Incarto n. 32.2019.164 FC
Lugano 9 giugno 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 settembre 2019 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione dell’8 agosto 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1961, di formazione parrucchiere e attivo dal 1981 come impiegato __________, nel settembre 2011 ha presentato una domanda di prestazioni AI per adulti, lamentando una “labirintite cronica”. Con decisione 10 aprile 2013, l’Ufficio AI aveva accolto la domanda accordando all’assicurato una mezza rendita di invalidità dal 1° marzo 2012, ritenendo che dal 15 marzo 2011 andava ammessa un’inabilità lavorativa del 50% nell’attività abituale o in altre attività simili, con una conseguente pari perdita di guadagno. Tale decisione, impugnata dall’assicurato, assistito dall’avv. __________, è stata confermata mediante pronuncia del TCA 32.2013.96 del 10 febbraio 2014.
1.2. Richiesta una revisione del caso nel 2014, l’Ufficio AI, effettuati i necessari accertamenti medici, mediante decisione 7 luglio 2016 ha accolto la domanda di revisione accordando all’assicurato tre quarti di rendita di invalidità dal 1. maggio 2015, ritenendo che dal gennaio 2015 era subentrato un peggioramento con un’inabilità lavorativa del 60% nell’attività abituale o in altre attività simili, con una conseguente pari perdita di guadagno (doc. B). Contestata dall’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1, questa decisione è stata confermata dal TCA mediante pronuncia 32.2016.95 dell’11 aprile 2017.
1.3. Nel corso del novembre 2018 l’assicurato, tramite l’avv. RA 1, ha nuovamente postulato la revisione del caso facendo valere un peggioramento delle sue condizioni, segnatamente di natura psichiatrica. Entrata nel merito, l’amministrazione, esperiti gli accertamenti del caso, mediante progetto del 18 febbraio 2019 e decisione del 8 agosto 2019, ha respinto la domanda di aumento della rendita confermando il grado di inabilità lavorativa e, di conseguenza, di invalidità del 60% e quindi il diritto a tre quarti di rendita.
1.4. Contro tale decisione si aggrava l’assicurato, sempre patrocinato dalla sua legale, producendo una nuova certificazione dello psichiatra curante e chiedendo il riconoscimento di una rendita intera dal mese di ottobre 2016 (doc. I).
1.5. Con la risposta di causa l’Ufficio AI, sulla base dell’allegata annotazione del medico SMR (doc. VI), ha chiesto la reiezione del gravame, confermando la valutazione medica posta alla base del provvedimento impugnato e in particolare l’assenza di elementi clinici atti a determinare una diversa valutazione del caso rispetto all’ultima decisione del 7 luglio 2016 (doc. VI).
1.6. Con scritto 18 ottobre 2019 (VIII) il ricorrente personalmente ha ulteriormente fatto valere le proprie argomentazioni (doc. VIII). Inoltre, mediante scritti del 23 ottobre e 4 novembre 2019, tramite la sua legale, si è ribadito nelle sue allegazioni, ha formulato delle richieste di prove, producendo un ulteriore certificato dello psichiatra curante del 4 novembre 2019 (doc. X, XII). L’Ufficio AI si è espresso in merito in data 14 novembre 2019 (doc. XIV).
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se l’assicurato ha diritto in via di revisione, a tre quarti di rendita o a una rendita intera.
2.2. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46). Secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84).
Al proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid. 4.1).
2.3. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA).
Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.
La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF 133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2010, p. 379).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI.
2.4. Va ancora rilevato che con sentenza 8C_237/2014 del 21 gennaio 2015 pubblicata in DTF 141 V 9 e SVR 4/5 2015, IV Nr. 21, pag. 62, il Tribunale federale ha stabilito che se i fatti determinanti per il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto da lasciar apparire una notevole modificazione dello stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198 consid. 4b pag. 200; sentenze 9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; 9C_226/2013 del 4 settembre 2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (consid. 5 e 6).
In una sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013 il Tribunale federale ha rammentato che una riduzione o soppressione può essere adottata quando le circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il diritto alla rendita si sono modificate in maniera considerevole (cfr. DTF 130 V 343 consid. 3.5 pag. 349 con riferimenti). Secondo il principio dell’onere probatorio materiale, la situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della fattispecie non è dimostrabile con il grado di verosimiglianza preponderante (sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013; SVR 2012 IV n. 18 pag. 181, 9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche sentenza 9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).
2.5. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che esso può portare ad un’invalidità se è di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di avvalersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro (cfr. DTF 127 V 298 consid. 4c). Al riguardo l'Alta Corte ha sottolineato che:
" (…) Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
In una sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015 pubblicata in DTF 141 V 281 il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi (cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in: www.bger.ch). La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
Infine, in due sentenze del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e 143 V 418), il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura illustrata nella DTF 141 V 281 deve ora essere applicata all’esame di tutti i casi nei quali è richiesta una rendita AI in presenza di disturbi psichici, in particolare anche nell’eventualità di depressioni da lievi fino a medio-gravi (cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch).
Alla luce di questa nuova prassi, dunque, per tutte le malattie psichiche, comprese le depressioni da lievi fino a medio-gravi, occorrerà applicare una procedura probatoria fondata su indicatori. Ciò comporta, in particolare, la modifica della precedente giurisprudenza del TF per la quale le depressioni da lievi fino a medio-gravi erano ritenute invalidanti solo nel caso in cui fosse stata dimostrata una “resistenza alle terapie”, ponendo ora quale questione decisiva, per tutte le affezioni psichiche, quella di sapere se la persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di un’inabilità lavorativa invalidante.
Infine, per la giurisprudenza affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (cfr. DTF 127 V 294). L’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psicosociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.6. Per costante giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 261 consid. 4; 115 V 134 consid. 2; 114 V 314 consid. 3c; 105 V 158 consid. 1). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche esterne (art. 44 LPGA) eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.7. Secondo la giurisprudenza, il punto di riferimento temporale per valutare se si è in presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettibile di incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un esame materiale del diritto alla rendita. Vanno quindi paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione (DTF 133 V 108, 130 V 351 consid. 3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2010, pag. 379).
In concreto, come meglio si illustrerà ai consid. 2.8 e 2.9, con decisione del 7 luglio 2016 l’amministrazione, pronunciandosi sulla domanda di revisione presentata dal ricorrente (già titolare di un diritto a mezza rendita di invalidità dal 1. marzo 2012 a seguito di una decisione, confermata dal TCA, del 10 aprile 2013; cfr. consid. 1.1), aveva ammesso un peggioramento delle condizioni e di conseguenza riconosciuto il diritto a tre quarti di rendita a far tempo 1. maggio 2015, considerata un’inabilità lavorativa del 60% in ogni attività. Anche questa decisione è stata confermata dal TCA mediante pronuncia dell’11 aprile 2017 ed è quindi cresciuta in giudicato (cfr. consid. 1.1).
Questo Tribunale è, quindi, ora chiamato a valutare se successivamente a tale decisione lo stato di salute del ricorrente sia peggiorato in misura tale da giustificare la concessione di una rendita intera.
2.8. Nell’ambito dell’evasione della prima domanda di prestazioni, l’Ufficio AI aveva fatto esperire una perizia multidisciplinare a cura del ___________. Dal referto del 10 dicembre 2012, risulta che i periti hanno posto le diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di “Disturbi vertiginosi recidivanti e ipoacusia di tipo trasmissivo (di grado leggero) a sin. ai toni bassi probabilmente in relazione ad una deiscenza ossea del canale semicircolare anteriore sin., Stato dopo probabile neurite vestibolare a ds. con deficit vestibolare residuo all'esame calorico, Tinnito cronico bilaterale e Cefalea ev. tensionale”, considerando quindi invalidante esclusivamente le patologie otorinolaringoiatriche e ritenendo che l’assicurato era da considerare abile al lavoro nella misura del 50% nella professione abituale di impiegato di banca e in ogni attività compatibile con le sue capacità, con la sola eccezione dei lavori in posizione rialzata o con rischio di caduta, per i quali egli era da considerare non idoneo a titolo definitivo (doc. AI 59/27-29). Sulla base di queste conclusioni, con decisione 10 aprile 2013, confermata da questo TCA mediante giudizio del 10 febbraio 2014, l’Ufficio AI ha attribuito all’assicurato una mezza rendita dal 1. marzo 2012 (STCA 32.2012.36).
Avviata su richiesta dell’assicurato una revisione nel 2014, l’amministrazione, interpellato nuovamente il dr. __________, psichiatra curante - il quale nel suo rapporto del 5 dicembre 2014, poste le diagnosi di disturbo depressivo persistente (ICD 10 F 34.8), disfunzione vegetativa somatoforme (F45.3) e disturbo di personalità anancastico (F60.5), aveva concluso per una completa inabilità lavorativa dal maggio 2013 – ha quindi predisposto una nuova valutazione pluridisciplinare di decorso presso il __________. Dal referto del 28 ottobre 2015 (doc. AI 163) risulta che il __________ ha fatto capo a consultazioni di natura psichiatrica (dr. __________), otorinolaringoiatrica (dr. __________) e neurologica (dr. __________) e diagnosticato:
" (…)
6 DIAGNOSI
6.1 Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
Persistente disfunzione otolitica sin. in vertigine
Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità (ICD10 F 33.1)
Disfunzione vegetativa somatoforme (ICD 10 F 45.3)
Modificazione duratura della personalità, successiva a malattia cronica (ICD 10 F 62.9)
6.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:
Cefalea di tipo tensivo con evoluzione cronica
Deiescenza del canale semicircolare anteriore sin
Discreta ipoacusia trasmissiva, frequenze basse, a sinistra
Dislipidemia.
In merito alla capacità lavorativa i periti hanno ammesso in sostanza un peggioramento delle condizioni dell’assicurato con un’abilità lavorativa globale e in ogni attività del 40% (50% psichiatrico e 50% ORL, da sommare parzialmente). Secondo il __________, la riduzione della capacità lavorativa era da ricondurre ai deficit funzionali di tipo psichiatrico e ORL, essendo “i sintomi depressivi, quali le idee d'inutilità, l'umore depresso, la bassa autostima, la riduzione dell'energia vitale, i forti sensi di colpa e l'insonnia, che limita la capacità lavorativa. Questi sintomi compromettono fortemente l'attenzione e la concentrazione sui compiti da eseguire. Da notare anche una diminuita capacità d'integrazione sociale. D'altra parte ci sono le vertigini, la nausea, la cefalea, il rallentamento cognitivo, la stanchezza ed il senso di precarietà, disturbi sicuramente soggettivi, ma per questo non meno reali ed invalidanti per l'A. Dal lato ORL l'A. presenta una sensazione di compressione bilaterale ed un'instabilità dopo meno di un'ora di lavoro se fa sforzi o si concentra, con l'obbligo di fare poi delle pause prolungate per recuperare.” Il peggioramento della capacità lavorativa era da ricondurre alla situazione psichiatrica ed era da situare al mese di gennaio 2015, da quando la sintomatologia depressiva era peggiorata, in base a quanto attestato dallo psichiatra curante. Per quanto riferito invece alla situazione neurologica (nessuna inabilità) e ORL (riduzione della capacità lavorativa del 50%), la situazione appariva invece stabile dal 2012.
Per quanto in particolare riguardava la valutazione psichiatrica il perito dr. __________ aveva posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità (ICD-10 F 33.1), disfunzione vegetativa somatoforme (ICD-10 F 45.3) e modificazione duratura della personalità, successiva a malattia cronica (ICD-10 F 62.9). Di conseguenza aveva ammesso una limitazione della capacità lavorativa nell’ultima attività esercitata (così come in altre attività per le quali valgono le stesse limitazioni funzionali) del 50%, ritenendola una limitazione funzionale, specificando che l’inizio della disfunzione vegetativa era collocabile verso la fine del 2008, mentre la modificazione duratura della personalità si era formata gradualmente durante gli ultimi 6-7 anni. Quanto alla sintomatologia depressiva, la stessa, anche se l’assicurato non era riuscito in passato, fino al 2012, ad esprimerla adeguatamente, la stessa era sempre esistita, ma fino a circa sei mesi prima era da considerare al massimo come lieve. In seguito col tempo la sintomatologia depressiva era peggiorata fino a raggiungere la gravità media. Il perito ha confermato ulteriormente queste conclusioni anche dopo visione degli ulteriori certificati del dr. __________ (cfr. osservazioni del 3 febbraio 2016, doc. AI pag. 724).
In base alla perizia, adeguate erano da considerare attività che non richiedano una rilevante attenzione e concentrazione sui compiti da eseguire, non esigano delle buone competenze sociali, da svolgere di preferenza in posizione seduta, evitando situazioni pericolose (lavori su scale, impalcature ecc.).
Secondo il __________:
" L'A. presenta tre disturbi psichiatrici di una certa importanza. La sintomatologia depressiva, malgrado la terapia farmacologica, si è aggravata ultimamente e risulta di difficile cura, perché l'A. è fissato sull'origine esclusivamente somatica dei suoi problemi, la patologia più invalidante e che determina in gran parte la prognosi negativa è però la disfunzione vegetativa somatoforme, partita inizialmente da un disturbo somatico (la vestibulopatia periferica acuta) ed in seguito diventata autonoma. Malgrado che la sintomatologia lamentata (vertigini, nausea, cefalea, rallentamento cognitivo e stanchezza) non possa essere spiegata completamente da un processo fisiologico, l'A. è convinto che all’origine deve esserci una malattia somatica; un'altra possibilità non viene assolutamente tenuta in considerazione. Come aveva già notato lo psichiatra Dr. med. __________, nel 2012, una psicoterapia non era praticabile a causa di una barriera inconscia". La stessa esperienza ha fatto l'attuale psichiatra curante Dr. med. __________ dal 2013 ad oggi, dicendo che, quando ci si avvicina al tema di un eventuale origine non somatica dei suoi disturbi, egli chiude completamente e cambia argomento". Per quanto riguarda i criteri di Forster per la valutazione della gravità delle malattie 'non oggettivabili', siamo confrontati con uno stato psichico cristallizzato che non è più suscettibile di un'evoluzione favorevole. Anche la modificazione duratura della personalità corrisponde ad una certa cristallizzazione psichica del modo di percepire, pensare e reagire al mondo che circonda I'A. Esiste una comorbidità in forma di un episodio depressivo di media gravità e si osserva un certo ritiro sociale, anche se non in tutti gli ambiti. L'A. ha condotto diverse terapie, psichiatriche/psicoterapiche secondo le regole d'arte, senza aver sviluppato la minima consapevolezza di malattia e senza il minimo miglioramento sulla patologia.”
Ammesso quindi un peggioramento delle condizioni dal gennaio 2015 con una capacità lavorativa del 40% (orario lavorativo al 50% con riduzione del rendimento) (doc. AI 165; cfr. anche la precisazione del SMR del 3 novembre 2015, doc. AI 167), con decisione del 7 luglio 2016, l’Ufficio AI, sulla base anche delle conclusioni del SMR che ha fatto proprie le conclusioni del __________, ha riconosciuto tre quarti di rendita dal 1. maggio 2015, ovvero tre mesi dopo il costatato peggioramento (doc. AI 168).
Questa decisione è stata confermata con pronuncia del 11 aprile 2017, con la quale, esaminata la documentazione ulteriormente prodotta dall’assicurato - certificazioni di inabilità lavorativa del dr. __________ (doc. B-E), del 22 luglio 2013 del dr. __________ (doc. F), del 7 settembre 2016 del dr. __________ (doc. G) – il TCA ha ritenuto che alle conclusioni del __________, fatte proprie anche dal SMR, si doveva aderire, considerato come le stesse non fossero state smentite da altra documentazione medica attestante nuove affezioni o una diversa valenza delle patologie diagnosticate o, ancora, un peggioramento successivo alla perizia e entro la data della decisione contestata.
2.9. Nell’ambito dell’evasione della domanda di revisione presentata dall’assicurato nel mese di novembre 2018, è emerso che quest’ultimo era stato degente presso l’Ospedale __________ di __________ dal 7 giugno al 3 luglio 2018 per le diagnosi psichiatriche di “sindrome depressiva persistente non specificata F34.9 e reazioni a gravi stress, sindrome da disadattamento F43” oltre alle diagnosi somatiche di “sindrome da deiescenza del canale semicircolare superiore o sindrome di Minor sinistra, sindrome vestibolare destra, ipertensione, displidemia, RGE, tachicardia sinusale” (doc. AI pag. 840). Nel rapporto d’uscita del 17 luglio 2018 i sanitari dell’ospedale hanno espresso le seguenti conclusioni:
" (…)
Valutazione e decorso:
Ad 1,2. All'ingresso in reparto il paziente presentava un quadro clinico di marcata deflessione del tono dell'umore che Impattava in modo significativo sul funzionamento globale. Il pensiero del paziente era estremamente polarizzato sui problemi legati alla sua patologia ORL, più specificatamente ai sintomi causati dalla malattia vestibolare e alle conseguenze che comportano (difficoltà pressoché assoluta nello svolgimento delle attività quotidiane). Riferiva inoltre aumento di peso negli ultimi mesi per la ridotta attività fisica dipesa sempre dal fastidio dei sintomi con il movimento. Si richiede anche l'intervento della dietologa per un controllo della dieta, richiesto dal paziente. Dato l'aumento di peso si decide di ridurre gradualmente la terapia con Limbitrol fino a 2 compresse al giorno rispetto alle 9 compresse dell'inizio della degenza. ln cambio abbiamo deciso di aggiungere alla terapia Brintellix 10mg/die per migliorare il tono dell'umore e per ridurre gli effetti secondari (aumento di peso). In considerazione di una complessa situazione dal punto di vista psicosomatico, nel corso della degenza il paziente è stato preso in carico dalla nostra psicologa, Signora __________. Durante i colloqui sono emerse le problematiche della condizione fisica del paziente, che provocano un forte sentimento di rabbia e impotenza, e una ridotta capacità nell'esprimere questi sentimenti. ln nessun momento insorgono idee autolesive. Il paziente stato accolto nel suo vissuto e supportato. Tale regolare presa in carico ha fatto sì che iI paziente, in procinto della dimissione, ritrovasse una maggior serenità e stabilità emotiva. Continuerà gli incontri con la Psicologa, la Signora __________ (primo incontro il giorno 12.07 p.v.).
Rimane evidente conoscendo le dinamiche della malattia (Sindrome di Minor o deiscenza del canale semicircolare) che la situazione del paziente dal punto di vista funzionale è assolutamente ridotta, e che è escluso un reinserimento dal punto di vista professionale a breve o lungo termine, come anche una qualità di vita "normale".
Ad 3. Dal punto di vista delle patologie ORL il paziente ha lamentato soprattutto nei primi giorni cefalea che cedeva parzialmente con la terapia di riserva (Paracetamolo, Sumatriptan) e con stimolazione elettromagnetica che aveva già dal domicilio (seguito dal reparto di Neurologia/Neurocentro Ticino). Riferiva altresì sindrome vestibolare caratterizzata da vertigini, acufeni, audiofono. Nell'ultimo periodo ha riferito miglioramento dei sintomi che è dipeso principalmente dal periodo di riposo e dalla tranquillità della vita in reparto (i sintomi peggiorano con i movimenti e gli stimoli esterni).
Soprattutto ha riferito diminuzione della cefalea negli ultimi giorni del ricovero. Abbiamo mantenuto la terapia invariata per i sintomi ORL.
Ad 4.– Ad 7. Dal punto di vista internistico il paziente iperteso e dislipemico conosciuto, ha riportato alterazioni analitiche del pool lipidico sia all'inizio che nell'ultima analisi previa alla dimissione, senza miglioramento (ULTIMA ANALISI 27.6,2018): Colesterolo 5.5 mmol/l, LDL 3.9 mmol/l, Trigliceridl 3,1 mmol/l). Il paziente è in trattamento con Pravastatina che abbiamo lasciato durante tutto il decorso. Rimettiamo i controlli posteriori al suo Medico curante. Le cifre di pressione arteriosa sono rimaste controllate, tendenti a livelli bassi all'inizio per cui si decide di sospendere la terapia antipertensiva con Olmetec 20mg fino a nuovo controllo con il suo Medico, mantiene cifre di PA non più alte di 130/80. Buona la funzione tiroidea con livelli di TSH in range di normalità. Riferisce spesso reflusso gastrico dopo i pasti, che non migliora con Dexillant. Si cambia con Esomeprazolo 40mg/die e si lascia in riserva Riopan gel al bisogno. Con Esomeprazolo riferisce prurito generalizzato, il paziente Io sospende spontaneamente. Con le Indicazioni anti-reflusso (evitare caffè, mantenere la posizione seduta dopo i pasti..) riferisce miglioramento dei sintomi gastrici, si decide quindi di non riiniziare con IPP e rimettere al suo Medico curante.
Riscontriamo nei controlli parametrici quotidiani una frequenza cardiaca tendente alla tachicardia (polso >90 BPM). Si commenta con la Dr.ssa __________ di Medicina Interna che consiglia e prescrive terapia con Dilatrend 6,25 mg (mezza compressa 2 volte a! giorno). Dopo aver iniziato la terapia beta bloccante i valori della frequenza cardiaca migliorano, senza arrivare a superare 190 BPM. Il paziente è stato valutato inoltre dalla Dr.ssa __________, Capoclinica di Cardiologia del nostro centro che, dopo aver valutato il caso e visto II recente studio (ultima ecocardiografia realizzata ambulatorialmente circa due mesi fa) decide di realizzare un controllo e un follow up del paziente a livello ambulatoriale. Si fissa un appuntamento con la Dr.ssa __________ per iI giorno 18.7 p,v.
ln considerazione di un miglioramento ottenuto, sia sul piano psichico, in termini di ripresa del tono dell'umore, sia su un piano somatico (miglioramento delle cefalee), è stato possibile dimettere il paziente in buone condizioni cliniche generali in data 03.07.2018, con suo rientro al domicilio. (…)” (doc. AI pag. 841-843)
In uno scritto alla legale dell’assicurato del 13 settembre 2018 il dr. __________, primario dell’Ospedale di __________, si è così espresso:
" (…) come da sua richiesta del 13.08 us. e nostra conversazione telefonica del 12.09.2018, le confermo che, sulla base delle nostre osservazioni effettuate nel corso della degenza del signor RI 1 all'Ospedale __________ di __________ dal 07.06 al 03.07.2018, la condizione valetudinaria del paziente è tale da precludergli qualsiasi attività lavorativa.
Le diagnosi a suo tempo formulate dal collega Dr. __________ nella perizia __________ del 28.10.2015 (sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità - ICD10 F33.1; disfunzione vegetativa somatoforme - 1CD10 F45.3; modificazione duratura della personalità, successiva a malattia cronica - ICD10 F62.9) sono, a mio avviso, solo parzialmente condivisibili. Le ragioni per cui, come può vedere dal rapporto di dimissione dell'Ospedale __________ del 12.09.2018, le diagnosi da noi formulate sono diverse, sono però di carattere più che altro nosografico-accademico e non influenti sulla valutazione della capacità lavorativa.
In particolare, credo sia giusto sottolineare che la sindrome di Minor, patologia "extrapsichiatrica", è una patologia organica e non può essere considerata (se non in un'ottica parziale) una disfunzione vegetativa.
La sindrome di Minor è, in fondo, la determinante più importante della condizione di salute del signor RI 1, la cui qualità di vita viene da essa seriamente compromessa, tanto che egli ha dovuto rinunciare non soltanto al lavoro (dove peraltro aspetti extra-medici hanno giocato un ruolo) ma anche ad attività precedentemente esercitate in ambito sociale. Ciò mi sembra indicativo della serietà del disturbo e della incapacità lavorativa del paziente.
Sulla base delle nostre osservazioni e di quanto appena esposto, ritengo che l'incapacità lavorativa del signor RI 1 sia diversa da quella attestata nella perizia __________, cosa imputabile ad un peggioramento delle condizioni di salute del paziente negli ultimi tre anni o, eventualmente, a una divergente valutazione della stessa situazione.” (doc. AI pag. 848).
Con una certificazione del 24 agosto 2018 il dr. __________, generalista, curante dal settembre 2014, poste le diagnosi di “Sindrome depressiva persistente, Sindrome da disadattamento, Cefalea cronica mista (tensivo ed emicranico), Deiscenza del canale semi-circolare anteriore sinistro”, ha sottolineato l’intervento di un peggioramento ad inizio 2016, con un’inabilità lavorativa completa, dovuta alla cefalea e ai sintomi depressivi (doc. AI 209). Nel rapporto medico all’AI del 19 dicembre 2018, il curante ha ribadito la sua conclusione di completa inabilità”, riferendo di una situazione “piuttosto stabile”, con “ultimamente” un “peggioramento dello stato timico (v. psichiatra)” (doc. AI pag. 863; cfr. in esteso al consid. 2.10).
Ha pure prodotto un rapporto relativo ad una visita ambulatoriale del 17 aprile 2018 presso il __________ dell’Ospedale di __________ per la diagnosi di cefalea cronica mista di tipo tensivo ed emicranico, nel quale viene riferito della nuova terapia introdotta per la cura della cefalea (doc. AI pag. 845).
Il dr. __________ dal canto suo, in uno scritto del 4 ottobre 2018, ha ribadito che “in relazione alla malattia le confermo quanto già dichiarato in precedenza, e dopo anche aver preso visione del parere dei colleghi di __________ riferentesi all'ultima degenza e la valutazione espressamente richiesta da lei al Dr. __________, non posso far altro che confermarle il mio pieno accordo con la valutazione dei colleghi, riconfermando la mia opinione sulla non esigibilità di una qualsivoglia attività lavorativa remunerata per questo paziente che presenta una condizione di completa incapacità al guadagno già da diversi anni” (doc. AI pag. 849).
Nel rapporto medico del 10 dicembre 2018 il medesimo psichiatra ha confermato la conclusione di completa inabilità lavorativa “da anni”, per le diagnosi di “Sindrome depressiva persistente non specificata F34.9, reazione a grave stress e sindrome da disadattamento F43, Sindrome da Deiscenza del canale semi-circolare superiore o sindrome di Minor, sindrome vestibolare destra, ipertensione, displidemia, RGE e tachicardia sinusale” anteriore sinistro” (doc. AI pag. 856).
Agli atti figura inoltre un rapporto del 26 novembre 2018 del dr. __________, neurologo, il quale, poste le diagnosi di “situazione complessa, neurologicamente con: cefalea mista, componente cefalea e grappolo, componente emicrania, componente cefalea tensiva, componente cefalea in relazione al consumo di analgesici”, ha esposto quanto segue:
" (…)
Esame neurologico:
La mobilità della colonna vertebrale e cervicale per i movimenti attivi e passivi è libera. I nervi cranici sono normali, in particolare attività motoria degli occhi normale, nessun nistagmo, sfondo oculare normale, mimica simmetrica e normale, nessun disturbo afasico o disartrico. Il tono degli arti superiori ed inferiori, la trofica, la mobilità e la forza muscolare sono normali. I riflessi delle braccia e delle gambe sono simmetrici e nella norma. Babinski negativi. La sensibilità per la palpazione, la sensibilità dolorifica, quella per la temperatura e il senso della vibrazione nelle estremità sono simmetrici. Nessun problema della coordinazione o di movimenti involontari. Lo stare in piedi ed il camminare, compreso il camminare in punta di piedi o sui talloni, sono normali.
Nessun disturbo neuropsicologico apparente. Circolazione sanguigna periferica normale.
Prima valutazione del 22.11.2018:
1. In questo paziente siamo confrontati con una situazione somatica e psicologica complessa attualmente con: cefalea importante che secondo la descrizione del paziente potrebbe trattarsi di una forma di cefalea a grappolo con componenti di emicrania e componente di cefalea tensiva e componenti della cefalea in relazione all'abuso dei medicamenti.
2. Con questa ipotesi abbiamo eseguito un'Infiltrazione con Diprophos® (Betamethasonum) e Lidocaini Streuli® (Lidocaini hydrochloridum) nella zona bi-occipitale.
3. Al momento consiglio di continuare con la prevenzione con Topamax® (Topiramat) 25mg alla mattina e 100 mg di sera e Riboflavin Vitamin B2 400mg al giorno. (…) (doc. AI pag. 868)
È inoltre stato prodotto un rapporto relativo ad un controllo presso il Centro __________ del 26 aprile 2018 per la diagnosi di “cefalea cronica mista di tipo tensivo ed emicranico con componente di cefalea da abuso di analgesici e possibile deiescenza del canale semicircolare anteriore sinistro nel cotesto di sindrome ansioso depressiva in peggioramento clinico accompagnata da insonnia” (doc. AI pag. 872).
L’amministrazione ha sottoposto questa documentazione al dr. __________ del SMR, il quale, nell’Annotazione del 18 febbraio 2019, si è così espresso:
" La nuova documentazione medica agli atti, non apporta alcun nuovo elemento medico che oggettivi un peggioramento dello stato di salute dell'A.
Infatti il curante generalista Dr. med. __________ nel suo rapporto del 19.12.2018 cita la IL 100% a partire dal maggio 2013, mentre il curante psichiatra Dr. med. __________ nel suo rapporto del 10.12.2018 cita la IL 100% da anni, quindi entrambi a voler dimostrare che lo
stato di salute dell'A. è stazionario da molti anni.
Comunque a dirimere qualsiasi dubbio, vi è la completa e normale valutazione neurologica dello stato di salute dell'A., emerso dalla visita neurologica effettuata dal Dr. med. __________ il 26.11.2018, dove cita rispettivamente:
"Le risonanze magnetiche del 2008, 2011 e 2014 ovviamente sono normali.
Esame neurologico:
La mobilità della colonna vertebrale e cervicale per i movimenti attivi e passivi è libera. I nervi cranici sono normali, in particolare attività motoria degli occhi normale, nessun nistagmo, sfondo oculare normale, mimica simmetrica e normale, nessun disturbo afasico o disartrico. Il tono degli arti superiori ed inferiori, la trofica, la mobilità e la forza muscolare sono normali. I riflessi delle braccia e delle gambe sono simmetrici e nella norma. Babinski negativi. La sensibilità per la palpazione, la sensibilità dolorifica, quella per la temperatura e il senso della vibrazione nelle estremità sono simmetrici. Nessun
problema della coordinazione o di movimenti involontari. Lo stare in piedi ed il camminare, compreso il camminare in punta di piedi o sui talloni, sono normali. Nessun disturbo neuropsicologico apparente. Circolazione sanguigna periferica normale."
Per cui non si oggettiva alcun peggioramento dello stato di salute dell'A e si conferma il rapporto medico SMR del 03.11.2015.” (doc. AI 215)
Chiamato nuovamente ad esprimersi, il SMR, questa volta tramite il dr. __________, in data 28 giugno 2019 ha osservato:
" l certificati medici citati dalla rappresentante legale, soprattutto il rapporto dello specialista psichiatra Dr. __________, fanno riferimento ad un apprezzamento dei curanti riferito come presente da molti anni e già ampiamente esaminato negli anni scorsi dal SMR rispettivamente in sede di perizia polidisciplinare, esame considerato completo ed esaustivo come si evince dalla sentenza del TCA del 11.04.2017. Correttamente ha esaminato il caso, in particolare i certificati sopra citati, il Dr. __________ il 18.02.2019: non si rileva in modo oggettivo alcun peggioramento dello stato di salute dell'A e si conferma il rapporto medico SMR del 03.11.2015.” (doc. AI pag. 892)
Sulla base di quest’annotazione l’amministrazione ha negato l’intervento di un peggioramento, confermando il diritto a tre quarti di rendita, mediante la decisione contestata come segue:
" (…)
Esito degli accertamenti:
Il signor RI 1 è attualmente al beneficio di 3/4 di rendita (grado Al del 60%).
Il 19 novembre 2018 abbiamo ricevuto richiesta di revisione del suo grado Al, a seguito di un indicato peggioramento dello stato di salute.
Abbiamo quindi proceduto a sottoporre la documentazione medica raccolta durante la fase di revisione al nostro Servizio Medico Regionale (SMR), il quale con annotazione del 18 febbraio 2019 comunicava che la nuova documentazione medica agli atti non apportava alcun nuovo elemento medico che oggettivasse un peggioramento dello stato di salute del signor RI 1. Tenuto conto di quanto sopra il signor RI 1 continuerà a beneficiare dell'attuale rendita AI.
ì'
Osservazioni al progetto:
Abbiamo preso atto del vostro scritto datato 22 marzo 2019 e proceduto a sottoporre nuovamente il dossier all'attenzione del Servizio Medico Regionale (SMR), che con annotazione del 28 giugno 2019 rispondeva quanto segue.
l certificati medici citati, soprattutto il rapporto dello specialista psichiatra Dr. med. __________, fanno riferimento ad un apprezzamento dei curanti riferito come presente da molti anni e già ampiamente esaminato negli anni scorsi dal Servizio Medico Regionale (SMR),
rispettivamente in sede di perizia polidisciplinare, esame considerato completo ed esaustivo come si evince dalla sentenza del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (TCA) dell'11 aprile 2017.
Si ritiene che il caso sia stato correttamente esaminato, in particolare i certificati sopra citati. Non è stato rilevato in modo oggettivo alcun peggioramento dello stato di salute del signor RI 1 e si conferma il rapporto medico SMR datato 03 novembre 2015.
In ragione di quanto sopra il progetto del 18 febbraio 2019 viene confermato.” (doc. AI 222)
Di fronte al TCA l’assicurato ha prodotto due ulteriori certificati del dr. __________ del 17 settembre 2019 (sul quale si è espresso in data 8 ottobre 2019 il dr. __________, doc. VI/1) e 4 novembre 2019, di cui si dirà al considerando che segue.
2.10. Tutto bene considerato, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente sia stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione agli atti, non può concordare con la conclusione dell’Ufficio AI, ma ritiene indispensabile che vengano preliminarmente messi in atto ulteriori approfondimenti medico-specialistici, di natura pluridisciplinare, prima di poter esprimere un giudizio in merito al diritto a prestazioni.
In effetti, la documentazione medica agli atti non consente con la necessaria chiarezza di giungere a conclusioni complete sulla capacità lavorativa del ricorrente, non permettendo in particolare di stabilire chiaramente l’evoluzione nel tempo delle ripercussioni sull’idoneità al lavoro delle varie patologie di cui egli soffre.
Se infatti questo TCA deve ribadire che non vi è motivo per mettere in dubbio le conclusioni tratte dall’Ufficio AI in occasione della decisione del 7 luglio 2016, sulla base in particolare della perizia __________ del 28 ottobre 2015 (la quale stabiliva in sostanza l’intervento di un peggioramento delle condizioni dell’assicurato dal gennaio 2015 con un’inabilità lavorativa di natura psichiatrica del 50% e di natura otorinolaringoiatrica pure del 50% e, quindi, considerate le inabilità ascrivibili alle diverse patologie, da sommare parzialmente, del 60% complessivamente; cfr. doc. AI 163), sottolineato peraltro come tali conclusioni siano vincolanti essendo state avallate da questo TCA mediante una pronuncia 32.2016.95 dell’11 aprile 2017 cresciuta in giudicato , tuttavia le certificazioni mediche prodotte in occasione della domanda di revisione presentata nel novembre 2018 e in questa sede non permettono di escludere con sufficiente tranquillità e contro ogni ragionevole dubbio che successivamente alla resa della decisione del 7 luglio 2016, e precedentemente alla data decisiva della decisione qui contestata - ricordato come per costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della resa della decisione contestata (cfr. DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con riferimenti) - si sia verificato un rilevante peggioramento delle condizioni dell’assicurato (cfr. consid. 2.7).
Questo per i motivi che seguono.
In particolare questo Tribunale ritiene che la conclusione dell’amministrazione sia stata tratta in modo non sufficientemente approfondito e segnatamente sulla base di una valutazione affrettata eseguita dal SMR, in prima analisi dal dr. __________ che peraltro nemmeno è specialista nelle materie che qui interessano (cfr. doc. AI 215 citato al consid. 2.9).
In effetti, il fatto innanzitutto che l’assicurato abbia subito un lungo ricovero dal 7 giugno al 3 luglio 2018 presso l’Ospedale __________ di __________ e che in quella circostanza i sanitari che si sono occupati del caso abbiano espresso una valutazione negativa sulla possibilità per il paziente di ritornare ad esercitare qualsivoglia attività professionale, affermando che restava “evidente conoscendo le dinamiche della malattia (Sindrome di Minor o deiscenza del canale semicircolare) che la situazione del paziente dal punto di vista funzionale è assolutamente ridotta, e che è escluso un reinserimento dal punto di vista professionale a breve o lungo termine, come anche una qualità di vita "normale" (doc. AI pag. 841), è stato sostanzialmente ignorato dall’amministrazione e in particolare dal SMR.
A mente di questo TCA tale circostanza avrebbe invece dovuto suggerire prudenza nella valutazione del caso.
Questo a maggior ragione laddove si consideri che il dr. __________, specialista in psichiatria e primario dell’Ospedale __________, nel suo scritto del 13 settembre 2018 indirizzato al legale dell’assicurato, ne abbia sottolineato la completa inabilità lavorativa, in ogni attività, e l’avvenuto peggioramento delle condizioni rispetto alla valutazione ad opera del __________ dell’ottobre 2015. A prescindere dalle critiche formulate dal dr. __________ circa le diagnosi poste dal dr. ___________ nella perizia __________, lo specialista ha inoltre sottolineato “la serietà del disturbo e dell’incapacità lavorativa del paziente”, concludendo affermando che “sulla base delle nostre osservazioni e di quanto appena esposto, ritengo che l'incapacità lavorativa del signor RI 1 sia diversa da quella attestata nella perizia __________, cosa imputabile ad un peggioramento delle condizioni di salute del paziente negli ultimi tre anni o, eventualmente, a una divergente valutazione della stessa situazione.” (doc. AI pag. 848; la sottolineatura è della redattrice).
Ora, già solo sulla base di questa valutazione, l’eventualità di un peggioramento delle condizioni dell’assicurato appariva quantomeno verosimile e andava ulteriormente indagata.
A maggior ragione si imponeva un ulteriore approfondimento considerando anche le certificazioni dei curanti dell’assicurato, i quali hanno con insistenza sottolineato l’avvenuto peggioramento delle condizioni dell’assicurato posteriormente all’esecuzione della perizia __________.
Innanzitutto, nella certificazione del 24 agosto 2018 il dr. __________, curante dal settembre 2014, poste le diagnosi di “Sindrome depressiva persistente, Sindrome da disadattamento, Cefalea cronica mista (tensivo ed emicranico), Deiscenza del canale semi-circolare anteriore sinistro”, ha sottolineato che “un vero e proprio peggioramento dello stato di salute è avvenuto (posteriore al maggio 2015) ad inizio 2016, soprattutto a causa del mal di testa e poi con un progressivo peggioramento dello stato psichico”. Pur ammettendo che a seguito del ricovero all'Ospedale __________ si era ottenuto un miglioramento dello stato depressivo e anche della cefalea, il curante ha ribadito che l’assicurato restava in ogni modo “sintomatico su tutti i fronti”, soprattutto i sintomi depressivi non permettendo alcuna abilità lavorativa (doc. AI 209). Anche nel rapporto medico del 19 dicembre 2018 all’AI, il curante ha evidenziato l’intervento di un “peggioramento dello stato timico (v. psichiatra)” avvenuto “ultimamente” (doc. AI pag. 863).
Quanto al dr. __________, lo psichiatra curante ha ribadito di nuovo la completa inabilità lavorativa “da diversi anni”, allineandosi al quadro esposto dai sanitari della clinica __________ (scritto 4 ottobre 2018, doc. AI pag. 849), ponendo anche nel rapporto all’AI del 10 dicembre 2018 le diagnosi di “Sindrome depressiva persistente non specificata F34.9, reazione a grave stress e sindrome da disadattamento F43, Sindrome da Deiscenza del canale semi-circolare superiore o sindrome di Minor, sindrome vestibolare destra, ipertensione, displidemia, RGE e tachicardia sinusale” anteriore sinistro” (doc. AI pag. 856).
Infine, anche il rapporto del 26 novembre 2018 del dr. __________, neurologo - il quale ha sottolineato la presenza di una “situazione complessa, neurologicamente con: cefalea mista, componente cefalea e grappolo, componente emicrania, componente cefalea tensiva, componente cefalea in relazione al consumo di analgesici” (doc. AI pag. 868) - così come il rapporto allestito dai sanitari del Centro __________ del 26 aprile 2018 - laddove pure viene sottolineato l’intervento di un peggioramento clinico, in stato con diagnosi di “cefalea cronica mista di tipo tensivo ed emicranico con componente di cefalea da abuso di analgesici e possibile deiescenza del canale semicircolare anteriore sinistro nel cotesto di sindrome ansioso depressiva” (doc. AI pag. 872) – avrebbero dovuto quantomeno suggerire maggior prudenza nella trattazione del caso.
L’amministrazione si è per contro limitata a sottoporre questa documentazione al medico SMR dr. __________, che non è né psichiatra né neurologo né specialista in otorinolaringoiatria, il quale, nell’Annotazione del 18 febbraio 2019, si è limitato a concludere brevemente, senza visita clinica dell’assicurato e senza alcun tipo di verifica che la “nuova documentazione medica agli atti, non apporta alcun nuovo elemento medico che oggettivi un peggioramento dello stato di salute dell'A.”
La certificazione dei medici dell’Ospedale __________ e quella del dr. __________ sembrano del resto essere state ignorate. Quanto alle osservazioni in merito alla valutazione del dr. __________, il medico del SMR tralascia in ogni modo di rilevare che anche il neurologo ha diagnosticato la presenza di una situazione complessa (doc. AI 215; cfr. al consid. 2.9).
Di fronte alla documentazione prodotta dall’assicurato, a mente di questo Tribunale l’amministrazione avrebbe dovuto, al fine di dirimere qualsiasi dubbio circa l’effettiva sussistenza di un peggioramento delle condizioni dell’assicurato, successivo alla decisione del 7 luglio 2016, e considerando altresì che dall’allestimento della perizia del __________ del 28 ottobre 2015 erano comunque ormai trascorsi più di tre anni (doc. AI 163), quantomeno interpellare il dr. __________, autore della valutazione peritale psichiatrica per il __________ nell’ottobre 2015, o ordinare una visita clinica o un complemento peritale.
L’aver interpellato, in seconda battuta, il dr. __________, psichiatra del SMR, non muta alle predette conclusioni. In effetti, l’annotazione da lui espressa il 28 giugno 2019, si rileva assai concisa e nemmeno si esprime sulle valutazioni dei sanitari di __________ rispettivamente sul denunciato peggioramento delle condizioni, espresso tra l’altro anche dal primario dr. __________ sulla base di un’attenta osservazione del paziente in occasione di una degenza di durata considerevole (doc. AI pag. 892).
Del resto, l’assicurato, di fronte a questo TCA, ha nuovamente prodotto due certificazioni del dr. __________, il quale ha ribadito ulteriormente l’intervento di un peggioramento delle condizioni dell’assicurato, sottolineando un elemento non trascurabile per la valutazione del caso, quale quello dell’aumento dei farmaci assunti.
Nella certificazione del 17 settembre 2019 ha in effetti affermato:
" (…) come da nostra conversazione le confermo le mie prese di posizioni sul caso già espresse largamente in passato in accordo con le conclusioni fatte anche da tutti medici curanti compreso il
collega Dr. med. __________ che ha visto il paziente in una degenza presso l’ospedale di __________ durata più di un mese.
Siamo tutti concordi come curanti sulla condizione di inesigibilità lavorativa per questo paziente che oramai da anni mostra condizioni incompatibili dal punto di vista valetudinario in qualsiasi Iavoro.
Le diagnosi e gli accertamenti fatti nel corso degli anni, ultima perizia ____________ del Dr. med. __________ per l'amministrazione come già spiegato sono non completamente e solo parzialmente condivisibili per i curanti dove al di là della problematica nosologica sulle diagnosi non inficiano comunque la valutazione oggettiva sulla capacità lavorativa del signor RI 1. A questo proposito rimando anche alla lettera del Dr. med. __________ del 13.09.2018 dove sosteneva e concordo con lui che banalizzare la sindrome di Minor sia stato un errore da parte dei medici dell’amministrazione AI. Ritengo che questa divergenza di valutazioni diagnostico-nosografiche e valetudinarie dipende sostanzialmente dall’osservazione nel tempo del paziente che hanno i curanti rispetto alle visite flash effettuate per conto dei medici dell'amministrazione.
Come è evidente anche dall'ultima lettera indirizzata da parte dell’interessato all'amministrazione è presente un grave disagio peggiorato nell'ultimo periodo anche in concorso con le decisioni ostili
dell'amministrazione che lo hanno motivato in un atteggiamento depressivo e autopunitivo, esasperando il già presente grave stato di prostrazione per cui non è escludibile un nuovo ricovero in prospettiva nelle prossime settimane, qualora fosse necessario.
Altro elemento che mi preme sottolineare e che nel corso di quest'ultimo anno le terapie farmacologiche del signor RI 1 sono state adeguate in maniera notevole per arginare il complesso
quadro variegato di sintomi determinando essi stessi un importante contributo alla non esigibilità lavorativa per questa persona.
Ritengo un errore banalizzare come sembra faccia l'amministrazione AI, le nostre osservazioni come curanti in virtù del fatto che il curante è quello che quotidianamente è in contatto con la sofferenza del paziente e con tutte le implicazioni connesse al livello anche familiare ed ambientale. Queste considerazioni sono state anche recepite dal tribunale federale, sulla potenziale forza probatoria dei rapporti dei medici curanti. Come già detto nell'ultimo periodo le condizioni di profonda tristezza, apatia ed irritabilità determinato da questo senso profondo di ingiustizia hanno determinato da una parte l'intensificarsi della terapia farmacologica e degli incontri col sottoscritto oltre la possibile previsione di un nuovo ricovero presso una struttura specializzata. (…)” (doc. C)
Nel successivo certificato del 4 novembre 2019 il dr. __________ ha replicato al dr. __________ del SMR (per il quale egli presentava considerazioni generali sul caso e non dimostrava fatti medici nuovi rispettivamente modificazioni generali sul caso, doc. VI/1), ribadendo in sostanza le sue conclusioni e in particolare che “la nuova farmacoterapia e l'ulteriore peggioramento sono stati ampiamente descritti sia dal sottoscritto sia da tutti i medici curanti compresi i curanti di __________ che l'hanno conosciuto in osservazione continua durante l'ultimo ricovero “ e confermato le diagnosi psichiche di “sindrome depressiva persistente non specificata F34.9, reazione a grave stress e sindrome da disadattamento F43” oltre che quella di “sindrome da deiscenza del canale semicircolare superiore o sindrome di Minor sinistra e sindrome vestibolare destra”, patologia quest’ultima “che non ha nulla a che vedere con la psichiatria, è una patologia organica e non può essere integrata a nostro avviso in una disfunzione vegetativa” (doc. C2).
La sbrigativa conclusione del SMR, priva di motivazione, non può essere condivisa con la necessaria tranquillità da parte del TCA, senza che prima vengano effettuati i necessari apprendimenti
Del resto, come con pertinenza evidenziato dal dr. __________, l’avvenuto aumento della terapia farmacologica parrebbe non solo limitare ulteriormente la capacità lavorativa dell’assicurato, ma dimostrerebbe altresì l’intervento di un peggioramento delle sue condizioni. Confrontando in effetti i medicamenti assunti all’epoca dell’effettuazione della perizia __________ del 28 ottobre 2015 (doc. AI pag. 607) e quelli elencati dal dr. __________ nel rapporto del 26 novembre 2018 (doc. AI pag. 868) si nota effettivamente un aumento dei dosaggi e delle prescrizioni, osservato peraltro come nel ricorso l’assicurato dichiari di aver ulteriormente aumentato le medicine, assumendo ora anche Saroten retard 75mg e aver raddoppiato la dose di Limbitrol (doc. I pag. 8).
Occorre altresì rilevare che l’eventualità di un peggioramento della capacità lavorativa già solo per motivi psichiatrici assume una rilevanza non trascurabile, considerato come l’inabilità lavorativa del 60% stabilita dalla perizia __________ dell’ottobre 2015 e sulla quale si basa l’attribuzione di tre quarti di rendita mediante decisione del 7 luglio 2016 era riferita a fattori sommati di abilità parziali dovute a motivi psichici e otorinolaringoiatrici, entrambi nella misura di 50% ciascuno.
Ne discende che, tutto ben considerato, le conclusioni tratte nella decisione contestata parrebbero quantomeno poter essere messe in forse dalle certificazioni mediche prodotte dal ricorrente, che sembrano attestare una diversa situazione valetudinaria rispettivamente un diverso quadro invalidante della stessa da ascrivere ad un peggioramento intervenuto successivamente alla decisione del 7 luglio 2016. A fronte delle patologie indicate dai curanti e dell’incremento della farmacoterapia fatti valere con la domanda di revisione, in mancanza di qualsivoglia aggiornamento da parte dell’Ufficio AI, sulla base della documentazione agli atti questo Tribunale non può quindi, con la necessaria tranquillità, escludere che successivamente alla perizia del __________ del 28 ottobre 2015 e della resa della decisione del 7 luglio 2016 le condizioni dell’assicurato, sia per quanto riguarda la componente psichiatrica che quella legata alla cefalea cronica, abbiano conosciuto un peggioramento rilevante.
Considerato come i problemi di ordine ORL, in particolare la persistente disfunzione otolitica sinistra con vertigini, sia già stata definita in occasione della perizia __________ dell’ottobre 2015 di origine multifattoriale, segnatamente di origine somatoforme,
appare imprescindibile una nuova valutazione pluridisciplinare che tenga conto di tutti i vari aspetti patologici.
Per tutte queste ragioni, dunque, gli atti devono essere rinviati all’Ufficio AI affinché istruisca in maniera completa ed esaustiva la pratica dal profilo medico, sottoponendo l’assicurato ad una nuova valutazione peritale che tenga conto dell’insieme delle sue patologie, della loro evoluzione nel tempo e dell’influsso delle stesse sulla sua capacità lavorativa residua.
2.11. Nella DTF 137 V 210 il TF ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”; cfr STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016) o perché vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (“Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016).
Rilevato come, per le ragioni diffusamente esposte al considerando 2.10, ci troviamo di fronte ad un accertamento dei fatti lacunoso, si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione - alla quale compete in prima battuta accertare lo stato di salute dell’interessato - affinché metta in atto gli accertamenti medici necessari al fine di chiarire se successivamente alla decisione del 7 luglio 2016 sia effettivamente intervenuto (e nell’affermativa in che misura e da quando), oppure no, un peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurato, tale da influire sul suo diritto alla rendita.
2.12. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
2.13. Nel caso di specie, inoltre, visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria: da ultimo STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 con riferimento), il ricorrente, patrocinato da un avvocato, ha diritto all’importo di fr. 2’500.- a titolo di ripetibili da mettere a carico dell’Ufficio AI (cfr. art. 61 lett. g LPGA; 22 LPTCA; cfr. STCA 35.2018.129 del 28 marzo 2019, consid. 2.15.).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione dell’8 agosto 2019 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.10 e si pronunci nuovamente sulla richiesta di aumento della rendita.
2. Le spese di fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI, il quale verserà al ricorrente fr. 2’500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa se dovuta).
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti