RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00023 mm
Lugano 15 maggio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 febbraio 1999 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 25 novembre 1999 emanata da
__________
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 21 maggio 1997, __________ __________ - dipendente dell'Impresa di costruzioni __________ __________ di __________ in qualità di magazziniere-macchine - è stato urtato da un elemento di una gru che stava smontando, riportando l'amputazione della parte superiore del padiglione dell'orecchio sinistro nonché una ferita lacero-contusa all'orecchio destro (). Successivamente, l'infortunato ha pure accusato dolori nella regione del rachide cervicale.
Il caso è stato assunto __________I, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
A notare che l'assicurato era già al beneficio di 1/4 di rendita AI, riconosciutagli a causa di un'ernia discale di origine morbosa ().
1.2. Alla chiusura del caso, con decisione formale 30 settembre 1998, l'Istituto assicuratore convenuto ha posto __________ __________ al beneficio di un'indennità per menomazione dell'integrità del 5%. Per contro, all'assicurato è stato negato il diritto ad una rendita d'invalidità, ritenuto che i postumi infortunistici non sarebbero tali da "… pregiudicare in misura apprezzabile la sua capacità di guadagno. Non possiamo ammettere una relazione causale tra i postumi infortunistici e l'ulteriore riduzione della capacità lavorativa e lucrativa" ().
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato (), __________ ha, in data 25 novembre 1998, sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione ().
1.3. Con tempestivo ricorso 24 febbraio 1999, __________ __________, sempre patrocinato dall'avv. __________, ha chiesto che gli venga assegnata una rendita d'invalidità di almeno il 50% (I, p. 5).
A sostegno della propria pretesa ricorsuale, l'insorgente fa essenzialmente riferimento alle certificazioni del suo medico curante, il dottor __________, a mente del quale "le conseguenze dell'infortunio subito il 21.05.1997 hanno portato il grado d'invalidità dal 40 al 50%. Dal lato medico, il nesso causale tra un aumento del grado d'invalidità e l'infortunio del 21.05.1997 risulta almeno probabile!" (cfr. rapporto 26.10.1998 accluso al doc. __________).
L'assicurato ha, infine, chiesto che il TCA abbia ad ordinare una perizia medica giudiziaria, in particolare a carattere neuropsicologico.
1.4. __________I, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.5. In replica, l'assicurato ha ribadito la richiesta d'esser sottoposto a perizia giudiziaria (V).
1.6. Con ordinanza 6 settembre 1999, questa Corte ha ordinato una perizia medica giudiziaria a cura della Clinica di chirurgia ortopedica __________ di __________ (IX).
1.7. In data 9 settembre 1999, l'Istituto assicuratore convenuto ha trasmesso al TCA copia della decisione di revisione della rendita AI dell'8 aprile 1999 (__________), nonché copia del referto 4 marzo 1999 del dottor __________ (__________).
1.8. In data 28 febbraio 2000, il dottor __________, Primario di chirurgia della colonna vertebrale, ha consegnato allo scrivente Tribunale il proprio referto peritale (XVI), il quale é stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XVII).
1.9. __________ ha preso posizione il 24 marzo 2000 (XVIII). __________ __________, da parte sua, è rimasto silente.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 in re D. C.).
Nel merito
2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se __________ __________, a fronte dei postumi dell'infortunio del maggio 1997, ha o meno diritto ad una rendita d'invalidità.
2.3. L'invalidità è la diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Così l'art. 4 cpv. 1 LAI definisce l'invalidità nella versione in vigore dal 1.1.1988, ma il medesimo concetto vale negli altri settori delle assicurazioni sociali.
In questo senso va letto l'art. 18 cpv. 1 LAINF: "È considerato invalido chi è presumibilmente alterato nella sua capacità di guadagno in modo permanente o per un periodo rilevante".
Due sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:
1. il danno alla salute fisica o psichica (fattore medico);
2. la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato (fattore causale). Nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni deve esserci per giunta un nesso causale adeguato tra il danno alla salute e l'infortunio.
L'invalidità, concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.
Egli valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente confacenti.
L'invalidità, proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (art. 28 LAI e 18 cpv. 2 ultima frase LAINF).
Il grado d'invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da invalido.
La giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Tuttavia, se il danno alla salute non é tale da imporre un cambiamento di professione, di regola, il giudizio sull’incapacità lavorativa non esprimerà valori superiori all’incapacità lavorativa indicata dal medico. Questo perché si suppone che esplicando tutto l’impegno professionale che la restante capacità lavorativa medico-teorica ancora permette di sviluppare, l’assicurato esprime una capacità di guadagno della medesima proporzione (RAMI 1993, U168, p. 100; DTF 114 V 313, consid. 3b).
2.4. In concreto, __________ ha negato il diritto ad una rendita d'invalidità, ritenendo che l'assicurato - tenuto esclusivamente conto delle sequele dell'evento traumatico qui in discussione - potrebbe esercitare la sua originaria attività professionale senza alcuno scapito di rendimento, e ciò fondandosi essenzialmente sull'apprezzamento espresso dal dottor __________, in occasione della visita medica di chiusura del 5 giugno 1998.
Dal relativo referto risulta la seguente valutazione dell'esigibilità lavorativa:
" L'assicurato è in grado di fare pulizia del materiale e attrezzi vari come riordino del materiale, riparazione marciapicchi, trapani, martelletti elettrici, smerigliatrici, rispettivamente riparazioni.
Può fare piccole riparazioni sui camion, sui cantieri e sul Pil-Job o altre attrezzature. Il paziente può fare commissioni per i cantieri. Può guidare l'auto VW o il Fiorino. Secondo il nostro avviso l'assicurato per gli infortuni __________ oggi è in grado di salire sulle gru per fare interventi di riparazione e smontaggio. Può anche eseguire lavori con mazzotto e martello e tenendo la punta con la mano sinistra.
Il paziente può stare al banco ad eseguire lavori. È possibile che stando sotto il camion disteso e dovendo tenere il collo leggermente sollevato, riscontri qualche disturbo alla colonna cervicale per la posizione non ideale. Il paziente può guidare il muletto.
Tutti questi lavori l'assicurato li può fare nell'intera giornata in misura completa.
È però possibile, ma anche probabile, che certi lavori non è più in grado di svolgerli a causa dei disturbi alla schiena.
Attualmente l'assicurato non ha bisogno di cure speciali, il caso può essere chiuso" ().
In data 7 agosto 1998, __________ __________ ha privatamente consultato il dottor __________, spec. FMH in medicina interna e reumatologia. Queste, in particolare, le considerazioni contenute nel suo rapporto 14 settembre 1998:
" Il paziente presenta attualmente essenzialmente delle cervicalgie lateralizzate a sinistra con trapezialgie, in stato dopo contusione e probabile distorsione cervicale traumatica. All'esame odierno vi è soprattutto una limitazione funzionale predominante nella rotazione sinistra e nell'estensione con delle disfunzioni inter-vertebrali minori al livello della colonna cervicale media e bassa a sinistra, giustificano senz'altro la continuazione di provvedimenti fisioterapici soprattutto mobilizzazione del rachide cervicale, che presenta tuttora una mobilità incompleta. Questi dolori non sembrano però giustificare un'incapacità lavorativa almeno nel mestiere attuale. Il problema lombare sembra attualmente in secondo piano e provocare poca sintomatologia algica.
Al livello delle articolazioni dei gomiti, si mette invece in evidenza un deficit funzionale, fortunatamente poco dolente, con un deficit funzionale che definirei tuttavia di una certa importanza (a destra la flessione è limitata a 110° rispetto a 130° di sinistra e l'estensione è deficitaria in entrambi i gomiti).
È chiaro che in tali posizioni se il paziente dovesse effettuare dei lavori più pesanti questi sarebbero difficoltosi. Questo deficit è senz'altro da mettere in relazione con i traumatismi subiti, ricordo in effetti che un'artrosi dei gomiti è evento estremamente raro al di fuori di una causa post-traumatica, infettiva o infiammatoria.
Dal punto di vista pratico, un'incapacità lavorativa, come già riconosciuta, al 40% è giustificata nel suo lavoro attuale. Un aumento della sua incapacità potrebbe essere giustificata solo in un'attività lavorativa più pesante. In questo caso però andrebbe attentamente valutata la parte da ascrivere al problema dei gomiti e quella del problema cervicale" (rapporto 14.9.1998 accluso a doc. 34).
La tesi difesa dall'Istituto assicuratore convenuto è fermamente avversata dall'insorgente, secondo il quale egli non sarebbe più in grado d'esercitare la sua abituale professione nella misura in cui essa veniva svolta anteriormente all'evento infortunistico 21 maggio 1997. A mente del dottor __________, suo medico curante, i postumi dell'infortunio assicurato giustificherebbero, da parte loro, un aumento del grado d'invalidità dal 40 (grado d'invalidità già riconosciutogli dall'AI a causa di un'ernia discale d'origine morbosa) al 50% (cfr. rapporto 26.10.1998 accluso a doc. __________), di modo che __________ dovrebbe, insomma, essere tenuto ad accordare una rendita del 10%.
2.5. Allo scopo di finalmente chiarire la questione di sapere se l'infortunio del maggio 1997 ha provocato un peggioramento delle condizioni di salute di __________ __________ e, in caso di risposta affermativa, se questo peggioramento ha un'incidenza negativa sulla sua capacità lavorativa, il TCA ha ordinato una perizia medica giudiziaria, affidandone l'allestimento alla Clinica di chirurgia ortopedica __________ di __________.
Il dottor __________ i, Primario di chirurgia della colonna vertebrale presso il summenzionato nosocomio - dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi ed aver altrettanto puntualmente descritto lo status clinico e radiologico - ha posto la diagnosi seguente:
" - Chronisches Cervical/Cervicocephalsyndrom
- Zustand nach traumatischer Teilamputation Ohrmuschel links und Schnittverletzung Ohr rechts 1997
- Chronisches, teilweise invalidisierendes lumbales Schmerzsyndrom
- Zustand nach Ellenbogendistorsion links 1987 und Retraumatisierung 1993
- Zustand nach Ellenbogendistorsion rechts 1994
- Zustand nach Apendektomie
- Zustand nach Schnittverletzung Hand links
- Zustand auf Carpaltunnelsyndrom rechts" (XVI, p. 8).
Il perito giudiziario, successivamente, ha avuto modo d'elencare i disturbi insorti posteriormente all'infortunio del 21 maggio 1997:
" In der Initialsymptomatik vordergründig waren die Verletzungen am Ohr, die zur operativen versorgung führten. Im Erstbericht von Dr. __________ sind keine zusätzlichen Probleme erwähnt. Herr __________ berichtet, dass er nach der Spitalentlassung Schmerzen im Kopf- und Nackenbereich verspürt habe. Deshalb wurde er vom Hausarzt mit einem weichen Halskragen versorgt" (XVI, p. 8).
Rispondendo ai quesiti n. 3 e 4, il dottor __________ ha descritto i reperti oggettivabili a livello del rachide cervicale, pervenendo alla conclusione che __________ __________ soffre, segnatamente, di una sindrome dolorosa cronica localizzata a livello cervicale e cervico-cefalico:
" 3. Halswirbelsäule: Befund und Diagnose?
Klinisch findet sich eine seitengleiche symmetrische und normale Beweglichkeit.
Endständig ist die Rotation in Inklination als auch Reklination schmerzhaft mit Provokation eines punktförmigen Schmerzes hochcervical links.
Subjektiv Auftreten von Spannungsschmerzen im Nacken beim Verharren in längerer Inklination und Schwindelattacken bei Reklination.
Die Diagnose deskriptiv lautet, chronisches cervicales bis cervicocephales Schmerzsyndrom.
4. Insbesondere:
a) Schmerzfreies Bewegungsvermögen des Kopfes?
Die Rotation in Neutralstellung ist beidseits bis 85° möglich, die letzten 10° provozieren genannten Endphasenschmerz. Die Schmerzhaftigkeit ist in Inklination und Reklination gleichartig, daraus lässt sich keine topographische Lokalisation der Schmerzquelle (obere HWS/untere HWS) ableiten.
b) Werden okzipitale Kopfschmerzen angegeben?
Ja, Herr _______ berichtet, dass die Schmerzen vom Nacken aufsteigend in den Hinterkopf ausstrahlen würden.
c) Bestehen Cervicobrachialgien? Wenn ja, in welcher Intensität?
Nein, es besteht kein Brachialsyndrom, die Schmerzen können als lokales Cervicalsyndrom abgegeben werden. Die Schmerzausstrahlung Richtung Schultern sind lokal durch die Muskelspannung erklärt, zudem bestehen beidseits Schulterschmerzen, die weder durch die lokale Gelenkverhältnisse erklärbar sind.
Es handelt sich hierbei um eine bilaterale Impingementsymptomatik" (XVI, 8-9).
L'esperto designato dal TCA ha, infine, affermato che dopo l'evento infortunistico del maggio 1997, specificatamente nella regione del collo e della testa, la situazione - perlomeno da un profilo soggettivo - é certamente peggiorata, tanto che l'insorgente si trova ora impedito nell'esercizio della sua originaria professione, e ciò soprattutto nei lavori di montaggio e in quelli da eseguire al di sopra del livello del capo:
" 5. Vorausgesetzt dass der Versicherte wegen einer Diskushernie L5/S1 rein krankhafter Natur seitens der Invalidenversicherung als 47% invalid betrachtet wird, sage der Experte, ob der Unfall vom 21.5.1997 mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit eine dauernde erhebliche Verschlimmerung der Erwerbsfähigkeit verursacht hat?
Aufgrund der Akten und Krankengeschichte hat das Unfallereignis auf die lumbale Schmerzproblematik keine Veränderung bewirkt.
Das Unfallereignis vom 21.5.1997 hat eine vorbestehende cervicale Schmerzproblematik offenbar akzentuiert. Die subjektiven Einschränkungen sind oben aufgeführt. Aufgrund der geschilderten Beschwerden ist Herr _____ im Vergleich zum Vorzustand in seiner angestammten Tätigkeit deutlich eingeschränkt, indem vor allem Montage- und Ueberkopfarbeiten nicht mehr ausführen kann. Objektiv hat sich die Beweglichkeit im Verlauf verbessert - die dokumentierten Bewegungsamplituden der HWS sind im Verlauf bis zum heutigen Untersuchungsdatum immer besser. Bildgebend sind keine Auffälligkeiten nachweisbar, insbesondere sind keine traumatischen bzw. posttraumatischen Veränderungen ersichtlich. Die Art der Verletzung die sich Herr ________ bei diesem Unfall zuzog ist nicht klar definiert, rein deskriptiv, bei fehlenden bildgebenden pathologischen Befunden ist von einer Distorsion auszugehen, es ist anzunehmen, dass Herr _______von einem solchen Träger am Kopf scharf gestreift und der Kopf dadurch zur Seite gedrängt wurde. Es besteht seit diesem Unfallereignis eine Verschlimmerung des Zustandes. Es ist für den Gutachter aber nicht mit sicherheit möglich, hier abzugrenzen, inwieweit jetzt reine Unfallfolgen oder Zusatzfaktoren eine Rolle spiele. Bezüglich der Schulterproblematick kann die Situation als typische degenerative Erscheinung beurteilt werden. Bezüglich Nacken- und Kopfschmerzproblematik ist ein möglicher Zusammenhang gegeben.
6. Wenn ja, worin besteht die allfällige unfallbedingte Verschlimmerung?
Die mögliche unfall-bedingte Verschlimmerung besteht wie oben aufgeführt in der limitierten Belastbarkeit in der selben Position zu verharren und in der Akzentuierung der Symptome in Reklinationsstellung d.h. beim Blick nach oben.
7. Wenn ja, wie hoch (in %) wird die allfällige unfallbedingte Verschlimmerung geschätzt?
Von Herrn ________wied die zusätzliche Einschränkung mit mindestens 20% angegeben. Für den Gutachter ist es letzlich nicht möglich, abzuschätzen, wie viel genau davon allein Unfallfolge ist und welchen Stellenwert Zusatzfaktoren haben (degenerative Veränderungen, allfällige Schmerzverarbeitungsstörung im Rahmen der Chronifizierung)" (XVI, risposta ai quesiti peritali n. 5, 6 e 7).
Volendo sintetizzare il pensiero manifestato dal perito giudiziario, si dirà che contrariamente alla tesi difesa dal medico di circondario __________ - dopo l'infortunio del 21 maggio 1997, è subentrato un peggioramento nello stato di salute di __________ __________, localizzato nella regione del collo e della testa, peggioramento che, da parte sua, incide negativamente sul grado d'abilità lavorativa nella misura d'almeno il 20%.
2.6. Quanto esposto al termine del precedente considerando non è, tuttavia, ancora sufficiente per poter ammettere la responsabilità dell'Istituto assicuratore convenuto. In effetti, il dottor __________ ha avuto modo d'affermare che fra il summenzionato peggioramento delle condizioni di salute dell'assicurato e l'infortunio del maggio 1997, vi é un nesso di causalità naturale soltanto possibile, per quel che concerne la problematica collo/testa, rispettivamente, addirittura inesistente, per quel che riguarda i disturbi alle spalle, così come pertinentemente osservato __________ in data 24 marzo 2000 (cfr. XVIII).
A questo preciso proposito, è necessario rammentare che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è proprio l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di una pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr., pure, sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.). Ne discende, pertanto, che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Da parte sua, questa Corte non scorge alcun motivo che le impedisca di fare capo alla valutazione espressa dal perito giudiziario, il cui referto risulta essere senz’altro completo sui punti litigiosi, chiaro nell’esposizione degli elementi sanitari e nella valutazione della situazione (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U133 pag. 312 consid. 1b), ragione per cui deve essergli riconosciuta piena forza probante.
Quindi, nella misura in cui l'INSAI si è rifiutato di riconoscere ad __________ __________ una rendita d'invalidità, a fronte delle sole sequele dell'evento traumatico 21 maggio 1997, la querelata decisione su opposizione merita tutela da parte di questo TCA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti