Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2001 35.2000.25

RACCOMANDATA

Incarto n. 35.2000.00025   mm/sc

Lugano 17 aprile 2001  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 17 marzo 2000 di

__________, 

rappr. da: avv. __________,  rappr. da: avv. __________,   

contro  

la decisione del 15 dicembre 1999 emanata da

__________, 

rappr. da: __________,    in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   In data 14 ottobre 1964, __________ - all'epoca alle dipendenze dell'Impresa di costruzioni __________ in qualità di muratore - è stato colpito al capo da un masso, lamentando una commotio cerebri ed alcune fratture craniche.

                                         Per tener conto delle sequele del suddetto evento traumatico, l'__________ ha assegnato al proprio assicurato una rendita d'invalidità dell'80% a contare dal 31 ottobre 1965, portata al 100% dal 1° gennaio 1967.

                                         __________ è deceduto il 9 giugno 1998.

                               1.2.   Esperiti i necessari accertamenti, l'Istituto assicuratore, con decisione formale 16 luglio 1999 (doc. _), ha negato agli eredi dell'assicurato il diritto ad una rendita per superstiti, sostenendo che il decesso non sarebbe riconducibile ai postumi dell'infortunio dell'ottobre 1964.

                                         A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto degli eredi (cfr. doc. _), l'__________, in data 15 dicembre 1999, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

                               1.3.   Con tempestivo ricorso 17 marzo 2000, __________, vedova dell'assicurato nonché rappresentante dei di lui eredi, sempre patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a versarle una rendita per superstiti.

                                         Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:

"  (…)

Si rileva in punto di diritto in ordine alla sollevata questione meramente dottrinale dell'onere della prova, che è da sempre pacifico l'incombenza in capo all'attore (qui ricorrente) offrire elementi di fatto e di diritto a corredo dell'interesse meritevole di protezione giuridica o che s'intende tutelato. È, nel caso in specie, altrettanto doveroso - s'intende processualmente - che la controparte fornisca elementi utili a confutare quanto ex adverso dedotto ed eccepito. In verità, da un attenta lettura delle perizie di controparte emerge la condivisione con l'allegata consulenza medica della ricorrente dell'assunto principale ovvero dell'insufficienza renale derivante dall'uso di antiepilettici (Luminal, Tegretol) senza dimostrare il contrario ma limitandosi ad una mera dichiarazione di scienza. In realtà, mentre si afferma che è corretta l'affermazione del dott. __________ che un antiepilettico può portare ad una insufficienza renale (causa che ha portato all'exitus il povero ________ secondo la scheda di morte), sostenendo il nesso di causalità tra l'impiego di farmaci antiepilettici e la morte, poi si frappone un'aggettivazione al sostantivo della verità allorché il dott. __________ dice che trattasi di processi cronici renali.

Non solo ma afferma, sempre il dott. __________a, che l'aumento delle frazioni proteiche Alfa 2 e Beta (distoproteinemia) è un fatto che indica un'affezione vescicale. Si aggiunge che, benché tale pratica è, ad avviso del sottoscritto procuratore, abbondantemente istruita, parte ricorrente si riserva di allegare ulteriore documentazione." (I).

                               1.4.   In risposta, l'__________ ha chiesto, in via preliminare, di verificare se l'avv. __________ fosse autorizzato al patrocinio. Nel merito, l'Istituto assicuratore convenuto ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

                               1.5.   In data 5 maggio 2000, l'avv. __________ ha comunicato a questa Corte, segnatamente, d'aver assunto il patrocinio di __________ (cfr. V).

                               1.6.   Con scritto 13 settembre 2000, l'__________ ha dichiarato di rinunciare a quanto chiesto preliminarmente in sede di risposta di causa (cfr. IX).

                               1.7.   Con ordinanza 18 settembre 2000, il TCA ha ordinato una perizia medica a cura del Prof. dott. __________, spec. FMH in medicina interna e nefrologia presso l'Ospedale regionale __________ (cfr. X).

                               1.8.   In data 11 dicembre 2000, il Prof. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XIV), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XV).

                               1.9.   L'__________ ha preso posizione il 22 dicembre 2000 (XVI).

                                         __________, da parte sua, si è espressa il 27 dicembre 2000, producendo delle osservazioni allestite, congiuntamente, dall'avv. __________ e dal dott. __________, già medico curante del defunto __________ (cfr. XVII).

                                         In data 15 gennaio 2001, la ricorrente ha versato agli atti dell'ulteriore documentazione scientifica (cfr. XIX e allegati).

                             1.10.   Lo scrivente Tribunale ha provveduto a, nuovamente, interpellare il dottor __________, chiedendogli di voler prendere posizione riguardo alle obiezioni sollevate dalla ricorrente ed in merito alla documentazione da lei prodotta (XVIII e XX).

                             1.11.   Il complemento peritale allestito dal dottor __________ è giunto al TCA in data 13 febbraio 2001 (XXI).

                                         Alle parti è stata concessa facoltà di esprimersi in merito (XXII).

                                         L'avv. __________ ha trasmesso al Tribunale un rapporto stilato congiuntamente dai dottori __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni, e __________, nonché dei nuovi documenti scientifici (cfr. XXV e allegati).

                                         Il 7 marzo 2001, al TCA è ancora pervenuto un certificato, datato 5 marzo 2001, del dottor __________, all'epoca medico curante di __________ (XXVII).

                             1.12.   Questa Corte ha chiesto al Prof. __________ di volersi determinare in merito ai mezzi di prova ulteriormente prodotti (cfr. XXVI e XXVIII), ciò che egli ha effettivamente fatto il 23 marzo 2001 (cfr. XXIX).

                                         Le parti hanno avuto modo di formulare le loro osservazioni: la ricorrente ha prodotto l'ennesimo rapporto del dottor __________ (doc. _) nonché una perizia di parte allestita dal dottor __________, spec. in nefrologia medica (doc. _).

                                         in diritto

                               2.1.   L'oggetto della vertenza è circoscritto alla questione di sapere se gli eredi del defunto __________ hanno o meno diritto di percepire una rendita per superstiti dall'assicuratore LAINF convenuto.

                               2.2.   A norma dell'art. 28 LAINF, il coniuge superstite ed i figli hanno diritto a rendite per i superstiti se l'assicurato muore in seguito ad infortunio.

                               2.3.   Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

                                         Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

                                         È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).

                                         Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                               2.4.   Nel caso di specie, la questione della causalità è stata dibattuta e dal dottor __________ o, già medico curante di __________, e dai medici interpellati dall'__________, i dottori __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, e __________, spec. FMH in chirurgia.

                                         Da un lato, il dottor __________ ha manifestato l'opinione secondo la quale l'affezione renale all'origine del decesso dell'assicurato, sarebbe stata causata dai medicamenti necessari alla cura dei postumi dell'evento traumatico del 1964, specificatamente dell'epilessia:

"  … alla base dell'insufficienza renale che avrebbe determinato iperazotemia aumento della cramitinemia, carenza di depurazione di ogni scoria metabolica e quindi come uremico, a fianco dell'anoressia che è sintomo nel nostro caso di un pregresso trauma cranico grave, vi è stata la terapia usata per detto grave trauma cranio-cerebrale con epilessia.

L'uso di fenobarbital e di carbamanzepine, rispettivamente sotto il nome di Luminal e Tegretol, hanno determinato un tubulonefrite interstiziale da condurre a morte con anoressia il povero __________.

E, d'altra parte, la cura del grave trauma cranio cerebrale con epilessia è costituita da Luminal e Tegretol.

C'è tutta una bibliografia dalla quale si può evincere quanto ho affermato, bibliografia scritta in inglese.

In un uomo di 59 anni che assumeva Tegretol (vedi nicholis 1972) comparve una grave insufficienza renale. La biopsia renale rivelò un danno con glomerunefrite tubulare interstiziale con infiltrazioni di linfociti nei tuboli, edemi, cellule plasmatiche. In un uomo di 42 anni con trauma cranico, somministrando carbamazepine (IMAI 1989) si manifestò una disfunzione renale. Dopo un accurato esame la carbamenzepine si rivelò essere l'agente causale dell'insufficienza renale. Per ulteriori conoscenze scientifiche consultare DRUC ... reference "carbamanzepine". Come il Tegretol anche il fenobarbital può dare tubulonefrosi. Infatti, il povero __________ non aveva miglioramenti cospicui con l'uso di dette molecole, perché non venivano praticate in modo adeguato, nel senso che la sintomatologia riferibile ad una sindrome psicorganica con anoressia ed attacchi epilettici, non ebbe mai ad attenuarsi al punto di avere un miglioramento lusinghiero, in quanto l'uso di questi farmaci non era frequente a causa dei fenomeni morbosi che essi comportano a livello del rene. È chiaro che l'impiego, anche se oculato, con esame di laboratorio per evidenziare l'azotemia in creatininemia, il filtrato glomerulare porta a lunga scadenza alla tossicità del rene, quindi all'insufficienza renale fino alla morte.

C'è tutta una bibliografia che qui allego per dimostrare la tossicità delle due molecole, fenobarbital e carbamanzepine. Unitamente a detta sintomatologia aggiungasi anoressia che non è la risultante nel nostro caso di un fenomeno di età avanzata ma l'esito certo di processi morbosi ben determinati e precisi, senza incertezze.

Allego, pertanto, la bibliografia scritta in lingua inglese che può essere consultata dai colleghi della commissione medica per i ricorsi in materia infortunistica.

Dal momento che vasta è la letteratura e la casistica scientifica in questione, ritengo che secondo scienza e coscienza vi è grande nesso di causalità tra forma morbosa infortunistica e l'exitus." (rapporto 12 agosto 1999 accluso al doc. _).

                                         Dall'altro, la fondatezza della tesi difesa dal dottor __________ è stata messa in dubbio dal dottor __________, prima, e dal dottor __________, poi.

                                         Il dottor __________ al proposito ha rilevato:

"  (…)

Dal punto di vista medico-assicurativo il nesso causale tra i postumi infortunistici di competenza __________ e il decesso del paziente sovvenuto il 9.6.1998 viene ritenuto essere solo possibile.

Questo sulla base delle seguente constatazioni:

-   un lasso di tempo di ben 34 anni tra l'evento infortunistico in parola e il momento del decesso.

-   L'età di 76 anni al momento del decesso, addirittura superiore della speranza di vita media della popolazione italiana (73,8 anni secondo i dati statistici aggiornati al 1995). Vedi tabelle annesse.

-   L'anoressia, ritenuta un processo fisiologico presso le persone anziane in relazione con un'alterazione della regolazione ormonale (per esempio la colecistochinina) ed i fattori neurotrasmettitori (dinorfina, neuropeptide Y, ossido nitrico, …) della sensazione di appetito. Morley (1) fa notare come malgrado una prevalenza elevata, la malnutrizione proteica venga raramente riconosciuta presso le persone anziane e ancora più raramente trattata in maniera appropriata. Nel caso del signor __________ questo aspetto specifico venne riconosciuto e il paziente sottoposto a delle infusioni di albumina. Gazewood (2) puntualizza come la normale perdita di peso presso gli individui anziani sia associata al declino funzionale e alla mortalità. Tra le altre cause di anoressia Olsen-Noll (3) cita la mancanza di igiene orale e dentaria, l'intolleranza a determinati alimenti, le restrizioni dietarie, i disturbi gastrointestinali e metabolici, i disturbi cario-polmonari, la presenza di infezioni e neoplasmi, rispettivamente l'uso di determinati medicamenti. La lista chiaramente non è esaustiva.

-   L'insufficienza renale: Samiy (4) osserva come con l'avanzamento dell'età anche in assenza di qualsiasi disturbo possano venire riscontrate delle alterazioni significative della struttura renale e un declino graduale della sua funzione.

                                                                           Meyer (5) cita la riduzione del volume renale, l'aumento della sclerosi-glomerale, i cambiamenti delle arteriole vascolari, una diminuzione del flusso sanguineo renale, una diminuzione del tasso di filtrazione flomerolare, un'alterazione della funzione tubolare renale così come un'alterazione della funzione endocrenologica renale. Menzies (6) osserva che malgrado il fatto che delle disfunzioni renali possano apparire a qualsiasi età, la loro prevalenza e severità risulta essere molto più importante presso le persone anziane. In relazione con i cambiamenti del sistema renina-aldosterone presso le persone anziane Euans (7) solleva in particolare la problematica del mantenimento dell'omeostasi e più specificatamente della bilancia sodio-potassio, Gomez Campdera (8) quantifica in 66% il numero di pazienti di età superiore ai 65 anni che hanno dovuto iniziare una dialisi renale a causa di nefropatie diabetiche, rispettivamente vascolari.

                                                                           Tra queste ultime vengono più specificatamente citate le nefrosclerosi, le nefropatie arteromatose e le occlusioni acute delle arterie renali, piuttosto bilaterali.

-   Diverse ulteriori affezioni morbose tra cui uno stato dopo gastrectomia-sbutotale con ripercussione significativa sul processo di digestione ed assorbimento (vedi proteine, vitamina D, …).

-   Presenza di un terreno che permette lo sviluppo di affezioni neoplasiche (vedi calcinoma-gastrico), …

-   la natura di per se stessa non evolutiva delle lesioni traumatiche cerebrali (ben diverse per esempio rispetto ai postumi articolari)."

(doc. _)

                                         Il dottor __________ si è invece così espresso:

"  (…)

Der Hinweis auf die lange Zeitdauer (34 Jahre) zwischen Unfall ist absolut perti­nent. Es handelt sich allerdings nicht um einen Beweis sondern um ein Indiz. Glei­ches muss bezüglich Lebenserwartung gesagt werden. Der Patient hat sicher seine Lebenserwartung erfüllt. Da es sich bei der Lebenserwartungen um Gauss'sche Kurven handelt, könnte man natürlich postulieren, dass er am Kurvenende situiert sein könnte (Ober 80 Jahre). Was das Magencarzinom anbelangt, so kann man 14 Jahre nach Operation und entsprechenden Kontrollen davon ausgehen, dass das Carzinom geheilt ist. Die Magenresektion an und für sich führt nicht zu einer Malabsorption von Proteinen oder Kohlenhydrate. Die einzige mögliche Komplikation ist ein Vitamin‑Bl2‑Mangel, was aber im vorliegenden Falle offensichtlich kontrolliert wurde.

Einleitend habe ich die Möglichkeiten der Bezeichnung der Anorexie aufgezählt. Ich glaube kaum, dass es sich um eine Anorexia nervosa gehandelt hat. Dies ist eine bei jungen Frauen häufig vorkommende Erkrankung. Wie Herr Dr. __________ beschreibt, muss es sich am ehesten um eine senile Anorexie handeln oder wenn schon um eine psychogene Anorexie. Die seniele Anorexie tritt im Alter auf, die psychogene An­orexie kann nach Schädel‑Hirn‑Traumen auftreten. lm Alter ist das Hunger‑ und Dur­stempfinden herabgesetzt (im Gegensatz zur Anorexia nervosa). Die Anorexia seni­lis tritt bei Depressionen oder cerebro‑vaskulärer Insuffizienz auf. Wenn wir die Diagnoselisten anlässlich der Hospitalisation 1996 und 1998 durchsehen, finden wir kardio‑vaskuläre Diagnosen (Mitralinsuffizienz, Hypertonie, dilatierende Kar­diomyopathie).

Insgesamt kann ich aufgrund der Akten die Diagnose einer Anorexie überhaupt nicht stellen, weil keine Angaben zu Grösse und Gewicht zu finden sind. Während der bei­den Hospitalisationen wird die Diagnose einer Anorexie auch nicht gestellt. Dem Hinweis von Dr.________, dass durch die vermin­derte Zufuhr von Protein, Kohlenhydrate, Enzyme, Fett und foIglich von Sauerstoff eine Enzephalopathie hervorgerufen hat, kann nicht gefolgt werden. Die Sauerstoff­zufuhr ist einerseits abhängig vom Hämoglobingehalt, welcher 1998 leicht ernied­rigt war. lm Weiteren wird die Sauerstoffversorgung durch die Oxygenation in der Lunge bestimmt. Es liegen keine Blutgasanalysen vor, weshalb dazu nichts ausgesagt werden kann. Ein Sauerstoffmangel kann auch bei Herzfehlern auftreten (Rechts­-Links‑Shunt). Dies ist auch nicht aktenkundig.

Eine organisch bedingte Anorexie kann sich ausnahmsweise bei Hypophysen‑ und Diencephalon‑Verletzungen finden. Diese ist dann mit anderen hormonellen Störungen (Sexualhormone, Schilddrüsenhormone etc.) vergesellschaftet. Auch darüber haben wir keinen Bericht.

Eine psychogene Anorexie, welche sekundär nach einem Schädel ‑Hirn ‑Trauma auftreten kann, wäre sicher früher aufgetreten.

Abschliessend hege ich gewisse Zweifel an der Diagnose einer Anorexie, Weil offen­sichtlich andere Kollegen als Dr. __________ diese Diagnose nicht erwähnen. Auch wenn wir von einer Anorexie ausgehen, habe ich dargetan, dass es sich weder um ei­ne nervöse noch um eine organische, noch um eine psychogene Anorexie handelt, son­dern, wie Dr. __________ richtig erwähnt, um eine senile Anorexie.

Bezüglich Niereninsuffizienz und Proteinurie kann eine primäre Niereninsuffizienz zur malignen Hypertonie führen. Dies trifft im vorliegenden Fall sicher nicht zu.

Es handelt sich um eine proteinverlierende sekundäre Nephropathie. Diese kann bei primärer Hypertonie, bei Kardiomyopathie und/oder Klappenisuffizienz auftreten.

Beim Patienten liegt ja eine myodilatative Kardiopathie, eine Mitralinsuffizienz und eine Hypertonie vor. Der Hinweis von Dr. __________, dass Anitepileptika zur Niereninsuffizienz führen können, ist korrekt. Allerdings handelt es sich bei der eigenen Literatursuche und der von Dr. __________ mir zur Verfügung gestellten Lite­ratur um Fälle von akutem Nierenversagen. Bei der Internet‑Suche nach chronischer Insuffizienz und Antiepileptika wird keine Literatur gefunden. In unserem Falle handelt es sich, wie die Laborzusammenfassung zeigt, um eine chronische Nieren­insuffizienz. Trotz Proteinverlust (ca. 2.5 g/1) waren die Proteinwerte mit einer Ausnahme immer normal. lm Rahmen dieser normalen Werte waren die Alpha2‑ und Beta-­Protein‑Fraktionen erhöht (Dysproteinämie), was auf eine Gallenwegserkrankung oder eine Hyperlipoproteinämie hinweist.

Eine primäre Erkrankung der Niere (interstitielle Nephritis, Glomerulonephritis) ist unwahrscheinlich. Ohne Biopsie kann die Diagnose nicht gestellt werden. Bei beiden würde kein kausaler Zusammenahng zum elittenen Schädel‑Hirn‑Trauma beste­hen.

Zusammenfassend kann weder bei der allfälligen Anorexie noch bei der chronischen Niereninsuffizienz ein direkter oder auch indirekter Zusammenhang zum erlittenen Schädel ‑Hirn ‑Trauma gesehen werden. Der Patient leidet im Übrigen an kardio‑vasku­lären Beschwerden, die seinen Exitus absolut erklären können." (doc. _)

                               2.5.   Allo scopo di chiarire la summenzionata problematica di natura squisitamente medica, lo scrivente TCA ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al Prof. dott. __________, spec. FMH in medicina interna e nefrologia nonché Primario del servizio di medicina interna presso l'Ospedale regionale di __________.

                                         Va immediatamente osservato che il perito giudiziario - per quanto qui d'interesse - ha condiviso appieno la valutazione espressa dagli specialisti consultati dall'assicuratore LAINF convenuto, nel senso che il nesso di causalità naturale fra il decesso ed i postumi dell'infortunio assicurato è stato considerato come tutt'al più possibile:

"  Condivide il perito l'apprezzamento del medico di circondario dell'agenzia __________ di __________ del 8.7.1999 (documento _)?

Condivido le conclusioni, nel senso che la causalità può essere esclusa o ritenuta al limite tutt'al più possibile. Esistono in effetti diversi motivi, anche medici e non solo fisiologici, che possono spiegare il decorso che ha preso la situazione del signor __________. Come ho spiegato prima ci sono diverse cause per l'anoressia del nostro paziente, in particolare l'uremia su insufficienza renale cronica che ha portato il paziente alla morte."

(XIV, risposta al quesito n. 4 di parte convenuta - la sottolineatura è del redattore).

"  Condivide il perito l'apprezzamento del Dottor __________ della Divisione medica dell'__________ di __________ del 8.7.1999 (documento _)?

Condivido le conclusioni; non sono invece molto d'accordo su diversi esposti patofisiologici contenuti nel rapporto. Infatti, si pensa che l'anoressia sia di tipo senile. Credo invece, come ho detto nella mia interpretazione a pagina 6, che esistano presso il signor __________ diversi motivi, tutti indipendenti dall'infortunio, che possono spiegare un'eventuale anoressia citata dal Dottor __________. Inoltre anche per quanto riguarda l'interpretazione dell'insufficienza renale, può benissimo essersi trattato di una "primäre Erkrankung der Niere" come per esempio una glomerulonefrite primaria che ha portato a un'insufficienza renale di tipo cronico. Anche una resezione gastrica del tipo Billroth II come è stata eseguita al signor __________ può portare a delle complicazioni di malassorbimento non solo della vitamina B12 ma anche di altre sostanze, con una sindrome di malassorbimento completa o con una sindrome di Dumping, come in effetti il signor __________ aveva presentato.

Sono tuttavia delle discordanze tra me e il Dottor __________ su delle interpretazioni cliniche che sono completamente indipendenti dall'infortunio. Pertanto la conclusione che l'infortunio sia estraneo a un'influenza sulle diverse patologie del paziente è da accettare come espresso sia dal Dottor __________ che dal Dottor __________. Il Dottor __________ crede inoltre che la morte sia avvenuta per problemi cardiovascolari, mentre mi sembra molto più probabile che la causa primaria del decesso sia stata l'insufficienza renale con la conseguente uremia.

In altre parole non sono d'accordo con tutte le interpretazioni date da parte del Dottor __________, sono tuttavia pienamente d'accordo con le conclusioni che non esista "ein direkter oder auch indirekter Zusammenhang zum erlittenen Schädel-Hirn Trauma."

(XIV, risposta al quesito n. 5 di parte convenuta -la sottolineatura è del redattore).

                                         Il Prof. __________ ha, dapprima, approfonditamente discusso le cause che, nel 1998, portarono al decesso dell'assicurato, e ciò alla luce della documentazione medica a sua disposizione:

"  __________ ha avuto il 14.10.1964 un grave infortunio con una commotio e una contusione cerebrale su trauma cranico con frattura dell'osso temporale e parietale sinistro. Non sono rimasti dei deficit neurologici ma ugualmente una sindrome organica post-traumatica con delle crisi accessuali di tipo assenze, che ha comportato una invalidità totale. Si è notato un certo peggioramento all'inizio e in seguito la situazione si è stabilizzata. Nel 1985 ha poi presentato un carcinoma gastrico che è stato resecato secondo Billroth II con successo. Non sono state messe in evidenza anche in seguito delle recidive. Per le crisi di tipo epilettico il paziente avrebbe ricevuto, tuttavia in modo irregolare, del Luminal (nei certificati solo una volta è stato citato il Luminal assieme a ricostituenti del sistema nervoso) e del Tegretol. In un certo momento della sua vita ha probabilmente presentato un'ipertensione arteriosa che, assieme a un vizio valvolare mitralico moderato e aortico lieve delle valvole cardiache, ha portato ad una cardiomiopatia dilatativa messa in evidenza in modo sicuro anche dal cardiologo tramite esami clinici, elettrocardiografici e ecografici. Questa veniva trattata in modo adeguato secondo le cognizioni del tempo, con digitale e diuretici. Circa dall'inizio degli anni '90 il paziente avrebbe pure presentato un'insufficienza renale moderatamente progressiva, che si è manifestata con un rialzo della creatinina sierica, con la presenza di albuminuria che però è stata quantificata una sola volta e si aggirava attorno a 2.5 g di perdita proteica nelle 24 ore, con una microematuria al sedimento. La causa di questa insufficienza renale non è stata valutata in modo approfondito, poiché non ho trovato risultati di esami sierologici per la ricerca di una collagenosi e in particolare non è stata eseguita una biopsia renale, per cui le possibilità rimangono molteplici. Tuttavia, oltre chiaramente ad una diminuzione della funzionalità renale dovuta all'invecchiamento, che tuttavia non spiega l'elevato grado d'insufficienza renale presentato dal paziente, bisogna sicuramente tener presente la nefroangiosclerosi dovuta a una ipertensione di cui soffriva e che spiega pure la cardiomiopatia. In paziente con un certo grado di arteriosclerosi bisogna oggigiorno pure pensare alla possibilità di emboli di colesterolo che sempre più frequentemente provocano delle insufficienze renali poco sintomatiche. Vista l'entità della proteinuria non si può escludere pure una glomerulopatia primaria cronica. Visto che non c'è stata un'indagine più approfondita della nefropatia, questa non è nemmeno stata trattata in modo causale (ev. terapia immunosoppressiva), se questo fosse poi stato possibile, e pertanto è andata peggiorando, arrivando a valori di insufficienza renale che si possono dire di tipo terminale. Questo significa che senza una terapia di sostituzione la situazione era tale da non più essere compatibile con la vita. In effetti non si è discusso di un'eventuale terapia con dialisi, considerato forse anche lo stato generale del paziente e pertanto il paziente è andato incontro ai problemi legati all'uremia e cioè una ritenzione idrica che assieme al problema cardiaco ha portato a uno scompenso cardiaco sinistro acuto, a una progressiva anemia e in seguito alla morte.

Per quanto riguarda l'anoressia di cui si parla molto già a partire dal 1989 in forma lieve e esacerbata solo più tardi, credo che esistano diversi motivi che la possano spiegare. Primariamente l'operazione gastrica con una grossa resezione secondo Billroth II che ha provocato una chiara Sindrome di Dumping, come si è potuto mettere in evidenza anche all'esame del transito baritato. Questa situazione provoca già di per sé una sensazione di malore a livello gastrico (… Abdominal discomfort and vomiting also may occur …¹), con dimagrimento (… Weight loss is more common after partial gastric resection - approximately 60 percent of patient - than …²) e sindrome di malassorbimento (… The presence of a malabsorbtion syndrome has been documented frequently in patients after subtotal gastrectomy …³) come almeno parzialmente era presente nel paziente con diminuzione delle proteine totali e con anemia che ad un certo momento presentava dei valori di volume eritrocitario aumentati come se ci fosse mancanza di vitamina B12, abbastanza tipica in questi pazienti. Pure il ferro ad un certo momento era diminuito. Inoltre a più riprese si è notata una stomite cronica follicolare ipertrofica di grado severo, quindi un'infiammazione gastrica che pure può avere portato a inappetenza e a nausea che si sono aggiunte al malessere dovuto alla Sindrome di Dumping. Oltre a queste cause di anoressia del tratto gastro-digerente vorrei far notare che i primi sintomi dell'uremia sono l'anoressia, la nausea e il vomito, con in seguito di nuovo delle gastriti e gastroenteriti. Non da ultimo anche un'insufficienza cardiaca è conosciuta nei casi gravi per provocare la cachessia cardiaca. Non vorrei anche dimenticare la terapia con digitale che, seppur misurata la digossinemia con dei valori ancora nei limiti di norma, riflettono quasi sempre sul tratto digestivo con nausea e vomito (Anorexia, nausea and vomiting are among the earliest evidences of digitalis overdosage …). Pertanto parlerei di una anoressia plurifattoriale, sicuramente non in relazione con il trauma cranico del 1964." (XIV, p. 5s.).

                                         Sintetizzando l'apprezzamento che precede, l'esperto designato dal TCA ha affermato che la causa di morte è consistita in un'uremia dovuta ad un'insufficienza renale cronica, probabilmente su nefroangiosclerosi ipertensiva:

"  Purtroppo non ho il certificato di morte ufficiale ma dagli atti credo di poter dire che la causa di morte sia stata l'uremia dovuta a un'insufficienza renale cronica, probabilmente su nefroangiosclerosi ipertensiva. Come sempre l'ultimo fatto è un arresto cardiocircolatorio dovuto in questo caso a fattori molteplici, tra cui le tossine accumulate, l'iperpotassiemia, l'acidosi, eccetera."

(XIV, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta).

                                         Rispondendo al quesito n. 2 di parte ricorrente, il Prof. __________ si è soffermato sulla questione - centrale, nel caso di specie - riguardante gli effetti dei farmaci antiepilettici sul funzionamento dei reni:

"  Il Dottor __________ cita che il paziente avrebbe assunto del Luminal e del Tegretol, cioè del Fenobarbitale e della Carbamazepina. Questo è citato però soltanto in una lettera posteriore alla morte del paziente (lettera alla __________ del 12.8.1999), dove si fanno dei riferimenti non molto esatti tra quanto questi medicamenti possono causare e quanto in effetti il paziente ha avuto.

Infatti anche la letteratura citata dal Dottor __________ parla di un articolo del 1972 del Dottor Nicholise Yasin e riguarda un'insufficienza renale acuta su nefrite tubulointerstiziale dopo trattamento con Carbamazepina e pure della stessa malattia ha sofferto un bambino descritto da Hogg nel 1981, che avrebbe preso delle Carbamazepina.

Il Dottor __________ afferma pure che "il povero __________ non aveva miglioramenti cospicui con l'uso di dette molecole, perché non venivano praticate in modo adeguato, nel senso che la sintomatologia riferibile ad una sindrome psicorganica con anoressia ed attacchi epilettici, non ebbe mai ad attenuarsi al punto di avere un miglioramento lusinghiero, in quanto l'uso di questi farmaci non era frequente a causa dei fenomeni morbosi che essi comportano a livello del rene".

Nei certificati invece inviati nel periodo in cui il paziente era ancora in vita, solo una volta è citato il Luminal, il 23.6.1966. Pertanto, ho qualche dubbio che il paziente abbia seguito una cura prolungata con i due medicamenti incriminati (Fenobarbitale e Carbamazepina), non da ultimo anche perché nelle cartelle cliniche dei diversi ricoveri questi medicamenti non figurano mai nella terapia.

Ad ogni modo ho cercato possibili effetti secondari legati ai reni dovuti a questi due farmaci.

a) Carbamazepina

L'informazione ufficiale che viene data con il medicamento e approvata dall'Organizzazione intercantonale sul controllo dei Medicamenti parla, per quanto riguarda i reni, nel seguente modo: "casi isolati: nefrite interstiziale e insufficienza renale con anche segni di disfunzione renale (per es.: albuminuria, ematuria, oliguria; uremia e azotemia elevate), pollachiuria, ritenzione urinaria e disturbi sessuali/impotenza".

In due testi classici di Nefrologia e cioè "The Kidney" (Barry M. Brenner, Floyd C. Rector Jr.) e nel "Pathology of the Kidney" (Heptinstall's - JC Jennette, JL Olson, MM Schwatz, FG Silva) non vengono citati effetti secondari a livello renale.

La ricerca in Medline a partire dal 1988 fa notare alcuni casi isolati. Eijgenraam JW e altri descrivono il caso di un paziente che sviluppa una nefrite tubulointerstiziale dopo terapia con Carbamazepine e che migliora dopo sospensione del medicamento e aggiunta di Cortisone. Essi dicono che la "tubulointerstitial nephritis is a rare side-effect of Carbamazepine of wich only a few cases have been described".

Pure __________ e Fournier hanno descritto un paziente con insufficienza renale acuta durante trattamento con Carbamazepina dovuto molto probabilmente a nefrite interstiziale acuta di origine immunoallergica con buona ripresa della funzionalità renale dopo sospensione del medicamento.

Imai e altri hanno pure presentato un paziente che con Carbamazepina ha sviluppato una reazione allergica sul torace seguita da insufficienza renale acuta, leucocitosi e eosinofilia. La biopsia renale ha poi mostrato una angite granulomatosa necrotizzante con miglioramento dopo sospensione di tutti i medicamenti.

Ci sono altri casi isolati che riguardano l'insufficienza acuta o addirittura la Sindrome epato-renale, che sono situazioni non paragonabili alla malattia renale che ha colpito il paziente che ci interessa.

È interessante notare anche l'articolo di Korinthenberg, che misura dei parametri tubulari in pazienti che ricevono diversi medicamenti antiepilettici e in generale dice "patients on anti-epileptic treatment drug levels may demonstrate minor signs of tubular dysfunction. These are probably insignificant from a clinical standpoint, but they should be considered in drug overdose". In altre parole, dice che esistono lievi difetti tubulari in pazienti che ricevono antiepilettici in dose terapeutica. Queste alterazioni sono probabilmente insignificanti dal punto di vista clinico ma devono essere considerate qualora ci sia un'intossicazione.

Per quanto riguarda la Carbamazepina si può pertanto dire che esistono rari casi di nefriti tubulo-interstiziali acute sulla base di un evento immunoallergico, con manifestazione acuta e grave, ma con una pronta risposta alla sospensione del medicamento.

b) Fenobarbitale

Nel prospetto ufficiale per il medicamento non sono citati effetti secondari sui reni e nemmeno nel testo "The Kidney" o "Pathology of the Kidney".

Ho rivisto la letteratura nel Medline dal 1988 al 2000, nessun caso di effetto secondario del Fenobarbitale sul rene viene menzionato.

Pertanto si può affermare che il Fenobarbitale non produce lesioni anatomiche del tessuto renale, mentre per la Carbamazepina sono conosciute delle nefriti interstiziali acute che possono manifestarsi già circa dopo 2 mesi dall'inizio della terapia e che hanno una buona prognosi se il medicamento viene sospeso. In ogni caso, si tratta di casi rari poiché solo 4-5 casi sono pubblicati dal 1998 al 2000 e nei testi classici questo fatto non viene menzionato." (XIV, p. 10ss.).

                                         Il perito giudiziario ha, quindi, giudicato semplicemente possibile, se non addirittura inesistente, il rapporto di causalità fra il decesso dell'assicurato ed i postumi dell'infortunio 10 ottobre 1964 (segnatamente, la terapia anti-epilettica), ciò che non basta per fondare l'obbligo contributivo dell'assicuratore LAINF convenuto (cfr. consid. 2.3.):

"  La relazione con l'infortunio è tutt'al più solo possibile, propenderei addirittura per dire che è per nulla possibile. Infatti eventuali problemi di ossigenazione insufficiente di cui si diceva in una lettera del Dottor __________ non sono pertinenti con questa situazione e il legame tra la terapia anti-epilettica e la malattia renale di cui ha sofferto il paziente è veramente poco probabile; infatti solo la Carbamazepina potrebbe fare in rari casi una nefrite interstiziale acuta che però non corrisponde al quadro clinico che il paziente ha presentato. Resta pure ancora il dubbio a sapere quali medicamenti epilettici ha realmente preso il paziente, per quanto tempo e in quali dosi."

(cfr. XIV, risposta al quesito n. 2 di parte convenuta - la sottolineatura è del redattore).

"  La terapia con Fenobarbitale non è nefrotossica.

La terapia con Carbamazepina può, in casi rari, provocare una nefrite interstiziale acuta che di solito si manifesta con un rialzo repentino dell'urea, dell'azoto ureico e della creatinina, in altre parole con una riduzione veloce e improvvisa della funzionalità renale. Questo si manifesta pure con un aumento degli eosinofili nel sangue e nel sedimento urinario e con una proteinuria di solito di lieve entità. Il quadro clinico del paziente fa sospettare piuttosto un danno glomerulare e non tubulare, considerata l'entità della proteinuria superiore ai 2 g nelle 24 ore. Anche tutta l'evoluzione con una progredienza lenta fino all'insufficienza renale terminale sull'arco di diversi anni non è il quadro di una nefrite tubulo-interstiziale. Inoltre, come detto sopra, non posso capire dalle cartelle se il paziente ha in realtà ingerito i due medicamenti citati, non si capisce per quanto tempo (se veramente ha seguito la terapia), né in quale dosaggio. Sembra, da quanto afferma il Dottor _______, che in ogni caso il dosaggio sia stato ridotto e che la somministrazione non sia avvenuta in modo continuo.

Considerato quindi che la malattia renale del Signor _______, anche se non è stata effettuata una biopsia, non corrisponde al quadro clinico che viene citato come effetto secondario della Carbamazepina, che gli effetti secondari sono d'altra parte molto rari riguardo questo farmaco mentre l'epilessia resta pur sempre una malattia con una prevalenza abbastanza alta (5-10‰) e che quindi gli effetti secondari dei medicamenti antiepilettici dovrebbero essere ben conosciuti, devo affermare che la terapia proposta al Signor ______ con Carbamazepina e Fenobarbitale non può aver causato quelle alterazioni renali che sono state descritte e che lo hanno portato all'uremia e alla morte."

(XIV, risposta al quesito n. 4 di parte ricorrente - la sottolineatura è del redattore).

                               2.6.   In sede d'osservazioni al referto peritale 5 dicembre 2000, __________ ha prodotto un memoriale redatto, congiuntamente, dal dottor __________ e dall'avv. __________, i quali hanno essenzialmente ribadito la tesi secondo la quale "… la causa di morte del povero __________ è stata determinata dall'assunzione dei farmaci di cui, come scienza dimostra" (cfr. XVIIbis). Successivamente, essa ha pure versato agli atti dell'abbondante letteratura scientifica (cfr. doc. -), che, nelle sue intenzioni, avrebbe dovuto dimostrare la natura (indirettamente) traumatica del decesso del suo consorte.

                                         Questa Corte ha sottoposto al Prof. dottor __________ i summenzionati nuovi mezzi di prova, chiedendogli di voler prendere posizione in merito.

                                         Con il complemento 7 febbraio 2001, l'esperto designato dal TCA ha così avuto modo di confermare - non senza aver discusso in modo persuasivo, ad una ad una, le obiezioni sollevate dal dottor __________ e dall'avv. __________ - il contenuto della sua perizia.

                                         Queste le conclusioni a cui è finalmente pervenuto il Prof. __________, conclusioni che, di fatto, sintetizzano i concetti diffusamente discussi nella prima parte del complemento peritale:

"1.    Dagli atti non si può capire con quali medicamenti antiepilettici, per quanto tempo e con che dosaggio il Signor __________ sia stato trattato. Anzi, i diversi certificati dove non si menzionano i medicamenti, ma si citano altri medicamenti più banali, le cartelle cliniche e ospedaliere dove mai è citato un antiepilettico, il fatto che nella documentazione non esista mai una misurazione del tasso dei due antiepilettici, un'affermazione stessa del dottor ________ ("… non aveva miglioramenti cospicui con l'uso di dette molecole, perché non gli venivano praticate in modo adeguato …"), che avevo già citato a pagina 10 della perizia, mi fa pensare che la terapia antiepilettica sia stata iniziata dopo l'infortunio, ma che in seguito sia stata sospesa, anche perché poco efficace.

2.   Si può dire che il Fenobarbitale praticamente non è nefrotossico. In 30 anni sono infatti stati trovati due casi (dove la causalità è ancora da dimostrare) di nefrite interstiziale acuta in pazienti che prendevano del Fenobarbitale.

  Per la Carbamazepina invece esistono più citazioni di casi isolati dello stesso tipo di effetto secondario, valutato ugualmente come raro. La nefrite tubulo-interstiziale acuta non è la malattia che ritengo abbia avuto il Signor __________ e cioè una glomerulopatia cronica. A parte l'entità diversa (malattia interstiziale l'una e glomerulare l'altra), le nefriti secondarie agli antiepilettici hanno quasi sempre avuto una regressione completa alla sospensione del farmaco e/o all'aggiunta del Prednisone. La malattia del Signor ________ invece è peggiorata progressivamente come capita quasi sempre nelle glomerulopatie primarie croniche. Pertanto, anche se avesse ricevuto i due farmaci, la malattia renale di cui ha sofferto il Signor __________ non potrebbe essere messa in relazione con l'uso degli antiepilettici.

3.   Mi voglio permettere ancora una critica sull'approccio che i medici hanno avuto con il Signor __________. La malattia renale, probabilmente una glomerulopatia che ha afflitto il paziente per almeno 6 anni, non è stata indagata in modo adeguato. Non ci si è preoccupati di cercare eventuali malattie immunologiche e non si è pensato di eseguire una biopsia renale, che avrebbe dato la diagnosi definitiva. Con una diagnosi si poteva eventualmente mettere in atto una terapia causale che avrebbe anche potuto migliorare la funzionalità renale. Inoltre in nessun posto si é parlato di una terapia sostitutiva nel momento in cui la malattia ha raggiunto la fase terminale, cioè a mettere in pratica una terapia con dialisi (peritoneale o emodialisi). È vero che in quel momento il Signor __________ aveva più di 60 anni, ma oggigiorno, nei Paesi occidentali, l'età cronologica non dovrebbe più essere una limitazione ad offrire una risorsa terapeutica come la dialisi. Con una diagnosi chiara di una malattia renale, una terapia conseguente e la possibilità di dialisi non è escluso che il paziente potesse essere addirittura ancora in vita." (XXI, p. 5 s.).

                                         Il dottor __________ - questa volta unitamente al dottor  __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni - ha ulteriormente ribadito il proprio dissenso nei confronti della valutazione della fattispecie operata dal perito giudiziario, chiedendo, finalmente, che il TCA abbia ad accogliere la pretesa ricorsuale di __________:

"  Per quanto attiene al punto 1 della relazione del 07/02/2001 del Prof. __________ corre l'obbligo d'evidenziare che la misurazione dei valori pressori sono state effettuate sia in ambulatorio da parte del medico curante sia in ospedale quando il paziente __________ è stato ricoverato.

Al punto 3, lo studio della documentazione dei lavori scientifici che qui si allega si rileva che la CARBAMEZEPINA determina sì un'insufficienza renale acuta, ma anche delle nefriti interstiziali ad evoluzione cronica con successivo interessamento glomerulare, ed interessamento possibile sui valori pressori con patologia cardiovascolare e successive evoluzioni.

Inoltre, per quanto riguarda gli effetti secondari (come riferisce il Prof. _______ che sono rari a molto rari) si propone il lavoro effettuato da Csarty ed altri tratto dal capitolo MEYLER'S DIDE EFFECTS OF DRUGS, 14th (2000), che dimostra la frequenza di lesioni renali o di alterazioni della funzione renale significativa anche in pazienti con range terapeutico nella norma, soprattutto in bambini, quindi soggetti sani con assenza di patologie che possano influire sull'andamento del quadro clinico. A tale uopo si allega il capitolo suddetto. Il Prof. _______ afferma che la reversibilità delle tubulonefriti interstiziali acute si ottiene con la sospensione dei medicamenti suddetti. Ma chi garantisce che detta reversibilità, nel caso di specie sia verificata?

Quando, invece, dallo studio effettuato da Verutti e altri (parlo del capitolo di cui sopra) si evidenzia che la Carbamezepina determina a lungo termine un deterioramento della funzionalità tubulare e, quindi, non implicita in detto deterioramento la reversibilità della funzione renale. Per quanto attiene alla specificità della lesione renale a livello di tubuli o glomerulo, sarebbe stato necessario procedere a rilievo istologico, che avrebbe messo in evidenza certamente una sofferenza tubulare tossica.

La proteinuria intorno ai 2.5 grammi nelle 24 ore (continua il Prof. __________) è espressione di malattia glomerulare primaria. Detta proteinuria non è sicuramente di pertinenza delle malattie glomerulare primaria ma è anche espressione di glomerulonefrite cronica secondaria a detti farmaci.

Il rispetto che si ha per dovere deontologico e anche perché il Prof. __________e, oltre ad essere certamente un insigne medico, è quasi coetaneo del Dott. __________, induce a fare una considerazione spontanea sull'incertezza che lo stesso Prof. __________ nutre circa la somministrazione delle due molecole in questione da parte dei medici curanti del povero __________. A tale proposito corre l'obbligo di affermare che a causa della malattia post-traumatica dello ________ stesso, non ci si poteva esimere dalla prescrizione di anticonvulsivanti. Perché in tale caso si dovrebbe mettere in dubbio la diagnosi posta dai colleghi elvetici: frattura temporo-frontale con epilessia post-traumatica, per cui lo __________ è stato riconosciuto dalla __________ col 100% d'invalidità. E, allora, quale altro medicamento si sarebbe dovuto impiegare sia in Svizzera, per detta patologia, che in Italia?" (doc. _).

                                         In data 8 marzo 2001, il TCA ha ancora ricevuto un certificato del dottor __________, il quale ha attestato che __________, suo paziente sin dal 1992, ha fatto uso di medicamenti a base di carbamazepina e fenobarbital (cfr. doc. _).

                                         Alla luce delle censure sollevate dai dottori __________ e __________, questa Corte ha ritenuto necessario far capo, di nuovo, al Prof. __________ (cfr. XXVI e XXVIII), il quale non ha potuto far altro che ribadire la fondatezza della sua prima valutazione. Egli ha, in particolare, dichiarato che la documentazione scientifica prodotta da __________, non solo non è suscettibile di contraddire le sue conclusioni peritali, ma addirittura le avvalora:

"  … ho rivisto la nuova documentazione del 6.3 e del 7.3.2001 che mi è stata inviata a proposito della perizia riguardo il paziente sopraccitato. Nessun documento inviato contraddice quanto io ho scritto o in particolare fa cambiare la mia posizione in merito.

1.                                                                            Ho messo in dubbio la terapia antiepilettica istituita poiché non è praticamente mai stata citata ed il Dottor __________ addirittura si era espresso sul fatto che i medicamenti non venivano praticati al paziente in modo adeguato. D'altra parte nelle cartelle non vengono mai citati i medicamenti antiepilettici e nemmeno i tassi che di solito si usano per adattare la terapia. Ora mi viene presentato un certificato del Dottor __________ che dice che il paziente ha fatto uso di farmaci a base di Carbamazepina e Fenobarbitale. Non ho commenti da aggiungere a questo certificato, a parte che non dice in che quantità, con che tipo di controllo, da quando, fino a quando, se la dose è stata ridotta al momento che l'insufficienza renale è intervenuta, sul perché non si è valutato un cambiamento di farmaco nel momento in cui si è visto l'insorgere di un'insufficienza renale o eventualmente ancora altro. Per me è un certificato non preciso e insufficiente ai miei bisogni.

2.   Mi viene sottoposta ora un'altra documentazione da parte di un altro medico, il Dottor __________, che ha fatto una nuova ricerca in Medline e si è basato anche sulla ditta __________ per ricevere documentazione riguardo ai farmaci incriminati. Ora queste documentazioni che dovrebbero essere essenziali riprendono unicamente quanto è già stato detto. Il lavoro di Csathy dimostra che bambini che ricevono questi medicamenti possono avere delle alterazioni della funzione tubulare (e quindi non glomerulare). Il lavoro di __________ parla praticamente della stessa cosa e in più dice che il Fenobarbitale non provoca cambiamenti significativi. Per quanto poi riguarda il capitolo del libro Side effects of drugs per il sistema urinario, si dice che la "Carbamazepine-inducet renal insufficiency has been described, but ist not firmly documented". Si parla poi in effetti di due pazienti diabetici che hanno avuto dei problemi renali e dove appunto con le proprie complicazioni può essere un co-fattore.

Pertanto, per riassumere:

1.   Non mi è ancora stato spiegato come sia stato trattato il paziente __________ con i farmaci antiepilettici, in particolare non so da quando a quando, con quali dosi, con quali riduzioni di terapia al momento dell'insufficienza renale, non so perché non si sono cambiati i medicamenti al momento dell'apparizione di un danno renale e non so perché non si sono mai valutati i tassi nel sangue che è l'approccio corretto. Ma questo non è così importante.

2.   Da tutta la letteratura che abbiamo cercato, i diversi medici ormai coinvolti ed io stesso e non da ultimo anche la Ditta produttrice dei medicamenti, risulta che la Carbamazepina raramente può fare dei danni tubulari o tubulo-interstiziali che di solito sono reversibili alla sospensione del medicamento. Mai nessuno cita dei danni glomerulari. Per il Fenobarbitale penso che si possa dire che non è nefrotossico perché in circa 30 anni abbiamo trovato solo due casi dove forse il Fenobarbitale ha potuto di nuovo causare un danno tubulare. Ma anche questo non è importante.

3.   Punto chiave è che, ammesso che il Signor __________ abbia ricevuto per tutto il tempo della sua vita dopo l'incidente i farmaci Carbamazepina e Fenobarbitale, ammesso pure che abbia ricevuto i farmaci sempre nelle dosi adeguate e con dei controlli fatti a regola d'arte e ammesso che la Carbamazepina, ma non il Fenobarbitale, abbia potuto causare dei danni renali, bisogna accettare che il Signor __________ ha avuto una malattia glomerulare cronica che l'ha portato all'insufficienza renale terminale e alla morte e che questa malattia glomerulare cronica non è l'entità clinica che viene descritta in tutte le pubblicazioni che abbiamo trovato e che riguardano la Carbamazepina. In altre parole la Carbamazepina raramente produce dei danni renali che però in ogni caso non sono quelli che corrispondono alla malattia che ha colpito il Signor _______, che l'ha portato all'insufficienza renale e poi alla morte.

                                                                         Se mi si viene a dire adesso che bisognava procedere ad un prelievo istologico per dimostrare l'esatta malattia renale, si ripete solo quanto ho detto io in precedenza, cioè che una biopsia renale era assolutamente necessaria in questo paziente, non tanto per determinare la causalità tra un eventuale medicamento e la malattia e quindi una possibilità di ottenere poi un risarcimento da parte di un'assicurazione, ma era indispensabile per poter porre una diagnosi chiara, per poter poi curare il paziente e per offrirgli una miglior speranza di vita di quanto non abbia avuto." (XXIX).

                                         In data 9 aprile 2001, questa Corte ha ancora ricevuto copia di una perizia di parte allestita dal dottor __________, spec. in nefrologia medica e responsabile della Divisione di nefrologia e dialisi dell'Ospedale "__________" di __________.

                                         In sostanza, il medico privatamente consultato dalla ricorrente è pervenuto alla conclusione che, citiamo: "… la glomerulopatia che ha condotto il Sig. __________ alla uremia terminale e successivamente all'exitus possa trovare una genesi farmacologica (carbamazepina)" (cfr. doc. _ - la sottolineatura ed il grassetto sono del redattore).

                               2.7.   In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (RCC 1986, pag. 200 consid. 2a; DTF 107 V 174 consid. 3, 112 V 32ss.; STFA 6 luglio 1993 in re M. D.).

                                         Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV 130).

                                         Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.

                                         Merita tuttavia di essere sottolineato che il perito giudi­ziario - contrariamente al perito di parte o allo speciali­sta che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (RCC 1986, pag. 201 consid. 2a).

                                         Per ciò che concerne il valore probante di un rapporto medico é determinante il fatto che lo stesso per i punti litigiosi sia completo, si basi su uno studio esteso, prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia stato consegnato in piena conoscenza dell’incarto, sia chiaro nell’esposizione delle relazioni mediche e nella valutazione della situazione medica e le conclusioni dell’esperto siano motivate (RAMI 1991 U133, pag. 311ss. consid. 1b).

                                         In concreto, il rapporto peritale del Prof. dott. __________ - docente universitario e specialista nella materia che qui interessa - non contiene contraddizioni di sorta.

                                         D'altro canto, l'esperto designato dal TCA, con i complementi peritali 7 febbraio e 23 marzo 2001, ha saputo confutare in modo approfondito, chiaro e convincente le critiche mossegli principalmente dal dottor __________, coadiuvato, di volta in volta, o dall'avv. __________ o dal dottor __________.

                                         Ciò ritenuto - rilevato come il referto consegnato presenti tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere dato, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RAMI 1991 succitata) - questa Corte non può che far proprie le conclusioni cui é giunto il dottor __________.

                                         Del resto, neppure la relazione peritale del dottor __________ può essere di soccorso all'insorgente, siccome egli - come correttamente rilevato dall'avv. __________ (cfr. XXXII) si è espresso in termini di semplice possibilità (cfr. consid. 2.6. in fine), ciò che, sulla scorta dei dettami giurisprudenziali evocati in precedenza, non è sufficiente per impegnare la responsabilità dell'__________.

                                         Concludendo, nella misura in cui l'Istituto assicuratore convenuto ha negato agli eredi del defunto __________ il diritto ad una rendita per superstiti, facendo difetto una relazione di causalità naturale con l'infortunio 14 ottobre 1964 l'impugnata decisione su opposizione merita piena tutela in questa sede.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                                 1.-   Il ricorso é respinto.

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                             

                                 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                           Il segretario

Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti