Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2007 32.2006.229

Raccomandata

Incarto n. 32.2006.229   FS/sc

Lugano 24 settembre 2007  

In nome della Repubblica e Cantone Ticino  

Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Raffaele Guffi

con redattore:

Francesco Storni, vicecancelliere  

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 11 dicembre 2006 di

RI 1 rappr. da: RA 1  

contro  

la decisione del 6 novembre 2006 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona     in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   RI 1, classe __________, di professione consulente del personale presso l’Ufficio regionale di collocamento di __________ (doc. AI 16/1-2), nel mese di febbraio 2005 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti in quanto affetta da “(…) stato post carcinoma invasivo mammella destra. Stato post mastectomia destra. Stato dopo radioterapia emitorace destro per sospetto angiosarcoma e  endocrinoterapia precauzionale con Tamoxifen e Zoladex. Ipertensione arteriosa, depressione nervosa (...)” (doc. AI 10/1-7).

                                         Esperiti gli accertamenti medici del caso – tra cui una perizia pluridisciplinare eseguita dal Servizio di accertamento medico dell’AI (in seguito SAM, doc. AI 37/1-18), completata, in un secondo tempo, con un consulto peritale reumatologico e un’ulteriore presa di posizione del SAM vista la nuova valutazione espressa dal consulente oncologo (doc. AI 40/1-4 e 41/1-4) – con progetto di decisione 29 agosto 2006 (doc. AI 43/1-2) l’Ufficio AI ha negato all’assicurata il diritto a prestazioni adducendo:

"  (…)

Dalla documentazione medica acquisita agli atti, in particolar modo dalla perizia specialistica interdisciplinare avvenuta durante il mese di gennaio 2006 presso il Servizio Accertamento Medico (SAM) di __________, risulta che il danno alla salute, di cui lei è portatrice, le ha comportato una totale incapacità al lavoro e, dunque, al guadagno quantificabile nella misura del 100% in ogni attività dal mese di febbraio del 2004 al mese di aprile del medesimo anno. In seguito, da detto mese, fa stato una capacità lavorativa del 75% in ogni attività, dunque anche nella sua abituale di consulente del personale.

Pur lavorando in attività adeguate nella misura del 75% non potrebbe percepire quanto potrebbe raggiungere nella sua abituale attività svolta a tempo parziale.

Decidiamo pertanto:

La richiesta di prestazioni, visto che non si giustifica un’inabilità di almeno il 40% per un periodo ininterrotto di un anno, è respinta.

(…)." (doc. AI 43/2)

                                         Con decisione 6 novembre 2006 l’Ufficio AI ha confermato il rifiuto a prestazioni precisando che “(…) le osservazioni presentate in seguito del nostro progetto di decisione del 29.8.2006 (il certificato medico datato 20.09.2006 del Dr. __________) non comportano elementi nuovi per i quali è possibile ritenere giustificata un’incapacità superiore a quella indicata nella perizia SAM succitata. (…)” (doc. AI 51/1-2).

                               1.2.   Contro questa decisione l’assicurata, tramite l’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA con il quale – invocata una violazione del diritto di essere sentita e contestata la valutazione medica – ha prodotto ulteriore documentazione medica, postulando il diritto a una mezza rendita a far tempo dal 1. febbraio 2005.

                               1.3.   Con la risposta di causa l’Ufficio AI ha negato l’esistenza di una violazione del diritto di essere sentita e, fondandosi sulle annotazioni 10 gennaio 2007 del dr. __________, medico SMR (doc. III/Bis), ha chiesto di respingere il ricorso.

                               1.4.   Il rappresentante dell’assicurata, con scritti 26 febbraio, 4 aprile e 2 luglio 2007, ha prodotto ulteriore documentazione medica.

                                         In particolare, nello scritto 2 luglio 2007, l’avv. RA 1 ha chiesto che “(…) nella misura in cui gli atti prodotti non dovessero essere ritenuti sufficienti a comprovare un’incapacità lavorativa duratura del 50% ovvero a confutare la perizia pluridisciplinare del 16 agosto 2006, l’insorgente postula che sia il Tribunale stesso ad eventualmente porre direttamente dei quesiti aggiuntivi al Prof. Dr. __________ e al Prof. Dr. __________, e in subordine, che venga ordinato l’allestimento di una perizia giudiziaria. (…)” (doc. XIII, pag. 2, punto 5).

                               1.5.   Con osservazioni 12 luglio 2007 l’Ufficio AI – fondandosi sulle annotazioni 11 luglio 2007 con le quali il dr. __________ ha concluso che “(…) per quanto concerne la situazione fino al 2006 non posso che confermare le conclusioni SAM (…)” (doc. XV/Bis) – ha chiesto di respingere il ricorso “(…) considerato come il giudice delle assicurazioni sociali valuti la legalità della decisione su opposizione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata (…)” (doc. XV).

                               1.6.   Con scritto 21 agosto 2007 il rappresentante dell’assicurata ha ribadito la contestazione della valutazione medica e sostenuto che i disturbi al braccio destro si sono manifestati prima della decisione impugnata.

                                         L’avv. RA 1, viste le discordanze dei pareri medici, ha inoltre chiesto l’allestimento di una perizia giudiziaria pluridisciplinare.

considerato                    in diritto

                                         In ordine

                               2.1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

                               2.2.   Con il ricorso l’assicurata fa valere una lesione del suo diritto di essere sentita in quanto la decisione non sarebbe stata sufficientemente motivata e perché l’amministrazione non avrebbe atteso la produzione della preannunciata documentazione medico specialistica.

                                         Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite.

                                         Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (DTF 127 V 431, 127 I 56, 126 V 130; cfr., riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16, 124 V 181 e 375 con riferimenti).

                                         Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento e di poterle impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (STF del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).

                                         In concreto la motivazione della decisione é chiara. L’Ufficio AI ha respinto il diritto a prestazioni siccome l’interessata non ha dimostrato di essere stata per un anno, senza notevoli interruzioni, incapace al lavoro per almeno il 40% in media.

                                         Anche se l’amministrazione non si è espressa esplicitamente su ogni singola censura, l’insorgente ha potuto comprendere la portata della decisione e impugnarla, con un ricorso di 25 pagine, davanti ad un’istanza che dispone di pieno potere cognitivo.

                                         Quanto alla documentazione medico specialistica, questa è poi stata prodotta davanti al TCA che, lo si ribadisce, dispone di pieno potere cognitivo e l’assicurata ha potuto confrontarsi con il suo contenuto e proporre le sue censure.

                                         L’eventuale violazione del diritto di essere sentita è dunque stata sanata in questa sede (sulla sanatoria della violazione del diritto di essere sentito da parte dell’istanza di ricorso avente pieno potere cognitivo cfr., ad esempio, DTF 132 V 387, consid. 5, pag. 390).

                                         Il TCA entra pertanto nel merito del ricorso.

                                         Nel merito

                               2.3.   Oggetto del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato all’assicurata il diritto a prestazioni.

                                         L’assicurata postula il diritto ad una mezza rendita a far tempo dal 1. febbraio 2005.

                               2.4.   Secondo l'art. 8 cpv. 1 LAI gli assicurati invalidi o direttamente minacciati d'invalidità hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione necessari e atti a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno. Per stabilire tale diritto deve essere considerata tutta la durata di lavoro prevedibile. Fra i provvedimenti d'integrazione concessi in virtù della LAI sono previsti pure i provvedimenti professionali (art. 8 cpv. 3 lett. b LAI), che comprendono l'orientamento professionale (art. 15 LAI), la prima formazione professionale (art. 16 LAI), la riformazione professionale (art. 17 LAI) ed il collocamento (art. 18 cpv. 1 LAI).

                               2.5.   L’art. 17 LAI prevede in particolare che:

"  L’assicurato ha diritto alla formazione in una nuova attività lucrativa, se la sua invalidità esige la riformazione professionale e se con questa la capacità al guadagno possa essere presumibilmente conservata o migliorata, in misura essenziale."

                                         Invalido ai sensi di questa disposizione è un assicurato che, a causa del tipo e della gravità del danno alla salute subito, patirebbe, senza una riformazione professionale, una perdita di guadagno pari almeno al 20% (DTF 124 V 110 consid. 2b; AHV Praxis 1997 pag. 80 consid. 1b).

                                         Secondo l’art. 6 cpv. 1 OAI

"  per riformazione professionale vanno intesi i provvedimenti di formazione necessari a mantenere o migliorare sensibilmente la capacità di guadagno al termine della prima formazione professionale o dopo l’inizio di un’attività lucrativa senza previa formazione professionale a causa dell’invalidità."

                                         Con riformazione professionale la giurisprudenza intende, in particolare, l'insieme delle misure reintegrative necessarie e adeguate a procurare al richiedente un'opportunità di guadagno approssimativamente equivalente a quella offerta dalla vecchia attività e meglio i provvedimenti atti a ripristinare, nel limite del possibile, la capacità di guadagno (Pratique VSI 2000 pag. 27 consid. 2a; DTF 124 V 110 consid. 2a; DTF 122 V 79 consid. 3b/bb; RCC pag. 495 consid. 2a).

                                         L'assicurato ha in particolare diritto alla formazione completa, che appare necessaria nel suo caso per mantenere o migliorare in maniera essenziale la sua capacità di guadagno (AHI 1997 pag. 85; STFA non pubbl. del 21 luglio 1995 in re F. consid. 2b).

                                         Una formazione non può quindi essere interrotta anticipatamente se, tenuto conto del principio della proporzionalità, il successo prevedibile dei provvedimenti d’integrazione appare ancora raggiungibile (RDAT I 1998 pag. 295 consid. 1b; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 131).

                                         Secondo la giurisprudenza, infine, l'assicurato sottopostosi a carico dell'assicurazione per l'invalidità a provvedimenti d'integrazione professionale ha diritto a provvedimenti completivi nel caso in cui la reintegrazione effettuata non gli consenta di percepire un reddito adeguato e se egli solo con tali provvedimenti supplementari possa essere in grado di conseguire un guadagno parificabile a quello che avrebbe potuto percepire senza invalidità nella sua precedente attività. Il diritto a detti provvedimenti completivi non esige che sia raggiunta la soglia di rilevanza (perdita di guadagno del 20%: DTF 124 V 110 consid. 2b) richiesta per aver diritto ai provvedimenti d'integrazione professionale (STFA inedita 20 luglio 2002 nella causa C, I 237/00; Pratique VSI 2000 31 consid. 2 e 32 consid. 3b, RDAT I 1998 pag. 294; RCC 1978 pag. 527e STFA 1967 pag. 108).

                               2.6.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

         Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

                                         Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell’assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

                               2.7.   Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1 gennaio 2007 Tribunale federale) ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).

                                         L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

"  (…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

                                         Secondo la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

                               2.8.   Ai sensi dell'art. 29 cpv. 1 LAI:

"  Il diritto alla rendita secondo l'articolo 28 nasce il più presto nel momento in cui l'assicurato:

a.  presenta un'incapacità permanente di guadagno (art. 7 LPGA) pari almeno al 40 per cento, oppure

b.  è stato, per un anno e senza notevoli interruzioni, incapace al lavoro (art. 6 LPGA) per almeno il 40 per cento in media."

                                         Per quanto attiene all’art. 29 cpv. 1 lett. a LAI, i presupposti per un’incapacità al guadagno permanente si ritengono adempiuti allorché si può presumere che né un miglioramento né un peggioramento dello stato di salute dell’assicurato non debba – secondo un’analisi prognostica e non retrospettiva – intervenire in futuro (art. 29 OAI). La lett. a dell’art. 29 cpv. 1 LAI si applica di conseguenza allorché il danno alla salute dell’assicurato si è largamente stabilizzato ed è essenzialmente irreversibile e suscettibile di pregiudicare la capacità di guadagno probabilmente in modo permanente. Il carattere permanente è in particolare dato se non sono da attendersi miglioramenti né da provvedimenti di cura né da provvedimenti d’integrazione (cfr. STFA del 25 novembre 2005 nella causa G., I 566/05; STFA del 18 luglio 2005 nella causa N., I 154/05).

                                         Secondo l'art. 29 cpv. 1 lett. b LAI, il diritto alla rendita secondo l'art. 28 LAI nasce il più presto nel momento in cui l'assicurato è stato, per un anno e senza notevoli interruzioni, incapace al lavoro per almeno il 40 per cento in media.

                                         La lett. b si applica per contro alle malattie evolutive, vale a dire agli stati patologici labili, suscettibili di evolvere verso un miglioramento o un peggioramento (cfr. STFA del 25 novembre 2005 nella causa G., I 566/05; STFA del 18 luglio 2005 nella causa N., I 154/05).

                                         Di regola il periodo di carenza incomincia non appena l'assicurato subisce una diminuzione sensibile del suo rendimento nella professione esercitata sino a quel momento ed il termine può cominciare a decorrere anche quando l'assicurato non subisce alcuna perdita di guadagno o non esercita alcuna attività lucrativa (DTF 105 V 159; RCC 1979 p. 281, 1970 p. 402). Una diminuzione della capacità di lavoro del 20% soddisfa già la nozione legale (Pratique VSI 1998 p. 126).

                                         Dall’art. 29 cpv. 1 lett. b LAI la giurisprudenza ha dedotto che, in caso di stato patologico labile, esiste un’interazione tra, da una parte, la nascita del diritto alla rendita e, d’altra parte, la sua entità e le basi di calcolo, benché sono applicabili delle condizioni differenti.

                                         Pertanto, un’incapacità lucrativa del 40% almeno imputabile a un’affezione labile non fonda alcun diritto, qualora non vi sia stata preliminarmente un’inabilità lavorativa perlomeno equivalente durante il precedente anno di carenza.

                                         Al contrario, un’incapacità lavorativa del 40% almeno nel corso di un anno non è di per sé sufficiente a fare nascere un diritto; essa deve essere perciò seguita da un’incapacità di guadagno perlomeno equivalente.

                                         Tutto ciò vale per tutti i tipi di rendita definiti dalla legge (art. 28 cpv. 1 LAI.

                                         Il tasso medio d’inabilità lavorativa durante un anno e l’incapacità lucrativa presente alla scadenza del periodo di carenza, devono essere cumulati e raggiungere il grado minimo legale necessario per far nascere il diritto alla rendita (DTF 121 V 274 consid. 6b/cc; STFA del 25 ottobre 2006 nella causa B., I 632/05, consid. 4.1 e del 17 agosto 2006 nella causa C., I 531/05 e I 543/05).

                                         Se l'assicurato esercita un'attività a tempo pieno durante almeno 30 giorni consecutivi, il termine di 360 giorni viene interrotto (art. 29ter OAI).

                                         Vi è interruzione notevole del termine di 360 giorni ai sensi dell'art. 29 cpv. 1 LAI allorché l'assicurato è interamente abile e presenta, durante almeno 30 giorni consecutivi, una capacità al lavoro economicamente utilizzabile, senza riguardo alla sua rimunerazione (RCC 1969 p. 571). Il periodo di 360 giorni non è per contro interrotto se il tentativo di ripresa del lavoro – essendo provatamente al di sopra delle forze dell'assicurato – è fallito, anche se esso è durato più di 30 giorni (RCC 1964 p. 168).

                               2.9.   Nell’evenienza concreta, con annotazioni 3 agosto 2005 (doc. AI 26/1), il dr. __________, medico SMR, presa in considerazione la documentazione medica acquisita durante l’istruttoria amministrativa, ha espresso la seguente raccomandazione:

"  A 55enne, impiegata di commercio, attiva quale consulente presso l'ufficio di collocamento di __________.

IL del 100 % dal 15.02.2004 al 18.04.2004

IL del   50 % dal 19.04.2004 a tuttora.

Domanda del 21.02.2005

Diagnosi:   -              Carcinoma dottale invasivo con componente di carcinoma in situ esteso seno dx

                  -  Stato post mastectomia radicale modificata, escissione del linfonodo sentinella e svuotamento ascellare (16.02.2004)

                  -  Stato dopo radioterapia dell'emitorace dx per angioma parasternale a dx (1954)

                  -  Endocrinoterapia precauzionale con Tamoxifen a Zoladex

                  -  Grave depressione nervosa

                  -  Ipertensione arteriosa dal 1990

IL MC, Dr. __________, nel suo rapporto AI del 01.03.2005, segnala una sindrome di affaticamento grave, la cui causa è dovuta al cambiamento ormonale indotto bruscamente dal trattamento anti-ormonale, senz'altro necessario in questa situazione.

Secondo lui, la terapia ormonale avrebbe altresì scatenato una ipertensione arteriosa, allorché nelle diagnosi aveva fatto risalire l'ipertensione arteriosa al 1990, dunque molto prima dell'instaurazione del trattamento anti-ormonale.

Viene ugualmente citata la diagnosi di grave depressione nervosa, senza nessuna indicazione di un trattamento specifico nè di una valutazione specialistica.

Per quanto concerne la patologia oncologica, nel suo rapporto al medico cantonale aggiunto, Dr. __________, il Dr. __________ (11.05.2004) scriveva: "A medio termine la prognosi è eccellente e la paziente sarà abile al lavoro al 100%".

Procedere:

Gli atti all'incarto non sono sufficienti per dare un parere oggettivo concernente questo caso.

Una valutazione pluridisciplinare oncologica, endocrinologica, cardiovascolare e psichiatrica presso il SAM è dunque necessaria." (doc. AI 26-1)

                                         L’Ufficio AI ha quindi ordinato una perizia a cura del SAM (doc. AI 27/1-2).

                                         Dalla perizia pluridisciplinare 30 gennaio 2006 (doc. AI 37/4-18) risulta che i periti, dopo aver esposto dettagliatamente l’anamnesi e le constatazioni obiettive, hanno fatto capo a due consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica (dr.ssa __________ e dr.ssa __________) e oncologica (dr. __________ e dr. __________).

                                         Sulla base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto la seguente diagnosi:

"  5.1      Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa

Carcinoma duttale invasivo (diametro 1 cm, grado istologico II), con componente di carcinoma duttale in situ della mammella ds. (ipoplastica dopo radioterapia in età infantile), stadio iniziale pT1b pN1MO, diagnosi del 20.2.2004 con/su:

      ●   recettori estrogeni positivi (90%), progestinici positivi (90%), indice di proliferazione Ki-67 20-30%, non severa espressione di C-erb B2,

      ●   stato dopo mastectomia ds ed asportazione della protesi al seno ds. con asportazione del linfonodo sentinella seguito poi da svuotamento ascellare a ds. il 16.02.2004,

      ●   endocrinoterapia precauzionale con Tamixifen e Zoladex dal 2.03.2004.

5.2.     Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa

Sindrome ansiosa generalizzata.

Stato dopo radioterapia all’emitorace ds. nel 1954 ca. in sede sottoclaveare parasternale per sospetto angiosarcoma della parete toracica con/su:

      ●   conseguente mancato sviluppo della mammella ds.,

      ●   aumentazione mammaria nel 1968 a ds.

Nota ipertensione arteriosa in trattamento.

Leggero soprappeso con BMI 26 Kg/m2.

Nota mastopatia fibrocistica della mammella sin." (doc. AI 37/9)

                                         Sulla base di tutti gli atti medici raccolti, dopo un’attenta valutazione globale, i periti del SAM, posta la seguente valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa: “(…) l’attuale grado di capacità lavorativa medico-teorica globale dell’A., nell’attività da ultimo esercitata di consulente del personale presso l’URC di __________ è da considerare nella misura del 50%, inteso come poco più di quattro ore al giorno, con rendimento pieno. (…)” (doc. AI 37/11), hanno concluso:

"  (...)

8         CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

Conseguenze sulla capacità lavorativa derivano dalle patologie oncologiche esaminate, mentre invece, come descritto al capitolo 6, dal punto di vista psichiatrico l'A. non presenta patologie che possano influenzare la sua capacità lavorativa.

Dal punto di vista ongologico l'A. è stata sottoposta ad un intervento di mastectomia e svuotamento ascellare a ds. per un carcinoma duttale invasivo con componente di carcinoma duttale in situ della mammella ds. Il linfonodo sentinella prelevato nello stesso intervento è risultato positivo, così da motivare l'allargamento della chirurgia ad uno svuotamento ascellare ds. (dieci linfonodi senza segni d'interessamento tumorale). Il trattamento precauzionale antiormonale indicato in questo contesto ha subito alcune modifiche a causa di un'intolleranza soggettiva ed oggettiva della paziente ai farmaci richiesti. Al momento dell'attuale consulto non vi sono indizi per una ripresa locale o sistemica della neoplasia mammaria. L'ultimo controllo oncologico è avvenuto nel novembre 2005 (__________, Ospedale __________, __________), mentre il prossimo controllo è previsto già per inizio febbraio 2006, rispettando così l’esigenza di controlli di follow-up trimestrali. Dal consulto emerge che l'attuale attività lavorativa al 50% (per altro auspicata dall'A. stessa e ben sopportata) è assolutamente proponibile. I disturbi addotti, in particolare l'importante astenia e l'affaticamento precoce a piccoli sforzi, come pure l'insonnia cronica e lo stato d'ansia, potrebbero, almeno in parte, essere giustificati con l'intolleranza al trattamento antiormonale in corso, nonostante gli adattamenti intrapresi (in questo contesto sarà possibile esprimersi meglio in futuro ed in ogni caso al termine del trattamento previsto). Per quanto riguarda invece le limitazioni addotte a carico del braccio ds., pur in assenza di un linfedema cronico, difficilmente subiranno un miglioramento spontaneo in futuro e potrebbero risultare perciò fattori ulteriormente di restrizione per un'eventuale ripresa dell'attività lavorativa a tempo pieno. La peritanda adduce un'astenia fortemente limitante, soprattutto nella seconda parte della giornata, con un affaticamento molto rapido a partire dalle prime ore del pomeriggio. Per questo motivo, riassumendo, per le ragioni sopra esposte, dal punto di vista fisico e psichico, valutiamo il grado di capacità lavorativa globale, nell'attività da ultimo esercitata, nella misura del 50%, inteso come poco più di quattro ore lavorative al giorno, con rendimento pieno (come lavora attualmente).

Riteniamo giustificate le incapacità lavorative attestate dai medici curanti: 100% dal 16.02 al 16.04.2004, con ripresa al 50% a partire dal 17.04.2004 sino ad oggi.

9.        CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE

L'A. è ritenuta in grado di poter svolgere anche altre attività lavorative sempre nella misura del 50%, da intendersi come poco più di quattro ore lavorative al giorno, con rendimento pieno e questo per gli tessi motivi enunciati al capitolo 8. Visto che l'A., attualmente, già lavora in questa misura nella sua attività (cosa per altro auspicata dall'A. e ben sopportata), riteniamo che provvedimenti d'integrazione professionale non sono necessari.

Per quanto riguarda la prognosi e le possibilità terapeutiche possiamo fare le seguenti considerazioni:

           ●    per quanto riguarda la patologia oncologica vanno rispettati i controlli di follow-up secondo la scadenza prevista, con rivalutazione del trattamento farmacologico.

Ricordiamo che i disturbi addotti potrebbero, almeno in parte essere giustificati con l'intolleranza al trattamento antiormonale in corso, nonostante gli adattamenti intrapresi: in questo contesto sarà possibile esprimersi meglio in futuro ed in ogni caso al termine del trattamento previsto. Le limitazioni invece addotte a carico del braccio ds. in stato dopo mastectomia e chirurgia ascellare, difficilmente subiranno un miglioramento spontaneo in futuro e potrebbero risultare perciò fattori ulteriori di restrizione per un'eventuale ripresa dell'attività lavorativa a tempo pieno.

           ●    Per quanto riguarda la problematica psichiatrica l'A. potrebbe giovare di una psicoterapia ad orientamento cognitivo - comportamentale, che la potrebbe aiutare a fronteggiare meglio lo stato ansioso, che comunque, per il momento, non intacca la sfera extralavorativa e che l'A. riesce da sola a superare mediante strategie di confronto con i familiari ed amici. In futuro questo stato si manterrà pressoché costante a meno che non cambino le condizioni ambientali che causano il disagio.

8.        OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI

Le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente discussione fra tutti i medici periti del SAM.

Domande particolari non sono poste.

(…)." (doc. AI 37/11-12)

                                         Il dr. __________, medico SMR, con rapporto medico 14 febbraio 2006 (doc. AI 33/1-3), ha espresso la seguente raccomandazione: “(…) le conclusioni SAM non sono troppo convincenti, richiedo precisazioni (…)” (doc. AI 33/2).

                                         Lo stesso giorno il dr. __________ ha scritto al SAM una lettera del seguente tenore:

"  Ho preso atto della perizia concernente la summenzionata paziente. Non posso nascondere una certa perplessità. Nel presente caso con stato dopo mascectomia e svuotamento ascellare non è evidenziata attualmente una particolare patologia che potrebbe influenzare la capacità lavorativa dal punto di vista oncologico o psichiatrico, in particolare viene negata la presenza di una problematica psichiatrica con influsso sulla capacità lavorativa. Nonostante ciò viene riconosciuta una inabilità lavorativa del 50% dal punto di vista oncologico, valutazione basata sulla presenza di disturbi assai soggettivi (stanchezza) ed ipotizzando pure una problematica psichica (insonnia, stati d'ansia).

Ritengo che in questo caso dovrebbe essere applicato lo stesso rigore che è applicato nella valutazione d'altre patologie di tipo somatoforme (valutazione dell'impedimento psichico nel senso stretto, valutazione dell'impedimento somatico nel senso stretto senza che il perito somatico prenda in considerazione componenti "psichiche" nella sua valutazione).

Vi sarei quindi grato per una vostra presa di posizione dettagliata." (doc. AI 34-1)

                                         Con lettera 2 maggio 2006 il SAM ha così risposto al dr. __________:

"  (…)

Ricordiamo che sulla base delle patologie appurate e delle conclusioni tratte dall'esame peritale effettuato presso il SAM in gennaio 2006, abbiamo valutato il grado di capacità lavorativa medico teorico globale dell' A., nell'attività da ultimo esercitata di consulente del personale presso l'URC di __________, nella misura del 50%, inteso come poco più di quattro ore al giorno con rendimento pieno. L'A. è pure ritenuta in grado di poter svolgere altre attività lavorative sempre nella misura del 50%, da intendersi come poco più di quattro ore lavorative al giorno, con rendimento pieno.

Ricordiamo che l'A. era stata sottoposta ad un intervento di mastectomia e svuotamento ascellare a ds. per un carcinoma duttale invasivo con componente di carcinoma duttale in situ della mammella ds.. II linfonodo sentinella prelevato nello stesso intervento era risultato positivo, così da motivare l'allargamento della chirurgia ad uno svuotamento ascellare ds..

AI momento del consulto oncologico nell'ambito della perizia SAM non vi erano indizi per una ripresa locale o sistemica della neoplasia mammaria. Le esigenze di controlli di follow up trimestrali era rispettata. Abbiamo riproposto la questione al nostro consulente oncologo, che ci ha risposto in forma scritta (vedasi allegato del 03.03.2006).

Tenendo quindi presente anche le ultime precisazioni del nostro consulente oncologo, ribadiamo di ritenere giustificata l'incapacità lavorativa nella misura del 50%. L'incapacità lavorativa è causata da una parte dall'importante astenia, dall'affaticamento precoce a piccoli sforzi come pure dall'insonnia cronica e dallo stato d'ansia che potrebbero almeno in parte essere conseguenza dell'intolleranza al trattamento antiormonale in corso (nonostante gli adattamenti intrapresi). D'altra parte ci sono le limitazioni addotte al carico del braccio ds. in stato dopo mastectomia e chirurgia ascellare: sono fenomeni possibili e conosciuti e purtroppo difficilmente accessibili ad un trattamento risolutivo e che quindi difficilmente subiranno un miglioramento spontaneo in futuro. Quindi, riassumendo, l'incapacità lavorativa nella misura del 50% è giustificata da una sintomatologia che può essere messa in relazione al trattamento antiormonale in corso e dai disturbi addotti a carico del braccio ds. che potrebbero essere posti in relazione all'intervento di mastectomia e svuotamento ascellare a ds. effettuato. Sottolineiamo che la nostra consulente psichiatra non descrive una patologia di tipo somatoforme.

(…)" (doc. AI 37/1-2)

                                         Nella menzionata risposta 3 marzo 2006 i consulenti oncologi, dr. __________ e dr. __________, si erano così espressi:

"  (…)

Volentieri ritorniamo sul caso della signora RI 1, vista nel nostro ambulatorio dl oncologia nell'ambito della perizia AI in data 05.01.2006. Nella nostra valutazione (lettera del 10.01.2006) abbiamo espresso che a nostro modo di vedere al momento non sussistono elementi per dichiarare la paziente completamente inabile all'attività lavorativa, sembrandoci assolutamente proponibile la continuazione dell'attività sin qui svolta al 50% (auspicata dalla paziente e ben sopportata). I disturbi addotti dalla signora RI 1, in particolare l'importante astenia e l'affaticamento precoce a piccoli sforzi, come pure l'insonnia cronica e lo stato di ansia potrebbero almeno in parte essere giustificati da una certa intolleranza al trattamento antiormonale in corso nonostante tutti gli adattamenti intrapresi (sospensioni transitorie della somministrazione, riduzione transitoria delle dosi assunte).

Inoltre le limitazioni funzionali addotte al carico del braccio destro in stato dopo mastectomia e chirurgia ascellare, pure in assenza di un linfedema cronico, difficilmente subiranno un miglioramento spontaneo in futuro e potrebbero determinare, nel caso di persistenza della situazione cronica, una eventuale ulteriore perdita di capacità lavorativa. Notoriamente Infatti questo tipo di problemi, nonostante una presa a carico adeguata, difficilmente mostrano un decorso favorevole.

La serie di problemi sopra elencati ci fanno pensare che al momento difficilmente sia proponibile il rientro ad un'attività lavorativa a tempo pieno, fermo restando che, non è nostra, intenzione volerci sostituire alla valutazione sociopsichiatrica dell'insonnia, dell'ansia e della stanchezza cronica lamentata dalla paziente. Ci sembra tuttavia necessario giustificare che tali sintomi possano essere messi in relazione al trattamento antiormonale in corso. I disturbi addotti a carico del braccio destro potrebbero essere posti in relazione all'intervento di mastectomia e svuotamento ascellare a destra, fenomeni possibili e conosciuti e purtroppo difficilmente accessibili ad un trattamento risolutivo.

(…)" (doc. AI 37-3)

                                         Con scritto 16 maggio 2006 il dr. __________, medico SMR, ha scritto al SAM una lettera del seguente tenore:

"  (…)

Ho avuto modo di prendere atto della vostra perizia riguardante l'Assicurata citata in ingresso, come pure lo scambio di corrispondenza intercorsa con il Collega __________.

Mi permetto di tornare sull'argomento per chiedere informazioni supplementari; queste vertono sulla descrizione dei limiti funzionali e sulla motivazione della valutazione finale di incapacità lavorativa.

Leggo a pag. 4 (affezioni attuali) che "a livello del braccio destro (l'A. è destrimane) rapida affaticabilità, con dolori già dopo una breve e ripetuta attività con l'arto sup. dx (ad esempio le faccende di casa, ma non scrivendo o dopo utilizzazione del computer). Mai edemi....

Nella valutazione dell'oncologo, ricordo che la malattia tumorale al momento è silente, si legge del rapido affaticamento nel pomeriggio che permette di svolgere mansioni casalinghe per poche ore (consulto dr. __________ pag. 3).

Tra le costatazioni oggettive (pag. 5) non sono descritti limiti di funzionalità degli arti superiori o del cinto omero-scapolare. È segnalata unicamente una diminuzione di sensibilità superficiale al braccio dx..

Si sa che il Tamoxifen può provocare disturbi del sonno e ansietà: ci pare di leggere che tali disturbi, vedi perizia psichiatrica, non assumano l'importanza di malattia con influsso sulla capacità lavorativa.

Mi permetto di chiedere se non sarebbe stata giudiziosa una valutazione reumatologica a complemento o in vece della perizia oncologica (vedi sopra: malattia tumorale silente).

Vorrei pertanto chiedere di precisare:

     1.   quali sono i limiti funzionali oggettivabili, considerando che l'A. svolgeva a tempo pieno un'attività di tipo amministrativo (e non di casalinga)

     2.   quali sono le motivazioni dell'IL determinata in sede peritale.

(…)" (doc. AI 38/1-2)

                                         L’assicurata è quindi stata visitata dal dr. __________, FMH in medicina interna e malattie reumatiche, il quale, nel consulto peritale reumatologico 26 giugno 2006 (doc. AI 40/1-4), posta la diagnosi:

"  4.1  Diagnosi reumatologiche con ripercussione sulla capacità lavorativa:

nessuna.

4.2. Diagnosi non reumatologica con possibile ripercussione sulla capacità lavorativa:

1.  Stato dopo mastectomia a dx ed esportazione del linfonodo sentinella con svuotamento ascellare il 16.02.2004 per carcinoma duttale invasivo stadio iniziale pT1b, pN1, MO.

4.3  Diagnosi senza ripercussione sulla capacità lavorativa:

1.  Leggera sindrome ansio-depressiva reattiva.

2.  Ipertensione arteriosa trattata.

3.  Stato dopo radioterapia all’emitorace dx nel 1954 per sospetto angiosarcoma della parete toracica dx.

-    Conseguente mancato sviluppo della mammella dx.

-    Impianto di una protesi mammaria nel 1968.

4.  Leggera sindrome toracovertebrale su:

-    Leggere turbe statiche.

-    Insufficienza muscolare.

-    Probabile disfunzione a livello delle faccette articolari." (doc. AI 40/3)

                                         ha concluso che:

"  (...)

Si tratta di un'assicurata 55enne che è stata sottoposta ad una mastectomia a dx a causa di un carcinoma invasivo della mammella nel febbraio 2004. Dal mese di marzo dello stesso anno assume un'endocrinoterapia con Tamoxifene (per un certo periodo pure con Zoladex, medicamento ora interrotto). Ha poi sviluppato un'importante stanchezza, nonché una frequente nausea, accompagnata da cefalee, disturbi che insorgono quando deve affaticarsi molto. Per questo motivo non ha potuto riprendere a svolgere la sua attività lavorativa a tempo pieno, limitandosi a lavorare al 50% (4-5 ore al mattino per cinque giorni alla settimana). L'assicurata sottolinea come questi disturbi non fossero mai stati presenti prima dell'intervento chirurgico e dell'inizio dell'endocrinoterapia. In precedenza non aveva praticamente mai presentato dei periodi prolungati di incapacità lavorativa (desidera sottolineare come agli inizi degli anni '90 avesse lamentato un'importante cervicalgia, la quale non è comunque mai stata causa di un'assenza dal lavoro). Malgrado l'intervento di mastectomia e lo svuotamento ascellare non lamenta particolari dolori né alla spalla né al braccio dx. Vi sono però dei leggeri disturbi di sensibilità ed una certa sensazione di pesantezza del braccio, disturbi che comunque non sono ad origine di particolari limitazioni.

Clinicamente ho trovato un'assicurata in buone condizioni generali, ben collaborante, senza alcun segno di depressione o di sovraccarico funzionale. È possibile evocare una spiccata dolenzia alla palpazione della colonna toracica, nonché della muscolatura toracoscapolare a dx più che a sx; vi è inoltre un'importante ipersensibilità dei tessuti sulla regione toracica dx. Spontaneamente l'assicurata non manifesta però dolori in queste zone. La mobilità d'entrambe le spalle è ben conservata, non vi sono segni per un conflitto sottoacromiale, la forza bruta ad entrambe le braccia è simmetrica. Sottolineo la presenza di una leggera iposensibilità sulla regione antero-mediale del braccio dx. Attualmente non vi sono particolari dolori né tanto meno limitazioni dei movimenti della colonna cervicale o della colonna lombare.

In conclusione non ho riscontrato delle patologie reumatologiche tali da dover giustificare un'incapacità lavorativa, soprattutto per la professione da lei svolta quale consulente del personale. Lei stessa sottolinea più volte come la sua incapacità lavorativa sia dovuta all'importante stanchezza, nonché alla nausea ed alle frequenti cefalee che la prendono quando è stanca. Queste patologie non sono evidentemente di natura ortopedico-reumatologica. Molto probabilmente sono effettivamente da ricollegare all'endocrinoterapia tuttora assunta. È perciò possibile che una volta interrotto il trattamento i disturbi scompaiono e l'assicurata possa così riprendere a lavorare a tempo pieno, come da suo desiderio.

Sotto l'aspetto terapeutico non vi sono misure medicamentose o fisiatriche che possano influenzare i suoi attuali disturbi e soprattutto migliorare la sua capacità lavorativa. Per la leggera problematica toracica da me riscontrata le ho comunque consigliato di sottoporsi a dei trattamenti fisioterapici, che dovranno comprendere soprattutto delle misure di medicina manuale per la mobilizzazione segmentale del tronco, ad esempio secondo tecnica Maitland.

Sarà inoltre importante che esegua regolarmente un piccolo programma di ginnastica medica per mantenere una buona tonicità della muscolatura del tronco, nonché della muscolatura delle braccia e delle spalle. Tutte queste misure terapeutiche non possono però al momento influenzare la sua capacità lavorativa.

(…)" (doc. AI 40/3-4)

                                         Con lettera 16 agosto 2006 (doc. AI 41/1-2) il SAM ha preso posizione in merito alla lettera 16 maggio 2006 del dr. __________:

"  (...)

Dopo aver riesaminato il caso alla presenza di tutti i medici periti SAM, in data 23.06.2006 l'A. è stata sottoposta, come suggerito nella sua lettera, ad un consulto reumatologico presso il dr. __________ (il consulto è allegato).

Il nostro consulente, dopo aver descritto l'anamnesi e lo stato clinico reumatologico dettagliato, giunge alle seguenti conclusioni. Clinicamente è possibile evocare una spiccata dolenzia alla palpazione della colonna toracica, nonché della muscolatura toraco-scapolare a destra più che a sinistra, vi è un'importante ipersensibilità dei tessuti sulla regione toracica destra. La mobilità di entrambe le spalle è ben conservata, non vi sono segni per un conflitto sottoacromiale, la forza bruta ad entrambe le braccia è simmetrica. Si sottolinea la presenza di una leggera iposensibilità sulla regione antero-mediale del braccio destro. Attualmente non vi sono particolari dolori né tanto meno limitazioni dei movimenti della colonna cervicale o della colonna lombare. Vi è una leggera sindrome toraco-vertebrale su leggere turbe statiche, insufficienza muscolare e probabile disfunzione a livello delle faccette articolari. Il nostro consulente non ha riscontrato delle patologie reumatologiche tali da dover giustificare un'incapacità lavorativa, soprattutto per la professione svolta dall'A. quale consulente del personale. L'A. stessa sottolinea più volte come l'incapacità lavorativa sia dovuta all'importante stanchezza, nonché alla nausea e alle frequenti cefalee che la prendono quando è stanca. Queste patologie non sono evidentemente di natura ortopedico-reumatologica.

Abbiamo riproposto la nuova documentazione anche al nostro consulente oncologo, che alla luce di ciò ha riconsiderato la sua valutazione. Infatti, il dr. __________, nella sua lettera del 27.07.2006 (vedasi allegato), dopo aver descritto il contenuto del consulto reumatologico del dr. __________ giunge alle seguenti conclusioni. Il dr. __________, dopo un'attenta valutazione clinica non ha riscontrato patologie reumatologiche a carico in particolare del braccio destro, dove invece, secondo l'A., sussistono delle limitazioni funzionali a seguito dell'intervento di mastectomia e soprattutto di chirurgia ascellare per il noto carcinoma mammario. Mentre dal punto di vista funzionale non sembravano documentabili problemi di rilevanza clinica, l'A. lamentava in particolare un calo della forza sotto sforzo, con un affaticamento precoce al punto da condizionare le principali attività e le mansioni casalinghe, effettuabili solo per poche ore al giorno. Come già indicato nella lettera del 03.03.2006, tali limitazioni, talvolta riscontrabili in stato dopo mastectomia e chirurgia ascellare, pure in assenza di un linfedema cronico, tendono ad avere un decorso cronico eventualmente migliorabile con sedute di fisioterapia o altre misure locali. Sebbene queste limitazioni siano percepite come spiacevoli e limitanti da parte dell'A., il nostro consulente oncologo concorda pienamente con le conclusioni del dr. __________, che non le ritiene tali da dover giustificare un'incapacità lavorativa di per sé, soprattutto tenendo conto della professione svolta dall'A. che non prevede sforzi fisici rilevanti. Gli altri problemi addotti dall'A. (cefalee croniche, apatia, astenia, nausea) sono verosimilmente da mettere in relazione al trattamento anti ormonale con Tamoxifen (in corso) e Zoladex (ora interrotto). Visto che si tratta di effetti collaterali ben noti e riconosciuti in una certa percentuale seppur piccola di pazienti che vengono sottoposti a tale trattamento, si ritiene doverli riconoscere come importante elemento di disturbo per l'A. e la sua qualità di vita giornaliera. D'altra parte tale trattamento è di provata efficacia ed indicato in questo contesto, ragione per cui è auspicabile una sua continuazione. Tenuto conto del contesto, e alla luce delle conclusioni a cui è arrivato il dr. __________, il dr. __________ ritiene opportuno riconoscere all'A. almeno una piccola percentuale d'incapacità lavorativa nella misura del 20-30% per le sequele del trattamento oncologico eseguito ed in corso.

Queste ulteriori valutazioni sono state oggetto nuovamente di un'esauriente discussione tra tutti medici periti del SAM, giungendo alla seguenti conclusioni:

-    Alla luce della valutazione reumatologica del dr. __________ del 26.06.2006 e della presa di posizione del dr. __________ del 27.07.2006, la capacità lavorativa medico-teorica globale dell'A. nell'attività da ultimo esercitata di consulente del personale presso I'URC di __________, può essere ora giudicata con maggior precisione e sulla base delle nuove informazioni a disposizione, viene valutata nella misura del 70-80%, intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull'arco di un'intera giornata lavorativa. Ciò, come si deduce dalla presa di posizione del dr. __________ del 27.07.2006, è da attribuire agli effetti collaterali del trattamento oncologico eseguito ed in corso, che comportano una maggior lentezza nell'esecuzione della mansioni richieste, una maggior affaticabilità con un maggior bisogno di pause e quindi una diminuzione del rendimento.

-    Anche in altre attività lavorative la capacità lavorativa medico-teorica globale dell'A. viene valutata nella misura del 70-80%, intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull'arco di un'intera giornata lavorativa.

-    Le ulteriori considerazioni/proposte descritte nei capitoli 8 e 9 della perizia SAM del 30.01.2006 mantengono la loro validità.

(…)" (doc. AI 41/1-2)

                                         Nella menzionata risposta 27 luglio 2006 i consulenti oncologi, dr. __________ e dr. __________, si erano così espressi:

"  (…)

La ringraziamo per averci nuovamente contattato in merito alla nostra lettera di valutazione specialistica del 10 gennaio 2006, concernente la summenzionata paziente e sul complemento di informazioni da voi richiesto e da noi redatto in data 3 marzo 2006.

Nel frattempo la paziente è stata valutata per un consulto peritale reumatologico dal Dr med. __________, specialista FMH medicina interna e malattie reumatiche, in data 23.6.2006 (vedi lettera del 26.6.2006). II collega Dr. __________ dopo una attenta valutazione clinica della paziente non ha riscontrato patologie reumatologiche a carico in particolare del braccio dx, dove invece secondo la paziente sussistono delle limitazioni funzionali a seguito dell'intervento di mastectomia e soprattutto di chirurgia ascellare per il noto carcinoma mammario (prima diagnosi 20.02.2004). Mentre dal punto di vista funzionale non sembravano documentabili problemi di rilevanza clinica, la paziente lamentava in particolare un calo della forza sotto sforzo con un affaticamento precoce al punto da condizionare le principali attività e mansioni casalinghe, effettuabili solo per poche ore al giorno. Come già indicato nella nostra lettera del 3 marzo 2006 tali limitazioni, talvolta riscontrabili in stato dopo mastectomia e chirurgia ascellare, pure in assenza di un linfedema cronico, tendono ad avere un decorso cronico eventualmente migliorabile con sedute di fisioterapia o altre misure locali. Sebbene percepite queste limitazioni come spiacevoli e limitanti da parte della paziente, possiamo concordare pienamente con le conclusioni del Dr. __________ che non le ritiene tali da dover giustificare un'incapacità lavorativa di per sé, soprattutto tenendo conto della professione svolta dalla paziente che non prevede sforzi fisici rilevanti.

Gli altri problemi addotti dalla paziente (cefalee croniche, apatia, astenia, tendenza alla depressione, problemi alle unghie e tendenza alla caduta dei capelli) sono verosimilmente da mettere in relazione al trattamento antiormonale con Tamoxifen (in corso) e Zoladex (ora interrotto). Visto che si tratta di effetti collaterali ben noti e riconosciuti in una certa percentuale seppur piccola di pazienti che vengono sottoposti a tale trattamento, ci sembra corretto sottolinearle ancora una volta e riconoscerle come importante elemento di disturbo per la paziente e la sua qualità di vita giornaliera. D'altra parte tale trattamento è di provata efficacia ed indicato in questo contesto, ragione per cui è auspicabile una sua continuazione (ovviamente effetti collaterali permettendo). Tenuto conto del contesto ci sembrerebbe tuttavia opportuno riconoscere alla paziente almeno una piccola percentuale di inabilità lavorativa (20-30%) per le sequele del trattamento oncologico eseguito ed in corso.

(…)" (doc. AI 41/3-4)

                                         Nel rapporto medico 24 agosto 2006 il dr. __________ ha espresso la seguente raccomandazione: “(…) assicurata peritata a livello SAM in gennaio 2006 con seguente richiesta di precisazioni da parte SMR. L’assicurata è quindi ancora stata sottoposta a valutazione peritale reumatologica (dr. __________) il 23.6.2006. Il perito non ha potuto evidenziare delle patologie reumatologiche. L’unico impedimento funzionale si è quindi ridotto ad una aumentata affaticabilità probabilmente in relazione al trattamento antiormonale con impedimento valutato del 20-30% massimale. (…)” (doc. AI 42/2).

                                         Con progetto di decisione 29 agosto 2006 (doc. AI 43/1-2) l’Ufficio AI ha quindi negato all’assicurata il diritto ad una rendita e a provvedimenti professionali adducendo:

"  (…)

Dalla documentazione medica acquisita agli atti, in particolar modo dalla perizia specialistica interdisciplinare avvenuta durante il mese di gennaio 2006 presso il Servizio Accertamento Medico (SAM) di __________, risulta che il danno alla salute, di cui lei è portatrice, le ha comportato una totale incapacità al lavoro e, dunque, al guadagno quantificabile nella misura del 100% in ogni attività dal mese di febbraio del 2004 al mese di aprile del medesimo anno. In seguito, da detto mese, fa stato una capacità lavorativa del 75% in ogni attività, dunque anche nella sua abituale di consulente del personale.

Pur lavorando in attività adeguate nella misura del 75% non potrebbe percepire quanto potrebbe raggiunger nella sua abituale attività svolta a tempo parziale.

Decidiamo pertanto:

La richiesta di prestazioni, visto che non si giustifica un’inabilità di almeno il 40% per un periodo ininterrotto di un anno, è respinta.

(…)." (doc. AI 43/2)

                                         Con scritto 20 settembre 2006 (doc. AI 44/2-4), tramite il dr. __________, l’assicurata ha, in particolare, osservato:

"  (...)

La paziente subì per 4 anni radiazioni ionizzanti ai Raggi X all'emitorace destro dal 1951 al 1955. Ritengo. che la tecnica in quegli anni non fosse molto precisa.

Per di più nel, 2004 fu operata al seno destro e all'ascella per cancro indotto probabilmente dalla radioterapia.

Ritengo che i disturbi, e i dolori di cui soffre la paziente, alla spalla destra, al braccio, all'avambraccio ed alla mano destra siano di origine neurologica in seguito all'intervento operatorio su una cute menomata dalle precedenti terapie ai raggi X.

I sintomi sensitivi nel dolore di origine neurologica possono essere localizzati o generalizzati. Il dolore si accompagna spesso con segni di disfunzione nervosa come da disturbi sensitivi o con deficit dei muscoli.

Esiste spesso un fondo doloroso permanente a tipo di bruciore o di dolore (disestesia) che può essere associato a scariche parossistiche di dolori molto intensi del territorio.

La paziente ha spesso una risposta amplificata ad uno stimolo nocicettivo (iperalgesia) o al tatto (iperestesia) o percepiscono uno stimolo non doloroso come dolore (allodimia).

Per concludere:

I disturbi ed i dolori che la paziente lamenta sono in relazione con la radioterapia prolungata per 4 anni con grave danno dei tessuti, con il cancro alla mammella destra, con la mastectomia e svuotamento della cavità ascellare, con la endocrinoterapia.

Se si considera che secondo gli esperti la endocrinoterapia è responsabile di una invalidità del 25-30%, è senz'altro accettabile che questa invalidità raggiunga il 50% per le conseguenze degli interventi chirurgici sulla pelle e sui tessuti gravemente menomati dalla radioterapia intensa e prolungatasi per ben 4 anni.

La paziente attualmente lavora 4 ore al mattino, torna a casa a mezzogiorno affaticata e sofferente, mangia, riposa 3 ore e poi fa delle piccole passeggiate. Si tenga conto che essa lavora dall'età di 16 anni ed è sempre stata apprezzata per la sua assiduità sul lavoro.

I medici specialistici che visitarono la paziente sono arrivati alla conclusione che la signora possa lavorare anche per qualche ora nel dopopranzo.

I ginecologi non si esprimono, gli oncologi per ben 2 volte hanno scritto che è inabile al 50% al lavoro, poi stranamente si sono ricreduti avendo letto il rapporto del reumatologo che ha trovato la paziente sanissima come pure lo psichiatra.

Nessuno di questi specialisti accennò alla radioterapia subita dalla paziente che ritengo possa essere il fattore più importante responsabile sicuramente dei dolori neuropatici della regione superiore destra del corpo, molto probabilmente causa del cancro alla mammella e di tutto quello che ne seguì." (doc. AI 44/3-4)

                                         L’Ufficio AI, con decisione 6 novembre 2006 (doc. AI 51/1-2), ha confermato il rifiuto a prestazioni precisando che “(…) le osservazioni presentate in seguito del nostro progetto di decisione del 29.8.2006 (il certificato medico datato 20.09.2006 del Dr. __________) non comportano elementi nuovi per i quali è possibile ritenere giustificata un’incapacità superiore a quella indicata nella perizia SAM succitata. (…)” (doc. AI 51/2).

                                         Con il presente ricorso l’assicurata ha prodotto ulteriore documentazione medica e ha postulato il riconoscimento del diritto ad una mezza rendita dal 1° febbraio 2005.

                                         Riguardo alla documentazione medica prodotta il dr. __________, nelle annotazioni 10 gennaio 2007 (doc. III/Bis), ha espresso la seguente valutazione:

"  (…)

Come già evidenziato nei scritti al SAM la prima valutazione di un impedimento del 50% si basava sulla valutazione peritale oncologica, valutazione che prendeva in considerazione elementi extra-oncologici (psichici e reumatologici). Sulla base delle nostre osservazioni il SAM ha ritenuto doveroso rivalutare il caso (vedi presa di posizione del 16.8.2006) ridimensionando la valutazione oncologica precedente (errata dato che si esprimeva pure su problematiche non di pertinenza oncologica).

Per quanto concerne le osservazioni fornite dal dr. __________ faccio presente che una neuropatia (a parte una lieve ipoestesia al braccio destro tipica per uno stato dopo svuotamento ascellare) tipo plessopatia non è mai stata sospettata e/o oggettivata. In questo senso anche da parte del prof. __________ (rapporto del  5.12.2006) viene postulata una problematica derivante dalle parti molli con una possibile componente psicosomatica.

Per quanto concerne la TAC del 27.5.2005 va precisato che questa è stata eseguita a livello toracale e non cervicale allo scopo di valutare l'articolazione sterno-clavicolare destra. In occasione della valutazione peritale reumatologica e della visita SAM non ha potuto essere più evidenziato una problematica a tale livello.

L'attuale documentazione non permette di rendere verosimile e/o oggettivare una modifica dello stato rispetto al momento della valutazione peritale pluridisciplinare, valutazione che è da ritenersi attendibile dopo i chiarimenti avvenuti." (doc. III/Bis)

                                         In sede ricorsuale l’assicurata ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc. VII/Bis, IX/Bis, I, J, K, L, M, N, O e P).

                                         Al riguardo il dr. __________, nelle annotazioni 11 luglio 2007 (doc. XV/Bis), ha osservato:

"  (…)

Vengono presentati nuovi documenti:

     -     rapporto del prof. __________ del 25.6.2007 indirizzato al legale dell'assicurata:

                  ○    in pratica vengono riprese le indicazioni soggettive dell'assicurata. Si rimanda alla valutazione reumatologica espressa dal prof. __________.

     -     Rapporto del prof. __________, direttore della clinica reumatologica __________ del 8.5.2007: in pratica viene indicato che i disturbi a livello del braccio destro sono primariamente imputabili ad un blocco toracocostale posturale con indicazione a trattamento manuale. Viene attestata una IL del 50% (mezza giornata) per almeno ancora 6 mesi.

Valutazione:

In occasione della valutazione reumatologica peritale da parte del dr. __________ del 26.6.2006 l'assicurata si lamentava in particolare di astenia mentre solo saltuariamente lamentava dei disturbi a livello cervico-scapolare "che comunque non hanno mai influenzato in alcun modo la sua capacità lavorativa" (vedi pagina 2 della perizia dr. __________). Oggettivamente veniva riscontrata una estrema sensibilità al tatto a livello della parete toracale a destra.

Dagli attuali rapporti invece risultano esserci dei dolori irradianti nel braccio destro invalidanti al 50% presenti dal 2004, indicazione in netto contrasto con il referto peritale del dr. __________ e le informazioni raccolte in gennaio 2006 (vedi perizia SAM anamnesi a pagina 4: "a livello del braccio destro rapida affaticabilità, con dolori muscolari già dopo una breve e ripetuta attività con l'arto superiore destro (ad esempio le faccende di casa) ma non scrivendo o dopo utilizzazione di un computer; a riposo non vi sono dolori".

In conclusione può essere ipotizzato un peggioramento della sintomatologia algica a livello del braccio nel corso del 2007, quindi posteriore la decisione impugnata, sintomatologia dovuta primariamente a miogelosi su blocco vertebrocostale, problematica ben influenzabile con un trattamento fisiatrico secondo il prof. __________. Attualmente questa patologia comporta un impedimento del 50% con prognosi favorevole nel corso di mesi (entro 6 mesi). Per quanto concerne la situazione fino al 2006 non posso che confermare le conclusioni SAM (vedi anche presa di posizione del 10.1.2007)." (doc. XV/Bis)

                             2.10.   Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).

                                         A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).

                                         In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).

                                         Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).

                                         Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).

                                         Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).

                                         Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5).

                                         Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

                                         Inoltre, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).

                                         Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).

                                         In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

                                         Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

                                         Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

                                         Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124; STFA del 12 marzo 2004, I 683/03 pubblicata in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23 settembre 2004, I 384/04).

                             2.11.   Nell’evenienza concreta, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui sono giunti i periti del SAM, i quali hanno compiutamente valutato le differenti affezioni di cui l’assicurata è portatrice, giungendo ad una conclusione logica e priva di contraddizioni in merito alla sua capacità lavorativa del 70-80% nella sua attività esercitata come in altre attività a contare dal 17 aprile 2004.

                                         La dettagliata ed approfondita valutazione pluridisciplinare del SAM non è stata smentita da altri certificati da parte di medici specialisti attestanti nuove patologie e/o un peggioramento delle sintomatologie.

                          2.11.1.   Per quanto riguarda all’aspetto psichiatrico la dr.ssa __________ e la dr.ssa __________, nel consulto 3 gennaio 2006 (doc. AI 37/13-15), hanno espresso la seguente valutazione:

"  (...)

1.  Diagnosi dal suo punto di vista specialistico.

Sindrome ansiosa generalizzata

2. Influenza di queste ultime sulla capacità lavorativa nell'attività da ultimo svolta dall'assicurato/a (precisare se possibile le ore al giorno o la riduzione del rendimento sul lavoro).

L'ansia e la preoccupazione, non creano una menomazione del funzionamento lavorativo dell'A.

3. Descrivere l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurato/a dal suo punto di vista specialistico riguardo alle problematiche segnalate agli atti e la prognosi a medio-lungo termine.

Dal mio punto di vista lo stato della salute dall'A. si manterrà pressoché costante a meno che non cambino le condizioni ambientali che causano il disagio.

Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionali.

Non vi è una diminuzione della capacità lavorativa per problematiche psichiatriche.

4. Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa dell'A.?

L'A potrebbe giovare di una psicoterapia ad orientamento cognitivo-comporta-mentale, che la potrebbe aiutare a fronteggiare meglio lo stato ansioso, che comunque, per il momento, non intacca la sfera extralavorativa e che la signora RI 1 riesce da sola a superare mediante strategie dì confronto coi familiari e amici.

     Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?

Le permetterebbero di vivere con minor tensione le ore di lavoro.

5. Ritiene possibile effettuare provvedimenti d'integrazione professionale presso quest'A.?

Non sono necessari.

6. Ritiene che l'assicurata sia in grado di svolgere altre attività? Se sì descriva i limiti funzionali e la capacità lavorativa in tale attività adatta (ore/die o riduzione del rendimento).

Sì, l'A. sarebbe in grado di svolgere altre attività senza alcun limite funzionale psicologico.

7. Per assicurati di sesso femminile: in che misura l'A. può svolgere l'attività di casalinga (descrivere i limiti funzionali).

Escludendo la facile affaticabilità, 100%.

8. Da quando esiste una limitazione della capacità lavorativa? Quale è stata l'evoluzione della capacità lavorativa da allora?

Non vi è limitazione della capacità lavorativa.

(…)" (doc. AI 37/14-15)

                          2.11.2.   Per quanto riguarda l’aspetto oncologico il dr. __________ e il dr. __________, nel consulto 10 gennaio 2006 (doc. AI 37/16-18), posta la diagnosi oncologica di “(…) 1. Carcinoma duttale invasivo (diametro 1 cm, grado istologico II) con componente di carcinoma duttale in situ della mammella destra (ipoplastica dopo radioterapia in età infantile); stadio iniziale pT1b pN1 MO, diagnosi 20.02.2004. Recettori estrogeni positivo (90%), progestinici positivi (90%); indice di proliferazione Ki-67 20-30%; non sovra-espressione di C-erb B2. 2. Sospetto angio sarcoma della parete toracica destra sottoposto a radioterapia in età infantile, (circa 1954). (…)” (doc. AI 37/16), hanno espresso la seguente valutazione:

"  (...)

La paziente è stata sottoposta ad un intervento di mastectomia e svuotamento ascellare a destra per un carcinoma duttale invasivo con componente di carcinoma duttale in situ della mammella destra ipoplastica dopo la radioterapia avvenuta sulla parete toracica in età infantile per un sospetto angiosarcoma. Il linfonodo sentinella prelevato nello stesso intervento è risultato positivo così da motivare l'allargamento della chirurgia ad uno svuotamento ascellare destro (10 linfonodi senza segni di interessamento tumorale). Il trattamento precauzionale anti ormonale indicato in questo contesto ha subito alcune modifiche a causa di un'intolleranza soggettiva e oggettiva della paziente ai farmaci richiesti.

Una valutazione specialistica a questo proposito seguirà nelle prossime settimane presso la sede in cui la paziente è seguita dal punto di vista specialistico (__________, Ospedale __________). Al momento non sussistono sospetti per una recidiva locale o sistemica di malattia.

Dal punto di vista strettamente oncologico non sussistono elementi per dichiarare la paziente completamente inabile all'attività lavorativa. Ci sembra assolutamente proponibile l'attuale attività lavorativa al 50% (peraltro auspicata dalla paziente e ben sopportata). I disturbi addotti, in particolare l'importante astenia e l'affaticamento precoce a piccoli sforzi, come pure l'insonnia cronica e lo stato di ansia, potrebbero almeno in parte essere giustificati con l'intolleranza al trattamento anti ormonale in corso nonostante gli adattamenti intrapresi. In questo contesto sarà possibile esprimersi meglio in futuro ed in ogni caso al termine del trattamento previsto. Per quanto riguarda invece le limitazioni addotte a carico del braccio destro in stato dopo mastectomia e chirurgia ascellare pur in assenza di un linfedema cronico difficilmente subiranno un miglioramento spontaneo in futuro e potrebbero risultare perciò fattori ulteriori di restrizione per un'eventuale ripresa dell'attività lavorativa a tempo pieno. Per quanto riguarda invece gli stati di ansia e le paure legate al decorso oncologico e altre preoccupazioni sul futuro, riteniamo indicata una valutazione in ambito specialistico nel contesto di questi accertamenti.

(…)" (doc. AI 37-18)

                                         Con scritto 27 luglio 2006 (doc. AI 41/3-4), viste le risultanze del consulto peritale reumatologico 26 giugno 2006 a cura del dr. __________, il dr. __________ e il dr. __________ – riferendosi alle limitazioni al braccio destro [“(…) mentre dal punto di vista funzionale non sembravano documentabili problemi di rilevanza clinica, la paziente lamentava in particolare un calo della forza sotto sforzo con un affaticamento precoce al punto da condizionare le principali attività e mansioni casalinghe, effettuabili solo per poche ore al giorno. (…)] – hanno concluso che “(…) sebbene percepite queste limitazioni come spiacevoli e limitanti da parte della paziente, possiamo concordare pienamente con le conclusioni del Dr. __________ che non le ritiene tali da dover giustificare un’incapacità lavorativa di per sé, soprattutto tenendo conto della professione svolta dalla paziente che non prevede sforzi fisici rilevanti. […] Tenuto conto del contesto ci sembrerebbe tuttavia opportuno riconoscere alla paziente almeno una piccola percentuale di inabilità lavorativa (20-30%) per le sequele del trattamento oncologico eseguito ed in corso. (…)” (doc. 41/3-4, sottolineature del redattore).

                                         Al riguardo il TCA rileva innanzitutto che gli specialisti oncologi, ritenuto che la stessa è stata menzionata nella diagnosi (doc. AI 37/16), hanno tenuto conto nella loro valutazione sia della radioterapia a cui è stata sottoposta l’assicurata in età infantile che delle conseguenze della stessa.

                                         Inoltre, alla luce delle risultanze della perizia reumatologica, gli specialisti oncologi hanno potuto precisare meglio e correggere la loro prima valutazione circa la capacità lavorativa dell’insorgente.

                                         Infatti, tenendo conto della sua professione che non richiede sforzi fisici rilevanti – nella perizia pluridisciplinare 30 gennaio 2006 del SAM, riguardo alle affezioni attuali, i periti hanno, in particolare, riferito che “(…) a livello del braccio ds. (l’A. è destrimane) rapida affaticabilità, con dolori muscolari già dopo una breve e ripetuta attività con l’arto sup. ds. (ad esempio le faccende di casa, ma non scrivendo o dopo l’utilizzazione di un computer). Mai edemi. A riposo non vi sono dolori. (…)” (doc. AI 37/7, la sottolineatura è del redattore). Ora è del tutto inverosimile che i periti del SAM abbiano potuto inventarsi delle informazioni tanto precise e, d’altra parte, anche il dr. __________ riferisce che (…) la signora RI 1 ricorda come agli inizi degli anni ’90 abbia lamentato forti dolori alla colonna cervicale, a causa dei quali aveva eseguito delle terapie fisiatriche ed aveva dovuto portare per alcune settimane un collare morbido. Malgrado questi dolori non aveva mai perso un giorno di lavoro. I dolori cervicali erano poi passati e solo saltuariamente lamenta ancora dei disturbi a livello cervico-scapolare, talvolta pure a livello lombogluteale, dolori che comunque non hanno mai influenzato in alcun modo la sua capacità lavorativa. Spontaneamente non si è lamentata di particolari disturbi al braccio dx, né di dolori, né tanto meno di debolezza o affatticamento. (…)” (doc. AI 40/2, la sottolineatura del redattore) – i periti oncologi hanno confermato la valutazione del dr. __________ e di conseguenza hanno stabilito un grado d’incapacità al lavoro del 20-30% avuto riguardo alle sequele del trattamento oncologico eseguito ed in corso.

                                         I periti del SAM, nella presa di posizione 16 agosto 2006 indirizzata al dr. __________ (doc. AI 41/1-2), hanno concluso che:

"  (…)

-    Alla luce della valutazione reumatologica del dr. __________ del 26.06.2006 e della presa di posizione del dr. __________ del 27.07.2006, la capacità lavorativa medico teorico globale dell’A. nell’attività da ultimo esercitata di consulente del personale presso l’URC di __________, può essere ora giudicata con maggior precisione e sulla base delle nuove informazioni a disposizione, viene valutata nella misura del 70-80%, intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull’arco di un’intera giornata lavorativa. Ciò, come si deduce dalla presa di posizione del dr. __________ del 27.07.2006, è da attribuire agli effetti collaterali del trattamento oncologico eseguito ed in corso, che comportano una maggior lentezza nell’esecuzione delle mansioni richieste, una maggior affaticabilità con un maggior bisogno di pause e quindi una diminuzione del rendimento.

-    Anche in altre attività lavorative la capacità lavorativa medico-teorica globale dell’A. viene valutata nella misura del 70-80%, intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull’arco di un’intera giornata lavorativa.

-    Le ulteriori considerazioni/proposte descritte nei capitoli 8 e 9 della perizia SAM del 30.01.2006 mantengono la loro validità.

(…)." (doc. AI 41/2)

                                         Non è possibile concludere differentemente neanche avuto riguardo alle osservazioni 20 settembre 2006 del dr. __________ (doc. 44/1-4, di cui un ampio stralcio è stato riprodotto al consid. 2.9), FMH in medicina generale, e ai rapporti, 5 dicembre 2006 e 25 giugno 2007 (doc. D e I), del dr. __________, direttore della clinica ginecologica dell’Ospedale __________ di __________.

                                         Il dr. __________, a prescindere dalle considerazioni generali che si impongono sul tema dell’attendibilità delle certificazioni dei medici di fiducia degli assicurati (cfr. in proposito consid. 2.10), non ha posto delle diagnosi sulle quali non si siano già espressi i periti i quali, differentemente da quanto sostenuto dal curante, hanno considerato anche la radioterapia a cui è stata sottoposta (vedi in questo senso le diagnosi che la menzionano).

                                         Il dr. __________, nello scarno rapporto 5 dicembre 2006 indirizzato al dr. __________ (doc. D), rispondendo a delle domande postegli dal dr. __________, ha solo addotto che:

"  (…)

1.  Die von der Patientin angegebenen Beschwerden sind meines Erachtens Weibelbeschwerden, welche durch die Radioterapie im Kindesalter und die nachfolgenden operativen Eingriffe bedingt sein können. Möglicherweise liegt auch eine psychosomatische Überlagerung vor. Selten kann auch eine endokrine Terapie ein Teil dieses Symptomatik erklären.

-    Ob die Symptomatik durch die endokrinie Terapie bedingt ist, kann durch ein temporäres Sistieren des Tamoxifen überprüft werden. Eine Alternative wäre ein Wechsel auf einen Aromatasehemmer, was ohnehin aufgrund der heutigen Datenlage nach 2 bzw. 3 Jahren zu diskutieren wäre.

-    Aufgrund der Gesamtsituation erscheint mir eine 50%ige IV-Rente gerechtfertigt.

(…)." (doc. D)

                                         Questo semplice parere del dr. __________ in nessun modo documentato e oltretutto espresso in termini ipotetici, non può certo sovvertire le conclusioni a cui sono giunti i periti del SAM che si sono fondati su un dettagliato, completo e approfondito consulto degli specialisti oncologi i quali, viste le risultanze della perizia reumatologica, hanno potuto infine concludere per una capacità lavorativa dell’assicurata del 70-80% nella sua professione esercitata e in altre attività.

                                         Neanche il rapporto 25 giugno 2005 (doc. I), nel quale il dr. __________ si avvale anche del parere del dr. __________, direttore della clinica reumatologica dell’Ospedale __________ di __________ (di cui si dirà al prossimo considerando), è in grado di sovvertire le conclusioni a cui sono giunti i periti del SAM.

                                         Va qui in particolare ribadito che i periti del SAM e gli specialisti intervenuti (gli oncologi e il reumatologo), ritenuto che la stessa è stata menzionata nelle rispettive diagnosi (doc. AI 37/16 e 40/3), hanno forzatamente tenuto conto nelle loro valutazioni sia della radioterapia a cui è stata sottoposta l’assi-curata in età infantile che delle conseguenze della stessa.

                                         Al riguardo, anche il dr. __________, nelle annotazioni 10 gennaio e 11 luglio 2007 (doc. III/Bis e XV/Bis), ha osservato che:

"  (…)

Per quanto concerne le osservazioni fornite dal dr. __________ faccio presente che una neuropatia (a parte una lieve ipoestesia al braccio destro tipica per uno stato dopo svuotamento ascellare) tipo plessopatia non è mai stata sospettata e/o oggettivata. In questo senso anche da parte del prof. __________ (rapporto 5.12.2006) viene postulata una problematica derivante dalle parti molli con una possibile componente psicosomatica.

(…)." (doc. III/Bis)

"  (…)

-    rapporto del prof. __________ del 25.06.2007 indirizzato al legale dell’assicurata:

          ◦   in pratica vengono riprese le indicazioni soggettive dell’assicurata. Si rimanda alla valutazione reumatologica espressa dal prof. __________.

(…)." (doc. XV/Bis)

                                         Va qui ricordato che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 nella causa B. (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

"  (…)

3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…).”

(cfr. STFA del 24 agosto 2006 nella causa B., I 938/03, consid. 3.2)

                                         Non è infine neppure possibile concludere per una più alta inabilità lavorativa, dal profilo oncologico, rispetto a quella stabilita dai periti del SAM, anche avuto riguardo agli scarni certificati medici, 21 agosto 2006, 12 febbraio 2007 e 19 giugno 2007 (doc. C, VII/Bis e O), con i quali la dr.ssa __________, dell’Istituto __________, si è solo limitata ad attestare, senza alcun commento, un’inabilità al lavoro del 50% per un periodo indeterminato.

                          2.11.3.   Per quanto riguarda all’aspetto reumatologico il dr. __________, nel consulto 26 giugno 2006 (doc. AI 40/1-4), posta la diagnosi di:

"  4.1  Diagnosi reumatologiche con ripercussione sulla capacità lavorativa:

nessuna.

4.2. Diagnosi non reumatologica con possibile ripercussione sulla capacità lavorativa:

1.  Stato dopo mastectomia a dx ed esportazione del linfonodo sentinella con svuotamento ascellare il 16.02.2004 per carcinoma duttale invasivo stadio iniziale pT1b, pN1, MO.

4.3  Diagnosi senza ripercussione sulla capacità lavorativa:

1.  Leggera sindrome ansio-depressiva reattiva.

2.  Ipertensione arteriosa trattata.

3.  Stato dopo radioterapia all’emitorace dx nel 1954 per sospetto angiosarcoma della parete toracica dx.

-    Conseguente mancato sviluppo della mammella dx.

-    Impianto di una protesi mammaria nel 1968.

4.  Leggera sindrome toracovertebrale su:

-    Leggere turbe statiche.

-    Insufficienza muscolare.

-    Probabile disfunzione a livello delle faccette articolari." (doc. AI 40/3)

                                         ha concluso che:

"  (…)

Clinicamente ho trovato un’assicurata in buone condizioni generali, ben collaborante, senza alcun segno di depressione o di sovraccarico funzionale, E’ possibile evocare una spiccata dolenzia alla palpazione della colonna toracica, nonché della muscolatura toracoscapolare a dx più che a sx; vi è inoltre un’importante ipersensibilità dei tessuti sulla regione toracica dx. Spontaneamente l’assicurata non manifesta però dolori in queste zone. La mobilità d’entrambe le spalle è ben conservata, non vi sono segni per un conflitto sottoacromiale, la forza bruta ad entrambe le braccia è simmetrica. Sottolineo la presenza di una leggera iposensibilità sulla regione anteromediale del braccio dx. Attualmente non vi sono particolari dolori né tanto meno limitazioni dei movimenti della colonna cervicale o della colonna lombare.

In conclusione non ho riscontrato delle patologie reumatologiche tali da dover giustificare un’incapacità lavorativa, soprattutto per la professione da lei svolta quale consulente del personale. Lei stessa sottolinea più volte come la sua incapacità lavorativa sia dovuta all’importante stanchezza, nonché alla nausea ed alle frequenti cefalee che la prendono quando è stanca. Queste patologie non sono evidentemente di natura ortopedico-reumatologica. Molto probabilmente sono effettivamente da ricollegare all’endocrinoterapia tuttora assunta. È perciò possibile che una volta interrotto il trattamento i disturbi scompaiano e l’assicurata possa così riprendere a lavorare a tempo pieno, come da suo desiderio.

Sotto l’aspetto terapeutico non vi sono misure medicamentose o fisiatriche che possano influenzare i suoi attuali disturbi e soprattutto migliorare la sua capacità lavorativa. Per la leggera problematica toracica da me riscontrata le ho comunque consigliato di sottoporsi a dei trattamenti fisioterapici, che dovranno comprendere soprattutto delle misure di medicina manuale per la mobilizzazione segmentale del tronco, ad esempio secondo tecnica Maitland.

Sarà inoltre importante che esegue regolarmente un piccolo programma di ginnastica medica per mantenere una buona tonicità della muscolatura delle braccia e delle spalle. Tutte queste misure terapeutiche non possono però al momento influenzare la sua capacità lavorativa.

(…)” (doc. AI 40/3-4, sottolineature del redattore)

                                         Alla perizia del dr. __________, affidabile, completa, dettagliata e priva di contraddizioni, va, conformemente alla giurisprudenza citata (cfr. consid. 2.10), riconosciuta forza probatoria piena.

                                         Questo vale anche avuto riguardo al rapporto 8 maggio 2007 (doc. L) nel quale il dr. __________, riferendo in merito ad una visita avvenuta lo stesso giorno, posto quale “Hauptproblem”: “(…) ● Ausstrahlende Armschmerzen rechts bei – thorako-spondylogenem Syndrom bei ausgeprägten vertebrokostalen Blokaden – Fehlhaltung ● Überempfindlichkeit der rechten Thoraxwand vorne bei Status nach Radiotherapie sowie Operation wegen Mammakarzinom (Radiotherapie mit 18 Jahren, Mammakarzinom-Operation 2004) (…)“, ha concluso che:

"  (…)

Die Beschwerden lassen sich zum grössten Teil auf die Fehlhaltung mit ausgeprägten Blockaden Thorakokostal zurückzuführen. In einer Probebehan-dlung konnten einige der Blockaden gelöst werden. Es bedarf jedoch eines längeren konsequenten Therapieprogrammes:

Zweimal pro Woche manuelle Therapie für die Brustwirbesäule und allenfalls auch untere HWS, sobald eine Besserung eintritt Beginn einer Physiotherapie, um das Resultat zu verbessern und zu erhalten (muskuläre Lockerung mit Dehnungen, Aufwärmübungen, Ausdauerübungen).

Bis der Effekt eintritt, bedarf es mindestens einer zweimonatigen Behandlung, danach ist mit einer steten Schmerzverbesserung zu rechnen.

Arbeitsfähigkeit: Gegenwärtig halbtags entsprechend 50% (Büroarbeit). Dies ist weiterin gerechtfertigt, bis es zur Besserung kommt. Mit einer Besserung auch objektiv ist nach 6 Monaten zu rechnen.

(…)” (doc. L, pag. 2)

                                         Riguardo alla TAC del 27 maggio 2005 (doc. AI 29/5, a suo dire non considerata dal dr. __________; cfr. doc. I, pag. 22), il dr. __________, nelle annotazioni 10 gennaio 2007 (doc. III/Bis), ha rilevato che “(…) per quanto concerne la TAC del 27.5.2005 va precisato che questa è stata eseguita a livello toracale e non cervicale allo scopo di valutare l’articolazione sterno-clavicolare destra. In occasione delle valutazione reumatologica e della visita SAM non ha potuto essere più evidenziata una problematica a tale livello. (…)” (cfr. doc. III/Bis).

                                         Va qui inoltre ribadito che, come sopra già evidenziato, nella perizia pluridisciplinare 30 gennaio 2006 del SAM, riguardo alle affezioni attuali, i periti hanno, in particolare, riferito che “(…) a livello del braccio ds. (l’A. è destrimane) rapida affaticabilità, con dolori muscolari già dopo una breve e ripetuta attività con l’arto sup. ds. (ad esempio le faccende di casa, ma non scrivendo o dopo l’utilizzazione di un computer). Mai edemi. A riposo non vi sono dolori. (…)” (doc. AI 37/7, la sottolineatura è del redattore).

                                         Il dr. __________ ha inoltre rilevato che “(…) é possibile evocare una spiccata dolenzia alla palpazione della colonna toracica, nonché della muscolatura toracoscapolare a dx più che a sx; vi è inoltre un’importante ipersensibilità dei tessuti sulla regione toracica dx. Spontaneamente l’assicurata non manifesta però dolori in queste zone. La mobilità d’entrambe le spalle è ben conservata, non vi sono segni per un conflitto sottoacromiale, la forza bruta ad entrambe le braccia è simmetrica. Sottolineo la presenza di una leggera iposensibilità sulla regione anteromediale del braccio dx. Attualmente non vi sono particolari dolori né tanto meno limitazioni dei movimenti della colonna cervicale o della colonna lombare. (…)” (doc. AI 40/3).

                                         Ora, ritenuto che è del tutto inverosimile che i periti del SAM e il dr. __________ abbiano potuto inventarsi delle informazioni tanto precise riguardo alle limitazioni nell’attività da lei esercitata, questo Tribunale deve concludere che in un periodo posteriore alla decisione impugnata lo stato valetudinario é peggiorato.

                                         Va qui ricordato che il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto e di diritto esistente al momento in cui essa è state resa (DTF 130 V 140, 129 V 4, 121 V 366 consid. 1b).

                                         In concreto il rapporto 8 maggio 2007 del dr. __________ è posteriore alla decisione impugnata e lo stesso non permette di accertare lo stato di salute dell’assicurata in un periodo antecedente al provvedimento contestato.

                                         Pertanto tale rapporto è irrilevante ai fini del presente giudizio.

                                         Al riguardo il dr. __________, nelle annotaz