Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2020 67 Entscheid vom 11. Dezember 2020 Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter Dr.med. Urs Gössi, Richter MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin Parteien A.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. B.________, gegen Suva, Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern, Vorinstanz, Gegenstand Unfallversicherung (Rente; Integritätsentschädigung)
2 Sachverhalt: A. A.________, geb. ________ 1956, Gipser, war bei der C.________ GmbH angestellt und dadurch bei der Suva unfallversichert, als am 12. August 2014 von einem Auto sein Vortritt missachtet wurde und er mit dem Roller stürzte. Gemäss Austrittsbericht des Spitals D.________ zog er sich eine proximale Tibiafraktur mit C3-Beteiligung des Tibiakopfes und Auslauf in den proximalen Schaft rechts mit Kompartmentsyndrom Unterschenkel, RQW distaler Oberschenkel rechts und RQW interdigital Dig I/II Hand rechts zu, was mehrere Operationen zur Folge hatte. A.________ liess den Unfall am 18. August 2014 der Suva melden, welche in der Folge Heilkosten- und Taggeldleistungen erbrachte. B. Aufgrund der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 26. April 2016 orientierte die Suva A.________, dass von einer weiteren Behandlung keine wesentliche Verbesserung mehr erwartet werden könne (Suva-act. 161). In der Folge wurden die Heilkosten- und Taggeldleistungen per 31. Juli 2016 eingestellt (Suva-act. 174) und mit Verfügung vom 19. Juli 2016 ein Rentenanspruch verneint sowie eine Integritätsentschädigung von Fr. 37'800.-- (bei einer Integritätseinbusse von 30%) zugesprochen (Suva-act. 178). Gegen diese Verfügung liess A.________ am 9. September 2016 Einsprache erheben, welche die Suva mit Entscheid vom 10. November 2016 insoweit guthiess, als die Heilkosten- und Taggeldleistungen per 31. Oktober 2016 (anstatt per 31.7.2016) eingestellt wurden. Im Übrigen wurde die Einsprache abgewiesen. Die am 15. Dezember 2016 hiergegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das Verwaltungsgericht am 16. Mai 2017 gut und es wies die Sache zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung und Neubeurteilung an die Suva zurück mit der Begründung, es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass von einer weiteren Behandlung keine namhafte Besserung erwartet werden könne (VGE I 2016 137 vom 16.5.2017). Mit nach Urteilsfällung eingegangener Eingabe der Suva beantragte diese nach interdisziplinärer Beurteilung neuster Arztberichte, die Beschwerde sei gutzuheissen, da mit der letzten Untersuchung noch ein Fortschritt der knöchernen Heilung dokumentiert sei und mit einer weiteren knöchernen Konsolidierung der proximalen Tibiafraktur noch gerechnet werden könne (Suva-act. 248). C. Im Rahmen der ergänzenden Sachverhaltsabklärung holte die Suva ein interdisziplinäres Gutachten der G.________ ein, welches diese am 19. Juni 2018 erstattete (Suva-act. 325). Nach einem weiteren operativen Eingriff vom 25. Januar 2019 (OSME Tibia rechts, Suva-act. 351) erfolgte am 2. Mai 2019 die kreisärztliche Abschlussuntersuchung mit Beurteilung der zumutbaren Arbeitsleistung und des unfallkausalen Integritätsschadens (Suva-act. 383, 384). Mit
3 Verfügung vom 31. Mai 2019 stellte die Suva fest, trotz den verbliebenen Unfallfolgen bestehe kein Anspruch auf eine Invalidenrente, der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung von 30% wurde bestätigt (Suva-act. 396). D. Gegen diese Verfügung liess A.________ am 4. Juni 2019 Einsprache erheben (Suva-act. 400). Am 12. Mai 2020 nahm die Suva-Versicherungsmedizin eine interdisziplinäre chirurgisch/neurologische Beurteilung vor (Suva-act. 411). Mit Einspracheentscheid vom 3. August 2020 wurde die Einsprache abgewiesen (Bf-act. 1, Suva-act. 413). E. Am 17. August 2020 lässt A.________ beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz fristgerecht Beschwerde erheben mit den Anträgen: 1. Der Einspracheentscheid vom 3. August 2020 sowie die ihm zugrunde liegende Verfügung vom 31. Mai 2019 seien teilweise aufzuheben, nämlich soweit dem Beschwerdeführer eine Invalidenrente verweigert wurde und ihm sei eine Invalidenrente auszurichten. 2. Der Einspracheentscheid vom 3. August 2020 sowie die ihm zugrunde liegende Verfügung vom 31. Mai 2019 seien sodann insoweit teilweise aufzuheben, als dem Beschwerdeführer lediglich eine Integritätsentschädigung von 30% zugesprochen wurde und es sei ihm eine höhere Integritätsentschädigung zuzusprechen. 3. Es sei ein gerichtliches Gutachten einzuholen. 4. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. Mit Vernehmlassung vom 6. November 2020 beantragt die Suva die Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des Einspracheentscheides vom 3. August 2020. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Nachdem das Verwaltungsgericht mit VGE I 2016 137 vom 16. Mai 2017 die Suva zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung und neuem Entscheid anhielt, holte diese weitere Berichte ein und beauftragte die G.________ mit einem interdisziplinären Gutachten. In der Folge schloss sie den Fall neu per 30. Juni 2019 ab (Suva-act. 392). Mit Verfügung vom 31. Mai 2019 verneinte sie einen Rentenanspruch und sie sprach dem Beschwerdeführer eine Integritätsentschädigung von 30% zu (Suva-act. 396), was sie mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 3. August 2020 bestätigte (Suva-act. 413). Der Fallabschluss wird seitens des Beschwerdeführers nicht bestritten. Er rügt hingegen, die Suva stütze sich bei ihrem Entscheid auf die versicherungsinternen Beurteilungen, welche das Gutachten der G.________ ausser Acht lassen bzw. diesem widersprechen
4 würden. Bei korrekter Würdigung stehe dem Beschwerdeführer eine Invalidenrente und eine höhere Integritätsentschädigung zu bzw. sei aufgrund der Widersprüche ein gerichtliches Gutachten einzuholen. 2.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) vom 20. März 1981 hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Wird der Versicherte infolge des Unfalles invalid, so hat er Anspruch auf eine Invalidenrente (vgl. Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet der Versicherte durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat er Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). 2.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt dabei voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 134 V 109 Erw. 2.1; BGE 129 V 177 Erw. 3.1 f.). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele; m.a.W. wenn der Unfall überwiegend wahrscheinlich zumindest eine indirekte Teilursache der gesundheitlichen Beschwerden ist (BGE 142 V 435 Erw. 1; BGE 134 V 109 Erw. 2.1; Urteil BGer 8C_689/2019 vom 9.3.2020 Erw. 5.3 je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung (im Beschwerdefall der Richter) im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (BGE 138 V 218 Erw. 6; BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 Erw. 3.1; BGE 119 V 338 Erw. 1; BGE 118 V 289 Erw. 1b). 2.3 Ist eine versicherte Person infolge des Unfalles mindestens zu 10 % invalid, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Zur Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbsein-
5 kommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Als Valideneinkommen gilt dasjenige Einkommen, das die versicherte Person im Zeitpunkt des frühestmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ohne den Unfall erzielt hätte (BGE 134 V 322 Erw. 4.1; Urteil BGer 8C_728/2016 vom 21.12.2016 Erw. 3.1 m.H.a. Urteil BGer 8C_145/2012 vom 9.11.2012 Erw. 3.1; vgl. Rumo-Jungo/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum UVG, 4. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2012, S. 126f.). Bei der Ermittlung des Invalideneinkommens ist primär von der beruflicherwerblichen Situation auszugehen, in der die versicherte Person konkret steht. Ist kein tatsächlich erzieltes Erwerbseinkommen gegeben, namentlich weil die versicherte Person nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufgenommen hat, so können nach der Rechtsprechung die LSE-Tabellenlöhne herangezogen werden (BGE 143 V 295 Erw. 2.2; BGE 135 V 297 Erw. 5.2; SVR 2014 IV Nr. 37 S. 130; Urteil BGer 8C_378/2017 vom 29.11.2017). Wird auf Tabellenlöhne abgestellt, sind grundsätzlich immer die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffentlichten Tabellen zu verwenden (BGE 142 V 178 Erw. 2.5.8.1; Urteil BGer 9C_414/2017 vom 25.9.2017 Erw. 4.2). 2.4 Erleidet der Versicherte durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat er Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). Ein Integritätsschaden gilt als dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche, geistige oder psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird (Art. 36 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV; SR 832.202] vom 20.12.1982). Gemäss Art. 36 Abs. 2 UVV gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhangs 3. Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet. Das gilt auch für das Zusammenfallen mehrerer körperlicher, geistiger und psychischer Integritätsschäden (Ziff. 1 Abs. 2).
6 2.5 Gemäss dem in Art. 43 Abs. 1 ATSG normierten Untersuchungsgrundsatz hat der Versicherungsträger die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen. Diese Untersuchungspflicht gilt grundsätzlich auch im Gerichtsverfahren (Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Art. 43 Rz. 28). Was notwendig ist, ergibt sich zum einen daraus, in welchem Umfang Abklärungen vorzunehmen sind, und zum anderen daraus, in welcher Tiefe dies der Fall ist. Zunächst sind die für die zu entscheidende Frage massgebenden Bereiche abzustecken und in der Folge ist der Sachverhalt abzuklären. Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Beschwerdefall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. 2.6 Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen (BGE 146 V 51 Erw. 5.1). Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 138 V 218 Erw. 6; BGE 126 V 353 Erw. 5b; BGE 125 V 193 Erw. 2). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 Erw. 3b; Urteil BGer 8C_663/2009 vom 27.4.2010 Erw. 2.2). Auf ein beantragtes Beweismittel kann ohne Verletzung des Gehörsanspruches des Versicherten verzichtet werden, wenn die Verwaltung oder der Richter bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, der Sachverhalt, den eine Partei beweisen will, sei nicht rechtserheblich oder der angebotene Beweis vermöge keine Abklärungen herbeizuführen. In der damit verbundenen antizipierten Beweiswürdigung kann kein Verstoss gegen das rechtliche Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV erblickt werden (BGE 122 V 157 Erw. 1.d mit Hinweis auf BGE 104 V 209 Erw. a und BGE 119 V 335 Erw. 3c je mit Hinweisen).
7 2.7 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 43 und 61 ATSG). Danach haben die beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. 2.8.1 Zur Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter wesensgemäss auf Angaben ärztlicher Fachkräfte angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 134 V 231 Erw. 5.1). Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 Erw. 3a; BGE 122 V 157 f. Erw. 1c mit Hinweisen; Weber, 'Hürden' und 'Hilfen' bei der richterlichen Würdigung von medizinischen Gutachten, JaSo 2020, S. 199). 2.8.2 Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch die Suva und durch UVG-Privatversicherer eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 Erw. 1.3.4; BGE 125 V 351 Erw. 3b/bb). Zu beachten ist, dass die SUVA bei der Einholung von solchen Gutachten nach Art. 44 ATSG sowie sinngemäss nach den Bestimmungen des Bundeszivilprozesses zu verfahren und insbesondere die in Art. 57 ff. BZP genannten Mitwirkungsrechte der Verfahrensbeteiligten zu beachten hat (RKUV 1993 Nr. U 167 S. 96 Erw. 5b; BGE 137 V 210 Erw. 3.4; Marco Weiss, Die Mitwirkungsrechte der Bundeszivilprozessordnung im Sozialversicherungsrecht, AJP 9/2016, S. 1212), was sinngemäss auch für die nach Art. 68 Abs. 1 UVG zugelassenen Privatversicherer gilt (BGE 120 V 361 f. Erw. 1c).
8 2.8.3 Auch den Berichten versicherungsinterner Ärzte kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 311). Ein Anstellungsverhältnis dieser Person zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 Erw. 5.2; BGE 135 V 465 Erw. 4.4 mit Hinweisen). 2.8.4 Eine ärztliche Beurteilung aufgrund der Akten ist nicht an sich unzuverlässig. Für die Beweistauglichkeit entscheidend ist, dass genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen (RKUV 1988 Nr. U 56 S. 371 Erw. 5b). Dem reinen Aktengutachten kann voller Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt, und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhaltes geht. Aktengutachten sind insbesondere dann von Belang, wenn die relevanten Befunde mehrfach und ohne wesentlichen Widerspruch bereits erhoben worden sind, aber die Zuordnung zu einer Diagnose oder der Kausalzusammenhang und das Ausmass der Behinderung verschieden bewertet werden. In diesen Fällen kann in einem Aktengutachten das Für und Wider der verschiedenen Meinungen erwogen und die überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine bestimmte Beurteilung deutlich gemacht werden (BGE 125 V 352 Erw. 3b/ee; Urteile BGer 8C_523/2018 vom 5.11.2018 Erw. 5.2; 8C_540/2007 vom 27.3.2008 Erw. 3.2 mit Hinweisen). 3.1 Bezüglich Unfallgeschehen, Unfallfolge und Heilungsverlauf sowie kreisärztliche Beurteilungen bis zum letzten Verwaltungsgerichtsentscheid kann auf die Zusammenfassung in VGE I 2016 137 vom 16. Mai 2017 Erw. 3 verwiesen werden. Der Beschwerdeführer rügte damals, die Suva habe den Fall zu früh abgeschlossen, da von einer Weiterführung der Behandlung mit einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes gerechnet werden könne. Die Tibia- Fraktur sei noch nicht konsolidiert und die Ursache der Schmerzen sei ungeklärt. Das Verwaltungsgericht urteilte damals, es könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, dass eine Fortführung der Behandlung eine namhafte Besserung bewirken werde, der Fallabschluss sei zu früh erfolgt, weshalb die Sache zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung an die Suva zurück-
9 gewiesen wurde. Im Rahmen einer versicherungsexternen Beurteilung seien die im Vordergrund der geklagten Beschwerden stehenden Schmerzen bzw. ihre ursächliche Zuordnung sowie deren Behandlungsmöglichkeiten zu klären. Auch sei die Prognose des Gesundheitszustandes in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit zu beurteilen (Erw. 4.3.3 ff.). 3.2 Nach ordentlicher Verlaufskontrolle vom 23. August 2017 und durchgeführtem CT Unterschenkel rechts vom 21. August 2017 (Suva-act. 257) berichteten die behandelnden Ärzte dem Hausarzt am 25. August 2017 (Suva-act. 258): Diagnosen: 1. Neuropathische Schmerzen im Bereich der medialen Tibia rechts Proximale Tibiafraktur A041 - C3 vom 20.08.2014 2. St.n. Osteosynthese mit proximaler Tibiaplatte lateral und Drittelrohrplatte medial am 20.08.2014 3. Non-Union mit: - St.n. Osteosynthesematerialentfernung, autologe Spongiosaplastik vom rechten Beckenkamm und Re-Osteosynthese mittels medialer Tomofixplatte am 27.10.2015 Anamnese/Befund: Planmässige Vorstellung zur klinischen und radiologischen Verlaufskontrolle nach 3 Monaten. Der Patient hat eine lange Geschichte mit chronischen Schmerzen, wurde bereits zweimalig mit Capsaicin und Qutenza behandelt, was ihn für jeweils knapp 1 Monat Besserung beschert hat. Nun berichtet er über weiterhin bestehende Schmerzen im Bereich des N. saphenus. Eine Reintegration in seine Arbeit als Gipser ist bisher nicht möglich. Er läuft mit einem diskreten Schonhinken. Klinisch zeigen sich reizlose Wunden im Bereich des Unterschenkels mit gut auslösbaren Schmerzen im Bereich des N. saphenus ausgehend von der Tuberositas tibiae. Beweglichkeit des Knies: Flexion/Extension 110/0/0 Grad. Weiterhin wie vorbeschrieben Hyposensibilität an der ventralen Fusskante sowie im lateralen Unterschenkel. Es wurde im Vorfeld bereits am 21.08.2017 ein CT des Knies vorgenommen mit der Frage nach Konsolidierung. Hier zeigt sich eine fleckförmige Osteopenie, die Tibiafraktur ist gut konsolidiert. Beurteilung und Procedere: Mit dem Patienten und seiner ihn begleitenden Ehefrau wurden bereits verschiedene Therapieansätze besprochen und durchgeführt. Eine Therapie mit Lyrica wurde vom Patienten abgesetzt, da sie ihm Schwindel verursacht haben. Ich habe ihm nun angeboten, einen erneuten Therapieversuch mit Neurontin vorzunehmen. Bei gut konsolidierter Fraktur kann eine Osteosynthesematerialentfernung geplant werden. Im gleichen Rahmen könnte möglicherweise ebenfalls eine Nervenrevision vorgenommen werden. Der Patient ist allerdings einer Operation gegenüber momentan noch sehr ablehnend. Somit habe ich ihm erneut eine physiotherapeutische Beübung des Kniegelenkes mit Ultraschalltherapie sowie Elektrotherapie im Bereich des Nervens verordnet und einen Therapieplan für das Steigern von Neurontin aufgeschrieben. Der Patient möchte dies noch einmal versuchen. In 6 Wochen ist eine erneute Kontrolle geplant mit erneuter Besprechung der Osteosyn-
10 thesematerialentfernung, sollten die Schmerzen sich nicht deutlich bessern. Da der Fall medizinisch noch weiterhin nicht abgeschlossen ist, bitte ich die Kollegen der SUVA um Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Patienten, und um die Evaluation einer evtl. Umschulung, da eine Arbeit mit steter Belastung des Kniegelenkes nicht mehr aufgenommen werden kann. Schlussendlich ist zu befürchten, dass angesichts des Alters des Patienten evtl. eine IV-Rente besprochen werden muss. Nach der Verlaufskontrolle vom 4. Oktober 2017 wurden die Diagnosen bestätigt. Gemäss Angaben des Beschwerdeführers hätten sich die Beschwerden nicht wesentlich gebessert; er berichte weiter über intermittierende stechende Schmerzen, am stärksten im Bereich des N. saphenus. Eine Röntgenkontrolle zeige eine zunehmende Konsolidierung ohne Lockerungszeichen mit einer mit dem Mittelgelenk assoziierten Osteopenie (Suva-act. 274). Anlässlich der Verlaufskontrolle vom 16. November 2017 zeigte sich weiterhin eine Druckdolenz unterhalb der Kondyle am medialen Kniebereich mit ausstrahlendem Elektrisieren. Ansonsten seien die Schmerzen im Verlauf der Platte etwas besser, lateral seien die Narben reizlos und indolent (Suva-act. 297). 3.3 Am 7. November 2017 erfolgte auf Zuweisung von Dr.med. E.________ (Facharzt für Orthopädische Chirurgie) eine neurologische Untersuchung bei Dr.med. F.________ (Neurologie FMH) (Suva-act. 287). Sie hält in ihrem Bericht vom 8. November 2017 fest: Ad Zusammenfassung der relevanten klinischen Befunde: Verminderter Oberschenkelumfang rechts (40 cm im Vergleich zu links 46 cm, jeweils 9 cm ab Patella-Oberrand gemessen), Unterschenkelumfang seitengleich (37 cm), positives Tinel-Zeichen über dem Nervus saphenus rechts , 5 cm distal ab Knieinnenseite. Kraftgrade M5, MER (PSR, AddR, ASR) +/+, Babinskizeichen bds. negativ. Berührungsempfindung im Bereich des rechten Saphenus vermindert, Spitz- Stumpf-Diskrimination ebenso, Schmerzempfindung erhalten. Ad Befunde der elektroneurographischen Untersuchung: Keine zusätzlichen Hinweise auf eine Polyneuropathie, eine lschiadicus-Läsion rechts, ein Tarsaltunnel Syndrom rechts. Ad Befunde der somatosensibel evozierten Potentiale: Saphenus-SSEP rechts mit mässig evozierbaren und reproduzierbaren corticalen Reizantworten, links mit besser evozierbaren und reproduzierbaren corticalen Reizantworten, beidseits mit im Normbereich liegenden P1-Latenzen, rechts mit geminderter, links mit normaler Ampitude. Pathologische Latenz-Differenz zuungunsten der rechten Seite. Ad Beurteilung: Die Anamnese und Befunde passen gut zu einer Druckneuropathie des Nervus saphenus am rechten Unterschenkel. Die neuropathischen Beschwerden sprechen anamnestisch vorübergehend auf Qutenza an. Gemäss Rückmeldung von Dr.med. E.________ an das Spital D.________ habe die Untersuchung eine Druckläsion des N. saphenus ergeben. Um dies weiter zu differenzieren und auch um zu schauen, ob die Pseudoarthrose noch bestehe,
11 habe er ein Verlaufs-CT rechter Unterschenkel und ein MRI rechter Unterschenkel in der N.________ (Klinik) veranlasst (Suva-act. 296). Am 5. Januar 2018 erfolgten in der N.________(Klinik), Prof. Dr.med. H.________ (Chefarzt), bei Frage nach persistierender Pseudoarthrose, Kompression/Irritation des N. saphenus je ein CT und MRI Unterschenkel rechts (Suva-act. 300): Befund CT des rechten Unterschenkels mit 2D und 3D-Rekonstruktionen Status nach Osteosynthese der proximalen Tibia. Die Implantate sind fest. Die Fraktur ist durchgebaut. Im Bereiche des Kniegelenkes lassen sich Schraubenkanäle nach Entfernung von Schrauben im Tibiakopf abgrenzen. Es zeigt sich eine fleckige gelenknahe Osteopenie im Bereiche der Femurcondylen. Verkalkungen im Bereiche des Gelenkknorpels und der Menisken passend zu einer Chondrokalzinose. MRI des rechten Unterschenkels. Die Untersuchung erfolgt nativ und nach iv-Kontrastmittelgabe. Es zeigen sich die entsprechenden posttraumatischen/postoperativen Veränderungen in der proximalen Tibia. Anteromedial am Tibiakopf zeigen sich Vernarbungen im Periost sowie im Subkutangewebe. Der Nervus saphenus lässt sich nicht eindeutig abgrenzen, sollte aber dorsal der Vernarbung verlaufen. Eine Raumforderung zeigt sich nicht. Die Muskulatur zeigt eine gute Trophik. Keine Denervationen erkennbar. Kein Neurinom abgrenzbar. Beurteilung Durchbaute proximale Tibiafraktur Vernarbungen medial am Tibiakopf 3.4 Hierauf berichtete Dr.med. E.________ dem Spital D.________ am 9. Januar 2017 (Suva-act. 302): Diagnose Durchgebaute proximale Tibiafraktur rechts Vernarbungen medial am Tibiakopf Anamnese Diese ist Ihnen bestens bekannt. Es ist nun 4 Jahre seit Unfall. Die Beurteilung von Prof. H.________ haben sie erhalten. Wenn man die CT-Schnitte durch das Tibiaplateau ansieht, versteht man, woher ein Teil der Beschwerden kommen. Er hat eine rechte Stufe im Tibiakopf. Eine Verbackung des Nervus kann nicht festgestellt werden. Beurteilung und Procedere Meiner Meinung nach sind sämtliche Beschwerden unfallbedingt. Ich glaube nicht, dass die OSME und die Neurolyse des Nerves des Patienten etwas bringt. Mit dieser Kniesituation wird er irgendwann eine Prothese brauchen. Ich glaube, man kann das Material dann entfernen. Ich habe den Patienten so instruiert. Eine Arbeitsfähigkeit als Gipser ist lebenslang nicht mehr möglich. Ebenfalls ist eine leichte, rein sitzende Tätigkeit aufgrund der Beschwerden nur in einem ganz
12 beschränkten Pensum zumutbar, sodass sich eigentlich keine Arbeitsfähigkeit mehr realisieren lässt. Von einem weiteren operativen Eingriff würde ich zum jetzigen Zeitpunkt absehen. Und gegenüber dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers äusserte sich Dr.med. E.________ am 10. Januar 2018 (Suva-act. 320): Meiner Meinung nach bringt es nichts, jetzt das Material herauszunehmen. Aufgrund des Befundes von Prof. H.________ sehe ich auch keine Notwendigkeit und keinen Sinn in einer Revision, bzw. der Freilegung des N. saphenus. Nach meinem Dafürhalten würde der Patient davon sicher nicht profitieren. Für die Zukunft ist zu sagen, dass sich die Situation im Gelenk verschlechtern wird. Das heisst, er wird eine Arthrose entwickeln, die noch schwerwiegender ist als zum jetzigen Zeitpunkt. Das Knie mit seiner Osteopenie sieht im CT jetzt aus wie ein „Schweizer Käse". Die ganze Situation wird eine prothetische Versorgung nicht einfach machen. Das heisst, es ist zu sagen, dass er mit einer Knieprothese, welche er sehr wahrscheinlich wirklich einmal erhalten wird, sicher nicht schmerzfrei wird. Ebenfalls ist die Infektionsgefahr bei dieser Knochensituation und der Gesamtsituation dieses Unterschenkels erhöht. Abschliessend ist festzuhalten, dass die Situation an diesem rechten Unterschenkel desolat ist. Irgendwelche unfallfremden Ursachen für diese Situation vermag ich überhaupt keine auszumachen. Es sind hier wieder die üblichen „Spielchen" der S.________ Versicherung. Der Begutachtung in der G.________ bei Dr. I.________, welcher das Gutachten natürlich nicht selber macht, sondern der seine „Stifte" arbeiten lässt, kann ich eigentlich nichts entgegenhalten. Die G.________ ist diesbezüglich objektiv. Interessant wird insbesondere sein, was die G.________ zur Arbeitsfähigkeit sagen wird. Ich habe mich diesbezüglich bereits im Brief an die Hausärztin geäussert. 3.5 Mit Schreiben vom 29. November 2017 informierte die Suva den beschwerdeführerischen Rechtsvertreter über die Absicht, bei der G.________ ein Gutachten einzuholen (Suva-act. 293). Am 22. Dezember 2017 wurde ebenso die S.________ Versicherungs-Gesellschaft informiert (Haftpflichtversicherer des Unfallverursachers, Suva-act. 31, 299). Am 16. Januar 2018 brachte die S.________ Versicherungs-Gesellschaft der Suva ihre Gutachtenfragen zur Kenntnis (Suva-act. 303); am 24. Januar 2018 reichte der beschwerdeführerische Rechtsvertreter zwei Ergänzungsfragen ein (Suva-act. 306). Am 7. Februar 2018 erteilte die Suva Dr.med. I.________ (Chefarzt Kniechirurgie G.________) den Auftrag für ein interdisziplinäres Gutachten mit den Fachrichtungen Orthopädie/Traumatologie sowie Neurologie und den Fragen der Suva, der S.________ Versicherungs-Gesellschaft sowie Ergänzungsfragen des Rechtsvertreters (Suva-act. 309). 3.6.1 Am 19. Juni 2018 erstatteten Dr.med. J.________ (Neurologie FMH), Dr.med. K.________ (Neurologie FMH), Dr.med. L.________ (Orthopädie FMH), Dr.med. M.________ (FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
13 Bewegungsapparates) sowie Dr.med. I.________ (FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates) ihr Gutachten (Suva-act. 325). Hierzu wurde der Beschwerdeführer für das orthopädische (Teil-)Gutachten am 4. April 2018 klinisch und radiologisch untersucht sowie für das neurologische Teilgutachten am 17. April 2018 klinisch und elektrophysiologisch sowie weichteil- und nervensonographisch. Am 26. April 2018 und 23. Mai 2018 erfolgte die interdisziplinäre Konsensbesprechung. 3.6.2 Für das orthopädische Teilgutachten haben die Gutachter den aktenmässigen Verlauf zusammengefasst und die anlässlich des persönlichen Untersuchs erhobene Anamnese und den klinischen Befund wiedergegeben. Bezüglich Knie, Unterschenkel und OSG wird was folgt ausgeführt (Suva-act. 325 S. 36/81): Knie: Es zeigt sich inspektorisch eine leichte Valgusfehlstellung rechtsseitig. Es fällt eine deutliche Hypotrophie der Oberschenkelmuskulatur auf mit einer Umfangdifferenz im Seitenvergleich gemessen 9 cm proximal der oberen Patellaspitze von 5 cm (40 vs. 45 cm Umfang). Unterschenkelumfang seitengleich 36 cm. Knie rechts: Es zeigt sich ein ergussfreies Kniegelenk. Beweglichkeit E/F 5/0/130° mit im Vergleich zur Gegenseite 5° Überstreckbarkeit. Lachman Test negativ mit gutem Anschlag. Keine vordere oder hintere Schublade. Pivot-Shift negativ. Keine Varus- Valgusinstabilität in Streckstellung oder 20° Beugestellung. AktuelI keine Schmerzauslösung bei forciertem Varus- oder Valgusstress. Kein Beugerotationsschmerz für den lnnen- oder Aussenmeniskus auslösbar. Berührungsempfindlichkeit und Druckdolenz im Bereich des medialen Gelenkspaltes sowie der medialen proximalen Tibia, aktuell ohne auslösbares Hoffmann-Tinel-Zeichen. Es zeigt sich ein tastbares retropatelläres Krepitieren, jedoch ohne Schmerzauslösung, kein Patellaanpress- oder Verschiebeschmerz. Das Hautcolorit sowie die Hauttemperatur ist im Bereich des gesamten Beines unauffällig. Die Einbeinstabilisierung ist bis 40°, aber sehr unsicher möglich. Knie links: Ebenso ergussfreies Kniegelenk. Beweglichkeit E/E [recte E/F] 0/0/140°. Das rechte Kniegelenk zeigt sich ebenso bandstabil mit negativen Lachman Test, negativer vorderer und hinterer Schublade und ohne Varus- Valgusinstabilität in Streckstellung oder 20° Beugestellung. Auch linksseitig zeigen sich negative Meniskuszeichen für den lnnen- und Aussenmeniskus. Die Einbeinstabilisierung links ist bis 70° problemlos möglich. Unterschenkel rechts: Die Narben zeigen sich bland abgeheilt und gutverschieblich, jedoch etwas hyperpigmentiert. lm Bereich der oberen innenseitigen Narbe zeigt sich eine deutliche Einziehung der Kontur, aber ohne harte Vernarbung. Rechtsseitig fällt in der Kontur die etwas prominentere Muskulatur der Tibialis anterior Loge bei Z. n. Faszienspaltung auf. In der Sensibilitätsprüfung etwas wechselnde und unscharfe Angaben ohne sichere objektivierbare Defizite. Die Spitz- /Stumpfdiskriminierung ist erhalten. Aktuell besteht auf der lnnenseite des Unterschenkels kein positives Hoffmann-Tinel-Zeichen. OSG Fuss: Es zeigt sich ein unauffälliges Rückfuss-Alignement. Dorsalextension und Plantarflexion unbelastet 5/0/30°, belastet ca. 10° mehr Dorsalextension. lm Vergleich zur Gegenseite zeigt sich aktiv ein Dorsalextensionsdefizit von 20°. Kei-
14 ne ligamentäre lnstabilität im Bereich des OSG. Die Peronealsehnen rechts mit Kraftgrad M4. Die Tibialis posterior Sehne ist gut tastbar und nicht druckdolent, Kraftgrad M5. Es zeigt sich eine unauffällige Rückfussvarisierung im Zehenspitzenstand. Die Tibialis anterior Sehne ist über dem Sprunggelenk gut tastbar. Die aktive Dorsalextension ist nur mit Dorsalextension der Grosszehe möglich. GenerelI besteht im Seitenvergleich eine herabgesetzte Dorsalextensionskraft mit Kraftgrad M4. Das Vorfuss Alignement zeigt bds. einen vorhandenen Spreizfuss mit leichter plantarer Beschwielung im Bereich des Metatarsale 2. Die Fusspulse sind bds. palpierbar. lm Bereich des Vorfusses gibt der Patient sowohl auf der medialen, als auch auf der lateralen Fusskante ein unauffälliges Sensibilitätsempfinden an. Auch im Bereich des ersten Zehenzwischenraumes zeigt sich eine unauffällige Sensibilität. Die Spitz-/Stumpfdiskriminierung am Fussrücken ist intakt. Die Sensibilität am linken Fuss ist unauffällig. 3.6.3 Auch für das neurologische Teilgutachten wurde der aktenmässige Verlauf - soweit relevant - zusammengefasst, und die anlässlich des persönlichen Untersuchs erhobene Anamnese und der klinische Befund wiedergegeben. Unter "Aktuelle Beschwerden/jetziges Leiden" dokumentieren die Gutachter (Suva-act. 325 S. 59 ff.): Die Schmerzen konnten zuletzt durch Qutenza und lokale Infiltrationen mit einem Lokalanästhetikum gut kontrolliert werden, würden momentan aber wieder zurückkehren (VAS 4). Es bestehe ein Dauerschmerz welcher sich sofort nach dem Aufstehen bemerkbar mache. Der Schmerz würde dann beim längeren Laufen zunehmen. Die Gehstrecke betrage ca. 30-45min und zeige sich in den letzten Monaten unverändert. Mittlerweile kenne er die Orte gut, an denen er eine Pause machen und absitzen könne. Andererseits wiederum können Lage- und Positionswechsel des Beines (Sitzen, Gehen, Liegen) helfen die Schmerzen zu lindern. Ständig vorhanden sei ein Kräuseln entlang des Unterschenkels medial und lateral, teils bis in den Fuss, nicht relevant störend. Die elektrisierenden Sensationen und Allodynie sei seit der Capsaicin-Therapie am medialen Unterschenkel remittiert. Beweglichkeit und Kraft sei nicht erkennbar eingeschränkt. Belastungsabhängig nach 1-1,5 Stunden Stehen oder Spazieren Ermüdungs-und Spannungsgefühl im Unterschenkel/Knie. Das Knien sei nicht möglich. Konzentration und Schlaf: Gut, nur ganz vereinzelt Nachtschmerzen. Hobbies, sportliche Aktivitäten: Hometrainer (Velo). Vor dem Unfall war er in seiner Freizeit begeisterter Bachfischer. Dieses Hobby könne er nicht mehr ausüben. da er im Uferbereich auf unebenem Grund stehen und gehen müsse. Aktuelle Therapien: Schmerztherapie bei Herrn Dr. med. O.________, Spital D.________ (Qutenza). Aktuelle Medikation: Kontraschmerz in Reserve ca. 2-3 Tabl./Monat. Infiltration im Bereich der medialen Narbe (Lokalanästhetikum), Dr. med. P.________, Spital D.________ (der bisher behandelnde Arzt habe den Arbeitsort gewechselt), wahrscheinlich 4 Sitzungen mit sehr guter Wirksamkeit. Laut den Gutachtern würden die Beschwerden adäquat und nachvollziehbar geschildert ohne erkennbare Übertreibungen, Theatralik oder bizarre Interpretationen. Sodann wird zur neurologischen Untersuchung ausgeführt:
15 Stand und Gang: Leicht hinkendes Gehen, Zehenspitzenstand seitengleich normal. Fersengang bds. demonstrierbar, rechts mit verminderter Dorsalextension im OSG bei gleichzeitig deutlicher Dorsalextension der Grosszehe. Das Fusstapping ist rechts etwas erschwert, links unauffällig. In Hocke gehen und Wiederaufrichten gelingt bds. ohne feststellbare Parese. Strichgang sicher vorführbar. Einbeinstand links normal, rechts leicht unsicher, aber noch gut stehfähig. Einbeinhüpfen links normal, rechts nicht demonstrierbar. Romberg negativ. Hirnnerven: Geruchssinn anamnestisch normal. Pupillen rund, isokor, direkte und indirekte Lichtreaktion bds. prompt. Visus nicht überprüft (anamnestisch Lesebrille erforderlich). Okulomotorik in alle Richtungen frei, glatte Blickfolge. Kein Spontannystagmus. Gesichtsfeld fingerperimetrisch frei. Kein sensibles Defizit im Gesichtsbereich. Masseter bds. kräftig palpabel. Kein Abweichen des Kiefers bei der Mundöffnung. Kein faziales Defizit. Keine Hörminderung. Kaudale Hirnnerven regelrecht. Obere Extremität: Tonus und Trophik normal. Halteversuch ohne Absinken, ohne Pronation. In der motorischen Einzelkraftprüfung keine Parese feststellbar. OberflächensensibiIität seitengleich intakt angegeben. Armeigenreflexe: BSR, RPR, TSR symmetrisch mittellebhaft auslösbar. Koordination intakt. Untere Extremität: Oberschenkelumfang 10cm proximal des Patellaoberpoles gemessen rechts 41cm, links 43cm. Unterschenkelumfang 15cm distal des Patellaunterpoles gemessen rechts 35,5cm, links 35,5cm. Beinhalteversuch bds. ohne Absinken. Dorsalextension im Sprunggelenk rechts M5-, spontane Dorsalextension der Grosszehe bei aktiver Dorsalextension im Sprunggelenk. In der übrigen motorischen Einzelkraftprüfung proximal und distal keine Paresen feststellbar. Sensibilität: Etwas wechselnde Angaben. lm Seitenvergleich Sensibilität für Berührung, Schmerz und Temperatur am Unterschenkel und Fuss rechts gegenüber links nicht signifikant vermindert angegeben. lm Versorgungsgebiet des N. saphenus leichte Hyperalgesie. Auch in wiederholter Testung in Bereich N. saphenus keine Hyposensibilität im Seitenvergleich angegeben. Vibrationsempfinden am Malleolus medialis links 8/8, rechts 6/8. Vibrationsempfinden am Malleolus lateralis links 8/8, rechts 6/8. Beineigenreflexe: PSR und ASR seitengleich mittellebhaft auslösbar, Babinski bds. negativ. Positives Tinel-Zeichen am medialen proximalen Unterschenkeldrittel (im Narbenbereich) mit Dysästhesien im Versorgungsgebiet des Nervus saphenus, kein Tinel-Zeichen über dem Ramus infrapatellaris. Berührungsempfindlichkeit und Druckdolenz im Bereich des medialen Gelenkspaltes. Hyperpigmentierte, reizfreie, verschiebliche Narbe am medialen, lateralen und proximalen Unterschenkel. Haarwachstum im Narbenbereich vermindert, sonst keine sicheren Seitenunterschiede. Seitengleich normale Schweisssekretion am Unterschenkel und Fuss. Seitengleich normales Nagelwachstum. Keine Temperaturunterschiede fühl- und messbar. Die motorische Peroneusneurographie und Tibialisneurographie war seitengleich normal. Die sensible antidrome Saphenusneurographie rechts zeigte sich normal, links mit leicht amplitudengemindertem und etwas verbreitertem SNAP. Auch die Nadelmyographien waren ohne wesentliche Auffälligkeiten. Zur Weichteilsonographischen Ultraschalluntersuchung distaler Oberschenkel bis Rückfussbereich rechts wurde festgehalten:
16 N. saphenus kann in Bereich des medialen Malleolus in Nachbarschaft zur Vena saphena magna abgegrenzt werden und proximal bis in das distale Drittel des Unterschenkels verfolgt werden. Proximal im Bereich des Adduktorenkanals ebenfalls abgrenzbarer N. saphenus, weiter distal keine sichere Abgrenzung des N. saphenus, insbesondere im knienahen Bereich (DD technisch bedingt). lm Bereich des medialen Knies sonographisch ausgeprägte Vernarbungen mit einer vergrösserten rundlichen gemischt hyper- und hypoechogenen Struktur (Bereich der maximalen Druckdolenz). Es wurde sodann am 17. April 2018 eine diagnostische Infiltration mit Lokalanästhetikum (2.5 ml Rapidocain 1%) unter Ultraschallkontrolle im Bereich loco dolenti des medialen Knies rechts durchgeführt. In telefonischer Konsultation zwei Tage später (19.4.2018) berichtete der Beschwerdeführer von anhaltend gebesserter Schmerzsituation. Der anteromediale Knieschmerz, die ausstrahlenden Schmerzsensationen am medialen Unterschenkel, der elektrisierende Schmerz ("Stromschläge") und das Gehen seien bedeutend besser. Das Spannungsgefühl am Schienbein persistiere. 3.6.4 Als Diagnosen führt das Gutachten auf (Suva-act. 325 S. 64): Gemischt nozizeptiv-neuropathisches Schmerzsyndrom des rechten Unterschenkels mit hohem neuropathischen Anteil mit/bei: • S.n proximaler Tibiafraktur (AO 41-C3, Schatzker Vl) rechts - ED: 12.08.2014, knöchern konsolidiert in 3° Valgusachse • Pseudoarthrose des metaphysären Frakturausläufers rechts - ED: 29.09.2015, aktuell knöchern konsolidiert • S.n. Kompartmentsyndrom rechter Unterschenkel - ED: 13.08.2014 (mit Logendrücken über 70mmHg in den lateralen Kompartimenten bei Spaltung) • Chronischer Reizneuropathie des N. saphenus rechts, aktuell ohne Nachweis einer substanziellen Nervenschädigung, aktenanamnestisch mögliche Teilschädigung im Rahmen des Unfalles resp. der unfallbedingten Behandlung • Dorsalextensionsschwäche mit hoher Wahrscheinlichkeit aufgrund einer Partialinsuffizienz des Musculus tibialis anterior • Beginnende medial betonte Gonarthrose rechts (kombiniert posttraumatisch und postmeniskektomie bedingt) 3.6.5 Nach je orthopädischer und neurologischer Zusammenfassung und Beurteilung halten die Gutachter in der Synopsis fest (Suva-act. 325 S. 71): Als Hauptschmerzursache konnte eine Neuropathie des rechten Nervus saphenus gefunden werden. Sowohl die Behandlung mit Capsaicin als auch die lnfiltration mit Lokalanästhetikum am Hauptschmerzpunkt erbrachte vorübergehend eine sehr gute Schmerzkontrolle. Der Patient berichtete sogar über eine nahezu vollständige Schmerzfreiheit für kurze Zeit. Sowohl die Angaben des Patienten als auch die in den Sprechstundenberichten lassen keinen Zweifel daran, dass diese lnfiltrationen ausserhalb des Gelenkes durchgeführt wurden. Dies bestätigt ex juvantibus den
17 hohen neuropathischen Anteil am Schmerzgeschehen. Ob ein Arthroseschmerz unter länger dauernder Abwesenheit der neuropathischen Schmerzen in den Vordergrund rücken würde, und eine höhere Belastbarkeit des Beines verhindern würde, ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht sicher abzuschätzen, aber eher nicht anzunehmen. Allerdings schätzen wir den Arthrosegrad zum jetzigen Zeitpunkt so ein, dass in diesem Falle konservative Therapieoptionen primär gute Erfolge zeigen sollten. Da die Fraktur im Januar diesen Jahres im CT vollständig knöchern konsolidiert war, spricht aus orthopädischer Sicht nichts gegen eine Entfernung des Osteosynthesematerials. Ein explorativer chirurgischer Eingriff mit Lösen der Narbenplatte am medialen, proximalen Unterschenkel mit Neurolyse des Nerven kann somit in Kombination mit Narbenresektion und OSME empfohlen werden. Hierdurch ergibt sich die berechtigte Chance auf eine deutliche Verbesserung der Schmerzsymptomatik, wobei das tatsächliche Resultat nicht prognostizierbar ist. Leider birgt die Massnahme (wie jede medizinische lntervention) auch das potenzielle Risiko einer Verschlechterung, gleichwohl dies eher unwahrscheinlich ist. Eine gewisse persistierende Einschränkung der Belastbarkeit des Beines ist aber auch in diesem Fall aufgrund der Schwellneigung unter Belastung bei persistierender Lymphabflusstörung und des veränderten Gangbildes durch die Schwäche des Musculus tibialis anterior zu erwarten. 3.6.6 Zu den unterbreiteten Gutachtenfragen führen die Gutachter aus (Suva-act. 325 S. 72 ff.): Als festgestellte Gesundheitsschäden, die mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem kausalen Zusammenhang mit dem Unfall vom 12. August 2014 stehen, nannten die Gutachter: • Pseudarthrose des metaphysären Frakturausläufers rechts. • Anhaltende Schwellneigung des rechten Unterschenkels aufgrund eines nicht vollständigen normalisierten Lymphabflusses. • Partialinsuffizienz des M. tibialis anterior rechts. • Beginnende, sekundäre Gonarthrose rechts (kombiniert posttraumatisch und postmeniskektomiebedingt). • Neuropathisches Schmerzsyndrom bei chronischer Reizneuropathie des N. saphenus rechts ohne Nachweis einer substanziellen Nervenschädigung, aktenanamnestisch mögliche Teilschädigung. Alle diese Gesundheitsschäden würden mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einem organischen Substrat beruhen. Vor dem Unfall habe einzig eine beginnende medialbetonte, aber asymptomatische Gonarthrose vorgelegen, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die vorbestehende Meniskusteilresektion (1999) zurückzuführen und nicht beschwerdemassgebend sei. Die im Vordergrund der Beschwerden stehenden Schmerzen seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein gemischt neuropathisch/nozizeptives Schmerzsyndrom des rechten N. saphenus mit hohem neuropathischem Anteil zurückzuführen. Sodann hielten die Gutachter fest, die Gonarthrose werde sich
18 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit über die nächsten Jahre verschlechtern. In welchem Ausmass könne jedoch nicht eingeschätzt werden. Eine Verschlechterung des neuropathischen Schmerzsyndroms sei eher unwahrscheinlich. Möglicherweise könne aber im Verlauf eine nachlassende Wirksamkeit der Therapie eintreten. Bezüglich die Möglichkeit einer Verbesserung durch weitere Behandlungen äusserten die Gutachter, von einer chirurgischen Exploration mit Lösen des N. saphenus im Narbengewebe, ggf. Narbenresektion und OSME könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung des unfallbedingten Gesundheitszustandes erwartet werden. Wie bei jedem medizinischen Sachverhalt könne dies aber nicht garantiert werden; potenziell sei auch eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes möglich, wenngleich eher unwahrscheinlich. Eine namhafte Besserung in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit hierdurch jedoch nicht erreicht werden. Auf die Frage, welche Tätigkeiten und Verrichtungen der Beschwerdeführer in Anbetracht der Unfallfolgen noch ausüben könne und in welchem zeitlichen und leistungsmässigen Umfang stellten die Gutachter fest, in Bezug auf die angestammte Tätigkeit als Gipser 0% Zeit und 0% Leistung. In Bezug auf eine angepasste Verweistätigkeit sei eine abschliessende Beurteilung nicht ausreichend möglich, da der medizinische Endzustand noch nicht erreicht sei. Aktuell sei allenfalls eine Halbtagstätigkeit für leichte Arbeiten in Wechselbelastung ohne höhere Anforderungen an die Balance möglich. Die Standdauer und Gehstrecke solle dabei in Summe je eine Stunde nicht überschreiten. 3.7 Am 13. August 2018 bestätigte PD Dr.med. Q.________ (Facharzt für Chirurgie, Suva Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin) die Sinnhaftigkeit des von den Gutachtern vorgeschlagenen Vorgehens. Die OSME sei vorzugsweise im Spital D.________ durchzuführen und für die Neurolyse des N. saphenus soll ein Handchirurg beigezogen werden. Drei Monate ab OSME und Neurolyse sei mit dem Fallabschluss zu rechnen (Suva-act. 328, 330). 3.8 Nach Studium des Gutachtens, der Meinungen der beteiligten Neurologen sowie des MRI-Befundes vom 5. Januar 2018, wonach sich kein Neurinom und keine Denervation finden lasse, bekräftigte Dr.med. E.________ mit Schreiben vom 25. September 2018 an den Hausarzt seine Meinung, dass eine Neurolyse nichts bringe und wenn man das Material entferne, eine Knie-Teilprothese notwendig werde (Suva-act. 332).
19 3.9 Am 13. November 2018 nimmt Dr.med. R.________ gegenüber der Suva Stellung zum beabsichtigten Eingriff, namentlich der beabsichtigten Neurolyse. Dies gestützt auf das ihm vorliegende Gutachten sowie Röntgen Knie und proximaler Unterschenkel ap/seitlich vom 4. Oktober 2017 (Suva-act. 338). Er gelangt dabei zur Beurteilung: Die Kardinalprobleme am rechten Untereschenkel sind nicht auf eine Irritation des N. saphenus zurückzuführen (eingeschränkte Gehstrecke, Schmerzen beim Gehen, Anschwellen des Unterschenkels beim Gehen). Es liegt hier eine marginale Irritation des N. saphenus am Unterschenkel rechts medial vor (siehe neurologische Beurteilung im Gutachten Seite 61 ff.). In der G.________ wurde am 17.4.2018 eine sonographisch gesteuerte Infiltration perineural mit 2.5 ml Rapidocain 1% durchgeführt. Gemäss telefonischer Konsultation des Patienten 2 Tage später am 19.4.2018 habe dies immer noch eine positive Wirkung gehabt. Dieser Effekt ist sicher nicht auf das Medikament selbst (Wirkungsdauer von Rapidocain 1-3 Stunden), sondern mit grösster Wahrscheinlichkeit auf einen Placebo-Effekt zurückzuführen. Eine Neurolyse des Nerven würde somit die gesamte Situation von A.________, wenn überhaupt, nur sehr unwesentlich verbessern und hätte absolut keinen Einfluss auf seine Lebensqualität, da die Kardinalprobleme weiterhin bestehen würden. Der N. saphenus hat eine rein sensible Funktion und wird zum Beispiel auch bei Varizenoperationen nicht selten partiell geschädigt, was von den Patienten in der Regel nicht als angenehm empfunden, aber gut toleriert wird. Der N. saphenus wird, wegen seiner nicht sehr wichtigen Funktion, häufig auch als Spendernerv für Nerventransplantationen entnommen, auch diese Patienten tolerieren dies in der Regel ordentlich gut. Im Verlauf wird dem Patienten am 17.12.2015 einmal empfohlen, wegen den Schwellungszuständen am Unterschenkel Kompressionsstrümpfe zu tragen, ob er dies konsequent durchgeführt hat oder immer noch durchführt, ist aus den Akten [nicht] ersichtlich. Würde er dies allerdings tun, wäre es bei Unterschenkelstrümpfen möglich, dass der Rand dieser Strümpfe entscheidend zur Reizung des N. saphenus beitragen könnte. Entsprechend kam Dr.med. R.________ zum Schluss, dass der Beschwerdeführer von einer Neurolyse des N. saphenus nicht profitieren würde. 3.10 Am 25. Januar 2019 erfolgt im Spital D.________ die OSME Tibia rechts (Suva-act. 351, 374). Von einer Neurolyse des N. saphenus wurde abgesehen (Suva-act. 344, 347). Im Operationsbericht wird zum N. spahenus dokumentiert, "Schichtgerechte Präparation bis auf die jetzt schon gut sichtbare Tomofix-Platte. Die Vena saphena und der dorsal davon liegende, in Fett eingebettete Nervenverlauf kann gesehen und geschont werden. Hier besteht keine grössere Vernarbung. Der Nerv, respektive das Nervengefässbündel ist weit entfernt vom ehemaligen Plattenlager, durch Weichteil und Muskel bestand eine Zwischenschicht" (Suva-act. 374).
20 Gemäss Austrittsbericht vom 27. Januar 2019 zeigte sich ein problemloser periund postoperativer Verlauf (Suva-act. 351). Eine Wundheilungsstörung machte am 12. Februar 2019 noch einmal eine Hospitalisation notwendig mit Entlassung am 15. Februar 2019 (Suva-act. 364). 3.11 Mit Verfügung vom 21. Februar 2019 sprach die IV dem Beschwerdeführer ab dem 1. September 2015 eine volle IV-Rente zu (Suva-act. 366). Gemäss Gutachten der G.________ sei dem Beschwerdeführer die angestammte Tätigkeit als Gipser seit dem 12. August 2014 nicht mehr zumutbar. Eine abschliessend Beurteilung bezüglich Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit sei zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich (vgl. oben Erw. 3.6.6). Da er 62 Jahre alt und noch keine abschliessende Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit möglich sei, könne bereits ab dem heutigen Zeitpunkt keine angepasste Tätigkeit mehr angerechnet werden. Somit resultiere bei voller Erwerbsunfähigkeit ein IV-Grad von 100%. 3.12 Nach der Sprechstunde vom 14. März 2019 berichtete der Operateur dem Hausarzt, der Beschwerdeführer zeige sich soweit zufrieden. Ein gewisser Anlaufschmerz morgens bestehe noch. Sensationen im Unterschenkelbereich seien eher unverändert, allerdings sei das Gefühl durch die OSME insgesamt, wenn auch unspezifisch geäussert, doch etwas besser. Als Befund wurde dokumentiert: Unterschenkel rechts: Reizlose Operationswunde, leichte Aktivität, Keine Fistelöffnung, keine gröbere Schwellung, keine Infektzeichen. Motorik soweit regelrecht annähernd seitengleich. Missempfindungen im Bereich des Unterschenkels annähernd wie präoperativ. Keine zusätzliche Exazerbation der Gesamtsituation. Aufgrund des geringen Schmerzmittelverbrauchs und der doch erhaltenen Mobilität sei die Indikation zur prothetischen Versorgung derzeit eher im Hintergrund. Bezüglich der neuropathischen Schmerzen sei auf die Stellungnahme Dr.med. R.________ zu verweisen (vgl. oben Erw. 3.9). Der Beschwerdeführer wünsche derzeit keine weiteren Interventionen, womit der Fall der OSME abgeschlossen werde (Suva-act. 373). 3.13 Am 2. Mai 2019 erfolgte eine kreisärztliche Abschlussuntersuchung bei Dr.med. T.________ (Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates). Nach Wiedergabe des aktenmässigen Verlaufes hält er die Angaben des Beschwerdeführers fest. Dieser berichte im Prinzip über eine unveränderte Beschwerdesymptomatik seit der letzten kreisärztlichen Untersuchung vom 26. April 2016. Die OSME habe zu keiner wesentlichen Veränderung des Beschwerdebildes beigetragen. Im Tagesverlauf habe er morgens einen Anlaufschmerz von ca. 10 Minuten. Nachts habe er nicht ständig Beschwerden,
21 zwei- bis dreimal wöchentlich, wetterabhängig, komme es jedoch auch zu nächtlichen Schmerzen, die sich von den einschiessenden Schmerzen beim Umdrehen im Bett unterscheiden würden, was weiterhin regelmässig zum Erwachen führe, er könne jedoch rasch wieder einschlafen. Belastungsabhängig komme es zu Spannen und Anschwellen des Kniegelenkes, auch des Unterschenkels, was er an dem auftretenden Ödem bzw. dem Einschneiden der Socken erkenne. Gelegentlich zwicke es spontan im Kniegelenk bei normaler Belastung. Er könne ca. 60 Minuten gehen, müsse dann eine Pause einlegen. Im Alltag habe er Probleme beim Treppenlaufen, könne diese nur Tritt für Tritt bewältigen. Er habe neben den ziehenden Schmerzen auch hier eine Einschränkung in der Beweglichkeit des OSG, das er nicht mehr vollständig abrollen könne. Medikamente würden nur bedarfsweise eingenommen, Dafalgan und Voltaren. Eine fixe Medikation nehme er nicht mehr ein; die wegen der neuropathischen Schmerzen verordneten Medikamente (Lyrica, Neurontin) habe er nicht vertragen. Therapien würden keine mehr durchgeführt, Behandlungen seien keine mehr vorgesehen. Auch die Schmerztherapie sei beendet. Im klinischen Untersuch erhebt Dr.med. T.________ folgende Befunde: 62-jähriger Patient, 1,71 m, 73 kg (eigene Angaben). Bei Betreten des Untersuchungszimmers leichtes rechtshinkendes Gangbild, es werden Sportschuhe getragen. Nach Ausziehen der Oberbekleidung im Seitenvergleich keine Ödembildung/Schwellung erkenntlich. Die Oberschenkelmuskulatur ist rechts hypotroph. Der Fersen- und Zehenstand sind beidseits gut demonstrierbar, die Dorsiflexion im oberen Sprunggelenk beim Fersengang ist rechts endgradig leicht eingeschränkt. Die beidseitige Hocke ist fast seitengleich demonstrierbar, rechts fehlen ca. 10° im Seitenvergleich. Es zeigen sich reizlose Narben, insbesondere die Narbe über der proximalen medialen Tibia zeigt nach Wundheilungsstörung einen unauffälligen Befund. Keine Überwärmung, keine Rötung. Die Untersuchung im Liegen zeigt keinen Kniegelenkserguss, zentriert laufende Patella, schmerzfrei verschieblich, leichte retropatelläre Krepitationen. Stabiles vorderes und hinteres Kreuzband, medial in Streckung und 30°-Beugung vermehrt aufklappbar, schmerzfrei. Passiv kann das Kniegelenk fast seitengleich und schmerzfrei gebeugt werden. Eine Schmerzprovokation ist nicht möglich. Lokaler Druckschmerz im Bereich der proximalen medialen Narbe mit positivem Tinel- Zeichen und Ausstrahlung in den medialen Unterschenkel. Meniscuszeichen negativ. Die Untersuchung des oberen Sprunggelenkes zeigt eine im Seitenvergleich weiterhin leicht eingeschränkte Beweglichkeit in der Dorsiflexion, jedoch nicht mehr so ausgeprägt wie bei der letzten kreisärztlichen Untersuchung. Bewegungsumfang untere Extremität: rechts links Knieextension/-flexion 0-0-130° 5-0-140° OSG: Heben/Senken des Fusses 10-0-40° 20-0-40°
22 Umfangmasse untere Extremität: 20 cm oberhalb innerer Kniegelenkspalt 49,0 cm 51,0 cm 10 cm oberhalb innerer Kniegelenkspalt 40,5 cm 42,5 cm Kniegelenk, Mitte 40,0 cm 39,5 cm 15 cm unterhalb innerer Kniegelenkspalt 37,0 cm 37,5 cm Unterschenkel, kleinster Umfang 21,0 cm 22,5 cm Als Diagnosen listet Dr.med. T.________ auf: Proximale Tibiafraktur (AO 41-C3) am 12.08.2014 mit/bei: • Kompartmentsyndrom mit Logenspaltung und sukzessiver Epigard- Deckung 13.08.2014 unter gelenksüberbrückender Ruhigstellung mit Fixateur externe • Osteosynthese mit proximaler Tibiaplatte lateral und Drittelrohrplatte medial 20.08.2014 • Osteosynthesematerialentfernung lateral sowie medialer proximaler Tibiakopf, autologer Spongiosaplastik mit Entnahme am rechten Beckenkamm und Re-Osteosynthese mittels medialer Tomofix-Platte 17.10.2015 bei non union • Trockenes Exanthem ventrale Tibia auf Höhe der Narben • Posttraumtisch beginnende Gonarthrose • Reizsyndrom / Dysästhesien bei neuropathischen Beschwerden des N. saphenus rechts • Osteosynthesematerialentfernung 25.01.2019 mit postoperativer Wundheilungsstörung/postoperativem Serom DD Lymphfistel (abgeheilt) Hierauf gelangt er zur Beurteilung: Bei der letzten kreisärztlichen Untersuchung [26.4.2016] kam es bereits zur Beurteilung des medizinischen Fallabschlusses, administrativ wurde hier jedoch der Entscheid aufgehoben. Es kam im weiteren Verlauf zu mehrfachen Beurteilungen des Nervenschadens und Stellungnahmen durch VMG Neurologie. Diesbezüglich wird in dieser Beurteilung keine Stellung mehr genommen. Es ist lediglich festzuhalten, dass nach der Osteosynthesematerialentfernung eine unveränderte Beschwerdesymptomatik vorliegt. Die dem Kreisarzt gestellten Fragen beantwortet Dr.med. T.________: Kann mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit durch weitere therapeutische Massnahmen noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erreicht werden? Nein. Wenn ja, wird durch die vorgeschlagenen Massnahmen das Belastbarkeitsprofil relevant verbessert? Entfällt. Wie hoch schätzen Sie einen allfälligen unfallbedingten Integritätsschaden? Der Integritätsschaden wurde bereits bei der letzten kreisärztlichen Untersuchung mit 30 % eingeschätzt, dies aufgrund der vorliegenden Gonarthrose. Eine Veränderung hat sich diesbezüglich nicht ergeben, sodass die Schätzung der IE vom 03.05.2016 unverändert bestehen bleibt.
23 Welche Tätigkeiten und Verrichtungen kann die versicherte Person in Anbetracht der Unfallfolgen zumutbarer Weise noch ausüben? In welchem zeitlichen und leistungsmässigen Umfang (leicht/mittel/schwer)? Bitte um detaillierte Zumutbarkeitsbeurteilung. Die Beurteilung der Zumutbarkeit in der KU vom 26.04.2016 bleibt unverändert bestehen. Auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt soll ein Belastungsprofil wie folgt eingehalten werden: Leichte bis mittlere Tätigkeit, wobei vor allem eine sitzende Tätigkeit anzustreben ist. Heben von nur leichten Lasten bis maximal 5 kg, körpernahe. Kein belastetes Treppensteigen, Vermeiden von unwegsamem Gelände, keine knienden Tätigkeiten, Leitern und Gerüste sollten aus Sicherheitsgründen nicht bestiegen werden. Nach Abschluss: Sind zur Aufrechterhaltung der Erwerbsfähigkeit weitere Behandlungen notwendig? bzw. kann durch bestimmte Behandlungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine akute Verschlimmerung des Gesundheitszustandes verhindert werden? Wenn ja, in welcher Menge ggfs. in welchem Intervall und wie lange sind diese Behandlungen notwendig? Zur Aufrechterhaltung der Erwerbsfähigkeit sind keine weiteren Behandlungen mehr notwendig. Langfristig ist bei fortschreitender Gonarthrose gegebenenfalls die Implantation einer Knietotalendoprothese zu überprüfen. Bezüglich der neuropathischen Schmerzen besteht die Möglichkeit einer erneuten Behandlung durch die spezielle Schmerztherapie. 4.1 Mit Verfügung vom 31. Mai 2019 bestätigte die Suva den Fallabschluss per 30. Juni 2019 (Suva-act. 396). Gemäss Bericht des Kreisarztes bestehe aufgrund der Unfallfolgen am rechten Knie folgende Zumutbarkeit: Leichte bis mittlere Tätigkeit, wobei vor allem eine sitzende Tätigkeit anzustreben ist. Heben von nur leichten Lasten bis maximal 5 kg, körpernahe. Kein belastetes Treppensteigen, Vermeiden von unwegsamem Gelände, keine knienden Tätigkeiten, Leitern und Gerüste sollten aus Sicherheitsgründen nicht bestiegen werden. Weiter stellte die Suva fest, der Beschwerdeführer könnte ohne Unfall ein Valideneinkommen von Fr. 60'000.-- erzielen (= Einkommen 2011). Mit den unfallbedingten Beeinträchtigungen sei in einer angepassten Tätigkeit und unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzuges von 5% ein durchschnittliches Jahreseinkommen von Fr. 64'356.-- zumutbar. Dies basierend auf einem Tabellenlohn LSE TA1 2016, Total, Kompetenzniveau 1, Männer, von Fr. 5'340.--, hochgerechnet (40h Basis auf 41.7 Wochenstunden; Teuerung 0.4% 2017, 0.5% 2018, 0.5% 2019) = Fr. 67'743.-- abzüglich 5% leidensbedingter Abzug = Fr. 64'355.85 (vgl. Berechnung Suva-act. 397). Damit verneinte die Suva einen Anspruch auf eine Invalidenrente.
24 Die Integritätseinbusse setzte sie gestützt auf die ärztliche Beurteilung auf 30% fest, was eine Integritätsentschädigung von Fr. 37'800.-- ergab (Unfall 12.4.2014, Jahresverdienst Fr. 126'000.--). Diese Summe sei bereits im Juli 2016 ausbezahlt worden. 4.2 Am 4. Juni 2019 erhob der Beschwerdeführer Einsprache. Die angefochtene Verfügung stütze sich auf die kreisärztliche Beurteilung von Dr.med. T.________. Dieser wiederum stelle in seinem Bericht vom 2. Mai 2019 bezüglich Integritätsschaden und Arbeitsfähigkeit ohne Weiteres auf die frühere Beurteilung vom 26. April 2019 (recte: 2016) und vom 3. Mai 2016 ab. Das zwischenzeitliche Rechtsmittelverfahren und das ergangene Gutachten würden in nicht nachvollziehbarer Weise völlig ausser Acht gelassen. Aus dem Gutachten der G.________ gehe klar eine von der Beurteilung Dr.med. T.________ abweichende Einschätzung der Arbeitsfähigkeit hervor. Auch die im Gutachten festgehaltenen unfallkausalen Beschwerden würden nicht in die Schätzung der Integritätseinbusse des Kreisarztes einfliessen (Suva-act. 400). 4.3 Im Rahmen des Einspracheverfahrens holte die Suva beim Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin eine chirurgisch neurologische Beurteilung ein zur Frage, ob - wie von Dr.med. T.________ postuliert - auch unter Berücksichtigung des Gutachtens der G.________ vom 19. Juni 2018 am Zumutbarkeitsprofil und an der IE-Schätzung gemäss Beurteilung vom 26. April 2016 unverändert festgehalten werden könne (Suva-act. 411). Nach Zusammenfassung des Gutachtens vom 19. Juni 2018 sowie der weiteren, im Anschluss daran erstellten ärztlichen Berichte sowie der kreisärztlichen Untersuchung vom 2. Mai 2019 kamen Dr.med. W.________ (Facharzt Neurologie) und Dr.med. X.________ (Fachärztin Chirurgie) zum Schluss, es könne an der Beurteilung unverändert festgehalten werden. In ihrer Beurteilung heben sie hervor, bei vollständig knöchern konsolidierter Fraktur sei - wie im Gutachten der G.________ vorgeschlagen - am 25. Januar 2019 die OSME durchgeführt worden. Aufgrund der intraoperativen Befunde mit fehlender Vernarbung des N. saphenus und guter Distanz zum Operationsgebiet seien retrospektiv die Einschätzungen von Dr.med. E.________ und Dr.med. R.________, die von einer Neurolyse abgeraten hätten, richtig. Weiter stellen sie fest, dass die Angaben zu Anamnese und Befund im Bericht zur Abschlusskontrolle im Spital D.________ vom 14. März 2019 (vgl. oben Erw. 3.12) und jene der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 2. Mai 2019 weitestgehend übereinstimmen. So seien etwa auch die Angaben zu Schwellung des Knies und Unterschenkels festgehalten, hätten aber in beiden Fällen als Befund nicht erhoben werden können. Auch im Gutachten der G.________ sei dies erwähnt, habe aber weder in der orthopädischen
25 noch der neurologischen Untersuchung festgestellt werden können. Es sei kaum vorstellbar, dass sich an vier zeitlich unabhängigen Untersuchungen weder eine Schwellung noch Zeichen hierfür feststellen liessen. Übereinstimmung bestehe ebenso hinsichtlich Dorsalextensionsdefizit des OSG. Was den Integritätsschaden anbelange, so sei dieser 2016 aufgrund der zu erwartenden Arthrose im rechten Kniegelenk nach Tibiakopffraktur mit 30% geschätzt worden. Es sei mit einer Femorotibial-Arthrose zu rechnen. Gemäss Tabelle 5 werde eine schwere Femorotibial-Arthrose mit 30% bewertet. Der Schaden sei damit korrekt abgebildet. Die Schwellneigung im Unterschenkel werde in keinem Untersuch, auch nicht im Gutachten, bestätigt. Eine wesentliche Schwellung, welche die Erheblichkeitsschwelle eines Integritätsschadens erreichen würde, sei nicht nachgewiesen. Mit einer vollen Flexion und bis 5-10° vorhandenem Dorsalextension werde auch die Erheblichkeitsgrenze eines Integritätsschadens am rechten OSG nicht erreicht. Aus neurologischer Sicht habe der Gutachter der G.________ festgestellt, eine substanzielle Neuropathie des N. saphenus lasse sich nicht nachweisen. Seither lägen keine anderen Erkenntnisse vor. Eine spezifische medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen erfolge nicht. Die Voraussetzungen für die Schätzung eines Integritätsschadens auf neurologischem Fachgebiet seien nicht erfüllt. Bezüglich Zumutbarkeitsprofil wird ausgeführt: Aus chirurgischer Sicht Aus chirurgischer Sicht liegt eine in 3°-Valgus-Stellung konsolidierte Tibiakopffraktur mit beginnender Femorotibial-Arthrose und eine leicht eingeschränkte Dorsalextension im rechten OSG vor. Sowohl im Gutachten vom 19.06.2019 (recte: 2018) wie auch bei der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 02.05.2019 wird übereinstimmend ein Zumutbarkeitsprofil für eine vorwiegend sitzende Tätigkeit mit vermeiden von Gehen in unwegsamem Gelände, knienden Tätigkeiten und Besteigen von Leitern und Gerüsten und somit in Wechselbelastung ohne höhere Anforderungen an die Balance erstellt. Durch den Kreisarzt wird eine "leichte bis mittlere Tätigkeit [mit] Heben von nur leichten Lasten bis maximal 5 kg, körpernahe" definiert. Die Gutachter halten "leichte Arbeiten" für ausführbar. Leichte Arbeiten beinhalten Tätigkeiten, mit einer maximalen Belastung bis 10 kg. Es besteht also auch hier eine qualitative Übereinstimmung zwischen Gutachtern und Kreisarzt, zumal von gutachterlicher Seite keine abschliessende Beurteilung des Zumutbarkeitsprofils für eine angepasste Tätigkeit erstellt wurde. Diskrepanz hingegen besteht in zeitlicher Hinsicht. Im Gutachten vom 19.06.2019 (recte: 2018) wird festgehalten, dass im Rahmen eines provisorischen Zumutbarkeitsprofils "Aktuell [ ... ] allenfalls eine Halbtagstätigkeit [ ... ] möglich" sei. Eine differenzierte Begründung erfolgte nicht.
26 Zeitliche Einschränkungen können Folge andauernder, zermürbender Schmerzen, von Erschöpfung, Angst, depressiven Symptomen, kognitiven Einschränkungen, manifesten psychischen und neurologischen Störungen sein. Sie sind auch als Begleiterscheinung von - verordneten oder nicht verordneten - Medikamenten oder anderen Substanzen möglich. Aus chirurgischer Sicht kann auch eine wesentliche Schwellung mit der Notwendigkeit zum wiederkehrenden Hochlagern ein Grund für eine zeitliche Einschränkung sein. Im vorliegenden Fall ist weder eine wesentliche Schmerzmitteleinnahme noch eine wesentliche Unterschenkelschwellung ausgewiesen. Eine zeitliche Einschränkung, wie im Gutachten vom 19.06.2019 (recte: 2018) dargelegt, kann nicht nachvollzogen werden. Aus neurologischer Sicht Abgestützt auf die medizinische Dokumentation liegt das neurologische Fachgebiet betreffend keine unfallbedingte manifeste neurologische Störung mit Einfluss auf die medizinisch begründbare Leistungsfähigkeit vor. 4.4 Nachdem der Beschwerdeführer nach Kenntnisnahme der interdisziplinären Beurteilung vom 12. Mai 2020 an seiner Einsprache festhielt, wurde diese mit Entscheid vom 3. August 2020 abgewiesen. Der Kreisarzt Dr.med. T.________ habe sich mit dem aktenmässigen Verlauf, insbesondere auch dem Gutachten der G.________ auseinandergesetzt und sei zum Schluss gekommen, dass aktuell eine unveränderte Beschwerdesymptomatik vorliege wie bei der ersten Abschlussuntersuchung vom 26. April 2016. Dies werde in der interdisziplinären Beurteilung vom 12. Mai 2020 bestätigt. Die Zumutbarkeitsbeurteilung der G.________ sei zu einem Zeitpunkt erfolgt, als die Behandlung noch nicht abgeschlossen gewesen sei, was die Gutachter selber ausdrücklich festgehalten hätten. Seither sei die Behandlung weitergeführt worden, was zu einer Verbesserung des Gesundheitszustandes geführt habe. Im Übrigen sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Gutachter der G.________ eine angepasste Tätigkeit lediglich halbtags für zumutbar erachtet hätten. Die Begründung in der interdisziplinären Beurteilung sei schlüssig. 5.1 Vor Verwaltungsgericht wiederholt der Beschwerdeführer seinen bereits in der Einsprache erhobenen Vorwurf, wonach die Suva auf den Bericht von Dr.med. T.________ vom 2. Mai 2019 abstelle, der darin seine Beurteilung vom 26. April 2016 bestätige ohne auf die zwischenzeitlichen medizinischen Berichte, insbesondere nicht auf das Gutachten der G.________ vom 19. Juni 2018 einzugehen. Das zwischenzeitliche Rechtsmittelverfahren (VGE I 2016 137 vom 16.5.2017) als auch das bidisziplinäre Gutachten vom 19. Juni 2018 würden völlig ausser Acht gelassen. Es werde auf die frühere Beurteilung von Dr.med. T.________ abgestellt, die indes letztlich Anlass zum ersten Rechtsmittelverfahren gegeben habe. Auch in der chirurgisch neurologischen Beurteilung vom 12.
27 Mai 2020 werde eine vom Gutachten der G.________ abweichende Ansicht dargelegt und die Beurteilung Dr.med. T.________ bestätigt. 5.2 Im Verfahren I 2016 137 war die Frage strittig, ob die Suva den Fall zu Recht abgeschlossen habe, oder ob von einer weiteren Behandlung eine namhafte Besserung erwartet werden konnte. Da letzteres nicht überwiegend wahrscheinlich ausgeschlossen werden konnte, wurde die Sache für weitere Abklärungen an die Suva zurückgewiesen. Hingegen stand bereits damals fest und war allseits unbestritten, dass dem Beschwerdeführer eine Wiederaufnahme der Tätigkeit als Gipser nicht mehr zugemutet werden konnte (Erw. 4.4.2). Strittig war, ob eine weitere Behandlung noch zu einer namhaften Besserung führen könne. Denn der Ursprung und die Behandelbarkeit der Schmerzen sowie die Frage der Frakturkonsolidierung und das Vorliegen einer posttraumatischen Arthrose waren nicht restlos klar (Erw. 4.3.2 ff.). Hierzu waren weitere Abklärungen notwendig. 5.3 Was die im Gutachten vom 19. Juni 2018 aufgeführten resp. von Dr.med. T.________ erhobenen Diagnosen anbelangt, so besteht eine Differenz darin, dass die Gutachter als unfallkausalen Gesundheitsschaden eine "anhaltende Schwellneigung des rechten Unterschenkels aufgrund eines nicht vollständigen normalisierten Lymphabflusses" aufführen, was Dr.med. T.________ nicht erwähnt. Diesbezüglich wird jedoch in der orthopädisch/neurologischen Beurteilung vom 12. Mai 2020 schlüssig erläutert, dass auch die Gutachter weder in der orthopädischen noch in der neurologischen Untersuchung eine Schwellung festgestellt oder Zeichen hierfür dokumentiert haben. Die Notierung basiert auf Angaben des Beschwerdeführers sowie auf einigen (insbesondere unfall- resp. eingriffsnäheren) Verlaufsberichten, wo jedoch die dokumentierte Schwellneigung mitunter ebenfalls auf Angaben des Beschwerdeführers gründet, teils gar explizit festgehalten ist, dass keine Schwellung bestehe. Nachdem aber nicht nur weder in den gutachterlichen Untersuchungen, noch der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung noch in der Abschlussuntersuchung im Spital D.________ keine, und auch in den übrigen Untersuchungen kaum eine Schwellung des Unterschenkels als Befund erhoben wurde (vgl. etwa auch Untersuch Dr.med. F.________ vom 8.11.2017, oben Erw. 3.3), ist die Beurteilung der Versicherungsärzte nicht zu beanstanden, wonach nicht auf die Aussage des Beschwerdeführers abzustellen ist, sondern auf die klinischen Befunde. Andere Differenzen hinsichtlich unfallkausaler Gesundheitsschäden macht auch der Beschwerdeführer zu Recht nicht geltend.
28 5.4 Dr.med. T.________ stellte nach der kreisärztlichen Untersuchung vom 2. Mai 2019 fest, die Beschwerdesymptomatik sei nach der OSME unverändert im Vergleich zur ersten Abschlussuntersuchung vom 26. April 2016 (vgl. oben Erw. 3.13). Zu diesem Schluss gelangt er durch Beurteilung des umfassenden aktenmässigen Verlaufes, des zwischenzeitlich ergangenen Gutachtens, der Erhebung der Anamnese und eines klinischen Befundes. Der Beschwerdeführer vermag nicht aufzuzeigen, inwiefern diese Beurteilung fehlerhaft sein sollte. Die Tibiafraktur, deren Befund damals noch nicht zweifelsfrei feststand, ist zwischenzeitlich unbestrittenermassen konsolidiert. Die damals vom Kreisarzt diagnostizierte Gonarthrose wurde durch die Gutachter ausdrücklich bestätigt. Soweit eine Besserung aufgrund einer Neurolyse des N. saphenus - etwa auch von den Gutachtern - erwartet wurde, so hat sich zwischenzeitlich bestätigt, dass keine Neurolyse durchzuführen war. Auch die Gutachter stellten fest, eine substanzielle Neuropathie des N. saphenus lasse sich nicht nachweisen (Suva-act. 325 S. 69). Die vom Kreisarzt erhobenen Befunde stehen nicht in Widerspruch zu jenen der Gutachter, aber auch nicht zu jenen der behandelnden Ärzte. Die Versicherungsmediziner haben in der interdisziplinären Beurteilung nachvollziehbar aufgezeigt, dass die kreisärztliche Beurteilung insbesondere auch durch die Berichte des Spital D.________ bestätigt wird, so namentlich durch die Abschlussuntersuchung vom 14. März 2019 (vgl. oben Erw. 3.12). In VGE I 2016 137 vom 16. Mai 2017 war einzig die Frage des Fallabschlusses strittig, der Möglichkeit einer namhaften Besserung aufgrund weiterer medizinischer Massnahmen. Die im Gutachten erhobenen Befunde stehen nicht in Widerspruch zu jenen der kreisärztlichen Untersuchung vom 26. April 2016. Die Gutachter sahen in der OSME mit einer Neurolyse noch die Möglichkeit einer Verbesserung. Die OSME wurde durchgeführt, auf die Neurolyse wurde verzichtet. Der Beschwerdeführer erwähnte (bei den Abschlussuntersuchungen im Spital D.________ wie auch beim Kreisarzt) einen gewissen morgendlichen Anlaufschmerz, unveränderte Sensationen im Unterschenkelbereich, wobei allerdings das Gefühl durch die OSME insgesamt, wenn auch unspezifisch geäussert doch etwas besser sei (vgl. oben Erw. 3.12). Auch seine weiteren Angaben beim Kreisarztuntersuch vom 2. Mai 2019 (unregelmässige nächtliche Schmerzen, belastungsabhängiges Spannen und Anschwellung im Kniegelenk und Unterschenkel; Probleme beim Treppensteigen; Spazieren für 60 Minuten, dann notwendige Pause; eingeschränkte Beweglichkeit OSG; Schmerzmittelverzicht betreffend neuropathischer Schmerzen infolge Nebenwirkungen; vgl. oben 3.13) bestätigen eine unveränderte Beschwerdesymptomatik im Vergleich zur Abschlussuntersuchung vom 26. April 2016.
29 5.5 Wenn nun aber der Fall infolge Behandlungsabschluss zu Recht abgeschlossen werden konnte und die Befunde der verschiedenen Ärzte, namentlich auch der Gutachter und des Kreisarztes nicht widersprüchlich sind und schliesslich die seit dem letzten Urteil VGE I 2016 137 vom 16. Mai 2017 noch erfolgte Behandlung nicht zu einer namhaften Besserung geführt hat, so muss konstatiert werden, dass die Zumutbarkeitsbeurteilungen bei letztlich gleichen bzw. gleichbleibenden Befunden widersprüchlich ausgefallen sind. Einigkeit besteht im Ausschluss der bisherigen Tätigkeit als Gipser. Auch in der Beurteilung der noch zumutbaren Tätigkeiten besteht weitestgehend Einigkeit, dass dem Beschwerdeführer nämlich nur noch eine leichte bis mittlere Tätigkeit, wobei vor allem eine sitzende Tätigkeit anzustreben ist, zumutbar ist. Heben von nur leichten Lasten bis maximal 5 kg, körpernahe. Kein belastetes Treppensteigen, Vermeiden von unwegsamem Gelände, keine knienden Tätigkeiten, Leitern und Gerüste sollten aus Sicherheitsgründen nicht bestiegen werden. Unterschiedlich beurteilt wird hingegen die zeitliche Zumutbarkeit. Gemäss Dr.med. E.________ ist aufgrund der Beschwerden nur ein ganz beschränktes Pensum zumutbar, sodass sich seines Erachtens eigentlich keine Arbeitsfähigkeit mehr realisieren lasse (vgl. oben Erw. 3.4). Die Gutachter der G.________ betonten, da der medizinische Endzustand noch nicht erreicht sei, sei eine abschliessende Beurteilung nicht möglich, aktuell hielten sie - bei genanntem Profil - eine Halbtagstätigkeit für zumutbar (oben Erw. 3.6.6). Einzig der Kreisarzt erachtete eine ganztägige Tätigkeit für zumutbar (oben Erw. 3.13), was durch die interdisziplinäre Beurteilung der Suvaärzte bestätigt wurde. Sie betonten, eine zeitliche Limitierung setze entsprechende Beschwerdesymptome voraus, beim Beschwerdeführer seien indes weder eine wesentliche Schmerzmitteleinnahme noch eine wesentliche Unterschenkelschwellung ausgewiesen (oben Erw. 4.3). Was die Einschätzung in der interdisziplinären Beurteilung anbelangt, so ist dem entgegen zu halten, dass der Beschwerdeführer durchgehend über belastende Schmerzen klagte, was ihn etwa beim Spazieren nach einer Stunde zu Pausen nötige. Auch führte er explizit aus, auf Schmerzmittel wegen neuropathischer Schmerzen infolge Nebenwirkungen zu verzichten. Die Gutachter notierten Schmerzen VAS 4, wenn die Wirkung von Lokalanästhesie nachlasse. Sie attestierten dem Beschwerdeführer, die Beschwerden würden adäquat und nachvollziehbar geschildert ohne erkennbare Übertreibungen, Theatralik oder bizarre Interpretationen (vgl. oben Erw. 3.6.3). Auch Dr.med. R.________, der von einer Neurolyse abriet, verwies auf bestehende Kardinalprobleme, die seines Erachtens in einer eingeschränkten Gehstrecke, Schmerzen beim Gehen, Anschwellen des Unterschenkels bestehen. Insofern bestehen doch erhebliche Zweifel an der interdisziplinären Beurteilung.
30 Soweit der Kreisarzt betont, die Beschwerdesymptomatik sei seit 2016 unverändert, so ist daraus zu folgern, dass die nach dem Gutachten der G.________ noch erfolgte medizinische Behandlung zu keiner Verbesserung geführt hat. Damit aber stellt sich unweigerlich die Frage, ob die Zumutbarkeitsbeurteilung der Gutachter, die von diesen mangels medizinischem Endzustand damals als nicht abschliessend, sondern aktuell bezeichnet wurde, nicht auch noch im Zeitpunkt der kreisärztlichen Untersuchung Geltung hatte. Insoweit kann der Suva nicht gefolgt werden, wenn sie die Zumutbarkeitsbeurteilung der Gutachter einzig mit der Begründung unbeachtlich lässt, weil diese selber betont hätten, die Beurteilung sei mangels medizinischem Endzustand nicht abschliessend, sie sich aber mit der Tatsache, dass sich die Beschwerdesymptomatik anschliessend überhaupt nicht mehr verändert hat, nicht auseinandersetzt. 5.6 Damit aber bestehen an der Beurteilung der versicherungsinternen Ärzte mehr als nur erhebliche Zweifel, weshalb der darauf basierende Einspracheentscheid vom 3. August 2020 aufzuheben ist. Nachdem die Suva die Gutachter der G.________ bereits mit Auftrag vom 7. Februar 2018 mit der Abgabe einer Zumutbarkeitsbeurteilung beauftragt hatten (vgl. Suva-act. 308, 309), die Gutachter diese Frage mangels medizinischen Endzustands nicht abschliessend beantwortet hatten, zwischenzeitlich der medizinische Endzustand erreicht ist, ist die Sache an die Suva zurück zu weisen, damit sie bei den Gutachtern der G.________ ein Ergänzungsgutachten bezüglich abschliessender Beurteilung der Zumutbarkeit einholt. Da im vorliegenden Gutachten auffällt, dass die von den Gutachtern durchgeführte sensible antidrome Saphenusneurographie rechts und nicht links einen Normalbefund ergab (vgl. Suva-act. 324 und 325 S. 62), in den anderen medizinischen Berichten jedoch das Gegenteil, wäre anlässlich der Ergänzung auch diese Auffälligkeit noch zu überprüfen. 6. Unbegründet ist die Beschwerde hinsichtlich Integritätsentschädigung. 6.1 Die Beurteilung des Integritätsschadens (vgl. oben Erw. 2.4) basiert auf dem medizinischen Befund. Es fällt in einem ersten Schritt dem Arzt oder der Ärztin zu, sich unter Einbezug der in Anhang 3 der UVV und gegebenenfalls in den Suva-Tabellen aufgeführten Integritätsschäden dazu zu äussern, ob und inwieweit ein Schaden vorliegt, welcher dem Typus von Verordnung, Anhang oder Weisung entspricht (Urteile BGer 8C_762/2019 vom 12.3.2020 Erw. 6.3; 8C_734/2019 vom 23.12.2019 Erw. 4.2; BGE 140 V 193 Erw. 3.2). Verwaltung und Gericht obliegt es danach, gestützt auf die ärztliche Befunderhebung die rechtliche Beurteilung vorzunehmen, ob ein Integritätsschaden gegeben ist, ob die Erheblichkeitsschwelle erreicht ist und - bejahendenfalls - welches Ausmass
31 die erhebliche Schädigung angenommen hat oder aber weiter medizinische Abklärungen zu veranlassen. Dass sie sich hiefür an die medizinischen Angaben zu halten haben, ändert nichts daran, dass die Beurteilung des Integritätsschadens als Grundlage des gesetzlichen Leistungsanspruchs letztlich Sache der Verwaltung, im Streitfall des Gerichts, und nicht der medizinischen Fachperson ist. Gelangt der Rechtsanwender im Rahmen der freien Beweiswürdigung zur Auffassung, es lägen keine schlüssigen medizinischen Angaben zum Vorliegen eines Integritätsschadens vor, bedingt dies regelmässig Aktenergänzungen in medizinischer Hinsicht (Urteil BGer 8C_762/2019 vom 12.3.2020 Erw. 6.3; 8C_826/2013 vom 28.5.2013 Erw. 2.4 mit Verweis auf SVR 2009 UV Nr. 27; zum Zusammenwirken ärztlicher Einschätzung und juristischer Wertung bei der Bemessung der Integritätseinbusse vgl. auch Thomas Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Diss. Freiburg 1997, S. 68 ff.). 6.2 Der Beschwerdeführer trägt - wie bereits in der Einsprache - vor, aus dem Gutachten der G.________ gehe hervor, dass die neuropathischen Schmerzen, die Schwellneigung und die Schwäche des M. tibialis anterior unfallkausal seien und bei der Beurteilung der Integritätsentschädigung mitberücksichtigt werden müssten. Dies habe weder Dr.med. T.________ noch Dr.med. X.________ getan, als sie auf die Beurteilung von 2016 abgestellt hätten. Entsprechend sei die Integritätsentschädigung zu erhöhen. 6.3 Mit den angefochtenen Entscheiden beliess die Suva die Schätzung der Integritätseinbusse unverändert bei 30% wie bereits 2016 (vgl. VGE I 2016 137 vom 16.5.2017). Dies gestützt auf die Beurteilung von Dr.med. T.________. Dass dessen Beurteilung, die Beschwerdesymptomatik sei im Vergleich zu 2016 unverändert, nicht zu beanstanden ist, wurde bereits ausgeführt. Den Integritätsschaden von 30% begründete er damit, "laut Tabelle 5 der Suva, Integritätsschaden bei Arthrosen, ist aufgrund der bereits jetzt, kurz nach dem Unfallereignis, sichtbar beginnenden Arthrose im temporalen Verlauf ein Übergang in zumindest eine mässige Arthrose zu erwarten. Entsprechend erfolgt eine Schätzung aktuell von 30%. Sollte es jedoch zu einer erheblichen Verschlimmerung kommen, ist diese neu zu beurteilen" (Suva-act. 163). 6.4 Die Gutachter der G.________, auf welche sich der Beschwerdeführer abstützt, halten ausdrücklich fest, bezüglich Integritätsschaden aus orthopädischer Sicht mit der Einschätzung einer mässigen posttraumatischen Gonarthrose mit Dr.med. T.________ einherzugehen (Suva-act. 325 S. 67). Aus dem Gutachten
32 ergibt sich keine von der kreisärztlichen Einschätzung abweichende Beurteilung des Integritätsschadens. 6.5 Was die vom Beschwerdeführer reklamierte Schwellung des Unterschenkels rechts anbelangt, so wurde bereits aufgezeigt, dass der Kreisarzt diese nachvollziehbar unberücksichtigt lies (vgl. oben Erw. 5.3). Aufgrund der dokumentierten Befunde anlässlich der mehrfachen persönlichen Untersuchungen durch den Kreisarzt, die Gutachter, aber auch die behandelnden Ärzte ist eine Schwellung nicht nachgewiesen. 6.6 Hinsichtlich der neuropathischen Schmerzen führten die Gutachter der G.________ aus, ein neuropathisches Schmerzsyndrom des N. saphenus rechts in Höhe des medialen, proximalen Unterschenkels könne bestätigt werden. Gleichzeitig stellten sie aber auch fest, eine substanzielle Neuropathie des N. saphenus lasse sich bei intakter Sensibilität in dessen Versorgungsgebiet und auch elektrophysiologisch fehlendem Anhalt für eine Nervenschädigung nicht nachweisen. Auch für eine generalisierte Neuropathie am rechten Unterschenkel würden sich keine Anhalte ergeben (Suva-act. 325 S. 69). Im weiteren Verlaufe ergaben die weiteren Beurteilungen, dass entgegen der Empfehlung der Gutachter keine Neurolyse des N. saphenus durchzuführen ist; intraoperativ zeigte sich die Richtigkeit dieses Entscheides (vgl. oben Erw. 3.9, 3.10). Eine medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen erfolgt nicht. Es ist daher schlüssig und nachvollziehbar, wenn Dr.med. T.________ resp. die Vorinstanz die Voraussetzungen für die Schätzung eines Integritätsschadens auf neurologischem Fachgebiet als nicht erfüllt beurteilt haben. 6.7 Was schliesslich das geltend gemachte Dorsalextensionsdefizit anbelangt, so wurde dieses auch durch die Gutachter der G.________ offensichtlich als nicht erheblich ebenfalls unberücksichtigt gelassen (vgl. oben Erw. 6.4). Die Versicherungsmediziner haben in der interdisziplinären Beurteilung vom 12. Mai 2020 sodann schlüssig festgestellt, es handle sich um eine funktionelle Einschränkung bei Schwäche des M. tibialis anterior nach Kompartmentsyndrom, wobei - in Anwendung der Suva Tabelle 2 - für ein OSG mit einer vollen Flexion und bis 5-10° vorhandener Dorsalextension die Erheblichkeitsgrenze eines Integritätsschadens am rechten OSG nicht erreicht werde. 6.8 Damit berücksichtigte Dr.med. T.________ für die Schätzung des Integritätsschadens zu Recht eine Arthrose, die er aktuell als beginnend und im temporalen Verlauf in zumindest eine mässige Arthrose zu erwartend einstufte. Die Gutachter der G.________ bestätigen als Integritätsschaden eine mässige posttraumatische Gonarthrose.
33 Gemäss Suva Tabelle 5, Integritätsschaden bei Arthrosen, beträgt der Integritätsschaden bei mässiger Femorotibial-Arthrose 5 - 15%, bei schwerer Femorotibial-Arthrose 15 - 30%. Wenn der Schaden im konkreten auf 30% entsprechend einer schweren Femorotibial-Arthrose festgelegt wurde, dann ist dies sicher nicht zu beanstanden. Die Beschwerde erweist sich als unbegründet, soweit der Beschwerdeführer eine Integritätsentschädigung von mehr als 30% beantragt. 7. Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde bezüglich Ablehnung eines Anspruches auf Invalidenrente als begründet, bezüglich Festsetzung einer Integritätsentschädigung als unbegründet. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 3. August 2020 betreffend Invalidenrente aufgehoben und die Sache zur Durchführung eines Ergänzungsgutachtens betreffend Zumutbarkeitsbeurteilung durch die G.________ und anschliessend neuem Entscheid an die Suva zurückgewiesen; im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 8. Es werden keine Kosten erhoben. 9. Dem Beschwerdeführer ist dem Ausgang des vorliegenden Verfahrens entsprechend zu Lasten der Vorinstanz eine reduzierte Parteientschädigung zuzusprechen, welche in Beachtung des kantonalen Gebührentarifs für Rechtsanwälte vom 27. Januar 1975 (SRSZ 280.411), welcher für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht in § 14 einen Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vorsieht, und unter Beachtung der in § 2 des Gebührentarifs enthaltenen Kriterien, in Ausübung des pflichtgemässen Ermessens auf Fr. 1'500.-- (inkl. MwSt) festgelegt wird.
34 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 3. August 2020 betreffend Invalidenrente aufgehoben und die Sache zur Durchführung eines Ergänzungsgutachtens betreffend Zumutbarkeitsbeurteilung durch die G.________ und anschliessend neuem Entscheid an die Suva zurückgewiesen; im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Die Suva hat dem Beschwerdeführer eine reduzierte Parteientschädigung von Fr. 1'500.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) zu bezahlen. 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwerde* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005). Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbeschwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG). 5. Zustellung an: - den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers (2/R) - die Vorinstanz (R) - und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A). Schwyz, 11. Dezember 2020 Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Vizepräsident: Die Gerichtsschreiberin: *Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rumantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand: 29. Dezember 2020