Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2009 32.2007.156

Raccomandata

Incarto n. 32.2007.156   cr/DC/sc

Lugano 8 aprile 2009  

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 11 maggio 2007 di

 RI 1   rappr. da:   RA 1    

contro  

la decisione del 3 aprile 2007 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona     in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   RI 1, nata nel __________, attiva in precedenza in qualità di impiegata, ha beneficiato di una rendita intera d’invalidità (grado del 100%) dal 1° novembre 2003 al 31 maggio 2005 e di una mezza rendita (grado del 50%) a partire dal 1° giugno 2005, a causa di una problematica psichiatrica e di disturbi derivanti dall’emicrania di cui soffre (cfr. decisione dell’Ufficio AI del 13 maggio 2005 e del 13 giugno 2005, cresciute incontestate in giudicato, doc. 29 e 27).

Dal profilo psichiatrico, infatti, come emerso dalla perizia specialistica della dr.ssa __________ del 30 marzo 2005, l’assicurata, affetta da una reazione ansioso-depressiva da disadattamento prolungata (ICD10-F43.21), è stata inabile al lavoro al 100% dal mese di novembre 2002 per circa un anno e mezzo, fino all’aprile 2004 (doc. 21-7).

A questa problematica si sono poi sovrapposte una emicrania cronica e un’emicrania con aura, che hanno reso l’assicurata inabile al lavoro al 100% dal 16 settembre 2003 al 28 febbraio 2005 e inabile al lavoro al 50% dal 1° marzo 2005, come attestato dalla curante, dr.ssa __________ in data 9 aprile 2005 (doc. 24-2).

                               1.2.   Nell’ambito della procedura di revisione d’ufficio, avviata nell’aprile 2006, dopo avere disposto l’esperimento di una perizia neurologica a cura del dr. __________ – visto che da uno scritto della specialista curante, dr.ssa __________, secondo l’UAI emergeva un miglioramento dello stato di salute dell’interessata, dato che ella presentava attacchi di emicrania più lievi e più brevi (doc. 36) - con decisione del 3 aprile 2007, l'amministrazione ha soppresso la rendita, ritenendo intervenuto un miglioramento dello stato di salute e della capacità lavorativa dell’assicurata, abile al lavoro al 70% a partire dal mese di dicembre 2006 e quindi con un grado di invalidità inferiore al 40% (doc. A).

                               1.3.   Contro questa decisione l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, postulando il riconoscimento del diritto ad una mezza rendita di invalidità.

                                         L’assicurata ha innanzitutto contestato la perizia del dr. __________, che la ritiene abile al lavoro al 70%, contrariamente a quanto sostenuto dalla sua curante, dr.ssa __________. Il patrocinatore ha criticato la perizia del dr. __________, ritenuta superficiale ed incompleta, sottolineando il fatto che il perito, senza neanche effettuare una TAC o una risonanza magnetica, ha considerato improbabile che l’assicurata soffra di emicranie, esprimendo quindi un’opinione e non una certezza.

                                         L’assicurata ha inoltre rilevato di soffrire pure di importanti problemi psichici, così come attestato dal dr. __________ che la rendono inabile al lavoro per lo meno al 50% in qualsiasi attività.

                                         L’insorgente ha indicato di avere richiesto, al riguardo, una valutazione medica circostanziata al dr. __________, precisando che “anche per questo motivo quindi, la decisione dell’Ufficio AI non è condivisibile e deve essere annullata. Anzi, ci sarebbero gli estremi per un aumento della rendita almeno sulla base di un grado di invalidità del 60% (ritenuto che su questo aspetto ci si pronuncerà non appena ricevuta la perizia psichiatrica)”.

                                         La ricorrente, infine, ha chiesto di essere sottoposta ad una perizia giudiziaria, in grado di chiarire quali siano le patologie di cui è affetta e il loro influsso sulla sua capacità lavorativa (I).

                               1.4.   In data 14 maggio 2007 il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA copia di un certificato medico del 30 aprile 2007 redatto dalla dr.ssa __________ (IV + B).

                               1.5.   L’UAI, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (VI).

                               1.6.   In data 13 giugno 2007 il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA copia di un certificato medico dell’11 giugno 2007 del dr. __________ (VIII + C).

                                         Il patrocinatore ha inoltre ribadito la richiesta di esperimento di una perizia giudiziaria, chiedendo altresì l’edizione della cartella clinica dell’interessata da parte sia del dr. __________, sia della dr.ssa __________, oltre che delle schede-diario da parte della stessa dr.ssa __________. L’avv. RA 1 ha infine domandato l’audizione personale della dr.ssa __________ (VIII).

                               1.7.   Con scritto del 20 giugno 2007 l’UAI ha rilevato che, secondo l’apprezzamento operato dal SMR, la nuova documentazione medica presentata dall’assicurata in sede di ricorso non è sufficiente per poter oggettivare la ripresa di una problematica psichica di tipo invalidante, riconfermandosi nella risposta di causa del 29 maggio 2007 (X + 1).

                               1.8.   In data 30 luglio 2007 il patrocinatore dell’interessata ha inviato al TCA un nuovo certificato medico del dr. __________, datato 30 luglio 2007 - che contesta le osservazioni formulate dal SMR - chiedendo nuovamente che lo stato di salute dell’assicurata sia vagliato tramite una perizia medica che tenga conto sia delle problematiche fisiche, sia di quelle psichiche (XIV + bis).

                               1.9.   Con scritto del 10 agosto 2007 l’amministrazione ha evidenziato che, secondo il parere del SMR, non vi sono elementi oggettivi sufficienti per giustificare una differente interpretazione del caso, ribadendo la richiesta di reiezione del ricorso (XVI + bis).

                             1.10.   In data 11 dicembre 2007 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA un referto datato 1° dicembre 2007 della dr.ssa __________ (XVIII + bis).

Tale scritto e il suo allegato sono stati trasmessi all’amministrazione (XIX), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.

                             1.11.   Ritenuto necessario l’espletamento di una perizia medica neurologica-psichiatrica, con decreto del 18 aprile 2008, lo scrivente Tribunale ne ha affidato l’esecuzione al dr. __________, spec. FMH in neurologia, con la facoltà di fare capo ad uno psichiatra e ad uno psicologo di sua fiducia (XXIII).

In data 5 maggio 2008, il dr. __________ ha comunicato al TCA di avvalersi, per l’aspetto psichiatrico, della collaborazione del dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (XXIV).

                                         Con rapporto peritale del 22 dicembre 2008, il dr. __________ ha ritenuto l’interessata, dal profilo strettamente neurologico, inabile al lavoro al 30% (XXIX pag. 40), mentre il dr. __________, nel suo referto del 30 dicembre 2008 allegato alla perizia neurologica, ha considerato l’interessata, dal profilo psichiatrico, inabile al lavoro al 50% (XXIX/2 pag. 28): globalmente, il dr. __________, dopo discussione con il dr. __________, ha quindi valutato il grado di inabilità lavorativa dell’assicurata nella misura del 60% (XXIX pag. 41).

                             1.12.   Il TCA ha invitato le parti a prendere posizione in merito al referto peritale (XXX).

                                         Con scritto del 23 gennaio 2009, il patrocinatore dell’assicurata, ritenuto che dalla perizia giudiziaria è emersa un’incapacità lavorativa del 60%, ha chiesto che all’interessata venga riconosciuta una rendita del 75%, a partire dal 2003, se non addirittura una rendita intera, alla luce della deduzione sociale del 25% da applicare al caso concreto (XXXI).

                                         Dal canto suo, l’Ufficio AI, con scritto del 9 febbraio 2009, ha contestato sia la correttezza della valutazione peritale del dr. __________ – giudicata non attendibile in quanto carente di elementi sufficienti per valutare l’influenza della sindrome somatoforme sulla capacità lavorativa dell’assicurata – sia la percentuale globale di inabilità lavorativa, del 60%, indicata dal dr. __________ – in quanto lo stesso dr. __________ ha ritenuto non cumulabile l’inabilità lavorativa dal profilo psichiatrico con quella fisica derivante dalle cefalee (XXXII + bis).

                             1.13.   Le prese di posizione delle parti sono state trasmesse alla relativa controparte (XXXIII, XXXIV), per osservazioni.

Con scritto del 17 febbraio 2009, il patrocinatore dell’interessata si è detto sconcertato per le osservazioni espresse dall’UAI, ribadendo la correttezza della perizia giudiziaria del dr. __________ e del dr. __________. L’avv. RA 1 ha quindi nuovamente chiesto l’accoglimento del ricorso e, in via subordinata, che le critiche dell’amministrazione vengano sottoposte al vaglio dei periti giudiziari (XXXV).

L’UAI, dal canto suo, con scritto del 2 marzo 2009, ha chiesto nuovamente la reiezione del ricorso, ribadendo che non può essere prestata fede alla perizia giudiziaria (XL).

                             1.14.   Il TCA ha quindi chiesto al dr. __________ e al dr. __________ una presa di posizione riguardo alle critiche formulate dai medici del SMR (XXXVI).

In data 26 febbraio 2009, il dr. __________ ha trasmesso al TCA la sua presa di posizione, unitamente a quella del dr. __________, aggiungendo di essersi incontrato con il dr. __________ in data 25 febbraio 2009 per uno studio delle critiche mosse dall’amministrazione alla perizia giudiziaria (XXXVII + 1-2).

                                         Queste risposte dei periti sono state trasmesse alle parti (XXXVIII, XXXIX), per osservazioni.

Con scritto del 6 marzo 2009, il patrocinatore dell’interessata ha considerato che “i due periti abbiano risposto a tono alle osservazioni dell’Ufficio AI”, ribadendo quindi quanto già indicato nel ricorso e nelle osservazioni del 17 febbraio 2009 (XLII).

L’UAI, con scritto del 16 marzo 2009, ha comunicato di insistere nel richiedere la reiezione del ricorso, alla luce di quanto osservato dai medici del SMR in merito alle risposte dei periti giudiziari: il dr. __________ e la dr.ssa __________, infatti, hanno ribadito “la necessità che il perito psichiatrico nel caso di una problematica somatoforme prenda chiaramente posizione in merito al carattere invalidante di tale problematica analizzando in modo dettagliato i criteri di Förster ossia di Mosimann (…) Inoltre facciamo presente che una comorbidità psichiatrica nell’ambito di una problematica somatoforme deve essere severa per essere ritenuta di tipo invalidante” (XLIII + bis).

Le osservazioni delle parti sono state trasmesse alla relativa controparte (XLIV, XLV), per conoscenza.

                                         in diritto

                               2.1.   Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).

                                         Occorre qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).

                                         Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.

                               2.2.   Il TCA è chiamato a stabilire se l’Ufficio AI era legittimato oppure no a sopprimere, in via di revisione, la rendita di invalidità di cui era al beneficio RI 1.

                                         Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

                                         L'art. 28 cpv. 1 LAI, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

                                         Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

                                         Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).

                               2.3.   Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.

                                         Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).

                                         La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.

                                         D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.

                                         In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a; STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).

                                         Per stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258).

                               2.4.   Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V

                                         165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).

                                         L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

"  (…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid. 1°; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

                                         Secondo la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° con riferimenti).

                                         In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno duratura.

Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:

"  6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).

In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."

                                         Anche in un'altra sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:

"  5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."

                                         In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.

                                         Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

                                         In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).

                               2.5.   Nell’evenienza concreta, l'assicurata aveva inizialmente beneficiato di una rendita intera d’invalidità (grado del 100%) dal 1° novembre 2003 al 31 maggio 2005 e di una mezza rendita (grado del 50%) a partire dal 1° giugno 2005, a causa di una problematica psichiatrica e di problemi legati all’emicrania che la affliggevano (cfr. decisione dell’Ufficio AI del 13 maggio e del 13 giugno 2005, doc. 29 e 27), come attestato dal medico SMR, dr. __________, nel suo rapporto medico del 12 aprile 2005, sulla base della perizia psichiatrica della dr.ssa __________ e del certificato medico della curante, dr.ssa __________ (doc. 25-1).RI 1

                                         Il dr. __________ aveva infatti rilevato che dalla perizia della dr.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, era emersa un'inabilità lavorativa del 100% dal mese di novembre 2002 al mese di aprile del 2004 (doc. 21/1-8), mentre dalla documentazione medica della dr.ssa __________, spec. FMH in medicina interna e responsabile del __________ dell'Università di __________, era risultato che, a partire da 2003, la sintomatologia psichiatrica era stata affiancata da un'emicrania, che giustificava una totale inabilità lavorativa fino al 28 febbraio 2005, dopodiché l'assicurata era da considerare inabile al lavoro al 50% (doc. 24/3-5).

                                         Il dr. __________ aveva ritenuto che non fosse necessario esperire una perizia neurologica, alla luce dell'estesa documentazione medica specialistica messa a disposizione dalla dr.ssa __________, ritenendo opportuna una revisione a breve termine (dopo un anno), visto che la prognosi, a quel momento, non poteva essere formulata in maniera concreta (doc. 25-1).

                               2.6.   Nell’aprile 2006 l’Ufficio AI ha avviato una procedura di revisione.

                                         Nel rapporto di decorso compilato il 28 maggio 2006, la curante dell’interessata, dr.ssa __________, ha attestato la presenza di uno stato di salute stazionario, contrassegnato dalla presenza di un’emicrania cronica dal 16 settembre 2003 e di un’emicrania con aura dal 16 settembre 2003, giustificanti un’inabilità lavorativa del 100% dal 16 settembre 2003 al 28 febbraio 2005 e del 50% a partire dal 1° marzo 2005 (doc. 36-1). Quanto al decorso, la dr.ssa __________ ha osservato che si sono manifestate crisi senza aura, più lievi e più brevi rispetto al passato, mentre le crisi con aura sono rimaste invariate e molto frequenti. La curante ha poi evidenziato di non potere formulare una prognosi, dato che la terapia di profilassi deve essere proseguita ed eventualmente modificata in base all’andamento della situazione, osservando che la risoluzione di queste patologie richiede un tempo molto lungo (mesi/anni) e difficilmente è completa (doc. 36-1).

Sulla base di tale certificato, il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina interna (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), nelle sue annotazioni del 17 ottobre 2006, ha ritenuto che la curante abbia attestato un miglioramento dello stato di salute (presentando l’interessata attacchi di emicrania più lievi e più brevi), proponendo l’esperimento di una perizia specialistica presso il dr. __________ (doc. 38-1).

Nel suo rapporto peritale del 19 dicembre 2006, il dr. __________, spec. FMH in neurologia, ha posto la diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “cefalea multifattoriale su crisi di ansia / di panico con sviluppo di cefalee tensionali con eventuale componente emicranica” e, quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa, quelle di “reazione ansioso-depressiva da disadattamento prolungato da novembre 2002 fino ad aprile 2004; trombocitosi; deficit funzionale del fattore Von Willebrand; agenesia congenita di un rene, con rene residuale a forma di ferro di cavallo; stato dopo preeclampsia nel 2003; stato dopo due aborti nel 2002; stato dopo incidente da tamponamento nel 1995; lombalgie e cervicalgia croniche di lieve entità” (doc. 40-15).

Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________, dopo avere evidenziato che la dr.ssa __________ non ha attestato alcuna incapacità lavorativa dal lato psichiatrico, ha ritenuto l’interessata, dal profilo neurologico, abile al lavoro al 70% (pari a 6 ore al giorno) nella sua precedente attività di impiegata di commercio e in altre attività con caratteristiche analoghe.

Il dr. __________ ha inoltre sottolineato che la prognosi risulta “incerta, principalmente in quanto il problema finora è stato inquadrato nell’ambito di una emicrania, senza riconoscere la componente principale dell’ansia alla base della cefalea” (doc. 40-14, il corsivo è della redattrice).

Il dr. __________ ha ancora rilevato che “le modalità di insorgenza delle crisi di cefalea sottolineano che la reazione ansioso-depressiva da disadattamento prolungato non è ancora del tutto superata e vi sono tuttora acutizzazioni parossistiche ansiose, ma non sembra che per questo si sia instaurato un ritiro sociale maggiore o altre limitazioni significative nell’ambito della vita privata” (doc. 40-15, il corsivo è della redattrice).

Il dr. __________ ha indicato che la capacità lavorativa del 70% nella precedente professione “è valida fin da subito”, aggiungendo che l’assicurata è da considerare abile al lavoro al 70% anche in altre attività, analoghe a quella di impiegata di commercio, che presentino caratteristiche di lavoro simili, con riferimento allo sforzo fisico e alla posizione (doc. 40-16).

Infine, il dr. __________ ha evidenziato che, a suo giudizio, sarebbe “ragionevole instaurare un trattamento farmacologico ansiolitico, eventualmente supportato dall’approccio psicoterapeutico, per migliorare ulteriormente la frequenza e intensità delle crisi di cefalea, con un trattamento adeguato è possibile attendersi anche una ripresa della capacità lavorativa al 100%” (doc. 40-16, il corsivo è della redattrice).

Contestando il progetto di decisione con il quale l’UAI ha stabilito la soppressione della rendita, l’assicurata ha trasmesso all’amministrazione un certificato medico del 10 marzo 2007 della dr.ssa __________, del seguente tenore:

"  Ho in cura la paziente summenzionata dal 21 agosto 2004.

La situazione si mantiene praticamente stazionaria dall'ultima visita (03.11.2006), infatti persiste la cefalea di base continua, che scompare solo con l'assunzione di anti-infiammatori (Brufen Novalgina).

Persistono le crisi periodiche con una frequenza elevata, praticamente invariata, difatti dall'analisi delle schede diario compilate si possono osservare in novembre 4 crisi per complessivi 7 giorni con cefalea, in dicembre 5 crisi per complessivi 6 giorni, in gennaio 4 crisi per complessivi 5 giorni, in febbraio 3 crisi per complessivi 4 giorni.

Vista la situazione, dovrà proseguire la terapia di profilassi in corso con Topamax, aumentandolo a 75 mg al giorno, e continuerà ad utilizzare gli anti-infiammatori come terapia sintomatica dei singoli attacchi.

Rivedrò la signora tra alcuni mesi come fissato, per valutare l'andamento della situazione e decidere come procedere."

(Doc. 45-4)

Al riguardo, il dr. __________ del SMR, nelle sue annotazioni del 29 marzo 2007, ha osservato:

"  (...)

Le conclusioni diagnostiche, ampiamente motivate dal perito Dr. __________, si distinguono da quelle della Dr.ssa __________. Per quanto riguarda l'impatto sulla capacità lavorativa, la Dr.ssa __________ riferisce, in base al diario delle cefalee (stando alle conclusioni del perito di valore probatorio discutibile) che le crisi di cefalea occupano ca. 1½ giorni la settimana.

La capacità lavorativa residuale indicata dal perito con il 70% è rispettosa di questa limitazione." (Doc. 46-1)

                               2.7.   In sede ricorsuale l’assicurata ha prodotto ulteriori certificati medici e meglio:

referto del 30 aprile 2007 della dr.ssa __________, indirizzato al patrocinatore dell’assicurata, in cui la curante ha osservato:

"  (...)

In effetti ho visitato la signora RI 1 la prima volta il 21 agosto 2004, mi ha riferito la presenza di una cefalea quotidiana, costante, continua, insorta in data 16 settembre 2003, 3 giorni dopo il rientro a casa dopo il parto, avvenuto in data 29 agosto 2003.

Oltre a questa cefalea costante, continua e quotidiana, che chiaramente limita lo svolgimento delle normali attività quotidiane in quanto crea comunque stanchezza e confusione, si aggiungono degli attacchi di una seconda forma di cefalea.

Questi attacchi sono caratterizzati dalla presenza di sintomi quali: formicolii agli arti superiori, inferiori, alla faccia, alla bocca, alla lingua; accompagnati da disturbi visivi importanti; durano circa    5-10 minuti e precedono la comparsa di una cefalea molto intensa, che può arrivare a durare fino ad 8 ore.

All'inizio questi attacchi si manifestavano 2 o 3 volte alla settimana e potevano anche ripetersi nell'arco della stessa giornata.

Le caratteristiche cliniche della sintomatologia riferita dalla paziente rispondono chiaramente a quelle di una forma di emicrania con aura, con elevata frequenza di crisi, cui si associa una cefalea cronica, continua, con le caratteristiche dell'emicrania cronica.

In effetti, nonostante tutte le terapie effettuate fino ad ora, considerando anche che alcune non possono essere assunte dalla paziente per concomitanti altre patologie e altre non sono tollerate, si è ottenuta soltanto una leggera diminuzione della crisi di emicrania con aura, per cui dalle 8-10 al mese si è passato ad una media di 5-6 al mese, mentre la cefalea quotidiana continua persiste invariata.

Dopo la seconda gravidanza (parto avvenuto in data 12.10.2005), il dolore viene riferito dalla paziente come più intenso rispetto a prima.

Attualmente è in corso una terapia di profilassi con un farmaco che appartiene alla famiglia degli anti-epilettici (topiramato), di cui la paziente assume 75 mg al giorno che chiaramente determina come effetto collaterale una sensazione di confusione e di intontimento, e quindi questo si ripercuote ulteriormente sulle capacità lavorative della persona in questione, d'altra parte però è praticamente l'unico farmaco che la paziente può assumere tra quelli verosimilmente più efficaci in questa situazione.

Sinceramente, visto l'andamento della situazione in questi anni, non mi sento di pronunciarmi sull'evoluzione futura della malattia perchè occorre tenere presente che in ogni caso le terapie di profilassi per l'emicrania sono in grado di diminuire la frequenza degli episodi ma non di determinarne la completa scomparsa e, in secondo luogo, le terapie di profilassi per l'emicrania cronica sono sempre molto più difficili rispetto a quelle della forma episodica." (Doc. B)

referto dell’11 giugno 2006 del dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzato al patrocinatore dell’assicurata, del seguente tenore:

"  Come da sua richiesta le confermo che la paziente in epigrafe è in mia cura a causa di un disturbo depressivo con sintomi biologici nell'ambito di un disturbo anancastico di personalità e per delle cefalee tensive ed emicraniche con aura.

In passato erano anche presenti altri disturbi somatoformi sotto forma in particolare di una sindrome vertiginosa.

La paziente ha incominciato a manifestare sintomi di rilevanza clinica nel 2002 a causa di un distacco di placenta per cui perse la sua prima bimba. L'interessata riferiva come causa di questo avvenimento una discussione che era avvenuta sul posto di lavoro dove era stata rimproverata di non portare a termine bene il proprio lavoro.

La paziente entra in mia cura il 13 novembre del 2002, dove venne intrapresa una terapia farmacologica che poi fu deciso di sospendere per il desiderio di gravidanza dell'interessata.

Nel dicembre 2002 finalmente la paziente rimane incinta per la seconda volta e porta a termine una gravidanza con una gestosi e, alla fine, un parto per taglio cesareo.

La paziente d'allora ha subito una serie d'innumerevoli esami medici a causa della sintomatologia lamentata in particolar modo il mal di testa di tipo emicranico, crisi vertiginose, nausea, facile astenia, difficoltà nel deglutire.

Diverse terapie antidepressive impostate con risultati insufficienti.

La paziente è seguita dalla collega Dottoressa __________ dall'agosto 2004 a causa dei problemi emicranici.

La paziente vive d'allora una vita estremamente ritirata con grosse difficoltà anche a condurre il menage familiare.

La Signora ha poi avuto una terza gravidanza con la nascita della seconda figlia che si sarebbe svolta senza particolari complicazioni.

La paziente manifesta costantemente anche durante gli ultimi colloqui una facile stancabilità con difficoltà di concentrazione, particolarmente durante le crisi d'emicrania, disturbi del sonno e angosce nel dover rimanere da sola in casa con le figlie. Questo ha portato come già detto a un notevole ritiro dalle competenze sociali con una marcata tendenza all'isolamento.

Fatta questa premessa posso confermarle che a mio modo di vedere l'incapacità lavorativa della Signora RI 1 durante la fase acuta del trattamento negli anni precedenti è arrivata fino al 100%, dopo di che col parziale ridimensionamento dei disturbi si è potuto valutare un 50% di incapacità lavorativa e un restante 50% di possibilità al guadagno.

Come già discusso telefonicamente ritengo che attualmente il 50% di capacità al guadagno sia la massima esigibile per questa paziente con possibilità nel futuro di nuovi scompensi del quadro clinico con possibili aggravamenti e riduzione ulteriore della capacità al guadagno.

In conclusione ritengo che la rendita d'invalidità a suo tempo attribuita all'interessata del 50% sia equa e da mantenere e sinceramente non capisco i meccanismi che hanno portato alla sospensione dell'indennità." (Doc. C)

Nelle sue annotazioni del 19 giugno 2007 il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:

"  Vedi nota riassuntiva SMR del 15.2.2007 su perizia dr. __________ 19.12.2006

Attualmente viene presentato rapporto dr. __________ del 11.6.2007

    -    viene indicato che l'attuale capacità lavorativa al massimo sarebbe del 50%

    -    viene indicato che vi è il rischio di futuri scompensi

    -    viene indicato che l'assicurata era ed è in cura per disturbo depressivo con sintomi biologici nell'ambito di un disturbo anancastico di personalità oltre alle cefalee tensive ed emicraniche con aura (in passato pure disturbi somatoformi quali sindrome vertiginosa).

In particolare il dr. __________ indica che l'assicurata dal 2004 vive estremamente ritirata.

Valutazione:

l'assicurata è stata peritata dal punto di vista psichiatrico inizio 2005 (perizia dr.ssa __________). Allora si era constatata l'assenza d'una patologia psichiatrica invalidante da dopo aprile 2004. Da notare che pure nella perizia dr. __________ di dicembre 2006 non si trova traccia d'un trattamento psichiatrico tuttora in atto, pure assente allora un trattamento di tipo antidepressivo. Le indicazioni fornite dal dr. __________ nel suo attuale rapporto sono quindi difficilmente riproducibili e non trovano riscontro nelle valutazioni peritali eseguite negli ultimi 2 anni.

In considerazione delle indicazioni poco precise fornite non ritengo che l'attuale certificato del dr. __________ sia sufficiente per oggettivare la ripresa d'una problematica psichica di tipo invalidante." (Doc. X/1)

Al riguardo, il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA copia di un referto del 30 luglio 2007 del dr. __________, del seguente tenore:

"  Ho preso visione delle annotazioni del Dottor __________ dell'Assicurazione Invalidità e posso segnalarle come il collega è in errore quando dice che non siamo confrontati con una patologia psichiatrica invalidante.

La paziente è sempre stata in cura eccettuati i periodi delle gravidanze e maternità. Non è neanche vero che la paziente non ha avuto supporti terapeutici farmacologici che solo in alcuni casi sono stati sostituiti per effetti collaterali o interrotti in occasione delle gravidanze.

Come viene segnalato dalla perizia del dicembre 2006 esiste un trattamento psichiatrico esattamente come segnalato dal collega Dottor __________, il Topamax che è uno stabilizzatore dell'umore.

La paziente dal mese di aprile è in trattamento anche con Venlafaxina 75 mg die che è stato associato sia per stabilizzare il tono dell'umore sia per ridurre i disturbi d'ansia e sia per la problematica dolorosa cronica.

Come già segnalato nei miei rapporti dell'AI e anche nelle valutazioni peritali che sono state effettuate, la paziente fatica molto ad ammettere l'origine psicologica dei suoi disturbi proprio a causa delle caratteristiche di personalità descritte dalla collega __________.

In conclusione egregio avvocato ritengo che la paziente, a causa della sua problematica psicologica, presenti una capacità lavorativa massima esigibile del 50% e non vedo al momento nel medio termine una possibilità di aumento della capacità lavorativa." (Doc. XIV/bis)

Nelle sue annotazioni dell’8 agosto 2007 il dr. __________ ha indicato:

"  Con lettera del 30.7.2007 il dr. __________ conferma la sua valutazione d'un impedimento del 50% dal lato psichiatrico.

Inoltre egli afferma che l'assicurata negli ultimi anni era in trattamento psichiatrico (assunzione di Topamax) e che da aprile 2007 è in trattamento con Venlafaxin 75 mg.

Per quanto concerne la questione trattamento medicamentoso psichiatrico il dr. __________ fa presente che il Topamax è uno stabilizzatore dell'umore: posso confermare che l'assicurata era in cura con Topamax in occasione della perizia Dr. __________ (vedi anche pagina 13 della perizia), medicamento prescritto per il trattamento della cefalea. Faccio presente che il Topamax è registrato per il trattamento dell'epilessia e dell'emicrania (indicazione nel presente caso). Posso confermare che il Topamax viene usato "off label" per il trattamento di affezioni bipolari o disturbi alimentari.

Per quanto concerne l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata non posso che confermare la precedente valutazione, ossia l'assenza di chiari dati che evidenzino un mutamento dello stato di salute psichico rispetto alla valutazione peritale della dr.ssa __________, valutazione che va quindi tuttora confermata. Il fatto che l'assicurata attualmente sia in trattamento con Venlafaxin (dosaggio relativamente basso) non conferma a priori la presenza d'una patologia depressiva invalidante dato che l'indicazione risulta essere il trattamento della problematica dolorosa cronica ed il trattamento dell'ansia." (Doc. XVI/bis)

Il patrocinatore dell’interessata ha poi trasmesso al TCA uno scritto del 1° dicembre 2007 della dr.ssa __________, in cui si legge:

"  In riferimento alla sua richiesta del 12 novembre 2007, scusandoci per il ritardo con cui le rispondo, le posso comunicare che la situazione clinica della paziente summenzionata è praticamente stazionaria.

Persiste infatti una cefalea quotidiana, cui si aggiungono delle crisi con aura circa 4-5 volte al mese.

La signora riferisce inoltre una marcata perdita di memoria e un'intensa astenia.

Vista la situazione, è stato deciso di modificare la terapia di profilassi in corso riducendo il topiramato (Topamax) da 75 mg/di a 50 mg/di, ed inserendo un altro farmaco Cinnageron 75 mg 2 volte al giorno che, oltre ad essere utile per la profilassi dell'emicrania, potrebbe aiutarla per i problemi di perdita di memoria.

Per quanto riguarda il rapporto del dr. __________, le posso confermare quanto è stato scritto cioè il fatto che il Topamax è stato introdotto da me a novembre 2006, come terapia di profilassi per l'emicrania, indicazione, come è stato correttamente riportato, per cui è registrato questo farmaco.

Per quanto invece riguarda Venlafaxin 75 mg questo preparato è stato introdotto, verosimilmente dal medico curante della signora, alla fine di maggio 2007, essenzialmente per disturbi d'ansia e forse anche nella speranza di ottenere un qualche risultato sulla cefalea." (Doc. XVIII/bis)

                                         Considerate le summenzionate contrastanti valutazioni mediche agli atti, questa Corte ha deciso di ordinare l’esecuzione di una perizia medica a cura del dr. med. __________, specialista FMH in neurologia e Primario della Clinica __________ di __________, il quale, facendo uso della facoltà accordata dal Tribunale, ha poi fatto capo, quanto all’aspetto psichiatrico, alla valutazione specialistica del dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia di __________.

                               2.8.   Sulla base delle risultanze degli atti contenuti nell’incarto, dei colloqui clinici con l’assicurata del 30 luglio 2008 e dell’8 agosto 2008, nonché degli esami medici dell’8 agosto 2008 (valutazione neuropsicologica e esame elettroencefalografico) e del 13 agosto 2008 (risonanza magnetica cerebrale), il dr. __________ ha posto le diagnosi neurologiche di “1. cefalea del tipo emicrania complicata (emicrania vestibolare) (Emicrania tipo 1.2 secondo la classificazione IHS, 2004; “emicrania con vertigini” secondo la classificazione delle emicranie complicate in M. Mumenthaler e H. Mattle, Neurologie, Thieme, 2002, p. 189) (ICD10-G43.9, G.43.1); 2. cefalea su disturbi cervicali (Emicrania tipo 11.2 secondo la classificazione IHS, 2004); 3. lievi disturbi neuropsicologici, sotto forma di un disturbo della memoria visiva” (doc. XXIX pag. 25).

                                         Il dr. __________ ha indicato che l’inizio sicuro della sintomatologia delle cefalee risale al mese di ottobre 2003, subito dopo la nascita della prima figlia. Il dr. __________ ha osservato che la prognosi non è buona nei casi di emicrania complicata di carattere cronico, aggiungendo che la presenza di un secondo tipo di cefalee rappresenta un fattore negativo (pag. 35).

                                         Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________, vista la presenza costante delle cefalee di origine cervicale e le possibili variazioni di intensità e di frequenza delle crisi di emicrania, ha concluso che, sommando l’influsso del secondo tipo di cefalee alla valutazione della riduzione del 20% della capacità lavorativa dovuta alle emicranie, il grado di incapacità lavorativa dell’interessata, dal profilo neurologico, è del 30% sia con riferimento alla precedente attività di impiegata, sia con riferimento ad altre attività (doc. XXIX pag. 37). Il perito ha spiegato che l’intensità e la frequenza della sintomatologia neurologica interferiscono con la possibilità per l’assicurata di applicarsi al lavoro e di concentrarsi sul lavoro (doc. XXIX pag. 37).

                                         Rispondendo alla domanda “dica il perito se è d’accordo con le conclusioni cui è giunto il dr. __________”, il dr. __________ ha osservato:

"  Discussione delle conclusioni alle quali è giunto il dr. __________

Diagnosi:

La mia analisi della sintomatologia della paziente si discosta in modo netto da quella fatta dal dr. __________ (pag. 13 della perizia del 19.12.2006). In seguito spiego per quali motivi:

aspetto anamnestico: da quanto risulta dalla mia anamnesi e dalle informazioni eruibili dagli atti, il modo di apparire delle crisi di cefalea della paziente sono ben compatibili con la diagnosi di emicrania. Le crisi di cefalea della paziente non hanno di regola un rapporto diretto con situazioni particolari; anche se in certi casi lo fossero, le emicranie possono essere scatenate da fattori particolari, come diversi stressori. Le principali situazioni che possono fungere da fattore scatenante per un attacco di emicrania accettati dalla letteratura sono i seguenti: cambiamento meteorologico, stress psico-sociale, variazione nei ritmi giornalieri, componenti alimentari.

-          Ho già discusso il ruolo delle vertigini in rapporto all’emicrania nella presentazione della diagnosi. Un’emicrania complicata, con aura e sintomi vegetativi, può senza dubbio essere del tipo di quella descritta dal dr. __________ stesso a pag. 13 della sua perizia.

-          La descrizione della paziente della sintomatologia non è in contrasto con le descrizioni tipiche dei pazienti con emicrania. Rimando alla discussione della diagnosi.

-          L’insorgenza dell’emicrania a 31 anni è possibile, se si considera il caso concreto in discussione nel quale l’inizio della sintomatologia è ben relazionabile con la fase post-partuale (vedi discussione della diagnosi).

-          I medicamenti cosiddetti specifici per l’emicrania (i triptani) sono stati introdotti, ma nel caso della nostra paziente la terapia non è stata continuata. Una parte dei pazienti con emicrania non reagiscono ai triptani. Solo il 60% circa dei pazienti resistenti alle terapie “classiche” reagiscono poi positivamente ai triptani (vedi anche sopra).

-          Il topiramato (Topamax) si è rivelato un medicamento efficiente per la profilassi dell’emicrania (introdotto dalla dr.ssa __________ nel novembre 2006) e per questo motivo l’indicazione è accettata dagli specialisti e registrata come tale.

Penso che nessuno degli argomenti addotti dal dr. __________ per dimostrare che la situazione clinica “esclude la diagnosi posta dalla dr.ssa __________ di una emicrania cronica” e inoltre che “risulta anche dubbia la diagnosi di una emicrania con aura…” si possano ritenere validi. La più importante critica si riferisce a quest’ultima affermazione; per quanto riguarda la prima affermazione, anch’io non pongo la diagnosi di emicrania cronica, ben restando però la diagnosi di emicrania.

Prognosi:

la prognosi non è da ritenere buona ma insicura. Per questa valutazione parla la relativa resistenza alla terapia, mostrata dal decorso, e la necessità di un lungo tempo di valutazione prima di poter esprimere un giudizio relativamente sicuro. Inoltre, la concomitanza con un secondo tipo di cefalee (croniche) peggiora la prognosi.

Conseguenze sull’abilità lavorativa:

Il dr. __________ attesta alla paziente una capacità lavorativa di almeno il 70% dal mese di dicembre del 2006.

Non condivido questa valutazione. Rimando per le motivazioni alla risposta alla domanda 6. L’incapacità lavorativa della paziente è del 30% dal punto di vista puramente neurologico, ma bisogna ancora considerare gli aspetti psichiatrici.

Inoltre: la prognosi non dipende dal successo di una terapia ansiolitica, ma dalla prognosi dell’emicrania stessa. Senz’altro una situazione psichica migliorata può agire positivamente sulla sintomatologia neurologica, dalla mia esperienza eventualmente sull’intensità delle crisi, ma maggiormente sulla fase tra le crisi. Essenziali sono le strategie terapeutiche mirate a combattere le cefalee della paziente, l’origine della quale è stata esposta nella presentazione delle diagnosi.” (Doc. XXIX pag. 43-44)

Il dr. __________ ha sottolineato come all’incapacità lavorativa, dal profilo neurologico, dovuta alla sindrome emicranica e alle cefalee di origine cervicale, vada aggiunta la limitazione causata dalle problematiche psichiatriche, anch’esse invalidanti. Per tali ragioni, facendo uso della facoltà concessa dal TCA di fare capo ad un esperto in psichiatria e psicoterapia, il dr. __________ ha affidato al dr. __________ l’incarico di eseguire una perizia psichiatrica.

Nel rapporto del 30 dicembre 2008, indirizzato al dr. __________, il dr. __________, sulla base delle risultanze degli atti contenuti nell’incarto, dei colloqui clinici con l’assicurata del 16 e 30 giugno 2008 e dell’8, 14 e 21 luglio 2008, nonché degli esami psicologici effettuati il 16 e il 23 giugno 2008, ha posto le diagnosi psichiatriche di “1. sindrome mista ansioso-depressiva, con manifestazioni di attacco di panico iniziale o oligosintomatico e di claustro- e agorafobia (F41.2); 2. sindrome somatoforme non specificata (F45.9) (i dolori cefalici e i sintomi vegetativi non soddisfano i criteri diagnostici né di un disturbo di somatizzazione né di una sindrome somatoforme da dolore persistente, mi sembrano però rivestire un carattere e un’importanza tali da non consentire di ritenerli soltanto manifestazioni ansiose o depressive, nel senso di una “depressione mascherata”, anche se queste componenti certamente concorrono alla loro genesi) sulla base di 3. personalità con tratti anancastici, che non mi sembra raggiungere la gravità del disturbo di personalità anancastico (F60.5)” (doc. XXIX/2 pag. 27).

Il dr. __________ ha ritenuto che queste diagnosi incidono sulla capacità lavorativa dell’interessata, la quale va considerata abile al lavoro al 50% nella sua precedente professione di impiegata di ufficio e in qualunque altra attività esigibile (doc. XXIX/2 pag. 28).

                                         Il dr. __________ ha sviluppato le seguenti considerazioni:

"  Sintesi e valutazione:

la peritanda presenta una struttura di personalità particolare, che, dopo 5 colloqui, comincia a delinearsi abbastanza bene anche all’esame clinico, a prescindere dalle risultanze (che tendono a confermare l’osservazione clinica) dell’esame psicologico.

Questa struttura presenta una certa rigidità, probabilmente legata a elementi di diffidenza, che risulta dal contrapporsi di due componenti importanti: da un lato un’ansia diffusa e pervasiva, dall’altro invece una componente “stenica”, forte, che, con un certo successo, la controlla. Poiché l’ansia è persistente, persistente deve essere lo sforzo di controllarla. I meccanismi impiegati a questo scopo sono in prevalenza quelli delle strutture ossessive: razionalizzazione, intellettualizzazione, isolamento degli affetti; vi sono però anche meccanismi più frequenti nelle strutture cosiddette “isteriche” come la rimozione e la conversione.

L’obiettivo di tenere sotto controllo il proprio mondo emotivo è raggiunto a prezzo di un lavoro debilitante, che non basta sempre a impedire che, abbastanza spesso, l’ansia irrompa attraverso le difese scatenando gli attacchi. Non per nulla la peritanda confessa che gli attacchi la spaventano proprio perché in quei momenti perde il controllo.

A titolo ipotetico, si può pensare che la sintomatologia depressiva che pure, in diverse fasi, la peritanda presenta, sia conseguente anche al doversi rendere conto di non essere riuscita a dominare la propria emotività, oltre che a logorio e lutti.

Ci si deve chiedere, a questo punto, quale sia la natura dell’ansia pervasiva che costituisce, così almeno sembra a questo punto delle nostre riflessioni, l’origine dell’apparentemente molto discreta psicopatologia della peritanda. Come sempre, voler trovare una spiegazione definitiva, totalmente esauriente ai perché del funzionamento mentale, è impresa disperata.

È però chiaro che la peritanda ha avuto “da sempre” un cattivo rapporto con la madre, nei confronti della quale ha esplicitamente ammesso di avere covato, da bambina e fino ad epoca abbastanza recente (solo dopo la morte del padre i rapporti si sono “accomodati”), una notevole rabbia. Dalla madre si è sentita ignorata e trascurata, a differenza della sorella minore, nei confronti della quale ha pure provato rabbia ed invidia, anche queste ammesse.

Ricordiamo che la madre aveva reagito con una depressione alla morte bianca di un’altra figlia e non dimentichiamo che, per quanto giovane la peritanda fosse, questa morte non può essere rimasta senza conseguenze nella sua psiche, tanto come “lutto” in senso stretto, quanto come conseguenze sotto forma di disaffezione da parte della madre depressa.

La figura paterna, per contro, è stata investita affettivamente in modo molto importante e probabilmente idealizzata, in modo compensatorio. Il padre era fisicamente poco presente durante l’infanzia della peritanda, il che, associato al successo professionale ed economico che egli in quel periodo aveva, ha verosimilmente facilitato l’idealizzazione e lo sviluppo di un rapporto edipico ancora non ben risolto (ricordiamo che la peritanda riconosce nel marito molte caratteristiche del padre), anche se, nell’insieme, gestibile finora senza evidenti conseguenze.

Trascurata dalla madre e sostenuta in modo probabilmente discontinuo dal padre, la peritanda ha dovuto sviluppare sin da bambina una sorta di “autosufficienza fantastica”, che l’ha spinta a “bastare a se stessa”, questo almeno come tendenza caratteriale, più che come effettiva realtà di vita. Un trauma come l’incidente avuto ad 8 anni, le cui conseguenze erano state banalizzate soprattutto dalla madre, pur essendo potenzialmente un pericolo di vita, costituisce un esempio di come le circostanze della vita possano aver suscitato e alimentato questa visione di sé e del mondo: “dai genitori (madre) non mi posso aspettare molto, devo darmi da fare e cercare sostegno altrove (nella fattispecie, dalla nonna) o cavarmela da sola”.

Non trascurabili sono anche i frequenti spostamenti di domicilio dell’infanzia e adolescenza, con cambiamenti di sede scolastica e, di conseguenza, persone di riferimento (docenti e anche compagni).

L’instabilità sembra caratterizzare, fino a pochi anni or sono, la vita della peritanda che, diventata autonoma e maggiorenne, ha comunque cambiato spesso domicilio e, forse ancor più spesso, posto di lavoro. Ha saputo adattarsi bene a diverse realtà, andando incontro ad alcune disavventure ma, a quanto sembra, non per proprio esclusivo demerito – benché lei stessa sia pronta ad assumersi la responsabilità non soltanto per l’incidente del 1995, di cui effettivamente fu lei stessa la causa con una guida eccessivamente spericolata, ma anche della violenza subita a __________. L’assumersi la responsabilità, se da un lato è indicativo di maturità e forza dell’Io, dall’altro tradisce, ancora una volta, il tentativo di controllare: il fatto traumatico non avviene per fatalità o per intervento di forze ostili, ma per propria disattenzione, imprudenza, ecc.. E così, diventa controllabile, per il futuro.

Diversa la valutazione della peritanda di altri, pur drammatici episodi, come il suicidio del datore di lavoro: se lei avesse accettato il suo invito, quella sera non si sarebbe suicidato, ma, precisa, nulla l’avrebbe trattenuto dal farlo in un altro momento. Inoltre, per il secondo aborto, viene riconosciuto un rapporto di causa certo con la discussione avuta con il collega, discussione in cui si era sentita offesa e valutata ingiustamente.

Della instabilità (meglio forse sarebbe dire “mutevolezza”) della peritanda è indizio anche la quantità di medici e terapeuti di ogni tipo consultati, come segnalato dal dr. __________ e dall’avv. RA 1.

A parer mio, la peritanda presenta, in questo secondo aborto e anche nella grave gestosi nella terza gravidanza, così come nel forte, quasi temerario desiderio di maternità che la porta a rimanere incinta dopo un intervallo molto più breve di quello raccomandato dai medici, un riflesso del problematico rapporto con il materno. Può sembrare ipotesi azzardata collegare queste sue difficoltà con il difficile rapporto con la madre; la mia esperienza in qualche situazione di gravidanza a rischio tende però a corroborarla, senza peraltro poter costituire una prova. Ma che “il materno” sia, per la peritanda, un’area di difficile gestione sembra confermato anche dal fatto che gli attuali mal di testa (diversi da quelli sofferti tra il 1995 e il 1999) sono iniziati pochi giorni dopo il rientro a casa dopo il primo parto effettuato in condizioni di urgenza.

Ricordiamo che la peritanda, in quel periodo, aveva attraversato una fase di lutti e “crisi” successivi: interruzione della prima e della seconda gravidanza, perdita del padre (certo molto significativa); a ciò si aggiunga il rischio di una conclusione tragica della terza gravidanza e il rischio per la propria vita (ricordiamo gli altissimi valori pressori e il fatto che la complicanza peggiore di una gestosi, l’eclampsia, è un’emergenza in senso assoluto).

La minaccia di morte imminente è stata presente, a nostra conoscenza, in almeno quattro situazioni nella vita della peritanda: da bambina dopo l’incidente in bicicletta; nel 1995 nell’indicente in automobile; nel 1997 a __________ e nel 2003 alla nascita della prima figlia, rispettivamente poco prima, quando si era manifestato un mal di testa fortissimo.

La particolare struttura di personalità della peritanda l’ha, per così dire, portata a banalizzare tutti questi momenti drammatici, soffocando le emozioni angosciose, controllandole e probabilmente, a poco a poco, trasformandole in sintomi somatici. Troviamo qui applicati i meccanismi di difesa della conversione o, si potrebbe dire, della somatizzazione.

I mal di testa di cui la peritanda soffre non hanno infatti un evidente carattere simbolico, come sarebbe nella conversione secondo il modello psicoanalitico. Essi sono più generici, meno specifici, tanto che possono essere valutati anche (e non è mio compito dire se correttamente o meno) come disturbi neurologici, emicranie ecc.. Non si può, tuttavia, negare che, per il loro carattere complesso, per il loro insorgere nell’imminenza di situazioni di stress (soggettivo) e, talvolta, in luoghi affollati o in procinto di esporsi in luoghi del genere, essi abbiano molte caratteristiche del disturbo psicogenico.

Per concludere, tutto porta a ritenere che il problema principale della peritanda, dal punto di vista psichiatrico, sia un complesso disturbo ansioso, come aveva segnalato il dr. __________. Esso non è né un’ansia generalizzata, né una sindrome da attacchi di panico, “sic et simpliciter”. L’ansia si è radicata nella personalità sin da anni giovanili: ricordiamo i “pavores nocturni”, l’enuresi e l’onicofagia prolungati, sintomi che non possiamo ascrivere con certezza né a una predisposizione biologica, né a un problema “ambientale” come potrebbe essere stato il rapporto con la madre.

Della personalità, l’ansia è diventata costitutiva, in modo abbastanza dissimulato, sino a generare i “tratti anancastici” individuati nella perizia della dr.ssa __________. A mio avviso, la peritanda non presenta un vero e proprio disturbo di personalità anancastico (per il quale non soddisfa diversi criteri diagnostici secondo ICD10), come scrive il dr. __________, ma, appunto, tratti anancastici che “per definizione” sono di natura ansiosa. I meccanismi di difesa che in essi si esprimono non sono stati sempre in grado di controllare l’ansia.

Questa è alimentata da particolari traumi, dalla morte della sorellina al parto del 2003, cosicché è da considerare (anche) manifestazione “post-traumatica” di eventi ripetuti. La discussione del 2.10.2002 con il collega, per quanto incresciosa, è “solo” uno di vari traumi vissuti e poco elaborati dalla peritanda. Perciò ritengo riduttivo considerare la successiva fase depressiva con prolungata inabilità lavorativa come una “Sindrome da disadattamento”, senza dare alla struttura di personalità il giusto rilievo – indispensabile, a mio avviso, se si vuol capire tanto la complessa sintomatologia, quanto il prolungato decorso, che ha smentito le prognosi delle dr.sse __________ e __________.

Pure di origine ansiosa sono le somatizzazioni – nella misura in cui non sono spiegabili con patologie neurologiche – che sono collegabili ai “tratti isterici” evidenziati dal test di Rorschach. Questi non si contrappongono a quelli anancastici, ne costituiscono piuttosto il complemento. Il “Rorschach” segnala anche una problematica sessuale – che è facile interpretare come conseguenza della violenza subita nel 1997, ma che forse è condizionata da un “Edipo” non ben risolto – la quale sembra, attualmente, legata alla faticabilità e all’astenia che porterebbero la peritanda a coricarsi alle 18.00, con forte riduzione di una vita sessuale asseritamene soddisfacente in passato.

Può sembrare che la peritanda presenti una serie di disturbi indipendenti l’uno dall’altro. Quest’impressione sarà mitigata, penso, se si considera che disturbi d’ansia, anancastici, di somatizzazione, post-traumatici rientrano tutti nel grande gruppo “Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi”, secondo ICD10-F40-48, cui si riconosce una base comune.” (Doc. XXIX/2 pag. 24-27, le sottolineature sono della redattrice)

Rispondendo alla domanda no. 6 proposta dalla parte attrice del seguente tenore: “nel caso in cui l’assicurata dovesse essere ritenuta inabile al lavoro sia per motivi fisici che per motivi psichici, dettagli il perito le percentuali di inabilità al lavoro dovute alle patologie fisiche come pure quelle dovute alle patologie psichiche. Tali percentuali sono cumulabili? Ed in ogni caso, qual è l’incapacità al lavoro globale?”, il dr. __________ si è così espresso:

"  Dal punto di vista neurologico l’inabilità lavorativa è del 30% a causa della sindrome emicranica e delle cefalee di origine cervicale.

Come discusso nella valutazione delle diagnosi neurologiche, vi è un’influenza reciproca fra le diagnosi, nel senso che il profilo psichiatrico della paziente ha influenzato e influenza la tendenza alla cronicità della sintomatologia neurologica, che è però a sé stante. Per questo motivo non ha molto senso cercare di separare completamente il significato delle diagnosi neurologiche da quelle psichiatriche, ma è necessario considerarle separatamente con i loro punti di contatto, ove si influenzano a vicenda.

L’incapacità al lavoro globale è – in considerazione degli aspetti neurologici (incapacità lavorativa del 30%) e psichiatrici (incapacità lavorativa del 50%) – e, dopo valutazione interdisciplinare fra lo scrivente e lo psichiatra dr. __________ che ha redatto la perizia psichiatrica, del 60%.” (Doc. XXIX/2 pag. 41)

Al riguardo, nelle loro annotazioni mediche del 30 gennaio 2009, il dr. __________, spec. FMH in medicina generale e la dr.ssa __________, psichiatra, del SMR, hanno osservato:

"  Cronistoria:

Richiesta AI 2004

Perizia psichiatrica dr.ssa __________ 3.2005:

Diagnosi:

-   reazione ansioso-depressiva da disadattamento prolungata F43.21 da 11.2002 fino a 4.2004

-   emicranie croniche e crisi di emicrania con aura da 8.2003

Da 4.2004 abile al 100% dal lato psi

Lato neurologico basato su certificazione della curante dr.ssa __________:

IL 100% da 9.2003, 50% da 1.3.2005

Decisione del 13.5.2005 (cresciuta in giudicato):

grado AI 100% dal 1.11.2003 al 31.5.2005

grado AI 50% dal 1.6.2005

1° revisione d’ufficio 4.2006

Curante dr.ssa __________: stato invariato

Perizia neurologica dr. __________ 12.2006:

diagnosi:    cefalea multifattoriale su crisi d’ansia/di panico con sviluppo di cefalee tensionali con eventuale componente emicranica

impedimento massimo del 30%

Decisione del 3.4.2007: soppressione della rendita in presenza di CL del 70% da 12.2006

Ricorso:

Perizia giudiziaria neurologica dr. __________ del 22.12.2008:

diagnosi:    cefalea di tipo emicrania complicata

                  cefalea su disturbi cervicali

                  lievi disturbi neuropsicologici sotto forma di un disturbo della memoria visiva

impedimento neurologico valutato in un 30%, situazione invariata dal 2003

evoluzione positiva dal 2003

Perizia psichiatrica dr. __________ di giugno/luglio 2008:

diagnosi:

Con influsso sulla CL:

                ▪ sindrome ansioso-depressiva con manifestazioni di attacco di panico iniziale o oligosintomatico e di claustro- e agorafobia (ICD10-F41.2)

                ▪ sindrome somatoforme non specificata (ICD10-F45.9)

Senza influsso sulla CL:

                ▪ personalità con tratti anancastici che non viene ritenuta di gravità tale da soddisfare i criteri del disturbo di personalità anancastico (ICD10-F60.5)

L’A. è stata sottoposta ad una batteria di test per valutare le funzioni cognitive (funzioni legate all’attenzione-concentrazione, memoria, linguaggio, funzionamento esecutivo, ragionamento logico e organizzazione percettiva) e un test di Rorschach (test di personalità)

Conclusioni della valutazione cognitiva:

“… La valutazione testistica … ha messo in evidenza un funzionamento cognitivo di base che non presenta deficit di rilievo, anche se è disomogeneo. Memoria uditivo-verbale, funzioni del linguaggio, funzionamento esecutivo, ragionamento logico e organizzazione percettiva sono risultate intatte e nella media per età e livello intellettuale. Le difficoltà più rilevanti emergono quando la peritanda deve mantenere per lungo tempo un alto livello di attenzione e concentrazione e memorizzare visuo-spazialmente …”

Test di Rorschach: struttura di personalità di tipo nevrotica. Tratti di personalità isterici.

Il dr. __________ conclude per quanto riguarda lo status clinico rilevato durante le visite “nessun singolo reperto di sicura dignità psicopatologica, rilevante e conclamato dal profilo psichiatrico”.

Il quadro clinico obiettivato quindi non presenta caratteristiche di gravità ed intensità.

Risorse e deficit:

il perito psichiatra giudica che la sintomatologia (astenia, depressività, ansia somatizzata soprattutto come cefalee ecc.) riduca la CL; a prova di ciò cita i risultati della valutazione cognitiva e sostiene che le buone risorse di base sono seriamente compromesse non appena si impone uno sforzo modestamente prolungato (la valutazione testistica però evidenzia un funzionamento cognitivo senza deficit di rilievo e si sottolinea che le difficoltà più rilevanti emergono quando è richiesto di mantenere per lungo tempo un alto livello di attenzione e concentrazione).

Al punto 2 delle risposte ai quesiti proposti dalla parte convenuta viene riportato che il primo (penso che il perito si riferisca al Disturbo ansioso-depressivo) ha avuto un andamento fasico con periodi anche di benessere dei quali non si descrive la durata e se hanno influito sulla CL.

La perizia psichiatrica non fornisce sufficienti elementi per valutare il funzionamento sociale (compreso quello familiare), la presenza di una perdita dell’integrazione sociale, elementi importanti per valutare l’influenza della sindrome somatoforme sulla capacità lavorativa.

Il dr. __________ non ritiene che la percentuale espressa di inabilità sia cumulabile con altra dovuta a patologie fisiche cioè alle cefalee/emicranie pur ponendo tra i limiti funzionali l’astenia e l’ansia somatizzata come cefalee; successivamente dopo valutazione interdisciplinare le IL psichiatrica e neurologica vengono accumulate al 60%.

In conclusione, non può essere condivisa la valutazione finale di una compromissione della capacità lavorativa globale del 60% in presenza di una problematica con forti tratti somatoformi (criteri di Förster non valutati in modo adeguato).” (Doc. XXXII/bis)

Alla luce di queste contestazioni, il TCA ha chiesto al dr. __________ e al dr. __________ una presa di posizione riguardo alle critiche formulate dai medici SMR (XXXVI).

Con scritto del 26 febbraio 2009, il dr. __________ ha trasmesso al TCA la sua risposta, datata 26 febbraio 2009, unitamente a quella del dr. __________, datata 25 febbraio 2009 (XXXVII+1-2).

                                         Nel suo scritto del 26 febbraio 2009, il dr. __________ ha osservato:

"  Rispondo alle Sue richieste di precisazioni del 18.02.09, nel modo seguente:

1.   Riprendo qui il Suo scritto: "I medici AI evidenziano inoltre a giusta ragione l'incongruenza data dal fatto che malgrado il perito Dr. __________ specifichi espressamente (risposta al quesito no. 6 proposto da parte attrice) di non ritenere la percentuale di inabilità, dovuta alla patologia psichiatrica, cumulabile con altra dovuta a patologie fisiche, cioè alle cefalee/emicranie, successivamente "le IL psichiatrica e neurologica vengono accumulate al 60%".

      -    Io ho argomentato a pag. 32 (impatto funzionale delle emicranie), 34 (impatto delle diagnosi psichiatriche sulla valutazione globale del caso) e 41 (risposta alla domanda 6 della parte attrice) della mia perizia, perchè ritengo che le cefalee (come definite e descritte nella perizia) siano tali da dover essere ritenute da un lato un aspetto della patologia in reciproca interazione con le diagnosi psichiatriche, dall'altro però un elemento da considerare come fattore a sé stante che influenza negativamente la capacità lavorativa della paziente già compromessa dalla patologia psichiatrica.

      -    In effetti nella mia risposta a pag. 41 non ho usato il termine "cumulabile", limitandomi a presentare i miei pensieri. Per i motivi che adduco qui in seguito, non ho ritenuto vi fosse un conflitto (fonte di un elemento di incoerenza) con la risposta data dal dr. __________ alla domanda 6 della parte attrice a pag. 29 della sua perizia.

                                                                    Il mio ragionamento è stato il seguente: una cumulabilità matematica del tipo seguente: incapacità lavorativa del 50% dal punto di vista psichiatrico + del 30% dal punto di vista neurologico, non è applicabile. Ho considerato la mia valutazione ritenendo l'incapacità lavorativa che considera l'aspetto psichiatrico e neurologico essere del 60%, non ritenendo però di aver fatto un'operazione di cumulazione, ma di integrazione. A mio avviso per questo motivo dalla "valutazione interdisciplinare fra lo scrivente e lo psichiatra Dr. __________" non ho ritenuto che potessero insorgere incongruenze.

2.   I disturbi messi in evidenzia dalla valutazione neuropsicologica sono lievi e come tali li ho anche considerati. Era a mio avviso giusto ricordarli, perchè sono stati messi in evidenza dagli esami eseguiti, ma come si legge nelle mie discussioni, non hanno giocato un ruolo se non secondario nella valutazione dell'entità dei disturbi. Il fatto che questi disturbi giochino un ruolo quando "alla paziente è richiesto di mantenere per lungo tempo un alto livello di attenzione e concentrazione" è esatto.

3.   Confermo la mia analisi della sintomatologia neurologica sviluppata nelle mia perizia da pp. 27 a 33." (Doc. XXXVII/1)

Dal canto suo, con scritto del 25 febbraio 2009, il dr. __________ si è così espresso:

                                          "1.    La data della mia perizia è effettivamente il 30.12.2008. Ciò si deve alla circostanza che Le avevo sottoposto alla Sua attenzione, per una prima lettura preliminare ad una discussione comune, una versione pressoché definitiva ma non firmata. Preso atto delle Sue osservazioni (che non richiedevano praticamente nessuna modifica della perizia), Le ho inviato la copia firmata della mia perizia, datata appunto 30.12.2008, che è così stata allegata alla Sua, datata 22.12.2008.

Le due perizie sono pervenute al TCA (come da comunicazione telefonica del 24.2.2009) il 7.01.2009.

2.   Il Giudice __________ osserva che "... Con scritto del 9.2.2009, l'UAI ha contestato sia l'affidabilità della valutazione peritale del dr. __________, sia il grado di incapacità lavorativa globale del 60% da Lei indicato in sede peritale...", osservando: "(...) La perizia psichiatrica non fornisce sufficienti elementi per valutare il funzionamento sociale (compreso quello famigliare), la presenza di una perdita dell'integrazione sociale, elementi importanti per valutare l'influenza della sindrome somatoforme sulla capacità lavorativa."

      Al riguardo, osservo che nessuno dei quesiti presentati dalla parte convenuta (ma nemmeno dalla parte attrice) si riferisce esplicitamente al funzionamento sociale (concetto d'altronde non ben definito) né a quello famigliare, oppure alla "perdita dell'integrazione sociale".

L'osservazione dell'UAI a proposito del fatto che questi sono "elementi importanti per valutare l'influenza della sindrome somatoforme sulla capacità lavorativa" sembra voler isolare la sindrome somatoforme dalla rimanente psicopatologia dell'assicurata, per poi sottolineare che i criteri di Förster non sono stati valutati in modo adeguato.

Come ho evidenziato nella mia perizia, il disturbo dell'assicurata è complesso e non facilmente inquadrabile nelle classificazioni nosologiche di riferimento, che sia il DSM o l'ICD. Ho tentato di illustrare il quadro clinico ricorrendo a criteri psicodinamici (certo opinabili ma, a mio avviso, idonei e, in ogni caso, i migliori a mia disposizione). Anche ora confermo le tre diagnosi formulate, quella di Sindrome mista ansioso-depressiva (legata ad una moltitudine di fattori che l'hanno causata, plasmata, alimentata nel tempo, elencati e illustrati nell'anamnesi), di Sindrome somatoforme non specificata e di Personalità con tratti anancastici (e antecedentemente erano stati segnalati anche tratti isterici).

Nella prassi peritale è d'uso riferirsi a una delle due classificazioni citate sopra; come precisato a pagina 27 della perizia, in questo caso, il manuale di riferimento è l'ICD-10. Esso non contempla i criteri di Förster. Di essi non trovo traccia nemmeno nel DSM, e neppure nel libro di recente pubblicazione "Douleur somatoforme" di P.-A. Fauchère, Chêne-Bourg, 2007. Questo testo, peraltro, riporta una tabella relativa anche a "perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie", ma si riferisce alla categoria "troubles somatoformes douloureux" - che non è esattamente quella da me diagnosticata nell'assicurata, per quanto anche nel suo caso il dolore rivesta un ruolo non trascurabile. La censura dei colleghi __________ e __________ mi appare, visto quanto sopra, non ben fondata.

A proposito del funzionamento sociale e famigliare, rispettivamente della perdita dell'integrazione sociale dell'assicurata, ritengo che, anche se nelle risposte ai quesiti peritali (che non lo richiedevano) non se n'è parlato esplicitamente, i dati anamnestici, lo status, le lamentele soggettive, le dichiarazioni a proposito dei disturbi attuali e parzialmente l'esame psicologico contengano numerose indicazioni che dimostrano come il funzionamento sociale e famigliare sia seriamente compromesso: si pensi alla frequenza e lunghezza (ancora oggi) degli attacchi, alle limitazioni alla mobilità e all'autonomia (difficoltà ad uscire di casa ecc.), alla faticabilità con necessità di riposarsi/stendersi dopo ogni attacco, al fatto di doversi coricare prestissimo, con incidenza pesante sulla vita famigliare e intima.

In ogni caso, ritengo che, anche se in modo implicito, il funzionamento sociale e famigliare e la perdita dell'integrazione sociale (soprattutto per ciò che riguarda la situazione lavorativa, che è fortemente condizionata dalla psicopatologia e dalla struttura di personalità di cui nella perizia si è cercato di dare descrizione e, nei limiti del possibile, spiegazione) siano stati considerati non meno - e probabilmente più, ma lascio questo giudizio all'autorità competente - che nella perizia della dr.ssa __________.

I colleghi __________ e __________ hanno poi ricordato come né l'esame psicologico né l'esame clinico avessero messo in evidenza una sintomatologia particolarmente grave anche se, a livello testologico, erano emerse difficoltà "quando la peritanda deve mantenere per lungo tempo un alto livello di attenzione e concentrazione e memorizzare visuo-spazialmente ...".

E' forse opportuno rinviare alla rilettura dell'esame psicologico ed in particolare al Test D2, in cui l'assicurata inizia a manifestare i propri limiti (la prestazione complessiva è inferiore alla media) dopo soli 2 minuti. In effetti, questo test, che pur valuta la capacità di concentrazione a lungo termine, è di breve durata e si conclude nel giro di pochi minuti. Le difficoltà dell'assicurata sono evidenti e la dicono lunga sulla sua possibilità di affrontare un'attività come la sua.

Ricordo che anche nella sua attuale condizione di "casalinga-madre", l'assicurata dichiarava di non poter praticare per più di 3 ore la stessa attività, e ciò "quando ha una giornata buona".

I colleghi dicono inoltre che "... Al punto 2 delle risposte ai quesiti proposti dalla parte convenuta viene riportato che il primo (penso che il perito si riferisca al disturbo ansioso-depressivo) ha avuto un andamento fasico con periodi anche di benessere dei quali non si descrive la durata e se hanno influito sulla CL".

Continuano poi lamentando nuovamente la mancanza di indicazioni sul funzionamento sociale compreso quello famigliare ecc., argomento sul quale mi sono appena espresso.

Invece, a proposito dell'andamento fasico, è vero che non è stata segnalata la durata degli intervalli di benessere, i quali però, come si evince dalla lettura in toto della perizia ed in particolare dell'anamnesi, risalgono a prima della fase attuale, all'origine della prolungata incapacità lavorativa. Questa, che è all'origine dell'iter peritale, risale a poco dopo la nascita di __________, vale a dire al settembre 2003, se non, come accennato, all'ottobre 2002, data in cui avrebbe avuto luogo la discussione con un collega, sul posto di lavoro, di poco precedente al distacco della placenta con il quale la seconda gravidanza si sarebbe prematuramente conclusa.

Confermo, in conclusione, la mia valutazione dell'incapacità lavorativa del 50% per le patologie psichiatriche. E' vero che una parte dei sintomi di origine psichica si sovrappone ad una parte dei sintomi di origine neurologica. In questo senso, parlare di integrazione appare più adeguato che parlare di "cumulo", procedura che ci porterebbe a valutare l'incapacità lavorativa dell'assicurata all'80%." (Doc. XXXVII/2)

Al riguardo, nelle loro annotazioni del 13 marzo 2009, il dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR hanno osservato:

"  Abbiamo preso atto della risposta dei periti alle nostre osservazioni.

Non possiamo che ribadire la necessità che il perito psichiatrico nel caso di una problematica somatoforme prenda chiaramente posizione in merito al carattere invalidante di tale problematica analizzando in modo dettagliato i criteri di Förster ossia di Mosimann, criteri ben esposti nel libro di Fauchère (tabelle 24-4 e 24-5).

Inoltre facciamo presente che una comorbidità psichiatrica nell’ambito di una problematica somatoforme deve essere severa per essere ritenuta di tipo invalidante.” (Doc. XLIII/bis)

                               2.9.   Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate (cfr. RAMI 1991 pag. 311).

                                         Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266).

                                         Nella sentenza I 128/98 del 24 gennaio 2000, pubblicata in Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il Tribunale federale delle assicurazioni ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive in relazione alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie (cfr. STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009).

                                         In caso di perizia medico giudiziaria, il giudice - di principio - non si scosta, senza ragioni imperative dalle conclusioni del perito medico, il cui compito è proprio quello di mettere a disposizione della giustizia le sue specifiche conoscenze allo scopo di chiarire gli aspetti sanitari di una determinata fattispecie (cfr. STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009).

                                         Ragioni che possono indurre a non fondarsi su tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia o altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (DTF 125 V 351, consid. 3b/aa pag. 352 e sentenze ivi citate; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

                                         Deve tuttavia essere sottolineato che il perito giudiziario - contrariamente al perito di parte o allo specialista che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA U 288/99 del 15 gennaio 2001, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Quindi, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "Ein Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen").

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni specialisti o a servizi specializzati indipendenti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

(…)

3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

                                         Ad esempio, nella sentenza 9C 289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha sottolineato che:

(...)

Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont confirmé la décision attaquée. (...)"

L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha ancora precisato quanto segue:

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)”

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non