Raccomandata
Incarto n. 32.2005.116 cr/sc
Lugano 13 aprile 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
con redattrice:
Cinzia Raffa, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 luglio 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 giugno 2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, casalinga, con decisione 25 febbraio 1986 è stata posta al beneficio di una rendita intera di invalidità, dal 1° maggio 1985 fino al 30 settembre 1989 per un'incapacità al guadagno del 75% (doc. AI 145), successivamente ridotta a mezza rendita per un’incapacità al guadagno del 64% a seguito dell’inizio di un’attività lucrativa (doc. AI 163).
1.2. Nel mese di giugno 2003 l'Ufficio AI ha avviato d'ufficio la procedura di revisione, conclusasi, una volta espletata un’inchiesta economica per le persone che si occupano dell'economia domestica, con la decisione 10 dicembre 2004 di soppressione della rendita:
" (...)
Preso atto della documentazione acquisita agli atti in fase di revisione, si rileva che dalla nascita del figlio l'assicurata ha interrotto la sua attività lavorativa. Malgrado lo stato di salute risulti essere invariato, dall'inchiesta per casalinghe del 1.12.2004, si rileva che attualmente non sussiste alcuna limitazione per quanto concerne il compimento delle mansioni consuete nell'ambito dell'economia domestica. Il diritto alla rendita pertanto si estingue." (Doc. AI 222)
1.3. A seguito dell’opposizione presentata in data 4 gennaio 2005 - con la quale l’assicurata ha chiesto all’amministrazione di rivedere la propria decisione sostenendo che il quadro clinico che le aveva dato diritto ad ottenere una rendita d’invalidità non era regredito (doc. AI 225) - con decisione su opposizione 3 giugno 2005 l'CO 1 ha confermato la soppressione della mezza rendita (doc. AI 235).
1.4. Contro la citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha presentato al TCA un tempestivo atto di ricorso, chiedendo l'annullamento della decisione su opposizione ed il ripristino della rendita d’invalidità in misura del 50%. Contestualmente, la ricorrente ha chiesto di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale. Nel gravame l’insorgente contesta sia la valutazione medica che le risultanze dell’inchiesta domiciliare poste alla base del querelato provvedimento.
1.5. Con la risposta di causa l’Ufficio AI, confermando il contenuto della decisione su opposizione, ha chiesto la reiezione del ricorso, producendo al riguardo delle annotazioni del SMR.
1.6. Con osservazioni 8 settembre 2005 l’assicurata ha contestato in maniera puntuale diverse considerazioni espresse nella risposta dell’amministrazione (doc. V).
1.7. In data 27 settembre 2005 l’Ufficio AI ha informato il TCA di non avere particolari osservazioni da presentare riguardo alle nuove osservazioni addotte dall’assicurata, ribadendo quanto esposto in sede di risposta di causa. L’amministrazione ha inoltre trasmesso al TCA l’ulteriore nota medica 27 settembre 2005 del SMR (doc. X).
1.8. Con scritto 10 ottobre 2005 il rappresentante dell’assicurata ha contestato le annotazioni mediche del SMR, trasmettendo al TCA copia del rapporto dell’esame otoneurologico della sua assistita (doc. XII).
Invitata a esprimersi al riguardo, l’amministrazione, con scritto 21 ottobre 2005 ha rilevato che determinante è la situazione clinica dell’assicurata fino al momento della decisione su opposizione, ribadendo la richiesta di reiezione del ricorso (doc. XV).
1.9. In data 7 ottobre 2005 l’Ufficio AI ha trasmesso al TCA copia dello scritto 12 settembre 2005 dell’assicurata all’amministrazione, con il quale ha chiesto la riapertura del caso visto il peggioramento del suo stato di salute (doc. XIV).
1.10. Il 19 settembre 2005 il rappresentante dell’assicurata ha trasmesso al TCA nuova documentazione medica (doc. XVII), la quale è stata inviata all’amministrazione con la facoltà di formulare osservazioni scritte (doc. XVIII). Con scritto 23 dicembre 2005 l’Ufficio AI ha osservato di aver sottoposto la nuova documentazione al vaglio del SMR, il quale ha ritenuto di confermare la precedente valutazione clinica, non esprimendosi i documenti prodotti in merito alla capacità lavorativa dell’assicurata (doc. XIX).
Il rappresentante dell’assicurata, con scritto pervenuto al TCA il 16 gennaio 2005, ha contestato le osservazioni presentate dall’amministrazione (doc. XXII).
1.11. Con decreto 10 gennaio 2006 il TCA ha respinto l’istanza dell’assicurata tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA.
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato alcune modifiche legislative anche in ambito dell’assicurazione per l’invalidità.
Siccome dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467, 121 V 366) e poiché il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25; DTF 121 V 366), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore a partire dal 1° gennaio 2003.
Dal 1° gennaio 2004 sono inoltre in vigore le norme di legge introdotte dalla 4a revisione dell’AI.
Per quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAI, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le disposizioni della LPGA (art. 1a –70) sono applicabili all’assicurazione per l’invalidità, sempre che la legge non preveda espressamente una deroga.
2.3. Oggetto del contendere è sapere se vi è stato un cambiamento importante della situazione invalidante dell’assicurata giustificante la soppressione, in via di revisione, della rendita d'invalidità.
2.4. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con l’art. 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI (nel nuovo tenore introdotto con la 4a revisione dell’AI), gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 70 %, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50 % o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40 %.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (art. 28 cpv. 2 LAI: metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit., p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Riguardo al reddito conseguibile senza invalidità, va inoltre precisato che lo stesso va determinato sulla base della situazione professionale concreta dell'interessato, a condizione però che quest'ultimo sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacità lavorativa residua e che il reddito derivante dall'attività effettivamente svolta sia adeguato e non costituisca un salario sociale ("Soziallohn") (DTF 126 V 76).
La giurisprudenza federale ha inoltre precisato che è giustificato fondarsi sul reddito effettivo nella misura in cui si può ammettere che l'assicurato potrebbe conseguire un guadagno analogo in altri posti sul mercato del lavoro (RCC 1973 p. 201, 1961 p. 80; Valterio, op. cit., pp. 202s; ATFA 1968 188; EVGE 1961 41).
2.5. Se un assicurato maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di essere invalido, l'applicazione nei suoi confronti del concetto dell'incapacità di guadagno non è possibile poiché - in simili condizioni l'invalidità non può cagionare una vera e propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se non si può esigere da questi l'esercizio di una attività lucrativa. Per questo motivo l'art. 8 cpv. 3 LPGA (cfr. art. 5 LAI nella versione in vigore sino al 31 dicembre 2002) parifica l'impedimento di svolgere le proprie mansioni consuete all'incapacità al guadagno (metodo specifico di calcolo dell'invalidità: SVR 1996 IV Nr. 76; RCC 1986 p. 246; DTF 104 V 136; Valterio, op. cit,. p. 199).
A sua volta, l'art. 27 cpv. 1 OAI (cfr. art. 27 cpv. 2 OAI nelle versioni in vigore sino al 31 dicembre 2002 rispettivamente dal 1. gennaio al 31 dicembre 2003), precisa:
" Per mansioni consuete di una persona senza attività lucrativa occupata nell’economia domestica s’intendono in particolare gli usuali lavori domestici, l’educazione dei figli nonché le attività artistiche e di pubblica utilità. Per mansioni consuete dei religiosi s’intende ogni attività svolta dalla comunità."
Al proposito va precisato che si paragona l'attività svolta dall'assicurato prima della sopravvenienza del danno alla salute con quella che può svolgere posteriormente, applicando l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 p. 139; Duc, Les assurances sociales en Suisse, 1995, p. 458; Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, 1994, p. 145). Di regola si presume che non vi è impedimento dovuto all'invalidità se l'assicurato è ancora attivo nella sua economia domestica e segue, almeno parzialmente, le incombenze che lo concernono. Questa presunzione può tuttavia essere rovesciata se è stabilito che la persona lavora più di quanto è ragionevolmente esigibile oppure fa eseguire da altri la maggior parte dei lavori che non può eseguire personalmente (RCC 1984 p. 139; Valterio, op. cit., p. 211).
L'importanza dell'attività della persona che si occupa dell'economia domestica dipende dalla struttura famigliare, dalla situazione professionale del congiunto e dalle circostanze locali. Si distinguono quindi tre tipi di famiglia, quella senza figli, quella con figli o altri membri della famiglia che richiedono cure o quella in cui un coniuge collabora nell'impresa dell'altro.
2.6. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modifica importante del grado d’invalidità o di grande invalidità o dell’assistenza dovuta all’invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modifica del grado d’invalidità, della grande invalidità o dell’assistenza dovuta all’invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o di grande invalidità o il volume dell’assistenza dovuta all’invalidità è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a se stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno dell’assicurato o la capacità di svolgere le mansioni consuete migliora oppure se la grande invalidità o l’assistenza dovuta all’invalidità si riduce, v’è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all’occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento constatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Se la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete peggiora oppure se la grande invalidità si aggrava o l’assistenza dovuta all’invalidità aumenta, occorre tenere conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’articolo 29bis è applicabile per analogia (art. 88a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
2.7. La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. 28 giugno 1994 in re P. P. p. 4; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno. D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI. In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (RCC 1987 p. 38, 1985 p. 336; STFA 29 aprile 1991 nella causa G.C.). Per stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., p. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 1997, p. 258).
2.8. Nella fattispecie in esame l'assicurata, affetta da sordità congenita dalla nascita, dal 1° maggio 1985 al 30 settembre 1989 è stata posta al beneficio di una rendita intera d'invalidità (doc. AI 145), ridotta in seguito a mezza rendita visto l’inizio di un’attività lucrativa (doc. AI 163). L’assicurata ha lavorato alle dipendenze del __________ a partire dal mese di giugno 1989 e fino al 31 marzo 2001, quando, al termine del congedo di maternità dopo la nascita l’11 settembre 2000 di suo figlio, ha deciso di porre fine al suo impiego. Nel mese di giugno 2003 l'Ufficio AI ha avviato d'ufficio la procedura di revisione, conclusasi con la soppressione della rendita, dato che dall’inchiesta per le persone che si occupano dell’economia domestica non risultava nessuna limitazione per il compimento delle mansioni domestiche.
2.9. Per quanto attiene allo stato di salute, l'assicurata ha rimproverato all’Ufficio AI di non aver tenuto conto da una parte del suo importante trauma cranico del 1976 e dei conseguenti handicap che la limitano tuttora - e meglio disturbi dell’equilibrio e vertigini, mancanza di concentrazione, affaticamento e difficoltà di memoria - dall’altra parte della progressione della retinite pigmentosa diagnosticatale dal dr. __________ e dal dr. __________, con cecità notturna, riduzione del campo visivo e ipersensibilità alla luce (doc. I).
In data 15 febbraio 2001 il dr. __________, oculista FMH, ha chiesto al dr. __________, __________ dell’__________, di convocare l’assicurata per un controllo, indicando che ella presenta una forte miopia bilaterale con forte astigmatismo miopico bilaterale, con gravi degenerazioni corioretiniche dovute sia alla miopia che ad una possibile retinite pigmentosa (doc. AI 231.1).
Con referto 5 marzo 2001 indirizzato al dr. __________, il dr. __________, posta la diagnosi di “bilaterale miopia elevata e bilaterale sospetta degenerazione tappeto retinica”, ha osservato:
" Ti ringrazio di avermi indirizzato la paziente sopraccitata che ho visitato in data 02.03.2001.
Concordo con il tuo sospetto con una degenerazione tappeto retinica, pur non potendo convalidare la diagnosi, in quanto la collaborazione della paziente è insufficiente per avere un esame del campo visivo attendibile. Comunque la presenza di un fondo oculare con arterie ristrette, la pigmentazione della periferia retinica e l'irregolarità del pigmento in zona maculare, così come la miopia elevata e la sordità rendono molto probabile la presenza di una sindrome di degenerazione retinica associata a sordità.
La conferma potrebbe essere data da un esame elettroretinografico.
Ho spiegato alla madre, che l'accompagnava, che tale esame avrebbe uno scopo diagnostico e permetterebbe eventualmente di avere informazioni utili per il futuro professionale e famigliare della paziente, mentre non darebbe alcuna possibilità di terapia.
In considerazione di queste informazioni, la paziente e la madre si sono riservate l'eventualità di effettuare un'indagine elettroretinografica e si annunceranno eventualmente da te o direttamente da me per essere inviate a __________.” (Doc. AI 225.5)
Il 21 agosto 2003 il dr. __________ del SMR ha rilevato che “a livello medico la sordità non è variata e purtroppo sarà costante per tutta la vita. Quello che può variare è la parte pecuniaria da valutare con inchiesta casalinghe” (doc. AI 218).
L’Ufficio AI ha quindi incaricato l’assistente sociale di esperire un’inchiesta per le persone che si occupano dell’economia domestica. L’assistente sociale, ricordata la diagnosi medica di sordità congenita e indicato che l’assicurata afferma di essere in buona salute ad eccezione della sua vista diminuita, che se la luce è scarsa non riesce a vedere nulla e che talvolta, in particolari situazioni, lamenta problemi di equilibrio, con rapporto 3 dicembre 2004 ha concluso quanto segue:
" (...)
5. ATTIVITÀ - descrizione degli impedimenti dovuti all'invalidità
5.1 Conduzione dell'economia domestica
pianificazione, organizzazione, ripartizione del lavoro, controllo
importanza assegnata
5 %
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
Nessun impedimento.
5.2 Alimentazione
preparazione dei pasti, pulizia della cucina, riserve
importanza assegnata
35%
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
La signora RI 1 prepara i pasti per i suoi familiari senza difficoltà. Si occupa del riordino e della pulizia della cucina personalmente senza impedimenti di sorta.
L'assicurata comprende le domande grazie alla lettura labiale. Si esprime in modo comprensibile ed è stato possibile intenderci in questo modo. La signora RI 1 sembra non incontrare problemi nell'occuparsi della preparazione dei pasti e nella cura della cucina. Impedimento pari allo 0 %.
5.3 Pulizia dell'appartamento
rispolvero, pulizia dei pavimenti, dei vetri, rifare i letti, ecc.
importanza assegnata
15%
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
La signora RI 1 si occupa personalmente di tutti i lavori di pulizia del proprio appartamento. Chiede aiuto al marito per esempio per togliere e rimettere le tende o per altri lavori impegnativi.
L'aiuto prestato dal marito va considerato quale collaborazione esigibile. Non si intravedono quindi impedimenti.
5.4 Spesa e acquisti diversi
compresi pagamenti, trattative assicurazioni e rapporti ufficiali
importanza assegnata
10%
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
Generalmente, la signora RI 1 si reca a fare la spesa con il marito, per abitudine familiare e affinché egli trasporti gli acquisti più pesanti. Segnala difficoltà di equilibrio. Si reca da sola nei negozi per le spese leggere. La signora RI 1 può comunicare in modo comprensibile con un interlocutore grazie alla lettura labiale. Il suo eloquio è ben comprensibile. I pagamenti sono preparati con il marito.
Non si ravvisano impedimenti tali da essere quantificati.
5.5 Bucato, confezione e riparazioni di indumenti
lavare, stendere, stirare, cucire, lavorare a maglia, ecc.
importanza assegnata
15%
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
La signora RI 1 si occupa del bucato e dello stiro personalmente. Per evitare l'insorgere di un fastidioso mal di testa, afferma, stira al massimo per un'ora consecutiva. Non segnala altre difficoltà.
Nessun impedimento.
5.6 Cura dei bambini e di altri membri della famiglia
compresa educazione, attività comuni, compiti, ecc.
importanza assegnata
20%
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
__________ è nato il __________ ed è un bel bambino sano. La signora RI 1 è molto contenta e desidererebbe avere un altro bambino. __________ frequenta con piacere l'asilo comunale dove, dal mese di settembre scorso, si trattiene anche per il pranzo. La signora RI 1 afferma di non incontrare difficoltà nella cura del piccolo grazie, tra l'altro, agli apparecchi luminosi che le segnalano, per esempio, se piange. I suoi genitori vivono a __________ e non può quindi contare sul loro aiuto in modo regolare.
Nessun impedimento.
5.7 Diversi
cura delle piante, giardinaggio, cura degli animali, attività di utilità pubblica, creazione artistica, impegno a favore di terzi, volontariato
importanza assegnata
0 %
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
-.-
Valutazione dell'assistente sociale
totale delle attività
100 %
percentuale di invalidità
0 %
■ Chi esegue i lavori, che a causa della sua invalidità, l'assicurata non può svolgere personalmente nell'economia domestica?
Indicare il nome, l'indirizzo, il grado di parentela, genere dei lavori delegati, ore di lavoro per settimana e salario orario versato.
Può contare sulla collaborazione del marito.
6. GRADO ATTUALE DEGLI IMPEDIMENTI
attività
ripartizione
Impedimento
GRADO D'INVALIDITÀ
salariata
casalinga
100 %
0 %
0 %
TOTALE
0 %
(Doc. AI 233)
A seguito dell’opposizione dell’assicurata, l’Ufficio AI da una parte ha chiesto all’assistente sociale di esprimere le sue osservazioni al riguardo, mentre dall’altra ha invitato il SMR a valutare lo status clinico dell’assicurata alla luce delle argomentazioni addotte con l’opposizione (doc. AI 232).
Con rapporto 23 maggio 2005 l’assistente sociale ha segnalato delle limitazioni, peraltro minime, unicamente nell’esecuzione delle pulizie dell’appartamento, nell’effettuazione della spesa e nella cura dei bambini. Di conseguenza, ha stimato le limitazioni nelle attività di casalinga complessivamente in 9%. L’incaricata ha esposto quanto segue nel suo rapporto all’Ufficio AI:
" (...)
5. ATTIVITÀ - descrizione degli impedimenti dovuti all'invalidità
5.1 Conduzione dell'economia domestica
pianificazione, organizzazione, ripartizione del lavoro, controllo
importanza assegnata
5 %
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
Nessun impedimento.
5.2 Alimentazione
preparazione dei pasti, pulizia della cucina, riserve
importanza assegnata
35%
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
La signora RI 1 prepara i pasti per i suoi familiari senza difficoltà. Si occupa del riordino e della pulizia della cucina personalmente senza impedimenti di sorta.
L'assicurata comprende le domande grazie alla lettura labiale. Si esprime in modo comprensibile ed è stato possibile intenderci in questo modo. La signora RI 1 sembra non incontrare problemi nell'occuparsi della preparazione dei pasti e nella cura della cucina. Impedimento pari allo 0 %.
Osservazioni all'opposizione In sede di opposizione la signora RI 1 dichiara di necessitare dell'aiuto del marito per la preparazione di pasti più elaborati e/o quando ha degli invitati. Questi argomenti non influenzano la percentuale di valutazione degli impedimenti in quanto si ritiene esigibile la collaborazione abituale del marito a prescindere dal tipo di malattia o handicap che determina l'invalidità. Al marginale 3098 CIGI si legge: "... ella deve ripartire meglio il suo lavoro e ricorrere all'aiuto dei membri della sua famiglia, nella misura abituale. Se non adotta questi provvedimenti volti a ridurre la sua invalidità, non sarà tenuto conto, al momento della valutazione dell'invalidità, della diminuzione della capacità di lavoro nell'ambito domestico."
5.3 Pulizia dell'appartamento
rispolvero, pulizia dei pavimenti, dei vetri, rifare i letti, ecc.
importanza assegnata
15%
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
La signora RI 1 si occupa personalmente di tutti i lavori di pulizia del proprio appartamento. Chiede aiuto al marito per esempio per togliere e rimettere le tende o per altri lavori impegnativi.
L'aiuto prestato dal marito va considerato quale collaborazione esigibile. Non si intravedono quindi impedimenti.
Osservazioni all'opposizione Nel mio rapporto ho ripetuto le affermazioni dell'assicurata che già indicava la necessità di aiuto da parte del marito per i lavori più impegnativi e togliere e rimettere le tende. Anche in questo caso, ho valutato esigibile la collaborazione del marito, sempre secondo il marginale 3098. In considerazione delle difficoltà causate da altri disturbi (equilibrio, vertigini, campo visivo ridotto, affaticabilità), se medicalmente riconosciuti, si può attribuire un impedimento massimo pari al 20 %.
rispolvero pulizia dei pavimenti, dei vetri, rifare i lett, ecc.
importanza assegnata
15%
percentuale degli impedimenti
20%
percentuale di invalidità
3 %
5.4 Spesa e acquisti diversi
compresi pagamenti, trattative assicurazioni e rapporti ufficiali
importanza assegnata
10%
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
Generalmente, la signora RI 1 si reca a fare la spesa con il marito, per abitudine familiare e affinché egli trasporti gli acquisti più pesanti. Segnala difficoltà di equilibrio. Si reca da sola nei negozi per le spese leggere. La signora RI 1 può comunicare in modo comprensibile con un interlocutore grazie alla lettura labiale. Il suo eloquio è ben comprensibile. I pagamenti sono preparati con il marito.
Non si ravvisano impedimenti tali da essere quantificati.
Osservazioni all'opposizione In ogni campo di valutazione mi sono riferita al marginale 3098. Da qui la percentuale di impedimento pari allo 0 %. Gli elementi emersi in sede di opposizione possono essere riassunti in una percentuale massima di impedimento pari al 20%.
compresi pagamenti, trattative assicurazioni e rapporti ufficiali
importanza assegnata
10%
percentuale degli impedimenti
20%
percentuale di invalidità
2 %
5.5 Bucato, confezione e riparazioni di indumenti
lavare, stendere, stirare, cucire, lavorare a maglia, ecc.
importanza assegnata
15%
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
La signora RI 1 si occupa del bucato e dello stiro personalmente. Per evitare l'insorgere di un fastidioso mal di testa, afferma, stira al massimo per un'ora consecutiva. Non segnala altre difficoltà.
Nessun impedimento.
Osservazioni all'opposizione Non sono riportati elementi tali da permettere di attribuire una percentuale di impedimento. La signora RI 1 ha l'obbligo di contribuire a migliorare la propria capacità lavorativa, sancito dal marginale 3098, organizzandosi in modo tale da ridurre la sua invalidità.
5.6 Cura dei bambini e di altri membri della famiglia
compresa educazione, attività comuni, compiti, ecc.
importanza assegnata
20%
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
__________ è nato il __________ ed è un bel bambino sano. La signora RI 1 è molto contenta e desidererebbe avere un altro bambino. __________ frequenta con piacere l'asilo comunale dove, dal mese di settembre scorso, si trattiene anche per il pranzo. La signora RI 1 afferma di non incontrare difficoltà nella cura del piccolo grazie, tra l'altro, agli apparecchi luminosi che le segnalano, per esempio, se piange. I suoi genitori vivono a __________ e non può quindi contare sul loro aiuto in modo regolare.
Nessun impedimento.
Osservazioni all'opposizione Gli elementi esposti in sede di opposizione possono giustificare una percentuale massima di impedimento pari al 20%.
compresa educazione, attività comuni, compiti, ecc.
importanza assegnata
20%
percentuale degli impedimenti
20%
percentuale di invalidità
4 %
5.7 Diversi
cura delle piante, giardinaggio, cura degli animali, attività di utilità pubblica, creazione artistica, impegno a favore di terzi, volontariato
importanza assegnata
0 %
percentuale degli impedimenti
0 %
percentuale di invalidità
0 %
-.-
6. GRADO ATTUALE DEGLI IMPEDIMENTI
attività
ripartizione
Impedimento
GRADO D'INVALIDITÀ
salariata
casalinga
100 %
9 %
9 %
TOTALE
9 %
(Doc. AI 233)
Nelle successive annotazioni 25 maggio 2005 il medico SMR ha considerato che:
" Dal punto di vista medico:
Sordità congenita dalla nascita bilaterale (vedi rapporto ORL __________ del 31.8.1977 dove viene citato anche il trauma di commotio cerebri del 14.5.1976) per cui sono stati considerati dall'AI negli anni sia prov. reintegrativi sanitari acustici che a scopo reintegrativo.
Se i disturbi dell'equilibrio e cefalee elencati in fase di opposizione fossero stati considerevoli e limitanti come asserito sicuramente sarebbero stati effettuati nel decorso da allora ad adesso degli accertamenti specialistici con visite neurologiche mentre non è stato il caso. Come anche d'altronde ricordo che l'Ata ha lavorato per oltre 10 anni con orario lavorativo al 100% e rendimento calcolato al 50% e come asserito in fase di opposizione con tragitti - spostamenti giornalieri di 3 ore per recarsi al lavoro. E come anche in fase di inchiesta economica del 1.12.2004 ha affermato di essere in buona salute ad eccezione della sua problematica di vista diminuita.
Dopo queste mie osservazioni non reputo che queste lamentele post traumatiche siano limitanti come asserito in fase di opposizione.
A livello oculare agli atti figura un rapporto molto succinto del dr. __________, oculista, del 31.1.1978 che clinicamente certifica la presenza di miopia media con astigmatismo miopico bilaterale con OD visus di 0.4 scarsi con miopia -5.25 e OS visus di 0.3 scarsi con miopia -5.0.
Non vi sono ulteriori dati oculistici agli atti fino in fase di opposizione dove viene presentato un documento del 15.2.2001 del dr. __________, oculista, che certifica OD visus 0.3 e OS visus 0.3. al fundus vi sono degenerazioni corioretiniche in periferia sia dovute alla miopia che a sospetta retinite pigmentosa. Questo documento era diretto al dr. __________, oculista, di __________ al quale era stata inviata la paziente. Non vengono citati disturbi del campo visivo.
Anche qui sono dell'avviso che se i disturbi oculari fossero così gravemente degenerati avrebbe potuto portare in fase di opposizione un rapporto medico più aggiornato specialmente se vi fossero degli impedimenti maggiori come asserito. Reputo pertanto che la grave miopatia presente come casalinga incida prevalentemente su spostamenti in verticale e ripetitivi movimenti specialmente se effettuati in equilibrio (per es. pulire i vetri, cambiare le tende): ma questi punti sono stati considerati in fase di inchiesta.
Concludo pertanto che i documenti a dossier sono sufficienti per aver considerato in maniera ragionevole il diritto alla rendita e le critiche in fase di opposizione a livello medico non sono giustificate." (Doc. AI 234)
Nel certificato medico 23 giugno 2005 il dr. __________, FMH in oftalmologia e oftalmochirurgia, poste le diagnosi oculari di “miopia elevata bilaterale, astigmatismo miopico e di molto probabile retinite pigmentosa bilaterale nell’ambito di una sospetta sindrome di Usher”, ha osservato:
" (...)
Discussione
Il quadro clinico è dunque compatibile con una sindrome di Usher che associa una sordità neurosensoriale ed una retinite pigmentosa.
Alfine di completare il bilancio oculare, proporrei di effettuare un ERG ed una fotografia del fundus oculare: resto a disposizione qualora lo desiderasse.
La retinopatia è progressiva con restringimento del campo visivo e diminuzione del visus. Il campo visivo tubulare non le permetterà di vedere ostacoli anche vicini e come già riferitomi all'anamnesi, le collisioni con altre persone o ostacoli saranno frequenti. La visione centrale, seppur diminuita, dovrebbe mantenersi nel tempo. Da notare anche difficoltà all'adattamento alla penombra fino alla cecità notturna.
Per quanto riguarda l'idoneità alla guida, essa non sarà sufficiente sia per il visus che per il campo visivo.
Desidererei ancora rammentare l'importanza della protezione rispetto ai raggi ultravioletti consigliandole di portare occhiali protettivi quando si esporrà al sole.
Nell'ambito di una nuova gravidanza suggerirei di rivolgersi ad un genetista per un consiglio genetico preciso (resto a disposizione per indirizzarla).
Per quanto concerne la terapia, le speranze si fondano sui molteplici lavori attualmente in corso in numerosi laboratori in tutto il mondo: terapia genica, trapianti di cellule retiniche e/o terapie farmacologiche. Queste terapie sono attualmente allo stato di ricerca ma molto promettenti." (Doc. A2)
Lo stesso dr. __________, con certificato medico 6 luglio 2005, ha attestato che l’assicurata “necessita di un aiuto, preferibilmente di un componente della famiglia, allorquando dovrà recarsi per esempio a consultazioni mediche o altre situazioni dove il discorso è complicato” (doc. A3).
In data 1° luglio 2005 il dr. __________, FMH in neurologia, ha rilevato:
" Paziente con nota sordità congenita, ritardo nello sviluppo motorio con possibilità di camminare solo a 26 mesi, sviluppo di un linguaggio limitato e mal articolato, la paziente legge le labbra per la comunicazione. A 10 anni incidente stradale con trauma cranico e ai tempi diagnosticata commozione cerebrale.
Vi sarebbero sempre state difficoltà di equilibrio, durante la deambulazione sbanderebbe costantemente. Negli ultimi anni, in concomitanza con un progressivo deficit visivo, peggioramento del disturbo dell'equilibrio particolarmente nelle ore notturne quando si accumula una cecità notturna su molto probabile retinite pigmentosa bilaterale nell'ambito di una sospetta sindrome di Usher. Nota anche una miopia elevata bilaterale e un astigmatismo miopico. Vengono riferite progressive difficoltà anche di concentrazione con probabile diretto nesso con il deficit visivo progressivo in quanto, per la comunicazione, la paziente si deve molto concentrare per poter leggere le labbra. Negli ultimi anni viene riferita anche una crescente affaticabilità psicofisica e sviluppo di una labilità emozionale.
Dopo un'iniziale invalidità del 100% la paziente ha potuto essere inserita in un programma professionale trovando un'occupazione presso il __________ di __________ dove effettuava lavori al computer (immetteva i dati di fatture alla banca dati) lavorando al 100% con rendimento al 50% e rendita Al al 50%. Dal 2000, in seguito ad una gravidanza con nascita di un figlio sano, la paziente ha cessato la sua attività professionale occupandosi esclusivamente dell'attività casalinga. In questa attività la paziente riferisce di poter sostenere al massimo all'incirca 2-3 ore di lavoro al giorno, poi si sentirebbe molto affaticata con importanti difficoltà di concentrazione, peggioramento dell'equilibrio e comparsa anche di una cefalea. A causa del deficit visivo progressivo continuerebbe a sbattere frequentemente contro gli oggetti, non sarebbe in grado di effettuare lavori su scale, di lavare tende o finestre. Non assume farmaci, un'indagine neuropsicologica (di per sè di difficile esecuzione per l'importante sordità), non è mai stata effettuata.
Stato neurologico:
Papilla ottica a margini netti. Lieve anisocoria sinistra > destra. Pupille normoreagenti alla luce. Campo visivo alla prova perimetrica nettamente ridotto in tutte le direzioni, permanendo una visione in pratica centrale. Motilità oculare integra, nistagmo assente. Nessun deficit nell'ambito del V° nervo cranico. Rima orale deviata a sfavore di destra. Anacusia completa. Weber non lateralizzato. Nessun deficit soggettivo della deglutizione, ugola e velo palatino in asse. Nessun deficit nell'ambito dell'XI° e XII° nervo cranico.
Tono e trofismo muscolare nella norma ai 4 arti. Mingazzini I e Il ben tenute. Forza muscolare indenne in tutte le sedi. Motilità fine e diadococinesia lievemente rallentate bilateralmente. Prove di coordinazione ben eseguite ai 4 arti. ROT: sia agli arti superiori che inferiori costante lieve asimmetria destra > sinistra. Segni di Hoffmann e di Trömner negativi bilateralmente. Segno di Babinski con accenno al ventagli a destra, nella norma a sinistra. Sensibilità superficiale e profonda indenne in tutte le sedi. Stazione eretta ben tenuta, Romberg positivo con oscillazioni pluridirezionali. Deambulazione lievemente atassica con netto peggioramento alla chiusura degli occhi. Marcia sulle punte e sui talloni possibile ma atassica, marcia a funambolo nettamente insicura.
Valutazione:
Da un punto di vista clinico si presenta una lieve emisintomatologia piramidale non deficitaria a destra nonché una lieve atassia della marcia e del tronco nettamente peggiorati dalla chiusura degli occhi. La sordità è completa, il linguaggio è ridotto e mal articolato, di difficile comprensione, la raccolta dell'anamnesi e la visita neurologica erano possibili solo tramite l'aiuto dei parenti, più abituati al linguaggio della paziente. La causa dell'emisintomatologia piramidale destra non deficitaria rimane ipotetica (danno congenito?, esiti da trauma cranico a 10 anni?). L'atassia della marcia e del tronco peggiorata dalla chiusura degli occhi con sensibilità profonda indenne e segni cerebellari assenti parla a favore di un'origine vestibolare, è quindi presumibile che, oltre al deficit neurosensoriale delle vie acustiche che ha portato alla sordità completa, vi sia anche una contemporanea compromissione delle vie vestibolari. L'importante deficit visivo di recente comparsa compromette un'altra via sensoriale di accesso, provocando un peggioramento dell'atassia. I disturbi riferiti di una maggiore affaticabilità e deficit di concentrazione piuttosto importanti sono da considerarsi verosimili, tenendo conto che la paziente necessita la vista non solo per controbilanciare il deficit dell'equilibrio ma anche per la comunicazione.
È presumibile che il deficit visivo comprometta in modo definitivo l'attività professionale svolta dalla paziente prima della gravidanza del 2000. L'insieme del quadro clinico con sordità, atassia del tronco della marcia con consecutivo disturbo dell'equilibrio e l'importante deficit visivo con connessa affaticabilità e deficit di concentrazione, compromettono anche l'attività di casalinga in modo non indifferente. (Doc. A5)
Con certificato medico 6 luglio 2005 il dr. __________, FMH ORL e chirurgia cervico-facciale, ha attestato:
" Si certifica che la paziente si è presentata nel mio studio il 04.07.2005 per delle vertigini, alla paziente è conosciuta una sordità bilaterale che ho confermato oggi con un audiogramma e con il diapason, il timpanogramma risultava normale mentre la vestibulometria non mostrava quasi nessuna reazione.
A livello ORL non vi sono altre patologie ma posso confermare che la paziente soffre di una cofosi bilaterale ed è capace di comunicare soltanto con la lettura delle labbra, inoltre vi è una grave ipofunzione vestibulare bilaterale che potrebbe essere la causa dei disturbi accusati.
Essa di presenterà presso l'Università di __________ per valutare una sindrome di Usher, visto che presenta una probabile retinite pigmentosa bilaterale.
Ho intenzione nei prossimi mesi di prendere contatto con l'Università di __________ per valutare la possibilità di eseguire un impianto cocleare.
Dal mio punto di vista questa paziente è invalida al 100%." (Doc. A6)
Nelle sue annotazioni 26 luglio 2005 il dr. __________ del SMR, dopo aver riassunto gli atti, ha rilevato:
" (...)
Discussione:
Siamo in presenza di un caso di persona affetta da polipatologia (uditiva, visiva, neurologica) che potrebbe essere inquadrata nella sindrome di Usher (vedi allegati da Internet).
Dal lato diagnostico non sappiamo quando simile diagnosi avrebbe potuto essere posta, ma permette ora, sempre che sia confermata, di comprendere meglio sia i sintomi precoci, che lo stato attuale.
Indipendentemente dalla conferma diagnostica (che comunque clinicamente è adatta al nostro caso) sono presenti dalla prima infanzia, se non dalla nascita:
disturbi uditivi (sordità)
disturbi vestibolari (sensazioni vertiginose)
disturbi visivi (inizialmente miopia, mai indagata oltre)
segni di atassia del tronco
A questo punto già si può ammettere che l'infortunio con commozione cerebrale del 1976 non abbia avuto un influsso determinante sull'iter clinico, sociale e lavorativo della Signora RI 1, poiché i sintomi erano già presenti (si può discutere sull'insorgenza della sindrome vertiginosa, che però non ha avuto influsso di rilievo sull'iter lavorativo).
Per quanto riguarda l'udito, la situazione di sordità completa e la documentazione agli atti permettono di affermare che vi è stabilità del quadro clinico.
Per quanto riguarda la capacità visiva vi è stata dapprima un'evoluzione positiva (passaggio da visus 0.3 bilat. a 0.6 risp. 0.7 nel 1979), quindi di nuovo un peggioramento (visus 0.3 bilat nel 2001). Attualmente il visus è misurato in 0.5 risp. 0.4 - giugno 2005). II campo visivo è stato determinato solo nel giugno 2005 dal dr. __________ ed è ristretto a 10 gradi (visione tubulare).
La sensazione vertiginosa, indagata dopo l'infortunio, non era ricondotta all'evento stesso, a mancanza o insufficiente di risposte vestibolari; non essendovi nozione di frattura piramidale ed essendo bilaterale, si poteva escludere il nesso di causalità con l'infortunio.
L'atassia, che non ha potuto essere ricondotta dal dr. __________ a origine certa (ammetteva la possibilità di causa congenita), era già presente dalla prima infanzia ed era riconosciuta come infermità congenita sec. Cifra 390 OIC.
Consideriamo ora, nei limiti del possibile, l'iter "funzionale".
Dal lato funzionale l'Ass. ha avuto precocemente problemi correlati con l'ambiente (non reagiva a stimoli sonori) e ha così lamentato un iter formativo difficile, malgrado le caratteristiche positive intrinseche quali un QI superiore alla norma. I disturbi visivi (miopia) e l'atassia del tronco non pare abbiano influito in modo significativo né sulla formazione, che sullo svolgimento d'attività professionale.
Sia per la vita "comune" che per quella professionale la Signora RI 1 è stata condizionata alla lettura labiale. Il porto di lenti adeguate ha permesso di superare sia gli scogli della formazione che quelli di impiegata in istituto bancario.
L'ass., malgrado l'handicap importante, è riuscita a raggiungere un buon grado d'autonomia (vedi ad. Esempio rapporto d'osservazione in esternato ai tempi dell'__________ e rapporto del DL).
Anche la fase matrimoniale non sembra aver provocato problemi particolari; è connotata anche dalla continuazione del rapporto di lavoro.
Dalla documentazione possiamo rilevare che un peggioramento della vista era stato costatato nel 2001 dal dr. __________ che chiese consulto anche al dr. __________. Dal massimo di capacità visiva documentata (0.6/0.7) si era ritornati a valori di 0.3 come nell'infanzia. Venivano descritte alterazioni del fundus, ma non si era valutato il campo visivo. Il visus così come descritto permetterebbe di compiere la maggior parte delle funzioni in qualità di casalinga.
Con la limitazione del campo visivo come oggettivato nel mese di giugno 2005 le limitazioni (che se imputate al solo visus come per il 2001, sarebbero di lieve entità) aumentano. In tale situazione la visione, seppure per visus sufficiente, è solo diretta come guardando da un tubo. Si capisce dunque che il muoversi tra la gente possa risultare più difficile (ma non impossibile), che collisioni, come affermato dal dr. __________ possano essere più frequenti se non si esercita un'attenzione maggiore, dovendo guardare ogni cosa o persona girando il capo nella direzione giusta. Questo si ripercuote anche nell'attività di casalinga per quei gesti che potrebbero richiedere un campo d'azione visivo ampio (cucinare e sorvegliare il figlio nello stesso tempo - cosiddetto colpo d'occhio), nel compiere lavori di precisione (infilare aghi).
Dalla richiesta di mezzi ausiliari, come quelli per sorvegliare il bambino durante la notte, mostrano che le difficoltà, al momento ancora legate all'handicap uditivo, non erano tali da impedire la relazione madre-bambino in modo ancora maggiore. Dal rapporto d'inchiesta casalinghe non risulta neppure che abbia dovuto far capo a personale ausiliario, ma solo al marito quale aiuto per attività particolari.
L'effetto abbagliante della luce intensa (o del sole) può essere evitata e/o mitigata dal porto di occhiali appositi nelle occasioni specifiche. La diminuzione della vista di notte (o negli ambienti scuri) provoca limitazione nella possibilità di uscire di sera/notte o di svolgere attività in assenza di illuminazione adeguata.
Ora le difficoltà potrebbero essere maggiori, ma necessiterebbero di ulteriore verifica, perché ogni singolo atto dovrebbe essere esaminato alla luce della nuova situazione di "salute".
Riassumendo:
fino al momento dell'inchiesta per casalinghe non abbiamo motivi per dubitare che quanto affermato dall'Ass. e riportato nel rapporto dell'assistente sociale non corrispondesse ad una situazione reale. La nuova documentazione (con oggettivazione di dati nuovi) è del mese di giugno 2005 e non ci permette di confermare la stazionarietà del quadro clinico. Possiamo solo osservare che l'evoluzione è piuttosto lenta e non dovrebbe compromettere in tempi brevi la funzionalità attuale." (Doc. IIIbis)
Con scritto 5 settembre 2005 __________ di __________ ha osservato:
" Così come richiesto, confermo che la signora RI 1 fa capo al nostro servizio sociale in quanto sofferente di doppio handicap uditivo e visivo (sordità e campo visivo ristretto).
La comunicazione con lei implica sempre tempi lenti e adeguati, e modalità specifiche ai contenuti discussi. In particolare la signora RI 1 si basa sulla lettura labiale e l'utilizzo della lingua dei segni, impiegate in modo alternato. Spesso è necessario confermare per iscritto quanto stabilito in quanto le sue capacità di comprensione variano a seconda dell'interlocutore.
In occasione dei colloqui da me condotti, è importante che possa beneficiare della presenza di un familiare (marito, madre) o di una persona di fiducia affinché le particolarità e il senso degli stessi siano colti appieno. A volte ritengo opportuno confermare o puntualizzare in seguito per posta elettronica, per fax o per SMS alcune informazioni.
La signora RI 1 necessita quindi di un sostegno comunicativo costante sia nei colloqui ufficiali o per lei formalmente importanti, dove un interprete professionale della lingua dei segni è auspicato, sia nelle differenti situazioni della vita quotidiana (contatti con i medici, le casse malati, le autorità scolastiche, i docenti e il disbrigo delle pratiche amministrative in genere), dove un accompagnamento anche da parte del nostro servizio si rende necessario." (Doc. B14)
In data 27 settembre 2005 il dr. __________ del SMR ha precisato:
" Il testo che ha suscitato problemi di interpretazione può essere riscritto nel seguente modo: la sensazione vertiginosa, indagata dopo l'infortunio, non era ricondotta all'evento stesso, ma a mancanza o insufficiente (leggasi meglio: insufficienza) di risposte vestibolari. Non essendovi nozione di frattura piramidale ed essendo la sensazione vertiginosa bilaterale, si poteva escludere il nesso di causalità con l'infortunio." (Doc. Xbis)
Nel rapporto 10 ottobre 2005 indirizzato al dr. __________ il dr. __________, del reparto di audiofonologia della __________ dell’__________ di __________, posta la diagnosi di sordità congenita e sospetta retinite pigmentosa, ha indicato:
" Vielen Dank für die Zuweisung zur audiologischen Untersuchung vom 10.10.05. Die Patientin ist uns von früheren Untersuchungen zwischen 1977 und 1984 bekannt.
Damals wurde eine vermutlich angeborene beidseitige Taubheit und vestibuläre Unerregbarkeit festgestellt. Seit der Jugend besteht eine Gangunsicherheit, besonders in Dunkelheit und eine Sehstörung, die vermutlich auch Ursache eines Verkehrsunfalles im Jahre 1976 war. Die heutige Diagnose lautet:
● Angeborene Taubheit bei Verdacht auf Usher-Syndrom Typ 1 (Retinitis pigmentosa).
Ein erblicher Hintergrund oder eine belastete Schwangerschafts- und Geburtsanamnese liegen nicht vor. Die Hörstörung wurde im Kindesalter erfasst und mit Hörgeräten beidseits versorgt, die allerdings im Erwachsenenalter nur noch sporadisch, in den letzten Jahren nicht mehr getragen wurden, da kein klarer Nutzen resultierte. Trotz der visuellauditiven Mehrfachbehinderung absolvierte die Patientin eine Bankausbildung und war dort in der Informatik tätig bis zur Mutterschaft im Jahre 2000. Sie bezog eine Teilrente der IV, welche nach der Geburt des normal hörenden Kindes aus unklaren Gründen gestrichen wurde; ein Rekurs dagegen ist hängig. Da auch der Ehemann hochgradig hörbehindert sei, sei die finanzielle Situation der Familie schwierig geworden. Demnächst sei eine genetische Abklärung bei Prof. __________ in __________ zur Sicherung der Diagnose des Usher-Syndromes vorgesehen. Die jetzige Untersuchung bei uns erfolgte zur erneuten Stellungnahme zur Frage der Versorgung mit dem Cochlea-Implantat (CI), die schon vor 20 Jahren negativ war, da die Patientin an einer solchen Operation kein Interesse gezeigt hatte, woran sich auch in der Zwischenzeit nichts geändert hat.
Befunde:
Frau RI 1 (früher RI 1) wird von ihrer Mutter begleitet, die gut deutsch spricht. Die sprachliche Artikulation der Patientin ist eine mässig verständliche Gehörlosensprache, typisch für angeborene hochgradige Schwerhörigkeit oder Taubheit. Zuhause werde in der Kommunikation Lautsprache kombiniert mit Gebärden verwendet. Bei unauffälligem Ohrbefund ergibt die Audiometrie auch diesmal eine beidseitige Taubheit ohne nutzbare Hörreste, was den fehlenden Nutzen der Hörgeräte glaubhaft macht. Dazu entsprechend waren Messungen sprachlicher Diskriminationsleistungen mit akustischen Darbietungen nicht möglich. Auf frühere Untersuchungen, die mit dem cochleären Sitz der Hörstörung konsistent sind (Impedanzmessung mit Stapediusreflexen, Vestibularisuntersuchung) haben wir diesmal verzichtet.
Beurteilung:
Im Gespräch mit Patientin und Mutter haben wir beschlossen, auf die Option des Cls zu verzichten, da bei angeborener Taubheit eine solche Versorgung im Erwachsenenalter kein Nutzen in der Sprachverständlichkeit und Sprachproduktion erwartet werden kann. Die wenigen angeboren gehörlosen Personen, die im Erwachsenenalter implantiert worden sind, haben davon lediglich in Form einer leichteren Wahrnehmung von Umweltgeräuschen profitiert, was im Hinblick auf berufliche Funktionen und Lebensqualität keine oder geringe Vorteile mit sich bringt. Vom Nutzen, den ein Cl unter solchen Bedingungen beim Usher-Syndrom bringt, ist uns bisher zu wenig bekannt, um eindeutige Empfehlungen abzugeben.
Ich bin am Ergebnis der genetischen Untersuchung in __________ interessiert und hoffe, dass das laufende Gerichtsverfahren um die Wiedererlangung der IV-Rente erfolgreich verläuft und verbleibe." (Doc. C1)
Con rapporto 25 novembre 2005 indirizzato al dr. __________, il dr. __________ dell’__________ di __________ ha rilevato:
" En date du 10.11.2005 j'ai effectué des examens électrorétinographiques chez cette patiente, dont tu trouveras la copie des résultats ci-joints.
ERG Fullfield: (cf copie ci-jointe)
- fonction scotopique: aucun potentiel n'est enregistrable.
- fonction photopique: aucune potentiel n'est enregistrable.
ERG Multifocal:(cf copie ci-jointe) un petit îlot de fonction électrique centrale est préservé, sur les 5 degrés centraux, mais tant la morphologie que l'amplitude en sont altérées.
Impression:
Mme RI 1 présente donc une rétinopathie diffuse et très sévère, affectant les cônes et les bâtonnets. Il existe encore une fonction électrique faiblement mesurable dans les 5 degrés centraux en utilisant l'ERG multifocal. Une telle présentation électrorétinographique va de pair avec l'atteinte campimétrique présentée par cette patiente. (...)" (Doc. C2)
Nelle sue annotazioni 22 dicembre 2005 il dr. __________ del SMR ha ancora osservato:
" Ho considerato i nuovi documenti prodotti in sede di ricorso. A parte il fatto che non si chinano sulla problematica della capacità lavorativa, non fanno che confermare la presenza delle patologie note.
Da questi documenti si apprende:
1. dal lato uditivo non è ragionevole proporre un impianto cocleare perché non avrebbe sufficiente effetto su un eventuale ricupero della capacità uditiva.
2. dal lato visivo viene descritta una limitazione tubulare del campo visivo a 5 e non più a 10 cm come da rapporto precedente dello specialista curante.
Non posso dunque che confermare la valutazione clinica già effettuata."
(Doc. XIXbis)
2.10. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31; DTF 125 V 352; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189). In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110). Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, 1997, p. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/01).
2.11. Nel caso di specie, secondo il dr. __________ del SMR l’assicurata, affetta da sordità congenita, dal punto di vista medico non presenta ulteriori patologie tali da limitare in maniera considerevole la sua attività di casalinga: secondo il medico, infatti, se i disturbi di equilibrio, le cefalee e i problemi alla vista fossero stati considerevoli e limitanti come asserito, sarebbero certamente stati effettuati degli accertamenti specialistici con visite neurologiche e oculistiche, ma così non è stato (doc. AI 234). Il dr. __________ del SMR, dal canto suo, ha indicato che l’assicurata, che soffre di una polipatologia che potrebbe essere inquadrata nella sindrome di Usher, presenta “dalla prima infanzia se non dalla nascita disturbi uditivi (sordità), disturbi vestibolari (sensazioni vertiginose), disturbi visivi (inizialmente miopia, mai indagata oltre) e segni di atassia del tronco” (doc. III bis). Secondo il dr. __________ nonostante tali patologie l’assicurata, almeno fino al momento in cui è stata svolta l’inchiesta economica per casalinghe, non presentava nello svolgimento delle attività domestiche limitazioni tali da portare al riconoscimento di una rendita.
Di diverso avviso gli specialisti curanti, dr. __________, dr. __________ e dr. __________.
Per quel che concerne le condizioni di salute dell’assicurata, il TCA ritiene che esse non sono migliorate nel corso del tempo, ma sono semmai peggiorate, come più volte indicato dagli specialisti curanti. Il dr. __________ nel certificato medico 23 giugno 2005 ha chiaramente spiegato che l’assicurata presenta un quadro clinico compatibile con la sindrome di Usher che associa una sordità neurosensoriale ed una retinite pigmentosa. Egli ha indicato che la retinopatia “è progressiva, con restringimento del campo visivo e diminuzione del visus. Il campo visivo tubulare non le permetterà di vedere ostacoli anche vicini e come già riferitomi nell’anamnesi, le collisioni con altre persone o ostacoli saranno frequenti. La visione centrale, seppur diminuita, dovrebbe mantenersi nel tempo. Da notare anche difficoltà di adattamento alla penombra fino alla cecità notturna” (doc. A2). Nel successivo certificato 6 luglio 2005 il dr. __________ ha inoltre rilevato che l’assicurata necessita di aiuto, preferibilmente dell’accompagnamento di un familiare, quando deve recarsi a consultazioni mediche o in altre situazioni dove il discorso è complicato (doc. A3).
Il dr. __________, specialista in neurologia, nel rapporto medico 1° luglio 2005 ha indicato che “negli ultimi anni, in concomitanza con un progressivo deficit visivo, peggioramento del disturbo di equilibrio particolarmente nelle ore notturne quando si accumula una cecità notturna su molto probabile retinite pigmentosa bilaterale nell’ambito di una sospetta sindrome di Usher. (…) Vengono riferite progressive difficoltà anche di concentrazione con probabile diretto nesso con il deficit visivo progressivo in quanto, per la comunicazione, la paziente si deve molto concentrare per poter leggere le labbra. Negli ultimi anni viene riferita anche una crescente affaticabilità psicofisica e sviluppo di una labilità emozionale”. Lo specialista ha poi rilevato che “è presumibile che, oltre al deficit neurosensoriale delle vie acustiche che ha portato alla sordità completa, vi sia anche una contemporanea compromissione delle vie vestibolari. L’importante deficit visivo di recente comparsa compromette un’altra via sensoriale d’accesso, provocando un peggioramento dell’atassia. I disturbi riferiti di una maggiore affaticabilità e deficit di concentrazione piuttosto importanti sono da considerarsi verosimili, tenendo conto che la paziente necessita della vista non solo per controbilanciare il deficit dell’equilibrio ma anche per la comunicazione”. Il dr. __________ è quindi giunto alla conclusione che la sordità congenita che affligge l’assicurata fin dalla nascita e le ulteriori affezioni di cui è portatrice e meglio l’atassia del tronco e l’importante deficit visivo che comporta affaticabilità e deficit di concentrazione “compromettono in modo definitivo l’attività professionale svolta in precedenza e anche l’attività di casalinga in modo non indifferente” (doc. A5). Il dr. __________, specialista in otorinolaringoiatria, nel certificato 6 luglio 2005, dopo aver indicato che l’assicurata, affetta da sordità congenita bilaterale, presenta pure una grave ipofunzione vestibolare bilaterale che potrebbe essere causa dei disturbi di vertigine accusati e una probabile retinite pigmentosa bilaterale, ha concluso che “dal mio punto di vista questa paziente è invalida al 100%” (doc. A6).
Lo stesso dr. __________, del resto, nelle sue annotazioni 26 luglio 2005, dopo aver ricordato che l’assicurata è affetta da una polipatologia (uditiva, visiva e neurologica) inquadrabile nella sindrome di Usher, ha rilevato che vi è stato un peggioramento dal punto di vista visivo delle condizioni dell’assicurata. Egli ha infatti indicato che “un peggioramento della vista era stato costatato nel 2001 dal dr. __________ che chiese un consulto anche al dr. __________. Dal massimo di capacità visiva documentata (0.6/0.7) si era ritornati a valori di 0.3 come nell’infanzia. (…) Con la limitazione del campo visivo come oggettivato nel mese di giugno 2005 le limitazioni (che se imputate al solo visus come per il 2001 sarebbero di lieve entità) aumentano. In tale situazione la visione, seppure per visus sufficiente, è solo diretta come guardando da un tubo. Si capisce dunque che il muoversi tra la gente possa risultare più difficile (ma non impossibile), che collisioni, come affermato dal dr. __________, possano essere più frequenti se non si esercita un’attenzione maggiore, dovendo guardare ogni cosa o persona girando il capo nella direzione giusta” (la sottolineatura è della redattrice). Il dr. __________ ha poi analizzato le conseguenze delle patologie dell’assicurata sulla sua vita, in particolare per quel che concerne la sua ristretta visuale, affermando che “questo si ripercuote anche nell’attività di casalinga per quei gesti che potrebbero richiedere un campo d’azione visivo ampio (cucinare e sorvegliare il figlio nello stesso tempo – cosiddetto colpo d’occhio), nel compiere lavori di precisione (infilare aghi)”. Quanto al rapporto madre-figlio, il dr. __________ ha osservato che “la richiesta di mezzi ausiliari come quelli per sorvegliare il bambino durante la notte mostra che le difficoltà, al momento ancora legate all’handicap uditivo, non erano tali da impedire la relazione madre-bambino in modo ancora maggiore. Dal rapporto d’inchiesta per casalinghe non risulta neppure che abbia dovuto far capo a personale ausiliario, ma solo al marito quale aiuto per attività particolari” (la sottolineatura è della redattrice). Il dr. __________ ha poi indicato che l’effetto abbagliante della luce intensa o del sole può essere mitigato con appositi occhiali, mentre la diminuzione della vista di notte o negli ambienti scuri provoca una limitazione della possibilità di uscire di sera/notte o di svolgere attività in assenza di illuminazione adeguata.
Al termine di tale sua analisi della fattispecie, il dr. __________ ha rilevato che “ora le difficoltà potrebbero essere maggiori, ma necessiterebbero di ulteriore verifica, perché ogni singolo atto dovrebbe essere esaminato alla luce della nuova situazione di “salute”” (doc. III bis, la sottolineatura è della redattrice), che è quanto richiede l’assicurata.
Il dr. __________ ha tuttavia osservato che “fino al momento dell’inchiesta per casalinghe non abbiamo motivi per dubitare che quanto affermato dall’assicurata e riportato nel rapporto dell’assistente sociale non corrispondesse ad una situazione reale. La nuova documentazione (con oggettivazione di dati nuovi) è del mese di giugno 2005 e non ci permette di confermare la stazionarietà del quadro clinico. Possiamo solo osservare che l’evoluzione è piuttosto lenta e non dovrebe compromettere in tempi brevi la funzionalità attuale” (doc. III bis, la sottolineatura è della redattrice).
Al riguardo, occorre rilevare che l’assicurata ha dimostrato, tramite i certificati medici citati, che il suo stato di salute ha subito nel tempo un graduale peggioramento, a causa soprattutto di una retinopatia che le sta provocando un progressivo restringimento del campo visivo. Questa ulteriore patologia visiva, presente già in passato ma divenuta con il tempo sempre più importante, sommata alla sordità congenita bilaterale e ai problemi di atassia del tronco avrebbe dovuto spingere l’amministrazione ad approfondire la fattispecie dapprima dal punto di vista medico. Da notare infatti che l’amministrazione non ha sottoposto l’assicurata a nessun tipo di valutazione specialistica pluridisciplinare. In seguito, conformemente a quanto rilevato dallo stesso dr. __________ del SMR (doc. III bis), le singole mansioni che compongono l’attività domestica dovranno essere riesaminate, alla luce delle condizioni di salute dell’assicurata.
Alla luce delle considerazioni che precedono, si rende quindi necessario, onde addivenire ad un chiaro e attendibile giudizio sullo stato di salute dell'assicurata e sulle sue effettive ripercussioni invalidanti, procedere - ed in tal senso gli atti vanno retrocessi all'autorità amministrativa - ad un'accurata valutazione, accanto alla sordità congenita, dell’atassia, dell’importante deficit visivo e della sindrome di Usher di cui non risulta esservi traccia alcuna agli atti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione impugnata è annullata.
§§ Gli atti vengono retrocessi all'UAI perché renda un nuovo giudizio dopo l'espletamento degli accertamenti di cui al considerando 2.11.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. L’Ufficio AI verserà all’assicurata fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti