Raccomandata
Incarto n. 32.2002.135 RG/sc
Lugano 7 maggio 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
statuendo sul ricorso del 23 settembre 2002 di
__________
contro
la decisione dell'11 settembre 2002 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. __________, classe 1965, venditrice e cassiera, dal 1° giugno 1999 beneficia di una mezza rendita d'invalidità per un grado d’invalidità del 50% in quanto affetta da spondilite anchilosante (morbo di Bechterew) (doc. _).
1.2. In esito alla procedura di revisione della rendita avviata nell'ottobre 2001, l’amministrazione dopo aver proceduto agli accertamenti medici del caso, segnatamente una perizia reumatologica eseguita dal dr. __________, con decisione 11 settembre 2002 ha confermato il diritto all'erogazione di una mezza rendita, non riscontrando alcun peggioramento dello stato di salute dell'assicurata rispetto a quanto accertato in occasione del precedente esame peritale ad opera del medesimo specialista (doc. _).
1.3. Contro la decisione amministrativa è tempestivamente insorta l'assicurata sostenendo di non essere in grado di effettuare qualsiasi lavoro in misura superiore al 50%.
1.4. Con risposta di causa 25 ottobre 2002 l’amministrazione ha proposto di respingere il gravame osservando:
" L'assicurata percepisce una mezza rendita di invalidità a far tempo dal mese di giugno del 1999, essendole stato riconosciuta un'incapacità di guadagno pari al 50%.
In sede di revisione, avviatasi nell'ottobre dello scorso anno, si è avuto modo di constatare che lo stato valetudinario dell'interessata non ha subito notevoli modifiche.
Con decisione 23 settembre u.s. si è quindi confermato il diritto alla mezza rendita.
L'assicurata ha interposto tempestivo ricorso.
Orbene, sia in fase di revisione che nel corso della precedente istruttoria l'assicurata è stata sottoposta ad una perizia reumatologica. Entrambe le indagini sono state affidate al dottor __________ (doc. _). Questi ha così avuto modo d'attribuirle inizialmente un grado d'inabilità lavorativa pari al 50%, e di stabilire nel corso della seconda perizia che lo stato valetudinario dell'interessata è rimasto pressoché invariato.
Considerato quindi che la valutazione espressa dall'amministrazione si basa su esami medici completi ed approfonditi, e ritenuto altresì che l'assicurata non ha presentato alcun elemento atto ad inficiare detta valutazione, lo scrivente Ufficio postula la piena conferma della decisione impugnata.
Ad ogni modo, interpretando alla lettera l'atto di ricorso si rileva che lo stesso non è incompatibile con il tenore della decisione impugnata. L'assicurata sottolinea infatti di non essere in grado di svolgere un'attività in misura superiore al 50%; l'amministrazione dal canto suo ha appunto stabilito sussistere un'incapacità di lavoro e di guadagno pari al 50%." (Doc. _)
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è il riconoscimento, in via di revisione, a __________ di una rendita maggiore a quella attualmente percepita.
2.3. Con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA, RS 830.1), la quale ha portato alcune modifiche legislative anche in ambito dell’assicurazione per l’invalidità, Tale legge non è tuttavia applicabile alla fattispecie concreta, poiché, secondo la giurisprudenza del TFA, il giudice delle assicurazioni sociali non tiene conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo impugnato (STFA non pubblicata del 9 gennaio 2003 nella causa A.A., P76/01; DTF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b). Ne consegue che, essendo stato il provvedimento qui impugnato reso l'11 settembre 2002, gli articoli di seguito citatati della LAI e dell’OAI corrispondono al tenore in vigore sino al 31 dicembre 2002.
2.4. L'art. 4 cpv. 1 LAI definisce l'invalidità, nel senso della legge, come l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi:
- un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e
- la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 216ss).
Va inoltre precisato che, secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50 % o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40 %.
Va altresì rilevato che, secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI l'invalidità è determinata stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido.
2.5. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o diminuita in misura corrispondente oppure soppressa (art. 41 LAI).
La revisione avviene d'ufficio o su domanda (art. 87 cpv. 1 OAI).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88a cpv. 2 OAI).
Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA del 29 maggio 1991 in re St., RCC 1984 pag. 137).
2.6. La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione secondo l'art. 41 LAI non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. del 28 giugno 1994 nella causa P. P. pag. 4; RCC 1989 pag. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a, 109 V 116, consid. 3 b, 105 V 30).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI che prevede l'assegnazione di un quarto di rendita se il grado d'invalidità è di almeno il 40%, una mezza rendita quando il grado d'invalidità è di almeno il 50% e una rendita intera quando l'invalidità raggiunge almeno il 66 2/3%.
In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (RCC 1987 pag. 38, consid. 1a; STFA 29 aprile 1991 nella causa G.C. consid. 4). Per stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, Droit et pratique de l’assurance invalidité, Les prestations, Losanna 1985, pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtssprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, BG über die IVG, Zurigo 1997, pag. 258).
2.7. Nell’evenienza concreta, in occasione della prima domanda di prestazioni, l'assicurata è stata peritata dal reumatologo dr. _________. Nel suo rapporto 30 ottobre 2000, ponendo la diagnosi di spondilite anchilosante (morbo di Bechterew) il perito aveva in particolare osservato:
" (…)
La paziente presenta una spondilite anchilosante ( Morbo di Bechterew ). Sono presenti infatti tutti i criteri per questa diagnosi. Radiologicamente si evidenzia una chiara sacroileite bilaterale, inizialmente manifestatasi a destra attualmente più attiva sul Iato
sinistro. Sono presenti poi dei dolori a carattere infiammatorio notturni a livello della colonna toracale e lungo tutto la colonna vertebrale. Vi è inoltre una sindrome fibromialgica secondaria con dolori a carattere diffuso e la presenza di tutti i tender points necessari per questa diagnosi. Attualmente non vi sono segni per un interessamento periferico, per una sinovite a livello delle articolazioni delle estremità inferiori o superiori. Anche a livello dell'anca destra attualmente nessun sospetto clinico per un'eventuale coxite. L'indagine radiologica del bacino permette di escludere alterazioni erosive e distruzioni articolari alle anche. Si può quindi dedurre che il sospetto di coxite posto nel 1998 dopo una RM, non ha avuto un'evoluzione.
I disturbi della paziente sono senz'altro oggettivabili e riferibili alle alterazioni delle articolazioni sacroiliache evidenziate clinicamente e radiologicamente.
L'evoluzione della malattia a livello della colonna vertebrale non ha per il momento provocato importanti tendenze anchilosanti. La mobilità della colonna vertebrale è a tutti i livelli mantenuta. Schober 10-15 cm. Non vi sono inoltre degli interessamenti attualmente di articolazioni periferiche.
I disturbi soggettivi sono importanti e la paziente fa uso di antinfiammatori non steroidali anche in modo eccessivo, associando del Voltaren e del Aulin alle volte anche in dosi massicce per far fronte ai suoi impegni familiari e sopportare i dolori.
L'evoluzione del Morbo di Bechterew nelle donne a livello vertebrale è spesso atipica e molte volte non così accentuata e progrediente come nelle persone di sesso maschile. L'attività fisica e il movimento molto spesso migliorano la sintomatologia dolorosa soprattutto quando vi è un interessamento del rachide. Si consigliano infatti nelle terapie soprattutto degli esercizi di carattere attivo.
D'altra parte il posizionamento non ergonomico non è indicato in questi pazienti. Tenendo presente la situazione attuale di una sacroileite ancora florida a livello dell'articolazione sacroiliaca di sinistra e le difficoltà terapeutiche per il momento presenti, ritengo che si debba considerare la paziente inabile al lavoro nella sua attività di venditrice e cassiera nella forma del 50%. Per quanto riguarda le attività di casalinga queste devono essere ritenute limitate al massimo nella forma del 40% tenendo conto degli aiuti che possono essere portati dai figli e dal marito. Ricordo che malgrado la paziente avesse già dal 1990 problemi risalenti a questa malattia di Morbo di Bechterew nel 1999 ha affrontato ancora una gravidanza ed attualmente deve occuparsi di una bambina nata nel marzo del 2000. Se ne deduce quindi che la paziente ha ancora delle energie residue non indifferenti vista la decisione di assumersi un onere fisico così importante come quello di affrontare una nuova gravidanza e di occuparsi di una neonata.
In questa paziente è inoltre opportuna una rivalutazione della capacità lavorativa, e quindi dell'attribuzione di un'eventuale rendita, al più tardi fra un anno. Questo tenendo in considerazione l'evoluzione di questo Morbo di Bechterew con eventualmente un miglioramento dei disturbi a livello delle sacroiliache quando il processo infiammatorio si sarà concluso e sarà subentrata un'anchilosi delle articolazioni sacroiliache.
A questo punto è possibile che la paziente possa riprendere l'attività lavorativa anche in maniera superiore al 50%. D'altra parte se vi fossero invece degli interessamenti di articolazioni periferiche o in modo più esteso del rachide è chiaro che la capacità lavorativa potrebbe essere ulteriormente ridotta." (Doc. _)
2.8. In occasione della procedura di revisione che qui ci occupa, a seguito del peggioramento dichiarato dal medico curante nel suo seppur succinto e poco circostanziato certificato 18 febbraio 2002 (doc. _), l'assicurata è stata nuovamente sottoposta ad esame peritale ad opera del dr. __________.
Nel dettagliato e completo referto datato 11 giugno 2002 lo specialista, dopo approfondito esame dello stato di salute dell'assicurata, confermando la precedente diagnosi (cui si è aggiunta una congiuntivite cronica) ha evidenziato:
" (…)
La paziente presenta una spondilite anchilosante ( Morbo di Bechterew ), già diagnosticata ormai da diversi anni con un'evoluzione secondo me da considerarsi senz'altro favorevole.
A parte i disturbi soggettivi estremamente intensi e generalizzati, nell'ambito di una problematica del reumatismo delle parti molli interpretabili come fibromialgia di tipo secondario sulla problematica infiammatoria, non vi sono delle manifestazioni articolari o periarticolari che abbiano modificato sostanzialmente le condizioni di salute della paziente.
I disturbi principali sono localizzati come nel 2000 a livello delle articolazioni sacroiliache, ai glutei, a livello della colonna nella zona lombosacrale. Vi sono dei dolori altalenanti a livello delle anche bilateralmente.
Le indagini cliniche non hanno permesso di mostrare un peggioramento sostanziale dei reperti clinici a livello della colonna lombare ed anche a livello delle articolazioni periferiche con una visita reumatologica sovrapponibile a quella da me effettuata nell'anno 2000.
Anche dal punto di vista radiologico, non vi sono modifiche sostanziali per quanto riguarda i reperti della colonna lombare, al passaggio toracolombare ed a livello delle articolazioni sacroiliache. L'unico reperto importante è quello di una sacroileite bilaterale con sclerosi ed alterazioni erosive, soprattutto a livello del Iato iliaco bilateralmente già presenti nell'anno 2000. Anche per quanto riguarda la problematica delle anche, in questi due anni non si sono manifestate delle alterazioni cliniche e radiologiche importanti. La mobilità è sostanzialmente rimasta invariata e buona ad entrambe le anche. Le radiografie da me eseguite del bacino, non mostrano in questi anni lo sviluppo né di una coxite né di una coxartrosi di tipo secondario. Gli esami di laboratorio messi a disposizione dal Dr. _______ mostrano una VES di 3 mm la prima ora in data 07.05.2002 con una CRP normale, fatto questo che paria contro un'importante attività infiammatoria della malattia attualmente.
Tutto sommato quindi, un quadro clinico e radiologico dal punto di vista reumatologico rimasto invariato rispetto all'anno 2000. L'unico aspetto nuovo nell'evoluzione di questa malattia è il manifestarsi di una congiuntivite cronica trattata dalla paziente con delle gocce.
Tutto sommato quindi, secondo me non ci sono i presupposti clinici e radiologici per una modifica della valutazione antecedentemente presa dall'assicurazione Invalidità e cioè non vi sono secondo me i presupposti per un aumento dell'incapacità lavorativa oltre il 50% attualmente determinato." (Doc. _)
Sulla base delle succitate risultanze peritali, attestanti il permanere di una incapacità lavorativa del 50%, l’amministrazione ha quindi confermato il diritto ad una mezza rendita.
2.9. Va ricordato che affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in: BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B., STFA del 28 novembre 1996 in re G.F., STFA 24.12.1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189). Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In un’altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il l’Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l’istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell’assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22 maggio 1995 nella causa A. C.; DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Per quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht, cit., pag. 111).
2.10. Nell'evenienza concreta questo TCA non intravede ragioni che gli impediscono di far proprie le conclusioni cui è pervenuto il perito, specialista nella materia che qui interessa, il quale ha compiutamente valutato il danno alla salute lamentato dall'assicurata, giungendo a conclusioni logiche e motivate in merito all'incapacità al lavoro. Rilevando come le condizioni di salute dell'assicurata sono rimaste invariate rispetto alla valutazione peritale eseguita nell'ottobre 2000 in occasione della precedente procedura sfociata con l'assegnazione di una mezza rendita d'invalidità, il perito ha quindi confermato il permanere di una incapacità lavorativa del 50% (del resto, nel proprio gravame l'assicurata, evidenziando di non essere in grado di svolgere un'attività lavorativa in misura superiore al 50%, sembra proprio voler confermare quanto accertato in sede peritale).
A giusta ragione quindi l'UAI ha fondato la propria decisione sulle suevocate risultanze peritali, alle stesse non potendo che essere attribuita valenza probatoria piena conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali.
A diversa conclusione non é suscettibile di condurre il succinto parere espresso dal medico curante in sede di revisione, secondo il quale, oltre alla nota affezione reumatologica, l'assicurata presenta pure una "recidiva di vene varicose agli arti inferiori piuttosto estese con esiti di operazione in passato in particolare stripping della vena safena bilaterale con crossectomia nel 1991" e per il quale "sono attualmente presenti sintomi tali che la paziente non riesce a riprendere un'attività lavorativa in particolare in associazione con la malattia reumatica" (doc. _). Riguardo a tali problemi a carattere venoso - per altro pure evocati in sede d'esame peritale - il medico curante ha prodotto un rapporto della dr.ssa __________ datato 17 giugno 2002, nel quale è precisato che in data 11 settembre 2002 avrebbe avuto luogo una consultazione presso il dr. __________ per una valutazione del procedere chirurgico. In effetto né dal suevocato rapporto medico né da alcun'altra certificazione agli atti emergono elementi che permettano, allo stadio attuale (momento della decisone impugnata), di ipotizzare l'esistenza di eventuali conseguenze invalidanti riconducibili alla surriferita problematica venosa tali da far ritenere essere intervenuta, sino all'11 settembre 2002 (per costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità delle decisioni impugnate in base alla situazione di fatto e di diritto esistente sino al momento in cui esse sono state rese, cfr. pro multis DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b), una notevole modifica delle condizioni cliniche dell'assicurata giustificanti il riconoscimento di un tasso d'invalidità superiore al 50%.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti