Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.04.2002 35.2000.15

RACCOMANDATA

Incarto n. 35.2000.00015   mm

Lugano 23 aprile 2002  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 18 febbraio 2000 di

__________, 

rappr. da: avv. __________,   

contro  

la decisione del 2 dicembre 1999 emanata da

__________, 

rappr. da: avv. __________,    in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   In data 14 aprile 1992, __________ (1939) - all'epoca alle dipendenze del __________ in qualità d'ispettore e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso la __________ - è rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale all'interno della galleria dello __________, nel tratto autostradale __________.

                                         Stando al rapporto medico d'uscita dell'Ospedale distrettuale di __________, l'assicurato ha riportato una commotio cerebri, una contusione al fianco, una leggera contusione al rene destro, una sospetta frattura della IV e V costa a destra ed escoriazioni al braccio destro (cfr. doc. _).

                                         __________ è rimasto degente presso il succitato nosocomio sino al 20 aprile 1992, dove è stato sottoposto alle cure conservative del caso.

                                         La __________ ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le proprie prestazioni assicurative.

                                         L'assicurato ha potuto riprendere la propria attività lavorativa al 50% dall'11 maggio 1992 ed in misura completa dal 24 maggio 1992. La cura medica è stata anch'essa dichiarata chiusa a far tempo dal 24 maggio 1992 (doc. _).

                               1.2.   Nel corso del mese di marzo 1993, il datore di lavoro di __________ ha annunciato all'assicuratore LAINF una ricaduta dell'infortunio del 14 aprile 1992, facendo stato di un'incapacità lavorativa dal 12 gennaio 1993 in poi (cfr. doc. _).

                                         Con rapporto 3 maggio 1993, lo psicologo __________ ha diagnosticato la presenza di disturbi del sonno, incubi, disturbi della concentrazione e del pensiero, attacchi di panico, una generale insicurezza psichica nonché cefalee, disturbi che causano una totale inabilità lavorativa (cfr. doc. _).

                                         Dalle tavole processuali emerge che l'assicurato - divenuto, nel frattempo, gerente di un albergo a __________ - ha ritrovato una capacità lavorativa del 50% dal 1° ottobre 1993 (cfr. doc. _), del 75% dal 7 settembre 1994 (cfr. doc. _) e del 90% dal 1° gennaio 1995 (cfr. doc. _).

                               1.3.   Nel 1998, __________ si è trasferito in Ticino, dove ha aperto un piccolo esercizio pubblico a __________.

                                         A partire dal 13 luglio 1998, egli è entrato in cura dal dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, con la diagnosi di disturbo psico-organico dopo trauma cranio-cerebrale e disturbo ansiodepressivo reattivo (cfr. doc. _).

                                         L'incapacità lavorativa dell'assicurata è stata valutata al 40% dal 13 luglio 1998 (cfr. doc. _) e del 60% dal 1° gennaio 1999 in poi (doc. _).

                               1.4.   Sulla base delle risultanze di una perizia allestita dall'Institut für medizinische __________ (doc. _), la __________, con decisione formale del 21 luglio 1999, ha negato il proprio obbligo contributivo a far tempo dal 1° giugno 1999, facendo difetto, da tale data, dei postumi residuali dell'evento traumatico del 14 aprile 1992 (cfr. doc. _).

                                         A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc. _), l'assicuratore LAINF, in data 2 dicembre 1999, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

                               1.5.   Con tempestivo ricorso del 18 febbraio 2000, __________, sempre patrocinato dall'avv. __________, ha chiesto che la __________ venga condannata a riconoscergli una rendita d'invalidità del 40% dal 13 luglio al 31 dicembre 1998, del 60% dal 1° gennaio al 31 marzo 1999 e del 100% dal 1° aprile 1999 in poi (cfr. I, p. 2).

                                         Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:

"  (…).

… Le risultanze della perizia [allestita dal dottor __________ il 16.6.1999, n.d.r.] sono state e sono contestate poiché si tratta, oltre che comunque di una perizia di parte, di una perizia che non riveste quel minimo grado di oggettività che comunque deve essere sempre osservato. Intanto nei commenti iniziali il Dr. __________ indica sempre che i disturbi oggi lamentati dal ricorrente sono (e si cita testualmente): "…sodass höchstens noch eine mögliche, sicher aber keine überwiegend wahrscheinliche natürliche Kausalität … … ist die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht vollständig ausgeschlossen, wenn auch weniger wahrscheinlich … (perizia pag. 8). Solo nelle risposte alle domande, poste dalla stessa ________ al proprio medico di fiducia, questi dubbi o queste possibilità sono tassativamente escluse.

In merito comunque alle affermazioni contenute nella perizia, affermazioni che devono essere di tipo oggettivo - soprattutto se si tien conto che il perito ha potuto e ha dovuto visionare tutti gli atti medici e i rapporti esistenti presso la __________ - vi sono delle affermazioni tendenziose che lasciano sorgere dei dubbi sul contenuto dell'intera perizia peraltro, come già si è detto di parte e meglio

-   all'inizio della pagina 2 della perizia in oggetto, si indica che l'incidente è avvenuto a seguito della perdita del controllo del veicolo e il sorpasso della velocità massima consentita: questa affermazione è destituita da ogni fondamento poiché al ricorrente per l'incidente è stata intimata unicamente una multa per "Nichtbeherrschen eines Personenwagens"; non vi è accenno alcuno a un sorpasso di velocità;

-   alle pagine 3,4 e 5 della perizia si parla di un Dr. __________, medico di fiducia della __________ che non ha mai avuto un contatto de visu con il qui ricorrente; mal si capisce quindi come questo medico possa giudicare lo stato di salute del qui ricorrente senza mai averlo nemmeno visto; ma resta comunque il fatto incontrovertibile che la __________ ha continuato a versare l'indennità per incapacità lavorativa pur se ridotta al 10%;

-   alle pagine 7, 8 e 9 sempre di detta perizia quando si riferisce alle "Angaben des Exploranden" vi sono delle affermazioni che il perito riprende che sono a loro volta destituite da fondamento oggettivo. Intanto il ricorrente ha assunto la gestione dell'__________, poiché il gerente era ammalato e al decesso di quest'ultimo, dato che la vedova ha rinunciato a continuare, egli pure vi ha rinunciato, poiché era impossibile per lui assumere l'intera responsabilità. é tantomeno a quel tempo l'alloggio del ricorrente era presso lo stesso hotel: egli invero abitava in una casa a circa un km di distanza;

-   impensabile poi che il qui ricorrente, come affermato nella perizia dove vi è una palese confusione di tempo, di date e di luogo, possa mai aver lavorato per 12/15 ore questo già solo per il fatto che era ed è tuttora in terapia come ben risulta dagli atti medici in possesso della __________. Il tentativo messo in atto dallo stesso ricorrente che, erroneamente, vista la decisione della vedova dell'__________ z di non continuare nella gestione di tale EP, di trasferirsi in Ticino e assumere la gestione di un piccolo EP non ha avuto il successo sperato: troppo comunque l'impegno che egli avrebbe dovuto assumersi e che egli non era - e i fatti concreti lo provano - e non è comunque in grado di fare.

(…).

… Notasi inoltre che mai, prima dell'incidente, il qui ricorrente ha avuto disturbi come quelli ora e comunque sempre lamentati; egli è sempre stato attivo in posti di responsabilità (nel settore automobilistico prima e presso il __________ poi), che richiedevano un grande impegno. Solo ed esclusivamente dopo l'incidente della circolazione il qui ricorrente ha avuto dei grossi problemi di memoria, problemi nel riconoscere le persone, nel seguire la trama di un discorso e soprattutto di assumersi delle responsabilità lavorative in modo completo. Mai il ricorrente ha dovuto e voluto far capo a prestazioni assicurative di alcun tipo, valgano in tal senso i tentativi messi in atto per comunque riuscire ad avere un'attività lavorativa. A ulteriore comprova valga che egli stesso ha comunicato di avere ricevuto dalla __________ un importo a titolo di indennità perdita salario maggiore di quella effettivamente dovuta (vedi comunicazione fax del 19.03 e 20.09.1994)!

(…).

… Tutti i tentativi messi in atto anche senza il consenso del medico curante (aiuto nella gerenza dell'__________ e assunzione diretta della gerenza dell'EP in valle __________), pur avendo avuto un epilogo negativo (la prima volta ha dovuto abbandonare così come la seconda dopo poco tempo), dimostrano la volontà concreta del ricorrente nello sfruttare al massimo ogni sua qualsiasi capacità residua di lavoro. Mai vi è stato un atteggiamento che si possa definire di "approfittare della situazione" da parte del qui ricorrente né oggi né in precedenza.

Sintomatico comunque ed estremamente importante ai fini della presente vertenza il fatto che, comunque, la __________, che sicuramente come tutte le compagnie di assicurazione ha fatto dei regolari controlli e ha sicuramente inviato un proprio responsabile a eseguire presso il qui ricorrente i controlli medesimi (cfr. lettera 28.05 1997 della stessa __________), abbia comunque continuato senza battere ciglio a versare una indennità. Solo ed esclusivamente quando la capacità lavorativa del ricorrente ha subito un crollo sempre più enorme, la compagnia stessa, per pararsi le spalle, ha fatto allestire una perizia dal proprio medico di fiducia e comunque da un medico che non si può definire neutrale.

(…).

… Molto più eloquente e chiara, anche perché suffragata da un continuo rapporto di cura, l'analisi dello stato di salute del qui ricorrente fatta dal dr. __________. Egli infatti indica in modo chiaro il tipo di disturbi e la loro causalità e meglio

"… (omissis) …

Egli (il ricorrente, n.d.r.) ha una struttura di personalità di base solida e su queste sue capacità egoiche ha costruito le sue passate competenze lavorative dirigenziali ed economiche.

Anamnesticamente è dimostrabile che il degrado personale, lavorativo, aziendale ed economico è sopraggiunto in chiara relazione temporale con l'incidente della circolazione.

… (omissis) …

Ritengo che questi elementi siano più che sufficienti per dimostrare che l'incidente della circolazione (anche se di per sé relativamente modesto nelle conseguenze visibili) ha comportato per il paziente un'alterazione completa delle sue capacità dirigenziali, delle sue competenze gestionali e delle sue facoltà di concentrazione e d'attenzione.

Da allora ha sviluppato una serie di sintomi mai presentati in precedenza: cefalee, vomiti improvvisi, disturbi di memoria (non era, e non è, più in grado di tenere a mente le ordinazioni dei clienti), irascibilità con il personale, diminuita tolleranza ai momenti di frustrazione, apatia, indifferenza e necessità di riposo durante le ore pomeridiane.

… (omissis) …

Il paziente presenza, a mio modo di vedere, una sindrome organica di personalità con diminuite capacità cognitive, intellettive ed affettive.

…(omissis) …" (cfr. rapporto Dr. __________ del 08.02.2000).

Dal contenuto di questo rapporto appare evidente il nesso causale tra i disturbi oggi accusati dal qui ricorrente e l'incidente della circolazione occorsogli, per il quale la __________ è intervenuta in modo completo prima e con il versamento, senza nulla eccepire, per anni di un'indennità per perdita di guadagno.

Ciò sta a dimostrare che esiste un nesso causale adeguato tra l'incidente del 1992 e la situazione psico-fisica di oggi o meglio di quella venutasi a creare già dal luglio 1998: da questa premessa discende l'obbligo per la __________ di adeguare come chiesto l'ammontare dell'indennità per perdita di guadagno alla diminuita capacità lavorativa del qui ricorrente.

L'allestimento di una perizia da parte di un medico neutro, dopo che lo stesso ha esaminato tutti i dati medici esistenti, non potrà far altro che confermare la bontà della richiesta formulata dal qui ricorrente." (I).

                               1.6.   La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

                               1.7.   Con ordinanza del 27 giugno 2000, il TCA ha ordinato una perizia medico-psichiatrica a cura del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (cfr. VI).

                               1.8.   In data 17 ottobre 2001, il dottor __________ - che, nel frattempo, aveva fatto capo al dottor __________, spec. FMH in neurologia - ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XV), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (cfr. XVI).

                               1.9.   La __________ ha preso posizione il 18 dicembre 2001. Essa ha contestato, in più punti, la perizia giudiziaria, sottolineando la necessità che il TCA abbia ad ordinare l'allestimento di una superperizia (cfr. XXIII e allegati).

                             1.10.   Il 15 febbraio 2002, il ricorrente si è espresso sulle osservazioni 18 dicembre 2001 formulate dall'assicuratore LAINF (cfr. XXVII).

                             1.11.   In data 18 aprile 2002, l'insorgente ha comunicato al TCA che l'UAI, nel frattempo, lo ha posto al beneficio di una rendita d'invalidità intera (cfr. XXIX).

                                         in diritto

                               2.1.   L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi accusati da __________ dopo il 31 maggio 1999, si trovavano ancora in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l’evento traumatico assicurato.

                                         Qualora fosse accertata la persistenza di postumi di natura infortunistica al di là della suddetta data, la causa andrebbe retrocessa alla __________ per un esame delle prestazioni ancora spettanti all'assicurato.

                               2.2.   Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

                                         Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

                                         È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

                                         Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                               2.3.   Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

                                         Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

                                         La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

                               2.4.   Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.

                                         In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.

                                         Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e, infine, in DTF 115 V 133, in cui la somma Istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.

                                    Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio ma all'evento infortunistico come tale, valutato oggettivamente in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).

"  A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."

                                         Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").

                                   Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio, caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".

                                         Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico:

"  Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica".

                                         I criteri di maggior rilievo sono:

                                         -  le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

                                         -  la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

                                         -  la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

                                         -  i dolori somatici persistenti;

                                         -  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

                                         -  il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

                                         -  il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

                                         Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.

                                         Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:

                                         -  infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;

                                         -  infortuni di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;

                                         -  infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).

                                         Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.

                                         Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:

                                         -  se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;

                                         -  in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.

                                         Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:

                                         -  la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o

                                         -  la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.

                                         Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.

                                         Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.

                                         Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.

                                         Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.

                                         In RAMI 1995 U215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.

                               2.5.   Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.

                                         Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).

                                         Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U221, p. 109ss.).

                                         Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.

                                         Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.

                                         La somma Istanza ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.

                                         Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.

                                         Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).

                                         Un discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).

                                         Volendo sintetizzare quanto esposto in precedenza, si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).

                                         Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).

                                         A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.

                               2.6.   In concreto, dalle tavole processuali emerge che i disturbi accusati da __________ hanno fatto oggetto di diverse valutazioni specialistiche.

                                         In data 14 aprile 1992, l'assicurato è rimasto coinvolto in un incidente autostradale, evento che ha reso necessario, durante il periodo 14-20 aprile 1992, il suo ricovero presso l'Ospedale distrettuale di __________. Dal relativo rapporto d'uscita 28 aprile 1992 risulta la diagnosi di, citiamo: "Commotio cerebri, Flankenkontusion und leichte Nierenkontusion rechts, klinisch Verdach auf Rippenfraktur lateral rechts (ca 4./5. Rippe), Excoriationen am rechten Arm" (cfr. doc. ; cfr., pure, doc _.).

                                         I sanitari hanno, inoltre, sottolineato una verosimile perdita di conoscenza in occasione del sinistro nonché l'esistenza di un'amnesia pericircostanziale per l'evento.

                                         Dal profilo terapeutico, il ricorrente è stato sottoposto, in particolare, a sorveglianza neurologica.

                                         Rispondendo ai quesiti postigli dagli inquirenti, il dottor __________ i, __________ presso il summenzionato nosocomio, ha escluso che __________ potesse lamentare un danno permanente alla propria integrità (cfr. doc. _).

                                         L'assicurato è stato dichiarato dal proprio medico curante abile al lavoro nella misura del 50% dall'11 maggio 1992 e in misura completa dal 24 maggio 1992 (cfr. doc. _). D'altro canto, il dottor __________ ha ritenuto chiusa la cura medica a contare dal 4 agosto 1992 (cfr. doc. _).

                                         Nel corso dell'ottobre 1992, il curante ha certificato l'insorgenza di cefalee, stanchezza generale, adinamia, impotenza e, soprattutto, di disturbi mnemonici (cfr. doc. _).

                                         Una TAC cerebrale eseguita il 30 ottobre 1992 presso la Klinik __________, non ha evidenziato alcuna patologia (doc. _).

                                         Nella primavera del 1993, __________ è stato sottoposto ad una approfondita valutazione neuropsicologica da parte dello psicologo __________.

                                         Queste le conclusioni contenute nel suo referto 3 maggio 1993:

"  Wie die medizinischen Untersuchungsergebnisse und die neuropsychologischen Testungsergebnisse zeigen, ist kaum mit einer Contusio cerebri zu rechnen. Wohl erlitt der Patient, Herr __________, geb. ________, durch den Unfall am 14.04.1992 aus meiner Fachsicht einen erheblichen Psychoschock und eine gravierende Commotio cerebri, die zu Schlafstörungen, Schreckträumen, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisstörungen, Angstzuständen und allgemein psychischer Verunsicherung führte. Unter den vegetativen Störungen leidet er am meisten unter seinen Kopfschmerzen. Wie das subjektive Klagenbild und die Testuntersuchungsergebnisse zeigen, ist der Patient sicher zu 100% unfähig, seinen bisherigen Beruf als ___________ auszuüben. Dies vor allem wegen den damit verbundenen langen Autofahrten, wobei er schnell ermüdet, unter Konzentrationsstörungen leidet, angstanfällig ist und sogar in panische Zustände geraten kann. Auch ist die Unregelmässigkeit, die bei dieser Berufsausübung verlangt wird, im Moment gesundheitlich contraindiziert. Wäre ihm beim __________ nicht gekündigt, so könnte ich einen erneuten beruflichen Einsatz in seiner bisherigen Aufgabe erst etwa im Herbst 1993 verantworten."

                                         (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).

                                         Successivamente, l'assicurato è rimasto in cura presso il medesimo psicologo, il quale, in accordo con il medico curante, ha attestato una capacità lavorativa del 50% dal 1° ottobre 1993 e del 75% dal 1° gennaio 1994:

"  (…).

Als sich sein Zustand zu stabilisieren begann, wagte er am 1. Oktober den "Sprung ins Wasser", indem er mit seiner Partnerin das Hotel Restaurant __________ in __________ übernahm. Begreiflicherweise bedeute das für ihn eine grosse Umstellung, Belastung und ein Risiko. In Rücksprache mit dem behandelnden Arzt attestierten wir eine AF von 50%. Herr __________ musste sich mir erheblichen Beschwerden durch die Startsituation durchbeissen. Es traten vermehrte Müdigkeit, Gereiztheit, Kopfwehanfälle, Ausfälle des Gedächtnis und der Konzentration auf. Zusätzlich zur Entspannungstherapie wurde der Patient angeleitet, wie er seinen geistigen Insuffizienzen entgegen wirken kann. So konnte die AF auf den 1.1.94 auf 2/3 erhöht werden.

Stabil ist die Situation aber noch nicht, besonders da der Patient in laufender Gefahr ist, sich zu überfordern. Doch ist er sicher sehr kooperativ und für die Zukunft hoffnungsvoll."  (doc. _)

                                         Nell'aprile 1994, l'assicuratore LAINF convenuto ha consultato il proprio medico fiduciario, il PD __________, spec. FMH in ortopedia, il quale ha, da parte sua, diagnosticato una reazione psicogena o disturbo dell'adattamento post-traumatico, affezione ritenuta trovarsi in una relazione di causalità naturale con l'incidente della circolazione del 14 aprile 1992 (cfr. doc. _).

                                         Con certificato del 13 settembre 1994, il dottor __________ ha riferito di uno stato di salute decisamente migliorato ("Zusammengefasst doch deutliche Besserung im Verlauf des Jahres unter der neuro-psychologischen Führung durch Herr __________ " - la sottolineatura è del redattore) ed ha attestato una capacità lavorativa pressoché totale (90%) a decorrere dal 1° gennaio 1995 (cfr. doc. _).

                                         Stando al rapporto 6 ottobre 1995 dello psicologo __________, le condizioni di salute sono peggiorate nel corso dell'aprile 1995, allorquando __________ ha pure necessitato d'ospedalizzazione, a causa di un disturbo intestinale acuto di natura neurovegetativa (cfr. doc. _).

                                         Dal 13 luglio 1998 in avanti, l'insorgente è entrato in cura dal dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale - costatata la presenza di disturbi del sonno, cefalee, stanchezza, irascibilità, irritabilità, problemi della concentrazione, tremore, sudorazione e difficoltà mnemoniche - ha diagnosticato un disturbo psico-organico dopo trauma cranio-cerebrale ed un disturbo ansiodepressivo reattivo (cfr. doc. _).

                                         In data 25 febbraio 1999, __________ è stato periziato presso __________, per conto della __________. Il dottor __________ r, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, ha segnatamente affermato che - trascorsi più di due anni dall'infortunio - i disturbi lamentati dall'assicurato non possono più essere inquadrati nell'ambito di una cosiddetta "sindrome post-commozionale", ma sono da attribuire ad una reazione psicogena (cfr. doc. _, risposta al quesito n. 9). D'altra parte, egli ha negato che i suddetti disturbi costituiscano una naturale conseguenza dell'evento traumatico dell'aprile 1992 (cfr. doc. _, risposta al quesito n. 4).

                                         Qui di seguito le considerazioni enunciate dal summenzionato specialista:

"  Am 14. April 1992 verursachte der Versicherte einen Strassenverkehrunfall. Obschon er kurze Zeit später im __________ Oberhasli wach und vollständig orientiert war und während der ganzen sechstägigen Hospitalisation keinerlei pathologischen neurologischen Symptome zeigte und auch das Bewusstsein stets erhalten blieb, wurde wegen der von Herrn ________ geltend gemachten Amnesie (Gedächtnisverlust) für das Unfallereignis eine Bewusstlosigkeit für wahrscheinlich erachtet und daher die Diagnose einer Commotio cerebri (Hirnerschütterung) gestellt. Man war und ist also diesbezüglich lediglich auf die Aussagen des Exploranden angewiesen.

Zudem zog sich der Versicherte Rippenprellungen, eine leichte Nierenkontusion rechts sowie Schürfungen am rechten Arm zu.

Nach neuerer Nomenklatur liesse sich auch von einem leichten Hirntrauma, welches in der international gebräuchlichen Skala der Verletzungsschwere AIS dem Grad AIS 1 (leichte Verletzung) bis AIS 2 (mässige Verletzung) zuzuordnen ist, sprechen, d.h. die Bewusstlosigkeit von Herrn _________ dauerte maximal eine Stunde, und liessen sich in der Folge keine neurologischen Symptome feststellen, sodass von einer vollständigen Ausheilung innert weniger Wochen bis höchstens Monaten auszugehen ist. Eine volle Arbeitsfähigkeit wird üblicherweise nach vier Wochen erreicht. Eine länger als ein halbes Jahr anhaltende messbare Beeinträchtigung der Hirnleistungsfunktionen ist bei leichten Hirntraumata nicht zu erwarten.

In casu, d.h. maximal einige Wochen nach dem Unfallereignis, reisst die Kausalkette ab, da Gehirnerschütterungen, ohne Gewebsschädigungen des Gehirns nicht geeignet sind, Dauerfolgen zu hinterlassen und nur der objektiv belegbare und damit in der Befunderhebung reproduzierbare unfallbedingte Körperschaden die Möglichkeit einer Bewertung desselben zur Begründung einer Entschädigung resp. Versicherungsleistungen eröffnet.

Trotzdem wurden mehrere Monate später einige unspezifische Symptome des Versicherten wie Adymie, Impotenz, Müdigkeit, Vergesslichkeit, etc., entgegen des aktuellen Wissensstandes, bzw. des verführerischen Denkens des "post hoc-ergo propter hoc" erliegend, dem Unfallereignis vom 14. April 1992 angelastet. Das die oben genannten unspezifischen Symptome umfassende sogenannte "Allgemeinsyndrom" heilt nach leichten Hirntraumata mit oder ohne Substanzschädigung des Gehirn zumeist innert Wochen, längstens aber nach zwei Jahren aus und beeinträchtigt die Arbeitsfähigkeit für maximal ein Jahr zu höchstens 20%. Sollten Symptome dieses "Allgemeinsyndroms" länger anhalten, so sind sie nicht mehr hirnorganisch, sondern allenfalls psychoreaktiv bedingt. Unabhängig von der Schwere des Schädel-Hirntraumas sind nach zwei Jahren keine Zustandsänderungen mehr zu erwarten, d.h. weder nennenswerte Verbesserungen noch Verschlechterungen, ausser, sie hätten eine andere Ursache.

Auch die vom Versicherten geltend gemachten, attackenweise auftretenden migräneartigen Kopfschmerzen wurden kausal mit dem Unfallereignis vom April 1992 verknüpft, obwohl die Entstehung einer traumatischen Migräne allgemein abgelehnt wird und Kopfschmerzen nur dann als unfallbedingt bezeichnet werden dürfen, wenn eine gesicherte Bewusstseinsstörung bestanden hat und die Kopfschmerzen weniger als 14 Tage nach dem Trauma begonnen haben. Die geschilderten neurovegetativen Symptomen wie allgemeine Leistungsschwäche, gesteigerte affektive Reaktivität, Sonnenempfindlichkeit, Alkoholintoleranz, Kreislauflabilität, etc. sind derart unspezifisch, dass sie nicht mit dem Terminus „postkommotionell“ umschrieben werden sollten. Derartige Allgemeinsymptome finden sich beispielsweise auch nach Infektionskrankheiten und vielerlei körperlichen und psychischen Belastungen. So kommen die Symptome Müdigkeit, allgemeine Leistungsschwäche und Kopfschmerzen bei über einem Viertel sich als gesund bezeichnenden Kollektivs junger Studenten vor, die als gesunde Vergleichsgruppe für eine Medikamenten Studie aufgeboten wurden. Die erwähnten Beschwerden sind in erheblichem Mass von der psychologischen Situation von Befürchtungen, Erwartungen, usw. anhängig.

Die neuropsychologische Untersuchung durch Diplom-Psychologe H. __________ fand unter den vom Versicherte falsch wiedergegebenen Prämissen einer mehrstündigen Bewusstlosigkeit, einer mehrtätigen Somnolenz und einer dreiwöchigen Hospitalisation statt. Dennoch hielt Herr _____ den beruflichen Wiedereinstieg von Herrn __________ im Herbst 1993 für verantwortbar, da sich der weitere verlauf erfreulich gestaltete und Schwindel und Angstgefühle verschwanden. Anzumerken bliebe noch, dass sich die Neuropsychologie eher schlecht eignet, um Hirnkranke für Hirngesunden zu unterscheiden, die Treffsicherheit liegt dabei nicht über 70%. Abgesehen davon kann die Neuropsychologie nicht zwischen einer traumatischen oder einer anderen Genese unterscheiden. Jedoch sind Tiefe und Dauer der posttraumatischen Bewusstseinsstörung gute, empfindliche und verlässliche Indikatoren für die schwere eines Kopftraumas, wobei sich bei längerer Dauer fliessende Übergänge zur Contusio cerebri ergeben.

Zudem lassen sich zum Beispiel Gedächtnisstörungen ein Jahr nach einem Schädel-Hirntrauma nur dann nachweisen, resp. Unterscheiden sich nur dann von einer nicht verletzten Kontrollgruppe, wenn das initiale Koma über 24 stunden und die posttraumatische Amnesie über 14 Tagen gedauert haben, was vorliegend nicht der Fall war.

In der Folge nahm Herr __________ im Herbst 1993 tatsächlich seine berufliche Tätigkeit, dieses Mal als Geschäftsführer eines mittelgrossen Hotel- und Restaurationsbetriebs, wieder auf. Diese zumeist 100% eines normalen Pensum übersteigende Arbeitstätigkeit behielt er die letzten fast sechs Jahre bis zum heutigen Tag bei, wobei er seit gut zwei Jahren zusammen mit seiner zweiten Ehefrau ein eigenes Lokal führt. Dies, obwohl er offiziell vom 1. Oktober 1993 bis 7. September 1994 als hälftig und anschliessend bis Ende 1994 zu 75% arbeitsfähig galt, da man als Gastwirt, im gleichen Gebäude wohnend und arbeitend, kaum der Berufsausübung entziehen kann. Seither galt eine noch 10%ige Arbeitsunfähigkeit.

Wie man eine im April 1995 diagnostizierte Divertikulose (Darmentzündung) auch nur mittelbar mit dem mit dem rubrizierten Unfallereignis in Verbindung bringen konnte, wird wohl auch weiterhin rätselhaft bleiben. Auf jeden Fall bewirkten durch die stete Arbeitstätigkeit des Versicherten, noch gefördert während der letzten über sieben Jahre, Selbstheilungsmechanismen, sodass ohne neues Trauma oder andere Schäden des Gehirns eine unfallbedingte Verschlechterung des Befindens oder der Hirnleistungsfunktionen nicht nachvollziehbar ist, es hingegen zu Interferenzen mit dem altersbedingten Abbau gewisser Hirnleistungsfunktionen wie etwa der Lernfähigkeit bei diesem bald 60jährigen Exploranden kam.

Für die jetzt vorgebrachten Beschwerden wie das Vergessen von Namen, die Müdigkeit, die Schlafstörungen, die Reizbarkeit die sexuellen Probleme und die Kopfschmerzen lässt sich das Unfallereignis vom 14. April 1992 vollständig wegdenken, sodass höchstens noch eine mögliche, sicher aber keine überwiegend wahrscheinliche natürliche Kausalität zwischen dem nun geltend gemachten Beschwerdekatalog und dem rubrizierten Unfallgeschehen besteht, schon nur deshalb, weil solche unspezifischen Beschwerden in der Allgemeinbevölkerung gerade in der 6. Lebensdekade häufig vorkommen.

In casu zeigt sich auch beispielhaft, wie günstig sich eine relativ früh einsetzende Psychotherapie auf den Verlauf von posttraumatischen psychischen Störungen auswirken. Herr _________ zeigte mit einer gewissen Latenz die für eine posttraumatische Belastungsstörung sozusagen typischen Katastrophenträume sowie Panikzustände bei Autofahrten insbesondere als Beifahrer und in Tunnels. Obgleich er einen Bewussteinverlust sowie eine Amnesie für das Unfallereignis geltend macht, ist die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD F43.1) nicht vollständig ausgeschlossen, wenn auch weniger wahrscheinlich, als wenn er das Trauma bei wachem Bewusstsein miterlebt hätte. Die erwähnten Symptome klagen unter der Therapie mit Ende 1993 vollständig ab, sodass sie aktuell bei der Bemessung der Arbeitsfähigkeit unberücksichtigt bleiben müssen.

Zusammenfassend dürfte in Anbetracht der eher leichten Verletzungen, der langjährigen, praktisch vollständigen Arbeitsfähigkeit im strengen und nicht in acht stunden täglich zu bewältigenden Beruf des Gastwirts und den sehr unspezifischen Symptomen der Status quo sine seit längerem wieder erreicht sein."

                                         (doc. _, p. 14ss.)

                                         Proprio sulla base dell'apprezzamento manifestato dal dottor __________, l'assicuratore infortuni ha emanato la decisione formale del 21 luglio 1999 (cfr. doc. _) e, in seguito, quella su opposizione datata 2 dicembre 1999 (cfr. doc. _).

                                         Dalle tavole processuali emerge, inoltre, che, nell'agosto 1999, __________ é stato sottoposto ad accertamenti neurologici presso il Servizio di neurologia dell'Ospedale Regionale di __________, allo scopo di chiarire l'eziologia delle cefalee e delle cadute di cui egli soffre.

                                         In questo contesto, è stata eseguita una risonanza magnetica cerebrale con angio-RM (cfr. XV 5), nonché un esame doppler-duplex precerebrale (cfr. XV 4).

                                         Qui di seguito la valutazione espressa dal dottor __________, __________:

"  (…).

Questo paziente soffre di almeno tre tipi di cefalee apparsi in un contesto post-traumatico rilevante durante il quale, effettivamente, il paziente ha subito un possibile colpo di frusta ed un trauma cranico "semplice". La loro cinetica d'apparizione è stata variabile. Le cefalee più precoci in fase post-traumatica possono essere identificate a delle cefalee di tipo tensivo (vedi nr. 95 della classificazione post-traumatica) che si ripresentano attualmente con una frequenza notevole.

Gli altri due tipi di cefalea (in particolare il mal di testa più esplosivo ed inquietante), sono apparsi dopo una certa latenza.

Delle cefalee "a colpo di tuono" possono avere un'origine benigna, indeterminabile.

Sono descritti vari tipi di cefalee acute che comprendono:

- l'exploding head syndrome (assente),

- l'idiophatic stabbing headache.

Altre cefalee "acute" possono essere escluse all'anamnesi, come ad esempio la cefalea da freddo, alla tosse, benigna da sforzo o legata all'attività sessuale.

Di regola, in queste situazioni, le indagini complementari sono sempre normali.

Le cefalee post-traumatiche sono spesso classificate in 5 forme classiche:

1. intracranial vascular (precoci e legate probabilmente ad un meccanismo di vasodilatazione-costrizione),

2. extracranial vascular (nel territorio di una ferita del cuoio capelluto),

3. l'emicrania post-traumatica (con/senza aurea),

4. le cefalee disantonomiche (unilaterali rispetto alla regione lesa con segni vegetativi associati),

5. le cefalee tensive (con frequenti legami rispetto a conflitti medico-assicurativi).

Altri tipi di cefalea post-traumatica rappresentano una rarità (es. cluster-like headache).

Le cefalee acute descritte in questo caso non hanno quindi una chiara situazione in ambito post-traumatico. Questa classificazione non tiene conto degli stati dopo whip-lash, dove si può osservare una notevole gamma di cefalee che potrebbero eventualmente includere il mal di testa posteriore che ho definito "crampiforme".

Tuttavia, considerato il contesto post-traumatico, la totale assenza di cefalee in precedenza (a parte alcuni mal di testa dopo assorbimento d'etile), l'anamnesi di cadute inspiegabili e la comprensibile inquietudine del paziente, ho preferito organizzare un'MRI cerebrale con sequenze angiografiche intracraniche ed un Doppler-duplex delle arterie il 20.08.1999.

Sono da escludere delle complicazioni post-traumatiche (che potrebbero difficilmente spiegare questa sintomatologia), delle patologie aneurismali o malformazioni vascolari d'altro tipo. Molto raramente possono essere messe in evidenza alcune eziologie come una cisti colloide del terzo ventricolo (in caso di cefalee posizionali, assenti in questa situazione) o dei particolari processi espansivi intra o extra-assiali.

L'origine delle cadute mi sembra al quanto misteriosa. In parte questi avvenimenti potrebbero rappresentare dei drop-attacks, sintomo in realtà raro se non associato ad altri fenomeni vertebrobasilari. Va esclusa una patologia dell'asse vertebrale e basilare. Un'altra rara causa di fenomeni simili è un processo (ad esempio un ematoma sottodurale cronico), in sede frontale parasaggitale.

L'assenza di apparenti disturbi dello stato di coscienza rende poco probabili sia delle sincopi (ad esempio su base cardiaca) che delle crisi epilettiche atoniche. La prima di queste due ipotesi non può essere però totalmente scartata perciò, se tutte le indagini previste dovessero risultare normali, dovrebbe essere effettuato un esame Holter.

Noto infine, nell'ambito di un esame neurologico normale, la presenza di un'ipopallestesia importante agli arti inferiori che, nonostante un esame labor in marzo 1999 normale, un dosaggio di vit. B12, acido folico, test tiroidei e HbA1c.

Considerato il deficit vibratorio, se il labor dovesse risultare negativo e la sintomatologia dovesse recidivare, andrebbero valutati il transito cervico-occipitale e la possibilità di una mielopatia cervicale (di varie origini; poco probabile)." (XV 3)

                                         L'esame di risonanza magnetica cerebrale con angio-RM, eseguito il 20 agosto 1999, non ha mostrato alcuna lesione strutturale acquisita (cfr. XV 5: "… non si notano lesioni espansive intracraniche. Non segni per lesioni ischemiche o per emorragie intracraniche. Non evidenti patologie del transito cervico-occipitale. Segni di una poliposi del segno mascellare bilateralmente"), tanto che il dottor __________, nel suo rapporto del 23 agosto 1999, ha escluso la presenza di complicazioni post-traumatiche (tenuto conto anche del tipo di sintomatologia - cfr. XV 3, p. 3).

                               2.6.   Allo scopo di chiarire la fattispecie da un profilo medico-scientifico, questa Corte dando così seguito ad un’esplicita richiesta di parte ricorrente - ha ordinato una perizia medica giudiziaria, affidandone l’allestimento al dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.

                                         Va immediatamente evidenziato che il perito giudiziario - senza peraltro che lo scrivente TCA ne fosse al corrente - si è avvalso della collaborazione del dottor __________, spec. FMH in neurologia, il quale, a sua volta, ha predisposto, in particolare, una nuova risonanza magnetica cerebrale, una registrazione computer video EEG (24 ore) nonché una valutazione neuropsicologica a cura della psicologa __________ (cfr. XV 1 e allegati).

                                         Dal referto del 1° ottobre 2001 emerge che il succitato neurologo è stato chiamato a valutare se gli attacchi di emicrania alternati ad episodi di vomito esplosivo, sono riconducibili ad una patologia epilettica (cfr. XV 1, p. 6).

                                         Qui di seguito la valutazione enunciata dal dottor __________:

"  (…).

La storia familiare, la storia personale remota, sono prive di antecedenti neurologici sospetti per manifestazioni comiziali in particolare non convulsioni febbrili.

Non vi sono riferiti disturbi o ritardi dello sviluppo, meningiti o traumi cranici precedenti l'evento del 1992.

L'incidente, secondo le informazioni anamnestiche disponibili, sarebbe avvenuto allorquando il paziente viaggiava ad alta velocità, con scontro frontale contro un veicolo che viaggiava in senso opposto, e consecutivo rimbalzo del veicolo del peritando contro il tetto del tunnel ed arresto della corsa di questo solo diversi metri più avanti, permettendo di ritenere possibile che il paziente sia stato sottoposto ad un impatto biomeccanico maggiore, compatibile con trauma cranico con sequele neurologiche.

I referti delle cure mediche in urgenza sono poco dettagliate, ma riferiscono una probabile perdita di conoscenza, un'amnesia pericirconstanziale per l'evento, una contusione al torace, sospette fratture costali, lieve contusione renale destra, escoriazioni al braccio.

All'esame neurologico invece non furono riportati deficit che lascino sospettare rilevanti contusioni cerebrali o emorragie intracraniche.

Le alterazioni nella sostanza bianca frontale osservate nella recente risonanza magnetica cerebrale invece, anche se lievi, sono state giudicate a ragione compatibili con esiti di "shearing injury".

Ho ricercato nell'anamnesi e nei documenti elementi che lasciassero sospettare una patologia epilettica preesistente o manifestatasi dopo il trauma cranico.

Quali sintomi sospetti abbiamo episodi con vomito esplosivo che tuttavia si manifestano per lo più in precisi contesti (inizio dei pasti), provocando un ulteriore ritiro sociale, alternati a diversi tipi di severe cefalee episodiche. Indipendenti da queste manifestazioni abbiamo pure improvvise ed inspiegate cadute.

Non riscontro invece i ben più frequenti e tipici sintomi usualmente caratteristici di crisi epilettiche parziali, quali disturbi della vigilanza, disturbi della memoria con transitori episodi amnestici (crisi parziali complesse), non disturbi sensitivi o motori, allucinazioni di tipo visivo, dispercezioni gustative o olfattive, disturbi questi ultimi riscontrati nelle crisi temporali.

Manifestazioni gastrointestinali quali il vomito, espressioni di un'epilessia, sono descritte ma rare e per lo più riferibili a lesioni strutturali, temporali-anteriori lateralizzate sull'emisfero non dominante (vedi "Ictus emeticus: further evidence of nondominant temporal involvement"; O. Devinsky e collaboratori; neurology, 1995; 45:1158-60).

Gli esiti degli esami paraclinici non evidenziano deficit focali: in particolare all'esame neuropsicologico in sede temporale a destra, ed all'esame elettroencefalografico di veglia come pure la registrazione prolungata di video-EEG eseguita all'ospedale __________ non anomalie focali, ed alla risonanza magnetica cerebrale assenza di reperti patologici in sede temporale.

In sintesi, il paziente soffre di disturbi psichici e somatici che si sono sviluppati dopo il trauma cranico minore del 1992, riferibili in grossa parte a una sindrome post-traumatica complicatasi da disturbi psichici e somatici.

Le caratteristiche del vomito presentano diversi elementi quali la cronodipendenza all'ingestione di alimenti che appare tipico per manifestazioni di origine psicogena anche senza essere un sufficiente elemento discriminativo.

Questi fatti mi inducono a concludere che non abbiamo evidenti elementi anamnestici o paraclinici che permettano di riferire con certezza o probabilità, gli episodi di vomito ad una epilessia post-traumatica.

Le più recenti improvvise cadute invece presentano, per quanto valutabile anamnesticamente, diverse caratteristiche compatibili con crisi epilettiche atoniche a possibile partenza frontale.

La loro brevità, l'assenza di manifestazioni positive, e l'assenza di uno stato postcritico sono loro caratteristiche che frequentemente portano ad errori di valutazione.

Le verosimili caratteristiche dell'impatto al momento dell'incidente, le lievi alterazioni osservate nel complemento di RM cerebrale, a mio giudizio permettono almeno di sospettare un cosiddetto esito di "shearing injury" in sede frontale.

L'assenza di alterazioni del ritmo cardiaco o dei parametri pressori nel Test di ortostasi e nella Registrazione Video-EEG 24 h permettono di ritenere inverosimile che la causa di queste cadute sia riferibile ad una disfunzione primaria del sistema autonomo, o poco probabile per una origine cardiaca.

L'assenza di alterazioni elettroencefalografiche intercritiche nelle crisi atoniche o frontali risulta invece frequente, in quanto a volte solo la registrazione dell'evento ("critica"), può permettere di evidenziare il focolaio responsabile.

Per ricercare delle ev. sincopi di tipo vaso-vagale, si potrebbe praticare ancora un cosiddetto "Tilt Test".

Questo esame tuttavia, anche se dovesse risultare patologico, evidenziando una tendenza a sviluppare sincopi di origine vaso-vagale, non permetterebbe di escludere che almeno parte delle cadute sia di origine epilettica, in quanto le sincopi di origine vasovagale sono patologia frequente a volte concomitante.

A mio giudizio ritengo quindi possibile che le cadute riferite dal paziente possano essere riferite a crisi epilettiche di tipo atonico.

La bassa frequenza delle stesse, nel particolare contesto dei sintomi riferiti dal paziente, appare tuttavia non rilevante e ininfluente per la valutazione della sua capacità lavorativa.

Una prova terapeutica con antiepilettici appare giustificata e potrebbe risultare interessante alfine di migliorare i disturbi del paziente, ma non permetterebbe un ulteriore precisazione diagnostica in considerazione che parte dei sintomi sono certamente riferibili ad una sindrome depressiva, che anch'essa sarebbe certamente influenzata in modo favorevole dai moderni antiepilettici, ciò che mi ha indotto a rinunciare a questo test terapeutico." (XV 1)

                                         In sintesi, il dottor __________ sostiene che __________ ha riportato, segnatamente, un cosiddetto trauma cranio-cerebrale minore e - tenuto conto della dinamica del noto incidente della circolazione nonché del reperto della RM del 23 luglio 2001 - ha dichiarato sospettare che egli presenta attualmente degli esiti di "shearing injury" in sede frontale, a cui si sono sovrapposti dei disturbi di natura psichica.

                                         Per quel che concerne le improvvise cadute e gli episodi di vomito esplosivo, secondo il succitato neurologo, essi sono soltanto possibilmente riferibili ad una epilessia post-traumatica.

                                         Da parte sua, lo psichiatra dottor __________ - presa conoscenza del contenuto del rapporto elaborato dal dottor __________ - ha diagnosticato uno stato dopo trauma cranico leggero ("Mild Head Trauma") con importanti sequele psichiatriche in forma di depressione maggiore con attacchi di panico e disturbo somatoforme, e sequele somatiche in forma di crisi epilettiche post-traumatiche di tipo atonico in esiti da "shearing injury" (cfr. XV, p. 19).

                                         Secondo il perito giudiziario, dunque, __________ è portatore sia di disturbi di natura organica, nella forma di una epilessia in esiti di "shearing injury" ai lobi frontali (cfr. XV, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta), sia di disturbi di natura meramente psichica, nella forma di una depressione, di attacchi di panico e di disturbi somatoformi (cfr. XV, p. 20 in fine).

                                         Il dottor __________ ha inoltre affermato che i disturbi somatici presentati dall'insorgente costituiscono una naturale conseguenza dell'evento traumatico dell'aprile 1992 (cfr. XV, p. 20 e risposta al quesito n. 3 di parte convenuta). Per quel che riguarda le turbe psichiche, l'esperto designato dal TCA si è invece espresso a proposito della causalità adeguata, ammettendone l'esistenza, nonostante la preesistenza di un disturbo depressivo strutturale di tipo endogeno (cfr. XV, p. 20 e 21).

                                         Il perito giudiziario ha così motivato le proprie conclusioni:

"  Si tratta nel caso del signor __________ di un classico trauma cranico leggero (MHT, GCS 13-15) con importanti sequele psichiatriche che mettono a dura prova sia i clinici sia gli assicuratori per determinarne l'origine e la causalità ma con ulteriori sintomi ascrivibili a un danno cerebrale organico a carico del lobo frontale. La letteratura riguardo al MHT che sembrava propendesse nettamente per una causalità naturale dei disturbi neurovegetativi invalidanti quali la cefalea, il tinnito, disturbi della memoria, della concentrazione e dell'attenzione, disturbi somatoformi, gravi stati depressivi con irascibilità e suicidalità (Binder L. Rattock J., Assessment of the Postconcussive Syndrome after Mild Head Trauma, Frontiers of Clinical Neuroscience, Vol. 7, Alan R. Liss Inc., New York 1989, pp. 37-48 - Weiber R., Psychoorganische Störungen nach gedecktem Schädelhirn-Trauma als Unfallfolgen anerkannt, Schw. Aerztezeitung, Vol. 73, 1992, pp. 953-6. - Wu j., Positron emission tomography scans for clinical imaging, American Psychiatric Association, 152nd Annual Meeting, May 12-20, 1999 - Adbel-Dayem HM, Abu-Judeh H., Kumar M., Atay S., Naddaf S., El-Zaeftawy H., Luo Jo.: SPECT brain perfusion abnormalities in mild or moderate traumatic brain injury, Clin. Nucl. Med. 23 (5), May 1998, 309-17), denota negli ultimi anni (Margulies S., The postconcussion syndrome after Mild Head Trauma: is brain damage overdiagnosed? Part 1, Journal of Clinical Neuroscience, Vol. 7, 5, 2000 - Meienberg O., Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Forum Med. Suisse, 8, 2001) una nuova impostazione che confuta l'iniziale entusiasmo riguardo alle nuove tecniche d'immagine quale la tomografia a emissione di positroni (PET). Non è quindi facile prendere posizione riguardo ad una sindrome clinica causa di notevoli incertezze nel mondo accademico sia medico che giuridico.

Nel caso del Signor __________, la presenza di un referto oggettivo di esiti da "shearing injury" a carico dei lobi frontali, pone ulteriori difficoltà di valutazione dell'intera sintomatologia lamentata.

La presenza di un danno cerebrale organico che in questo caso spiega almeno una parte della sintomatologia accusata dal peritando e in particolare le improvvise cadute, aumenta ulteriormente il dubbio diagnostico per quanto riguarda l'origine organica o psicogena dei disturbi psichiatrici stessi, lamentati dal peritando. Se una parte della letteratura tende a spiegare qualsiasi disturbo dell'adattamento psicologico come conseguenza del danno cerebrale organico anche se ultramicroscopico, altri lavori non si azzardano a fare questo passo teorico, cercando di mantenere separate le competenze dello psichiatra e del neurologo. La chiarificazione dell'antitesi fra psiche e Soma infatti è lungi dall'essere risolta e rappresenta nel campo medico uno degli argomenti più interessanti e misteriosi.

Nel caso del peritando comunque la componente somatica è caratterizzata dal danno cerebrale oggettivato alla Risonanza nucleare con sintomatologia epilettica che ha un rapporto di causalità naturale con il trauma cranico del 1992; la componente psichica è rappresentata dalla grave sintomatologia depressiva e somatoforme che ha, a mio avviso, un rapporto di causalità adeguata con il trauma. La causalità adeguata è ragionevolmente proponibile per la presenza di numerosi criteri riconosciuti: il grado di severità dell'infortunio subito, in questo caso perlomeno di grado medio se non grave, la concomitante presenza di circostanze drammatiche dell'incidente stesso (alta velocità, impatto frontale), la presenza di gravi lesioni solo ora oggettivate nella forma di una epilessia post-traumatica di origine organica in particolare a carico dei lobi frontali, il criterio di cura medica errata dal momento che questa diagnosi non è stata mai considerata né tantomeno curata (medicamenti antiepilettici).

Il dilemma diagnostico e giuridico è ancora più complesso se si considera il disturbo pre-morboso accusato dal peritando. Tale disturbo infatti, non è a mio avviso di valore trascurabile. Se il test di Roschach evidenzia la rigidità e l'importante controllo che il peritando esercita sulla propria vita emozionale, l'esame clinico dimostra quanto questa emozionalità a sua volta abbia caratteristiche impulsive , addirittura esplosive. L'affettività stessa risulta essere decisamente instabile e l'anamnesi rivela che queste caratteristiche erano già presenti nel passato. È interessate la testimonianza del figlio che descrive il padre come persona da sempre introversa, aspetto assolutamente mascherato nei rapporti del peritando con il mondo esterno (da qui la sensazione di "perversione" intravista al proiettivo di Roschach: in verità per Bergeret questo termine descrive un individuo che "finge di essere normale, maturo, genitale" nascondendo una impulsività sessualmente infantile). Scopriamo inoltre nell'anamnesi che il peritando ha sofferto di uno stato depressivo importante e duraturo (due anni) in conseguenza al rocambolesco divorzio dalla moglie.

Tutti questi segnali mi permettono di ipotizzare con sufficiente certezza un disturbo depressivo strutturale di tipo endogeno. Le conseguenze psichiche e somatiche del trauma non hanno fatto altro che "slatentizzare", "infiammare" tale difetto con il risultato di fare emergere un grave quadro depressivo maggiore con concomitanti sintomi quali l'attacco di panico e il disturbo somatoforme, molto frequenti nei depressi endogeni.

Malgrado ciò ribadisco il rapporto di causalità adeguata esistente fra i sintomi psichici lamentati dal sig. __________ ed il trauma subito nell'aprile 1992 per le ragioni sopra descritte.

Attualmente le condizioni di salute del Signor __________ sono preoccupanti, egli lamenta un disturbo depressivo grave ed è a mio avviso assolutamente inabile al lavoro. Il quadro psichiatrico caratterizzato da disturbo somatoforme, sindrome di attacchi di panico parallelo al quadro neurologico di crisi epilettiche atoniche, non solo ne precludono una capacità di profitto ma rappresentano anche un pericolo per la vita stessa. Con il Dr. __________ e con il Dr. __________ abbiamo discusso l'introduzione di un medicamento antiepilettico (Carbamazepina) che potrebbe lenire notevolmente le sofferenze del peritando. I medicamenti antiepilettici sono inoltre notoriamente usati nei casi di instabilità affettiva e depressione. Un eventuale successo terapeutico non darebbe ulteriori risposte al dubbio diagnostico e scientifico circa l'esatta origine (psicogena o organica) dei sintomi psichiatrici lamentati dal peritando. Per questa ragione non aspetto l'esito terapeutico per concludere questa mia perizia avendo a mio avviso sufficienti elementi per una conclusione." (XV, p. 19-22)

                               2.7.   Con le proprie osservazioni del 18 dicembre 2001, la __________ ha censurato, in più punti, il referto peritale elaborato dal dottor __________ ed ha quindi postulato che il TCA abbia ad ordinare l'allestimento di una superperizia (cfr. XXIII).

                                         Unitamente alle suddette osservazioni, l'assicuratore LAINF ha versato agli atti della nuova documentazione medica: da un lato, il rapporto 7 dicembre 2001 del radiologo __________ (cfr. doc. _) e, dall'altro, il referto 3 dicembre 2001 della dottoressa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (cfr. doc. _).

                                         Il radiologo __________ - a cui sono state sottoposte sia le lastre relative alla RM eseguita il 20 agosto 1999 presso l'Ospedale regionale di __________, sia quelle relative alla RM del 23 luglio 2001 - ha escluso che le medesime evidenzino delle lesioni cerebrali post-traumatiche:

"  Risonanza magnetica cerebrale del 20 agosto 1999:

Non vi sono ematomi sub-durali o intra-cerebrali recenti e non vi è alcuna evidenza per raccolte emosideriniche intracerebrali riferibili ad ematomi od emorragie pregresse.

Non vi è alcuna evidenza per infarti corticali o profondi di data recente, né per processi espansivi. Segnalo la presenza di piccoli focolai di leucopatia in sede sotto corticale frontale destra (circonvoluzione frontale superiore) così come anche in sede periventricolare e sotto corticale frontale sinistra. Un piccolo referto analogo è presente anche in corrispondenza dei corni occipitali dei due ventricoli laterali ed in sede sotto corticale in zona parieto occipitale in ambo i lati.

Reperti di questo tipo sono di frequente occorrenza nella fascia d'età a cui il paziente appartiene e, sebbene aspecifici e pertanto riferibili ad alterazioni di origine diversa, sono generalmente privi di correlazione con deficit cognitivi o alterazioni neurologiche a focolaio. La possibilità che questi focolai siano attribuibili a danno assonale post-traumatico (cosiddetta shear injury) mi sembra alquanto remota. I motivi sono due:

1) non vi sono segni per emorragie pregresse;

2) lesioni tipo shear injury sono clinicamente apprezzabili solo in pazienti che hanno subito traumi gravi d'abitudine accompagnati da perdita di conoscenza.

Vi è un leggero approfondimento dei solchi e delle scissure lungo la convessità dei due emisferi, reperto da inquadrare nell'ambito di un iniziale "aging brain". Menziono, come reperto collaterale, la presenza di pseudo cisti da ritenzione in corrispondenza della base dei due seni mascellari e di piccole cisti di Thornwald in corrispondenza dell'epifaringe.

Conclusioni:

non vi è evidenza per processi espansivi, raccolte emorragiche o lesioni ischemiche intracerebrali di data recente.

Risonanza magnetica cerebrale del 23 luglio 2001 (__________):

Non vi è evidenza per ematomi sub-durali o intra-cerebrali e non vi sono alterazioni specifiche per focolai emosiderinici riferibili ad emorragie pregresse.

Non vi è evidenza per processi espansivi.

Segnalo la presenza di piccoli focolai di leucoaraiosi in sede periventricolare (prevalentemente corni frontali) e sotto corticali in ambo i lati, per la interpretazione dei quali mi rimetto a quanto già segnalato a proposito della risonanza magnetica del 20 agosto 1999.

Vi è un certo approfondimento dei solchi e delle scissure lungo la convessità dei due emisferi, reperto compatibile con iniziale "aging brain".

Buona rappresentazione del seno sagittale superiore e dei suoi principali affluenti, che sono pervi. Pertanto, non vi è alcuna evidenza per trombosi venosa intra-cerebrale o comunque a livello dei principali seni venosi.

Conclusioni:

non vi è evidenza per ematomi sub-durali o intracerebrali, processi espansivi o lesioni ischemiche intracerebrali di data recente."

                                         (doc. _)

                                         La psichiatra __________, da parte sua - dopo esame degli atti messi a sua disposizione - ha contestato la fondatezza della valutazione enunciata dal perito giudiziario riguardo tanto alla diagnosi quanto all'eziologia dei disturbi accusati da __________:

"  Il paziente viene coinvolto in un incidente della circolazione il 14 febbraio 1992, spettacolare ma di lieve entità, senza gravi feriti, senza morti e per lui stesso di entità non grave, senza lesioni corporee maggiori. Dubbia commotio cerebri, nessun trauma cranico e nessuna contusione cerebrale diagnosticata. Non evidenziabile nessuna amnesia anterograda (vedi rapporto di polizia). Eventualmente brevissima perdita di conoscenza con amnesia circostanziata legata allo shock emotivo e allo stress dell'incidente. TAC cerebrale del 1992 nella norma, esame neuro-psicologico dell'inizio 1993 (vedi Dr. __________) nella norma, egli parla di un quadro depressivo da sindrome da shock emotivo ed esclude la relazione con contusione o commozione cerebrale per quanto all'esame testistico.

L'assicurato viene licenziato dal __________. Di questo licenziamento parla solo il Dr. __________ nel suo breve resoconto anamnestico, il Dr. __________ non menziona la modalità della perdita di questo posto di lavoro che per l'assicurato era importante in quanto a suo dire lo gratificava sia come lavoro sia come condizione economica (era ben remunerato).

Seguito psicologicamente per questa sindrome depressiva dal Dr. __________, lavora dalla fine del 1993 al 50%, inizio 1994 al 75% … progressivamente riprende la capacità lavorativa fino al 1998, lavorando con un amico gerente di un ristorante con il quale rimane fino al decesso dello stesso.

Possiamo considerare al limite, malgrado il fatto che l'infortunio in sé non era di entità tale da causare una sindrome post-traumatica da stress, che comunque si tratti di questa sindrome vista l'età dell'assicurato, la perdita del posto di lavoro e la personalità preesistente. Questa sindrome si conclude all'inizio del 1994, in seguito sopraggiungono diversi altri problemi di salute descritti nel certificato medico da me evocato (vedi resoconto atti del Dr. __________).

Nel 1998 avviene il lutto dell'amico ed il licenziamento, ossia nuovamente la perdita del posto di lavoro, all'età di cinquantanove anni, Dalla perizia del Dr. __________ emerge una vita affettiva caotica per anni, dopo il divorzio, con relazioni brevi e instabili. Sappiamo che egli si risposa senza altre precisazioni e sappiamo che cambia cantone tentando un'attività in proprio con l'amica di origine __________ che poi diventa sua moglie. Non sappiamo nulla sulla vita di coppia e sessuale del paziente, non sappiamo neppure nulla sul suo consumo d'alcool che potrebbe essere aggravato dalla sua professione in quanto dal 1994 egli lavora gestendo bar e ristoranti (professione al alto rischio per il consumo etilico). Le cadute inspiegabili potrebbero essere indotte anche dal consumo alcolico. Sappiamo unicamente che fuma tanto, all'incirca due pacchetti di sigarette al giorno. L'esame neurologico del 1999 del __________, la risonanza magnetica da lui effettuata all'Ospedale __________ con angio-risonanza magnetica e doppler duplex degli assi vascolari precerebrali, transcranici e vertebrobasilari globalmente appaiono tutti nella norma tranne una sclerosi vascolare moderata legata probabilmente anche all'età del soggetto che al momento dell'esame ha sessant'anni. Le crisi di vomito descritte dall'assicurato neurologicamente inspiegabili, non sono state investigate ulteriormente dal profilo internistico. Si potrebbe discutere le diagnosi differenziali di sintomatologia esofagea di tipo discinesie, diverticolo di Zencker, ernia iatale, ecc. Questi aspetti non sono stati investigati.

Per quanto alle cadute inspiegabili senza perdita di coscienza né prodromi di tipo epilettico, nessun esame paraclinico di tipo elettroencefalografico avrebbe confermato l'esistenza di queste crisi, rimanendo l'epilessia un'ipotesi.

Si potrebbe trattare, come asseriva il __________ nel 1999, di Drop-Attacks oppure di sincopi. L'ipotesi diagnostica della shearing injury che condurrebbe all'epilessia atonica senza un trauma cranico né contusione cerebrale, con dubbia commotio cerebri a mio parere è da scartare completamente.

In conclusione, la sintomatologia attualmente descritta e in corso corrisponde ad un'evoluzione depressiva ricorrente (F33 dell'ICD 10) in disturbo di personalità emotivamente instabile (F60 dell'ICD 10), con un'eventuale evoluzione verso una nevrosi da compenso. Non esiste alcun nesso di causalità naturale con l'infortunio del 1992 dal 1998 in poi."

                                         (doc. _, p. 8-10 - la sottolineatura è del redattore).

                               2.8.   In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).

                                         Il giudice può nondimeno disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV 130).

                                         Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.

                                         Merita tuttavia di essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto speciale nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss., nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).

                                         In casu, tutto ben considerato, questa Corte ritiene di non potere seguire il dottor __________ a, nella misura in cui, fondandosi essenzialmente sul referto del dott. __________ afferente alla RM cerebrale del 23 luglio 2001, egli ha considerato accertata la presenza di esiti di "shearing injury" a livello dei lobi frontali, con conseguente sintomatologia epilettica (nella forma d'improvvise cadute e di attacchi di vomito esplosivo).

                                         Innanzitutto, il dottor __________ è stato il primo e soprattutto l'unico radiologo ad oggettivare delle lesioni di natura traumatica a livello cerebrale. Infatti, né la TAC cerebrale effettuata nell'ottobre del 1992 presso l'Istituto di radiologia medica e di medicina nucleare di ________(cfr. doc. _), né la RM cerebrale con angio-RM eseguita il 20 agosto 1999 presso il Reparto di radiologia diagnostica dell'Ospedale regionale di __________ (cfr. doc. XV 5), avevano messo in luce simili lesioni.

                                         Il dottor __________, anch'egli specialista in radiologia, ha in sostanza rimproverato al dottor __________ d'avere erroneamente interpretato il reperto della RM cerebrale ed ha finalmente espresso un apprezzamento analogo a quello dei dottori __________ e __________, entrambi __________ presso il succitato Reparto dell'Ospedale regionale di __________ (cfr. doc. _).

                                         In secondo luogo, il dottor __________ - neurologo consultato direttamente dal perito giudiziario - ha dichiarato che le lievi alterazioni osservate nel complemento di RM cerebrale, unitamente alle modalità secondo cui è avvenuto il noto incidente della circolazione, permettono semplicemente "… di sospettare un cosiddetto esito di "shearing injury" in sede frontale" (cfr. XV 1, p. 8 - la sottolineatura è del redattore). D'altro canto, sempre secondo lo specialista in neurologia, è semplicemente possibile che la sintomatologia presentata da __________ (improvvise cadute ed episodi di vomito) sia riconducibile ad una patologia epilettica (cfr. XV 1, p. 8: "Questi fatti mi inducono a concludere che non abbiamo evidenti elementi anamnestici o paraclinici che permettano di riferire con certezza o probabilità, gli episodi di vomito ad una epilessia post-traumatica" e p. 9: "A mio giudizio ritengo quindi possibile che le cadute riferite dal paziente possano essere riferite a crisi epilettiche di tipo atonico").

                                         In questo ordine di idee, si ricorda pure che il dottor __________, __________ di neurologia presso l'Ospedale regionale di __________, in occasione della consultazione del 16 agosto 1999, aveva affermato, fra l'altro, che delle complicazioni post-traumatiche avrebbero potuto difficilmente spiegare i sintomi accusati dall'insorgente (cfr. XV 3, p. 3).

                                         Da parte sua, il dottor __________ - andando decisamente oltre la valutazione enunciata dal dottor __________ (il quale, come poc'anzi detto, si è pronunciato in termini di mera possibilità) - ha invece dato per certo, da un canto, che il ricorrente è portatore di esiti di "shearing injury" a livello frontale e, dall'altro, che parte della sintomatologia da lui lamentata è riferibile a queste lesioni organiche (cfr., ad esempio, XV, risposta ai quesiti n. 1 e 3 di parte convenuta).

                                         Infine così come segnalato alla dott.ssa __________ nel suo referto del 3 dicembre 2001 (cfr. doc._, p. 8: "Ritengo che il test neuropsicologico effettuato dalla Dr.ssa __________ nel febbraio del 2001 parla contro l'ipotesi delle sequele del shearing injury del lobo frontale, in qualto il test neuropsicologico è praticamente nei limiti della norma e le alterazioni sono lievi e aspecifiche, possono benissimo corrispondere ad un'evoluzione depressiva"), opinione che non trova smentita nei referti dei dottori __________ e __________ - il disturbo, peraltro lieve, evidenziato grazie alla valutazione neuropsicologica eseguita dalla dott.ssa __________, non è specifico per una lesione a carico del lobo frontale (cfr. rapporto 22.2.2001 della dott.ssa __________ accluso a XV 1). Del resto, già lo psicologo dottor __________, autore della perizia del 3 maggio 1993, aveva affermato che i risultati dei test neuropsicologici allora eseguiti, lasciavano difficilmente concludere all'esistenza di una contusio cerebri (doc. _, p. 6: "Wie die medizinischen Untersuchungsergebnisse und die neurossychologischen Testungsergebnisse zeigen, ist kaum mit einer Contusio cerebri zu rechnen").

                                         Alla luce di quanto precede, il TCA è dell'avviso che, in concreto, siano soddisfatti i presupposti per dubitare dell'affidabilità delle conclusioni a cui è pervenuto il perito giudiziario e, in definitiva, per scostarsene, nella misura - lo si ripete - in cui egli ha considerato accertato che una parte della sintomatologia lamentata da __________ (specificatamente, le cadute e gli episodi di vomito esplosivo) ha un'origine organica (esiti di "shearing injury" a livello del lobo frontale).

                               2.9.   Dopo attenta valutazione dell'insieme della documentazione medica presente all'inserto, lo scrivente Tribunale può ammettere che __________, in occasione dell'infortunio del 14 aprile 1992, ha lamentato, segnatamente, un trauma cranio-cerebrale minore ("mild brain injury"), accompagnato da un'amnesia pericircostanziale per l'evento nonché da una sospetta perdita della conoscenza di breve durata (in ogni caso ampiamente inferiore alle 24 ore), definizione che coincide con la nozione di commotio cerebri ("Hirnerschütterung").

                                         Indicazioni in questo senso le si ritrovano, in particolare, nella documentazione richiamata dal perito giudiziario dall'Ospedale distrettuale di __________, nosocomio dove all'assicurato sono state prestate le prime cure (cfr. XV 2), nella perizia del 16 giugno 1999 del dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia presso l'Institut für Medizinische __________ (cfr. doc. _, p. 14) e, infine, anche nella perizia giudiziaria elaborata dal dottor ________ , con l'ausilio del neurologo dottor __________ (cfr. XV, p. 19: "Stato dopo trauma cranico leggero (Mild Head Trauma) …" e XV 1, p. 7).

                                         Questa Corte - in una sentenza del 4 gennaio 2000 nella causa L., inc. n. 35.1999._ ha già avuto modo di giudicare il caso di un assicurato che, a seguito di una caduta da un'impalcatura alta circa due metri, aveva riportato, fra l'altro, proprio un trauma cranio-cerebrale minore.

                                         Anche in quella fattispecie, il TCA aveva ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al dottor __________, __________ medico del Dipartimento di neurologia presso l'__________ nonché medico aggiunto presso il Servizio di neurologia dell'Ospedale __________.

                                         Con il suo referto peritale del 26 agosto 1999, il dottor __________ aveva descritto in maniera estremamente chiara - quali sono le implicazioni a lungo termine di un trauma cranio-cerebrale minore:

"  Une majorité des cliniciens s’accorde avec les notions résumées et exprimées en 1995 par __________ (cf. réf. 4). Il s’agit d’une lésion organique cérébrale qui peut entraîner à long terme des conséquences neuropsychologiques et un déséquilibre à caractère affectif, y compris un état dépressif, et donc d’origine organique. Habituellement, ces conséquences s’estompent au cours des deux ans qui suivent le traumatisme. Au cours de la période post-traumatique, les conséquences à caractère souvent subjectif sont dénommées “syndrome subjectif post-commotionnel”. Au fil du temps, en cas de persistances des troubles, apparaît une composante réactionnelle, liée au vécu du traumatisme et de ses suites, sans rapport avec les conséquences de l’atteinte organique. Cette composante réactionnelle est très vraisemblablement prédominante en cas de persistance des troubles au-delà de la deuxième année post-traumatique.

Enfin, la distinction entre composante organique et réactionnelle a été et reste clinique. Elle ne peut être faite à l’aide d’examens paracliniques: ces examens permettent tout au plus d’étayer l’absence de lésions cérébrales focalisées importantes, éléments non négligeables dans la discussion du diagnostic différentiel. Cette discussion n’a toutefois pas de place dans ce contexte d’expertise."

                                         (STCA succitata, consid. 2.5.)

                                         Ovviamente, tali indicazioni - che trovano il loro fondamento nella letteratura specialistica - hanno una valenza che va al di là del caso di specie e, pertanto, esse possono essere utilizzate anche nel caso sub judice.

                                         Del resto, dei concetti analoghi sono stati pure enunciati dallo psichiatra dottor __________, nella perizia del 16 giugno 1999 allestita per conto della __________:

"  (…).

Nach neuerer Nomenklatur liesse sich auch von einem leichten Hirntrauma, welches in der international gebräuchlichen Skala der Verletzungsschwere AIS dem Grad AIS 1 (leichte Verletzung) bis AIS 2 (mässige Verletzung) zuzuordnen ist, sprechen, d.h. die Bewusstlosigkeit von Herrn _________ dauerte maximal eine Stunde, und liessen sich in der Folge keine neurologischen Symptome feststellen, sodass von einer vollständigen Ausheilung innert weniger Wochen bis höchstens Monaten auszugehen ist. Eine volle Arbeitsfähigkeit wird üblicherweise nach vier Wochen erreicht. Eine länger als ein halbes Jahr anhaltende messbare Beeinträchtigung der Hirnleistungsfunktionen ist bei leichten Hirntraumata nicht zu erwarten.

In casu, d.h. maximal einige Wochen nach dem Unfallereignis, reisst die Kausalkette ab, da Gehirnerschütterungen, ohne Gewebsschädigungen des Gehirns nicht geeignet sind, Dauerfolgen zu hinterlassen und nur der objektiv belegbare und damit in der Befunderhebung reproduzierbare unfallbedingte Körperschaden die Möglichkeit einer Bewertung desselben zur Begründung einer Entschädigung resp. Versicherungsleistungen eröffnet.

Trotzdem wurden mehrere Monate später einige unspezifische Symptome des Versicherten wie Adymie, Impotenz, Müdigkeit, Vergesslichkeit, etc., entgegen des aktuellen Wissensstandes, bzw. des verführerischen Denkens des "post hoc-ergo propter hoc" erliegend, dem Unfallereignis vom 14. April 1992 angelastet. Das die oben genannten unspezifischen Symptome umfassende sogenannte "Allgemeinsyndrom" heilt nach leichten Hirntraumata mit oder ohne Substanzschädigung des Gehirn zumeist innert Wochen, längstens aber nach zwei Jahren aus und beeinträchtigt die Arbeitsfähigkeit für maximal ein Jahr zu höchstens 20%. Sollten Symptome dieses "Allgemeinsyndroms" länger anhalten, so sind sie nicht mehr hirnorganisch, sondern allenfalls psychoreaktiv bedingt. Unabhängig von der Schwere des Schädel-Hirntraumas sind nach zwei Jahren keine Zustandsänderungen mehr zu erwarten, d.h. weder nennenswerte Verbesserungen noch Verschlechterungen, ausser, sie hätten eine andere Ursache."

                                         (doc. _, p. 14-15 - la sottolineatura ed il grassetto sono del redattore)

                                         ed ancora rispondendo al quesito n. 9:

"  Nein. Ein derart leichtes Hirntrauma, wie es Herr __________erlebt hat - wobei man sich nur auf seine subjektiven Angaben stützen kann -, ist nach wenigen Wochen bis Monaten, längstens aber nach zwei Jahren vollständig ausgeheilt.

Die heute geltend gemachten, leichten, unspezifischen und nicht objektivierbaren psychischen Symptome, …."

                                         (doc. _, p. 22 - la sottolineatura é del redattore)

                                         In esito a quanto precede, valutando i fatti secondo il consueto criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320, A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338 e G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, pag. 63), il TCA ritiene dimostrato che - trascorsi più di 7 anni dalla data del trauma cranio-cerebrale minore - i disturbi accusati da ___________non possano più essere inquadrati nell'ambito di una cosiddetta "sindrome soggettiva post-commozionale": essi sono l'espressione di un grave stato depressivo, accompagnato da somatizzazioni invalidanti e, quindi, non la conseguenza di una lesione traumatica a livello del sistema nervoso centrale.

                             2.10.   Per il TCA non rimane che valutare la questione a sapere se fra i disturbi psichici di cui è portatore l'insorgente e l'evento infortunistico dell'aprile 1992, esista o meno un nesso di causalità naturale ed adeguata.

                                         Va immediatamente sottolineato che - dopo aver diagnosticato, da un profilo psichico, una depressione maggiore, degli attacchi di panico nonché dei disturbi somatoformi - il dottor __________ si è pronunciato a proposito della causalità adeguata, anziché riguardo a quella naturale:

" (…); la componente psichica è rappresentata dalla grave sintomatologia depressiva e somatoforme che ha, a mio avviso, un rapporto di causalità adeguata con il trauma. La causalità adeguata è ragionevolmente proponibile per la presenza di numerosi criteri riconosciuti: il grado di severità dell'infortunio subito, in questo caso perlomeno di grado medio se non grave, la concomitante presenza di circostanze drammatiche dell'incidente stesso (alta velocità, impatto frontale), la presenza di gravi lesioni solo ora oggettivate nella forma di una epilessia post-traumatica di origine organica in particolare a carico dei lobi frontali, il criterio di cura medica errata dal momento che questa diagnosi non è stata mai considerata né tantomeno curata (medicamenti antiepilettici)." (XV, p. 20-21)

                                         Così come pertinentemente osservato dall'assicuratore LAINF convenuto (cfr. XXIII), quella dell'adeguatezza del nesso di causalità, è una questione di natura squisitamente giuridica che, in quanto tale, va risolta dall'amministrazione, rispettivamente, in caso di contenzioso, dal giudice delle assicurazioni sociali.

                                         Per questa ragione, all'apprezzamento espresso a tale riguardo dal perito giudiziario, non può essere riconosciuto valore probante alcuno.

                                         Dall'incarto emerge che altri specialisti in psichiatria hanno avuto modo di esprimersi in merito alle turbe psichiche accusate dall'assicurato.

                                         Le loro opinioni sono tuttavia lungi dall'essere concordanti.

                                         Da un canto, il dottor __________ dell'__________ ha affermato che __________ presenta dei disturbi aspecifici, in parte conciliabili con la sua età, cosicché una diagnosi compatibile con il codice diagnostico ICD-10 non potrebbe essere posta. Sempre a mente del succitato specialista, i disturbi psichici lamentati dall'insorgente non costituirebbero comunque più una probabile conseguenza naturale dell'infortunio assicurato (cfr. doc. _, risposta ai quesiti n. 3 e 4).

                                         D'altro canto, lo psichiatra curante del ricorrente, il dottor __________, nei diversi certificati presenti agli atti, ha attestato la presenza di un disturbo psico-organico dopo trauma cranio-cerebrale nonché di un disturbo ansiodepressivo reattivo (cfr., ad esempio, il doc. _). Nondimeno, egli non ha approfondito l'aspetto eziologico, limitandosi sostanzialmente ad affermare che le turbe psichiche lamentate sono insorte posteriormente all'infortunio dell'aprile 1992 (cfr. doc. _: "(…). Egli, fino al momento dell'incidente della circolazione verificatosi in data 14.04.92, non ha mai presentato problemi neurologici, psichiatrici né tantomeno di natura medica tali da richiedergli una sospensione della propria attività lavorativa. Dopo l'incidente, la sua situazione si è invece radicalmente mutata e ciò nonostante le adeguate prese a carico neurologiche, psicoterapeutiche ed internistiche (…). Anamnesticamente è dimostrabile che il degrado personale, lavorativo, aziendale ed economico è sopraggiunto in chiara relazione temporale con l'incidente della circolazione. (…). Ritengo che questi elementi siano più che sufficienti per dimostrare che l'incidente della circolazione (anche se di per sé relativamente modesto nelle conseguenze visibili) ha comportato per il paziente un'alterazione completa delle sue capacità dirigenziali, delle sue competenze gestionali e delle sue facoltà di concentrazione e d'attenzione. Da allora ha sviluppato una serie di sintomi mai presentati in precedenza: cefalee, vomiti improvvisi, disturbi di memoria (non era, e non è, più in grado di tenere a mente le ordinazioni dei clienti), irascibilità con il personale, diminuita tolleranza ai momenti di frustrazione, apatia, indifferenza e necessità di riposo durante le ore pomeridiane").

                                         Vi è, infine, il rapporto del 3 dicembre 2001 della dott.ssa __________, anch'essa spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, secondo la quale può essere ammesso che __________, a seguito del noto incidente della circolazione, ha sviluppato una sindrome p