RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00060 mm/tf
Lugano 2 marzo 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 maggio 1999 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 13 aprile 1999 emanata da
__________,
rappr. da: avv. __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 23 maggio 1995, __________, aiuto-cucina presso la mensa della Scuola __________ di __________, è stata colpita al polpaccio destro da un grosso tagliere (doc. _).
Il caso è stato assunto dall'__________, il quale ha pure regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. Con decisione su opposizione 17 dicembre 1997 - confermativa del provvedimento emanato il 30 ottobre 1997 - l'Istituto assicuratore ha negato il proprio obbligo contributivo in relazione ai disturbi venosi accusati dall'assicurata, in assenza di un nesso di causalità naturale con l'infortunio del maggio 1995 (cfr. doc. _).
La succitata decisione è cresciuta in giudicato incontestata.
1.3. In data 10 aprile 1998, il datore di lavoro di __________ ha annunciato all'__________ una ricaduta dell'infortunio 23 maggio 1995 (doc. _). A contare dal 23 marzo 1998, l'assicurata è, in effetti, stata ospedalizzata presso la Clinica __________ di __________ per essere sottoposta ad una crossectomia e stripping della vena safena magna di destra con asportazione delle ramificazioni - patologia di natura morbosa (cfr. doc. _) - nonché ad un'escissione dell'indurimento fibrotico sottocutaneo all'altezza del III distale del polpaccio destro (doc. _ e _). L'Istituto assicuratore convenuto, da parte sua, si è rifiutato di versare qualsivoglia prestazioni in relazione a quest'ultimo intervento chirurgico, ritenendo che il medesimo non avesse generato alcun costo a carico dell'assicurazione infortuni (cfr. doc. _).
Con scritto 11 agosto 1998, l'__________ si è finalmente dichiarato disposto ad assumersi il costo delle consultazioni eseguite dal dottor __________ durante il periodo 6 aprile-25 giugno 1998 (doc. _).
1.4. Nuova ricaduta annunciata in data 20 novembre 1998 (doc. _), con inabilità lavorativa totale a contare dal 14 settembre 1998 causata, a detta del medico curante dell'infortunata, da dolori e bruciori a livello dell'arto inferiore destro (cfr. doc. _).
1.5. Dopo aver sentito il parere del proprio medico di circondario, l'__________, con decisione formale 6 aprile 1999, ha comunicato all'assicurata che, a contare dall'8 gennaio 1999, non sarebbero più indicate delle misure terapeutiche specifiche. Il quadro post-infortunistico, inoltre, non giustificherebbe l'esistenza di un'incapacità lavorativa (doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto di __________, l'assicuratore infortuni, in data 13 aprile 1999, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (doc. _).
1.6. Con tempestivo ricorso 21 maggio 1999, l'assicurata, sempre patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a riconoscerle prestazioni corrispondenti ad un'inabilità lavorativa del 100% (I).
Queste, segnatamente, le considerazioni sviluppate dall'insorgente a supporto della propria pretesa ricorsuale:
" Come risulta chiaramente dai rapporti eseguiti dal dott. med. __________, specialista in chirurgia e non in ortopedia, come il medico della __________, risulta chiaramente che l'escissione e l'indurimento fibrotico sottocutaneo del polpaccio destro e la legatura delle perforanti di Crockett I e II trombosate corrispondono ai postumi dell'evento infortunistico del 1995, per cui sussiste di massima un nesso di causalità tra l'infortunio e gli attuali dolori che rendono la ricorrente inabile al lavoro al 100%. Va rilevato che di recente é stata pure inoltrata una richiesta di rendita AI.
D'altra parte, diversamente da quanto afferma il medico di circondario, la ricorrente soffre effettivamente di dolori lancinanti al polpaccio, dolori che non aveva mai accusato in precedenza a dimostrazione dell'esistenza del nesso di causalità adeguato. Va pure sottolineato che prima dell'incidente la ricorrente non aveva mai avuto problemi di circolazione alle gambe" (I, p. 3).
__________ ha, peraltro, chiesto l'esecuzione di una perizia medica giudiziaria.
1.7. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.8. Pendente causa, il TCA ha provveduto a richiamare dall'UAI copia della perizia 1° ottobre 1999 allestita dal __________ di __________ (VI), perizia che è poi stata intimata alle parti per osservazioni (VII).
1.9. __________ ha presentato le proprie considerazioni in data 20 ottobre 1999 (VIII). L'__________, da parte sua, ha preso posizione il 28 ottobre 1999, producendo un rapporto del suo medico di circondario (IX).
1.10. In data 4 novembre 1999, questa Corte ha interpellato il dottor __________, __________ di neurologia presso l'Ospedale __________ di __________, allo scopo di chiarire, in alcuni punti, il suo referto 14 settembre 1999, accluso alla summenzionata perizia del SAM (X).
La risposta del dottor __________ è pervenuta al TCA in data 15 novembre 1999 (XI) ed è stata data alle parti facoltà di formulare delle osservazioni (XII).
L'__________ si è espresso in data 1° dicembre 1999 (XIII) mentre __________ è rimasta silente.
1.11. Con scritto 28 dicembre 1999, l'assicurata ha, fra l'altro, chiesto che l'__________ si assuma i costi della revisione chirurgica "… volta a togliere i piccoli neuromi, …" (XVI). Essa ha, inoltre, postulato che il suo medico curante, il dottor __________, venga sentito oppure che la sua audizione sia sostituita da un rapporto dettagliato.
1.12. In data 21 gennaio 2000, l'Istituto assicuratore convenuto - sentito il parere del proprio medico di circondario - ha comunicato al TCA d'opporsi all'assunzione dell'intervento d'asportazione dei neuromi (XVIII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è la questione di sapere se l'assicurata presenta ancora dei postumi invalidanti dell'evento traumatico 23 maggio 1995, che ha interessato il polpaccio della gamba destra.
2.3. Ai sensi dell’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono concesse in caso d’infortunio professionale, d’infortunio non professionale e di malattie professionali.
2.4. L’assicuratore LAINF é, ciò nondimeno, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l’infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.
2.4.1. In caso d'infortunio, il legame di causalità naturale è considerato dato quando occorre ammettere che, senza l'infortunio, il danno non si sarebbe prodotto o, quantomeno, non con la stessa gravità.
Non è necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla salute: è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag. 51ss.; DTF 112 V 30, consid. 1a, 113 V 307 consid. 3a, 113 V 321, consid. 2a; RAMI 1988 U40 pag. 129; RAMI 1988 U37 pag. 52; RAMI 1986 p. 337).
L'esistenza del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla luce dei rapporti medici.
In applicazione del criterio della verosimiglianza preponderante - applicabile all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114 V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 51).
2.4.2. Si ha, invece, un nesso di causalità adeguata fra l'infortunio e il danno alla salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 115 V 135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52).
Il nesso di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi (idoneità generale e non solo per rapporto al caso di specie). Con l'avvertenza, nota il TFA in DTF 112 V 3ss., che l'esigenza dell'idoneità generale non deve indurre a prendere unicamente in considerazione quelle conseguenze di un infortunio che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi effetti sul corpo, sono solite verificarsi (DTF 113 V 307).
Una causa non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o addirittura regolarmente l'effetto considerato: se un evento è atto di per sé stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali possono costituire effetti adeguati dell'infortunio (DTF 87 II 127 e 96 II 396).
La singolarità non deve intendersi in senso qualitativo ma quantitativo. È ammessa l'adeguatezza del nesso causale, malgrado la singolarità dell'effetto, solo se l'eccezionalità è di ordine statistico, se cioè un simile effetto ricorre con rara frequenza. Non si può invece prescindere dall'idoneità qualitativa (cfr. DTF 113 V 307).
L'idoneità a produrre quel risultato dev'essere strettamente radicata nella natura dell'evento (idoneità ontologica e non di ordine probabilistico, da misurarsi statisticamente).
2.5. In concreto, __________ - vittima, nel 1995, di una contusione al polpaccio della gamba destra - pretende essere ancora portatrice di disturbi di natura traumatica, facendo essenzialmente riferimento al parere espresso dal suo medico curante, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia, nel certificato medico 20 novembre 1998:
" Attualmente la signora __________ accusa sempre dolori e sovente bruciori in tale sede rendendola inabile al lavoro. Questi disturbi sono in relazione con l'incidente, per cui a carico dell'__________ " (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
L'insorgente, in sede di ricorso, ha pure osservato di non aver mai accusato disturbi all'arto inferiore destro prima di rimanere vittima dell'evento infortunistico del 1995, ciò che dimostrerebbe l'esistenza di un nesso di causalità fra quest'ultimo e gli attuali dolori (cfr. I).
Tale tesi è, naturalmente, avversata dall'__________, o per meglio dire dal suo medico di circondario, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale, in occasione della visita di controllo 23 dicembre 1998, ha affermato, fra l'altro, che i disturbi lamentati da __________ non troverebbero sufficiente correlazione sul piano oggettivo e, in ogni caso, non giustificherebbero per nulla un'incapacità lavorativa, neppure parziale:
" VALUTAZIONE
- Asserita sindrome algica residuale, soggettivamente di intensità invalidante, in presenza di uno stato dopo contusione del polpaccio il 23.5.1995 e di uno stato dopo Crossectomia e Stripping della vena safena magna destra, legatura di tutte le perforanti insufficienti, escissione della ramificazione, escissione dell'indurimento fibrotico sotto-cutaneo all'altezza del III distale del polpaccio destro il 24.3.1998.
Pur ammettendo la persistenza di un disturbo a carattere urente all'altezza della zona di discolorazione, rispettivamente di fibrosi sotto-cutanea residuale al III distale del polpaccio destro, il quadro clinico oggettivabile non correla per nulla con il valore invalidante attribuito dalla paziente a tale disturbo.
Da notarsi in effetti che la zona di indurimento sotto-cutaneo si distanzia chiaramente dal piano muscolare (vedi anche rapporto operatorio dr. __________ del 24.3.1998 non intralciandone per nulla l'aspetto funzionale: vedi movimento del tutto libero del tendine d'achille e di riflesso della tibio-tarsica).
Il dolore accusato dalla paziente in un punto ben circoscritto al di sotto del ginocchio accompagnato regolarmente da una fitta di dolore lancinante seguita dall'apparizione di un ematoma, corrisponde anatomicamente, sempre secondo il rapporto operatorio del dr. __________, con il punto di infibulazione distale del II ramo della vena safena magna (Duplex).
Sul piano terapeutico non ritengo esservi attualmente delle indicazioni specifiche a misure cruenti suscettibili di incidere significativamente sui disturbi residui accusati dalla paziente.
L'intensità degli stessi risulta peraltro essere in contrasto con il quadro clinico effettivamente oggettivabile, più specificatamente l'assenza di edemi particolari all'esame effettuato a metà pomeriggio, così come la mancanza di segni qualsiasi di risparmio.
Per quanto attiene all'attività lavorativa il quadro clinico odierno, nel suo insieme, attinente quindi sia ai postumi infortunistici che al quadro morboso, non giustifica per nulla una incapacità lavorativa, neppure parziale e tanto meno una domanda di invalidità." (doc. _).
2.6. La ricorrente risulta essere stata periziata, di recente, presso il __________ di __________ per conto dell'UAI. In questo ambito, essa è stata sottoposta ad approfonditi accertamenti pluridisciplinari, che hanno fornito le indicazioni seguenti:
accertamenti angiologici eseguiti dal Prof. dott. __________, primario di medicina interna-cardiologia presso l'__________ e dal dottor __________, angiologo: dalla perizia 1° ottobre 1999 del __________ (p. 7, pto. D2) emerge che gli esami doppler arterioso e dupplex arterioso non hanno permesso di mettere in evidenza alcunché anormale, tanto che i succitati specialisti hanno concluso non trattarsi di un problema venoso o arterioso;
- accertamenti di natura ortopedica eseguiti dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, dal cui rapporto 3 agosto 1999 risulta la seguente valutazione:
" Per quanto riguarda la problematica della gamba destra, il mio esame clinico non evidenzia una lesione articolare o tendinea, che possa spiegare la sintomatologia descritta dalla paziente, peraltro abbastanza vaga e dunque difficile da mettere in correlazione con un'entità patologica. Le disestesie locali sono probabilmente in relazione con un'irritazione dei rami del nervo surale, che peraltro non sembra leso" (VI 2);
- accertamenti di natura neurologica eseguiti dal dottor __________, Capo-Servizio di neurologia presso l'__________, dal cui referto 14 settembre 1999 emerge quanto segue:
" questa paziente soffre di una sindrome dolorosa cronica all'arto inferiore dx rimasta d'origine indeterminata dopo varie indagini (inclusi esami angiologici e un esame elettrofisiologico), poco influenzata (con discreto miglioramento) dopo un intervento di crossectomia e stripping della vena safena magna dx.
Elementi che possono influenzare negativamente questo disturbo:
Þ il carattere costante del dolore;
Þ la presenza di disturbi preesistenti del sonno (insonnia), peggiorati
dall'insorgenza dell'attuale sintomatologia;
Þ l'apparizione recente di dolori di tipo lombosciatalgico (da
sovraccarico), facilitati dal sovrappeso della paziente all'arto
inferiore sx;
Þla situazione familiare (marito con importanti disturbi neuropsicologici).
Le circostanze d'apparizione del dolore sono traumatiche (shock diretto sul polpaccio dx) con consecutiva formazione di un ematoma e poi di un'infiltrazione sottocutanea locoregionale.
L'esame neurologico clinico attuale (un ENMG non è stato ripetuto poiché aveva già dato risultati normali), mostra essenzialmente una zona d'ipestesia in corrispondenza di rami terminali cutanei nel territorio del n. safeno dx (derivato dal n. femorale), regione dove del resto la paziente descrive le caratteristiche neuropatiche principali del dolore.
Sempre nella regione del n. safeno, sono individuati due "trigger points", sensibili alla pressione profonda che lasciano aperta l'ipotesi riguardo alla presenza di piccoli neuromi sottocutanei?
Diagnosi:
Sindrome dolorosa cronica post-traumatica all'arto interiore dx con partecipazione neurogena nel territorio del n. safeno associata ad elementi di tipo "myofascial pain".
Prognosi:
La sindrome dolorosa è ora ben installata ed è quindi difficile da influenzare con qualsiasi tipo di cura.
Un intervento (rivolto all'esplorazione-ricerca d'eventuali neuromi) mi sembra controindicato.
Proposte terapeutiche:
Þ terapia antidepressiva (amitriptilina),
Þ TENS localmente 3 o più volte al giorno,
Þ fisioterapia in acqua, whyrlpool (Sementina)
Interventi più invasivi (neurostimolatore …), sarebbero da evitare.
Con le misure proposte, la prognosi potrebbe essere migliorata a medio-lungo termine" (VI 3).
- accertamenti di natura psichiatrica, effettuati dal dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale ha posto la diagnosi di elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche (nevrosi da compenso) in paziente con disturbo di personalità istrionico, patologia all'origine di un'incapacità lavorativa valutata attorno al 10%. Lo specialista ha, inoltre, affermato che "un assiduo lavoro psicoterapico potrebbe - a lungo termine - certamente migliorare la capacità di lavoro ma, più in particolare, potrebbe scongiurare sempre possibili complicazioni psicopatologiche e cronicizzazioni a livello del comportamento rivendicativo della paziente " (VI 4).
2.7. Alle parti è stata data facoltà di prendere posizione riguardo al contenuto del rapporto 1° ottobre 1999 del __________. __________ ha sostenuto che quest'ultimo referto dimostrerebbe che gli attuali dolori sono da ricondurre alla caduta del grosso tagliere sulla gamba destra (VIII). L'assicurata ha, inoltre, indicato che, a detta del suo medico curante, una revisione chirurgica volta a togliere i piccoli neuromi porterebbe ad una diminuzione o, addirittura, ad una scomparsa del dolore.
L'__________, da parte sua, ha prodotto un apprezzamento del dottor _______, il quale, in sintesi, ha osservato che il referto del __________ avvalorerebbe la tesi secondo cui ai disturbi soggettivamente risentiti dall'insorgente non corrisponderebbe, in realtà, un sostrato organico oggettivabile:
" Nel suo referto il dr. __________ descrive chiaramente "una cicatrice chirurgica perfettamente calma, non aderente ai piani profondi, con un discreto indurimento globale su 4-5 cm di larghezza. Segno di Tinel negativo. Dichiarata ipoestesia (diminuzione della sensibilità) a livello di tutta la zona indurita senza irradiazione dolorosa prossimalmente o distalmente".
In altre parole: la paziente presenta una cicatrice superficiale, calma, discretamente indurita, poco sensibile della larghezza di 4-5 cm al polpaccio destro.
Il dr. __________ fa chiaramente notare come la sintomatologia descritta dalla paziente, peraltro alquanto vaga, sia difficilmente da mettere in correlazione con un'entità patologica.
Nella sua relazione peritale, il dr. __________ descrive un "medaglione d'iperestesia tatto-algica di circa 6x6 cm situato a 4 cm medialmente al malleolo interno, al lato antero-mediale della gamba destra… A 15/5 e a 27/10 cm rispettivamente sopra il malleolo interno e medialmente alla cresta tibilae sono presenti a livello della gamba destra 2 punti dolenti alla pressione profonda…".
Lo specialista afferma inoltre: "'esame neurologico clinico attuale mostra essenzialmente una zona d'iperestesia in corrispondenza dei rami terminali cutanei nel territorio del nervo safeno destro, regione dove del resto la paziente descrive le caratteristiche neuropatiche e principali del dolore. Sempre nella regione del nervo safeno sono individuati 2 triggerpoints sensibili alla pressione profonda che lasciano aperta l'ipotesi riguardo alla presenza di piccoli neuromi sottocutanei.
Il dr. __________ focalizza quindi anatomicamente il fulcro dei disturbi accusati dalla paziente in una regione situata sul lato interno ed anteriore della gamba destra, lungo il decorso del nervo safeno.
Orbene il nervo safeno, dopo aver preso origine dal nervo femorale all'altezza dell'inguine segue dapprima il decorso dell'arteria femorale e, una volta passato sotto il muscolo sartorio (all'altezza del ginocchio) scorre nel compartimento mediale della gamba seguendo fedelmente il decorso della vena safena fino circa all'altezza del malleolo mediale.
Ammettendo degli errori di trascrizione, il medaglione d'ipestesia tatto-algica di circa 6x6 cm situato a 4 cm cranialmente (e non medialmente) e non al malleolo interno, al lato postero (e non antero) mediale della gamba destra (in corrispondenza della regione sotto-cutanea infiltrata) potrebbe rappresentare la regione colpita a suo tempo dal tagliere. Gli altri punti invece, 15 cm, rispettivamente 20 cm al di sopra del malleolo interno, così come 5, rispettivamente 10 cm medialmente rispetto alla cresta tibiale corrispondono in gradi linee al decorso del nervo rispettivamente della vena safena, oggetto dell'intervento a suo tempo effettuato dal dr. __________. Vedi a questo proposito le considerazioni espresse nel rapporto medico-circondariale dell'8.1.1999.
Nel suo commento il dr. __________ fa chiaramente notare come l'origine della sindrome dolorosa cronica di cui soffre la paziente sia rimasta indeterminata malgrado tutti gli esami clinici e paraclinici effettuati. Contrariamente a quanto sostenuto invece l'intervento di crossectomia e stripping della vena safena magna destra non ha condotto ad un discreto miglioramento ma per contro ad un significativo peggioramento della sintomatologia soggettiva dichiarata dalla paziente. Vedi in effetti a questo proposito l'estensione del dolore lungo il tratto venoso operato (in corrispondenza delle misurazioni fatte dal dr. __________ stesso) così come il carattere invalidizzante assunta da tali disturbi dopo l'intervento del 24.3.1998 con addirittura richiesta di una rendita d'invalidità completa. Fino al momento dell'ospedalizzazione alla Clinica __________ in effetti la paziente aveva ripreso la propria attività lavorativa nella misura completa.
Ribadendo nuovamente come dal punto di vista somatico l'origine dei disturbi accusati dalla paziente sia rimasta indeterminata (dr. __________), rispettivamente come la sintomatologia descritta dalla paziente sia difficilmente da mettere in correlazione con un'entità patologica, trattandosi in definitiva nel caso specifico di un disturbo soggettivo (importanza data dalla paziente stessa ad un certo dolore) ritengo che una valutazione psichiatrica assuma un ruolo centrale. Orbene il dr. __________ rileva chiaramente la presenza di una nevrosi di compenso con elaborazione di sintomi fisici sulla base di ragioni psicologiche in una persona dal comportamento rivendicativo, portatrice di un disturbo istrionico della personalità. Da notarsi peraltro e purtroppo come la paziente rifiuti una proposta di presa a carico specialistica.
Sulla base di quanto precede ritengo che la valutazione peritale del __________ dell'1.10.1999 non abbia prodotto nuovi elementi di giudizio atti ad invalidare le decisioni prese dalla __________. Al contrario, la valutazione del __________ ha chiaramente permesso di rilevare il processo psicologico alla base dell'intensità asserita invalidizzante dei disturbi asseriti dalla paziente." (IX 2).
In data 4 novembre 1999, questa Corte ha interpellato il neurologo dottor __________i, allo scopo di chiarire, principalmente, se la zona d'ipestesia tatto-algica nonché i due "trigger points", clinicamente constatati in occasione della visita 14 settembre 1999, potessero o meno venir considerati responsabili dei disturbi accusati dall'assicurata. Questa la sua risposta:
" La zona d'ipestesia descritta alla regione mediale della gamba destra non può essere considerata la causa dei principali disturbi menzionati dalla signora __________ (che consistono in dolori). Si tratta piuttosto di una circostanza associata la quale può però orientare in direzione di un possibile meccanismo neuropatico sottogiacente (i dolori).
Un ragionamento simile può essere espresso per i "trigger points" descritti nella regione ipestesica, nel senso che questi punti sensibili alla pressione generano delle piccole scariche (parestesie) le quali, ugualmente, orientano in direzione della possibile natura neurogena del disturbo.
Con verosimiglianza preponderante la zona d'ipestesia ed i "trigger points" costituiscono una naturale conseguenza dell'infortunio del 23.05.95, equivalente ad una lesione traumatica (verosimilmente parziale, di tipo assonotmesi) sul tragitto del nervo safeno (interno) destro" (XI).
Il medico di circondario dell'__________ ha ancora avuto modo d'esprimersi in merito alle indicazioni fornite dal dottor __________:
" Come già fu il caso nel rapporto peritale del 14.9.1999 e anche nella valutazione del 10.11.1999 il dr. __________ non sembra differenziare i potenziali meccanismi all'origine della zona d'iperestesia, rispettivamente dei "trigger points" in funzione della loro localizzazione anatomica e degli eventi subiti dalla paziente: contusione dal tagliere da una parte, stripping della vena safena magna dall'altra.
Nel caso specifico questo dato di fatto assume un valore solo relativo in considerazione della chiara ed inconfutabile affermazione secondo la quale esse (zona d'iperestesia e "trigger points") non possono essere considerate la causa dei principali disturbi menzionati dalla paziente. Questo in accordo con le considerazioni del 14.9.1999 sull'origine indeterminata dei disturbi e in concordanza con le affermazione del dr. __________ (vedi referto del 3.8.1999) che afferma non poter mettere la sintomatologia abbastanza vaga descritta dalla paziente in correlazione con nessuna entità patologica in assenza peraltro di lesioni articolari o tendinee).
Il tenore delle affermazioni del dr. __________ nel rapporto del 10.11.1999 conferma quindi le conclusioni espresse nell'apprezzamento medico del 20.10.1999" (doc. accluso a XIII).
2.8. Attentamente esaminata la documentazione medica agli atti, appare evidente come i disturbi di cui soffre __________ a livello dell'arto inferiore destro, siano stati approfonditamente indagati da tutti i possibili punti di vista (neurologico, ortopedico, angiologico e psichiatrico), segnatamente nel quadro della perizia del __________.
In questo senso, lo scrivente TCA ritiene superfluo dar seguito ai provvedimenti probatori chiesti dall'insorgente. Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 in re A.B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re M.O.; STFA del 13 maggio 1991 in re A.A.; STCA del 25 novembre 1991 in re G.M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 4 CF (RCC 1986 p. 202, consid. 2d; DTF 106 Ia 162 consid. 2b). Nella DTF 123 V 175ss., il TFA ha, del resto, riconosciuto l'indipendenza e l'imparzialità dei periti attivi presso i centri d'accertamento dell'AI (cfr. Ch. Zünd, Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Zürich 1999, n. 25 e riferimenti ivi citati).
Ora, nessuno fra gli specialisti man mano consultati é riuscito ad oggettivare, da un profilo medico-scientifico, un reperto somatico di natura post-traumatica, suscettibile di spiegare la persistente sintomatologia dolorosa lamentata dall'assicurata e, in ultima analisi, l'incapacità lavorativa che ne deriverebbe. In siffatte circostanze, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’infortunio assicurato (cfr., in questo senso, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, SZS 2/1994, p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres”).
Vero è che il dottor __________, neurologo, in occasione del consulto 14 settembre 1999, ha descritto, all'esame clinico, una "zona d'ipestesia in corrispondenza di rami terminali cutanei nel territorio del n. safeno dx (derivato dal n. femorale)" (cfr. VI 3, p. 2), nonché due "trigger points", sempre nella stessa regione. Ciò nonostante, così come pertinentemente osservato dal dottor __________ (rapporto 29.11.1999 accluso a XIII), il medesimo specialista, interpellato al proposito da questa Corte, ha precisato che i suddetti reperti - pur costituendo una naturale conseguenza dell'evento traumatico del maggio 1995 - non sono suscettibili di spiegare i maggiori disturbi accusati da __________ (aspetto che, d'altronde, già emergeva dal suo rapporto 14 settembre 1999 (cfr. VI 3): "questa paziente soffre di una sindrome dolorosa cronica all'arto inferiore dx rimasta d'origine indeterminata dopo varie indagini, …), scorgendo in essi soltanto una possibile circostanza associata che "… può però orientare in direzione di un possibile meccanismo neuropatico sottogiacente (i dolori)" (cfr. XI - la sottolineatura è del redattore).
Che i disturbi lamentati dalla ricorrente non trovino sufficiente correlazione sul piano organico, é, del resto, stato confermato, seppur indirettamente, dalle conclusioni a cui è pervenuto il dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, a mente del quale __________ presenta una nevrosi da compenso, ovverosia un'elaborazione di sintomi fisici per ragione psicologiche (cfr. VI 4).
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurata difende la tesi dell'esistenza di un legame causale fra l'infortunio ed i disturbi al membro inferiore destro, poiché questi ultimi si sarebbero manifestati, per la prima volta, soltanto dopo di esso, questo suo convincimento è privo di ogni pertinenza. Va qui rilevato che la giurisprudenza del TFA insegna che, per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza, secondo l’adagio “post hoc, ergo propter hoc” (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; STCA 2.9.1999 in re M.; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
2.9. Pendente causa, dopo aver preso conoscenza del rapporto 1° ottobre 1999 del __________, __________ ha chiesto che l'assicuratore LAINF convenuto si assuma i costi dell'operazione chirurgica destinata ad eliminare i due neuromi sottocutanei, la cui esistenza è stata ipotizzata dal dottor __________ (cfr. VI 3). A mente del dottor __________a, tale intervento porterebbe ad una diminuzione o, addirittura, ad una scomparsa del dolore (cfr. VIII).
L'__________, da parte sua, si è dichiarato fermamente contrario ad assumersi il suddetto intervento, fondando quest'opposizione "… per un verso sulla chiara mancanza di nesso causale con l'infortunio del 23 maggio 1995, e per altro verso poiché il conclamato esito positivo di tale intervento va posto in dubbio per cui - anche a prescindere dal tema della causalità - la __________ non lo può coprire in forza dei combinati art. 10 LAINF e 54 OAINF" (XVIII).
Giusta l'art. 10 LAINF l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF). Tuttavia, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento dello stato di salute dell’assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (art. 19 cpv. 1 LAINF; cfr. Ghélèw, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71ss.; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 274; T. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1994, p. 186 n. 10, a mente del quale ciò significa che - in assenza di concrete probabilità d’ottenere un miglioramento - la cura medica é esclusa).
In casu - a prescindere dalla questione della causalità - non è stato dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che l'operazione chirurgica proposta dal dottor __________ porterebbe effettivamente ad un notevole miglioramento dello stato di salute dell'insorgente. Il neurologo dottor __________, nel suo referto 14 settembre 1999, aveva, anzi, vivamente sconsigliato l'esecuzione d'interventi invasivi, ritenendoli persino controindicati (cfr. VI 3), tesi condivisa pure dal medico di circondario dell'__________ (apprezzamento 17.1.2000, p. 2, accluso a XVIII).
È, pertanto, a ragione che l'assicuratore infortuni convenuto ha negato il proprio obbligo contributivo in relazione al prospettato intervento chirurgico all'arto inferiore destro.
2.10. Al considerando 2.8. si è dimostrato come i disturbi di cui __________ è portatrice, siano rimasti - dal lato organico - sostanzialmente inspiegati, e ciò malgrado i numerosi ed accurati accertamenti medici esperiti.
Per contro, dalla perizia psichiatrica 15 settembre 1999 del dottor __________ emerge che la ricorrente è affetta da una patologia di natura psichiatrica (cfr. VI 4: nevrosi da compenso in paziente con disturbo di personalità istrionico).
La questione di sapere se fra il succitato disturbo psichico e l'infortunio 23 maggio 1995 esiste un nesso di causalità naturale - aspetto che non è assolutamente stato affrontato dallo psichiatra - può invero qui rimanere insoluta. In effetti, anche in caso di risposta affermativa, l'obbligo contributivo dell'assicuratore infortuni convenuto dovrebbe, comunque, venir negato, facendo difetto l'adeguatezza del legame causale, questione di natura giuridica che dev’essere valutata alla luce dei criteri sviluppati dalla nostra Alta Corte federale nella DTF 115 V 133ss. (cfr. STFA 20.12.1994 in re I. inedita).
L'infortunio occorso a __________ - colpita al polpaccio della gamba destra da un tagliere da cucina può senz'altro venir classificato nella categoria degli infortuni leggeri: secondo la costante giurisprudenza del TFA, in questo caso, l'adeguatezza del nesso di causalità può, di regola, essere negata a priori (RAMI 1992 U154, p. 248s.).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti