RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00047 + 49 grw/nh
Lugano 6 settembre 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sui ricorsi del 28 e 30 aprile 1999 di
__________,
rappr. da: __________, 2. __________,
contro
le decisioni del 3 febbraio 1999 emanate da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 24 luglio 1997 __________ (), mentre portava una cassetta di bibite, è scivolata sulle scale di cantina ed è caduta battendo la schiena.
Il giorno successivo la signora è partita per le vacanze.
Il 3 settembre 1997, dopo il rientro in Svizzera, la signora __________ si è rivolta al dott. __________ che ha posto la diagnosi di sospetta ernia discale traumatica ed ha certificato un'inabilità lavorativa del 100%.
La diagnosi di ernia discale è stata confermata da successive indagini (TAC, controlli neurochirugici, ecc.) effettuate presso l'Ospedale __________ di __________.
1.2. Con formulario datato 12 settembre 1997 l'infortunio del 24 luglio 1997 è stato notificato all'__________, assicuratore LAINF.
Dopo accertamenti, l'__________ ha rifiutato di erogare prestazioni per l'affezione notificata: secondo l'assicuratore, fra l'evento del 24 luglio e l'ernia discale diagnosticata nel settembre successivo non v'è alcun nesso causale.
1.3. L'assicurata, rappr. dal __________, ha inoltrato opposizione contro la decisione 16 ottobre 1998 con cui l'__________ ha rifiutato di assumere il caso.
Parimenti ha fatto la __________, cassa malati presso cui la signora __________ è assicurata contro le malattie.
La __________ ha respinto entrambe le opposizioni.
1.4. Con ricorso 30 aprile 1999 la __________ ha impugnato la suddetta decisione su opposizione rilevando, in particolare, quanto segue:
" … Nell'ambito della presente fattispecie va però osservato che la ricorrente non ha subito un lieve colpo alla schiena, ma bensì è caduta dalle scale, con in mano una cassetta di birra, urtando violentemente la schiena.
Inoltre:
1. nessun medico ha attestato o dimostrato la presenza di alterazioni degenerative (preesistenti). Anzi, tale ipotesi è stata esplicitamente scartata dal dottor __________;
2. la __________ ha predisposto accertamenti solo nel mese di agosto 1998;
3. il medico curante ha fornito una documentazione medica dettagliata e convincente.
Ne discende che non vi sono, né vi erano, fondati motivi per negare l'esistenza di un rapporto di causalità naturale ed adeguato tra l'infortunio e lo stato di salute dell'assicurata e per negarle quindi le prestazioni assicurate. … "
1.5. La signora __________, sempre rappr. dal __________, ha pure impugnato la citata decisione con ricorso 28 aprile 1999 rilevando che:
" … L'__________ giustifica la sua decisione su opposizione del 3 febbraio 1999 essenzialmente con il rapporto del suo medico fiduciario, dott. med. D. __________ di __________a. Con gli atti medici non abbiamo però ricevuto il relativo rapporto. Le citazioni di letteratura in materia indicate nella decisione su opposizione non dimostrano la validità del punto di vista dell'__________. Il nostro medico fiduciario, dott. med. __________, nella sua valutazione circostanziata del 25 febbraio 1999 ha indicato indizi concreti, che contrastano l'opinione del medico fiduciario dell'__________. In base a tali indizi il nesso causale naturale e quello adeguato sono dati nella fattispecie con probabilità preponderante. Secondo il normale corso delle circostanze e secondo l'esperienza generale della vita, la caduta con una cassetta di bibite sulle scale è di per sé atta a provocare un esito del genere di quello che si è verificato. Per quanto concerne una predisposizione della signora ______, dalla valutazione del nostro medico fiduciario del 25 febbraio 1999 risulta chiaro che non erano state rilevate altre alterazioni patologiche. Per contro, egli constata che dal momento dell'infortunio si rileva una sintomatica costante e continua. L'assicurata ha continuato a necessitare trattamenti ricorrenti. L'infortunio è la causa dello stato di salute odierno della signora __________. … "
1.6. __________, con risposte 25 e 26 maggio 1999, ha postulato la reiezione dei due gravami ribadendo, in sintesi, che nel caso concreto le condizioni poste dalla giurisprudenza per l'ammissione di un nesso causale fra un infortunio e l'apparizione di un'ernia discale non sono evidentemente realizzate.
1.7. Con ordinanza 28 maggio 1999, le due cause sono state congiunte.
1.8. La __________, con replica 17 giugno 1999, ha precisato quanto segue:
" … In merito all'argomentazione dell'__________a sotto il punto 6a della risposta di causa (incarto n. __________), va precisato che la sentenza giudiziale citata (RAMI 1986 K 703 p. 470) non è comparabile con la fattispecie in quanto la stessa tratta unicamente di "la chute de l'assurée dans des escaliers" mentre la signora __________ trasportava una cassetta di bibite al momento in cui è caduta per le scale. Pertanto al momento della caduta c'è stato l'influsso di un peso supplementare sulla signora __________. Qui va detto che, secondo gli atti a nostra disposizione, l'__________a non ha mai chiarito l'esatta dinamica dell'infortunio, pur essendo ciò di importanza essenziale. A seconda della sequenza dei movimenti e dell'influsso del peso supplementare, il nesso causale naturale tra la caduta ed il danno alla salute subito dalla signora __________ risulta evidente.
Per quanto riguarda le affermazioni fatte al punto 6b vi rimandiamo alla nuova valutazione del dott. __________ del 16 giugno 1999. Egli ribadisce la sua opinione, espressa nella presa di posizione del 25 marzo 1999, secondo la quale i disturbi radicolari si sono manifestati subito dopo la caduta del 24 luglio 1997 e che un tempo d'attesa fino al primo trattamento è del tutto normale.
E' pur sempre un fatto accertato che il dott. med. __________, specialista FMH in neurochirurgia (documento - della risposta di causa) non ha potuto rilevare nessuna patologia degenerativa in rilievo. Anche se la signora __________ avesse avuto un danno precedente, come suppone il dott. __________, è comunque sufficiente secondo la giurisprudenza del TA, il fatto che l'infortunio, unitamente ad altre condizioni, abbia nuociuto all'integrità fisica o mentale dell'assicurato. In altre parole non si può fare astrazione dall'infortunio per giustificare il disturbo insorto della salute (VA 119 V 337; 117 V 360; 115 V 134). Indubbio è senz'altro il fatto che l'ernia discale L5‑S1 non c'era prima dell'infortunio. Per il resto ci permettiamo di rimandare alle indicazioni mediche del dott. __________. … " (XII)
1.9. In replica, l'__________ ha ribadito la richiesta di reiezione del gravame:
" …
b) Per quanto riguarda la capacità dell'infortunio 24.07.1997 a provocare un'ernia discale, è vero che è stata citata una sentenza giudiziale (RAMI 1986 K 703) ed è altrettanto vero che questa sentenza riguarda una "semplice" caduta per le scale, senza una cassa di bibite in mano. Questa sentenza è però notevole soltanto dal punto di vista dell'analogia. La __________ non pretende basarsi unicamente su questa sentenza. Le conclusioni del Dr. __________ che tengono conto del fatto che la signora __________ aveva in mano una cassa di bibite, costituiscono la vera sostanza della motivazione della __________: Une chute de sa hauteur, même en portant une caisse lourde dans des escaliers ne peut pas rompre un anneaux fibreux d'un disque s'il est en bon état.". Si tiene così perfettamente conto dell'influsso del peso della cassa di bibite.
c) Lo svolgimento dei fatti non permette qui di ritenere l'apparizione immediata di un'irritazione algica. Si sa però che la quasi simultaneità fra infortunio e disturbi è necessaria per potere parlare di un'ernia discale post‑traumatica.
d) Per quanto riguarda l'esistenza di una patologia degenerativa, l'unica assenza di manifestazioni sintomatiche non è pienamente concludente. Per essere determinante tale fatto deve ancora essere accompagnato dalle condizioni enumerate ai punti a) e b). Si può parlare di un'ernia discale post‑traumatica soltanto quando le tre condizioni sono riempite del tutto.
4. Da un punto di vista scientifico, basato sulla letteratura specializzata che la _________ ha già citato nei suoi diversi scritti (cfr. decisione su opposizione 03.02.1999 (doc. __) e risposte di causa 25.05.1999 e 26.05.1999), si sa che queste condizioni sono particolarmente rigorose. Si sa anche che in condizioni sperimentali (studi biomeccanici su preparati della colonna vertebrale) non è stato finora possibile dimostrare un'ernia discale posttraumatica: l'applicazione repentina di forze importanti sul rachide lombare determinano generalmente la rottura dei legamenti ossei dei corpi vertebrali o addirittura la frattura vertebrale, prima di portare ad uno spostamento significativo del disco intersomatico o alla mobilizzazione di un frammento discale libero. Si sa ancora che anche nella pratica infortunistica corrente, la lesione vertebrale ossea è sovente assai più pronunciata di quella discale (nell'incidente di parapendio con frattura vertebrale non è per nulla raro trovare dischi intatti nel corso dell'intervento di stabilizzazione per una frattura vertebrale significativa).
…" (XV)
1.10. L'8 luglio 1999 è stato ordinato l'allestimento di una perizia a cura del prof. __________ (XVII).
La perizia è stata consegnata al TCA il 18 aprile 2000 (XXV) e subito è stata intimata alle parti per osservazioni (XXVI).
L'__________ ha preso posizione nel seguente modo:
" … La citata perizia conferma nel modo più assoluto la fondatezza della posizione della __________. Infatti, il perito incaricato specifica non solo che "l'infortunio non può essere considerato la causa dell'ernia discale" (cfr. p. 14) ma più precisamente che "l'infortunio non può essere ritenuto quale causa dei disturbi. Il nesso di causalità è soltanto possibile" (cfr. p. 16). Detto concetto è pure ripreso a p. 18 della perizia ove il prof. dr. med. __________ esclude, nuovamente, un nesso causale tra l'infortunio 24 luglio 1997 e l'ernia del disco L5/S1.
In pratica, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'infortunio in parola e l'ernia discale è solo possibile e non può essere reputata probabile sicchè ne discende che da un lato, il rifiuto dell'erogazione di prestazioni assicurative ai sensi della LAINF è ampiamente giustificato; dall'altro, che il gravame può essere respinto." (XXVIII)
La __________, dopo avere preso atto del referto peritale, ha pure confermato la propria richiesta:
" … In base alle argomentazioni del nostro medico fiduciario dobbiamo ribadire che, anche secondo la perizia ora disponibile, il rifiuto di corrispondere le prestazioni da parte __________, come da decisione su opposizione del 3 febbraio 1999, non è giustificato. L'infortunio del 24 luglio 1997 era quanto meno causa parziale ed ha originato la necessità delle cure prodigate. Pertanto l'obbligo di prestazione dell'__________ deve essere confermato almeno fino al raggiungimento dello status quo sine, anche se tale momento deve essere ancora definito dal profilo medico. … " (XXIX)
L'assicurata non ha preso posizione.
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono concesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio non professionale e di malattie professionali.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew/Ramelet/ Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, pag. 41ss).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
2.4. L'assicuratore LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio assicurato ed il danno alla salute di cui si chiede la cura esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.
2.4.1. In caso d'infortunio, il legame di causalità naturale è considerato dato quando occorre ammettere che, senza l'infortunio, il danno non si sarebbe prodotto o, quantomeno, non con la stessa gravità.
Non è necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla salute: è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, pag. 51ss; DTF 112 V 30, consid. 1a; RAMI 1986 337; 113 V 307 consid. 3a; RAMI 1988 37 pag. 52; 113 V 321, consid. 2a; RAMI 1988 pag. 129).
L'esistenza del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla luce dei rapporti medici.
In applicazione del criterio della verosimiglianza preponderante - applicabile all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114 V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta (Ghélew, Ramelet, Ritter, opag. cit., pag. 51).
2.4.2. Si ha, invece, un nesso di causalità adeguata fra l'infortunio e il danno alla salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 115 V 135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52).
Il nesso di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi (idoneità generale e non solo per rapporto al caso di specie). Con l'avvertenza, nota il TFA in DTF 112 V 3ss, che l'esigenza dell'idoneità generale non deve indurre a prendere unicamente in considerazione quelle conseguenze di un infortunio che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi effetti sul corpo, sono solite verificarsi (DTF 113 V 307).
Una causa non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o addirittura regolarmente l'effetto considerato: se un evento è atto di per sé stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali possono costituire effetti adeguati dell'infortunio (DTF 87.II.127 e 96.II.396).
La singolarità non deve intendersi in senso qualitativo ma quantitativo. E' ammessa l'adeguatezza del nesso causale, malgrado la singolarità dell'effetto, solo se l'eccezionalità è di ordine statistico, se cioè un simile effetto ricorre con rara frequenza. Non si può invece prescindere dall'idoneità qualitativa (cfr. DTF 113 V 307).
L'idoneità a produrre quel risultato dev'essere strettamente radicata nella natura dell'evento (idoneità ontologica e non di ordine probabilistico, da misurarsi statisticamente).
2.5. Giusta l'art. 36 cpv. 1 LAINF, le prestazioni sanitarie, i rimborsi delle spese, le indennità giornaliere e gli assegni per grandi invalidi non sono ridotti se il danno alla salute è solo in parte conseguenza dell'infortunio.
Ne consegue, dunque, che l'assicuratore LAINF può sopprimere tali prestazioni soltanto quando l'infortunio non ha più alcun ruolo causale e cioè quando lo status quo ante o lo status quo sine sono raggiunti (RAMI 1992, pag. 75ss, consid. 4b).
2.6. La giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni ha avuto ripetutamente l'occasione di esprimersi in materia di relazione di causalità fra traumi dorsali ed ernia discale.
In una sentenza inedita 30 settembre 1953 in re M. la Corte ha considerato non essere dato un nesso di causalità dichiarando che, secondo le conoscenze mediche di allora, l'ernia discale era riconducibile nella gran maggioranza dei casi ad un processo degenerativo della colonna.
In una successiva causa il Tribunale non ha ammesso l'esistenza di tale nesso dopo aver affermato che una discopatia lombare può avere un'origine sicuramente morbosa oppure essere imputabile in parte ad alterazioni patologiche e in parte a trauma, notando come la scienza medica riconoscesse l'esistenza di un'ernia discale di etiologia meramente traumatica soltanto in casi estremamente rari (sentenza inedita 26 febbraio 1962 in re N.).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1986 pag. 470 il TFA ha negato la sussistenza di nesso di causalità fra infortunio ed ernia discale fondandosi esclusivamente sul parere emesso dai periti nel caso di specie, senza far capo a considerazioni mediche di carattere generale.
Infine, in RAMI 1990 319ss, il TFA ha ripreso e confermato l'opinione secondo cui é estremamente raro che un traumatismo unico possa essere causa di un'ernia.
Da questa giurisprudenza emerge che solo in circostanze eccezionali può essere ammessa l'esistenza di una relazione di causalità fra trauma ed ernia discale (cfr. STFA 26 luglio 1988 in re S.C. in cui si ammette che un salto da 6 metri è un trauma atto a provocare una lesione del disco intervertebrale; STFA 12.12.1996 in cui il TFA ha precisato che "ein kausaler Zusammenhang zwischen Diskusherniebeschwerden und Unfall kann angenommen werden, wenn zwischen Unfall und erstem Auftreten der Beschwerden nicht mehr als einige Tage (höchstens 8 bis 10 Tage) verstrichen sind...").
In applicazione di questi principi giurisprudenziali, lo scrivente TCA ha, per esempio, negato l'esistenza di un nesso causale fra un'ernia discale ed una scivolata con movimento brusco senza caduta (cfr. STCA 9.5.1994 in re S.R.; cfr. pure STCA 21.10.1993 in re J. F.). Parimenti è stato negato il nesso di causalità fra l'apparizione di un'ernia discale ed una scivolata con un repentino e brusco movimento di torsione del tronco per evitare una caduta (STCA 17.6.1996 in re L.B.).
Analogo parere negativo è stato espresso dallo scrivente TCA relativamente all'esistenza del nesso causale fra una banale scivolata con caduta e l'apparizione di un'ernia discale (cfr. STCA 24.7.1997 in re A. R.: cfr., pure, per un caso analogo, STCA 14.1.1998 in re G. C.).
2.7. Interessanti e concludenti per il caso che ora occupa lo scrivente TCA sono le valutazioni generali sulla problematica della genesi traumatica delle ernie discali fatte dal Prof. dott. __________ a, spec. FMH in neurochirurgia e primario dell'omonimo reparto dell'Ospedale __________ di __________, nella perizia allestita per conto dello scrivente TCA nella causa sfociata nella sentenza 17.6.1996 in re L.B..
" ... I criteri scientificamente ammessi per riconoscere l'origine traumatica di un'ernia discale sono particolarmente rigorosi. Essi comprendono:
l'applicazione improvvisa di forze molto importanti a livello del segmento lombare del rachide o di forze importanti secondo un vettore sfavorevole,
l'apparizione immediata di un'irradiazione algica con o senza segni deficitari nell'una o nell'altra estremità inferiore,
nessuna anamnesi di disturbi lombari o di radicolopatia prima dell'evento traumatico e di nessuna alterazione degenerativa di rilievo negli studi radiologici effettuati immediatamente dopo l'evento traumatico.
E' evidente che queste condizioni non sono praticamente mai riempite del tutto (non da ultimo poiché gran parte dei soggetti sopra i 30 anni presentano già lesioni degenerative del rachide lombare senza manifestazioni sintomatiche). D'altra parte è altrettanto evidente che in condizioni sperimentali (studi biomeccanici su preparati della colonna vertebrale) non è stato finora possibile dimostrare un'ernia discale post-traumatica: l'applicazione repentina di forze importanti sul rachide lombare determina generalmente la rottura delle limitanti ossee dei corpi vertebrali, o addirittura la frattura del corpo vertebrale, prima di portare ad uno spostamento significativo del disco intersomatico o la mobilizzazione di un frammento discale libero. Anche nella pratica infortunistica corrente, la lesione vertebrale ossea è sovente assai più pronunciata di quella discale (negli incidenti di parapendio con frattura vertebrale non è per nulla raro trovare dischi intatti nel corso dell'intervento di stabilizzazione per una frattura vertebrale significativa).
E' sulla base di queste considerazioni e di numerosi studi della letteratura sull'arco dell'ultimo ventennio che si spiega la percentuale molto bassa dei casi riconosciuti come ernia discale post-traumatica (0.3-2% del collettivo annunciato come infortunio).... "
2.8. Il dott. __________ è stato incaricato di peritare la ricorrente.
Il perito - alle cui competenze lo scrivente TCA ha ripetutamente e con soddisfazione fatto ricorso - ha così discusso il caso:
" … Nel caso della signora __________, possiamo ritenere che la prima condizione sia riempita e cioè che Ella sia stata effettivamente vittima di un infortunio. Una caduta sulle scale, nel corso della quale l'esistenza o meno di un movimento di difesa non può essere documentata (ma riterremmo a favore dell'Assicurata che non abbia avuto luogo, poiché Ella aveva le mani occupate con un oggetto) è senz'altro un avvenimento inabituale, imprevedibile e repentino.
Il problema si riduce quindi alla discussione sull'esistenza o meno di forze adeguate per l'insorgenza di una lesione discale nel rachide di una 30enne.
A questo proposito, la letteratura scientifica è particolarmente cospicua ed analizza sia gli aspetti biodinamici che quelli clinici (BRINCKMANN 1986, TERHAAG 1989, LEMKE 1990, GORDON 1991, JEANNERET 1993, BRINCKMANN 1994, PORTER 1995).
BRINCKMANN (1986), in uno studio su 25 preparati lombari ha dimostrato che un carico di 1'000 N, dopo sezione radiale dell'annulo fibroso, determina una protrusione discale inferiore a 0,5 mm; se la compressione viene aumentata al punto da fratturare una vertebra adiacente, la protrusione discale rimane inferiore ad 1 mm.
TERHAAG e FROWEIN (1989) riconoscono come post‑traumatiche soltanto 4 delle 1'771 ernie discali analizzate nel Servizio Universitario di Colonia (0,2%) e ritengono nella stragrande maggioranza dei casi l'evento traumatico come un fattore con significato soltanto transitorio e non responsabile di un deterioramento definitivo di questa affezione.
LEMKE e MANTHEI (1990), rivedendo le posizioni peritali sulle cosiddette "ernie discali lombari traumatiche", concludono che un nesso di causalità possa essere ritenuto soltanto eccezionalmente. Questa posizione è sostenuta dalle indagini di laboratorio di GORDON e YANG (1991) e dagli studi anatomo‑patologici di PORTER (1995). Quest'ultimi autori sottolineano che il disco intervertebrale è eccezionalmente resistente agli eventi traumatici e che la chiave delle sue degenerazioni/rotture è il processo degenerativo preesistente, il quale non ha sovente manifestazioni cliniche. Finalmente, JEANNERET e MAGERL (1993), analizzando le lesioni discali nel collettivo di fratture vertebrali dell'Ospedale Cantonale di San Gallo, rilevano soltanto alterazioni secondarie di queste strutture. Questo concorda con la nostra esperienza nel trattamento di problemi analoghi: fratture vertebrali complesse portano raramente a rotture discali in assenza di alterazioni degenerative preesistenti.
Globalmente, questi lavori e le decine d'altri pubblicati nell'ultimo trentennio concordano nell'affermare che l'ernia discale lombare post‑traumatica è un avvenimento eccezionale (0,2‑0,4% del collettivo) che, in assenza di forze eccezionali può essere osservata solo in presenza di una degenerazione significativa del disco intervertebrale, per la quale l'evoluzione spontanea verso un'ernia del disco classica è senz'altro concepibile con l'andare del tempo.
Forze eccezionali sono, ad esempio, una caduta con anteroflessione brusca del tronco portando un peso di 30‑40 kg, la caduta in posizione eretta da almeno 1 metro d'altezza con iperflessione brusca del tronco o l'inclinazione brutale del tronco, con componente rotatoria, sotto l'influsso di un carico importante ed improvviso (quest'ultimo meccanismo può dar luogo ad una cosiddetta ernia discale extra‑foraminale, per la quale il riconoscimento di un nesso di causalità con un trauma viene più frequentemente accettato).
Rivedendo la dinamica dell'infortunio in questione (24.07.1997) dobbiamo ritenere che la condizione dell'adeguatezza non sia assolutamente riempita. Per questa ragione, il nesso di causalità tra l'evento traumatico del 24.07.1997 e l'insorgenza dell'ernia discale documentata nella diagnostica per immagine del 17.09.1997 può essere considerata soltanto possibile (möglich) con certezza medico‑pratica.
Un'ultima osservazione concerne la regressione dell'ernia discale su riassorbimento quasi completo del frammento libero dimostrata nello studio di risonanza magnetica del 14.10.1999. Questo fenomeno, relativamente raro, è documentato nella letteratura a partire dal 1995 con la descrizione originale di TEPLICK. Questa modalità evolutiva e di possibili meccanismi sono stati successivamente analizzati da vari autori tra i quali spiccano SAAL (1990), MAIGNE (1992), ITO (1996), SAAL (1996).
Questa constatazione oggettiva conferma l'evoluzione favorevole del problema di salute della signora ______ a partire dal 1997, come del resto oggettivato dal nostro esame clinico e, non da ultimo dall'esplorazione anamnestica. … " (XXV)
Quindi, il dott. __________ così ha risposto ai quesiti postigli:
" …
1) Reperto e diagnosi L5/S1 a destra.
Il conflitto disco‑radicolare su fuoriuscita di un voluminoso frammento erniario, documentato nel primo studio di diagnostica per immagine del settembre 1997, si è risolto. Anche sul piano clinico troviamo unicamente una sindrome mista radicolare e pseudoradicolare, con una componente nociceptiva. Il reperto oggettivabile è senz'altro di entità molto minore a quella iniziale.
2a) Senza l'infortunio avrebbe potuto prodursi un ugual danno alla salute ?
In altre parole, l'infortunio ha rappresentato la conditio sine qua non ?
L'infortunio non può essere considerato la causa dell'ernia discale.
b) La documentazione medica (RX, TAC, ecc.) allestita a suo tempo,
evidenziava delle patologie degenerative preesistenti all'infortunio?
Si, vedi descrizione degli esami del 03.09.1997 (studio standard del segmento lombare in due incidenze).
3a) In assenza di una qualsiasi "anamnesi di disturbi lombari o di
radicolopatia prima dell'evento traumatico e di nessuna alterazione degenerativa di rilievo negli studi radiologici effettuati immediatamente dopo l'evento traumatico" (cfr. RDAT II‑1998, N. 64), ritenuto che la dinamica dell'evento corrisponda al racconto della signora __________, l'ernia discale poteva, in base al criterio della verosomiglianza, essere attribuita, dai medici che avevano esaminato la ricorrente, ad un trauma ?
La verosomiglianza è un'opinione che, sia pure comprensibile, deve essere sostenuta da elementi scientifici. Poiché la degenerazione discale avviene di regola progressivamente e senza dar luogo a manifestazioni cliniche, è del tutto evidente che la sua insorgenza in concomitanza con un infortunio venga spontaneamente attribuita a tale evento. In realtà, la maggior parte delle ernie discali insorge improvvisamente senza avvenimenti particolari o dopo un banale movimento, un colpo di tosse o uno starnuto (n.d.r.: sottolineatura del redattore).
b) Sennò, al di là degli aspetti statistici, può essere verosimilmente esclusa l'esistenza di un nesso causale tra la caduta dalle scale ed il danno alla salute ?
Si, nel senso indicato nella nostra valutazione.
c) Ev.: per quali motivi ?
Vedi valutazione.
4) Eventuali osservazioni e proposte terapeutiche del perito.
Nessuna. Per quel che concerne l'ulteriore trattamento entrano in linea di conto soltanto provvedimenti conservativi in ambito reumatologico fisiatrico, eventualmente con il sostegno di un centro specializzato nella cura del dolore per la componente nociceptiva evidenziata.
…
a) L'infortunio è l'unica causa dei disturbi o ci sono eventualmente dei fattori estranei all'avvenimento infortunistico ?
L'infortunio non può essere ritenuto quale causa dei disturbi. Il nesso di causalità è soltanto possibile (möglich).
b) Se non si può dare una chiara risposta positiva o una chiara risposta negativa alla domanda 5a):
‑ l'infortunio non è la causa dei disturbi ?
‑ l'infortunio è soltanto una causa possibile dei disturbi ?
‑ l'infortunio è con verosomiglianza preponderante la causa dei
disturbi ?
c) In quale misura si fa sentire l'influenza di fattori estranei all'avvenimento infortunistico ?
Dominante. La paziente presenta una degenerazione discale preesistenti, ben documentata dalla discopatia L5/SI nelle immagine standard del rachide lombare realizzate nel settembre 1997. E' in tale contesto che ha avuto luogo la fuori uscita di materiale discale con compressione della radice S1 dx.
d) Se l'infortunio ha avuto qualche influenza sull'ernia discale, da quando è stato raggiunto lo statu quo ante/sine ?
6) Osservazioni particolari in quanto alla dinamica dell'infortunio ?
Nessuna.
7) Come si può spiegare il fatto di potere sopportare un viaggio fra __________ e __________ il giorno dopo l'infortunio ?
Questo è senz'altro possibile poiché a detta dell'Assicurata la radicolopatia è insorta soltanto in seguito e non ha mai avuto un carattere iperalgico. Del resto, la signora __________ anche in presenza di un conflitto disco‑radicolare evidente ha potuto far ritorno al proprio domicilio con gli stessi mezzi.
8) Incapacità di lavoro:
a) Le constatazioni fatte per la domanda 5) risultano vere anche in quanto all'incapacità di lavoro ?
La responsabilità dell'evento traumatico del 24.07.1997 può essere ritenuta per un mese al massimo e quindi fino al 24.08.1997 (dolori lombosacrali sul punto d'impatto). Al di là di questa data l'incapacità lavorativa deve essere ritenuta qualche conseguenza di una malattia. … " (XXV)
In queste condizioni - ritenuto che, per costante giurisprudenza, per essere ammessa, l'esistenza di un nesso causale fra un infortunio e un danno alla salute deve essere almeno probabile (DTF 122 V 130) - occorre ritenere che fra l'evento del 24 luglio 1997 e l'insorgenza dell'ernia discale non v'è alcun nesso di causalità.
Correttamente, dunque, __________ ha rifiutato di assumere il caso.
Nemmeno appare possibile condannare l'assicurazione convenuta ad erogare prestazioni sulla scorta della risposta peritale al quesito 8a) posto dall'__________.
Il perito ha affermato che "la responsabilità dell'evento traumatico del 24 luglio 1997 può essere ritenuta per un mese al massimo e quindi fino al 24 agosto 1997 (dolori lombosacrali sul punto d'impatto)" e che "al di là di questa data l'incapacità lavorativa deve essere ritenuta quale conseguenza di malattia".
Nel periodo in cui, secondo il perito, l'infortunio poteva essere ritenuto causa dell'incapacità lavorativa, non v'è alcuna certificazione in tal senso: il dott. __________, consultato il 3 settembre 1997, ha attestato un'incapacità lavorativa solo a partire dal 5 settembre 1997.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- I ricorsi sono respinti.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti