RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00076 mm/tf
Lugano 21 gennaio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 luglio 1999 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 12 aprile 1999 emanata da
__________,
rappr. da: avv. __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 20 agosto 1987, __________, all'epoca alle dipendenze della Compagnia d'assicurazioni ____________in qualità di __________, è inciampato accedendo alla cabina di un lift che si era arrestata un poco più in alto rispetto al livello del terreno, donde la formazione di una sorta di scalino (cfr. doc. _).
A seguito del suesposto evento infortunistico, __________, per la prima volta il 3 settembre 1987, ha consultato il dottor __________, il quale pose la diagnosi di "stato dopo frattura complessa tibio-fibulare; artrosi tibio tarsale secondaria; dolori da squilibrio muscolare (statico?)" (doc. _). Persistendo la sintomatologia dolorosa - localizzata tra il II ed il IV metatarso del piede sinistro - il succitato medico curante ha inviato l'infortunato da uno specialista in chirurgia ortopedica, il dottor __________, il quale, a livello terapeutico, non è andato oltre il prescrivere l'utilizzo di un "plantare con sostegno retrocapitale" (doc. _).
Il caso è stato assunto da __________, la quale ha pure corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. Nel corso del mese di febbraio 1990, __________ ha annunciato una prima ricaduta dell'infortunio dell'agosto 1987, ricaduta regolarmente assunta da __________ (doc. _).
In data 8 febbraio 1990, l'assicurato è stato sottoposto ad un intervento di correzione del V dito, eseguito dal dottor __________ presso la Clinica __________ (doc. _).
Sentito, in particolare, il parere espresso dal dottor __________ (doc. _), all'epoca suo medico di fiducia, l'assicuratore LAINF ha riconosciuto l'assicurato totalmente inabile al lavoro per il periodo 18 gennaio-15 aprile 1990. A contare dal 16 aprile 1990, egli ha ritenuto estinto il nesso di causalità naturale fra i disturbi ulteriormente accusati da __________ e l'infortunio assicurato.
1.3. Una seconda ricaduta è stata annunciata in data 8 agosto 1996 (doc. _).
Con decisione su opposizione 23 maggio 1997 (doc. _) - confermativa di un provvedimento emanato in precedenza - __________ ha negato il proprio obbligo contributivo a far tempo dal 16 aprile 1990, data a partire dalla quale si è ritenuto che __________ avesse raggiunto lo status quo sine a margine dell'evento traumatico 20 agosto 1987.
La suddetta decisione su opposizione è cresciuta in giudicato incontestata.
1.4. L'assicurato ha annunciato una terza ricaduta il 15 maggio 1998 (doc. _). Dal rapporto 26 aprile 1998 del dottor __________, generalista, emerge che, nel frattempo, sarebbe subentrato un netto peggioramento nello stato di salute di __________. Il poc'anzi citato medico curante ha, peraltro, giudicato "… per lo meno azzardato negare ogni valore di peggioramento delle condizioni patologiche dell'evento infortunistico in oggetto e limitare la durata del peggioramento avvenuto alla data del 15.4.90" (doc. _), postulando, finalmente, "…una nuova valutazione specialistica interdisciplinare …" (doc. _).
L'assunzione di questa terza ricaduta è stata rifiutata dall'assicuratore infortuni con decisione formale 11 novembre 1998 (doc. _), il cui contenuto è stato, a seguito dell'opposizione interposta da __________, sostanzialmente confermato in data 12 aprile 1999 (doc. _).
1.5. Con tempestivo ricorso 7 luglio 1999, l'assicurato, rappresentato dall'avv. __________, ha chiesto che __________ venga condannata a corrispondergli le prestazioni assicurative in relazione alla ricaduta annunciata in data 15 maggio 1999.
Queste, in particolare, le considerazioni sviluppate dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
" … secondo il ricorrente, e richiamato il certificato medico del dottor __________ del 26 aprile 1998 qui annesso quale doc. C, e come del resto ribadito da diversi medici nel corso di tutti questi anni, gli attuali disturbi del signor __________ alla gamba infortunata sicuramente (o almeno con probabilità preponderante) in nesso di causalità naturale ed adeguata con l'evento del 20 agosto 1987. Del resto, i rapporti medici del dottor __________ e del dottor __________ non possono essere considerati, nella misura in cui considerano una dinamica del sinistro del tutto diversa da quella effettivamente successa. Si chiede quindi conseguentemente che il qui ricorrente venga sottoposto a perizia medica a mezzo di un istituto universitario.
Del resto, il dottor __________ ha confermato che il paziente, prima dell'evento del 1987, aveva sempre potuto praticare ogni attività senza problemi, e che in ogni caso lo stato del ricorrente era peggiorato a far tempo dalla perizia effettuata dal dottor __________.
Si chiede quindi che il presente caso venga assunto dall'assicuratore LAINF, che dovrà procedere all'erogazione delle prestazioni, le quali dovranno essere fissate a mezzo di decisione separata oppure direttamente da codesto Tribunale nel caso in cui le risposte ai quesiti peritali dovessero essere esaurienti in merito.
Non solo ma il fatto di negare il nesso di causalità naturale (ed adeguato), facendo invece risalire il tutto al sinistro del 1962 in palese contraddizione con quanto emerge dalle relazioni dei dr. __________ e __________ richieste dalla medesima assicurazione nel 1990. I due medici, dopo attenta valutazione, avevano asserito che i disturbi lamentati dal paziente sono imputabili all'infortunio del 20.08.1987, in quanto questo infortunio ha provocato l'inizio dei dolori. Del resto, se il sig. __________ non fosse stato vittima in quell'occasione dell'infortunio non avrebbe lamentato i persistenti dolori proprio a partire da quella determinata data" (I).
1.6. La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.7. Pendente causa, il TCA ha provveduto a richiamare dall'AI la perizia allestita dal __________ di __________ in data 19 gennaio 1996 (VII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se i disturbi alla salute accusati da __________ in occasione della ricaduta annunciata nel corso del maggio 1998, si trovano ancora in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento traumatico del 20 agosto 1987.
2.3. Ai sensi dell’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono concesse in caso d’infortunio professionale, d’infortunio non professionale e di malattie professionali.
2.4. L’assicuratore LAINF é, ciò nondimeno, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l’infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.
2.4.1. In caso d'infortunio, il legame di causalità naturale è considerato dato quando occorre ammettere che, senza l'infortunio, il danno non si sarebbe prodotto o, quantomeno, non con la stessa gravità.
Non è necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla salute: è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag. 51ss.; DTF 112 V 30, consid. 1a, 113 V 307 consid. 3a, 113 V 321, consid. 2a; RAMI 1988 U40 pag. 129; RAMI 1988 U37 pag. 52; RAMI 1986 p. 337).
L'esistenza del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla luce dei rapporti medici.
In applicazione del criterio della verosimiglianza preponderante - applicabile all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114 V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 51).
2.4.2. Si ha, invece, un nesso di causalità adeguata fra l'infortunio e il danno alla salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 115 V 135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52).
Il nesso di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi (idoneità generale e non solo per rapporto al caso di specie). Con l'avvertenza, nota il TFA in DTF 112 V 3ss., che l'esigenza dell'idoneità generale non deve indurre a prendere unicamente in considerazione quelle conseguenze di un infortunio che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi effetti sul corpo, sono solite verificarsi (DTF 113 V 307).
Una causa non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o addirittura regolarmente l'effetto considerato: se un evento è atto di per sé stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali possono costituire effetti adeguati dell'infortunio (DTF 87 II 127 e 96 II 396).
La singolarità non deve intendersi in senso qualitativo ma quantitativo. È ammessa l'adeguatezza del nesso causale, malgrado la singolarità dell'effetto, solo se l'eccezionalità è di ordine statistico, se cioè un simile effetto ricorre con rara frequenza. Non si può invece prescindere dall'idoneità qualitativa (cfr. DTF 113 V 307).
L'idoneità a produrre quel risultato dev'essere strettamente radicata nella natura dell'evento (idoneità ontologica e non di ordine probabilistico, da misurarsi statisticamente).
2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 277 - sulle nozioni di ricaduta ed esiti tardivi, cfr., ad esempio, DTF 123 V 138).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità.
2.6. Dalle tavole processuali emerge che __________, nel lontano 1962 - allorquando ancora non era assicurato contro gli infortunio presso _________________ - si fratturò la tibia ed il perone della gamba sinistra. La frattura venne trattata con osteosintesi. Fu, in particolare, necessaria una fissazione fibula-tibia con osteotomia della fibula 7 cm sopra la punta del malleolo e fissazione prossimale e distale della fibula alla tibia con viti (cfr. X1: rapporto 17.1.1996 del dottor __________).
In data 20 agosto 1987, l'assicurato è nuovamente rimasto vittima di un infortunio, annunciato a La __________ con il formulario "infortunio-bagatella LAINF" (doc. _). Da quest'ultimo documento risulta che il ricorrente è caduto in avanti per aver inciampato in una sorta di scalino formatosi in ragione del fatto che la cabina dell'ascensore si era arrestata un poco più in alto rispetto al livello del terreno.
Nelle successive settimane, l'insorgente ha consultato, dapprima, il dottor __________, spec. FMH in medicina interna e, in seguito, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Dallo scritto 6 ottobre 1987 del dottor __________, indirizzato al collega __________, risulta, segnatamente, quanto segue:
" … mi sembra di trovarmi di fronte ad uno squilibrio statico della gamba sx in una situazione dopo frattura. Non riesco a reperire una causa organica nuova che possa spiegare questa dolenzia.
D'altro canto anche in seguito ad una fisioterapia posturale intensa e dopo aver tentato anche l'introduzione di un supporto plantare non si è ottenuto nessun miglioramento. Potrebbe essere compatibile con un neurinoma?
Ritengo ora opportuno soprattutto visto le insistenze del paziente un consulto specialistico per far luce in questo quadro. Non escludo possa essere presente un certo aggravamento da parte del paziente (richiesta di rendita?).
Faccio notare che finora il paziente non si è mai lamentato di problemi ossei o articolari" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
__________ è stato visitato in due occasioni dal dottor __________, il 5 ed il 19 ottobre 1987, il quale ha diagnosticato degli esiti dopo contusione all'avampiede sinistro con metatarsalgie diffuse, nonché degli esiti dopo vecchia frattura di tibia e perone alla gamba sinistra, consolidata dopo cura conservativa e prescritto l'utilizzo di un plantare con sostegno retrocapitale (cfr. doc. _).
In coincidenza con l'annuncio della prima ricaduta, persistendo i dolori a livello dei metatarsi (in particolare il V), l'assicurato è stato sottoposto, da parte del dottor __________, ad un intervento di correzione del V dito (doc. _).
In data 20 marzo 1990, ha avuto luogo una visita di controllo presso il medico di fiducia de La __________, il dottor __________. Quest'ultimo specialista - dopo aver posto la diagnosi di stato dopo contusione del ginocchio, ma anche dell'avampiede sinistro, il tutto in un soggetto già presentante esiti di una pregressa frattura complicata-esposta, biossea, della gamba sinistra, trattata cruentemente e con un residuato V dito, divenuto iperdoloroso in seguito - così ha discusso la questione della causalità:
" … i disturbi lamentati, che hanno reso non più ulteriormente dilazionabile il già precedentemente prospettato intervento correttivo, sono imputabili prevalentemente all'infortunio del 20.8.87, nel quadro di un intervenuto permanente aggravamento.
In via di principio, la relazione potrebbe anche essere qualificata solo parziale e segnatamente nel limite del 50%. Tuttavia, trattandosi di un caso LAINF e come anche concertato con l'operatore, dr. M. __________, per essere certi di tener equamente conto di tutti i fattori appare proponibile l'assunzione della ricaduta, sino al ripristino dello stato "quo ante", con il riconoscimento di un'incapacità lavorativa del:
100% dal 18.1.90 al 15.4.90
0% dal 16.4.90, epoca in cui dovrebbe essere
ritenuto esaurito il subentrato aggravamento, ancora imputabile all'infortunio del 20.8.87" (doc. _, p. 8 - la sottolineatura è del redattore).
Proprio sulla base delle indicazioni fornitegli dal dottor __________, l'assicuratore LAINF ha provveduto a chiudere la ricaduta a contare dal 16 aprile 1990, data dalla quale all'evento traumatico assicurato non è più stato riconosciuto alcun ruolo causale.
Nell'agosto 1996, __________ ha provveduto ad annunciare una seconda ricaduta dell'infortunio 20 agosto 1987.
Per giudicare circa un suo relativo obbligo prestativo, l'assicuratore convenuto ha invitato il ricorrente a sottoporsi ad una visita di controllo presso il dottor __________, il quale ha categoricamente negato che i disturbi accusati dall'assicurato alla caviglia ed al piede sinistri potessero ancora essere considerati una naturale conseguenza dell'infortunio sopravvenuto in data 20 agosto 1987:
"· esiti d'infortunio nel 1962 allorquando il paziente subì un trauma all'arto inferiore sinistro con frattura biossea, trattata cruentemente mediante plurimi interventi. La guarigione è avvenuta con netta deviazione della gamba sinistra in valgo associata a paresi del nervo fibularis;
· esiti di asserito trauma alla caviglia nel 1980 di cui non siamo in possesso di atti medici. Il paziente, a quell'epoca, non era alle dipendenze di __________. Sui radiogrammi di quel mentre, secondo quanto documenta la perizia medica del collega Dott. __________, si osservava un'artrosi post-traumatica con presenza di maggiore trasparenza, ogivale, in sede malleolare esterna. Questo documento depone per un iniziale processo degenerativo della caviglia sinistra su base dei netti disturbi di staticità da ricondurre agli esiti dell'incidente del 1962;
· esiti di asserito infortunio in data 20 agosto 1987 nel quale il paziente avrebbe subito una contusione al ginocchio sinistro e ai metatarsi del piede sinistro. Dagli atti medici di quell'epoca si evince che essenzialmente si trattò di una contusione dei metatarsi sede di precedente problematica congenita. Il caso fu assunto in maniera largheggiante e chiuso, con il ripristino dello stato quo ante, a partire dal 16.4.1990.
CAUSALITÀ:
Alla luce di quanto testé indicato, si nega quindi qualsivoglia causalità probabile, preponderante o sicura fra l'evento del 20.8.1987 e la sintomatologia accusata dal paziente. Purtroppo lo stato dell'arto inferiore sinistro è da ricondurre in misura preponderante con gli esiti del grave infortunio del 1962 interessante l'arto medesimo.
Le ulteriori prese di posizione da parte del Servizio Accertamento Medico dell'Assicurazione Invalidità possono essere delucidatorie confermando quanto sopra.
Non nego che la situazione sociale e globale dell'interessato sia assai precaria nondimeno questo ci esime dall'eseguire una valutazione obbiettiva della situazione" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Nel quadro della procedura d'opposizione, le parti hanno deciso - di comune accordo - l'esecuzione di una perizia specialistica, affidata al dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica a __________, il quale ha consegnato la propria valutazione della fattispecie nel referto 30 aprile 1997. Dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, i dati anamnestici riguardante il qui ricorrente ed aver, altrettanto compiutamente, descritto lo status ortopedico del suo arto inferiore sinistro, il dottor __________ ha posto la seguente diagnosi:
" Arthrose et ankylose en équin de la tibio-tarsienne, défaut d'axe en valgum du tibia avec hallux valgus consécutif.
Perésie motrice du sciatique poplité externe et syndrome post-trombotique stade A, le tout séquellaiere de la fracture des deux os de la jambe gauche remontant à 1962.
Etat après contusion du membre inférieur gauche en 1987" (doc. _).
Rispondendo al quesito n. 5 postogli dalle parti, il consultato specialista ha avuto modo d'affrontare la questione riguardante l'eziologia dei disturbi accusati da __________ a livello della gamba sinistra, esprimendo un parere del tutto analogo a quello manifestato, tempo prima, dal medico di fiducia de La __________, il dottor __________:
"5.1. Aux termes de la vraisemblance prépondérante, et en considérant l'état préexistant présenté par l'assuré (en particulier conséquences accident de 1962), existe-il un rapport de causalité naturelle entre le diagnostic posé et l'accident du 20.8.87?
Non.
En heurtant son genou et son membre inférieur gauche contre le fond de l'ascenseur, Monsieur __________ s'est fait une contusion de son membre inférieur gauche qui présentait déjà à cette date les séquelles sévères de l'accident de 1962 retenu sous point no. 4.
Cette situation a été documentée dans le rapport du 6 octobre 1987 du Dr. __________.
5.2. L'accident du 20.8.1987 a-t-il causé une aggravation durable ou passagère de l'état de la santé de l'assuré?
Il est possible qu'il y ait eu une aggravation passagère de la situation, mais certainement pas durable et même si l'on doublerait, étant donné les antécédents, le temps de récupération, il faut quand même signaler que la __________ a déjà été généreuse en acceptant de prendre en charge le traitement en 1990 en s'alignant aux propos de l'expertise du Dr. __________.
5.3. Quand est-ce que le status quo ante/sine a été atteint?
Avec la date de clôture du dossier par le Dr. __________, c'est-à-dire le 18 novembre 1987.
Afin de ne pas compliquer ce dossier déjà chargé, je vous propose d'accepter l'argumentation de l'expertise du Dr. __________ et de considérer ce dossier comme clos avec la date du 16 avril 1999.
A partir de cette date, il faudra au moins accepter la condition du status quo sine" (doc. _).
Con la decisione su opposizione 23 maggio 1997 (doc. _), La __________ ha fatto proprie le conclusioni a cui é pervenuto il dottor __________ ed ha, di conseguenza, negato il proprio obbligo contributivo in ragione di un estinto nesso di causalità naturale fra i disturbi alla salute fatti valere da __________ e l'evento infortunistico assicurato.
La summenzionata decisione su opposizione è finalmente stata accettata dall'assicurato che ha omesso d'impugnarla innanzi a questo TCA.
Nel corso del mese di maggio 1998, all'assicuratore LAINF convenuto è pervenuto un terzo annuncio di ricaduta dell'infortunio 20 agosto 1987 (doc. _). Unitamente all'annuncio, è stato prodotto un certificato del dottor __________, generalista, documento che, perlomeno nelle intenzioni di __________, dovrebbe avvalorare la tesi dell'esistenza di una relazione di causalità naturale fra danno alla salute lamentato ed evento traumatico assicurato. A notare che il suddetto medico curante attribuisce grande importanza al fatto che i disturbi accusati dal suo paziente - il quale, in precedenza, avrebbe sempre potuto esercitare attività sportive - si sarebbero aggravati proprio in coincidenza con l'infortunio dell'agosto 1987:
" Ho preso visione degli atti medici consegnatimi, in particolare la decisione della __________ 23 maggio 1997, il rapporto medico del Dr. __________ del 30 aprile 1997, il risultato della RM della caviglia sinistra 24.9.97.
Ho avuto occasione di vedere e visitare il signor __________ in data 17.2.98 nel mio studio.
Come prima impressione devo segnalare che la meccanica dell'infortunio del 20.8.97 sembra sia stata completamente travisata.
In effetti il __________ si è trovato di fronte l'ascensore sollevato dal piano appartamento di almeno 60 cm.
Quindi non "formando uno scalino" come descritto nella decisione su opposizione del 23 5 97 ma formando una specie di voragine dove il ________ è scivolato con una metà del corpo.
Alla visita del 17 2 98 ho trovato un paziente con gravi difficoltà deambulatorie, con atteggiamento antalgico con forte valgismo del ginocchio e della tibiotarsica sin.
Deviazione scoliotica della colonna vertebrale come conseguenza della alterazione statica dell'arto inferiore sin.
Nell'infortunio del 20 8 87 il __________ ha riportato la contusione della tibiotarsica, ginocchio, coscia sinistra, anca sinistra, scivolando come da lui spiegato, sotto il pavimento dell'ascensore che si era arrestato a 60 cm dal suolo.
E' evidente che il __________ era già allora portatore delle conseguenze dell'infortunio del 1962 e di una non ben precisata problematica genetica preesistente ai metatarsi del piede sinistro.
E' certo che l'arto inferiore sinistro è stato sede di accadimenti infortunistici e non che l'hanno portato a subire indagini come l'artroscopia del ginocchio, l'intervento sul 5 dito per la deviazione congenita, e questo anche prima dello infortunio del 20.8.87.
E' però pure accertato che l'infortunato ha potuto sempre praticare attività sportiva senza disturbi particolari fino all'evento del 20.8.87.
Lo stato attuale é nettamente peggiorato, stando a quanto asserisce il paziente, rispetto a quello constatato il 5.3.97 del Dottor __________.
Non mi addentro in una descrizione clinicamente obiettivabile della situazione dell'apparato muscoloscheletrico dell'arto inferiore sinistro, che è compito di una auspicabile ulteriore visita specialistica di controllo.
E' a mio parere per lo meno azzardato negare ogni valore di peggioramento delle condizioni patologiche all'evento infortunistico in oggetto e limitare la durata del peggioramento avvenuto alla data del 15.4.90.
E' del resto ragionevole considerare l'evento del 20 8 87 come determinante per il cambiamento sensibile delle abitudini di vita del paziente.
Quindi ragionevole anche la conclusione che un accadimento di tale importanza abbia assunto forza preponderante nella sequela del progressivo peggioramento.
Ritengo accettabile la esposizione dei sintomi dolorosi fattami dal paziente, e mi sembra coscienzioso chiedere almeno il consenso per una nuova valutazione della portata e della forza determinante dall'infortunio in oggetto.
Chiedo pertanto alla __________ di assegnare al __________ la possibilità di tale nuova valutazione specialistica interdisciplinare, nella piena coscienza e certezza dell'importanza che l'evento infortunistico del 20 8 87 ha rivestito nell'evoluzione dello stato di invalidità del signor __________i." (doc. _)
Il dottor __________, in data 28 ottobre 1998, ha ancora avuto modo di commentare, criticamente, il contenuto del certificato 26 aprile 1998 del dottor __________, consigliando a __________ di rifiutare la presa a carico della ricaduta:
" Il caso è stato valutato e definito da parte mia a suo tempo ed in seguito il paziente è stato ancora esaminato dal Dott. __________, chirurgo ortopedico; molto semplicemente non vi sono reliquati infortunistici riguardanti i pregressi asseriti infortuni annunciati a __________ e non vi è più alcun nesso di causalità naturale fra gli infortuni assicurati da __________ e i disturbi attualmente lamentati dal paziente. Per altro sottolineo come le versioni sulla fattispecie denunciata stanno mutando: inizialmente si trattava di un gradino, ora siamo giunti a cm. 60 di voragine nella quale il protagonista vi sarebbe scivolato con metà corpo. Nondimeno queste indicazioni non hanno alcun valore dal profilo assicurativo-legale essendo di norma la prima versione quella valida e facente stato. D'altro canto, anche ammesso che il signor __________ fosse finito nella presunta voragine, le constatazioni mediche successive non indicarono lesioni plausibili od evidenti.
Del resto non nutro alcun dubbio riguardo il fatto che questa persona sia un autentico caso sociale cosicché se come tale vorrete considerarlo, si tratta di una diversa disquisizione che non capisco perché dovrebbe essere "benedetto" dal servizio medico assicurativo.
Ribadisco che, dal profilo medico, il caso è definitivamente chiuso, non vi sono ricadute e, nel caso, non ne possono essere riconosciute altre nuove soprattutto sulla base dei certificati sottoscritti dal dott. __________: il fatto che il collega in occasione della visita del 17.2.1998 abbia trovato il paziente con gravi difficoltà deambulatorie, atteggiamento antalgico e con forte valgismo del ginocchio e della tibiotarsica sinistra, deviazione scoliotica della colonna vertebrale come conseguenza della alterazione statica dell'arto inferiore sinistro è certamente plausibile ma si tratta di uno stato conseguente all'infortunio del 1962 e non certamente ai fatti del 1987.
Pertanto, alla luce del mio precedente rilevamento, confortato dall'approfondimento specialistico del collega ortopedico, non vi sono ulteriori riesami da considerare o altro da aggiungere" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
2.7. Con il ricorso 7 luglio 1999, viene contestato l'univoco apprezzamento espresso dagli specialisti consultati da La __________, i dottori __________ e __________, considerato non suscettibile d'infirmare il valore probante dell'ulteriore documentazione medica presente agli atti, segnatamente i rapporti dei dottori __________ e __________, così come la certificazione 26 aprile 1998 stilata dal dottor __________. A mente di __________, le conclusioni a cui sono pervenuti i dottori __________ e __________ sarebbero, inoltre, viziate dal fatto d'aver considerato "…una dinamica del sinistro del tutto diversa da quella effettivamente successa" (I, p. 6).
Tutto ben considerato, questa Corte non ritiene di dover dar seguito alle censure sollevate dall’insorgente, ritenendo che l’opinione dei dottori __________ e __________ possa validamente costituire da supporto probatorio al giudizio che ora lo occupa. L'assicuratore LAINF convenuto ha, quindi, correttamente negato il proprio obbligo contributivo in relazione alla ricaduta annunciata dall'insorgente nel maggio 1998, ritenendo che i disturbi alla salute fatti ivi valere non potevano più essere considerati una naturale conseguenza dell'infortunio 20 agosto 1987.
Al proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (RCC 1986 p. 202 consid. 2d; sentenza TFA del 27 ottobre 1992 in re A.B.P.; sentenza TFA del 13 febbraio 1992 in re M.O.; sentenza TFA del 13 maggio 1991 in re A.A.; sentenza TCA del 25 novembre 1991 in re G.M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 4 CF (RCC 1986 p. 202, consid. 2d; DTF 106 Ia 162 consid. 2b).
Come poc’anzi detto, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico, non ha in concreto motivi di scostarsi dalle conclusioni dello specialista in chirurgia ortopedica consultato dall’__________, se si considera che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost. e 6 n. 1 CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove (cfr., pure, RAMI 1999 U356, p. 572).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico determinante é che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996 pag. 191ss.; DTF 122 V 160ss. consid. 1c e riferimenti; STFA 29.9.1998 in re UAI c. F. non pubbl.).
Determinante dal profilo probatorio non é, dunque, di principio, l'origine del mezzo di prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).
2.8. Il medico curante dell'assicurato, il dottor __________ i, ha cercato di relativizzare la fondatezza scientifica delle conclusioni a cui sono pervenuti gli specialisti __________ e __________ a proposito dell'eziologia dei disturbi accusati dal suo paziente, sostenendo che la dinamica dell'evento infortunistico sarebbe stata "… completamente travisata" (doc. _). In effetti, __________ non sarebbe semplicemente inciampato in uno scalino creatosi in ragione del fatto che la cabina del lift si era arrestata un poco più in alto rispetto al livello del suolo; egli sarebbe, bensì, scivolato con metà del corpo in una sorta di voragine creatasi sotto il pavimento della cabina dell'ascensore, riportando lesioni ben più gravi rispetto a quelle ritenute dai medici consultati da La __________ (cfr. doc. _: "contusione della tibiotarsica, ginocchio, coscia sinistra, anca sinistra").
La suesposta dinamica, descritta - per la prima volta - dal dottor __________i, nel suo certificato 26 aprile 1998, non può venir considerata dallo scrivente TCA, nella misura in cui è si trova in contrasto con la versione dei fatti costantemente fornita nel passato. In effetti, secondo la dottrina (cfr. A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 263; T. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 331 n. 28) e la giurisprudenza, in presenza di due versioni differenti, la preferenza deve essere accordata a quella che l'assicurato ha dato immediatamente dopo l'infortunio, quando ne ignorava le conseguenze giuridiche. Le spiegazioni fornite in un secondo tempo non possono integrare le prime constatazioni dettagliate, soprattutto se esse le contraddicono (DTF 115 V 143 consid. 3c; RAMI 1988 363 consid. 3b/aa; STFA 27.8.1992 in re M. non pubbl.; RDAT II-1994 p. 189).
In sede d'annuncio d'infortunio-bagatella LAINF 4 settembre 1987, così è stato descritto l'evento 20 agosto 1987:
" L'ascensore si è fermato un po' più in alto, formando uno scalino nel quale sono inciampato e sono caduto in avanti" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
La medesima descrizione dell'accaduto figura - tralasciando a proposito di citare i referti dei dottori __________ e __________ - ad esempio, nel rapporto 6 ottobre 1987 del dottor __________ (doc. _: "All'inizio di quest'anno entrando in un lift (che sembra non avesse raggiunto il livello normale) prese un colpo al piede sx …") oppure nella relazione peritale 23 marzo 1990 del dottor __________ (doc. _: "… intenzionato a recarsi da un cliente, portando una valigia, l'ascensore si fermava più in alto del piano giusto, per cui uscendo, sarebbe accidentalmente inciampato nel dislivello, cadendo in avanti …).
Infine, non può neppure essere ignorato il fatto che, nell'opposizione 3 febbraio 1997, è stato l'assicurato stesso ad aver esplicitamente ripreso la versione risultante dall'annuncio d'infortunio 4 settembre 1987 (cfr. 10, p. 2 in fine), ragione per cui appare perlomeno curioso che ora egli pretenda che il TCA abbia a considerarne una diversa.
Il dottor __________ ha, in seguito, affermato che l'infortunio 20 agosto 1987 avrebbe provocato un aggravamento duraturo dello stato di salute di __________, motivo per cui definisce "per lo meno azzardato" (doc. _) sostenere che il suddetto evento traumatico avrebbe giocato un ruolo causale soltanto sino al 15 aprile 1990. Decisivo, a mente del medico curante, sarebbe la circostanza che il ricorrente, dopo essere rimasto vittima dell'infortunio assicurato, avrebbe dovuto abbandonare ogni attività sportiva, attività da sempre praticate senza problema alcuno.
Nella misura in cui il dottor __________ difende la tesi dell'esistenza di un legame causale fra l'infortunio ed i disturbi al membro inferiore sinistro, poiché questi ultimi si sarebbero manifestati soltanto dopo di esso, il suo apprezzamento è privo di pertinenza scientifica e, come tale, non può essergli riconosciuto quel valore probante necessario per derimere la lite. Va qui rilevato che la giurisprudenza del TFA insegna che, per il solo fatto d’essere apparso dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza, secondo l’adagio “post hoc, ergo propter hoc” (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; STCA 2.9.1999 in re M., a conoscenza del patrocinatore dell'assicurato; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
D'altra parte, nella recentissima sentenza pubblicata in RAMI 1999 U356, p. 570ss., il TFA ha nuovamente ribadito che, in presenza di certificazioni emananti da medici curanti, il giudice può e deve tenere conto del fatto che, per esperienza, essi si esprimono piuttosto in favore del proprio paziente (STFA 11.6.1997 in re B., 22.2.1994 in re B. e 22.10.1984 in re P.; Plädoyer 6/94, p. 67; U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 31).
In sede di ricorso, __________ - il quale, in occasione della seconda ricaduta, rinunciando ad impugnare la decisione su opposizione 23 maggio 1997 de La __________, aveva implicitamente riconosciuto la fondatezza delle conclusioni a cui erano giunti i dottori __________ e __________ - ha osservato che le valutazioni manifestate dagli stessi specialisti si troverebbero "… in palese contraddizione con quanto emerge dalle relazioni dei dr. __________ e __________ richieste dalla medesima assicurazione nel 1990. I due medici, dopo attenta valutazione, avevano asserito che i disturbi lamentati dal paziente sono imputabili all'infortunio del 20.08.1987, in quanto questo infortunio ha provocato l'inizio dei dolori" (I, p. 7).
La summenzionata obiezione non regge ad un attento esame della documentazione a cui si riferisce l'insorgente. In realtà, le conclusioni a cui sono pervenuti i dottori __________ e __________ non fanno altro che confermare quelle espresse, anni prima, dai colleghi __________ e __________, i quali, collegialmente, avevano deciso di fissare al 16 aprile 1990, la data in cui __________ è reputato aver raggiunto lo status quo sine a margine dell'infortunio 20 agosto 1987 (cfr., d'altronde, doc. _, risposta al quesito peritale n. 5.3.: "Avec la date de la clôture du dossier par le Dr. __________, c'est-à-dire le 18 novembre 1987. Afin de ne pas compliquer ce dossier déjà chargé, je vous propose d'accepter l'argumentation de l'expertise du Dr. __________ et de
considérer ce dossier comme clos avec la date du 16 avril 1990" - la sottolineatura è del redattore).
È, d'altro canto, chiaro che se l'assicuratore LAINF convenuto, in occasione della prima ricaduta, ha ammesso il proprio obbligo contributivo, è perché deve aver riconosciuto che, all'epoca, i disturbi accusati dall'assicurato continuavano a rappresentare una naturale conseguenza dell'infortunio dell'agosto 1987 (cfr., del resto, doc. _: rapporto 28.3.1990 del dottor M. __________). Ciò non significa, ovviamente che il legame di causalità debba necessariamente sussistere per tutto il resto della vita dell'insorgente!
Vero è che la dottoressa __________, spec. FMH in neurologia - interpellata dal __________ - ha accertato la presenza di una "… paresi parziale del nervo peroneo sinistro, con debolezza alla retroflessione delle dita del piede, …" (X2), patologia attribuita ad un infortunio avvenuto nel 1986 circa (recte: 1987?). Il ricorrente ha, tuttavia, completamente omesso d'indicare che, sempre secondo la succitata neurologa, "… questo disagio non impedisce il paziente durante la guida e non vedo nessuna problematica neanche alla semplice deambulazione. Questa dichiarazione concorda con i risultati dei miei predecessori (dr. __________ e dr. __________) che non portano pertanto ad un'invalidizzazione nella funzione d'impiegato d'ufficio" (X2). Ed ancora: "Tengo a precisare che il signor __________ sembra deciso a non più lavorare. Mi permetto pertanto supporre che l'assicurato - con un'attitudine dimostrativa e sfuggente - cerca mezzi per raggiungere i suoi scopi: l'ottenimento di una rendita d'invalidità, che dal punto di vista neurologico, non gli spetta per nulla" (X2 - la sottolineatura è del redattore).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti