RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00014 mm/sc
Lugano 14 settembre 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 febbraio 1999 di
__________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 5 novembre 1998 emanata da
__________
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 6 aprile 1984, __________ __________ - allora alle dipendenze della ditta __________ __________ __________ di __________ (__________) in qualità di macchinista - è rimasto vittima di un infortunio professionale, a causa del quale ha riportato la frattura del malleolo mediale destro trattata mediante osteosintesi.
Il caso è stato assunto __________ il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. Durante il periodo luglio 1995-aprile 1998, __________ __________ ha annunciato ben quattro ricadute.
L'ultima ricaduta è stata annunciata il 27 aprile 1998 (cfr. doc. __________), facendo valere una riacutizzazione dei dolori a livello della caviglia destra.
L'assicurato ha allora consultato il Prof. dott. __________, il quale, oltre ad aver certificato un'inabilità lavorativa completa, ha ritenuto indicato procedere ad un intervento d'artrodesi della tibio-tarsica destra (cfr. doc. __________).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi - in particolare dopo aver sentito il parere del proprio medico di circondario (cfr. doc. __________) - l'Istituto assicuratore, con decisione formale 5 agosto 1998, si è rifiutato d'assumere i costi del prospettato intervento operatorio ed ha riconosciuto l'inabilità lavorativa dell'assicurato limitatamente al periodo 22 aprile-7 luglio 1998 (cfr. doc. __________).
A seguito dell'opposizione interposta dal __________ __________ per conto dell'assicurato, __________, in data 5 novembre 1998, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. __________).
1.4. Con tempestivo ricorso 3 febbraio 1999, __________ __________i, sempre patrocinato dalla __________, ha chiesto che il TCA abbia ad ordinare una perizia medica specialistica atta a determinare la terapia indicata ed il grado d'abilità lavorativa e la condanna __________ a versare ulteriori prestazioni (cfr. I, p. __________).
L'Istituto assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame (cfr. III).
Degli argomenti sviluppati dalle parti a sostegno delle rispettive tesi e conclusioni si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
1.5. In data 11 marzo 1999, __________ ha trasmesso al TCA dell'ulteriore documentazione medica e, specificatamente, il rapporto 16 febbraio 1999 del dottor __________, il referto 25 febbraio 1999 relativo ad una RM della caviglia destra e, infine, l'apprezzamento 8 marzo 1999 del dottor __________ (cfr. V + allegati).
1.6. Nel corso del mese di maggio 1999, al TCA è pervenuto un rapporto, datato 21 maggio 1999, del dottor __________, medico curante dell'assicurato (cfr. VI doc. 5).
1.7. Con ordinanza 7 giugno 1999, questa Corte ha ordinato una perizia medica a cura del Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. VIII).
1.8. In data 25 gennaio 2000, il Prof. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XII), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XIII).
1.9. __________ __________ ha preso posizione il 21 febbraio 2000 (XVII).
__________, o per meglio dire il dottor __________, ha censurato, in diversi punti, il rapporto del dottor __________, chiedendo, finalmente, l'allestimento di un complemento peritale (cfr. XVIII).
1.10. In data 22 febbraio 2000, lo scrivente Tribunale ha nuovamente interpellato il perito giudiziario, chiedendogli di voler prendere posizione in merito alle obiezioni sollevate dal medico di circondario __________ (XIX).
1.11. Il TCA ha ricevuto il complemento peritale allestito dal dottor __________ il 24 luglio 2000 (XXII).
Alle parti è stata data facoltà di formulare delle osservazioni (XXIII).
__________ __________ si é espresso il 3 agosto 2000 (XXIV), l’Istituto assicuratore convenuto l'8 settembre 2000 (XXV).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. Litigiosa è, da un lato, la questione di sapere se l'intervento d'artrodesi proposto dal Prof. __________ debba o meno andare a carico dell'assicurazione contro gli infortuni e, dall'altro, se __________ ha o meno correttamente posto termine alle prestazioni assicurative a contare dal 7 luglio 1998.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,Ramelet,Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1995, pag. 41ss.).
2.4. Secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Conformemente alla costante giurisprudenza, la nozione di incapacità di lavoro è identica in tutti i campi dell'assicurazione sociale: viene considerata incapace di lavoro una persona che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività o lo è soltanto in misura ridotta oppure, ancora, soltanto con il rischio di aggravare il suo stato di salute (DTF 111 V 239 consid. 1b; A. Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I, pag. 286ss.; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
La questione a sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K720 pag. 106 consid. 2, U27 pag. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 no. 482 pag. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.5. In concreto - dopo aver annunciato una quarta ricaduta a seguito di una riacutizzazione dei dolori a livello della caviglia destra, interessata dall'infortunio del 1984, e chiesto il benestare per un intervento d'artrodesi tibio-tarsica (cfr. doc. __________) - __________ __________ è stato visitato, l'8 luglio 1998, dal medico di __________ __________, il dottor F__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha negato tanto l'indicazione per un'artrodesi quanto l'esistenza di qualsivoglia ulteriore inabilità lavorativa:
" In occasione dell'esame odierno viene riscontrata un'evidente discrepanza tra il referto clinico effettivamente oggettivabile e l'intensità dei disturbi accusati dal paziente, rispettivamente le limitazioni funzionali ivi connesse. In presenza di un quadro clinico calmo senza segni di risparmio e più specificatamente senza contratture dell'insieme del piede destro da valutarsi in questo senso anche l'affermazione del paziente secondo il quale la dozzina di sedute di fisioterapia non avrebbero cambiato i disturbi risentiti. Anche l'affermazione secondo la quale il plantare prescritto a suo tempo non avrebbe cambiato un granché i disturbi risulta essere in contrasto con quanto notato dagli atti a nostra disposizione.
Sul piano terapeutico non vi è nessuna indicazione al momento attuale per un intervento d'artrodesi così come preconizzato dal dr. __________.
Sulla base del quadro clinico odierno il paziente risulta essere nuovamente abile al lavoro nella misura completa al più tardi a partire dall'8 luglio 1998.
Chiusura della ricaduta con la visita odierna." (doc. __________)
Sulla base delle suesposte indicazioni fornite dal medico di circondario, l'Istituto assicuratore ha emanato la decisione formale 5 agosto 1998.
Successivamente, per la precisione nel corso del mese di febbraio 1999, hanno avuto luogo degli accertamenti neurologici presso il dottor __________, spec. FMH in neurologia, il quale ha riscontrato una situazione pressoché normale:
" … neurologicamente non trovo dunque nessun fatto patologico di rilievo. Le modiche parestesie alla palpazione appoggiata al dorso del piede con irradiazione verso il dorso del III e IV dito indicano una piccola sofferenza locale del ramo dorsale intermedio del peroneo superficiale, fatto di per sé banale eventualmente in semplice relazione con il porto di scarpe troppo strette a livello del "collo del piede". Nulla attualmente fa evocare lo sviluppo di un nevroma locale né ci sono motivi per un eventuale intervento esploratore.
Il paziente dovrebbe semplicemente evitare una compressione dovuta alla scarpa.
Libera la situazione concernente il nervo tibiale posteriore e i suoi rami come pure il surale e se la volta plantare trasversa del (…) è appiattita con possibili piccoli dolori all'appoggio sulle metatarso falangiche non ci sono segni nel senso di una vera sindrome di Morton né di eventuali sofferenze dei piccoli nervi interdigitali.
Neurologicamente dunque questo è tutto.
Pur non volendo intervenire nella valutazione del caso dal punto di vista ortopedico, personalmente non trovo, visto lo stato obiettivo, l'indicazione per un'eventuale artrodesi della caviglia e tutt'al più ut aliquid fiat proporrei una serie di ionizzazioni salicilate sulla caviglia e eventualmente il porto di buone scarpe di ginnastica." (V, doc. _).
In data 25 febbraio 1999, l'insorgente è pure stato sottoposto ad un'ulteriore indagine radiologica (artro-RM) presso la Clinica __________ di __________, che ha permesso di mettere in luce soltanto un minimo "impingement" anteriore (cfr. V, doc. __________).
Riguardo alle risultanze dei summenzionati, ulteriori, accertamenti, hanno espresso la loro opinione tanto il dottor __________ quanto il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, privatamente consultato dall'assicurato.
Secondo il dott. __________
" … Le ipotesi diagnostiche espresse dal dr. __________ nella lettera del 20.1.1999 non hanno trovato conferma negli approfondimenti clinici e para-clinici mirati disposti con il benestare della Suva.
Il dr. __________i, con referto del 16.2.1999, non ritrova dal punto di vista neurologico nessun fatto patologico di rilievo.
Le modiche parestesie alla palpazione appoggiata al dorso del piede con irradiazione verso il dorso del III e IV dito vengono messe in relazione con una piccola sofferenza locale del ramo dorsale intermedio del peroneo superficiale, eventualmente in semplice relazione con il porto di scarpe troppo strette a livello del collo del piede.
Da notarsi per inciso che, pur non essendo stato interpellato a proposito, il dr. __________ prende pure posizione sulla mancanza di indicazione a procedere ad un'artrodesi della caviglia.
L'artrorisonanza magnetica della caviglia destra effettuata il 24.2.1999 non permette di mettere in evidenza nessun distacco osteo-cartilagineo, nessuna necrosi ossea subcondrale, nessuna formazione pseudo meniscale interposta, nessun corpo libero intrarticolare.
Sulla base di queste constatazioni non ritengo esservi neppure una indicazione ad un esame artroscopico diagnostico della caviglia." (cfr. V, doc. 3)
A mente del dott. __________ __________:
" … vi era in prima istanza un'indicazione per un esame neurologico e per questo, in accordo con la Suva, era stato inviato il 12 febbraio 1999 dal Dr. __________, spec. FMH in neurologia, il quale non trova nulla di particolare allo stato neurologico.
Di seguito viene inviato per un'artro-RMI della caviglia destra (24 febbraio 1999) direttamente dal Dr. __________ della __________ di __________, la quale mette in evidenza un minimo impingement anteriore senza segni di impingement laterale o posteriore.
Non ritengo personalmente indicato attualmente un intervento d'artrodesi della caviglia destra. La possibilità di un consulto presso uno specialista, proposto con lettera 21.8.98 dal Prof. __________i, presso il Prof. __________ di __________, spec. FMH ortopedia, è da una parte spettante alla __________ ma d'altra parte il Prof. __________ potrebbe fungere da arbitro nella diatriba tra il paziente e la __________: lascio alla __________ la decisione di sua spettanza.
D'altra parte, visto che la sintomatologia non migliora, vi potrebbe essere un'indicazione per un'eventuale artroscopia diagnostica della caviglia destra." (VI, doc. __________)
2.6. Accogliendo una richiesta formulata da entrambe le parti, questa Corte ha disposto l'esecuzione di una perizia medica giudiziaria, affidandone l'allestimento al Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Il Prof. __________, dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi ed aver altrettanto puntualmente descritto lo status clinico e radiologico (cfr. XIII, p. 1-6), ha diagnosticato una lesione post-traumatica circoscritta alla caviglia superiore destra (cfr. XIII, p. 7 e risposta al quesito n. 1).
Il perito giudiziario ha, in seguito, enunciato il seguente apprezzamento del caso, evidenziando, in particolare, il fatto che i disturbi accusati dall'assicurato correlano assai bene con il diagnosticato danno alla salute. Su questo aspetto, il Prof. __________ si è, quindi, scostato dal parere espresso, a suo tempo, dal medico di circondario __________I:
" Die vom Versicherten beklagten Schmerzen sind glaubhaft: Die Schmerzschilderungen des Patienten entsprechen der anatomischen Läsion und der daraus folgenden Synovitis (Gelenkentzündung im oberen Sprunggelenk). Zusätzlich bestehen Brückensymptome, wie dies die zahlreichen Rückfallmeldungen belegen. Obgleich nur eine geringe Bewegungseinschränkung im rechten oberen Sprunggelenk besteht und Schonzeichen fehlen - allerdings besteht eine Arbeitslosigkeit seit 1 1/2 Jahren - sind die beklagten Beschwerden glaubhaft.
Die Inkongruenz im Bereiche der alten Innenknöchelfraktur und die posttraumatische Gelenkschädigung im innere Abschnitt des rechten oberen Sprunggelenkes entsprechen zwar einer vom Umfang her umschriebenen und auch wenig ausgedehnten posttraumatischen Gelenkschädigung, die Schmerzauswirkungen sind jedoch derjenigen einer ausgedehnteren und eindrücklicheren Gelenkschädigung durchaus vergleichbar. Ich halte deshalb eine Arthroskopie des rechten oberen Sprunggelenkes höchstens für geeignet, die bereits von der radiologischen Bildgebung her bekannten Befunde noch zu verdeutlichen, nicht aber für fähig, eine Sanierung in diesem postraumatisch geschädigten Gelekabschnitt zu erreichen. Obgleich es naturgemäss bedauerlich ist, angesichts der noch guten Gelenkbeweglichkeit und der wenig ausgedehnten Gelenkschädigung, einen Versteifungseingriff vorschlagen zu müssen - wie dies durch Prof. __________ erfolgt ist - sehe ich keine valable Alternative, diesem jungen Patienten eine schmerzfrei belastbare untere Extremität zurückzugeben. Von der Implantation einer oberen Sprunggelenksprothese würde ich abraten, angesichts fehlender überzeugender Langzeitresultate, besonders auch bei einem die unteren Extremitäten über lange Zeit belastenden Patienten.
Die besonders unter körperlichen Belastung bereits nach 1 1/2 bis 2 Stunden auftretenden Schmerzen im rechten oberen Sprunggelenk sind nachvollziehbar und durch die Schädigung im inneren Gelenkabschnitt bedingt. Die Behinderung des Versicherten in seinem angestammten Beruf als Magaziner ist somit nachvollziehbar.
Die theoretische Arbeitsfähigkeit beträgt etwa 10-15% pro Tag und ist damit nicht mehr verwertbar.
Aus den vorhergehenden Ausführungen dürfte klar geworden sein, dass es sich bei den aktuellen Beschwerden des Versicherten um die Auswirkungen eines fortschreitenden Leidens handelt, welches durch den Abschluss des Rückfalles kein Ende gefunden hat und welches bis zu einer allfälligen operativen Sanierung andauern wird."
(XIII, p. 7s.)
Rispondendo, infine, ai quesiti postigli dalle parti, l'esperto designato dal TCA ha ribadito che esiste l'indicazione medica a che _______ _______si sottoponga alla prospettata operazione d'artrodesi (cfr. XIII, risposta al quesito n. 2) e che, d'altro canto, non appaiono necessari ulteriori interventi diagnostici invasivi (cfr. XIII, risposta al quesito n. 3).
Il Prof. __________ ha espressamente dichiarato di non condividere la decisione __________ di chiudere il caso a far tempo dall'8 luglio 1998, in ragione della persistenza di disturbi oggettivabili (cfr. XIII, risposta al quesito n. 5).
2.7. Unitamente alle proprie osservazioni 21 febbraio 2000 (XVIII), l’assicuratore infortuni convenuto ha prodotto un referto, datato 16 febbraio 2000, del dottor __________ o, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Questi ha criticamente commentato la perizia giudiziaria, obiettando, segnatamente, che il Prof. __________ non sarebbe stato in grado di mettere in luce un reperto suscettibile "… di correlare, da una parte, con l'asserito peggioramento dei disturbi, di rappresentare, dall'altra, l'obiettivo focale di una misura chirurgica mirata" (XVIII 1):
" 1. Decorso radiologico
A pagina 7 il perito fa notare come nello studio radiologico convenzionale, all'artro‑risonanza magnetica del febbraio 1999 e alla TAC del dicembre 1999 possano venire messe in evidenza delle lesioni e delle incongruenze all'angolo articolare superiore interno della tibio‑tarsica. Orbene a pagina 8 il perito fa notare soltanto marginalmente il fatto che queste alterazioni siano circoscritte e poco estese. Valutando però il decorso e più specificatamente confrontando le lastre attuali con quella per esempio del 20.9.1985, si può notare come queste alterazioni siano rimaste praticamente invariate nella loro estensione per di più senza apparizione di alterazioni artrosiche acquisite significative non solo nell'insieme dell'articolazione tibio‑tarsica ma pure nei dintorni della lesione in parola. Vedi in questo contesto in particolare la buona conservazione della rima articolare, praticamente identica malgrado gli anni trascorsi, e l'estensione limitata della zona di sclerosi sotto‑condrale.
Malgrado la presenza dell'incongruenza dei frammenti (4 mm secondo il Prof. __________r) questo viene spiegato dal fatto che la lesione non si trova per nulla in una zona di carico.
Vedi annessi a questo apprezzamento medico gli studi radiologici comparativi del 14.12.1999, del 20.9.1985 e la sovrapposizione degli stessi.
2. Reperti oggettivabili
Come già fu il caso per il decorso radiologico, anche alcuni indicatori chiave quali la funzione articolare e più specificatamente il trofismo muscolare (normale, senza segni di risparmio!) vengono citati solo marginalmente dal perito senza essere soppesati nel contesto di un decorso che si protrae da praticamente 15 anni, ma unicamente contrapposti alla credibilità delle affermazioni del paziente (pagina 7 e 8).
Il solo fatto in effetti che il paziente risulti essere in disoccupazione da 1 anno e mezzo non giustifica per nulla dal punto di vista medico‑scientifico la mancanza assoluta di segni di risparmio nel contesto di una lesione che si trascina da oramai 15 anni.
3. Aspetto terapeutico
Anche in questo caso il perito si limita ad annotare la presenza di una discrepanza tra il reperto oggettivabile (lesione articolare post‑traumatica circoscritta e poco estesa) e l'entità dei disturbi asseriti (correlabili ad un'alterazione articolare più impressionante ed estesa, vedi pagina 8 della perizia), peraltro senza discutere o valutare obiettivamente tale discrepanza.
Inoltre l'indicazione alle misure cruente viene posta unicamente in funzione dell'espressione soggettiva del dolore, senza riguardo alcuno all'aspetto cronologico.
4. Cronologia
Approfondendo l'aspetto temporale, cosa peraltro non fatta per nulla dal perito, appare evidente come gli asseriti disturbi abbiano assunto un'entità "invalidizzante" solo con l'avvicinarsi dell'imminente licenziamento. Il rapporto d'ispezione del 15.7.1998 (documento no. __________) riferisce in effetti: "da quando è stato assunto ha sempre lavorato normalmente, fino al momento della recente sospensione lavorativa. Ha sempre fatto fino all'ultimo lo stesso lavoro, la sua attività non è mai stata modificata nelle mansioni, ha sempre avuto e fatto gli stessi compiti. Non si è nemmeno mai lamentato di nulla, non ha mai riferito alcun problema o impedimento. Del resto, al momento dell'assunzione, quando ha compilato il questionario per l'ammissione alla Cassa malati __________ __________ non ha indicato che avesse avuto pregressi infortuni o problemi qualsiasi di natura fisica ... il signor __________ mi informa poi anche che l'operaio ha lavorato il 9 e il 10.7 u.s.. Gli è stato dato un lavoro da seduto nel reparto produzione. Poi non si è più visto. Ieri ha portato in ditta l'annesso certificato dell'OCL nel quale si attesta un'ulteriore inabilità completa dall'11.7.1998 in poi".
Il fatto che il paziente non possa eseguire neppure un'attività in posizione seduta, lascia trasparire un ulteriore dubbio sull'influenza effettivamente esercitata dalla caviglia nell'incapacità lavorativa fatta valere dal paziente.
In conclusione:
‑ In presenza di un reperto radiologico praticamente sovrapponibile sull'arco di 14 anni e in assenza di segni clinici oggettivabili di risparmio o di compromissione della componente funzionale, il Prof. __________ nella sua relazione peritale del 20.1.2000 non dimostra l'esistenza di fattori nuovi che permettano di spiegare in maniera plausibile l'asserita inabilità lavorativa totale, peraltro pure per attività sedentarie (!) a decorrere dal mese di aprile 1998.
‑ In presenza nuovamente di un referto oggettivabile praticamente invariato nel tempo, l'affermazione del Prof. __________ secondo la quale il paziente non potrebbe esercitare la professione fatta in precedenza che nella misura del 10/15% viene evidentemente discreditata dall'evidenza del lavoro svolto senza impedimenti durante diversi anni prima dell'avvicinarsi dell'inesorabile data del licenziamento.
‑ L'indicazione a un intervento di artrodesi, in presenza di un referto praticamente invariato negli anni e non localizzato nella zona di carico (da cui la lenta evoluzione del processo artrosico!), verte unicamente sull'espressione soggettiva dell'intensità dei disturbi (dal perito stesso ritenuto in contrasto con il referto oggettivabile). Si tratta in particolare dello stesso referto che per tanti anni, prima del mese di aprile 1998, aveva permesso al paziente di lavorare in maniera completa senza impedimenti di sorta.
Il perito non riesce inoltre a dimostrare la presenza di un referto aggiuntivo acquisito di data recente, suscettibile di correlare da una parte con l'asserito peggioramento dei disturbi, di rappresentare dall'altra l'obiettivo focale di una misura chirurgica mirata."
Il TCA, da parte sua, ha sottoposto al dottor __________ il poc’anzi evocato apprezzamento, chiedendogli di voler prendere posizione in merito, a titolo di complemento peritale. Con rapporto 24 luglio 2000, il perito ha così avuto modo di confermare - non senza aver discusso, ad una ad una, le obiezioni sollevate dal dottor __________ - il contenuto della sua perizia 20 gennaio 2000, e ciò sulla base delle seguenti considerazioni:
" 1. Radiologischer Verlauf
Es trifft zu, was ich auf Seite 8 meines Gutachtens präzisiert habe, dass die Schädigung des Versicherten in dessen rechtem oberem Sprunggelenk oben innen umschrieben und wenig ausgedehnt ist. Es trifft ebenfalls zu, dass diese Läsion im Laufe der Jahre nur geringfügig zugenommen hat. Es scheint mir hier jedoch wichtig zu betonen, und ich entschuldige mich dafür, dies wiederholen zu müssen (Seite 8, 2. Absatz, 3. ‑ 5. Zeile" .... dass die Schmerzauswirkungen jedoch derjenigen einer ausgedehnteren und eindrücklicheren Gelenkschädigung durchaus vergleichbar sind". Sehr erstaunt mich zudem die Aussage des Kreisarztes, diese Läsion befinde sich nicht in einer Belastungszone: Wenn auch nicht in einer Zone der axialen Belastung, ist diese umschriebene ‑ und zuhanden des Gerichtes auch radiologisch dokumentierte ‑ Läsion doch durchaus geeignet, bei belasteter Bewegung im oberen Sprunggelenk, im Gelenkabschnitt ‑ wo der Patient ja tatsächlich seine Schmerzen auch verspürt ‑ diese entsprechenden Schmerzen zu verursachen.
2. Subjektive Befunde
Wiederum ist der Hinweis von Dr. __________ zutreffend, dass beim Patienten zum Zeitpunkt der gutachtlichen Untersuchung keine signifikante MuskeIverminderung an der betroffenen Extremität gefunden wurde, andererseits ist die Beweglichkeit im rechten oberen Sprunggelenk doch deutlich eingeschränkt für die Fusshebung und leichtgradig auch für die Fussenkung und auch die Beschwielung am rechten Fuss ist gegenüber links vermindert (Gutachten Seite 5). Aus dem Umstand, dass damit die Zeichen der Schonung nicht vollständig und auch im Ausmass nicht sehr ausgeprägt sind, würde ich bei einem Patienten, welcher über lange Zeit seine Aktivität insgesamt reduziert hat, kein Argument gegen dessen Glaubwürdigkeit machen. Die Schmerzen des Versicherten treten ja nach seinen eigenen Angaben nach 1½ ‑ 2 Stunden auf (Gutachten Seite 8, 3. Absatz), was umgekehrt bedeutet, dass innerhalb dieses Zeitraumes keine signifikante Schonung der betroffenen Extremität nötig ist. Ich darf wiederholen, dass die Behauptung des Kreisarztes,"la mancanza assoluta di segni di risparmio" (Stellungnahme Dr. __________, Seite 2, 3. Zeile) inkorrekt ist in dem Sinne, dass eine verminderte Beschwielung beschrieben ist und sich auch eine Beweglichkeitsverminderung im betroffenen Gelenk findet.
3. Therapeutische Aspekte
In diesem Abschnitt bemängelt der Kreisarzt, dass die Diskrepanz zwischen den wenig ausgedehnten und umschriebenen Läsionen und den geschilderten Beschwerden nicht ausfúhriich gewürdigt würden im Gutachten und sich der Gutachter nur auf die subjektive Schmerzäusserung des Patienten abstütze, ohne den chronologische Aspekt korrekt zu berücksichtigen.
Ich habe dargelegt (Gutachten Seite 8, 2. Abschnitt), dass in Situationen wie bei Herrn __________ eine Schädigung zwar wenig eindrücklich und umschrieben sein kann, aber dennoch ‑ und für mich glaubhaft in ihren Auswirkungen dem Bilde einer ausgedehnten und fortgeschrittenen arthrotischen Schädigung in diesem Gelenk entsprechen kann. In diesem Zusammenhang sei angemerkt, dass gerade im oberen Sprunggelenk oft eine schlechte übereinstimmung zwischen dem Ausmass der radiologischen Veränderungen und den subjektiven Beschwerden besteht: Patienten mit sehr schweren und ausgedehnten Veränderungen können durchaus über sehr lange Zeit symptomarm oder symptomarm sein, andererseits ‑ wie im aktuellen Beispiel ‑ können kleine und umschriebene Läsionen irgendwann oder auch dauernd stärkere Schmerzen verursachen. Unter diesem Gesichtspunkt muss die von Herrn Dr. F. __________ aufgeworfene Diskrepanz wohl etwas relativiert werden.
4. Chronologie
In diesem Abschnitt schildert der Kreisarzt die subjektive Verstärkung der Beschwerden des Versicherten vor dem Zeitpunkt seiner Entlassung.
Dieser Umstand der stärksten subjektiven Schmerzempfindung im Zeitpunkt akzentuierter beruflicher oder anderer Probleme, dürfte ja gerade für einen Suva‑Kreisarzt ein tägliches mehr‑ oder mindernormales und menschlich auch nachvolIziehbares Phänomen sein und es erschiene mir falsch, daraus den Schluss zu ziehen, dass Herr ______ wegen dieser temporär betonten Schmerzexacerbationen nun keine oder viel weniger Schrmerzen als angegeben habe. Natürlich wáre zu diesem Zeitpunkt wohI eine sitzende Tätigkeit in einem gewissen Ausmass zumutbar gewesen, konnte dann aber in der psychologischen Abwehrproblematik des Patienten offenbar nicht oder nur schIecht umgesetzt werden.
5. Schlussfolgerungen
Zu Abschnitt 1
Trotz einer zwar deutlich, aber wenig ausgedehnten und radiologisch nur langsam progredienten Schädigung im oberen inneren Anteil des betroffenen Sprunggelenkes bei diesem Versicherten, bestehen Schonzeichen im Sinne einer verminderten Beschwielung und es besteht auch eine Funktionsstörung im Sinne einer dokumentierten Bewegungseinschränkung. Die Würdigung der Schädigung und ihre Auswirkungen vorab in Form glaubhafter Schmerzen habe ich im Gutachten niedergelegt und in den wichtigsten Punkten in den vorhergehenden Abschnitten wiederholt. Nochmals sei darauf hingewiesen, im Sinne von Brückensymptomen, dass Rückfälle im Juni 85, im Dezember 89, im Februar 92 und im Februar 98 vom Versicherten gemeldet wurden.
In weichem Masse meine Argumente neu oder überzeugend sind in der Wertung der Behinderung des Versicherten, überlasse ich vertrauenswoll der Würdigung des Gerichtes.
Zu Abschnitt 2
Auch bei objektiv bzw. radiologisch geringer Befundänderung im Laufe der Zeit, ist eine Schmerzdekompensation einer Läsion, wie beim Patienten vorliegend, in jedem Zeitpunkt möglich.
Zu Abschnitt 3
Ich bin in meiner täglichen Arbeit immer wieder genötigt, auch in Gegenwart wenig ausgedehnter und im Laufe der Zeit nur mässig fortschreitender Schädigungen und auch 1 wenn diese nicht in einer Zone der axialen Belastung liegen, diese aufgrund der ‑ schliesslich vom Patienten und nicht vom Kreisarzt empfundenen ‑ Schmerzen operativ zu versorgen und ich bin auch in diesem Falle überzeugt, dass bei Schmerzpersistenz kaum ein Weg an der vorgeschlagenen operativen Stabilisierung dieses oberen Sprunggelenkes vorbeiführt." (XXII)
In data 8 settembre 2000, __________ - consultato di nuovo il dottor __________ - ha ulteriormente ribadito il proprio dissenso nei confronti della valutazione della fattispecie operata dal perito giudiziario, chiedendo che il TCA abbia a tutelare l'impugnata decisione su opposizione, subordinatamente, ad ordinare l'erezione di una superperizia:
" Le precisazioni apportate dal prof. __________ nel referto del 24.7.2000 non permettono di dissipare i dubbi espressi in precedenza.
In effetti, per quanto attiene ai reperti oggettivi, il perito condivide le considerazioni fatte sull'estensione limitata del referto osteo‑articolare, sulla sua lenta progressione nell'arco degli anni e sull'assenza di segni significativi di risparmio valutando la muscolatura della gamba.
La funzione della tibio‑tarsica cosi come riportata dal prof. __________ a pagina della valutazione peritale del 20.1.2000 risulta essere addirittura migliore, o tutt'al più uguale ma in tutti i casi non peggiore rispetto alle misurazioni effettuate il 26.11.1985 dal dr. __________, in seguito primario d'ortopedia dell'Ospedale Cantonale di __________ (documento __________). In quell'occasione veniva pure descritta una contrattura della sotto‑astragalica, non riportata dal dr. __________, esplicitamente negata nel rapporto dell'8.7.1998.
Anche sotto questo aspetto il referto descritto nel 1985 (documento 21) si presenta in maniera meno favorevole, in tutti i casi non migliore, rispetto a quello attuale.
Ciò malgrado, in quel frangente, cosi come nelle ricadute annunciate nel 1990 e 1992 il paziente venne sottoposto unicamente a delle misure terapeutiche conservative senza necessità d'interruzione o anche solo diminuzione della capacità lavorativa (vedi documento 25, 27 e 31).
Può quindi lasciare ragionevolmente perplesso il fatto che, dopo anni di attività lavorativa senza limitazioni significative (vedi documento 41) e in presenza di un quadro clinico addirittura migliore a quello già descritto in precedenza, senza evidenti fattori scatenanti somatici, tutto d'un tratto il paziente sviluppi dei dolori resistenti a tutte le terapie e d'intensità tale da renderlo completamente invalido.
L'osservazione secondo la quale in qualsiasi momento delle lesioni anche piccole circoscritte possano condurre a intensi dolori duraturi, risulta essere riduttiva e lapidaria (pagina 3 e 4 del referto del 24.7.2000).
A conferma di quanto fatto osservare sopra, il prof. __________ si sofferma in seguito esplicitamente sul ruolo esercitato da fattori contingenti, di natura non infortunistica, sul grado di sensibilità al dolore del paziente (pagina 3 capitolo 4 del referto del 24.7.2000). Questi stessi fattori non somatici spiegano, sempre secondo il prof. __________, il fatto che il paziente non sia stato in grado di effettuare neppure un'attività sedentaria.
Sotto questi stessi presupposti, anche il risultato di una potenziale futura artrodesi non risulta per nulla acquisito a priori!
CONCLUSIONI
‑ Il quadro clinico oggettivabile, così come descritto dal prof. __________, non differisce, in tutti i casi non risulta essere peggiore rispetto a quelli già documentati negli atti, più specificatamente il 26.11.1985.
Si conferma pure la mancata progressione significativa delle alterazioni degenerative dell'articolazione tibio‑tarsica.
‑ Il prof. __________ puntualizza esplicitamente il ruolo importante giocato da fattori non somatici nell'espressione dell'intensità dei disturbi risentiti dal paziente, rispettivamente nelle asserite limitazioni ivi‑connesse.
‑ Tenuto conto di quanto precede, la dichiarata possibilità di uno scompenso duraturo dei dolori in qualsiasi momento malgrado un referto somatico circoscritto, di piccole dimensioni e radiologicamente non progredente sull'arco di oltre un decennio, rappresenta un'argomentazione per lo meno dubbia se ricondotta unicamente alla componente somatica, strutturale osteo‑articolare di origine post-traumatica.
‑ L'influenza dei fattori non somatici sull'intensità dei disturbi accusati dal paziente, rappresenta una seria ipoteca sul potenziale effetto terapeutico di un'artrodesi della tibio-tarsica." (XXVbis)
2.8. In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (RCC 1986, pag. 200 consid. 2a; DTF 107 V 174 consid. 3, 112 V 32ss.; STFA 6 luglio 1993 in re M. D.).
Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV 130).
Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Merita tuttavia di essere sottolineato che il perito giudiziario - contrariamente al perito di parte o allo specialista che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (RCC 1986, pag. 201 consid. 2a).
Per ciò che concerne il valore probante di un rapporto medico é determinante il fatto che lo stesso per i punti litigiosi sia completo, si basi su uno studio esteso, prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia stato consegnato in piena conoscenza dell’incarto, sia chiaro nell’esposizione delle relazioni mediche e nella valutazione della situazione medica e le conclusioni dell’esperto siano motivate (RAMI 1991 U133, pag. 311ss. consid. 1b).
In casu, il rapporto peritale allestito dal dottor H. __________ - docente universitario - non contiene affatto delle contraddizioni.
Inoltre, l'esperto designato dal TCA ha saputo confutare in modo approfondito, chiaro e convincente le critiche mossegli dal medico di circondario __________. In particolare, il Prof. __________ ha spiegato le ragioni per cui la tesi difesa dal dottor __________, secondo cui esisterebbe una chiara discrepanza fra il reperto oggettivabile e l'entità dei disturbi accusati dall'insorgente, deve essere perlomeno relativizzata:
" Ich habe dargelegt (Gutachten Seite n. 8, 2. Abschnitt), dass in Situationen wie bei Herrn __________ eine Schädigung zwar wenig eindrücklich und umschrieben sein kann, aber dennoch - und für mich glaubhaft - in ihren Auswirkungen dem Bilde einer ausgedehnten und fortgeschrittenen arthrotischen Schädigung in diesem Gelenk entsprechen kann. In diesem Zusammenhang sei angemerkt, dass gerade im oberen Sprunggelenk oft eine schlechte Übereinstimmung dem Ausmass der radiologischen Veränderungen und den subjektiven Beschwerden besteht: Patienten mit sehr schweren und ausgedehnten Veränderungen können durchaus über sehr lange Zeit symptomfrei oder symptomarm sein, adererseits - wie im aktuellen Beispiel - können kleine und umschriebene Läsionen irgendwann oder auch dauernd stärkere Schmerzen verursachen. Unter diesem Gesichtspunkt muss di von Herrn Dr. __________ aufgeworfene Diskrepanz wohl etwas relativiert werden" (cfr. XXII, p. 2s.).
Ciò ritenuto - rilevato come il referto consegnato presenti tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere dato, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RAMI 1991 U133 succitata) questa Corte non può che far proprie le conclusioni cui é giunto il perito giudiziario, autorevole specialista nel settore che qui interessa.
2.9. Al precedente considerando, lo scrivente TCA ha, in primo luogo, accertato che i disturbi lamentati da __________ __________ sono originati da un'alterazione anatomica presente a livello della caviglia superiore destra, alterazione che si trova in una relazione di causalità naturale (e adeguata, cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 i.f.; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrecht, SZS 2/1994, p. 104s.) con l'evento infortunistico del 6 aprile 1984.
In secondo luogo, va senz'altro ammesso che la sola via terapeutica a disposizione per eliminare i disturbi localizzati all'estremità inferiore destra, è rappresentata da un intervento d'artrodesi della caviglia, così come, del resto, aveva già proposto il Prof. dott. __________ in data 23 aprile 1998 (doc. 35).
I costi dell'operazione chirurgica devono, a questo punto, venir posti a carico dell'assicuratore LAINF, siccome suscettibile di sensibilmente migliorare lo stato di salute dell'assicurato.
Va da sé, pertanto, che nella misura in cui l'Istituto assicuratore convenuto ha definitivamente chiuso la ricaduta dell'aprile 1998 a contare dall'8 luglio 1998, negando l'assunzione dei costi generati dall'intervento d'artrodesi nonché l'esistenza di un'inabilità lavorativa, l'impugnata decisione su opposizione non può qui venire tutelata.
Annullata la decisione su opposizione 5 novembre 1998, la causa va retrocessa __________ affinché stabilisca, all’occorrenza mediante l’emanazione di una decisione formale, il diritto a prestazioni a partire dall'8 luglio 1998.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
Di conseguenza, l’impugnata decisione su opposizione é annullata.
La causa é rinviata __________ affinché abbia ad esprimersi, se del caso, mediante l’emissione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni dopo l'8 luglio 1998.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
__________ verserà al ricorrente fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti