RACCOMANDATA
Incarto n. 32.2001.00044 RG/sc
Lugano 8 ottobre 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
statuendo sul ricorso del 7 giugno 2001 di
__________,
rappr. da: __________, rappr. da: __________,
contro
la decisione del 14 maggio 2001 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle, in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. L'assicurato, nato nel 1993, dal 1997 al 2000 ha beneficiato di provvedimenti di natura pedagogico-terapeutica (stimolazione ortopedagogica) a carico dell'AI ed eseguiti dal Servizio ortopedagico itinerante cantonale. La necessità di siffatte misure era stata evidenziata dal pediatra dr. __________ il quale, con rapporto 28 maggio 1997, aveva diagnosticato un ritardo dello sviluppo omogeneo e un ritardo cognitivo.
Con istanza 12 settembre 2000, per il tramite del dott. __________, l'assicurato ha postulato il rinnovo di provvedimenti sanitari, persistendo importanti problemi dello svuluppo psico motorio.
In relazione a tale richiesta, con rapporto 28 marzo 2001 il sanitario, posta la diagnosi di ritardo dello sviluppo omogeneo, un ritardo continuo e disturbi della concentrazione e precisato che trattasi di un'infermità congenita giusta la cifra 404 dell'Ordinanza sulle infermità congenite (OIC), ha indicato l'ippoterapia e la fisioterapia quali specifici provvedimenti sanitari da concedere a favore dell'assicurato.
1.2. Esperita l'istruttoria per decisione 14 maggio 2001 l'UAI ha respinto la richiesta di prestazioni AI motivando:
" Giusta l'art. 13 della legge federale per l'assicurazione invalidità (LAI), gli assicurati di età inferiore ai 20 anni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari al trattamento delle infermità congenite riconosciute.
Queste affezioni sono menzionate in modo esaustivo nella lista figurante nell'ordinanza concernente le infermità congenite che dà diritto ai provvedimenti sanitari.
Benché si tratti di un'infermità congenita, il trattamento è assunto all'AI, secondo questa lista, solo se l'affezione è già stata diagnosticata e curata come tale prima del compimento del nono anno d'età. In più, oltre ad una patologia del comportamento, devono essere provati disturbi percettivi e cognitivi, della concentrazione e della facoltà di attenzione.
Nella fattispecie, queste condizioni sono assolte." (Doc. AI _)
1.3. Contro la decisione amministrativa l'assicurato, rappresentato dall'avv. __________, ha interposto tempestivo ricorso col quale chiede il riconoscimento di provvedimenti sanitari necessari al trattamento delle infermità congenite di cui egli è portatore.
Nel gravame viene in particolare fatto valere:
" (…)
3.‑ Dalla documentazione agli atti è oramai un dato acquisito che i problemi di __________ sono purtroppo divenuti cronici. Infatti già nel rapporto 12 aprile 1997 richiesto dal pediatra di __________, il dott. med. __________ ha ravvisato un ritardo nello sviluppo psichico e motorio, del bambino (doc. _).
Andrea, ancora nel 1998, presentava dei problemi manifestando un impaccio motorio nel sistemare o agganciare degli oggetti. Andrea è obbligato ad aiutarsi con le gambe per stabilizzare la sua posizione da seduto (doc. _). 11 rapporto di attività del S.O.I.C. del 30 giugno 1998 ravvisa pure dei problemi di comunicazione e di organizzazione del gioco e dell'attività (doc. _).
Tali problemi si ritrovano nel rapporto 30 giugno 1999 del S.O.I.C. che, per quanto attiene alla motricità globale, ravvisa un tono muscolare diminuito ed una lentezza e impaccio nel muoversi, uno scarso utilizzo della rotazione del tronco ed uno sfruttamento dello spostamento di peso da un emicorpo all'altro. Il rapporto precisa inoltre che in posizione ventrale il bambino non caria correttamente il peso sugli arti superiori, non ha una completa estensione delle dita della mano e si siede tra le gambe con il tronco in posizione cifotica, per compensare l'instabilità a livello della muscolatura del tronco. __________ non riesce neppure ad alternare il passo nel salire o scendere le scale e fa fatica a mantenersi in equilibro su una gamba sola (doc. _). Per quanto attiene alla comunicazione ed all'organizzazione del gioco dell'attività il rapporto del 1999 riprende sostanzialmente quello dell'anno precedente.
Nel rapporto del 28 giugno 2000 l'__________ ritiene __________ lento e disarmonico nel muoversi. Il bambino cerca punti di appoggio per stabilizzare il tronco. Perdura una tendenza alla cifosi e un equilibrio precario. Il rapporto precisa che __________ è carente nel sequenziamento dei movimenti del corpo. Anche in quest'ultimo rapporto l'__________ ravvede problemi di motricità bucco‑Iinguo‑facciale. Per quanto attiene all'organizzazione del gioco e dell'attività viene ravvisato che __________ non ha una chiara nozione del tempo che passa e nello scrivere non riesce a mantenere un uguale grandezza dei caratteri mancando di un controllo del movimento sequenziale del braccio e dei problemi visivi (doc. _). Infatti nel rapporto di cui al doc. E l'__________ ha osservato che un controllo specialistico ha riscontrato in __________ l'euritmia degli occhi.
La conclusione tratta dalla ergoterapista __________ è che __________ mantiene il suo ritardo nello sviluppo cagionato da problemi visivi e dall'impaccio motorio.
Purtroppo il quadro clinico di __________ non cambia nemmeno alla fine del 2000. In un rapporto del Servizio medico psicologico del 23 novembre 2000 del dott. med. __________, della lic. psic. __________ e del lic. psic. __________ si rileva che la capacità di concentrazione di __________ è limitata, che il bambino fa discorsi che presentano contenuti illogici e non pertinenti al contesto e che lo stesso fatica a cogliere il significato di ciò che gli viene detto (doc. _). Gli specialisti ravvisano una difficoltà del bambino ad immagazzinare le informazioni ricevute e ad elaborarle. Persiste l'impaccio nella motricità globale con una massiccia presenza di sincinesie mediane e di movimenti parassiti delle mani che delimitano le capacità motorie e grafo‑motorie di __________.
Il servizio medico psicologico ha quindi accertato un ritardo omogeneo dello sviluppo psico‑intellettivo e motorio di __________ con un ritardo di circa due anni rispetto all'età cronologica del bambino unitamente ad una ridotta capacità di concentrazione ed una rigidità di pensiero (doc. _).
Dopo l'emissione della decisione qui impugnata la logopedista __________ ha reso un dettagliato rapporto d'esame logopedico che comprova la presenza di turbe congenite con conseguenza preponderante di sintomi psichici e conoscitivi. Il rapporto conferma il ritardo psico-intellettivo di circa due anni, come di due anni è il ritardo nelle espressione del linguaggio. La logopedista __________ ravvede pure notevoli difficoltà ideomotorie a seguito dei problemi motori e sottolinea la poca fluidità di alcuni gesti, l'impossibilità di eseguirne altri e l'utilizzo stereotipato di quelli che riesce a comporre (doc. _).
Stante la logopedista __________ i problemi motori sono una delle causa delle difficoltà di scrittura che, ancora attualmente, __________ riscontra.
In ragione di tutto quanto precede si chiede l'annullamento della decisione impugnata con la conferma del diritto per __________ di ottenere la copertura dei provvedimenti sanitari necessari al trattamento delle infermità congenite ex art. 13 LAI. (…) (Doc. I)
1.4. Con risposta di causa 9 luglio 2001 l'UAI ha proposto la reiezione del ricorso osservando:
" il medico curante dell'assicurato, dottor __________, ha richiesto allo scrivente Ufficio la copertura dei costi legati a provvedimenti d'ordine sanitario in favore dell'assicurato, quale cura dell'infermità congenita di cui alla cifra 404 dell'Ordinanza sulle infermità congenite (OIC).
La circolare concernente le misure mediche reintegrative stabilisce al proposito che le condizioni poste alla cifra 404 OIC possono considerarsi soddisfatte se, prima del compimento dei nove anni, vengono constatati almeno i seguenti sintomi:
‑ disturbi del comportamento
‑ pulsioni anomale
‑ disturbi a livello di percezione/cognizione
‑ difficoltà di concentrazione
‑ disturbi a livello di facoltà d'attenzione
I sintomi sono cumulativi, vale a dire che nel caso in cui non vengano riscontrati uno o più sintomi, l'infermità congenita in questione non può essere riconosciuta (cf. Circ. citata, marg. 404.5).
Nel caso concreto il medico curante ha certificato che non sussistono problemi a livello comportamentale, nè il bambino manifesta pulsioni anomale.
In tali circostanze era quindi giustificato respingere la richiesta di prestazioni sulla base dell'art. 13 LAI.
Si ricorda ad ogni modo che, nel caso di minorenni, l'Al può prendere a carico i costi cagionati dalla psicoterapia necessaria alla cura di disturbi psichici che, con ogni probabilità, ostacoleranno o renderanno impossibile la continuazione della formazione.
In tal caso è però necessario che l'assicurato si sia sottoposto per un anno ad trattamento specializzato, che il miglioramento non sia stato sufficiente e che, secondo il parere di uno specialista, ci si possa attendere che la continuazione del trattamento comporterà un sensibile miglioramento (cf. Circ. citata, marg. 645‑647.1 segg.)." (Doc. _)
1.5. Con scritto 11 settembre 2001 il dott. __________ ha risposto ad alcuni quesiti postigli dal TCA pendente causa.
Con scritto 19 settembre 2001 l'insorgente ha comunicato al TCA di non aver osservazioni in merito a quanto osservato dal dott. __________, mentre con osservazioni 4 ottobre 2001 l'UAI ha rilevato come il rapporto 11 settembre 2001 del citato sanitario confermi la fondatezza della decisione impugnata.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel merito
2.2. Gli assicurati minorenni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 13 cpv. 1 LAI).
Il Consiglio federale designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite per le quali tali provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere le prestazioni se le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
In altre parole non tutte le infermità congenite secondo l'accezione comune del termine lo sono ai sensi della legge e della relativa ordinanza, in quanto il termine legale di "infermità congenita" è più ristretto di quello medico.
Il termine legale pretende infatti, da una parte, una sicura relazione fra la malattia e il parto o gli agenti durante la vita intrauterina o con riferimento a cause ereditarie, mentre, dall'altra, tiene conto sia della gravità dell'infermità, sia delle possibilità di influire con terapie adeguate sulla futura capacità di guadagno.
Ne consegue che l'AI può erogare le prestazioni secondo l'articolo 13 della LAI, solamente se si tratta di infermità congenite figuranti nell'allegato all'OIC, oppure se sono dati i presupposti perché l'infermità sia qualificata di congenita ai sensi dell'art. 1 cpv. 2 ultima frase OIC.
Il presupposto della relazione congenita dell'infermità è dato quando quest'ultima risulta esistere a nascita compiuta. Il momento della diagnosi non è rilevante (art. 1 cpv. 1 OIC).
2.3. A norma dell'art. 1 OIC
" 1Per infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l'infermità è accertata non ha importanza".
2Le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI."
Secondo il relativo elenco, capitolo XVI cifra 404 sono considerate infermità congenite le
" Turbe cerebrali congenite con conseguenza preponderante di sintomi psichici e conoscitivi nei soggetti d'intelligenza normale, per quanto esse siano state diagnosticate e curate come tali prima del compimento del nono anno di età (sindrome psico-organica, sindrome psichica dovuta a una lesione diffusa o localizzata del cervello e sindrome psico-organica congenita infantile); l'oligofrenia congenita è classificata esclusivamente al N. 403."
Giusta la cifra marginale 404.5 della Circolare UFAS sui provvedimenti sanitari d'integrazione dell'assicurazione per l'invalidità (CPSI) valevole dal 1. gennaio 1999
" Le condizioni del N. 404 OIC possono essere considerate soddisfatte se, prima del compimento dei 9 anni, si riscontrano almeno i seguenti disturbi:
- del comportamento nel senso di un danno patologico dell'affettività o della comunicativa
- delle pulsioni
- della percezione (disturbi percettivi e cognitivi)
- della concentrazione
- della facoltà di prestare attenzione.
Questi sintomi devono essere provati cumulativamente; non devono necessariamente esistere simultaneamente, ma possono, secondo le circostanze, sorgere uno dopo l'altro.
Se, al momento in cui il bambino raggiunge i 9 anni, solo alcuni di questi sintomi sono attestati dal punto di vista medico, le condizioni del N. 404 OIC non sono soddisfatte."
Riferendosi alla sua costante giurisprudenza (cfr. RCC 1998 pag. 645-46; STFA non pubblicata del 7 maggio 1992 in re H.), con sentenza 13 giugno 1996 in re C.O, pubblicata in VSI 1997, pag. 126 e segg., il TFA ha confermato sia la legalità della cifra marginale 404 dell'allegato OIC, sia la conformità all'ordinanza delle direttive amministrative, in particolare della citata cifra marg. 404.5 CPSI.
2.4. In casu dal fascicolo risulta che in relazione alla richiesta di prestazioni ora sub judice, con rapporto 20 marzo 2001 il dott. __________, pediatra, ha attestato che l'assicurato è portatore di un'infermità infermità congenita di cui alla cifra 404 OIC, rilevando la necessità di provvedimenti sanitari quali l'ippoterapia e la fisioterapia e precisando come la cura richiesta intenda apportare un miglioramento delle carenze psicomotorie (doc. AI _).
Con successivo rapporto 12 aprile 2001, rispondendo ai quesiti supplementari postigli dall'amministrazione, lo specialista ha in particolare osservato che per quanto riguarda i disturbi del comportamento non vi è nessuna problematica particolare, evidenziando per contro difficoltà in relazione alla sfera della comprensione (segnatamente difficoltà a livello scolastico sia in italiano che in matematica), scarse e limitate capacità di concentrazione nonché difficoltà plurime a livello della percezione (cfr. doc. AI _).
Agli atti vi è pure una certificazione del Servizio medico-psicologico del 19 ottobre 2000, nella quale, relativamente ai disturbi dell'area socio-affettiva e dell'area espressivo comunicativa (aree riconducibili entrambe alla sfera del comportamento, cfr. cifra marg. 404.5 CPSI), è attestato (la sottolineatura è del redattore):
" (…)
Area espressivo‑comunicativa
Per quel che concerne la produzione linguistica, Andrea parla poco, salvo nei casi in cui le prove lo richiedono. In queste occasioni risponde quasi sempre alle mie domande, anche se a volte i suoi decorsi presentano dei contenuti illogici e soprattutto non pertinenti al contesto di utilizzazione del linguaggio. In generale possiede un buon lessico e non presenta problemi particolari di articolazione della parola.
Sul versante della comprensione linguistica Andrea non sempre coglie da subito il significato e lo scopo della consegna; più volte è stato necessario spiegargli a più riprese ciò che doveva fare e ricordarglielo durante lo svolgimento dell'attività. A mio avviso, questo è dovuto sia ad una difficoltà ad immagazzinare le informazioni ricevute e ad elaborarle, sia alla sua facilità a distrarsi.
(…)
Area socio‑affettiva
Nei momenti di gioco spontaneo (casina, castello) non osservo gioco simbolico. La sua attività consiste nel sistemare in diversi modi i vari oggetti che compongono questi giochi.
Raramente ricorda nomi di amici o compagni e non 6 in grado di raccontare cosa fa con loro quand'è a casa o a scuola. In poche occasioni si rivolge a me. In generale il suo atteggiamento durante gli incontri è passivo e di fronte alle difficoltà arrendevole. (…)"
(Doc. AI _)
Interpellato dal TCA nelle more della presente procedura con rapporto 11 settembre 2001 il dott. __________, in merito alle considerazioni espresse dal Servizio medico psicologico, ha precisato:
" (…)
1. I disturbi del comportamento, per quanto concerne le condizioni della cifra 404 OIC vengono intesi nel senso di un'affettività patologica (crisi di rabbia, manifestazioni violente, ecc.) oppure nel senso di un disturbo del contatto.
Nel caso del paziente citato a margine, non mi sembrano, riempiti questi criteri.
Ritornando sul rapporto del Servizio medico‑psicologico, da Lei menzionato, nel paragrafo "area espressivo‑comunicativa", non si menzionano chiari disturbi del comportamento. Si fa invece riferimento più specificatamente ai notevoli problemi che il bambino presenta sia a livello di espressione che a livello di comprensione del linguaggio.
Nel paragrafo dedicato all'area "socio‑affettiva", si parla di un atteggiamento passivo e di fronte alle difficoltà, arrendevole.
Questo non toglie però che Andrea possa avere amici e compagni a scuola, con i quali intrattiene buoni contatti. D'altra parte, come nel paragrafo "descrizione del bambino" si descrive Andrea come un "bambino sereno e tranquillo, che non manifesta problemi nello stabilire una relazione con la sottoscritta". Per questi motivi non sono presenti a mio modo di vedere significativi disturbi del comportamento.
2. Il 28.03.01 avevo chiesto una presa a carico da parte del sostegno ortopedagogico itinerante, sottolineando il ritardo dello sviluppo omogeneo, e il ritardo cognitivo.
Faccio notare che l'Assicurazione Invalidità ha riconosciuto solo provvedimenti di natura pedagogica‑terapeutica e non provvedimenti sanitari.
Al momento attuale la cifra 390 non è proponibile, in quanto non sono rispettati i criteri per la sua accettazione.
Il bambino ha chiaramente bisogno di un sostegno psicomotorio, come evidenziato dai rapporti allegati.
La cifra 404, è a mio avviso la più idonea per descrivere le sue difficoltà.
3. Nel rapporto del 28.03.01 indirizzato all'AI è contenuto un errore che mi è sfuggito durante la prima stesura: la seconda diagnosi "ritardo continuo" rappresenta un errore di stampa." (Doc. _)
Orbene, se i succitati atti medici permettono di ritenere siccome provato con la certezza richiesta nel campo delle assicurazioni sociali (DTF 125 V 195 consid. 2, DTF 121 V 208, DTF 115 V 142) che l'assicurato, portatore dell'infermità congenita di cui alla cifra 404 OIC, presenta - con riferimento a quanto stabilito nella cifra 404.5 CPSI - sintomi a livello della percezione/cognizione, della concentrazione e della comprensione, lo stesso non può dirsi per quanto riguarda la sfera del comportamento, in relazione alla quale lo specialista ha confermato l'assenza di disturbi significativi.
Pertanto, pur ipotizzando l'esistenza di disturbi della sfera delle pulsioni - anche se, in realtà, a tale proposito nulla di preciso emerge dagli atti -, le premesse di cui alla cifra 404.5 CPSI, non appaiono cumulativamente adempiute.
2.5. Inoltre, per quanto riguarda in particolare l'ippoterapia, giova ricordare che conformemente alla CPSI tale trattamento costituisce provvedimento sanitario a carico dell'AI unicamente per la cura dell'infermità congenita enumerata dalla cifra 390 OIC, (paralisi cerebrali congenite-spastiche, atetosiche ed atassiche, la cui sintomatologia deve inoltre essere evidente, tipica e indubbia) - affezione che il pediatra ha confermato non essere attualmente data - e che quindi fino a nuovo ordine, le spese per l'ippoterapia possono essere assunte per principio, in sostituzione di una terapia Bobath convenzionale (cfr. cifra 390.4 CPSI, cfr. STFA non pubblicata del 26 ottobre 1999 in re. D.C.).
In casu nessuna delle certificazioni mediche agli atti riferisce di una sintomatologia spastica, atetosica ed atarassica diagnosticabile in modo evidente e tipico, come non risulta d'altronde neppure attestata da alcun atto medico la presenza di infermità congenite di natura motoria elencate al capitolo III dell'OIC o attinenti agli organi dei sensi secondo il capitolo XVII OIC, le quali potrebbero giustificare il riconoscimento del trattamento psicomotorio richiesto. Le osservazioni espresse dagli ergoterapisti e ortopedagogisti nei diversi loro rapporti d'attività in merito alle difficoltà motorie e visive incontrate dal piccolo __________, non possono evidentemente assurgere a diagnosi medica circa la presenza di infermità congenite. Del resto, come confermato dal dott. __________, nella fattispecie l'unica infermità congenita attualmente ipotizzabile è quella elencata alla cifra 404 OIC. Terapie psicomotorie vengono per contro riconosciute dall'AI nel caso in cui le condizioni - non realizzate, come visto, nella concreta evenienza - della cifra 404 OIC fossero adempiute.
In simili condizioni, non essendo adempiute le premesse per il riconoscimento dei trattamenti richiesti, a ragione l'UAI ha respinto la richiesta di prestazioni.
Ne consegue la reiezione del gravame e la conferma dell'atto impugnato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti