RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00136 32.2000.00034 mm
Lugano 27 agosto 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sui ricorsi del 22 dicembre 1999 e del 5 aprile 2000 di
__________,
contro
la decisione del 23 settembre 1999 emanata da
__________, e la decisione 2 marzo 2000 emanata da __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni e d'assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. In data 9 luglio 1993, __________ - all'epoca alle dipendenze del signor __________ in qualità di governante e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso la __________ - è rimasta vittima di un infortunio professionale interessante il gomito destro.
1.2. Con decisione formale 12 gennaio 1996, l'UAI - in applicazione del cosiddetto metodo misto ha stabilito al 43% il grado d'invalidità presentato da __________ e le ha quindi concesso un quarto di rendita a far tempo dal 1° gennaio 1996.
Con un'ulteriore decisione, datata 13 febbraio 1996, la summenzionata autorità amministrativa ha riconosciuto un quarto di rendita anche per il precedente periodo 1° luglio 1994-31 dicembre 1995.
Con pronunzia 10 dicembre 1997 - successivamente confermata dal TFA con sentenza del 10 novembre 1998 (cfr. doc._) - questa Corte ha respinto il ricorso presentato dall'assicurata, pur avendo aumentato il grado d'invalidità dal 43 al 45% (cfr. doc. _).
1.3. Alla chiusura del caso - sentito il parere del proprio medico di fiducia - la __________, con decisione formale 25 aprile 1996, ha posto __________ al beneficio di una rendita d'invalidità complementare del 25% a decorrere dal 1° gennaio 1996. Per contro, all'assicurata è stato negato il diritto ad un'indennità per menomazione dell'integrità (cfr. doc. _).
Il suddetto atto amministrativo è cresciuto in giudicato incontestato.
1.4. Verso la fine del 1998, all'assicuratore LAINF è stata annunciata una ricaduta dell'infortunio del luglio 1993 (cfr. doc._). Il medico curante dell'assicurata, il dott. __________, ha, in effetti, fatto stato di una recrudescenza dei disturbi all'arto superiore destro, con un'incapacità lavorativa totale a far tempo dal 2 novembre 1998 (cfr. doc. _).
Un analogo annuncio è stato fatto all'UAI (cfr. doc. _).
1.5. Con decisione formale 11 maggio 1999, l'assicuratore infortuni, da un lato, ha negato il diritto a delle ulteriori prestazioni sanitarie giacché non si sarebbe in presenza di una ricaduta dell'evento traumatico assicurato e, dall'altro, ha ritenuto insoddisfatte le condizioni per procedere ad una revisione della rendita d'invalidità ex art. 22 LAINF (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta personalmente dall'assicurata (cfr. doc. _), l'__________, in data 23 settembre 1999, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.6. Con tempestivo ricorso 22 dicembre 1999, __________ ha chiesto che l'assicuratore convenuto venga condannato a riconoscere le prestazioni sanitarie e le indennità giornaliere relativamente alla ricaduta del novembre 1998, facendo valere quanto segue:
" (…).
Sono stata in forza in qualità di collaboratrice domestica dal 1978 presso la Famiglia __________ a __________, occupandomi dei normali lavori di casalinga.
A norma di Legge era assicurata per gli infortuni professionali e non professionali presso __________ (che ha recentemente ripreso il contratto di assicurazione della __________).
Come descritto nella decisione su opposizione sono stata vittima di un infortunio in data 16 agosto 1993 e il caso è stato regolarmente riconosciuto dall'ente assicuratore LAINF, il quale ha versato prestazioni di indennità giornaliera.
Il 4 novembre 1998 annunciavo tramite il mio datore di lavoro una ricaduta suffragata da certificati medici del medico dr. __________, spec. FMH in chirurgia doc. _.
In questo certificato il medico oltre ad attestare l'inabilità riconduce chiaramente questo episodio all'infortunio 9 luglio 1993.
Questo concetto è pure ribadito nel certificato 22 gennaio 1999 doc. _ e nel successivo rapporto 21 maggio 1999 doc. _.
Con decisione 11 maggio 1999 la __________ ha negato prestazioni di indennità giornaliera e di cura medica ritenendo che le affezioni morbose erano predominanti sulle conseguenze dell'infortunio, non ammettendo il nesso causale tra i dolori di cui soffro e l'infortunio del 1993. Contro questa decisione ho inoltrato tempestivo ricorso.
È importante far notare che a seguito della malattia del titolare la mia attività presso la famiglia __________ è diminuita e questo perché, a seguito della ricaduta non potevo svolgere ulteriori mansioni (esemplificando lavare il paziente, alzarlo dal letto, ecc.) lavori che necessitano di uno sforzo non indifferente che non potevo e non posso svolgere.
Contesto pertanto i considerandi _ dell'impugnata decisione ma ribadisco che a causa della ricaduta dell'infortunio non ho potuto svolgere le ore richieste dal datore di lavoro.
Per quanto concerne gli altri considerandi, in forza dei certificati e dei rapporti medici agli atti, sono contestati.
Abbondanzialmente faccio notare che alfine d'evitare disguidi con i medici curanti e con le farmacie ho provveduto al pagamento delle fatture riguardanti il caso, senza per questo riconoscere la tesi dell'assicuratore LAINF che si tratti di malattia.
Faccio pure notare che una precedente decisione dell'ente assicuratore LAINF relativa ad un calcolo di sovrassicurazione è sempre inevasa" (I - inc. 35.1999._).
1.7. La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III- inc. 35.1999._).
1.8. In replica, __________ ha segnatamente chiesto che il TCA abbia ad ordinare una perizia medica giudiziaria (cfr. V - inc. 35.1999._).
1.9. Con decisione formale 2 marzo 2000, l'UAI ha respinto l'istanza di revisione, confermando il grado d'invalidità al 45% (cfr. doc. - inc. 32.2000._).
1.10. Avverso la decisione formale 2 marzo 2000 dell'UAI, l'assicurata si è aggravata, con atto di ricorso 5 aprile 2000, innanzi a questo TCA, chiedendo la concessione di una rendita d'invalidità intera, sulla scorta degli argomenti seguenti:
" (…).
Nella citata decisione non viene riconosciuto il peggioramento da me segnalato e viene confermata la percentuale di inabilità al lavoro. Presso codesto lodevole Tribunale è ancora pendente un ricorso in materia di LAINF incarto n° 35.1999.00_ che si richiama agli atti.
In questo incarto sono presenti le prove fornite dal medico curante Dr. __________ del peggioramento subito.
In modo particolare l'AI non ha fatto il raffronto dei redditi se si pensa che sono stata licenziata in quanto non ero più in grado di svolgere tutte le mansioni che la mia professione di aiuto domestica comportava.
Ritengo opportuno che questo ricorso venga esaminato tenendo conto della decisione LAINF non ancora evasa" (I - inc. 32.2000.00_).
1.11. Con risposta di causa 4 maggio 2000 (III - inc. 32.2000.00_), l'UAI ha postulato che il ricorso 5 aprile 2000 venga integralmente respinto, riprendendo, essenzialmente, le tesi già sviluppate nell'impugnata decisione formale.
1.12. Con ordinanza 10 maggio 2000, questa Corte ha ordinato la congiunzione, in virtù degli artt. 24 LPTCA e 72 lett. b CPC, della causa dipendente dal ricorso 22 dicembre 1999 presentato contro la __________ con quella promossa con il ricorso 5 aprile 2000 (cfr. V - inc. 32.2000.00_).
1.13. Con ordinanza 16 agosto 2000, il TCA ha ordinato una perizia medica giudiziaria a cura della dottoressa __________ , spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. IX - inc. 35.1999.00_).
1.14. In data 26 aprile 2001, la dottoressa __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (cfr. XV - inc. 35.1999.00_), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (cfr. XVI - inc. 35.1999.00_).
1.15. La __________ Assicurazioni ha preso posizione il 9 maggio 2001 (cfr. XVII - inc. 35.1999.00_), mentre l'UAI, da parte sua, lo ha fatto il 14 maggio 2001 (cfr. XVIII - inc. 35.1999.00_).
__________ ha presentato le proprie osservazioni il 31 luglio 2001.
in diritto
2.1. Onde favorire una migliore comprensione, il TCA tratterà in due momenti distinti la causa in materia d'assicurazione contro gli infortuni e quella concernente l'assicurazione per l'invalidità.
2.2. Assicurazione contro gli infortuni
2.2.1. Con il proprio gravame, __________ - al beneficio di una rendita d'invalidità LAINF del 25% a contare dal 1° gennaio 1996 - ha chiesto che le vengano riconosciute le prestazioni sanitarie nonché le indennità giornaliere a dipendenza dei disturbi annunciati all'assicuratore LAINF convenuto a titolo di ricaduta dell'evento infortunistico del 9 luglio 1993 (cfr. I - inc. 35.1999.00_). Implicitamente, dunque, essa pretende l'applicazione dell'art. 21 cpv. 1 lett. b LAINF.
Da parte sua, la __________ - fatto proprio il parere manifestato dal medico fiduciario - ha negato che, in casu, siano soddisfatte le condizioni poste dall'art. 21 LAINF e, pertanto, si è rifiutata di corrispondere all'assicurata qualsivoglia ulteriore prestazione (cfr. doc. _ - inc. _: decisione su opposizione 23 settembre 1999).
2.2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), pag. 41ss.; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 274).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
A norma dell’art. 21 cpv. 1 LAINF, il beneficiario di una rendita d’invalidità ha diritto, segnatamente, alle prestazioni sanitarie di cui all’art. 10 LAINF, soltanto se:
" a. è affetto da malattia professionale;
b. soffre di ricaduta o di postumi tardivi e la capacità di guadagno può essere migliorata sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire una notevole diminuzione;
c. abbisogna durevolmente di trattamento e cure per mantenere la capacità residua di guadagno;
d. é incapace di guadagno e il suo stato di salute può essere migliorato sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire un notevole peggioramento".
Il cpv. 3 della suddetta disposizione legale recita, da parte sua, che, in caso di ricadute o di postumi tardivi o se l'assicuratore ordina il ripristino della cura medica, il beneficiario della rendita ha diritto anche alle prestazioni sanitarie e al rimborso delle spese. Il beneficiario della rendita, se subisce durante questo periodo una perdita di guadagno, ha diritto all'indennità giornaliera calcolata in base all'ultimo guadagno realizzato prima della nuova cura medica.
A questo proposito, va osservato che, secondo la dottrina dominante, lo specifico riferimento alle ricadute ed ai postumi tardivi di cui al cpv. 3 dell'art. 21 LAINF, non significa che il beneficiario della rendita ha diritto alla cura medica, ecc. a prescindere dalla restrizione prevista dall'art. 21 cpv. 1 lett. b LAINF. In questo senso, egli può pretendere ulteriori provvedimenti sanitari soltanto se questi ultimi sono suscettibili di migliorare sensibilmente la sua capacità di guadagno oppure ancora d'impedirne una notevole diminuzione (cfr. A. Maurer, op. cit., p. 386s.; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 113).
2.2.3. Nondimeno, presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in ogni caso, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 in fine).
2.2.5. Nel caso di specie, facendo un passo a ritroso nel tempo, va ricordato che, con decisione formale 25 aprile 1996, la __________ ha posto __________ al beneficio di una rendita d'invalidità del 25% a decorrere dal 1° gennaio 1996. L'assicuratore LAINF si era fondato, per l'essenziale, sulle risultanze della visita di controllo 15 aprile 1996 effettuata dal dottor __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, il quale aveva riconosciuto un'eziologia traumatica unicamente ai disturbi localizzati al gomito destro, negandola, invece, ai disturbi interessanti la mano destra, la spalla destra ed il rachide cervicale:
" (…).
Epicondilite laterale e inserzionite bicipitale del gomito destro.- I disturbi risultano invariati nei confronti del controllo di 2 anni fa. Invece non si ritrovano più i segni irritativi del nervo cubitale a questo livello. Procedendo ad un raffronto attendo delle radiografie del gomito appena fatte con quelle del 28.09.93 e 16.06.94, ci si accorge che la calcificazione appena riscontrata sul lato dell'epicondilo laterale esisteva già nel 93 e nel 94: nel 94 era non po’ meno marcata e nel 93 corrispondeva ca. alla metà di ciò che è ora (all'epoca risultava difficilmente visibile sulle radiografie piuttosto scure). L'insorgenza di una calcificazione appena 3 mesi dopo la contusione, pure risultando dubbiosa per quanto concerne la causalità naturale, non può venire esclusa. Per altro, non esistono documenti radiologici per dimostrare che l'incipiente calcificazione esisteva già al momento dell'infortunio. Per quanto concerne i disturbi al gomito destro, non è possibile ascrivere una parte dei disturbi a delle alterazioni degenerative preesistenti. Ormai si è giunti ad una forma di cronicizzazione e si dubita che ulteriori cure di qualsiasi genere possano ancora migliorare la situazione.
Parestesie alla mano destra. - Due anni fa avevamo osservato dei lievi segni irritativi del nervo cubitale a livello del gomito che attualmente sono completamente scomparsi. Invece, si trovano dei segni clinici molto chiari di sindrome del tunnel carpale con una sintomatologia tipica, soprattutto notturna. Si tratta di una situazione completamente estranea all'infortunio del 06.08.93 e riscontrabile nell'80% delle donne dopo l'età di 40 anni. L'affezione morbosa in questione, pur risultando fastidiosa, non è invalidante nella forma in cui si trova e potrebbe senz'altro migliorare con cure adeguate, come per esempio una stecca di notte e delle infiltrazioni locali di cortisonici.
POS destra. - Si tratta nel caso particolare di una forma assai contenuta di periartrite con mobilità ancora completa arco doloroso verso 90° e dolenzia marcata lungo il solco intertubercolare e soprattutto il tubercolo maggiore. Secondo l'unico controllo radiologico appena fatto risulta chiaramente che si tratta di alterazioni degenerative che nulla hanno a che vedere con l'infortunio del 06.08.93. Anzi esistono dei segni clinici sospetti per una lesione della cuffia dei rotatori per cui ulteriori investigazioni, tali ecografia e esame di risonanza magnetica, sarebbero indicati. Dall'esito degli esami dipenderebbe anche l'indicazione delle ulteriori cure.
Sindrome cervicale tendomiotica soprattutto a destra. - Di tratta di disturbi assai contenuti e caratterizzati da un atteggiamento antalgico del collo senza evidenza radiologica significativa. Una tale situazione può anche verificarsi spontaneamente in una percentuale elevata di donne, anche giovani, soprattutto se un po’ nervose e ansiose. A volte dei disturbi muscolo-tensivi del genere possono far parte di una sindrome spalla-mano secondaria ad un disturbo iniziato alla mano o al gomito. Ma, nel caso particolare, abbiamo una periartrite della spalla collegabile ad un'artrosi sotto-acromiale e a delle alterazioni degenerative del tubercolo maggiore (con forse anche una lesione degenerativa della cuffia dei rotatori), fattori morbosi che facilmente possono venire associati a delle manifestazioni tendomiotiche cervicali omolaterali" (doc. _, p. 4s.).
Esprimendosi a proposito della capacità lavorativa, il dottor __________ aveva considerato giustificata una sua riduzione del 50%, di cui solo la metà (25%) originata dai disturbi di natura infortunistica (cfr. doc. _, p. 6: "Considerando l'insieme dei disturbi, sia morbosi che post-traumatici al membro superiore destro, si deve ammettere che l'ulteriore inabilità lavorativa del 50% quale domestica-donna delle pulizie rimane giustificata. Ma, tenuto conto dei fattori morbosi, una riduzione del 50% delle prestazioni di lunga durata risulta giustificata").
Nel corso del mese di novembre 1998, __________ ha annunciato al suo assicuratore LAINF una ricaduta dell'evento traumatico del luglio 1993, riferendo di una recrudescenza dei dolori al braccio destro divenuti, a suo dire, gravemente invalidanti (cfr. doc. _). Da parte sua, il suo medico curante, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia, ha diagnosticato una epicondilite radiale omero destro post-traumatica, certificando, costantemente, una completa inabilità lavorativa (cfr. doc. _).
Prima di procedere all'emanazione della decisione formale, la __________ ha interpellato, in due occasioni, il dottor __________, il quale ha espresso le considerazioni seguenti:
" (…).
Relation de causalité entre l'accident du 06.08.1993 et les troubles pour lesquels Mme __________ a consulté le Dr. __________ depuis le 4.11.98
probable, possible ou exclue?
Je trouve surprenant que le dr. __________ ne voie que l'epicondylite lat. et pas tous les autres probl. chronifiés sous forme de sdr. épaule-main comme démontré en 1994 et 1996. Ses indications particulièrement pauvres du point de vue objectif, ne permettent pas d'établir un lien causal entre l'accident du 6.8.93 et la rechute actuelle avec un degré de probabilité suffisante (prépondérante) pour accepter celle-ci. Cette relation, à l'état actuel du dossier, n'est que possible.
Proposition thérapeutiques susceptibles d'apporter une sensible amélioration à l'état de santé de Mme __________?
Il s'agit d'un cas chronique déjà tel en 1994 et 1996 à l'occasion de mes contrôles fiduciaires. Il n'y a pas de traitement particulier à conseiller. La patiente ne semble pas non plus intéressée à tenter sa chance avec des traitements nouveaux puisqu'en 1994 elle a accepté de se faire soigner chez moi à Mendrisio mais elle n'est jamais venue en prétendant qu'elle n'avait pas reçu la permission de l'UAP alors que j'avait depuis longtemps été autorisé à le faire par le dr. Knobloch et par l'UAP.
Incapacité de travail de 100% depuis le 2.11.98 (notre preneur: __________) chez cette femme de ménage est-elle justifiée pour les seules suites accidentelles?
Probablement justifiée mais pour des pathologies morbides" (doc. _).
" Relation de causalité entre l'accident du 06.08.1993 et les troubles pour lesquels Mme __________ a consulté le Dr. __________ depuis le 4.11.98
probable, possible ou exclue?
Selon le dossier, en partic. les rapports du Dr. __________ dont le dernier est très récent (réponse aux demandes de l'AI, rapp. du 7.4.99) la situation est toujours la même. Comme je l'avais précisé dans mes précédents rapports (v. celui du 18.4.96), il s'agit d'une situation chronique, donc stabilisée. Une rente de 25% a été d'ailleurs allouée selon décision du 25.4.96 qui tient compte de facteurs morbides sans rapport avec l'accident de 1993. En vertu de ce qui précède il n'y a pas eu de rechute en nov. 98 au sens propre. Le dr. Knobloch n'en port certainement pas la démonstration objective d'une aggravation. Pour moi rien n'a changé. Du point de vue LAA l'exigibilité au travail est toujours de l'ordre de 75% depuis 1996. Le dr. __________ (qui ne connaît pas les facteurs morbides et n'en tient pas compte) est du même avis.
Proposition thérapeutiques susceptibles d'apporter une sensible amélioration à l'état de santé de Mme __________?
Comme moi-même en 1996, il vient d'expliquer au dr. __________ (cfr. sa lettre du 4.2.99) qu'une intervention chirurgicale est contre-indiquée. Il y a certainement aussi des facteurs psychiques négatifs qui influencent défavorablement le décours. Depuis 1996 les traitement sont à la charge de la c.m. car ils ne servent plus à améliorer la CT et ne sont pas non plus nécessaires pour la maintenir dans le cadre de la rente AI/LAA de 1/4" (doc. _).
Il medico di fiducia della __________ ha ancora avuto modo di manifestare la propria opinione, prendendo posizione riguardo all'opposizione interposta da __________ in data 9 giugno 1999:
" Dopo aver rivalutato attentamente la documentazione a disposizione mi consta che né la paziente né il suo medico curante hanno portato elementi nuovi che potrebbero giustificare una rivalutazione della decisione impugnata.
Ricordo che si tratta di un caso oramai cronico e chiuso con la concessione di una rendita d'invalidità. In tale ambito, ci sono ancora degli alti e bassi naturali che l'assicurata deve poter gestire da sola nei limiti della rendita concessale. La rendita è peraltro stata determinata tenendo conto di fattori preesistenti sfavorevoli. Un'acutizzazione occasionale dei disturbi a seconda dell'intensità delle attività è del tutto normale.
Nel caso particolare, non si tratta di una malattia professionale ed ulteriori cure non sono giustificate per migliorare la capacità di guadagno e neppure per mantenerla nei limiti della rendita o impedire un notevole peggioramento.
Tenuto conto dei fattori morbosi non imputabili all'infortunio, non si può accettare una ricaduta, tanto più che non c'è un'incapacità lavorativa. In altre parole, non vengono realizzate le condizioni dell'articolo 21 LAINF concernenti il ripristino della prestazioni sanitarie dopo concessione di una rendita d'invalidità" (doc. _).
2.2.6. Alla scopo di finalmente chiarire la fattispecie da un profilo medico, lo scrivente TCA ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento alla dottoressa __________ , spec. FMH in chirurgia ortopedica, già __________ presso il Reparto di ortopedia traumatologica dell'Ospedale cantonale di __________.
Dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi della ricorrente (cfr. XV, p. 1-9), averne, altrettanto puntualmente, descritto lo status clinico e radiologico (cfr. XV, p. 10-12) ed aver, infine, chiesto un consulto al dottor __________, spec. FMH in neurologia (cfr. rapporto 14.2.2001 del dottor __________, accluso a XV), la dottoressa __________ ha posto le seguenti diagnosi:
" ·Chronische Epicondylopathia humeri radialis rechts
·Leichtes Impingment der rechten Schulter bei Supraspinatus Tendinopathie mit geringradiger sekundärer Hypomobilität
·Leichtes cervicales Syndrom bei degenerativen Veränderungen (Chondrose bis Osteochondrose C3-C7) und muskulärer Dysbalance
·Leichtes sensibles Karpaltunnelsyndrom rechts
·Klinische beginnende Coxarthrose bds."
(XV, p. 15 e risposta al quesito n. 2 di parte ricorrente).
Per quanto qui d'interesse, il perito giudiziario - avallando in tal modo la valutazione enunciata, a suo tempo, dal dottor __________ (cfr. doc. _) - ha affermato che il nesso di causalità naturale fra i disturbi all'origine dell'annuncio di ricaduta del novembre 1998, per intenderci quelli che hanno indotto __________ a nuovamente interpellare il dottor __________ , e l'evento traumatico 9 luglio 1993, non può essere dimostrato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. XV, risposta al quesito n. 3 di parte ricorrente), ciò che, in ultima analisi, non permette d'impegnare la responsabilità della __________ (cfr. i principi giurisprudenziali evocati al consid. 2.2.3.):
" Es sage der Experte - unter Berücksichtigung der Zeugnisse des behandelnden Arztes Dr. __________ (vom 11.12.1998, 22.01.1999 und 21.05.1999) Bel. A, B, C - ob die von der Versicherten erlittene Beschwerden in November 1998 in einem sicheren oder höchst wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mit dem versicherten Unfall vom 16.08.1993 stehen.
Aus meiner Sicht kann der Kausalzusammenhang mit dem versicherten Unfall vom 16.08.93 nur als wahrscheinlich (Beweiskraft gleich oder weniger als 50%) betrachtet werden"
(XV, risposta al quesito n. 3 di parte ricorrente - la sottolineatura è del redattore).
In effetti, la dottoressa __________ - rispondendo al quesito n. 5 dell'UAI - ha sì ritenuto possibile che, posteriormente al 2 novembre 1998, sia sopravvenuto un qual certo peggioramento in relazione alla problematica della spalla destra e del rachide cervicale ma, in ogni caso, tale peggioramento non ha interessato la cronica limitazione funzionale a livello del gomito destro, ossia il solo danno alla salute di natura traumatica di cui __________ è portatrice (cfr., a quest'ultimo proposito, XV, risposta al quesito n. 8 di parte ricorrente: "Ich bin mit der Beurteilung von der __________ von 23.09.99 einig, dass es sich hier nicht lediglich um Folgen des Unfalles handelt, sondern eben auch um ein krankhaft bedingtes Schulterproblem, Nackenproblem sowie Carpaltunnelsyndrom - la sottolineatura ed il grassetto sono del redattore).
Tutto ben considerato, questa Corte non vede ragioni - che, del resto, neppure le parti sono riuscite ad evidenziare - che le impongano di scostarsi dalle conclusioni a cui é pervenuta la dottoressa __________. In effetti, il suo referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RAMI 1991 U133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, l’esperta giudiziaria ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
Sulla scorta di quanto precede, lo scrivente Tribunale ritiene che non sia stato sufficientemente dimostrato che __________, a contare dall'inizio del mese di novembre 1998, abbia effettivamente presentato un peggioramento dei postumi dell'infortunio del 9 luglio 1993. Se ne deduce che - contrariamente a quanto preteso dalla ricorrente e dal suo medico curante - non si è affatto in presenza di una ricaduta dell'evento traumatico assicurato, di modo che l'art. 21 cpv. 1 lett. b LAINF non può qui trovare applicazione. L'assicuratore infortuni convenuto ha, pertanto, correttamente rifiutato di corrispondere ulteriori prestazioni assicurative a dipendenza dei disturbi annunciatigli nel novembre 1998.
2.3. Assicurazione per l'invalidità
2.3.1. Oggetto della lite è l'assegnazione a __________ di una rendita d'invalidità intera, a seguito di un preteso peggioramento della sue condizioni di salute.
Poiché la ricorrente beneficia già di un quarto di rendita, deve essere esaminato se sono dati i presupposti per una revisione della rendita.
2.3.2. Al proposito va rilevato che se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul suo diritto, questa sarà, per il futuro, aumentata o diminuita in misura corrispondente oppure soppressa (cfr. art. 41 LAI).
La revisione avviene d'ufficio o su domanda (cfr. art. 87 cpv. 1 OAI).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, vi è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (cfr. art. 88a cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (cfr. art. 88a cpv. 2 OAI). In base a quest'ultima disposizione, quindi, il diritto ad un aumento delle prestazioni nasce soltanto trascorso il periodo di carenza di tre mesi (cfr. RCC 1986, p. 362ss.). Va da sé che il peggioramento dell'incapacità lucrativa deve ancora persistere alla scadenza del succitato periodo di carenza.
2.3.3. Anche ai fini della revisione del grado di invalidità fa stato l'art. 4 LAI, secondo il quale per invalidità si intende l'incapacità di guadagno cagionata da un danno alla salute.
Perciò, la costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione secondo l'art. 41 LAI non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (cfr. STFA non pubbl. del 28 giugno 1994 in re P. P., p. 4; RCC 1989 pag. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a; DTF 109 V 116, consid. 3 b).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una notevole modifica, tale da influire in modo diverso sulla perdita di guadagno.
D'altra parte, la modifica deve essere notevole, non tanto vista in astratto, ma piuttosto in rapporto all'art. 28 cpv. 1 LAI.
Una revisione della rendita è possibile unicamente se, da quando è stata resa la decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione - rimasta sostanzialmente invariata - sia giudicata in modo diverso (cfr. RCC 1987, pag. 38, consid. 1a; STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., inedita, consid. 4). È qui opportuno ricordare che l'istituto della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione successiva.
2.3.4. In concreto, __________ è stata posta al beneficio di un quarto di rendita a contare dal 1° luglio 1994 (cfr. doc._). Dalle tavole processuali emerge che le decisioni formali mediante le quali venne costituita la suddetta rendita d'invalidità, hanno fatto oggetto d'esame giudiziario, sia da parte del TCA che del TFA.
Con giudizio 10 dicembre 1997 - pienamente tutelato in sede federale (cfr. doc. _) - questa Corte ha respinto il ricorso presentato dall'assicurata, che aveva preteso il riconoscimento di una mezza rendita d'invalidità, pur avendo finalmente aumentato il grado d'invalidità quale casalinga dal 30 al 38% e, quindi, il tasso d'invalidità globale dal 43 al 45%:
" (…).
Nel caso in esame non è contestata l'applicazione del metodo misto per stabilire il grado di invalidità della ricorrente. In effetti, prima dell'infortunio e anche posteriormente, nei limiti dell'invalidità, l'assicurata svolgeva attività lucrativa a tempo parziale quale collaboratrice domestica.
Dagli atti emerge in particolare che la ricorrente si occupa di preparare i pasti, tenere in ordine l'appartamento e stirare gli effetti personali del suo datore di lavoro. In data 13 giugno 1997, l'interessata ha inoltre precisato che del bucato e della spesa, si occupano altri membri della famiglia.
Prima dell'infortunio l'interessata lavorava 4 ore al giorno durante 6 giorni.
Tenuto conto, quindi, di una settimana lavorativa di 42 ore, il tempo dedicato all'attività lucrativa è pari al 57%, quello all'attività quale casalinga al 43%.
L'incapacità lavorativa quale collaboratrice domestica è stata fissata al 50%, mentre quella quale casalinga al 30%. In quest'ultima attività il grado è stato stabilito sulla base di un'inchiesta economica effettuata da un assistente sociale.
… In concreto, la ricorrente contesta in particolare che l'invalidità quale collaboratrice domestica e quella quale casalinga siano state valutate in maniera diversa. A suo dire, infatti, le mansioni sono più o meno le medesime.
In proposito, va rilevato che già a prima vista appare eccessiva una differenza di grado del 20% tra l'invalidità in un ambito e quella nell'altro, considerato che, secondo la generale esperienza della vita, le attività di collaboratrice domestica e di casalinga sono simili.
In particolare, dall'esame dell'inchiesta esperita dall'assistente sociale emerge che se i punti 5.1.1 (condotta dell'economia domestica), 5.1.2 (spesa), 5.1.4 (pulizia), 5.1.6 (cura dei figli e di altri membri), 5.1.7 (diversi) sono stati valutati correttamente, sorge invece qualche perplessità relativamente alla valutazione dei punti alimentazione e bucato.
A mente di questa Corte l'invalidità relativa al bucato dev'essere aumentata da 2 a 5 punti. In effetti, la ricorrente riesce unicamente a fare il bucato piccolo, mentre per il resto (ceste pesanti, lenzuola) non è autonoma. In tali circostanze, si giustifica di aumentare il grado dell'impedimento di questa mansione.
Molto severo è pure il calcolo dell'invalidità per quanto riguarda il punto alimentazione (invalidità pari a 5 punti su 40). Essa andrebbe elevata a punti 10.
Il grado d'invalidità quale casalinga è dunque del 38%.
(…).
Globalmente l'incapacità di guadagno è dunque del 45% (57% x 50% + 43% x 38%).
Le censure sollevate dalla ricorrente devono pertanto essere respinte"
(doc. _).
Il tasso d'incapacità lucrativa del 50% quale collaboratrice domestica, è stato estrapolato, segnatamente, dal referto 27 marzo 1995 del dottor __________ (cfr. doc. _), posto come, in casu, si sia ritenuto che l’incapacità lucratica si confondesse con quella lavorativa. In quella sede, il medico di fiducia aveva, in effetti, considerata giustificata un'incapacità lavorativa del 50%, tenuto conto dell'insieme delle affezioni accusate da __________, a prescindere dalla loro eziologia. A notare ancora che lo stesso dottor __________, in occasione di una successiva visita medica di controllo, aveva ulteriormente ribadito la propria valutazione della capacità lavorativa (cfr. doc. _: "Considerando l'insieme dei disturbi sia morbosi che post-traumatici al membro superiore destro, si deve ammettere che l'ulteriore inabilità lavorativa del 50% quale domestica-donna delle pulizie rimane giustificata" - la sottolineatura è del redattore).
2.3.5. Quelle esposte qui sopra sono, in sintesi, le circostanze che portarono, nel 1996, l'UAI ad assegnare a __________ un quarto di rendita d’invalidità. Si tratta dunque di esaminare la situazione esistente nel 2000 (cfr. consid. 2.3.2. e 2.3.3.).
Così come già indicato al considerando 2.2.6., lo scrivente TCA, nel corso del mese di agosto 2000, ha ordinato l'esecuzione di una perizia giudiziaria a cura della dottoressa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, con lo scopo, segnatamente, di stabilire se le condizioni di salute di __________ fossero o meno, nel frattempo, notevolmente peggiorate.
Dopo aver attentamente esaminato il referto peritale 24 aprile 2001, questa Corte osserva, in primo luogo, che la dottoressa __________ ha diagnosticato esattamente le medesime patologie che già erano state poste in luce, a suo tempo, dal dottor __________, patologie interessanti il gomito, la spalla, la mano e la colonna cervicale (cfr. XV, risposta al quesito n. 1 dell'UAI e doc. _).
In secondo luogo - rispondendo al quesito n. 5 dell'UAI, mediante il quale le era stato chiesto d'indicare se, a partire dal novembre 1998, fosse o meno accertabile un notevole aggravamento nello stato di salute dell'assicurata - la specialista ha fatto stato di una semplicemente possibile accresciuta problematica in relazione all'impingement alla spalla destra ed alla tendomialgia cervicale. D'altro canto, è stato categoricamente escluso un peggioramento per quel che concerne la cronica limitazione funzionale a livello del gomito destro e la sindrome del tunnel carpale:
" Wurde eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit dem 2.11.1998 festgestellt, bzw. diagnostiziert?
Falls ja, aus welchem Grund und mit welcher Auswirkung auf die restliche Erwerbsfähigkeit?
Am 02.11.98 kam es nach vermehrten Aktivitäten im Haushalt zur Zunahmen der Beschwerden im rechten Ellbogen. Vom behandelnden Arzt haben wir leider wenig Zusatzinformation, was die objektiven Befunde betrifft. Auch die weiteren Briefe vom behandelnden Arzt Dr. med. __________ helfen nicht, um diese Befunde zu präzisieren. Wir sehen auch im Bericht von Dr. __________ vom 21.12.1998, dass bereits nicht nur der Schmerz im Ellbogen rechts im Sinne der Epicondylitis humeri lateralis bestanden hat, sondern bereits ein Problem des Schulterarmssyndroms. Aus meiner Sicht hat es eigentlich keine eindeutige objektivierbare Zunahme der funktionellen Beeinträchtigung auf Niveau des Ellbogens gegeben. Möglicherweise jedoch aufgrund meiner eigenen Befunderhebung, siehe Status der HWS, der Schulter haben wir doch eine vermehrte Problematik vor allem im Sinne des Impingements der Schulter sowie des cervikalen Hartspanns. Auch das bewiesene Carpaltunnelsyndrom zeigt jetzt im Vergleich zur Vorsituation nach dem Unfall keine Verschlechterung. Aus meiner Sicht haben wir es hier mit einer Problematik auf Niveau der HWS, der Schulter, des Ellbogens un des Carpaltunnels zu tun.
(…)"
(XV, p. 23 - la sottolineatura ed il grassetto sono del redattore).
Ora, va ricordato che l'amministrazione, nella sua veste di autorità che emana la decisione, o il giudice delle assicurazioni sociali, in caso di ricorso, possono considerare un fatto come provato solo se sono convinti della sua esistenza (cfr. Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, IV ed., p. 135). Nel diritto delle assicurazioni sociali, il giudice deve rendere il suo giudizio se la legge non contempla una deroga - secondo il criterio della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità di certi fatti non è sufficiente. Il giudice, dopo un'analisi ed una valutazione oggettiva delle prove, deve piuttosto seguire quella rappresentazione fattuale che ritiene essere la più verosimile tra i vari scenari possibili (cfr. DTF 121 V 6 consid. 3b, 47 consid. 2a, 208 consid. 6b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338).
In esito alle considerazioni che precedono - segnatamente nella misura in cui il perito giudiziario si è espresso in termini di mera possibilità - lo scrivente TCA non ritiene provato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale, che __________, a contare dal novembre 1998, abbia effettivamente accusato un notevole peggioramento delle sue condizioni di salute.
Essendo rimasto sostanzialmente immutato lo stato di salute dell'insorgente, la possibilità di procedere ad una revisione della rendita d'invalidità ex art. 41 LAI è preclusa. Per il resto, non può neppure essere validamente preteso che, rimasto invariato il danno alla salute, quest'ultimo si ripercuota diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurata. A questo proposito, dagli atti all'inserto emerge che - diversamente da quanto preteso in sede di ricorso (cfr. I - inc. n. 32.2000.00_) - a motivare la cessazione del rapporto di lavoro con __________ non furono le pretese cattive condizioni di salute di __________, ma bensì il definitivo ricovero del suddetto datore di lavoro presso una casa medicalizzata per anziani (cfr. doc. _: "Il sottoscritto datore di lavoro, a causa delle sue condizioni di salute e a causa dell'età avanzata, soggiorna ora definitivamente alla Casa per anziani __________. Per questa ragione, è stata comunicata alla signora __________ la disdetta del rapporto di lavoro, …").
Il TCA non ignora beninteso che la dottoressa __________ ha sostenuto che, sulla base della problematica multifunzionale rachide cervicale-spalla destra-gomito destro-sindrome del tunnel carpale, l'assicurata presenta un'incapacità lavorativa del 50% e, dunque, un'invalidità d'uguale grado, lasciando così sottintendere di non condividere completamente la posizione dell'UAI che, da parte sua, ha invece confermato il grado d'invalidità del 45% (cfr. XV, risposta al quesito n. 8 di parte ricorrente: "(…). Die IV hält in ihrem Schreiben vom 6.3.2000 an einer 45% Invalidität fest. Aufgrund der multifunktionellen Problematik HWS-Schulter rechts-Ellbogen rechts und Karpaltunnelsyndrom rechts ist sicher eine 50% Invalidität festzustellen"; cfr., pure, risposta al quesito n. 5 dell'UAI: "(…). Zusammengefasst ist diese Kettenproblematik am rechten dominanten Arm sicher einschränkend. Aus meiner Sicht sollte jedoch immerhin noch eine Arbeitsfähigkeit von 50% möglich sein und somit auch eine entsprechende Erwerbsfähigkeit").
Al proposito, si osserva che il dottor __________ aveva manifestato una identica valutazione, riconoscendo un'incapacità lavorativa del 50% nell'attività di governante, valutazione fatta propria dall'UAI e, successivamente, anche dalle adite autorità giudiziarie. Tuttavia - in applicazione del metodo misto, tenuto conto anche dell'attività di casalinga (cfr. consid. 2.3.4.) - il tasso d'invalidità è finalmente stato fissato al 45%. L'impressione è, dunque, che il perito giudiziario - al quale, del resto, neppure compete la quantificazione dell'invalidità - confonda le nozioni d'incapacità lavorativa e d'incapacità lucrativa, nozioni che non sono necessariamente sovrapponibili.
In secondo luogo, anche ipotizzando che la valutazione della succitata specialista in ortopedia sia corretta, si tratterebbe - non essendo sostanzialmente mutato lo stato di salute dell'assicurata - solo e soltanto di una diversa opinione. Proprio a questo proposito, é opportuno ricordare che l'istituto della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione successiva (cfr. consid. 2.3.3.), a meno che non si sia in presenza di un errore manifesto, ciò che qui non è il caso.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso 22 dicembre 1999 é respinto.
2.- Il ricorso 5 aprile 2000 è respinto.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti