RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00122 mm/sc
Lugano 19 giugno 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 23 novembre 1999 di
__________,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 2 settembre 1999 emanata da
__________,
rappr. da: avv. __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 5 ottobre 1998, __________ è rimasto vittima di una caduta da un'impalcatura, riportando, fra l'altro, una lesione dentaria: lussazione totale dei denti 31 e 41 e frattura con lesione della polpa del dente 11, secondo quanto emerge dal rapporto 17 novembre 1998 del dentista __________ (doc. _).
Dopo aver sentito il parere del proprio dentista di fiducia, il dottor __________, l'__________, in data 28 dicembre 1998, ha comunicato al dentista __________ d'essere disposto a riconoscere il proprio obbligo contributivo, limitatamente ai trattamenti seguenti:
" 1)
i seguenti lavori possono essere da noi assunti
- dente 11, cura radicolare in Lit. 200'000
- dente 11, corona provvisoria in Lit. 150'000
- dente 11, corona metallo ceramica in Lit. 1'000'000
- ortopantomografia 3.11.98 in Lit. 150'000
- estrazione 31,41 in Lit. 200'000 compl.
- provvisorio inferiore mobile in Lit. 500'000
2)
per quanto concerne il lavoro definitivo per la sostituzione dei denti 31 e 41, quale ente assicurativo sociale considerato lo stato generale della dentatura (vedasi pure stato paradontale: inoltre in caso di periodontite dei 42 e 32 il ponte proposto non darebbe garanzia di tenuta), osserviamo di non poter concedere il ponte fisso proposto:
quale cura semplice, economica ed adeguata, possiamo invece autorizzare una protesi parziale scheletrata, per cui la preghiamo di inviarci un preventivo in questo senso" (doc. _).
1.2. A fronte alle obiezioni sollevate da __________ a proposito della soluzione terapeutica proposta per la sostituzione dei denti 31 e 41, l'Istituto assicuratore, con decisione formale 7 giugno 1999, ha ribadito che il proprio obbligo contributivo si estende, al massimo, all'assunzione dei costi per una protesi parziale scheletrata con ganci. Un trattamento con ponte fisso, preteso dall'assicurato, supererebbe, in effetti, "… i limiti previsti dalla LAINF (trattamento economico ed adeguato), …" (doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dal Sindacato __________ per conto dell'assicurato (doc. _), l'__________, in data 2 settembre 1999, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso 23 novembre 1999, __________, sempre patrocinato dall'__________, ha chiesto che l'__________ venga condannato, in via principale, al "… rimborso delle cure necessarie al ripristino della dentatura risultata danneggiata in seguito all'infortunio del 5 ottobre 1998, per un importo complessivo di Lit. 6'602'500, pari a fr. 5'500.--, a cui si deve aggiungere l'importo necessario per procedere all'applicazione di una corona metallo ceramica sul dente 11, pari almeno a Lit. 1'350'000 (fr. 1'125.--)", in via subordinata, al "… rimborso delle cure necessarie al ripristino della dentatura (con protesi amovibile definitiva), risultata danneggiata in seguito all'infortunio del 5 ottobre 1998, secondo i dettami contenuti nella decisione su opposizione impugnata, tuttavia sulla base delle tariffe in vigore in Svizzera" e, in via ancor più subordinata, al "… rimborso delle cure necessarie al ripristino della dentatura (con protesi amovibile definitiva), risultata danneggiata in seguito all'infortunio del 5 ottobre 1998, secondo i dettami contenuti nella decisione su opposizione impugnata. L'importo , comprensivo anche delle spese di cura preventivate per il dente 11, verrà riconosciuto a forfait, tenuto conto che è inferiore rispetto alle spese sostenute dal signor ______" (cfr. I, p. 6s.).
L'assicuratore LAINF convenuto, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame (cfr. III).
Circa gli argomenti sviluppati dalle parti a sostegno delle rispettive tesi e conclusioni, si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
1.4. In replica, __________ ha, in particolare, chiesto che il TCA abbia ad ordinare una perizia medico-dentistica giudiziaria (V).
1.5. Con ordinanza 14 marzo 2000, lo scrivente Tribunale ha ordinato una perizia medico-dentistica a cura del dottor __________, medico dentista e spec. SSO in ricostruzioni fisse e removibili (X).
1.6. In data 23 maggio 2000, il dottor __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XI), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XII).
L'__________ ha preso posizione in data 5 giugno 2000 (XIII).
__________, da parte sua, ha presentato le proprie osservazioni il 15 giugno 2000, indicando voler modificare il petitum del ricorso 23 novembre 1999, nel senso che il punto 2.1. viene a cadere, il punto 2.2. diviene la richiesta principale ed il punto 2.3. quella subordinata (cfr. XIV). Concretamente, l'assicurato pretende dall'__________ il rimborso di un importo di circa fr. 5'500.--, corrispondente ai costi che esso avrebbe dovuto assumere qualora il trattamento dentario avesse avuto luogo in Svizzera, anziché in Italia.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. L'oggetto della lite è, in sostanza, circoscritto alla questione di sapere quali trattamenti entrano in linea di conto per la cura delle lesioni dentarie causate dall'evento traumatico 5 ottobre 1998, specificatamente, per la sostituzione dei denti 41 e 31. A mente dell'__________, un trattamento economico ed adeguato sarebbe quello di posare una protesi amovibile, tesi fermamente avversata da____________, il quale pretende che l'assicuratore LAINF venga condannato ad assumersi i costi di una protesi fissa.
2.3. Giusta l'art. 10 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio, cura i cui elementi costitutivi sono, in seguito, precisati alle lett. a) a e) dello stesso capoverso.
L'art. 54 LAINF istituisce, da parte sua, il principio dell'economicità del trattamento previsto pure dall'art. 56 cpv. 1 LAMal (cfr. art. 23 LAMI) - recitando che chi pratica per l'assicurazione contro gli infortuni deve limitarsi a quanto richiede lo scopo del trattamento quando procede a una cura, prescrive e fornisce medicamenti, ordina o effettua trattamenti o analisi.
La cura medica deve, dunque, essere adeguata ed economica, ciò che implica una ricerca d'adeguatezza fra il trattamento eseguito e lo scopo perseguito, secondo gli insegnamenti della scienza e dell'esperienza, così come una scelta giudiziosa fra i mezzi diagnostici e terapeutici a disposizione.
Si può procedere ad una ponderazione fra costi e benefici, ma ciò appare legittimo soltanto qualora entrino in considerazione diversi trattamenti e che l'uno di essi permetta di raggiungere lo scopo perseguito, pur essendo sensibilmente più vantaggioso dal profilo economico rispetto agli altri (cfr. F.-X. Deschenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in Evoluzione del diritto delle assicurazioni sociali, Miscellanea per il 75° anniversario del TFA, Berna 1992, p. 527ss.).
Secondo A. Maurer, il precetto dell'economicità é disatteso, quando, fra due metodi di trattamento che comportano le medesime possibilità di riuscita, viene scelto il più costoso. Naturalmente, si tratta di valutare se vi sono dei fondati motivi per preferire il metodo più dispendioso. Nel caso in cui vi siano dei sufficienti motivi d'ordine medico per prediligere la cura più costosa, non vi è, per contro, violazione del principio dell'economicità (A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 293).
2.4. In concreto, __________, in data 5 ottobre 1998, ha riportato delle lesioni dentarie, cadendo da un ponteggio.
Il medico dentista curante, la dottoressa __________, ha provveduto ad estrarre i denti 41 e 31 ed a devitalizzare il dente 11. Quale trattamento definitivo, essa ha proposto la posa di un ponte 43-42 -X-X- 32-33 nonché una corona sul dente 11 (cfr. doc. _).
L'Istituto assicuratore convenuto, da parte sua, ha interpellato il proprio medico-dentista di fiducia, il dottor __________, il quale ha espresso il seguente parere riguardo alle proposte terapeutiche formulate dalla dottoressa __________:
"a) per 11 accettare la cura canalare e l'esecuzione di un provvisorio e successiva CCM;
b) per il MI, considerato lo stato parodontale dei 42,41,31 e 32 ritengo proponibile uno scheletrato inferiore.
I pilastri 42 e 32 non danno sufficiente garanzia di tenuta.
In caso di periodontite dei sopracitati denti, il ponte proposto non da garanzia di tenuta, fatto che non si realizzerebbe con lo scheletrato inferiore (semplice aggiunta dei denti)" (doc. _).
Con scritto 28 dicembre 1998, l'assicuratore LAINF ha, fra l'altro, comunicato alla dentista __________ la propria disponibilità ad assumere i costi risultanti dalla posa di una protesi parziale scheletrata ma, in ogni caso, non quelli necessari per un ponte fisso (cfr. doc. :_). In data 12 febbraio 1999 (cfr. doc. _), l'__________ ha poi precisato di riconoscere il proprio obbligo contributivo unicamente per una protesi parziale scheletrata con ganci (e non con attacchi).
__________, da parte sua, ha fermamente contestato la posizione difesa dall'assicuratore infortuni, facendo riferimento, segnatamente, ad un certificato, datato 26 aprile 1999, del dottor __________, medico chirurgo:
" In data 23/04/1999 presso __________ ho visitato il Sig. __________, nato a __________ (LE) il 26/12/1935 e residente a __________, a cui a seguito di un evento traumatico (incidente sul lavoro riferisce il paziente) sono stati avulsi gli elementi 41 e 31 irrimediabilmente persi come risulta da radiografia in suo possesso del 03/11/1998.
Si rileva inoltre frattura coronale dell'elemento 11 che necessita di trattamento canalare e riabilitazione proteica.
Per il ripristino completo, sia estetico che funzionale, si rende inoltre necessario riabilitare la parte inferiore con una protesi fissa per gli elementi 43/42/41/31/32/33, terapia che avrà una buona riuscita come da riscontro radiografico in data 31/03/1999" (certificato accluso a doc. _).
2.5. Nel corso del mese di febbraio 2000, questa Corte ha ordinato l'esecuzione di una perizia specialistica, affidandone l'allestimento al dottor __________, medico-dentista e spec. SSO in ricostruzioni fisse e removibili.
Il perito giudiziario ha dapprima puntualmente descritto lo status, clinico e radiologico, intraorale:
" (…)
Esame stomatologico: nessuna alterazione apprezzabile. Presenza di placca e tartaro sui denti frontali superiori e inferiore vestibolarmente o oralmente.
Appello dei denti: 18, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 23, 24, 25, 32, 33, 34, 36, 42, 43, 44.
Esame dentale e parodontale: profondità al sondaggio di 5 o 6 mm nei siti 18 distale, 13 mesiale, 11 distale, 23 mesiale e 34 mesiale, tutti con sanguinamento al sondaggio, tranne 18. Per tutti gli altri siti profondità < 4mm. Mobilità dei denti di grado 2 per 11, 12, 15, 21 e di grado 0 per tutti gli altri. Nessuna dolenzia alla percussione. Denti devitali: 12, 13, 23, 24, 32, 33, 42, 43. Vitalità degli altri denti difficilmente accertabile con CO2.
Ricostruzione con corona o ponte in metallo-resina dei denti 12, 22, 23, 24, 32, 33, 34, 35, 36, 42, 43. Gap marginale e sovracontorno diagnosticabili visivamente e con la sonda dei denti 24, 32, 33, 42, 43.
Otturazione in composto sui denti 11 cervicale e 25.
Carie cervicale del dente 18, secondaria vestibolare del denti 11, secondaria con frattura dell'otturazione distalmente al dente 25 e secondaria al ponte sui denti 34 e 36.
Forte attrizione/erosione dei denti 13, 14, 43, 44. Difetto cuneiforme dei denti 11, 12, 44.
Esame funzionale: apertura massima attiva = 50mm con overbite, senza dolore. Nessuna deviazione in apertura nel piano frontale. Protrusione e laterotrusione a sinistra (LTS) e a destra (LD`TD) = 10mm, senza dolore.
Articolazioni temporo-mandibolari (ATM): senza rumori e dolori, bilateralmente.
Leggera dolenzia alla palpazione dell'inserzione del m. temporale e del m. massetere sup. e prof., bilateralmente.
Analisi occlusale diretta: overbite = 3 mm. overjet = 3 mm. Contatti occlusali in intercuspidazione uniformi.
Mandibola facilmente manovrabile. Nessun precontatto e slide in centric. Guida di gruppo in LTD, canina in LTS e incisiva in protrusione.
REPERTO RADIOLOGICO
OPT del 3.11.1998
Appello dei denti: 18.15, 14, 13, 12, 11, 21, 23, 24, 25, 31, 32, 33, 34, 36, 41, 42, 43, 44.
Otturazione canalare dei denti 13, 23, 24, insufficiente per il dente 24, 12 devitale senza otturazione canalare, con perno estremamente largo e pareti radicolari molto sottili. Osteolisi apicale da accertare per i denti 12 e 24.
Parodontolisi generalizzata, più avanzata nella regione dei frontali inferiori. Osteolisi periradicolare al dente 41.
Radiografie intraorali e OPT del 4.4.2000
Appello dei denti: 18,15, 14, 13, 12, 11, 21, 23, 24, 25, 32, 33, 34, 36, 42, 43, 44.
Otturazione canalare dei denti 13, 23, 24, 32, 33, 42, 43, insufficiente per i denti 24, 32, 33, 42, 43. 12 devitale senza otturazione canalare, con perno estremamente largo e pareti radicolari molto sottili. Osteolisi apicale ("granuloma") per i denti 32, 43 e da accertare per 12 e 24.
Parodontolisi generalizzata. (…)" (doc. _, pag. 2)
Va immediatamente osservato che il dottor _________ ha sposato appieno la tesi difesa dall'Istituto assicuratore convenuto, affermando che una protesi parziale con ganci costituisce, in casu, senz'altro una soluzione terapeutica adeguata ed economica:
" 1) Tenuto conto delle lesioni ai denti 31 e 41 a seguito dell'infortunio del 5 ottobre 1998 nonché dei principi che governano la LAINF e meglio illustrati nella decisione su opposizione 2 settembre 1999 (consid. 1 e 2) quali cure entrano in considerazione?
La radiografia del 3.11.1998 mostra lo stato decisamente precario dei denti 31 e 41 dovuto comunque solo in minima parte all'infortunio. Si nota infatti un riassorbimento osseo, senz'altro molto più accentuato nella regione del 41, dovuto ad una paradontopatia generalizzata che concerne anche i denti 32 e 42. In questa situazione concordo che fosse necessario estrarre entrambi i denti e sostituirli temporaneamente con una protesi provvisoria, così come è stato fatto.
Per la terapia definitiva vi sono soluzione fisse (con denti o eventualmente impianti quali pilastri) oppure removibili.
La valutazione delle radiografie dà l'impressione che i denti 32 e 42 da soli non siano sufficientemente affidabili per una ricostruzione fissa. Per un ponte è quindi necessario estendere l'appoggio ai denti 33 e 43. Ma in questo caso, vista l'integrità dei denti 32, 33, 42 e 43, sarebbe stato meglio optare per un ponte adesivo al posto di quello convenzionale che è stato costruito. Avrebbe permesso una buona prognosi, la preparazione dei denti sarebbe stata meno distruttiva per i pilastri e non avrebbe richiesto nessuna devitalizzazione. Inoltre sarebbe costato di meno, quasi quanto una protesi parziale removibile.
Una protesi parziale con ganci rappresenta la soluzione di regola accettata dall'assicurazione, sebbene l'avversione del paziente nel farsi sostituire dei denti fissi con qualcosa di mobile sia più che comprensibile. Complessivamente, in questo caso, questa sarebbe la soluzione più indicata e tutto sommato "vantaggiosa" per il paziente. Infatti, mentre il ponte cementato risolve esclusivamente un problema limitato ai frontali senza che si tenga assolutamente conto del resto dell'arcata, la protesi restituirebbe in un colpo solo i denti persi per l'infortunio e quelli estratti da tanto tempo e che mancano ancora oggi.
Un ponte convenzionale come quello costruito, in metallo-resina o metallo-ceramica, o una terapia su impianti non entrano in considerazione proprio per le limitazioni poste dai regolamenti citati nel quesito, a meno che il paziente sia disposto a pagare personalmente la differenza" (cfr. XI, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta - la sottolineatura è del redattore).
" 2) In particolare ritiene indicata una protesi amovibile così come valutato dall'__________I? In caso di risposta negativa, per quali motivi?
Sì, per i motivi trattati nella risposta al quesito A1" (cfr. XI, risposta al quesito n. 2 di parte convenuta).
" 4) I dottori __________ e __________ avevano proposto, come provvedimento terapeutico, il trattamento della radice e una corona metallo-ceramica sul dente 11, nonché l'estrazione dei denti 41 e 31 e un ponte 43-42-XX-32-33. Ritiene il perito che la cura proposta possa essere ritenuta adeguata a ripristinare le condizioni della dentatura precedenti all'infortunio, considerato lo stato generale della stessa?
Per quanto riguarda l'arcata inferiore la cura proposta è senz'altro proponibile. Si veda però al proposito la risposta al quesito A1) dove sono state proposte e motivate altre alternative.
Per l'arcata superiore, dopo aver sentito e visitato il paziente e aver studiato l'OPT del 3.11.1998 e la radiografia del 4.4.2000 che rivelano l'assenza di qualsiasi processo apicale 1 anno e mezzo dopo l'infortunio, si può constatare solo una piccola frattura superficiale del dente 11 che:
a) non causa né dolore né fastidio al paziente;
b) vista la situazione odierna, non necessita di alcun trattamento radicolare;
c) non necessita di una corona che sarebbe inadeguata ed eccessiva per il danno subito.
Una frattura superficiale di questo tipo o non viene trattata oppure si cura con una leggera odontoplastica o con una ricostruzione in composito. Pertanto non esiste nessuna indicazione per una ricostruzione del dente con una corona. Il trattamento della radice al momento non sembra necessario" (cfr. XI, risposta al quesito n. 4 di parte ricorrente).
" 5) Ritiene il perito che la protesi amovibile scheletrata possa costituire una soluzione adeguata al ripristino dell'apparato masticatorio del signor ____________, alle condizioni precedenti all'infortunio?
Sì. La situazione orale e la prognosi dei denti 31 e 41 già allora erano compromesse. Se il paziente si fosse fatto curare prima dell'infortunio per un risanamento completo per ripristinare il sistema masticatorio si sarebbe resa necessaria una ricostruzione. Diversi fattori clinici e anamnestici fanno pensare che per il mascellare inferiore molto probabilmente la scelta sarebbe caduta su una protesi parziale. Questo infortunio ha solo modificato la cronologia degli eventi"
(cfr. XI, risposta al quesito n. 5 di parte ricorrente - la sottolineatura è del redattore).
L'esperto interpellato dal TCA ha sostenuto, al termine della sua perizia, che la cura definitiva attuata dalla dottoressa __________ - costruzione di un ponte fisso cementato sui denti 32,33,42 e 43 - ha, in realtà, comportato addirittura più inconvenienti che vantaggi, contraddicendo così quanto sostenuto dall'assicurato in sede di ricorso (cfr. I, p. 4: "…, il signor __________ ha, comunque, chiesto al proprio medico dentista di procedere con un trattamento adeguato"):
" A complemento di queste risposte è ancora necessario sottolineare che la terapia che è già stata eseguita ha comportato la devitalizzazione dei denti 32, 33, 42, 43 e l'inserzione del ponte sui denti frontali inferiori. Purtroppo questa ha pregiudicato la situazione dei denti 32, 33, 42 e 43 in seguito ai trattamenti radicolari eseguiti, a prescindere da come è stata posta l'indicazione, che mostrano otturazioni canalari insufficienti accompagnate da granulomi ai denti 32 e 43. Anche il ponte sui frontali inferiori è deficitario soprattutto per la presenza di gaps marginali. Questi problemi minacciano seriamente la prognosi dei denti pilastro e del ponte stesso, per cui è necessario intervenire tempestivamente per evitare ulteriori complicazioni" (cfr. XI, p. 5 in fine).
Sulla scorta delle conclusioni a cui è pervenuto il dottor __________ - il cui referto peritale risulta essere senz'altro completo sui punti litigiosi, chiaro nell'esposizione degli elementi sanitari e nella valutazione della situazione (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U133 pag. 312 consid. 1b) - ragione per cui deve essergli riconosciuta piena forza probante - può venir tutelato l'agire dell'assicuratore LAINF, il quale ha dato il proprio benestare per la posa di una protesi amovibile con ganci, soluzione da considerare adeguata da un profilo medico e sensibilmente più economica rispetto a quella posta in atto dalla dottoressa __________.
In sede d'osservazioni 15 giugno 2000 (XIV) - così come era, del resto, già stato il caso in sede di ricorso - __________ ha fatto valere che il rimborso delle prestazioni dentistiche per le quali l'Istituto assicuratore ha riconosciuto il proprio obbligo contributivo, deve aver luogo in applicazione delle tariffe vigenti in Svizzera, anziché di quelle in vigore in Italia.
La tesi difesa dal qui insorgente non può essere fatta propria dallo scrivente TCA, poiché contraria al principio secondo cui un sinistro non deve divenire fonte di guadagno per l'assicurato.
In casu, l'insorgente ha deciso di farsi curare in Italia, dove le tariffe sono inferiori rispetto a quelle svizzere. Ora, non appare affatto giustificato che l'__________ debba rimborsargli le prestazioni riconosciute secondo le tariffe in vigore in Svizzera. Ciò equivarrebbe, in ultima analisi, a corrispondere una somma sufficiente a coprire i costi della cura posta in atto dalla dottoressa __________, raggirando, in tal modo, il principio dell'economicità del trattamento.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti