RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00133 mm
Lugano 24 febbraio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 dicembre 1999 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 16 giugno 1999 emanata da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 11 febbraio 1997, __________ - dipendente del __________ in qualità di perito - è caduto dalla scala interna di uno châlet, riportando la frattura della scapola della spalla destra (doc. _).
Il caso è stato assunto dall'__________ il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative sino al 1° aprile 1997.
1.2. In data 24 marzo 1998, il datore di lavoro dell'assicurato ha annunciato all'Istituto assicuratore una ricaduta dell'evento traumatico del febbraio 1997 e ciò in ragione di problemi all'estremità superiore destra (doc. _).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, in particolare dopo aver sentito il parere del proprio medico di circondario, l'__________, con decisione formale 25 giugno 1999, ha negato il proprio obbligo contributivo relativamente ai disturbi accusati alla mano destra, disturbi che non costituirebbero una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato (doc. _).
A seguito dell'opposizione presentata personalmente da __________ (doc. _), l'assicuratore LAINF, in data 16 settembre 1999, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. _).
1.4. Con tempestivo ricorso 13 dicembre 1999, __________, patrocinato dall'avv. __________, ha chiesto che venga accertata l'esistenza di un nesso di causalità naturale ed adeguato fra l'infortunio del febbraio 1997 ed i noti disturbi alla mano destra e che, in un secondo tempo, la causa venga retrocessa all'__________ affinché abbia ad esprimersi sulle prestazioni assicurative (I, p. 7).
L'Istituto assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame (III).
Degli argomenti sviluppati da ciascuna parte a sostegno della propria tesi si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se i disturbi alla mano destra, oggetto della ricaduta annunciata nel corso del mese di marzo 1998, si trovano in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'infortunio assicurato dall'_______.
2.3. Ai sensi dell’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono concesse in caso d’infortunio professionale, d’infortunio non professionale e di malattie professionali.
2.4. L’assicuratore LAINF é, ciò nondimeno, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l’infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.
2.4.1. In caso d'infortunio, il legame di causalità naturale è considerato dato quando occorre ammettere che, senza l'infortunio, il danno non si sarebbe prodotto o, quantomeno, non con la stessa gravità.
Non è necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla salute: è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag. 51ss.; DTF 112 V 30, consid. 1a, 113 V 307 consid. 3a, 113 V 321, consid. 2a; RAMI 1988 U40 pag. 129; RAMI 1988 U37 pag. 52; RAMI 1986 p. 337).
L'esistenza del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla luce dei rapporti medici.
In applicazione del criterio della verosimiglianza preponderante - applicabile all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114 V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 51).
2.4.2. Si ha, invece, un nesso di causalità adeguata fra l'infortunio e il danno alla salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 115 V 135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52).
Il nesso di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi (idoneità generale e non solo per rapporto al caso di specie). Con l'avvertenza, nota il TFA in DTF 112 V 3ss., che l'esigenza dell'idoneità generale non deve indurre a prendere unicamente in considerazione quelle conseguenze di un infortunio che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi effetti sul corpo, sono solite verificarsi (DTF 113 V 307).
Una causa non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o addirittura regolarmente l'effetto considerato: se un evento è atto di per sé stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali possono costituire effetti adeguati dell'infortunio (DTF 87 II 127 e 96 II 396).
La singolarità non deve intendersi in senso qualitativo ma quantitativo. È ammessa l'adeguatezza del nesso causale, malgrado la singolarità dell'effetto, solo se l'eccezionalità è di ordine statistico, se cioè un simile effetto ricorre con rara frequenza. Non si può invece prescindere dall'idoneità qualitativa (cfr. DTF 113 V 307).
L'idoneità a produrre quel risultato dev'essere strettamente radicata nella natura dell'evento (idoneità ontologica e non di ordine probabilistico, da misurarsi statisticamente).
2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 277 - sulle nozioni di ricaduta ed esiti tardivi, cfr., ad esempio, DTF 123 V 138).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità.
2.6. In data 11 febbraio 1997, __________ è, dunque, rimasto vittima di una caduta dalla scala interna di uno châlet. Dalle tavole processuali emerge che, a seguito di ciò, l'assicurato ha riportato la frattura della scapola della spalla destra. I medici del Servizio di chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di __________, che l'assicurato consultò il giorno successivo all'infortunio, constatarono, all'esame clinico, una "palpation de l'omoplate douloureuse. Bonne sensibilité du moignon de l'épaule et du bras, palpation des côtes indolore" (doc. _). A livello terapeutico, essi procedettero ad un'immobilizzazione dell'arto superiore destro con Desault.
Ritornato in Ticino, l'assicurato è entrato in cura del dottor __________ (doc. _), il quale gli prescrisse l'esecuzione di misure fisioterapiche alla spalla destra (cfr. certificato 4.3.1997 accluso a doc. _).
Il caso iniziale è stato chiuso in data 1° aprile 1997, quando il ricorrente è stato riconosciuto totalmente abile al lavoro e non più bisognoso di cure mediche (doc. _).
Con scritto 29 marzo 1997, il dottor __________ ha comunicato all'__________ che "… la flessione dorsale della mano (articolazione del carpo) oltre ad essere leggermente difettosa (al confronto di quella sinistra) avveniva con una certa difficoltà e la mano stessa nella posizione suddetta era girata leggermente verso il fuori (verso il lato ulnare)", problemi questi ultimi "… probabilmente da attribuire alla fissazione con la mano libera e pendente - il paziente infatti non ricorda un coinvolgimento della mano destra nell'infortunio …" (doc. _).
Il 24 marzo 1998, circa un anno dopo la chiusura del caso, all'__________ è stata annunciata una ricaduta dell'infortunio 11 febbraio 1997 (doc. _).
Dal referto 26 marzo 1998 (doc. _) del dottor __________, spec. FMH in chirurgia della mano, emerge che __________ ha accusato dei problemi al polso destro, con "… una squisita dolenzia nella regione del navicolare al passaggio con il trapezio e il trapezoide". Da accertamenti radiologici è risultata una "… artrosi importante dell'articolazione navicolo-trapezio-trapezoidea a destra". Il dottor __________ ha pure avuto modo di esprimersi a proposito della causalità, affermando, in sostanza, che l'evento traumatico 11 febbraio 1997 è responsabile di un peggioramento di uno stato patologico preesistente:
" Per quel che riguarda la causalità credo che la situazione di destra sia da mettere in diretta relazione con l'incidente del 11.2.1997: infatti il paziente non ha mai avuto disturbi soggettivi all'articolazione NTT destra fin dopo l'incidente. Sicuramente l'incidente ha peggiorato in maniera importante ed ha accelerato una probabile artrosi pre-esistente. Debbo esprimermi in questo modo poiché al polso a sinistra dove il paziente non ha avuto problemi, esiste una notevole diminuzione della superficie cartilaginea tra l'osso navicolare e il trapezio e il trapezoide" (doc. _).
Presa visione, fra l'altro, della documentazione radiologica, il medico di circondario dell'__________, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia, ha categoricamente negato che la ricaduta del marzo 1998 possa essere considerata conseguenza dell'infortunio assicurato:
" L'assicurato ha riportato una frattura extra-articolare della scapola destra l'11.2.1997 con trattamento conservativo ed inabilità lavorativa fino a fine marzo 1997.
Ancora in tale momento, dal curante viene precisato che "il paziente non ricorda un coinvolgimento della mano destra nell'infortunio".
Effettivamente le prime radiografie del polso destro sono state effettuate solo in marzo 1998 con l'evidenza di un'importante artrosi fra lo scafoide e l'osso trapezio, rispettivamente trapezoide.
Il dott. __________ in tale periodo afferma un'artrosi NTT pre-esistente, ma postula (senza argomenti validi) un peggioramento da parte dell'infortunio.
Tale ipotesi viene resa molto poco probabile riscontrando sulla parte contro-laterale un'artrosi identica, morfologicamente della medesima entità!
A parte questi fattori oggettivi, ben documentati, non è verificabile alcun elemento che depone per una lesione strutturale post-traumatica di recente data.
La "ricaduta del marzo 1998 non può essere considerata conseguenza diretta dell'infortunio del febbraio 1997" (doc. _).
Questa Corte si trova, quindi, confrontata a due tesi mediche contrapposte fra loro: da un lato, quella del dottor __________, il quale sostiene l'esistenza di una relazione di causalità naturale fra i disturbi al polso destro e l'infortunio assicurato, nel senso che quest'ultimo avrebbe peggiorato uno stato patologico preesistente (artrosi - cfr. doc. _) e, dall'altro, quella del medico di circondario dell'__________, a mente del quale un nesso di causalità naturale sarebbe, invece, da escludere (cfr. doc. _).
2.7. Tutto ben considerato, questo TCA ritiene che l’opinione del dottor __________ possa validamente costituire da supporto probatorio al giudizio che ora lo occupa, senza che si riveli necessario dare seguito al provvedimento probatorio preteso dall'insorgente (perizia medica giudiziaria).
Al proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (RCC 1986 p. 202 consid. 2d; sentenza TFA del 27 ottobre 1992 in re A.B.P.; sentenza TFA del 13 febbraio 1992 in re M.O.; sentenza TFA del 13 maggio 1991 in re A.A.; sentenza TCA del 25 novembre 1991 in re G.M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Come poc’anzi detto, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico, non ha in concreto motivi di scostarsi dalle conclusioni dello specialista in chirurgia ortopedica consultato dall’__________, se si considera che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost. (art. 29 cpv. 2 nuova Cost.) e 6 n. 1 CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove (cfr., pure, RAMI 1999 U356, p. 572).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico determinante é che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996 pag. 191ss.; DTF 122 V 160ss. consid. 1c e riferimenti; STFA 29.9.1998 in re UAI c. F. non pubbl.).
Determinante dal profilo probatorio non é, dunque, di principio, l'origine del mezzo di prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).
In primo luogo, il TCA constata che, dalle tavole processuali, non emerge - con un sufficiente grado di verosimiglianza - che, in occasione della caduta dalle scale occorsa all'assicurato, sia rimasto coinvolto, oltre alla spalla destra, pure il polso destro, parte del corpo in cui sono attualmente localizzati i maggiori disturbi.
In effetti, nell'annuncio d'infortunio 17 febbraio 1997, è stato indicato, quale parte del corpo offesa, soltanto la "scapola destra" (doc. _). Idem per quel che riguarda il rapporto medico iniziale 12 marzo 1997. Gli specialisti dell'Ospedale cantonale di __________ hanno avuto modo di constatare, all'esame clinico, unicamente una scapola dolente alla palpazione, espressione di una frattura successivamente posta in luce (doc. _). Un qualsivoglia accenno in merito a problemi a livello dell'estremità superiore destra, non si ritrova neppure nel certificato 10 marzo 1997 stilato dal medico curante di __________, il dottor __________, il quale ha indicato quale reperto: "Arto destro superiore immobilizzato con Desault. Gonfiore e dolorabilità alla palpazione della scapola. Limitazione (forte) dei movimenti della articolaz. scapolo-omerale dx" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore). Anche nelle due prescrizioni di fisioterapia - datate, rispettivamente, 4 e17 marzo 1997 - non vi è alcun riferimento a disturbi al polso destro (cfr. doc. _). È, invece, con lo scritto 29 marzo 1997, indirizzato all'__________, che il dottor __________ ha, per la prima volta, indicato dei problemi nella regione del polso destro, precisando, malgrado tutto, che il suo paziente "… non ricorda un coinvolgimento della mano destra nell'infortunio" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
In sede di ricorso, l'insorgente fa valere - con riferimento ad un coinvolgimento del polso destro nell'evento traumatico qui in discussione - che "il fatto di non averlo dichiarato immediatamente all'Ospedale cantonale di __________ e al dr. __________, non significa che non sia realmente accaduto" (I, p. 6 in fine).
A questo proposito, il TCA è, invece, dell'avviso che se il polso destro fosse effettivamente rimasto coinvolto, in maniera apprezzabile, nell'infortunio del febbraio 1997 - un infortunio comunque di una certa gravità, visto che l'assicurato è caduto lungo tutta una scala - é assai verosimile che i medici friborghesi, che sottoposero __________ ad un'accurata visita di controllo, ne avrebbero perlomeno fatto accenno nel loro rapporto 12 marzo 1997. Il medesimo discorso vale, beninteso, anche per il dottor __________, che esaminò il ricorrente in data 17 febbraio 1997 ma che nulla riferì a proposito di disturbi localizzati nella regione del polso destro.
È ben possibile che l'assicurato stesso non si sia immediatamente reso conto che, nel cadere dalle scale, ha battuto, oltre alla spalla, anche il polso destro. Inverosimile appare, ciò nondimeno, il fatto che l'interessamento del polso destro possa essere totalmente sfuggito agli specialisti del Servizio di chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di __________, così come al medico curante di __________.
Con il proprio rapporto 26 marzo 1998, il dottor __________ ha affermato, apoditticamente, che i dolori accusati dall'assicurato al polso destro, sarebbero una naturale conseguenza dell'infortunio 11 febbraio 1997: infatti, i succitati disturbi sono apparsi, per la prima volta, soltanto dopo l'evento traumatico. A mente dello specialista consultato personalmente dall'insorgente, l'infortunio avrebbe provocato un peggiormento direzionale di uno stato patologico preesistente (artrosi NTT), conclusione che si impone "… poiché al polso di sinistra dove il paziente non ha avuto problemi, esiste una notevole dominuzione della superficie cartilaginea tra l'osso navicolare e il trapezio e il trapezoide" (doc. _).
Il dottor __________ sembrerebbe, anzitutto, dare per scontato che, in occasione dell'evento infortunistico del febbraio 1997, __________ ha lamentato anche una lesione al polso di destra. In realtà, così come diffusamente dimostrato in precedenza, tale circostanza non s'impone affatto secondo il criterio della verosimiglianza preponderante.
In secondo luogo, nella misura in cui il dottor __________ difende la tesi - avanzata, del resto, anche dallo stesso insorgente (I, pto. 13) - dell'esistenza di un legame causale fra l'infortunio ed i disturbi all'estremità superiore destra, poiché questi ultimi si sarebbero manifestati soltanto dopo di esso, il suo apprezzamento è privo di pertinenza e, come tale, non può essergli riconosciuto quel valore probante necessario per derimere la lite. Va qui rilevato che la giurisprudenza del TFA insegna che, per il solo fatto d’essere apparso dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza, secondo l’adagio “post hoc, ergo propter hoc” (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; STCA 2.9.1999 in re M., a conoscenza del patrocinatore dell'assicurato; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
Infine così come già pertinentemente sottolineato dall'______ in risposta (cfr. III, pto 5) - diviene assai difficile sostenere che l'infortunio assicurato possa realmente essere giudicato responsabile di un peggioramento direzionale di un'artrosi NTT preesistente a destra, quando, all'esame radiologico, è stata evidenziata, al polso sinistro, "… un'artrosi identica, morfologicamente della medesima entità …" (cfr. doc. _).
2.8. Sulla scorta degli argomenti sviluppati al precedente considerando, si deve concludere che i disturbi accusati da __________ al polso destro, sono di natura squisitamente morbosa. L'Istituto assicuratore convenuto non può, pertanto, essere chiamato a riconoscere il proprio obbligo contributivo in relazione alla ricaduta annunciatagli nel corso del mese di marzo 1998.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti