RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00075 mm/gm
Lugano 17 aprile 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul rinvio di cui alla sentenza del 21 giugno 1999 del TFA nella causa promossa con ricorso 26 giugno 1997 (35.97.00059) da
__________, rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 4 aprile 1997 emanata da
__________,
rappr. da: avv. __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 18 agosto 1993, - all’epoca alle dipendenze della ditta __________ di __________ in qualità d’operaio ai premontaggi e, accessoriamente, occupato nella distribuzione di stampati - é rimasto vittima, in sella al proprio scooter, di un incidente della circolazione stradale, riportando contusioni a diverse parti del corpo, in particolare alla spalla sinistra ed al ginocchio sinistro.
Il caso é stato assunto dall’__________ che ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. Alla chiusura del caso - con decisione 21 novembre 1996 (doc. _), successivamente confermata in sede d'opposizione (doc. _) - l’Istituto assicuratore ha assegnato a __________ una rendita d’invalidità del 35% a decorrere dal 1° novembre 1996 ed un’indennità per menomazione dell’integrità del 35%.
A notare che l’incapacità lucrativa e la menomazione dell’integrità presentate dall’assicurato, sono state valutate tenendo esclusivamente conto dei postumi di natura fisica: l’assicuratore-infortuni ha, in effetti, negato la propria responsabilità riguardo alle turbe psichiche, disturbi che non si troverebbero in una relazione di causalità adeguata con l’infortunio 18 agosto 1993.
1.3. Statuendo sul ricorso presentato dall’assicurato, il TCA, con sentenza 2 febbraio 1999, ha accertato l'esistenza di un nesso di causalità, naturale ed adeguato, fra l'evento traumatico 18 agosto 1993 ed i disturbi psichici accusati dall'insorgente e rinviato la causa all'Istituto assicuratore convenuto affinché si esprimesse, nuovamente, sul diritto a prestazioni (XXVII).
1.4. Contro la pronunzia cantonale, l’__________ ha interposto ricorso di diritto amministrativo al TFA. Nell’allegato ricorsuale, l’assicuratore-infortuni ha, segnatamente, fatto valere che i disturbi psichici lamentati dall’assicurato non si troverebbero in una relazione di causalità adeguata con l’evento infortunistico dell'agosto 1993. Sempre secondo l'assicuratore LAINF, il sinistro occorso a __________ andrebbe classificato fra gli infortuni di media gravità, tuttavia al limite della categoria inferiore. D'altro canto, nessuno dei fattori elaborati dalla giurisprudenza federale - neppure il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta a problemi somatici risulterebbe essere adempiuto in concreto.
1.5. Con sentenza 21 giugno 1999, il TFA ha parzialmente accolto il gravame dell’__________ nel senso che, annullata la pronuncia cantonale, ha rinviato la causa al TCA affinché emetta una nuova decisione dopo un complemento di istruttoria. Queste le ragioni alla base del giudizio federale:
"nel caso di specie, il tema di sapere se sia realizzato il presupposto di un nesso di causalità adeguata deve rimanere indeciso. In effetti, per poter ammettere l'esistenza di tale nesso tra un evento infortunistico e disturbi psichici occorre dapprima stabilire, secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali, se tra i menzionati elementi esista un nesso di causalità naturale. Ora, detta questione di fatto non è stata accertata in modo soddisfacente, dato che nessuno specialista in questo campo tranne il dott. __________, medico curante dell'interessato espressosi in precedenti pareri - si è chinato sul problema delle turbe psichiche lamentate dall'assicurato e tantomeno sul quesito di sapere se il danno alla salute, senza l'evento infortunistico, non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Deve pertanto essere vagliato innanzitutto questo tema, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica" (STFA succitata, consid. 2b).
1.6. Riprendendo l’istruttoria, questa Corte, con ordinanza 14 luglio 1999 (II), ha ordinato una nuova perizia giudiziaria, affidandone l’allestimento al dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
1.7. In data 3 marzo 2000, il dottor __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XII), il quale è stato immediatamente trasmesso alle parti per osservazioni (XIII).
1.8. __________ ha preso posizione in data 10 marzo 2000 (XIV). L'__________ ha, da parte sua, formulato le proprie osservazioni il 20 marzo 2000 (XV).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 in re D. C.).
Nel merito
2.2. Come già indicato al consid. 1.5., il TFA, con sentenza 21 giugno 1999, ha ordinato a questa Corte d'esperire un complemento peritale volto ad accertare l'esistenza o meno di una relazione di causalità naturale fra i disturbi psichici accusati dall'assicurato e l'evento traumatico 18 agosto 1993.
Il TCA, in data 14 luglio 1999, ha così ordinato l'esecuzione di una perizia psichiatrica a cura del dottor __________. spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
L'esperto designato dallo scrivente Tribunale - dopo aver approfonditamente investigato __________ da un profilo psichico - ha diagnosticato:
"Disturbo posttraumatico da stress (DSM 309.89)
Disturbo depressivo non altrimenti specificato (DSM 311.00) con note ansie e a volte connotazioni di attacchi di panico in personalità con preesistente disturbo ossessivo-compulsivo (DSM 301.4)" (cfr. XII, p. 10).
ed ha espresso il seguente apprezzamento:
" Per quel che concerne la sua situazione psichica concordo con il Dr.__________ (vedesi atti): siamo di fronte ad un disturbo posttraumatico da stress, ad una sintomatologia depressiva ed ansiosa cronificatasi negli anni ed in parte anche iatrogena, ad una personalità che già prima dell'incidente aveva qualche particolarità con connotazioni di tipo ossessivo-compulsivo (magari anche con esagerate gelosie, un'accresciuta vulnerabilità) che però non incidono su quanto possiamo osservare adesso. Certi disturbi di personalità possono sì favorire un disturbo posttraumatico da stress (così come lo può fare una sintomatologia ansiosa) ma essi non costituiscono comunque la causa di questo disturbo. E' dunque più che probabile che il peritando, senza l'incidente in questione, avrebbe continuato la sua vita senza mai sviluppare i disturbi che hanno ora connotazioni di malattia vera e propria e codeterminando notevolmente la sua incapacità lavorativa.
Quest'ultima, dal punto di vista psichiatrico, è - a mio modo di vedere - almeno del 70% e dico questo (70% e non 100%) perché ho riscontrato nel paziente una certa volontà e disponibilità, nonostante i suoi dolori, i suoi disturbi e la sua situazione psichica molto compromessa, a voler cercare un lavoro per qualche ora al giorno anche se è difficile immaginarsi una tale attività (quale ad esempio un compito di portineria con l'aiuto della moglie). Complessivamente si deve dunque a mio avviso parlare di un'incapacità lavorativa quasi totale.
Per quel che concerne il disturbo posttraumatico da stress sono esaudite tutte le condizioni del DSM, verosimilmente il disturbo si è instaurato qualche mese dopo l'incidente, non come erroneamente viene descritto dal Dr.__________ (vedasi atto) solo dopo due anni. Il riferimento temporale del collega coincide invece più o meno con l'inizio delle difficoltà economiche del signor __________. Questo disturbo ha entità di malattia e codetermina notevolmente l'incapacità lavorativa che - ripeto - situerei attorno al 70%.
La prognosi comunque rimane piuttosto riservata: è trascorso troppo tempo dall'evento traumatico e non mi stancherò mai di esprimere il mio dissenso rispetto all'__________ che, benché in tutti questi ultimi anni in generale si consideri sempre più la componente psichica nell'infortunistica, a quanto pare persiste nel chiudere occhi ed orecchie, nonché il cuore. Sarebbe davvero ora che in un trattamento postinfortunistico venisse integrata anche una componente psichica. Altrimenti si finisce per ritrovarsi di fronte casi come questo in cui solo anni dopo l'incidente si comincia a parlare della psiche, anni che sarebbero stati molto preziosi da sfruttare terapeuticamente e che invece sono passati inutilmente ed impediscono poi praticamente una soluzione della problematica mentre se si fosse proceduto lege artis probabilmente non si sarebbe neppure sviluppata. In una situazione come questa si dovrebbe proprio parlare di un danno iatrogeno che sarebbe stato più che evitabile.
In ogni modo, nel caso specifico, vi è un nesso naturale fra l'incidente ed il disturbo posttraumatico da stress e pure la sintomatologia depressiva ed ansiosa. E' vero che il soggetto è già stato ansioso in passato, ha pure avuto problemi di ossessioni ma questi, senza l'incidente, non avrebbero mai portato ad un'incapacità lavorativa.
Dal punto di vista terapeutico - ripeto proporrei comunque una cura antidepressiva ed una cura di sostegno ma non credo che a medio-lungo termine si possa riconquistare chissà quale capacità lavorativa restante in più di quella attribuita al peritando, ossia maggiore del 30%".
Per quel che riguarda la questione della causalità, a mente del dottor __________, l'attuale stato psichico dell'assicurato é certamente una naturale conseguenza dell'evento infortunistico 18 agosto 1993:
"2. Accerti il perito l'esistenza o meno di un nesso causale naturale - perlomeno probabile - fra l'infortunio del 18 agosto 1993 e lo stato psichico attuale dell'assicurato.
Non vi è solo un probabile ma un sicuro nesso causale naturale fra l'infortunio del 18 agosto 1993 e lo stato psichico attuale dell'assicurato, come si può facilmente evincere anche dalla diagnosi posta, ossia quella di disturbo posttraumatico da stress" (XII, risposta al quesito n. 3 di parte ricorrente - la sottolineatura è del redattore).
"3. Da quando sussistono disturbi psichici? Quale ne è il decorso a tutt'oggi?
Dobbiamo distinguere due tipi di sintomatologia:
quella preesistente all'incidente che consiste in un disturbo ossessivo-compulsivo e sicuramente anche in una personalità irascibile che però, nonostante situazioni critiche (per esempio l'inserimento in una lista di possibili richiamati in Angola) non ha mai fatto sì che il peritando scompensasse anche se ha perso qualche volta il controllo arrivando alle mani (con la moglie, con il direttore dell'__________); come già spiegato diffusamente questa di per sé non avrebbe mai portato ad un'invalidità;
e quella del disturbo posttraumatico da stress, chiaramente indotto dall'incidente in questione nonché la sintomatologia depressiva ed ansiosa pure reattiva all'incidente ed alle vicissitudini assicurative e legali ad esso connesse.
Il decorso di questi disturbi è piuttosto sfavorevole soprattutto perché si è perso molto tempo prima di trattarli" (XII, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta - la sottolineatura è del redattore).
Così come già emerge dalla risposta fornita al quesito n. 3 di parte convenuta, il perito giudiziario ha esplicitamente riconosciuto la presenza di turbe psichiche preesistenti all'infortunio assicurato, consistenti in disturbi della personalità "… (innanzitutto un disturbo ossessivo-compulsivo ma magari anche qualche tratto di gelosia eccessiva)" (cfr. XII, risposta al quesito n. 5.1. di parte convenuta). Il dottor __________ ha, ciò nondimeno, escluso che essi possano essere la causa del diagnosticato disturbo posttraumatico da stress:
"3. che influsso gioca la personalità preesistente nell'elaborazione dell'infortunio?
La personalità preesistente dell'assicurato può aver facilitato l'apparizione di un disturbo posttraumatico da stress ma non ne è la causa. Con verosimilitudine preponderante il signor __________ non avrebbe mai sviluppato gli attuali sintomi psichici se non avesse subito l'incidente in questione e le relative conseguenze" (XII, risposta al quesito n. 5.3. di parte convenuta).
"4. Oltre all'infortunio sussistono altri fattori psichici che giocano un ruolo nella genesi o nella persistenza dei disturbi?
Oltre all'infortunio non sussistono fattori psichici che giocano un ruolo nella genesi della sintomatologia descritta, eventualmente fattori psichici possono aver giocato un ruolo nella persistenza dei disturbi essendo il peritando descritto come una personalità ossessiva ma - ripeto - anche senza questa caratteristica avrebbe potuto sviluppare un disturbo posttraumatico da stress" (XII, risposta al quesito n. 5.4. di parte convenuta).
In siffatte condizioni - non scorgendo questo TCA alcun motivo che gli impedisca di fare capo alla valutazione espressa dal dottor __________, il cui referto peritale risulta essere senz’altro completo sui punti litigiosi, chiaro nell’esposizione degli elementi sanitari e nella valutazione della situazione (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U133 pag. 312 consid. 1b), ragione per cui deve essergli riconosciuta piena forza probante - può senz'altro venir ammessa l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra le turbe psicogene accusate da __________ e l'evento infortunistico in questione, conclusione quest'ultima, del resto, espressamente condivisa da ambedue le parti (cfr. XIV e XV).
2.3. Con il proprio giudizio 2 febbraio 1999, il TCA aveva già attentamente vagliato la questione dell'adeguatezza del nesso di causalità fra i disturbi psichici accusati dall'insorgente e l'evento traumatico dell'agosto 1993, e ciò in applicazione della giurisprudenza federale inaugurata dalla DTF 115 V140ss..
Allo scopo d'evitare inutili ripetizioni, si fa semplicemente riferimento alle argomentazioni esposte al considerando 2.5. della summenzionata pronunzia - che si danno qui per integralmente riprodotte - argomentazioni dalle quali lo scrivente Tribunale non intende affatto scostarsi.
Questa Corte intende, comunque, esprimere alcune considerazioni riguardo al contenuto del ricorso di diritto amministrativo interposto dall'__________ in data 3 marzo 1999.
In primo luogo, la sentenza 22 settembre 1997 in re CMMB c. __________, citata a pagina 9, concerne una fattispecie totalmente diversa rispetto a quella ora sub judice: là, in effetti, si trattava di stabilire a quali condizioni un danno psichico provocato da uno choc nervoso, può essere ritenuto infortunio ai sensi di legge.
In secondo luogo, con riferimento alla pronunzia 11 novembre 1998 in re __________ c. R. (cfr. ricorso 3.3.1999, p. 9), non corrisponde assolutamente a verità che l'inabilità lavorativa di natura organica ebbe una durata di quasi 4 anni. In realtà, così come risulta chiaramente dal considerando 4 (p. 9), l'incapacità lavorativa è stata, al massimo, di 1 anno e 4 mesi (12.4.1991-agosto 1992).
2.4. Lo scrivente TCA, nei considerandi che precedono, ha assodato che le turbe psichiche lamentate dall’assicurato si trovano in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l’evento infortunistico 18 agosto 1993.
Pertanto, l’impugnata decisione dell’__________ - nella misura in cui le prestazioni sono state fissate considerando unicamente i disturbi fisici di cui soffre __________ - non può certo venir tutelata.
Si giustifica, pertanto, un nuovo rinvio della causa all’assicuratore LAINF convenuto affinché si esprima, mediante l’emissione di una decisione formale, sul diritto a prestazioni, tenendo conto pure dei disturbi di natura psichica.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
Di conseguenza, l’impugnata decisione é annullata ed é accertata l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio 18 agosto 1993 ed i disturbi psichici lamentati dall’insorgente, così come ai considerandi.
La causa é rinviata all’__________ affinché si esprima nuovamente, mediante l’emissione di una decisione formale, sul diritto a prestazioni (cfr. consid. 2.4.).
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’__________ verserà al ricorrente fr. 1'000.-- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti