RACCOMANDATA
Incarto n. 32.2000.00020 MB/nh
Lugano 7 settembre 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guff, Ivano Ranzanici
redattrice:
Michela Bürki Moreni
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 febbraio 2000 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 27 dicembre 1999 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle, in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. In data 7 ottobre 1999 __________ ha presentato istanza all'Ufficio assicurazione invalidità (UAI) tendente all'assegnazione di provvedimenti sanitari.
Nel rapporto redatto all'attenzione dell'UAI il medico curante, a sostegno della richiesta, ha posto la diagnosi di "miopia per magna di 22.5 diotrie OD e 18.5 diotrie OS", che necessita di un "impianto di una lentina fachica bilaterale per correzione di una miopia per magna, in paziente che ha sviluppato un'intolleranza alle lenti a contatto e presenta con gli occhiali un visus insufficiente per guidare".
1.2 Con proposta di decisione 23 novembre 1999 l'UAI ha respinto la richiesta dell'interessata precisando che
" conformemente all'art. 12 della legge federale sull'assicurazione invalidità i provvedimenti sanitari sono assunti dall'AI soltanto se, a conclusione della cura di un processo patologico, si è instaurato uno stato relativamente stabilizzato e INOLTRE se il trattamento richiesto è atto a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di guadagno o a evitare una diminuzione sostanziale di tale capacità.
I provvedimenti sanitari destinati alla cura vera e propria di altri danni alla salute, come infezioni o altri processi patologici, non possono essere riconosciuti dall'assicurazione invalidità.
Sulla base della documentazione medica agli atti le premesse per il diritto a prestazioni secondo l'art. 12 LAI non sono assolte."
Dopo aver sentito il marito dell'assicurata, con provvedimento formale 27 dicembre 1999 l'UAI ha confermato la proposta di decisione (doc. _ atti amm.)
1.3 Con ricorso 17 febbraio 2000 l'assicurata, rappresentata dall'avvocata __________, ha impugnato la decisione dell'amministrazione chiedendo l'assunzione, da parte dell'AI, dei costi relativi all'intervento per l'impianto di una lentina fachica bilaterale. A motivazione del ricorso l'interessata ha evidenziato che
" La situazione della ricorrente è ormai praticamente immutata da anni, si può pertanto affermare che il suo stato patologico sia senz'altro stabilizzato, prima condizione per l'ottenimento delle misure di reinserimento di cui agli art. 8 ss. LAI.
La ricorrente ritiene di aver diritto all'assunzione da parte dell'Al dei costi relativi all'intervento sopra descritto, quale provvedimento sanitario ai sensi dell'art. 12 LAI.
A norma dell'art. 2 cpv. 1 OAI, sono ritenuti provvedimenti sanitari, secondo l'art. 12 LAI, in particolare gli interventi chirurgici fisio e psicoterapeutici, intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi d'una infermità congenita, d'una malattia o d'un infortunio ‑caratterizzati da una diminuzione della motilità del corpo, delle facoltà sensoriali o delle capacità di contatto ‑ per migliorare in modo duraturo e notevole la capacità di guadagno, oppure preservarla da una diminuzione importante. I provvedimenti devono essere considerati come indicati secondo le conoscenze mediche esperimentate, e permettere di integrare l'assicurato in modo semplice ed adeguato.
Nella fattispecie che ci occupa, come illustrato, il prospettato intervento chirurgico è senza dubbio otto a sopprimere o attenuare i postumi della malattia della ricorrente, che è evidentemente caratterizzata da una diminuzione (in realtà praticamente dall'annullamento) delle facoltà sensoriali, segnatamente della vista.
Vista la nozione prettamente economica di invalidità, che irradia tutto il nostro ordinamento giuridico, occorre a questo punto chinarsi sulle conseguenze che il danno alla salute cui è affetto la ricorrente implica sulla suo capacità di guadagno e sull'eventuale incremento della stessa che potrebbe implicare l'intervento prospettato.
Evidentemente, la quasi‑cecità della ricorrente le impedisce completamente di svolgere la sua attività di casalinga e mamma diurna, che potrebbe tranquillamente riprendere (addirittura nella misura del 100%) a seguito dell'intervento di cui sopra, ciò che la perizia giudiziario non potrà che confermare.
La ricorrente accudisce un nucleo famigliare di 4 persone (di cui due figli di 12 e 15 anni), occupandosi di una casa monofamigliare con giardino.
Il danno economico della casalinga (detto danno normativo) è una nozione unanimamente riconosciuta da giurisprudenza e dottrina, sulla quale non occorre soffermarsi oltre.
Pure l'attività accessoria di mamma diurna della ricorrente è notevolmente pregiudicata dal suo danno alla salute: ella necessita infatti di condurre un'autovettura, ciò che le è evidentemente impossibile nelle sue condizioni attuali.
Va inoltre rilevato che, condizioni di salute permettendo, la ricorrente prevedeva, una volta cresciuti i figli, di incrementare la propria attività lavorativa riprendendo la propria professione di assistente infermiera.
Considerato il fatto che i provvedimenti sanitari di cui all'art. 12 LAI vengono accordati già quando appaiono idonei anche solo a migliorare la capacità di guadagno (cfr. art. 2 cpv. 1 OAI), non vi è chi non veda come gli stessi vadano assunti dall'Al a maggior ragione nella fattispecie, essendo in grado di restituire alla ricorrente la sua pieno capacità di guadagno, nonché la facoltà di incrementare la stessa.
Appare importante far rimarcare che il suddetto intervento permetterebbe di preservare la ricorrente dal rischio di diventare definitivamente invalida, ciò che le darebbe diritto ad una rendita di invalidità ex art. 28 ss. LAI.
Le misure di reinserimento previste dalla LAI hanno precisamente lo scopo di permettere alla persona affetta da un danno alla salute di recuperare la sua capacità di guadagno, essendo la rendita di invalidità considerato l'ultima ratio: in casu, esiste un intervento, senz'altro indicato secondo le conoscenze mediche esperimentate, che permetterebbe con ogni probabilità la reintegrazione professionale della ricorrente.
Tale intervento, perfettamente in sintonia con l'ottica della LAI che consiste nel dare la precedenza al reinserimento professionale rispetto alla concessione della rendita di invalidità, va pertanto senz'altro assunto dall'Al."
1.4 Con risposta 7 aprile 2000 l'UAI ha proposto di respingere il gravame con le seguenti motivazioni
" Con riferimento al ricorso in oggetto, tenendo presente quanto espresso nella nota del medico UAI di cui all'all. 10 in relazione alla generale problematica sanitaria, vorremmo precisare che gli interventi di chirurgia rifrattiva, e fra questi l'impianto di lenti a contatto intraoculari, vengono al momento considerati come tecniche nuove e non abbastanza sperimentate, non essendo così garantiti né il successo dell'intervento, né la durata e la stabilità della reintegrazione.
In questi termini, l'intervento non può essere finanziato dall'Assicurazione Invalidità, in quanto non verrebbe perseguito con certezza lo scopo fondamentale dell'integrazione."
1.5 Pendente causa il TCA ha chiesto alcuni chiarimenti all'UFAS ed ha sottoposto alcuni quesiti al dottor __________, specialista in oftalmologia e presidente dell'accademia svizzera di chirurgia oculare e invitandolo a trasmettere la documentazione atta a dimostrare che il provvedimento medico proposto è riconosciuto scientificamente. Le risultanze processuali sono state sottoposte alle parti per le osservazioni.
L'assicurata, tramite la propria patrocinatrice, ha trasmesso la propria presa di posizione il 24 novembre 2000.
Il TCA ha quindi chiesto al dottor __________ di trasmettergli la documentazione scientifica relativa al prospettato intervento chirurgico e sottoposto al dottor __________, come suggerito dal medico curante, il caso, per presa di posizione. Le parti si sono espresse sui nuovi mezzi di prova in data 26 gennaio e 7 febbraio 2001.
1.6 Con scritto del 27 agosto 2001 il dottor __________ ha precisato di aver sottoposto con successo la ricorrente all'operazione, mentre quest'ultima ha esposto alcune osservazioni alla presa di posizione del dottor __________.
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte dell'UAI, a titolo di provvedimenti sanitari d'integrazione, dei costi per l'intervento relativo all'impianto di una lentina fachica bilaterale, proposto dal medico curante dell'interessata.
L'amministrazione ha respinto la richiesta adducendo da un lato che la situazione di salute dell'assicurata non sarebbe relativamente stabilizzata o stabile e dall'altro, che la tecnica proposta è nuova e non abbastanza sperimentata, per cui non è garantito né il successo dell'intervento né la durata.
Giusta l'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione necessari e atti a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno (cfr. SVR 1995 IV Nr. 47 p. 131ss.; SVR 1996 IV Nr. 79 p. 229 consid. 1a) e meglio a
a) provvedimenti sanitari;
b) provvedimenti professionali (orientamento professionale, prima formazione e riformazione professionale, collocamento);
c) istruzione scolastica speciale e l'assistenza ai minorenni grandi invalidi;
d) somministrazione di mezzi ausiliari;
e) pagamento di indennità giornaliere.
I provvedimenti reintegrativi tendono a procurare, rispettivamente, a garantire un posto di lavoro a quelle persone che, a seguito di un danno alla salute, trovano notevoli difficoltà ad inserirsi nel ciclo produttivo, rispettivamente arrischiano di esserne escluse per il futuro.
Si può ritenere che la reintegrazione è necessaria, quando l'assicurato, a causa della sua invalidità, non è in grado di esercitare un'attività professionale o non si può ragionevolmente esigere da lui che eserciti alla lunga una simile attività (RCC 1970, p. 521), senza l'applicazione di un provvedimento reintegrativo.
Va inoltre precisato che, per ottenere le prestazioni (re-) integrative, di regola non è necessario che l'invalidità dell'assicurato abbia raggiunto un determinato grado (per la riformazione professionale, vedi tuttavia RCC 1984, pag. 95: esigenza di una incapacità di guadagno del 20%).
L'art. 8 cpv. 1 LAI conferisce infatti un diritto ai provvedimenti d'integrazione sia agli assicurati invalidi che a quelli "direttamente minacciati d'invalidità".
In altre parole, è sufficiente che il danno alla salute possa causare, in un prossimo futuro, un’incapacità al guadagno.
Il grado d'invalidità quindi (come definito dagli art. 4 e 28 LAI, che si riferiscono alla rendita AI) può essere minimo o addirittura non ancora rilevabile, che già all'assicurato dev’essere riconosciuto il diritto ai provvedimenti d'integrazione.
Nondimeno, l'art. 8 al cpv. 1 LAI pone due condizioni essenziali per l'ottenimento dei provvedimenti d'integrazione, e meglio:
a) il provvedimento deve essere idoneo "a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno";
b) il diritto ai provvedimenti reintegrativi deve essere stabilito "considerando tutta la durata di lavoro prevedibile" (cfr. art. 8 cpv. 1 LAI)
Per quel che concerne in particolare i provvedimenti sanitari, l’assicurato può pretendere solo quei provvedimenti che sono atti a migliorare notevolmente la capacità di guadagno o a preservarla da un peggioramento rilevante (DTF 115 V 199 consid. 5a; DTF 101 V 58).
2.2. L'art. 12 LAI conferisce agli assicurati un diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male, ma direttamente all'integrazione professionale e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di guadagno o a evitare una diminuzione sostanziale di tale capacità (cfr. VSI 2000 p. 304 consid. 1a; SVR 1995 IV Nr. 47 p. 132).
2.2.1 La norma persegue in particolare lo scopo di circoscrivere il campo d'applicazione dell'AI da quello delle assicurazioni sociali contro le malattie e gli infortuni. Questa distinzione si fonda sul principio secondo cui la cura di una malattia o degli esiti infortunistici appartiene principalmente alla LAMal, senza tener conto della durata dell'affezione (Rapporto della Commissione degli esperti per la revisione dell'AI del 1° luglio 1966, pag. 31; Valterio, Droit et pratique de l'assurance-invalidité, pag. 93; DTF 104 V 81s. consid. 1).
La legge definisce provvedimenti sanitari, che non sono assunti dall'AI, quelli tesi alla "cura vera e propria del male". Fintanto che sussiste uno stato patologico labile, che può essere trattato con provvedimenti sanitari volti alla cura causale o sintomatica dell'affezione di base o delle sue conseguenze, quindi i provvedimenti sono considerati, dal profilo del diritto delle assicurazioni sociali, come cura vera e propria del male (T. Locher, Bundessozialversiche- rungsrecht, Basilea Francoforte 1994, p. 189). La giurisprudenza ha sempre parificato lo stato patologico labile a un danno alla salute, avente carattere di malattia, non ancora stabilizzato (Greber, Droit suisse de la sécurité sociale, pag. 217).
Pertanto tutti i provvedimenti che tendono alla cura, rispettivamente alla guarigione di malattie evolutive non rientrano nella sfera di competenza dell'AI (SVR 1995 IV Nr. 34 p. 90 consid. 1a).
In tale contesto il TFA ha stabilito che, una terapia continua, che è necessaria per impedire la progressione di una malattia, deve essere considerata come una cura vera e propria del male (SVR 1995 IV Nr. 34 consid. 1a; ZAK; 1989 p. 451ss.; RCC 1988 pag. 96 consid. 1; STFA 5 gennaio 1993 in re A.M., STFA 9 novembre 1992 in re M.F.M.).
Una volta terminata la fase evolutiva dell'affezione, sia essa primaria o secondaria, e subentrato uno stato relativamente stabilizzato, ci si può porre il quesito, nel caso di assicurati maggiorenni, se una misura terapeutica debba essere ritenuta un provvedimento d'integrazione (VSI 2000 p. 304; SVR 1995 IV Nr. 34 p. 90 consid. 1a; DTF 115 V 194 consid. 3; DTF 112 V 349 consid. 2; DTF 105 V 19, 149; DTF 104 V 82 consid. 1; RCC 1975 pag. 392; Valterio, Droit et pratique de l'assurance-invalidité, pag. 94-95).
2.2.2 Di regola l'AI assume unicamente provvedimenti tendenti direttamente all'eliminazione o correzione di un difetto stabile oppure di un deficit funzionale, nella misura in cui, dalla prognosi, si possa presumere un notevole successo reintegrativo. Quest'ultimo, preso a sé, non costituisce un criterio determinante nel quadro dell'art. 12 LAI, poiché, praticamente, ogni provvedimento sanitario che abbia esito positivo influenza favorevolmente la capacità lucrativa (SVR 1995 IV Nr. 34 p. 90; DTF 112 V 349; DTF 105 V 19; DTF 100 V 101 consid. 1a, 98 V 208 consid. 2).
Se quindi un provvedimento serve a curare una malattia, non può essere assunto dall’AI malgrado migliori la capacità di guadagno (SVR 1995 IV Nr. 34 p. 90).
2.2.3 Se vi è possibilità di miglioramento duraturo e sostanziale della capacità al guadagno va esaminato da un punto di vista del caso concreto (DTF 115 V 199 consid. 5a; Maurer, op. cit., p. 152). Sostanziale è l’effetto del provvedimento se, in un determinato lasso di tempo, raggiunge un grado rilevante (VSI 2000 p. 305 consid. 1b; DTF 115 V 199 consid. 5a; DTF 98 V 211).
Entro un certo lasso di tempo il risultato ottenuto, da un punto di vista della capacità di guadagno, deve raggiungere una certa importanza minima (DTF 115 V 199 consid. 5a).
La rilevanza dipende anche dalla gravità dell’affezione e dal tipo di attività esercitata o che potrà esserlo dopo l’avvenuta integrazione (VSI 2000 p. 305; DTF 115 V 199 consid. 5a)
Miglioramenti esigui non vengono invece presi in considerazione (DTF 115 V 199 consid. 5a; Locher, op. cit. P.190).
Di conseguenza l’AI non si assume provvedimenti sanitari se la capacità lavorativa viene migliorata solo in misura minima. In questo ambito la legge non prevede infatti dei provvedimenti che perseguono lo scopo di mantenere un piccolo e insicuro residuo di capacità lavorativa (VSI 2000 p. 305; DTF 115 V 200 consid. 5c; DTF 101 V 52 consid. 3c). Ciò è spesso il caso per coloro i quali percepiscono una rendita intera con un grado di invalidità di almeno 2/3.
2.3 L'art. 12 cpv. 2 LAI inoltre
" Il Consiglio federale ha la facoltà di delimitare i provvedimenti previsti nel capoverso 1 da quelli destinati alla cura vera e propria del male. A tale scopo, esso può segnatamente precisare la natura e l'estensione dei provvedimenti a carico dell'assicurazione e disciplinare l'inizio e la durata del diritto."
Per l'art. 2 OAI
" 1 Sono ritenuti provvedimenti sanitari, secondo l'articolo 12 LAI, in particolare gli interventi chirurgici, fisio e psicoterapeutici, intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi d'una infermità congenita, d'una malattia o d'un infortunio ‑caratterizzati da una diminuzione della motilità del corpo, delle facoltà sensoriali o delle capacità di contatto ‑ per migliorare in modo duraturo e notevole la capacità di guadagno, oppure preservarla da una diminuzione importante. I provvedimenti devono essere considerati come indicati secondo le conoscenze mediche esperimentate, e permettere d'integrare l'assicurato in modo semplice e adeguato.
4 Non sono considerati provvedimenti sanitari, secondo l'articolo 12 LAI, in specie le cure per ferite, infezioni e malattie interne o parassitarie.
5 Se la cura è eseguita in uno stabilimento, l'assicurazione assume anche le spese per i trattamenti destinati alla cura vera e propria del male per il periodo di degenza in quanto questa serva prevalentemente all'esecuzione di provvedimenti integrativi."
Un metodo di cura va considerato scientificamente riconosciuto, se lo è su larga scala da parte dei ricercatori e degli operatori medici. Decisivi sono quindi i risultati delle esperienze e il successo di una determinata terapia (cfr. DTF 121 V 289
consid. 7a; Meyer-Blaser, op. cit. p. 81; cfr. Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, 2a ed. 1994, pag. 154; DTF 120 V 122 consid. 1a; DTF 114 V 23; DTF 113 V 45). Questa definizione valida per l'assicurazione malattia è parimenti applicabile ai provvedimenti sanitari dell'AI (cfr. DTF 114 V 23; STFA inedita del 27 aprile 1979 in re F.).
2.4 In concreto va esaminato se il danno alla salute di cui soffre l'assicurata è relativamente stabilizzato e quindi il provvedimento sanitario ipotizzato dal medico non è teso alla cura vera e propria del male, ma agisce direttamente sull'integrazione professionale rispettivamente se si può presumere che vi sarà un successo integrativo notevole.
Poiché inoltre non è chiaro se, nella risposta di causa, l'amministrazione ha sostituito i motivi indicati nella decisione impugnata oppure ne ha aggiunto uno supplementare a sostegno del proprio provvedimento, dev'essere pure stabilito se il provvedimento è indicato secondo le conoscenze mediche.
2.5 Secondo la cifra 2.7, D13.19 delle Direttive sui provvedimenti sanitari integrativi, edite dall'UFAS nella versione in vigore dal 1 gennaio 2000 si legge che
" le mesures de chirurgie réfractive (laser Excimer, implantation de lentilles intraoculaires pour la myopie, cristallins de lentilles intraocuraires pour la myopie, cristallins Iris-Claw, "clear lens extraction" etc) ne représentent pas des actes médicaux a prendre en charge en vertu de l'art. 12 LAI"
(La versione in lingua italiana non è ancora stata pubblicata).
La cifra 4.4, 1218 (G 6) ribadisce i concetti di misura indicata tenuto conto dello stato attuale delle conoscenze mediche, e di reintegrazione semplice e adeguata (art. 2 cpv. 1 OAI).
2.6 Secondo la giurisprudenza le direttive amministrative non costituiscono norme giuridiche e non sono vincolanti per il giudice delle assicurazioni sociali (U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 27). Egli ne deve tuttavia tener conto nella misura in cui permettono un'interpretazione giustificata delle disposizioni legali applicabili nel caso di specie.
D'altro canto, il giudice si deve scostare dal tenore delle direttive quando esse sono incompatibili con le norme legali in esame (DTF 119 V 65 consid. 5a; RCC 1992 pag. 514, RCC 1992 pag. 220 consid. 16, DLAD 1992, p. 91, DTF 117 V 284 consid. 4c, DTF 116 V 19 consid. 3c, DTF 114 V 16 consid. 1, DTF 112 V 233 consid. 2a, DTF 110 V 267 consid. 1a, DTF 109 V 4 consid. 3a; Bois, "Procédures applicables aux requérants d'asile" in RSJ 1988 pag. 77ss; Duc-Greber, "La portée de l'art. 4 de la Constitution fédérale en droit de la sécurité sociale" in RDS 1992 II pag. 527; Cattaneo, "Les mesures préventives et de réadaptation de l'assurance-chômage", pag. 296-297).
Tramite le direttive, infine, non si possono essere introdurre limitazioni ad una pretesa materiale, che vadano al di là di quanto previsto da leggi e ordinanze (DTF 118 V 32; DTF 109 V 169 consid. 3b).
2.7 Pendente causa questa Corte ha chiesto all'UFAS di indicare i motivi per cui l'impianto di lenti intraoculari per la miopia non viene riconosciuto dall'AI quale provvedimento sanitario, ritenuto che le ragioni non sono deducibili dalla direttiva.
L'amministrazione federale ha risposto come segue:
"1. L'implantation de lentilles intraoculaires est encore en phase d'évaluation, elle ne fait pas encore partie des mesures prises en charge par les assurances sociales (AI et LAMal).
2. Une myopie importante est souvent accompagnée d'autres affections secondaires qui pourraient compromettre le succès durable de la réadaptation de manière que l'art. 12 LAI ne peut pas être appliqué.
3. Ce genre d'intervention est généralement pratiqué pour des raisons de confort sans qu'une invalidité existe.
4. Ces mesures n'ont pas encore fait la preuve de leur efficacité, on ne peut pas supposer avec suffisamment de vraisemblance que le succès de la réadaptation sera durable."
2.8 Dal certificato del dottor __________, specialista in oftalmologia, risulta che l'assicurata soffre di
"miopia per magna di 22.5 diotrie OD e 18.5 diotrie OS".
L'intervento tendente all'impianto di una lentina fachica bilaterale, per correzione di una miopia per magna, è stato proposto dal medico curante, in quanto la paziente ha sviluppato un'intolleranza alle lenti a contatto e presenta, tramite l'utilizzo degli occhiali, un visus insufficiente per guidare.
In precedenza il visus con le lenti a contatto era di 0.3 a destra e 0.8 a sinistra.
In tale contesto il medico ha precisato che è impossibile dire se vi sarà un peggioramento dello stato di salute in futuro e concluso che il provvedimento è volto a migliorare la capacità lavorativa del paziente che potrebbe continuare a svolgere l'attività lavorativa di mamma di giorno.
2.9 Pendente causa il medico curante ha risposto come segue ad alcuni quesiti riguardanti la situazione stabile o relativamente stabilizzata dell'affezione, il riconoscimento scientifico del provvedimento e la probabilità di successo sia dal punto di vista della salute che integrativo:
" come preambolo mi sembra importante sottolineare che ho potuto partecipare venerdì 27 ottobre a Bellinzona alla riunione dei medici Assicurazione Invalidità Svizzeri Francesi e Ticinesi dove, durante questo simposio, si è di nuovo chiarito come l'Assicurazione Invalidità tenda a pagare operazioni reintegrative in un substrato sia oculare sia generale, quanto a gravi malattie, stabile e non pregiudizievole per la reintegrazione dell'intervento stesso.
Verosimilmente questo porterà in futuro ad una diminuzione della presa a carico delle operazioni di cataratta qualora importanti malattie oculari o generali non permettono la reintegrazione del paziente: d'altro canto per quanto concerne le operazioni di correzione della miopia, si assisterà ad una tendenza positiva, nel senso che queste operazioni, come nel caso della nostra paziente, possono veramente portare ad una reintegrazione nel mondo del lavoro.
Il trend per questo tipo di informazioni è quindi senz'altro positivo.
Domanda 1:
L'affezione di cui soffre l'assicurata può senz'altro essere considerata stabile e non solo relativamente stabilizzata, nel senso che le difficoltà visive della paziente sono dovute alla sua miopia magna che attualmente è stazionaria da anni.
Domanda 2:
L'intervento da me proposto di inserimento di una lentina fachica bilaterale è senz'altro considerato scientificamente riconosciuto nel senso che lo è su larga scala da parte di studiosi e pratici della scienza medica.
A questo proposito rimango a disposizione per fornirvi tutta la letteratura necessaria a proposito di tale procedura.
Domanda 3:
La probabilità di successo dell'intervento nei casi accuratamente scelti è altissima.
Domanda 4:
Da un punto di vista integrativo si prevede evidentemente un risultato non solo rilevante ma molto rilevante perché lo scopo dell'operazione é di reintegrare completamente la paziente nel mondo del lavoro con l'ausilio di eventualmente solo una lieve correzione di occhiali del difetto refrattivo residuo."
2.10 Alla luce delle risposte del curante questa Corte ha nuovamente interpellato sia l'UFAS che il dottor __________, chiedendo loro di suffragare con la necessaria documentazione le affermazioni circa l'efficacia rispettivamente il riconoscimento scientifico dell'intervento proposto per la ricorrente.
In proposito l'autorità di vigilanza ha evidenziato che
" Il ne peut pas avoir encore des rapports médicaux concernant l'efficacité de cette mesure médicale qui est utilisée depuis peu de temps (4-5 ans). Pour avoir des rapports médicaux relatifs à l'efficacité à long terme, une mesure médicale doit être appliquée depuis 10 à 15 ans au minimum. C'est justement parce que le résultat à long terme n'est pas encore connu que les ophtalmologues demandent aux patients qui désirent subir cette intervention de leur signer une décharge."
Il dottor __________ ha dal canto suo precisato che
" Al fine di giudicare se un intervento è in medicina scientificamente riconosciuto si cerca nella letteratura e nelle riviste scientifiche più serie e a politica editoriale molto controllata, se appaiono studi favorevoli su di un determinato procedimento.
A questo proposito penso sia molto probante l'articolo apparso sulla rivista Ophtalmology dell'agosto del 2000: la rivista Ophtalmology è senza alcun dubbio una delle più autorevoli nel nostro campo.
Troverà un riassunto dell'articolo di Allemann nell'allegato 1; nell'allegato 2 e 3, a complemento, le fornisco due altri riassunti trattanti lo stesso tema.
Ho fatto pure fotocopiare le pagine del programma del Congresso Europeo di Bruxelles del settembre 2000 dove ben si evince l'importanza data a questa procedura e i numerosi conferenzieri internazionali che non solo parlano di questa operazione ma ne riferiscono in dettaglio dopo aver operato su larga scala.
Per aver un parere più neutro, essendo io implicato nel procedimento, le vorrei dare le referenze del past President dell'accademia Svizzera di chirurgia oculare, dottor __________."
2.11 Come suggerito dal dottor __________a, il caso è stato sottoposto al dottor __________, il quale ha risposto come segue ai quesiti postigli:
" Entschuldigen Sie bitte die sehr späte Antwort welche aufgrund der totalen Überlastung meiner Praxis aufgrund des Ausfalls meiner Praxispartnerin zurückzuführen ist.
Ich habe deshalb leider nicht die Möglichkeit eine wissenschaftlich fundierte und belegte Antwort auf Ihre Fragen zu stellen, möchte aber zumindest meine Meinung über den Fall von Frau __________ weitergeben.
Als Vorbemerkung muss ich wohl erwähnen dass der Gesetzgeber für die Korrektur der Fehlsichtigkeit im KVG eine Spezialsituation geschaffen hat. Die Korrektur mit Brillen, welche sowohl wissenschaftlich belegt gute Resultate, sowie dauernd anhaltende Resultate zeigt und auch kostenmässig günstig ist wird mit einer Pauschale von 200.‑‑/5 Jahre von der Grundversicherung übernommen.
Dazu ist zu erwähnen, dass ein Patient ohne Brille ebenfalls nicht arbeitsfähig ist, es aber bis jetzt noch nicht vorgesehen worden ist das die Brille von der IV übernommen werden muss.
Ich denke dass deshalb auch alle anderen Möglichkeiten der FehIsichtigkeitkorrektur unter diesem Blickpunkt behandelt werden müssen.
Zu Ihrer Frage 1: Ob der Eingriff die Arbeitsfähigkeit dauernd verbessert möchte ich wie folgt beantworten.
Die gleiche Frage wird bei der Kataraktoperation ebenfalls gestellt und bei sehr hohen Kurzsichtigkeiten wie bei dieser Patientin wird die Kostenbeteiligung an der Kataraktoperation wegen den Möglichkeiten von Komplikationen bei der hohen Myopie abgelehnt. Ebenso ist auch nach Operation der Kurzsichtigkeit mit Einpflanzung einer Linse nicht sicher voraussagbar ob nicht aufgrund der Komplikationen bei hoher Myopie (Makulopathie, Netzhautablösungen) die Sehschärfe dauernd und langzeitig verbessert werden kann. Zudem hat Herr Dr. __________ belegt, dass es sich aufgrund der wissenschaftlichen Arbeiten welche er beigelegt hat zwar um eine wissenschaftlich anerkannte Methode handelt. Die Resultate dieser Methode sind aber aufgrund des immer wieder wechselnden Linsendesigns nicht lange Zeit voraussagbar. Insbesondere befürchtet man auf lange Zeit die Dekompensation des Endothels und das auftreten eines Glaukoms was bis jetzt aufgrund der noch nicht sehr langen Beobachtungszeit noch nicht wissenschaftlich abgesichert werden konnte.
Zu Frage 2 ist zu sagen: Dass die durchgeführte Therapie wissenschaftlich sicher anerkannt ist wie dies die beigelegten Arbeiten von Dr. __________ in renommierten Augenzeitschriften zeigen. Es handelt sich dabei aber um eine Technik welche noch nicht sehr lange angewandt wird und die Resultate sind erst für kurze Beobachtungszeiten belegt."
2.12 Secondo la giurisprudenza nel caso in cui vi siano rapporti medici contraddittori il giudice non può risolvere la vertenza senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per cui si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico va quindi stabilito se è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure sollevate dal paziente, se è stato redatto con conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi) se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate. Elemento determinante dal profilo probatorio non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio quale rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 consid. 1c; STFA del 29 settembre 1998 in re S. F).
2.13 Alla luce degli accertamenti esperiti questa Corte deve concludere che i presupposti per porre a carico dell'AI, a titolo di provvedimenti sanitari, i costi dell'intervento ventilato dal medico curante, non sono adempiuti.
Infatti, in base a quanto affermato dal dottor __________, che cura personalmente l'assicurata da anni, si deve ritenere dimostrato (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211) che lo stato di salute è stabile, rispettivamente relativamente stabilizzato, e quindi si può affermare che il provvedimento non è volto alla cura vera e propria del male.
Tuttavia tale provvedimento non può essere ritenuto indicato secondo le conoscenze mediche esperimentate, ai sensi dell'art. 2 cpv.1 OAI e della relativa giurisprudenza.
In effetti se è vero, da un lato, che il dottor __________, interpellato su consiglio del curante, ha confermato che la terapia è riconosciuta scientificamente, come emerge anche dalla documentazione prodotta dal dottor __________ (consid. 2.9), questo specialista ha d'altro canto evidenziato che si tratta di una tecnica applicata da breve tempo, i cui risultati sono comprovati da brevi periodi di osservazione, per cui le conseguenze di questo intervento non sono ancora prevedibili a lungo termine. Al riguardo il dott. __________ ha precisato che, essendo le osservazioni di corta durata, non si può ancora affermare se a lungo termine, si potrebbe realizzare un evento temuto e meglio lo scompenso dell' "Endhotel", come pure la manifestazione di un glaucoma (XXVII, cfr. consid. 2.11).
Da questo punto di vista quindi il rapporto dello specialista conferma quanto dichiarato dal medico dell'UFAS, secondo cui non esisterebbero ancora rapporti medici atti a confortare il successo della tecnica, essendo il provvedimento applicato da troppo poco tempo.
Alla luce di una valutazione globale degli atti medici è verosimile che il provvedimento proposto, malgrado il successo concreto ottenuto (XL) non può essere considerato come indicato secondo le conoscenze mediche sperimentate come richiesto dalla legge.
In simili condizioni anche il successo reintegrativo del provvedimento e in particolare il miglioramento duraturo e sostanziale della capacità di guadagno appare perlomeno dubbio.
La decisione impugnata deve così essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti