Solothurn Versicherungsgericht 24.09.2020 VSBES.2018.250

Urteil vom 24. September 2020

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichter Marti

Oberrichter von Felten

Gerichtsschreiber Haldemann

In Sachen

A.___ vertreten durch Advokat Christof Enderle

Beschwerdeführerin

gegen

IV-Stelle Solothurn, Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,

Beschwerdegegnerin

betreffend Invalidenrente und berufliche Massnahmen (Verfügung vom 5. September 2018)

zieht das Versicherungsgericht in Erwägung:

I.       

1.       Die Versicherte A.___ (fortan: Beschwerdeführerin), geb. 1960, meldete sich am 6. Oktober 2013 bei der IV-Stelle des Kantons Solothurn (fortan: Beschwerdegegnerin) zum Leistungsbezug an (IV-Stelle Beleg / IV-Nr. 10). Die Beschwerdegegnerin führte in der Folge verschiedene Eingliederungsmassnahmen durch und holte bei der Gutachterstelle B.___ ein rheumatologisch-psychiatrisches Gutachten vom 10. Mai 2016 ein (IV-Nr. 89 S. 2 ff.). Gestützt darauf verneinte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 5. September 2018 einen Anspruch auf eine Rente sowie auf weitere berufliche Eingliederungsmassnahmen (Aktenseite / A.S. 1 ff.). Sie ging dabei von einer ausserhäuslichen Erwerbstätigkeit von 80 % aus und berechnete nach der gemischten Methode einen Invaliditätsgrad von 15,5 % (bis 31. Dezember 2017) resp. 32 % (ab 1. Januar 2018).

2.

2.1     Die Beschwerdeführerin lässt am 11. Oktober 2018 beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (fortan: Versicherungsgericht) Beschwerde erheben und folgende Rechtsbegehren stellen (A.S. 7 ff.):

1.   Es sei die Verfügung vom 5. September 2018 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die gesetzlichen Leistungen zu erbringen.

2.   Unter o/e-Kostenfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

2.2     Die Beschwerdegegnerin verzichtet am 12. Dezember 2018 auf eine Beschwerdeantwort und beantragt die Abweisung der Beschwerde (A.S. 24).

2.3     Die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts teilt den Parteien am 7. Februar 2019 mit, es sei beabsichtigt, beim psychiatrischen Experten der Gutachterstelle B.___, Dr. med. C.___, eine ergänzende Stellungnahme einzuholen. Ausserdem habe die Beschwerdeführerin einen Verlaufsbericht ihres Hausarztes Dr. med. D.___ beizubringen. Die Beschwerdeführerin reicht daraufhin am 29. März 2019 zwei Hausarztberichte sowie eine Kostennote ein und beantragt ein Gerichtsgutachten (A.S. 32 ff.). Die Beschwerdegegnerin lässt sich innert Frist nicht vernehmen (s. A.S. 37).

Die Vizepräsidentin verzichtet am 22. Mai 2019 auf eine Rückfrage bei Dr. med. C.___ und stellt den Parteien stattdessen in Aussicht, bei der Gutachterstelle E.___ ein polydisziplinäres Gerichtsgutachten einzuholen (A.S. 37 ff.). Während die Beschwerdegegnerin sich dazu nicht äussert (s. A.S. 46), verzichtet die Beschwerdeführerin am 2. Juli 2019 auf Bemerkungen und Zusatzfragen (A.S. 45).

2.4     Mit Verfügung vom 4. Juli 2019 erteilt die Vizepräsidentin der Gutachterstelle E.___ wie angekündigt den Auftrag für eine polydisziplinäre Begutachtung in den Disziplinen Allg. Innere Medizin, Rheumatologie, Psychiatrie und Otorhinolaryngologie (A.S. 46 ff.). Dieses Gutachten ergeht am 26. Oktober 2019 (A.S. 53 ff.). Die Beschwerdegegnerin äussert sich in der Folge nicht dazu (s. A.S. 170). Die Beschwerdeführerin wiederum beantragt am 13. Dezember 2019, es sei bei der Gutachterstelle eine Gesamtbeurteilung der Experten einzuholen. Ausserdem wird begehrt, es sei ab 1. März 2014 eine ganze Rente, ab 1. September 2014 eine Dreiviertelsrente sowie ab 1. Januar 2018 ebenfalls eine Dreiviertelsrente zuzusprechen; eventualiter sei ab 1. März 2014 eine unbefristete halbe Rente zuzusprechen (A.S. 164 ff.). Der Vertreter der Beschwerdeführerin reicht gleichentags eine ergänzte Kostennote ein (A.S. 168 f.).

2.5     Die Vizepräsidentin teilt den Parteien am 16. Januar 2020 mit, es sei beabsichtigt, beim psychiatrischen E.___-Experten Dr. med. F.___ eine ergänzende Stellungnahme einzuholen und von der Gutachterstelle eine interdisziplinäre Konsensbeurteilung zu verlangen (A.S. 170 f.). Während die Beschwerdegegnerin sich dazu nicht äussert (s. A.S. 182), verzichtet die Beschwerdeführerin am 28. Februar 2020 auf weitere Anträge und Zusatzfragen (A.S. 179). Die Vizepräsidentin holt daraufhin mit Verfügung vom 3. März 2020 die Stellungnahme von Dr. med. F.___ sowie die Konsensbeurteilung der Gutachterstelle E.___ ein (A.S. 182 f.). Beides ergeht am 12. März 2020 (A.S. 184 ff.).

2.6     Die Beschwerdeführerin äussert sich am 8. April 2020 zur Ergänzung des Gutachtens (A.S. 192 f.), während sich die Beschwerdegegnerin nicht vernehmen lässt (s. A.S. 196). Der Vertreter der Beschwerdeführerin reicht am 8. April 2020 eine aktualisierte Kostennote ein (A.S. 194 f.). Diese geht am 5. Juni 2020 zur Kenntnis an die Beschwerdegegnerin (A.S. 196), welche sich in der Folge nicht dazu äussert.

II.      

1.

1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen (zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche, sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten. Streitig ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Rente sowie auf berufliche Eingliederungsmassnahmen.

1.2     Bei der Beurteilung des Falles ist grundsätzlich auf den Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung am 5. September 2018 eingetreten ist (Ueli Kieser in: ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich 2020, Art. 61 N 109).

2.

2.1     Mangels besonderer übergangsrechtlicher Regelungen sind diejenigen Rechtssätze massgeblich, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220). Im vorliegenden Fall steht frühestens ab 2014 eine Rentenberechtigung zur Debatte (s. E. II. 2.3 hiernach). Somit ist die Rechtslage ab 1. Januar 2012, nach der 6. IV-Revision, massgebend.

2.2     Als Invalidität gilt die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit andauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts / ATSG, SR 830.1). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 Bundesgesetz über die Invalidenversicherung / IVG, SR 831.20). Für die Beurteilung der Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die aus objektiver Sicht nicht überwindbaren Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen (Art. 7 Abs. 2 ATSG). Nach der neuen, am 30. November 2017 begründeten Rechtsprechung ist grundsätzlich auf sämtliche psychischen Erkrankungen das sog. strukturierte Beweisverfahren gemäss BGE 141 V 281 anzuwenden (BGE 143 V 418 E. 7.2 S. 429 sowie 143 V 409 E. 4.5.2 S. 416 f.). Die Frage, ob ein psychisches Leiden zu einer ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit führt, beurteilt sich nach einem strukturierten, normativen Prüfungsraster. Anhand eines Kataloges von Indikatoren, welche sich auf den funktionellen Schweregrad des Leidens und die Konsistenz des Verhaltens beziehen, erfolgt eine ergebnisoffene symmetrische Beurteilung des – unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – tatsächlich erreichbaren Leistungsvermögens (BGE 141 V 281 E. 3.6 S. 294 f. und E. 4.1.3 S. 297). Die massgeblichen Standardindikatoren lauten wie folgt (a.a.O. E. 4.1.3 S. 297):

1) Kategorie «funktioneller Schweregrad»

a) Komplex «Gesundheitsschädigung»

·      Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde

·      Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz

·      Komorbiditäten

b) Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen)

c) Komplex «Sozialer Kontext»

2) Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens)

·      gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen

·      behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck

2.3     Anspruch auf eine Invalidenrente haben Versicherte, die ihre Erwerbsfähigkeit (oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen) nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können, während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig gewesen sind, und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid sind (Art. 28 Abs. 1 IVG). Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 6 ATSG). Das Wartejahr gilt als eröffnet, sobald eine solche Arbeitsunfähigkeit von mindestens 20 % eingetreten ist (Ulrich Meyer / Marco Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Aufl., Zürich 2014, Art. 28 N 32; Amanda Wittwer, Der Begriff der Arbeitsunfähigkeit im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, Zürich 2017, S. 109 Fn 615). In casu geschah dies im April 2013 (vgl. IV-Nr. 10 S. 7), womit die Wartezeit im April 2014 endete. Der Rentenanspruch wiederum entsteht – sofern die entsprechenden Anspruchsvoraussetzungen gegeben sind – frühestens sechs Monate nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs im Sinne von Art. 29 Abs. 1 ATSG (s. Art. 29 Abs. 1 IVG). Dies wäre hier, angesichts der Anmeldung vom 6. Oktober 2013 (E. I. 1 hiervor), ebenfalls im April 2014 der Fall.

Bei einem Invaliditätsgrad ab 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 50 % auf eine halbe Rente, ab 60 % auf eine Dreiviertelsrente sowie ab 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

2.4

2.4.1  Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen) in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Valideneinkommen, Art. 16 ATSG). Beim Einkommensvergleich werden in der Regel die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt. Soweit die fraglichen Erwerbseinkommen ziffernmässig nicht genau ermittelt werden können, sind sie nach Massgabe der Umstände im Einzelfall zu schätzen und die so gewonnenen Annäherungswerte miteinander zu vergleichen (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs, s. BGE 128 V 29 E. 1 S. 30).

2.4.2  Bei versicherten Person, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird die Invalidität für diesen Teil nach Art. 16 ATSG festgelegt (Art. 28a Abs. 3 IVG). Waren sie daneben auch im Aufgabenbereich tätig, so wird für diese Tätigkeit bei der Bemessung der Invalidität in Abweichung von Art.16 ATSG darauf abgestellt, in welchem Masse sie unfähig sind, sich im Aufgabenbereich zu betätigen (Art. 28a Abs. 2 IVG). In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit (oder der unentgeltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin) und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad in beiden Bereichen zu bemessen (sog. gemischte Methode; vgl. BGE 130 V 393 E. 3.3 S. 396). Seit dem 1. Januar 2018 gilt die folgende ergänzende Regelung der gemischten Methode (Art. 27bis Verordnung über die Invalidenversicherung / IVV, SR 831.201):

Ist bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, anzunehmen, dass sie im Zeitpunkt der Prüfung des Rentenanspruchs ohne Gesundheitsschaden ganztägig erwerbstätig wären, so ist die Invaliditätsbemessung ausschliesslich nach den Grundsätzen für Erwerbstätige zu bemessen (Abs. 1).

Bei Teilerwerbstätigen, die sich zusätzlich im Aufgabenbereich nach Art. 7 Abs. 2 IVG betätigen, werden für die Bestimmung des Invaliditätsgrads folgende Invaliditätsgrade summiert:

a. der Invaliditätsgrad in Bezug auf die Erwerbstätigkeit;

b. der Invaliditätsgrad in Bezug auf die Betätigung im Aufgabenbereich (Abs. 2).

Die Berechnung des Invaliditätsgrads in Bezug auf die Erwerbstätigkeit richtet sich nach Artikel 16 ATSG, wobei (Abs. 3):

a. das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person durch die Teilerwerbstätigkeit erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre, auf eine Vollerwerbstätigkeit hochgerechnet wird; und

b. die prozentuale Erwerbseinbusse anhand des Beschäftigungsgrads, den die Person hätte, wenn sie nicht invalid geworden wäre, gewichtet wird.

Für die Berechnung des Invaliditätsgrads in Bezug auf die Betätigung im Aufgabenbereich wird der prozentuale Anteil der Einschränkungen bei der Betätigung im Aufgabenbereich im Vergleich zur Situation, wenn die versicherte Person nicht invalid geworden wäre, ermittelt. Der Anteil wird anhand der Differenz zwischen dem Beschäftigungsgrad nach Absatz 3 Buchstabe b und einer Vollerwerbstätigkeit gewichtet (Abs. 4).

Inhaltlich neu ist insbesondere Art. 27bis Abs. 3 lit. a IVV, wonach das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person durch die teilzeitliche Erwerbstätigkeit erzielen würde, auf ein Vollzeitpensum hochgerechnet wird.

2.5     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung auf Unterlagen angewiesen, die Arztpersonen und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung gestellt haben. Aufgabe des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren bilden die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 140 V 193 E. 3.2 S. 196, 105 V 156 E. 1 S. 158 f.).

Der im Sozialversicherungsrecht massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 117 V 194 f. E. 3.b). Weiter gilt für das gesamte Verwaltungs- und gerichtliche Beschwerdeverfahren der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Der Sozialversicherungsrichter hat alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten – d.h. der Anamnese – abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und in seinen Schlussfolgerungen begründet ist. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten resp. in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (a.a.O.; BGE 122 V 157 E. 1c S. 160). Die Rechtsprechung erachtet es jedoch als mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352). So ist einem im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen Gutachten durch externe Spezialärzte, welches auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt wurde und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 2.2.2 S. 232, 125 V 351 E. 3b/bb S. 353). Andererseits ist der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc S. 353).

Von einem Gerichtsgutachten darf nur bei zwingenden Gründen abgewichen werden (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469). Ein solcher Grund kann vorliegen, wenn das Gerichtsgutachten widersprüchlich ist oder ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine divergierende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass es ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352 f.; Urteil des Bundesgerichts 9C_429/2017 vom 30. August 2017 E. 3.1.3).

2.6     Im Sozialversicherungsverfahren gilt der Untersuchungsgrundsatz, d.h. die Verwaltung resp. das Gericht haben von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG). Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Der Grundsatz gilt jedoch nicht uneingeschränkt, sondern wird durch die Mitwirkungspflichten des Versicherten relativiert (BGE 125 V 193 E. 2 S. 195, 122 V 157 E. 1a S. 158). Ein Teilgehalt der Mitwirkungspflicht besteht in der Teilnahme am Beweisverfahren (Ueli Kieser in: Kommentar zum ATSG, 4. Aufl., Zürich 2020, Art. 43 N 96).

Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen mithin im Sozialversicherungsverfahren in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf dem Wege der Beweiserhebung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b S. 264).

Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen die Verwaltung oder das Gericht bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten. Gleiches gilt, wenn der Sachverhalt, den eine Partei beweisen will, nicht rechtserheblich erscheint (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360, 125 V 193 E. 2 S. 195, 122 V 157 E. 1d S. 162). In einer solchen antizipierten Beweiswürdigung liegt kein Verstoss gegen das verfassungsmässig gewährleistete rechtliche Gehör (BGE 134 I 140 E. 5.3 S. 148, 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an der Vollständigkeit und / oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts 9C_407/2015 vom 22. April 2016 E. 3.1).

3.

3.1

3.1.1  Die Beschwerdeführerin arbeitete, nachdem sie die Zweitausbildung zur Ergotherapeutin abgeschlossen hatte, seit Januar 1990 mit einem Pensum von rund 74,79 % beim Arbeitgeber G.___. Ab dem 9. April 2013 war sie zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben (IV-Nrn. 1 / 3 / 6 / 7). Anlässlich des stationären Aufenthalts in der H.___ vom 21. April bis 20. Juni 2013 (IV-Nrn. 8 + 73) wurden eine mittelgradige (bei Entlassung noch leichte) depressive Episode (F32.1) sowie eine Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst, F41.0) diagnostiziert und auf die bislang gut kompensierte Borderline-Persönlichkeitsstruktur hingewiesen.

3.1.2  Nach verschiedenen Eingliederungsmassnahmen konnte die Beschwerdeführerin per 1. Juni 2015 beim Arbeitgeber I.___  mit einem Pensum von 40 % eine Stelle als Ergotherapeutin antreten (IV-Nr. 64). Der behandelnde Arzt Dr. med. J.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, diagnostizierte im Bericht vom 19. Juni 2015 (IV-Nr. 69) eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (F33.0) bei akzentuierten Persönlichkeitszügen vom emotional instabilen Typus (Z73.1). Als Ergotherapeutin sei die Beschwerdeführerin seit dem 6. Januar 2014 wieder zu 40 % und seit Juni 2014 zu 50 % arbeitsfähig. Andere Tätigkeiten seien nicht zumutbar, da die Belastbarkeit auch dort reduziert sei.

Dr. med. K.___, Facharzt für Rheumatologie, Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Innere Medizin FMH, stellte im Bericht vom 17. März 2015 folgende Diagnosen (IV-Nr. 72 S. 9):

1.   Zervikovertebralsyndrom

·      leichte Fehlhaltung und muskuläre Dysbalance

2.   Anamnestisch chronisch-rezidivierendes generalisiertes Schmerzsyndrom vom Fibromyalgietyp (Erstdiagnose 2013)

·      anamnestisch Hyperlaxität als Kind, Colon irritabile, Status nach Schulter-Impingement rechts (November 2010)

·      psychosoziale Belastungssituation mit depressiver Episode (April 2013)

Der Hausarzt Dr. med. D.___, Facharzt für Allg. Medizin FMH, führte im Bericht vom 29. Juni 2015 (IV.-Nr. 72 S. 1 ff.) im Wesentlichen folgende Diagnosen auf (S. 1 + 7):

Mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

1.      Anhaltende leichte depressive Episode (April 2013)

·      Status nach Überlastung am Arbeitsplatz mit Burn-out-Symptomatik (April 2013)

·      Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst, 1989)

·      Status nach schwerer Kindheit / «broken-home»-Kindheit (Borderline-Persönlichkeitsstruktur, gut kompensiert)

2.      Chronisch-rezidivierendes, generalisiertes Schmerzsyndrom

·      Status nach formal Fibromyalgie-Syndrom (multiple funktionelle und somatische Begleiterkrankungen wie Reizdarmsyndrom, Müdigkeit, Muskelschwäche, Tinnitus)

·      Zervikovertebral- und Lumbovertebralsyndrom (2002)

o  deutliche degenerative Veränderungen C5/6/7

o  leichte Fehlhaltung und muskuläre Dysbalance

o  Hyperlaxität, leichten Grades

o  Status nach zwei HWS-Distorsions-Traumata (1980 und ca. 2000)

o  Status nach Schulterimpingement-Symptomatik rechts (November 2010)

Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

3.      Colon irritabile (Erstdiagnose Mai 2008), bei Diagnose 1.

4.      Hypercholesterinämie (Erstdiagnose März 2011).

5.      Nikotinabusus, kumulativ ca. zehn pack years.

6.      Status nach Osteochondrosis dissecans-Operation links (ca. 1977), Status nach arthroskopischer medialer + laterale Teilmeniskektomie links (31. August 2000), traumatischer medialer und lateraler Meniskusriss links).

7.      Positive Familienanamnese für Mammakarzinom.

8.      Perimenopause 2012 / 2013, ausgeprägte klimakterische Beschwerden.

9.      Rezidivierende Rhino-Konjunktivitis.

Die Beschwerdeführerin sei seit dem 1. Juni 2015 als Ergotherapeutin zu 60 % arbeitsunfähig (S. 1). In der neuen Stelle beim I.___ müsse sie viel weniger heben und sei körperlich weniger belastet. Zu lange Arbeitszeiten führten aber immer noch zu generalisierten Schmerzen (S. 4). In einer anderen Tätigkeit sei vier Stunden pro Tag eine volle Arbeitsleistung möglich. Limitierend wirkten sich der Zeitfaktor sowie eine Reizüberflutung aus. Er bezweifle, ob eine Umschulung auf eine weniger stressige Arbeit in diesem Alter sinnvoll sei. Es gelte, die jetzige Arbeit weiterzuführen (S. 5).

3.2     Das von der Beschwerdegegnerin eingeholte bidisziplinäre Gutachten der Gutachterstelle B.___ vom 10. Mai 2016 (IV-Nr. 89 S. 2 ff.) enthielt im Wesentlichen folgende Diagnosen (S. 19):

Mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit

1.      Leichte bis mittelgradige depressive Episode (F32.0 / F32.1).

2.      Chronisches zervikospondylogenes Schmerzsyndrom linksbetont (M53.0 / M53.1), differentialdiagnostisch intermittierendes cervikoradikuläres Schmerzsyndrom C6 links.

3.      Chronisch-rezidivierendes lumbospondylogenes Schmerzsyndrom (M54.5).

4.      Chronisches Hüftgelenksimpingement rechts (M24.85), klinisch und radiomorphologisch beginnende zentrale Coxarthrose rechts.

5.      Intermittierende anteromediale Kniegelenksbeschwerden links (M25.5), ohne Hinweise für beginnende degenerative Ver.derungen am Kniegelenk links.

Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit

1.      Verdacht auf psychosoziale Überlagerung bei Status nach generalisiertem Schmerzsyndrom gemäss Aktenlage im Sommer 2013 (R52.2), klinisch-rheumatologisch keine Anhaltspunkte für eine definierte Fibromyalgie gemäss ACR-Kriterien

2.      Tendenzielle Hypermobilität (M25.3)

3.2.1  Gemäss dem Experten Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, bestanden an objektiven psychopathologischen Befunden eine depressive Verstimmung mit verminderter Fähigkeit, Freude zu empfinden, eine erhöhte Ermüdbarkeit und ein verminderter Selbstwert. Die Beschwerdeführerin beklage vor allem auch mangelnde Abgrenzbarkeit, verminderte Stresstoleranz, erhöhte Reizempfindlichkeit, Schlafstörungen und erhöhte Ermüdbarkeit. Sie gebe zudem somatische Probleme mit Schmerzen im Bewegungsapparat an, welche aber im Untersuchungsgespräch nicht im Vordergrund stünden. Als psychosozialer Faktor bestehe eine nicht einfache finanzielle Situation. Ein aggravatorisches Verhalten liege nicht vor. Es bestünden vielleicht etwas akzentuierte, narzisstische und histrionische sowie selbstunsichere Persönlichkeitszüge. Die Achse-2-Diagnose einer Persönlichkeitsstörung könne hier aber nicht gestellt werden, vor allem wegen des Längsverlaufs mit normaler Sozialisation und voller Leistungsfähigkeit vor der Erkrankung. Es bestünden Ressourcen mit zwei abgeschlossenen Berufsausbildungen und einer mehrjährigen Berufserfahrung als Ergotherapeutin. Ausserdem seien eine Familie gegründet und eine Tochter grossgezogen worden. Die beruflichen Massnahmen beim Arbeitgeber I.___ seien eigentlich erfolgreich gewesen. Wenn sich das Pensum nicht über 50 % habe steigern lassen, so hänge dies auch mit motivationalen Faktoren zusammen, die Beschwerdeführerin sei daneben noch Hausfrau (S. 9). Es bestünden mögliche lebensgeschichtliche Belastungen mit einer nicht einfach empfundenen Kindheit und einer schwierig erlebten Mutterbeziehung. Die Beschwerdeführerin habe eine gescheiterte erste Ehe mit einem schwierigen Mann hinter sich. Im Beruf als Ergotherapeutin sei es für sie nicht einfach gewesen, sich abzugrenzen. Sie habe aber auch viel gearbeitet neben ihren Aufgaben als Hausfrau und Mutter einer Tochter. Schliesslich sei es zur Dekompensation mit einem Erschöpfungssyndrom und einer Depression gekommen. Die Beschwerdeführerin lebe nach wie vor zusammen mit ihrem zweiten Ehemann im grossen Einfamilienhaus. Sie müsse die Tochter noch bis zum Abschluss des Studiums finanziell unterstützen und auch sonst zum Einkommen des Ehemannes dazuverdienen. Prinzipiell gebe es durchaus Ressourcen mit einem intakten sozialen Umfeld und guten Kontaktmöglichkeiten. Die Kontaktfähigkeit sei nicht eingeschränkt. Die Beschwerdeführerin fühle sich aber nicht belastbar und grenze sich vermehrt gegenüber ihren Kolleginnen und Freundinnen, aber auch im familiären Umfeld ab; dies könne ein gesundes Verhalten sein, wenn es nicht zu sehr zum Verharren in der Krankenrolle führe. Die Beschwerdeführerin nehme zudem Hilfe in Form einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung an. Die Medikamentenspiegel des verordneten Antidepressivums liege unterhalb des therapeutischen Bereichs. Die Dosis habe reduziert werden können; falls sich die Depression verstärke, sei jederzeit eine Intensivierung der Medikation möglich (S. 10). Trotz subjektiv starker Beschwerden sei es der Beschwerdeführerin möglich, zusammen mit dem Ehemann in die Ferien zu reisen. Sie fahre auch selber Auto, was gegen deutliche Konzentrationsstörungen spreche. Die Beschwerdeführerin betrachte sich nur noch zu maximal 50 % als erwerbsfähig. Im Haushalt fühle sie sich bei den körperlich anspruchsvollen Arbeiten auf Hilfe angewiesen. In den sozialen Aktivitäten sehe sie sich deutlich beeinträchtigt, indem sie mit Kolleginnen und Freundinnen nicht mehr so viel unternehme. Sie fahre wegen Nackenproblemen auch nicht mehr selber Velo und Mountainbike. Hingegen achte sie mehr auf ihre eigenen Bedürfnisse und widme sich neben dem Lesen nun auch dem Malen. Vor Eintritt des Gesundheitsschadens sei die Beschwerdeführerin deutlich aktiver und voll leistungsfähig gewesen. Es bestehe keine krankheitsbedingte Unfähigkeit zur Therapieadhärenz (S. 11).

Zu den somatischen Problemen mit Schmerzen im Bewegungsapparat müsse aus rheumatologischer Sicht Stellung genommen werden. Im Rahmen der Depression sei eine subjektive Schmerzverstärkung im Sinne einer Somatisierung möglich. Die zusätzliche Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung könne nicht gestellt werden, da eine deutlich diffuse, ausgeweitete Schmerzsymptomatik fehle und die Schmerzen gegenüber der depressiven Symptomatik nicht im Vordergrund stünden. Es bestehe ein chronischer Verlauf bei lebensgeschichtlichen und psychosozialen Faktoren. Die Prognose sei auf Grund der deutlich ausgeprägten Krankheits- und Behinderungsüberzeugung für eine Steigerung des Arbeitspensums ungünstig. Die Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin, nur noch mit höchstens halber Leistung arbeiten zu können, lasse sich nicht mit den objektiven psychiatrischen Befunden begründen. Die in der H.___ diagnostizierte Panikstörung habe weder vom behandelnden Psychiater Dr. med. J.___ noch in der heutigen Untersuchung bestätigt werden können (S. 11). Wenn Dr. med. J.___ akzentuierte Persönlichkeitszüge vom emotional instabilen Typus anführe, so sei diesen kein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit beizumessen, da es sich nicht um eine Persönlichkeitsstörung handle. Ein rezidivierender Verlauf der Depression mit deutlichen Phasen von Verschlechterung und Verbesserung sowie symptomfreien Intervallen sei nicht erwiesen. Die von Dr. med. J.___ attestierte Arbeitsunfähigkeit sei auf Grund der von ihm gestellten Diagnose zu hoch (S. 12).

Die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Ergotherapeutin liege bei 70 %, realisierbar auch in einem ganztägigen Pensum mit der Möglichkeit zu vermehrten Pausen. In allen bezüglich emotionaler Belastung weniger anspruchsvollen Tätigkeiten, die den Fähigkeiten der Beschwerdeführerin entsprächen und aus somatischer Sicht angepasst seien, bestehe eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 %, ebenfalls ganztägig realisierbar mit zusätzlichen Pausen. Von dieser Arbeitsfähigkeit könne seit 2013, als aus fachärztlicher psychiatrischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden sei, ausgegangen werden, gemittelt über den Verlauf (S. 12).

3.2.2  Der Experte Dr. med. L.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, hielt fest, insgesamt bestünden objektiv eine klare Fehlstatik des Achsenskelettes sowie deutliche reaktive Myogelosen vor allem im Nacken-Schulter-Gürtel mit linksbetonten multiplen Triggerpoints im Rahmen einer allgemeinen muskulären Dysbalance. Der segmentale Status der Lendenwirbelsäule ergebe eine deutliche Bewegungseinschränkung zwischen L4 bis S1, gut korrelierend zu den radiologisch dokumentierten deutlichen Osteochondrosen zwischen L4/5 und der Chondrose im lumbosakralen Übergang bei zusätzlichen Spondylarthrosen zwischen L3 bis S1. Die thorakale Wirbelsäule sei unauffällig frei beweglich. Die zervikale Wirbelsäule zeige eine erhebliche Bewegungseinschränkung in allen Ebenen, was durch die früheren konventionellen Röntgenbilder vom März 2015 und das aktuelle MRT der Halswirbelsäule vom 3. Mai 2016 bestätigt werde. Das MRT dokumentiere erhebliche degenerative Veränderungen vor allem der Halswirbelkörper 5 bis 7 mit einer zusätzlichen beginnenden Kompression der Wurzel C6 links auf Grund einer mittel- bis höhergradigen Foraminalstenose von H5/6, sodass die Beschwerden differentialdiagnostisch im Rahmen eines chronischen zervikospondylogenen Schmerzsyndrom linksbetont sowie allenfalls eines intermittierenden cervikoradikulären Schmerzsyndroms C 6 links interpretiert werden könnten. Klinisch eindeutige Hinweise für sensomotorische zervikale oder lumboradikuläre Ausfälle lägen nicht vor. Der gesamte periphere Gelenkstatus an den oberen Extremitäten sei klinisch unauffällig. Es bestehe ein klar objektivierbares Hüftimpingementzeichen rechts. Unter Berücksichtigung des aktuellen Röntgenbildes könne von einer beginnenden zentralen Coxarthrose rechts gesprochen werden. Das Kniegelenk links, welches bereits zwei Mal operiert worden sei (1977 und 2001), zeige keine sicheren Hinweise für eine beginnende Gonarthrose. Die Beschwerden dürften als residuelle Veränderungen vor allem nach medialer und lateraler Teilmeniskektomie vor 15 Jahren angesehen werden. Der Fussstatus sei unauffällig. Auf Grund der gesamten klinischen Erhebungen und unter Berücksichtigung der Aktenlage bestehe mit Sicherheit keine Fibromyalgie. Die international definierten ACR-Kriterien würden ganz eindeutig nicht erfüllt. Hinweise für eine Schmerzgeneralisierungstendenz liessen sich vom rheumatologischen Experten ebenfalls nicht feststellen. Sicherlich könne das gesamte Beschwerdebild durch psychosoziale Veränderungen positiv wie auch negativ beeinflusst werden (S. 17).

Auf Grund der multiplen, klar objektivierbaren pathoanatomischen Befunde am Bewegungsapparat bestehe für die angestammte und jahrelang ausgeübte berufliche Tätigkeit als Ergotherapeutin eine maximale Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 60 %, wobei die Arbeitszeit idealerweise über die Woche verteilt werden solle, um regelmässige Pausen zu gewährleisten. Hier spiele insbesondere eine Rolle, dass die Beschwerdeführerin immer wieder physisch behinderte Kinder betreut habe, was oft zu einer übermässigen körperlichen Belastung geführt habe (S. 17). Für sonstige leichte bis äusserst selten mittelschwere, wechselbelastende berufliche Tätigkeiten bestehe unter folgenden Arbeitsplatzbedingungen eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 %: Die Beschwerdeführerin sollte die Möglichkeit haben, regelmässig ihre Arbeitsposition zu wechseln. Zu vermeiden seien Arbeiten in anhaltender sitzender oder stehender Position sowie mit stereotypen Rotations- oder repetitiven Reklinationsbewegungen von HWS und LWS. Manuell verarbeitende Tätigkeiten in Schulterneutralstellung seien für feinmotorische Tätigkeiten gut möglich. Das Gehen auf ebener Unterlage komme bis zu einer Stunde in Frage. Dementsprechend seien rheumatologisch-theoretisch auch Kontrollund Überwachungsfunktionen denkbar. Das berufsbedingte regelmässige Benützen von Treppen oder gar Gerüsten und Leitern sei zu vermeiden. Das Heben und Tragen von Lasten bis zur Taille dürfe 10 kg, selten 15 kg betragen, über Taille 5 kg, selten 10 kg. Diese Angaben würden retrospektiv seit Februar 2015 gelten. Die beklagten Beschwerden hätten einen klaren organischen Kern, wobei von einer zusätzlichen psychosozialen Überlagerung des Schmerzbildes auszugehen sei. Schmerzinterventionelle Massnahmen im Bereich der HWS als lokale Schmerztherapie könnten in Erwägung gezogen werden. Angesichts der erheblichen degenerativen Veränderungen sei aber nicht mit einer weiteren Verbesserung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit zu rechnen (S. 18).

3.2.3  In der bidisziplinären Beurteilung gelangten die Experten zum Schluss, in der angestammten Tätigkeit sei eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 60 % anzunehmen. Die Einschränkungen aus somatischer und psychiatrischer Sicht ergänzten sich, es könnten die gleichen Zeitabschnitte zum Einlegen von Pausen und zur Erholung genutzt werden. In körperlich leichten, gut adaptierten Tätigkeiten sei aus somatischer und psychiatrischer Sicht eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 % vollschichtig realisierbar. Auch hier könnten die gleichen Zeitabschnitte für Pausen und Erholung dienen. Retrospektiv sei von April bis Juni 2013, während der psychiatrischen Hospitalisation, von einer aufgehobenen Arbeitsfähigkeit auszugehen. Anschliessend könne über die Zeit gemittelt eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % in der angestammten Tätigkeit und von 20 % in Verweistätigkeiten bestätigt werden (S. 20). Ab Februar 2015 habe sich die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf auf 40 % reduziert. Im Haushalt sei bei freier Zeiteinteilung und in vertrauter Umgebung von einer Einschränkung von 15 % auszugehen (S. 21).

3.2.4  Dr. med. J.___ kritisierte das B.___-Gutachten im Schreiben vom 23. Juni 2016 wie folgt (IV-Nr. 94): Die Beschwerdeführerin habe die Begutachtung durch Dr. med. C.___ als sehr belastend erlebt. Ihre Schmerzen und Schlafstörungen hätten anschliessend stark zugenommen. Das Gutachten enthalte falsche Angaben, vor allem Fehler in der Anamnese; so habe die Beschwerdeführerin eine Tochter und nicht einen Sohn. Er halte an seiner Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, aktuell mittelgradige Episode, fest. Seine Einschätzung beruhe auf dem Verlauf seit 2013, das Gutachten sei nur eine Momentaufnahme. Zusätzlich leide die Beschwerdeführerin an einer Hypersensitivität. Der Wiedereinstieg in ein Pensum von 50 % sei nur unter enormem Aufwand für die Erhaltung der Gesundheit erreicht worden. Die Beschwerdeführerin habe wieder Mühe mit der Abgrenzung gegenüber den Patienten und einen erhöhten Erholungsbedarf. Mit einem Pensum von 50 % erreiche sie ihr Belastungsmaximum. Die anderen 50 % könne sie nicht einfach als Freizeit nutzen, sondern müsse ihre Regeneration aktiv angehen. Die Beschwerdeführerin dürfe nicht isoliert als psychiatrische oder rheumatologische Patientin beurteilt werden. Es liege eine sich gegenseitig beeinflussende Problematik vor. Auf Grund seiner Erfahrungen als Psychiater sowie der Rückmeldungen der der Arbeitgeber und aus den Berufsmassnahmen sei von einer bleibenden Arbeitsunfähigkeit von 50 % auszugehen.

Die B.___-Experten nahmen dazu am 14. September 2016 Stellung (IV-Nr. 100) und hielten an ihrem Gutachten fest, da Dr. med. J.___ lediglich den gleichen Sachverhalt anders beurteile. Wie im psychiatrischen Teilgutachten nachgelesen werden könne, handle es sich um subjektive Angaben, welche die Beschwerdeführerin nachträglich richtiggestellt habe. Im Schreiben von Dr. med. J.___ fehle seine psychopathologische Befunderhebung. Er impliziere, dass seine Beurteilung auch aus gesamtmedizinischer Sicht erfolge, indem er angebe, dass hier nicht isoliert psychiatrisch oder rheumatologisch beurteilt werden könne. Zur Medikation mache er keine Angaben. Bei einer mittelgradigen depressiven Episode wäre auch eine medikamentöse Behandlung zu erwarten.

3.3

3.3.1  Die Abklärungspersonen der Beschwerdegegnerin gelangten in den Situationsberichten vom 29. März und 28. August 2017 (IV-Nrn. 103 / 115) zum Schluss, die Beschwerdeführerin wäre im Gesundheitsfall zu 80 % ausserhäuslich erwerbstätig und zu 20 % im Haushalt tätig. Dort bestehe im Hinblick auf die Schadenminderungspflicht keine massgebende Einschränkung. Eine Haushaltsabklärung erübrige sich.

3.3.2  Der Hausarzt Dr. med. D.___ hielt im Schreiben vom 15. Oktober 2018 (Beschwerdebeilage / BB-Nr. 5) fest, die im Gutachten aufgeführten Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit seien sicher korrekt; ob die Diagnose ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit einen Einfluss habe, sei eine psychiatrische Angelegenheit. Er betreue die Beschwerdeführerin seit dem 9. November 2010. In den Jahren 2010 bis 2012 habe er sie insgesamt siebenmal gesehen. In vier Konsultationen sei es um rein orthopädische / rheumatologische Probleme gegangen. Bekannt gewesen seien eine Bandlaxität, ein chronisches Nacken- sowie ein chronisches Lendenwirbelsyndrom. Diesbezüglich habe er nie eine Arbeitsunfähigkeit attestieren müssen. Von den drei anderen Konsultationen wisse er, dass die Beschwerdeführerin eine schwere Kindheit gehabt und seit 1989 an Panikstörungen gelitten habe. Ab August 2011 habe sie auch über Erschöpfungszustände berichtet. Damals sei sie bei einer Psychologin in Behandlung gewesen, habe jedoch von 2010 bis 2012 nie eine psychiatrische Betreuung benötigt. Er habe auch nie eine Arbeitsunfähigkeit attestieren müssen. Demzufolge habe sicher vor 2013 eine medizinisch begründete, vor allem auf psychiatrisch-psychologischer Basis beruhende, reduzierte Belastbarkeit bestanden. Eine retrospektive Einschätzung, welches Ausmass an Krankheitswert die geschilderten Beschwerden hätten resp. gehabt hätten, sei ihm nicht möglich.

Im Bericht zur Entwicklung vom 6. April 2016 bis 5. September 2018 vom 8. März 2019 (BB-Nr. 4) gab Dr. med. D.___ an, im Zeitpunkt der B.___-Begutachtung hätten folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bestanden:

1.   Leichte bis mittelgradige depressive Episode. Bis zum 5. September 2018 habe sich die rezidivierende depressive Störung weder verbessert (trotz initial regelmässiger psychiatrischer Betreuung, psychologischer Therapie und medikamentös antidepressiver Unterstützung) noch relevant verschlechtert. Aus hausärztlicher Sicht leide die Beschwerdeführerin an zwei relevanten Komorbiditäten, nämlich einer (gut kompensierten) Borderline-Persönlichkeitsstruktur und einem generalisierten Schmerzsyndrom, die massgebend daran beteiligt seien, dass die Psyche nicht besser werde.

2.   Chronisches zervikospondylogenes Schmerzsyndrom linksbetont. Im Mai 2018 sei es zu einer Exazerbation der Beschwerden mit medikamentöser und physikalischer Therapie gekommen. Insgesamt bestehe eine leichte Verschlechterung im Rahmen der Alterung sowie eventuell eine leicht vermehrte Verschlechterung infolge der Hypermobilität.

3.   Chronisch rezidivierendes lumbospondylogenes Schmerzsyndrom. Auch hier gebe es eine Verschlechterung im Rahmen der Alterung und eventuell leicht vermehrt infolge der bekannten Bandlaxität / Hypermobilität.

4.   Chronisches Hüft-Impingement-Syndrom rechts. Es handle sich um eine beginnende zentrale Hüftgelenksarthrose rechts, die sich leicht verschlechtert habe. Spezielle medizinische Massnahmen seien diesbezüglich jedoch nicht notwendig geworden.

5.   Intermittierende Kniebeschwerden links. Bei Zustand nach zweimaliger Operation mit Teil-Meniskektomie sei eine leicht über das normale Mass hinausgehende Verschlechterung zu erwarten. Spezielle Therapien oder Abklärungen seien im angefragten Zeitrahmen jedoch nicht erforderlich gewesen.

Neu sei seit Mai 2018 eine schmerzhafte Bindegewebserkrankung der Füsse (Morbus Ledderhose) links mehr als rechts aufgetreten. Die Beschwerdeführerin habe nun praktisch am gesamten Skelettsystem von den Füssen über Knie, Hüfte, LWS bis zur HWS nachweislich Beschwerden, die sich addierten und zu zunehmenden Beschwerden / Schmerzen führten. Weiter bestehe neu eine leichte bis mittelschwere Hochtonschwerhörigkeit beidseits. Diese erfordere im Alltag und bei der Arbeit zusätzliche Konzentration, welche die Beschwerdeführerin kräftemässig kaum aufzubringen vermöge. Ebenfalls zu erwähnen sei eine zunehmende Schlafproblematik, wohl im Zusammenhang mit der Depression. Der gestörte Schlaf führe zu einer Tagesmüdigkeit, die den Alltag massgeblich beeinträchtige. Die Summierung der Probleme benötige Ressourcen, über welche die Beschwerdeführerin schlicht und einfach nicht verfüge. Zusammenfassend gehe es ihr am 5. September 2018 leicht schlechter als zum Zeitpunkt der gutachtlichen Untersuchung vom 6. April 2016. Die Summe aller Beschwerden sei eines der Hauptprobleme.

3.4     Dem Gerichtsgutachten der Gutachterstelle E.___ vom 26. Oktober 2019 (A.S. 53 ff.) lassen sich folgende Ausführungen entnehmen:

3.4.1  Der Experte Dr. med. M.___, Facharzt für Allg. Innere Medizin FMH, hielt in seinem Teilgutachten (A.S. 68 ff.) fest, er könne keine Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit stellen. Ohne Einfluss seien der bekannte Morbus Meulengracht sowie anamnestisch ein Reizdarm (A.S. 75).

3.4.2  Der Experte Dr. med. N.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, stellte in seinem Teilgutachten (A.S. 77 ff.) folgende Diagnosen (A.S. 83 f.):

1.      Chronisches zervikospondylogenes Schmerzsyndrom beidseits und begleitende muskuläre Dysbalance am Schultergürtel beidseits (Trapezius beidseits, Rhomboidei rechts, Levator scapulae links mehr als rechts)

·      fortgeschrittene Osteochondrosen H5/6 und H6/7, Spondylarthrosen und Unkovertebralarthrosen mit Foraminalstenose C6 links (MRT der HWS vom 3. Mai 2016)

2.      Chronisches Lumbovertebralsyndrom bei deutlicher Osteochondrose L4/5, Chondrose L5/S1 und Spondylarthrosen distal / lumbal (Röntgenbild vom 20. April 2016)

·      Status nach symptomatischer Diskushernie L2/3 oder L3/4 (1992) mit konservativer Behandlung

3.      Klinisch Hinweise auf femoroazetabuläres Impingement rechts

·      radiologisch beginnende Coxarthrose rechts (Röntgenbild vom 25. April 2016)

4.      Morbus Ledderhose beidseits.

5.      Beginnender Morbus Dupuytren Strahl IV beidseits.

6.      Belastungsabhängige Knieschmerzen links bei Status nach Operation einer Osteochondrosis dissecans 1977 und Status nach arthroskopischer medialer und lateraler Teilmeniskektomie 2001 bei klinisch beginnenden degenerativen Veränderungen (Röntgenbild vom 20. April 2016 diesbezüglich unauffällig).

7.      Beginnende Fingergelenksarthrosen.

8.      Anamnestisch Status nach Hypermobilität.

9.      Status nach zweimaliger HWS-Distorsion / -Kontusion vor Jahren.

10.   Hinweise auf Schmerzfehlverarbeitung mit 15 positiven von 18 Fibromyalgiedruckpunkten und zu zwei Dritteln positiven Kontrollpunkten, nicht einem rheumatologischen Krankheitsbild entsprechend.

Auf Grund dieser Diagnosen des Bewegungsapparates bestehe insgesamt eine verminderte Belastbarkeit. Die Beweglichkeit der HWS sei eingeschränkt, wegen der knotigen Veränderungen an der Plantarfaszie beider Füsse seien stehende und gehende Tätigkeiten nur reduziert möglich und wegen der Kniebeschwerden links seien Arbeitspositionen auf den Knien oder mit längere Zeit gebeugten Knien nur reduziert zumutbar. Generell seien Tätigkeiten mit monotonen Arbeitspositionen ungünstig, da es einerseits zu positionsbedingten Schmerzen und andererseits zu anschliessenden Anlaufschmerzen komme. Diese von der Beschwerdeführerin geschilderten Beschwerden seien auf Grund der klinischen Untersuchungsbefunde aus rheumatologischer Sicht durchaus nachvollziehbar und plausibel. Zusätzlich bestünden aber noch Hinweise auf eine Schmerzfehlverarbeitung entsprechend den beschriebenen positiven Fibromyalgiedruckpunkten und Kontrollpunkten, die in dieser rheumatologischen Beurteilung nicht berücksichtigt würden (A.S. 84). Die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Ergotherapeutin könne nur geschätzt werden. Auf Grund der multiplen nachvollziehbaren Beschwerden erscheine aus aktueller Sicht die Beurteilung des rheumatologischen B.___-Experten Dr. med. L.___ nachvollziehbar, wonach eine Arbeitstätigkeit im Rahmen eines Pensums von 60 % zumutbar sei. Die Einschränkung um 40 % respektiere auch die neuen Veränderungen an den Fusssohlen durch den M. Ledderhose in genügendem Ausmass. Die ebenfalls in der damaligen Untersuchung nicht erwähnten, allerdings nur beginnenden Veränderungen eines M. Dupuytren an den Sehnen der Beugemuskulatur der Ringfinger begründeten ebenfalls keine höhere Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, da noch keine Funktionsdefizite ausgelöst worden seien. Entsprechend einer Arbeitsfähigkeit von 60 % ergebe sich ein zumutbares Arbeitspensum von knapp fünf Stunden pro Tag, idealerweise aufgeteilt auf eine Tätigkeit morgens und nachmittags (A.S. 85). In einer Tätigkeit mit körperlich nur leichten, selten mittelschweren Gewichtsbelastungen, die wechselbelastend ausgeführt werden könne und in der es nicht zu belastenden Arbeitspositionen (z.B. auf den Knien oder mit reklinierter Halswirbelsäule) komme, bestehe, wiederum in guter Korrelation zum rheumatologischen Vorgutachten von 2016, eine höhere Arbeitsfähigkeit von geschätzt 80 % unter Berücksichtigung einer Leistungseinbusse. Damit ergebe sich ein Arbeitspensum von gut 6,5 Stunden pro Tag, wiederum idealerweise aufgeteilt auf eine morgendliche Tätigkeit und eine weitere Tätigkeit nachmittags (A.S. 86).

Was den Haushalt angehe, so erschienen Tätigkeiten, bei der die Beschwerdeführerin länger mit reklinierter Haltung des Kopfes arbeiten müsse (z.B. Aufhängen von Vorhängen), nicht mehr zumutbar. Allerdings werde diese Verrichtung erfahrungsgemäss nicht häufig durchgeführt, so dass sie sich insgesamt kaum negativ auf die Tätigkeit im Haushalt auswirke. Auch die Haushaltsarbeit sei der Beschwerdeführerin im Rahmen von ca. 60 %, zumutbar, da davon auszugehen sei, dass auch gewichtsmässig höhere Belastungen zu bewältigen seien, als dies in einer adaptierten Tätigkeit der Fall sei. Zudem könnten Reinigungstätigkeiten sinnvollerweise nicht immer unterbrochen werden, so dass anschliessend längere Pausen notwendig sein dürften. Auch hier handle es sich wieder um eine Schätzung. Es sei nicht möglich, dies rein bezogen auf die Beschwerden am Bewegungsapparat isoliert zu messen (A.S. 86). Aus rheumatologischer Sicht könne keine negative Wechselwirkung mit einer Erwerbstätigkeit begründet werden (A.S. 87).

Zum Verlauf des Gesundheitszustands sei festzuhalten, dass die Muskelverspannungen am Schultergürtel im Rahmen der aktuellen Untersuchung etwas stärker ausgeprägt seien als im Vorgutachten beschrieben. Wie sich die klinische Situation bis zum 5. September 2018 präsentiert habe, lasse sich nicht sagen. Es sei eine kontinuierliche Verstärkung anzunehmen. Ein wesentlicher Einfluss auf die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ergebe sich dadurch nicht, da diese Problematik schon im Vorgutachten einbezogen worden sei. Die Beschwerden des M. Ledderhose seien im Rahmen des reduzierten Arbeitspensums genügend berücksichtigt. Insgesamt habe sich der Gesundheitszustand, bezogen auf den Bewegungsapparat, im Vergleich zum Vorgutachten im Jahr 2016 etwas verschlechtert, jedoch erscheine die angegebene Teilarbeitsfähigkeit auf Grund der klinischen Erfahrung unverändert. Die Zeichen der Schmerzfehlverarbeitung hätten offensichtlich deutlich zugenommen (A.S. 87). Sowohl der behandelnde Rheumatologe als auch der rheumatologische Vorgutachter hätten darauf hingewiesen, dass keine deutlichen Druckdolenzen der erwähnten Fibromyalgiedruckpunkte vorhanden seien. Dies sei aktuell der Fall. Es fänden sich Fibromyalgiedruckpunkte als schmerzhaft, aber auch zwei der drei Kontrollpunkte, was eben nicht auf ein somatisches Krankheitsbild schliessen lasse. Die subjektiv wahrgenommene Beschwerdeverschlimmerung scheine deshalb zu einem wesentlichen Teil durch die zusätzlichen Zeichen der Schmerzfehlverarbeitung begründet, die nicht im rheumatologischen Teilgutachten berücksichtigt würden (A.S. 88).

Zusätzlicher Therapiebedarf bestehe einzig im Bereich der muskulären Dysbalance am Schultergürtel. Im Sinne eines Heimprogramms sollten hier regelmässig Dehnübungen durchgeführt werden, die den Verspannungen entgegenwirkten. Ansonsten könnten keine zusätzlichen Therapiemassnahmen genannt werden, die voraussichtlich einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit hätten. Rein bezogen auf den rheumatologischen Fachbereich wären berufliche Massnahmen insofern zu erwägen, als unter günstigeren Voraussetzungen die Arbeitsfähigkeit medizinisch-theoretisch höher ausfallen würde. Dies mache jedoch nur Sinn, wenn tatsächlich auch eine entsprechende Anstellung realisiert werden könnte (A.S. 88).

Was die Prognose angehe, so bestünden im Vergleich der klinischen Angaben in den rheumatologischen Berichten von 2015 und 2016 keine wesentlichen Veränderungen; entsprechend dem natürlichen Verlauf habe die Beweglichkeit der Beschwerdeführerin abgenommen. Deshalb fänden sich aktuell auch keine Zeichen der Hypermobilität mehr. Dementsprechend falle die Prognose bezogen auf den Bewegungsapparat nicht ungünstig aus, bleibe prinzipiell aber offen, da die beschriebenen degenerativen Veränderungen, sowohl im Bereich der Wirbelsäule als auch der peripheren Gelenke, naturgemäss ebenfalls zunehmen würden, was nicht mit vermehrten Beschwerden vergesellschaftet sein müsse, aber könne (A.S. 89).

3.4.3  Der Experte Dr. med. O.___, Facharzt für Otorhinolaryngologie FMH, gelangte in seinem Teilgutachten (A.S. 90 ff.) zu folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (A.S. 98):

1.   Schallempfindungsschwerhörigkeit beidseits (H90.3) mit binauraler Hörgeräteerprobung

2.   Tinnitus links (H93.1), mittelgradig kompensiert

3.   Hyperakusis (H93.2)

Die angegebenen Beschwerden seien teilweise durch pathologische Befunde objektivierbar (A.S. 100). Die hochtonbetonte Schallempfindungsschwerhörigkeit bewirke einen objektivierten Hörverlust nach Social Index von 25 % rechts resp. 19 % links. Im Rahmen dieser Hörschwellen bestünden subjektiv auditive Schwierigkeiten im Rahmen von Gesprächen mit Personen mit leiser Stimme, weiter eine Lärmempfindlichkeit. Die versuchsweise Hörgeräteversorgung mit sowohl subjektiver als auch objektiver Verbesserung der auditiven Kapazität bewirke eine Reduktion des Hörverlustes nach Social Index auf 0 %. Der linksseitige Tinnitus mit intermittierender Begleitsymptomatik im Sinne von Einschlafschwierigkeiten könne im Rahmen des subjektiven Empfindens noch als mittelgradig kompensiert bezeichnet werden (A.S. 98). Wie im Rahmen der audiometrischen Untersuchung objektiviert, mit Wahrnehmung des Tinnitus im Bereich der Hörschwelle, erfülle dieser unter Berücksichtigung der Frequenzlokalisation sowie der Intensität die Plausibilitätskriterien (A.S. 98 f.). Ausserdem bestehe eine subjektive Hyperakusis. Im Rahmen der otoneurologischen Untersuchung könnten aktuell unauffällige Befunde mit fehlenden pathologischen Nystagmen objektiviert werden, so dass von einer unauffälligen peripheren vestibulären Funktion ausgegangen werde (A.S. 99).

Seitens der Schwerhörigkeit sollten Tätigkeiten unter einem gesteigerten Umgebungsgeräuschpegel mit Zunahme der auditiven Schwierigkeiten sowie des Tinnitus gemieden werden (A.S. 99). Unter Berücksichtigung des mittelgradig kompensierten Tinnitus sowie der Hyperakusis liege in der bisherigen Tätigkeit eine zusätzliche quantitative Einschränkung der Leistungsfähigkeit von 10 % vor, da der Beschwerdeführerin zwecks Erholung vermehrte Ruhepausen zugestanden werden sollten. In einer angepassten Tätigkeit bestehe unter Berücksichtigung der erwähnten qualitativen Einschränkungen keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (A.S. 100). Bei erhöhtem Pausenbedarf sei die Leistungsfähigkeit um 10 % eingeschränkt. Der Beginn der qualitativen Einschränkungen sei auf das Jahr 2018 festzusetzen, als erstmals die Indikation einer Hörgeräteversorgung gestellt worden sei (A.S. 101). Da die Tätigkeiten im Haushalt selbstständig eingeteilt werden könnten, bestünden diesbezüglich keine weitergehenden Einschränkungen (A.S. 104).

3.4.4  Der Experte Dr. med. F.___, Facharzt für Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, stellte in seinem Teilgutachten (A.S. 106 ff.) folgende Diagnosen (A.S. 118):

Mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

1.   Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichtgradige Episode (F33.0)

2.   Dysthymia (F34.1)

3.   Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4)

Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

4.   Akzentuierte emotional instabile und ängstliche Persönlichkeitszüge (Z73.1)

Die Beschwerdeführerin gebe an, sie habe schon von klein auf funktionieren und für sich selber schauen müssen. Daneben habe sie auch ihre zwei jüngeren Geschwister weitgehend selbständig erzogen, da beide Eltern gearbeitet hätten. Wenn sie jedoch überlastet sei, reagiere sie bereits seit der Kindheit mit teilweise starken Schlafstörungen, Schmerzen am ganzen Körper, einer Reizdarmsymptomatik und Panik. Schon in der Kindheit habe sie Ängste gehabt und sei sehr sensibel gewesen. Dies habe immer wieder zu Einschränkungen in ihrem Leben geführt. Aktuell schaffe sie es, das momentane Arbeitspensum zu leisten. Daneben müsse sie jedoch immer wieder Abstriche bei Hobbys machen und speziell lärmintensive Aktivitäten meiden; so könne sie z.B. nicht mehr in Restaurants gehen. Sie habe regelmässig Ein- und Durchschlafstörungen; die ganze Tagesplanung sei darauf ausgelegt, eine gute Balance zu erreichen, so dass sie in der Nacht schlafen könne (A.S. 124). Von ca. 2010 bis 2013 habe sie sich sporadisch in einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung befunden. 2013 habe sie sich nach der stationären Behandlung in der H.___ bei Dr. med. J.___ in eine ambulante psychiatrische Behandlung begeben, dies mit einer Konsultation in ein bis zwei Monaten. Zusätzlich habe in derselben Praxis eine delegierte psychotherapeutische Behandlung einmal in zwei Wochen stattgefunden. Seit ca. einem Jahr (d.h. seit September 2018) gehe sie jedoch nicht mehr in die Psychotherapie und nehme Termine bei Dr. med. J.___ nur noch bei Bedarf wahr. Eine antidepressive Medikation bestehe nicht mehr, nachdem sie von 2013 bis Januar 2019 Trittico eingenommen habe (A.S. 115). Die Beschwerdeführerin präsentiere sich in einem unauffälligen Allgemeinzustand. Anhaltspunkte für Bewusstseins-, Orientierungs-, Gedächtnisoder Konzentrationsstörungen seien nicht vorhanden und würden nicht geltend gemacht. Das formale Denken sei teilweise etwas weitschweifig und die Beschwerdeführerin beschreibe Grübeln. Zwänge bestünden keine. Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen seien nicht vorhanden. Affektiv sei die Beschwerdeführerin leichtgradig deprimiert und affektlabil, jedoch normal schwingungsfähig. Schuldgefühle bestünden keine, wohl aber Insuffizienzgefühle. Ängste und Panikattacken träten immer wieder auf. Insbesondere bestünden Ängste vor Kontrollverlust und öffentlichen Verkehrsmitteln resp. lärmintensiven Situationen sowie Flugangst (A.S. 124). Der Antrieb und die Interessen seien normal ausgebildet. Es bestehe jedoch eine erhöhte Ermüdbarkeit. Ein effektiver Suizidversuch sei nie durchgeführt worden und aktuell sei die Beschwerdeführerin nicht suizidal. Ein sozialer Rückzug finde nicht statt. Schmerzen habe die Beschwerdeführerin bereits seit der Kindheit im Bereich diverser Muskelgruppen und Gelenke. Diese Schmerzen verstärkten sich explizit bei psychischer Belastung. Ein- und Durchschlafstörungen seien regelmässig vorhanden. Die Libido sei seit 2013 verschwunden und das Sexualleben praktisch inexistent (A.S. 125).

Die Beschwerdeführerin schildere mehrere depressive Episoden bereits im frühen Erwachsenenalter und in der Kindheit. Solche Episoden seien ab 2013 dokumentiert. Aktuell bestehe lediglich eine leichtgradige depressive Episode auf Grund von Grübeln, Anhedonie und Affektlabilität, Insuffizienzgefühlen und Ängsten, erhöhter Ermüdbarkeit, Schlafstörungen und einer Reduktion der Libido. Dies zeige sich auch in der heute durchgeführten Hamilton Depression Scale Testung (A.S. 119). Weiter sei angesichts der permanenten leichtgradigen depressiven Verstimmung davon auszugehen, dass im Sinne einer «Double Depression» bereits seit dem frühen Erwachsenenalter auch eine Dysthymia vorliege. Zusätzlich leide die Beschwerdeführerin seit der Kindheit an diversen, sich bei psychischer Belastung verstärkenden Schmerzen an Gelenken und Muskelpartien, welche im Rahmen einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung einzuordnen seien, sofern sie nicht ausreichend durch somatische Befunde zu erklären wären. Die erhöhte Sensibilität und Ängstlichkeit, welche sich auch in einer emotionalen Instabilität äussere, könnten als akzentuierte emotional instabile und ängstliche Persönlichkeitszüge diagnostiziert werden. Von einer Persönlichkeitsstörung sei nicht auszugehen, da dieses überdauernde Verhaltensmuster der Beschwerdeführerin die beruflichen und die privaten Lebensbereiche nicht zeitlebens schwer beeinträchtigt habe. Andere psychopathologische Befunde oder gar Diagnosen lägen nicht vor. Eine eigentliche Angst- oder Panikerkrankung sei nicht zu diagnostizieren, da sich diese Symptome im Rahmen der depressiven Episode, der Dysthymie und auch der akzentuierten Persönlichkeitszüge erklären liessen (A.S. 120).

Auf Grund der Aktenlage könne davon ausgegangen werden, dass ab mindestens April 2013 eine anfänglich mittelgradige, später leichtgradige depressive Episode und eine Panikstörung vorgelegen hätten. Im Herbst 2013 habe eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom bestanden. Ab Juni 2015 sei eine leichtgradige depressive Episode vorherrschend gewesen. Im B.___-Gutachten vom Mai 2016 werde eine leicht- bis mittelgradige depressive Episode bestätigt. Im Juni 2016 habe der behandelnde Psychiater Dr. med. J.___ eine mittelgradige depressive Episode diagnostiziert. Aktuellere psychologische oder psychiatrische Berichte lägen nicht vor. Lediglich der Bericht des Hausarztes Dr. med. D.___ vom März 2019 führe eine unveränderte psychiatrische Situation mit einer leicht- bis mittelgradigen depressiven Episode auf. Da aktuell eine leichtgradige depressive Episode zu diagnostizieren sei, könne davon ausgegangen werden, dass sich der psychiatrische Zustand ab mindestens Juni 2015 bis jetzt nicht wesentlich verändert habe. Dies auch, weil anzunehmen sei, dass die Symptome der Dysthymie, der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und der akzentuierten Persönlichkeitszüge weitgehend unverändert und stabil vorhanden seien. Eine Verschlechterung der depressiven Symptomatik sei nicht anzunehmen, da die Beschwerdeführerin seit Januar 2019 keine Antidepressiva mehr einnehme, die ambulante psychotherapeutische Behandlung im Herbst 2018 eingestellt habe und auch ambulante psychiatrische Termine nur noch bedarfsweise wahrnehme (A.S. 121).

Hinweise für Inkonsistenzen ergäben sich keine. Die Beschwerdeführerin richte die gesamte Tages- und Wochenplanung darauf aus, ihre psychischen Symptome resp. Defizite zu kompensieren. Aus diesem Grund habe sie Hobbys (Singen im Chor, Klavierspielen und Sport) sowie auch soziale Kontakte reduziert oder gänzlich aufgegeben. Auch Einkaufen könne sie nur mit Ohrstöpseln und einer Schildmütze zur Reizvermeidung (A.S. 121). Die Schlafprobleme seien nach wie vor dominant vorhanden. Körperliche Symptome (Schmerzen und Reizdarmsymptomatik) korrelierten regelmässig mit psychischen Anforderungen (A.S. 121 f.). Als Ressource der Beschwerdeführerin würden die partnerschaftliche Beziehung, die ruhige Wohnlage, die guten zwischenmenschlichen Beziehungen bei der Arbeit, die gesunde Ernährung, die Spiritualität und die Hobbys genannt. An sozialen Belastungsfaktoren bestehe nach wie vor die Beziehung zur Mutter. Als Fähigkeit der Beschwerdeführerin könne angesehen werden, dass sie in der Lage sei, ein berufliches Jahrespensum von 40 % aufrechtzuerhalten, Haushaltsarbeiten zu verrichten, eine partnerschaftliche Beziehung zu führen und gute innerfamiliäre Beziehungen zur Tochter und zur Schwester zu halten (A.S.122).

In der bisherigen Tätigkeit als Ergotherapeutin sei die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht aktuell und anamnestisch ab Juni 2014 zu 50 % als arbeitsunfähig zu beurteilen. Diese Reduktion der Arbeitsfähigkeit ergebe sich auf Grund der unterschiedlich stark ausgeprägten depressiven Episoden von leicht- bis mittelgradig, welche sich durch Grübeln, eine Anhedonie, Insuffizienzgefühle, Ängste, Ermüdbarkeit sowie teilweise eine Reduktion des Antriebs und der Interessen negativ auf die Arbeitsfähigkeit auswirkten. Weiter werde die Arbeitsfähigkeit auch durch die Dysthymia und die anhaltende somatoforme Schmerzstörung reduziert, welche zu Schmerzen und einer generell gedrückten Stimmungslage mit reduzierter Leistungsfähigkeit und erhöhtem Pausenbedarf führten (A.S. 122). Die Reduktion der Arbeitsfähigkeit zeige sich auch im heute durchgeführten Mini-ICF-APP-Rating-Bogen, der deutliche Beeinträchtigungen bei Flexibilität und Umstellungsfähigkeit, Anwendung fachlicher Kompetenzen, Durchhaltefähigkeit, Gruppenfähigkeit und bei familiären Beziehungen belege. Auch in einer möglichen angepassten Tätigkeit sei mindestens ab Juni 2014 von einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % auszugehen, weil die jetzige Tätigkeit als angepasste Tätigkeit zu beurteilen sei (A.S. 123). Grundsätzlich sei nicht von einem wechselhaften Verlauf seit Juni 2014 auszugehen. Von April 2013 bis Januar 2014 habe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden, von Januar bis Mai 2014 von 60 % und ab Juni 2014 bis 5. September 2018 von 50 %. In der Haushaltstätigkeit sei die Beschwerdeführerin nicht eingeschränkt (A.S. 126).

Grundsätzlich wäre es ratsam, die ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung sowie eine antidepressive Medikation zur Rezidivprophylaxe wieder aufzunehmen. Eine stationäre oder teilstationäre psychiatrische Behandlung sei nicht indiziert. Dadurch sei grundsätzlich eine Erhöhung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten (A.S. 126). Die Prognose sei bezüglich der rezidivierenden depressiven Störung günstig (A.S. 127).

3.4.5  Der psychiatrische Experte Dr. med. F.___ ergänzte am 12. März 2020 (A.S. 184 ff.), was die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung angehe, so gebe die Beschwerdeführerin an, bereits seit der Kindheit bei Belastung, speziell psychischer, unter wiederkehrenden Schmerzen an diversen Körperstellen wie verschiedenen Muskelgruppen und auch Gelenken zu leiden (A.S. 184). Diese Schmerzen liessen sich durch die aktuellen somatischen Diagnosen eines chronischen cervicospondylogenen Schmerzsyndroms, eines chronischen lumbovertebralen Syndroms und belastungsabhängiger Knieschmerzen nicht ausreichend erklären. Im psychiatrischen B.___-Gutachten vom 10. Mai 2016 würden die Schmerzen gleich zu Beginn ausführlich beschrieben. Die Beschwerdeführerin gebe Schmerzen an Füssen, Händen und Nacken an und müsse den Tagesrhythmus danach richten. Zudem habe sie «Ganzkörperschmerzen». Der Einfluss psychosozialer Belastungsfaktoren oder emotionaler Konflikte bei der Entstehung der Schmerzen, wie sie bei der Beschwerdeführerin in der Kindheit durch die schlechte Beziehung zur Mutter, die Übernahme der Mutterfunktion gegenüber den jüngeren Geschwistern, die Ängste, die Schlafstörungen und die Selbstverletzungen deutlich vorgelegen hätten, bleibe im B.___-Gutachten gänzlich unberücksichtigt. Dabei wäre diese Diagnose sicherlich auch zu diesem Zeitpunkt bereits zwingend zu stellen gewesen (A.S. 185). Zu den Indikatoren seien folgende Bemerkungen anzubringen:

·      Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde: Die depressive Symptomatik sei während der aktuellen Untersuchung als leichtgradig zu diagnostizieren. Weiter sei vom Vorliegen einer «Grunddepressivität» im Rahmen der Dysthymia und somit von einer «Double-Depression» auszugehen. Die Schmerzen im Rahmen der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung führten dazu, dass die Beschwerdeführerin auch in der Haushaltung keine schweren körperlichen Tätigkeiten leisten könne. Weiter erschöpfe sie rascher und müsse ihren Tagesablauf stark nach diesen körperlichen Einschränkungen richten (A.S. 185). Der Tinnitus sei nicht erwähnt worden und somit nicht als schwerwiegend einschneidend zu beurteilen (A.S. 186).

·      Behandlungs- und Eingliederungserfolg: Die Beschwerdeführerin stehe seit ca. 2010 bis jetzt in ambulanter psychiatrischer resp. psychotherapeutischer Behandlung und sei einmalig in der H.___ hospitalisiert worden. Dabei habe sich keine nennenswerte Verbesserung der psychischen Symptome ergeben. Die Compliance könne als ausreichend beurteilt werden (A.S. 186).

·      Komorbiditäten: Sowohl die Dysthymia als auch die rezidivierende depressive Störung reduzierten die Kapazitäten der Beschwerdeführerin, mit ihren Schmerzen optimal umzugehen (A.S. 186).

·      Persönlichkeit: Eine Persönlichkeitsstörung sei mangels Störung der «komplexen Ich-Funktionen» nicht zu diagnostizieren, wie auch bereits im B.___-Gutachten bestätigt worden sei. Die vorhandenen akzentuierten, emotional-instabilen ängstlichen Persönlichkeitszüge hätten definitionsgemäss keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit und führten auch nicht zu Einschränkungen im Alltag, sonst wäre eine Persönlichkeitsstörung zu diagnostizieren (A.S. 186).

·      Sozialer Kontext: Die Beschwerdeführerin führe eine gute partnerschaftliche Beziehung und unterhalte eine gute Beziehung zur Schwester sowie zur Tochter. Auch zur Mutter habe sie wieder ca. einmal pro Monat Kontakt. Weiter pflege sie zwei freundschaftliche Kontakte. Diese könne sie jedoch häufig auf Grund der fehlenden Kraft nicht aufrechterhalten. Ferienreisen habe sie seit 2014 keine mehr unternommen (A.S. 186). Lediglich Tagesausflüge mit ihrem Ehemann seien im Sommer 2019 möglich gewesen. Die Beschwerdeführerin sei jedoch in der Lage, einmal pro Woche eine Malgruppe zu besuchen (A.S. 187).

·      Gleichmässige Einschränkung des Aktivitätsniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen: Die Beschwerdeführerin könne zu 40 % arbeiten. Weiter male sie täglich zuhause, besuche einmal pro Woche eine Malgruppe und gehe ca. fünfmal pro Woche für jeweils ca. 30 bis 45 Minuten alleine spazieren. Ansonsten lese sie, teilweise stundenlang. Die Haushaltung erledige sie, ausser der Gartenarbeit und den schweren körperlichen Tätigkeiten. Dabei müsse sie jedoch immer wieder Pausen einlegen. Auch am Mittag lege sie sich wann immer möglich für 45 Minuten hin. Das Mittag- und Abendessen werde von der Beschwerdeführerin zubereitet. Ferienreisen habe sie schon seit mehreren Jahren keine mehr unternommen (A.S. 187).

·      Behandlung- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck: Die Beschwerdeführerin stehe seit 2010 in praktisch durchgehender ambulanter psychotherapeutischer resp. psychiatrischer Behandlung und habe einmalig eine stationäre psychiatrische Behandlung wahrgenommen. Insofern sei von einer ausreichenden Compliance und einer adäquaten Inanspruchnahme der psychiatrisch therapeutischen Optionen auszugehen (A.S. 187).

Bei einer rezidivierenden depressiven Episode wie hier sei gemäss Behandlungsempfehlung der SGPP bei Remission der depressiven Symptomatik die dazu führende antidepressive Medikation je nach Schweregrad und Rezidivhäufigkeit während drei bis fünf Jahren weiterzuführen. Da bis anhin gar keine Remission erreicht worden sei (A.S. 187), sei sicherlich von der Notwendigkeit einer antidepressiven Medikation gemäss den Schweizerischen Therapiestandards auszugehen (A.S. 188).

3.4.6  Die beteiligten E.___-Experten führten am 12. März 2020, nachdem die ergänzende Stellungnahme von Dr. med. F.___ vorlag (E. II. 3.4.5 hiervor), eine Konsensdiskussion durch und hielten an ihren Einschätzungen fest (A.S. 188).

3.5

3.5.1  Was die somatischen Leiden angeht, besteht keinerlei Anlass, am Beweiswert des Gerichtsgutachtens zu zweifeln. Dieses entspricht vollumfänglich den Anforderungen der Rechtsprechung (s. E. II. 2.5 hiervor): Es stammt von unabhängigen Fachärzten der einschlägigen Disziplinen, welche kompetent sind, die vorliegenden Gesundheitsschäden zu beurteilen. Die Experten befragten die Beschwerdeführerin zu ihren subjektiven Beschwerden, ihren Lebensumständen sowie ihrer Vorgeschichte (A.S. 70 ff. / 78 ff. / 93 ff.), erhoben die objektiven Befunde (A.S. 74 f. / 81 ff. / 95 ff.) und nahmen die Vorakten zur Kenntnis (A.S. 57 ff. / 69 / 77 / 91). Auf dieser Grundlage gaben die Experten eine Beurteilung ab, wobei sie die Gründe für ihre Schlussfolgerungen nannten und gegebenenfalls auf frühere Arztberichte eingingen (A.S. 75 f. / 84 ff. / 98 ff.). Eine Arbeitsfähigkeit aus rheumatologischer Sicht von 60 % in der angestammten resp. 80 % in einer angepassten Tätigkeit erscheint vor dem Hintergrund der erhobenen Befunde als nachvollziehbar. Dies muss umso mehr gelten, als bereits im B.___-Gutachten von 2016 eine gleichlautende Einschätzung abgegeben worden war (s. E. II. 3.2.2 hiervor). Zwar trifft es zu, dass nach der B.___-Begutachtung neue Leiden aufgetreten waren. Das Gerichtsgutachten befasste sich jedoch auch damit und gelangte zum Schluss, dass sich die Arbeitsfähigkeit nicht verändert habe. Was den Morbus Ledderhose angeht, so verwies der rheumatologische E.___-Experte überzeugend darauf, dass die Einschränkung durch die Bindegewebseinlagerung in den Fusssohlen mit der reduzierten Arbeitszeit, wie sie bereits im B.___-Gutachten formuliert worden war (s. dazu E. II. 3.2.2 + 3.2.3 hiervor), ausreichend berücksichtigt wird. Die Schwerhörigkeit wiederum führt nach erfolgter Hörgeräteversorgung lediglich dazu, dass Arbeitsplätze mit erhöhtem Umgebungslärm nicht mehr in Frage kommen. Eine weitere Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im Sinne einer Reduktion des Arbeitspensums oder einer Leistungseinbusse bewirkt sie nicht. Richtig ist, das der ORL-Experte aus dem Tinnitus eine Leistungseinschränkung von 10 % ableitet. Allfällige Auswirkungen des Tinnitus sind jedoch nicht hier, sondern in Zusammenhang mit der psychiatrischen Beurteilung zu würdigen (s. E. II. 3.5.2.2 hiernach).

Die Parteien erheben keine Einwände gegen den somatischen Teil des Gerichtsgutachtens. Aus den beiden Berichten des Hausarztes Dr. med. D.___ von 2018 resp. 2019 (E. II. 3.3.2 hiervor), welche die Beschwerdeführerin beibrachte, ergeben sich keine Umstände, die im späteren Gerichtsgutachten unbeachtet blieben. Auf die Bedeutung der neuen Leiden Morbus Ledderhose und Schwerhörigkeit ging das Gutachten wie bereits erwähnt ein. Im Übrigen stellte Dr. med. D.___, was den Bewegungsapparat betrifft, seit der B.___-Begutachtung nur eine leichte Verschlechterung fest. Der Schluss im Gerichtsgutachten, die rheumatologische Beurteilung im B.___-Gutachten gelte nach wie vor, ist daher auch unter diesem Blickwinkel nicht zu beanstanden.

3.5.2  Zum psychiatrischen Teil des Gerichtsgutachtens ist festzuhalten, dass der Experte Dr. med. F.___ die Beschwerdeführerin zwar gründlich untersucht, die Vorakten studiert und lege artis einen Psychostatus erhoben hat. Seine Schlussfolgerungen vermögen aber nicht durchgehend zu überzeugen:

3.5.2.1 Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens, so auch einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, setzt eine fachärztlich gestellte psychiatrische Diagnose nach einem wissenschaftlich anerkannten Klassifikationssystem voraus (Urteil des Bundesgerichts 8C_746/2015 vom 3. Februar 2016 E. 2.1). Eine gesicherte Diagnose ist Bedingung für eine Einschätzung der daraus fliessenden funktionellen Folgen und damit der Arbeitsfähigkeit (Urteile des Bundesgerichts 9C_822/2014 vom 29. Oktober 2015 E. 5.2.2 sowie 8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E. 5.3). Der Sachverständige hat die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung so zu begründen, dass die Rechtsanwender nachvollziehen können, ob die klassifikatorischen Vorgaben tatsächlich eingehalten sind (BGE 141 V 281 E. 2.1.1 S. 285 f. mit Hinweisen), d.h. es ist wenigstens kurz darzulegen, welche der charakterisierenden Kriterien inwiefern und wie ausgeprägt gegeben sind (Urteil des Bundesgerichts 9C_634/2015 vom 15. März 2016 E. 6.1). Dies ist beim vorliegenden Gerichtsgutachten nicht der Fall. Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) umschreibt die anhaltende somatoforme Schmerzstörung wie folgt (F45.40, https://www.icd-code.de/suche/icd/code/F45.-.html?sp=SF45.40, alle Websites zuletzt besucht am 24. September 2020):

Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf, denen die Hauptrolle für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zukommt. Die Folge ist meist eine beträchtlich gesteigerte persönliche oder medizinische Hilfe und Unterstützung.

Der Gerichtsgutachter Dr. med. F.___ begründete seine Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung im Gerichtsgutachten lediglich damit, dass die geklagten Schmerzen organisch nicht objektivierbar seien (E. II. 3.4.4 hiervor). In seiner Ergänzung zum Gutachten bezog er sich zudem auf die psychosozialen Belastungen (E. II. 3.4.5 hiervor). Die Voraussetzungen eines andauernden, schweren und quälenden Schmerzes sowie einer gesteigerten Unterstützung durch Dritte wurden aber nach wie vor nicht diskutiert; Dr. med. F.___ sprach vielmehr nur lapidar von wiederkehrenden Schmerzen. Auf eine solche Diagnose, die nur auf einer teilweisen Auseinandersetzung mit den einschlägigen Kriterien beruht, kann indes nicht abgestellt werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_822/2014 vom 29. Oktober 2015 E. 5.2.2). Dies muss umso mehr gelten, als laut Dr. med. F.___ bereits 2016 eine Schmerzstörung vorgelegen haben soll, was indes im damaligen B.___-Gutachten verneint worden war, dies unter Hinweis darauf, dass die depressive Symptomatik im Vordergrund stehe und es an einer Schmerzausweitung fehle (E. II. 3.2.1 hiervor). Da Dr. med. F.___ indes ausdrücklich festhält, seit 2014 sei keine wesentliche gesundheitliche Veränderung eingetreten, ist in Abweichung vom Gerichtsgutachten davon auszugehen, dass die Einschätzung des B.___-Psychiaters von 2016 nach wie vor Geltung hat und keine anhaltende somatoforme Schmerzstörung nachgewiesen ist. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass das B.___-Gutachten beweiswertig ist, obwohl im Beschwerdeverfahren ein Gerichtsgutachten eingeholt wurde. Dies geschah nicht deshalb, weil das Gericht am B.___-Gutachten zweifelte. Massgeblich dafür war vielmehr, dass es Hinweise für eine gesundheitliche Verschlechterung seit der Begutachtung von 2016 gab. Eine Verlaufsbegutachtung durch die Gutachterstelle B.___ kam dabei nicht in Frage, weil mit der Otorhinolaryngologie eine neue, bisher nicht beteiligte Fachdisziplin einzubeziehen war (s. dazu A.S. 39).

3.5.2.2 Der psychiatrische Sachverständige hat sich bei der Beurteilung des Leistungsvermögens an den normativen Vorgaben gemäss BGE 141 V 281 zu orientieren (s. E. II. 2.2 hiervor) und seine Schätzung der Arbeitsunfähig diesbezüglich hinreichend und nachvollziehbar zu begründen. Unter diesen Voraussetzungen sind die im Gutachten formulierten Stellungnahmen zur Arbeitsfähigkeit von den Organen der Rechtsanwendung grundsätzlich zu übernehmen. Eine davon losgelöste juristische Parallelüberprüfung nach Massgabe des strukturierten Beweisverfahrens soll nicht stattfinden (Urteil des Bundesgerichts 8C_423/2019 vom 7. Februar 2020 E. 3.2.3). Allerdings darf das Gericht aus triftigen Gründen von der medizinisch-psychiatrischen Arbeitsunfähigkeit im Gutachten abweichen, wenn diese zu wenig gesichert ist (BGE 145 V 361 E. 4.3 S. 367 f.). Dies ist namentlich dann geboten, wenn die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit mit Blick auf die massgebenden Indikatoren nicht hinreichend und nachvollziehbar begründet erscheint resp. unter Berücksichtigung der durch BGE 141 V 281 normierten Beweisthemen nicht überzeugt (Urteil des Bundesgerichts 9C_832/2019 vom 6. Mai 2020 E. 2.2).

Der Gerichtsgutachter Dr. med. F.___ nahm in seinem Teilgutachten eine summarische Indikatorenprüfung vor, welche er im Nachtrag vom 12. März 2020 ergänzte. Die normativen Vorgaben wurden insoweit eingehalten. Weiter ist festzustellen, dass Dr. med. F.___ (in Übereinstimmung mit dem früheren B.___-Gutachten) nirgends eine Aggravation oder eine ähnliche Erscheinung erwähnt, welche eine versicherte Gesundheitsschädigung ausschliessen würde (BGE 141 V 281 E. 2.2.1 f. S. 287 f.). Die vom Experten auf dieser Grundlage attestierte Arbeitsunfähigkeit von 50 % lässt sich aber, auch wenn man das einem psychiatrischen Experten zustehende Ermessen berücksichtigt (s. dazu BGE 145 V 361 E. 4.3 S. 368), nicht schlüssig mit dem Ergebnis der Indikatorenprüfung in Einklang bringen:

·      Was die Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde angeht, so entfällt die Diagnose einer Schmerzstörung bei richtiger Betrachtungsweise gänzlich (s. E. II. 3.5.2.1 hiervor). Es verbleibt einerseits eine – wie Dr. med. F.___ selber festhält – bloss leichtgradige depressive Symptomatik im Verein mit einer Dysthymie. Andererseits ist der Tinnitus in die Indikatorenprüfung einzubeziehen, da er hier nicht auf einer organischen Schädigung beruht (Urteil des Bundesgerichts 8C_175/2018 vom 27. September 2018 E. 6). Dieser Tinnitus wurde jedoch von Dr. med. F.___ als nicht einschneidend erachtet, da die Beschwerdeführerin ihn während der Befragung nicht erwähnt habe (E. II. 3.4.5 hiervor). Dies lässt sich im Übrigen auch gut damit vereinbaren, dass der Tinnitus gemäss ORL-Gutachten immerhin mittelgradig kompensiert ist (E. II. 3.4.3 hiervor).

·      Zum Behandlungserfolg hält Dr. med. F.___ dafür, trotz jahrelanger Behandlung sei keine nennenswerte Besserung eingetreten. Dies trifft zwar zu, bedeutet aber nicht, dass die Beschwerdeführerin austherapiert ist. Dr. med. F.___ empfiehlt nämlich, Psychotherapie und antidepressive Medikation wieder aufzunehmen, und hält ausdrücklich fest, die Arbeitsfähigkeit lasse sich so steigern (E. II. 3.4.4 hiervor). Andererseits ist in diesem Zusammenhang zu beachten, dass die Beschwerdeführerin zwar bis zur angefochtenen Verfügung ein Antidepressivum verordnet erhielt, dieses im Blutspiegel aber gemäss B.___-Gutachten unterhalb des therapeutisch wirksamen Bereichs lag (E. II. 3.2.1 hiervor). Vor diesem Hintergrund sind die Behandlungsmöglichkeiten noch nicht ausgeschöpft.

·      Bezüglich Komorbiditäten ist zu prüfen, ob und bejahendenfalls inwieweit sich diese ressourcenhemmend auswirken. Erforderlich ist eine Gesamtbetrachtung der Wechselwirkungen und sonstigen Bezüge der psychiatrischen Diagnosen zu sämtlichen begleitenden krankheitswertigen Störungen. Dr. med. F.___ verweist hierzu auf die psychischen Leiden, nämlich die rezidivierende depressive Störung nebst Dysthymie, welche die Schmerzbewältigung negativ beeinflussten. Diese Leiden sind freilich, wie bereits erwähnt, nur leichter Natur. Die somatischen Leiden wiederum bleiben unerwähnt, d.h. Dr. med. F.___ geht davon aus, dass diese keine nennenswerte Rolle spielen. Im B.___-Gutachten wiederum ist ebenfalls keine Rede von irgendwelchen Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen Diagnosen.

·      Die Persönlichkeit der Beschwerdeführerin weist unbestrittenermassen akzentuierte emotional-instabile ängstliche Züge auf. Diesen wird jedoch im Gerichtsgutachten kein Einfluss auf die Leistungsfähigkeit beigemessen, ebenso wie im B.___-Gutachten von 2016. Dies korrespondiert damit, dass der berufliche Werdegang der Beschwerdeführerin bis zur Dekompensation im Jahr 2013 unauffällig verlief (s. Lebenslauf, IV-Nr. 7).

·      Zum sozialen Kontext ist zu bemerken, dass die Beschwerdeführerin immer noch über ein Beziehungsnetz verfügt. So kann sie sich auf ihren Ehemann verlassen und hat ein gutes Verhältnis zu ihrer Tochter sowie zu ihrer Schwester. Aber auch ausserhalb der Familie bestehen noch ein paar Kontakte, nämlich zu zwei Kolleginnen, auch wenn die Beschwerdeführerin nicht immer in der Lage ist, diese zu sehen, sowie im Rahmen einer Malgruppe, welche einmal wöchentlich besucht wird.

·      Der Indikator einer gleichmässigen Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen zielt darauf ab, ob die diskutierte Einschränkung in Beruf und Erwerb bzw. im Aufgabenbereich einerseits und in den sonstigen Lebensbereichen (z.B. Freizeitgestaltung) andererseits gleichermassen ausgeprägt ist (BGE 141 V 281 E. 4.4.1 S. 303 f.). Die Beschwerdeführerin hat nicht nur ihr Arbeitspensum reduziert und im Haushalt einige Arbeiten abgegeben, sondern sie hat im Vergleich zur Zeit vor dem Gesundheitsschaden auch einige Freizeitbeschäftigungen aufgegeben. Somit kann nicht gesagt werden, es liege hier eine Diskrepanz vor. Allerdings darf nicht übersehen werden, dass die Beschwerdeführerin nach wie vor relativ aktiv ist: Sie übernimmt die leichteren Hausarbeiten und kocht, fährt mit dem Auto, unternimmt mit ihrem Ehemann Tagesausflüge, geht mehrmals in der Woche alleine spazieren, malt und liest viel. Man kann also nicht sagen, die Freizeitgestaltung erschöpfe sich in Passivität (s. Urteil des Bundesgerichts 9C_708/2018 vom 20. Februar 2019 E. 5.6).

·      Der Aspekt des behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesenen Leidensdrucks betrifft die Frage nach der Inanspruchnahme von therapeutischen Optionen. Das Ausmass, in welchem Behandlungen wahrgenommen oder eben vernachlässigt werden, weist im Regelfall auf den tatsächlichen Leidensdruck hin (BGE 141 V 281 E. 4.4.2 S. 304). Im vorliegenden Fall ist ein gewisser Leidensdruck unbestreitbar zu bejahen, nachdem sich die Beschwerdeführerin seit 2013 durchgehend in psychiatrischer Behandlung bei Dr. med. J.___ befindet. Das Gewicht dieses Leidensdrucks ist jedoch zu relativieren, nachdem die Beschwerdeführerin die Psychotherapiesitzungen im Herbst 2018 einstellte und Dr. med. J.___ seither nur noch bei Bedarf aufsucht.

Insgesamt stehen einer reduzierten Aktivität auch im aussererwerblichen Bereich und einem gewissen Leidensdruck die nicht besonders stark ausgeprägten Befunde und verschiedene Ressourcen wie die Teilzeitarbeit, die sozialen Kontakte und die verbleibenden Freizeitaktivitäten gegenüber. Bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 %, wie sie der Experte Dr. med.  F.___ attestiert, wären deutlich höhere Einschränkungen zu erwarten (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_708/2018 vom 20. Februar 2019 E. 5.6). Dem Gerichtsgutachten kann daher insoweit nicht gefolgt werden. Demgegenüber lässt sich eine Arbeitsfähigkeit von 70 % in der bisherigen und von 80 % in einer angepassten Tätigkeit, wie sie im psychiatrischen B.___-Gutachten von 2016 festgesetzt worden war, ohne weiteres mit dem Ergebnis des strukturierten Beweisverfahrens vereinbaren. Da zudem laut Dr. med. F.___ seit Juni 2014 und damit auch seit der B.___-Begutachtung im Jahr 2016 keine wesentliche Veränderung eingetreten sei, spricht auch in dieser Hinsicht nichts dagegen, an die Arbeitsunfähigkeitsbeurteilung im B.___-Gutachten anzuknüpfen.

3.5.3  Zusammenfassend ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin insgesamt in der Lage ist, ihre angestammte Arbeit als Ergotherapeutin im Umfang von 60 % sowie eine angepasste Arbeit im Umfang von 80 % auszuüben, wobei diese Arbeitszeit jeweils auf Vor- und Nachmittag verteilt werden sollte. Die rheumatologische und die psychiatrische Arbeitsunfähigkeit sind nicht zu addieren, können doch laut B.___-Gutachten die gleichen freien Zeiträume zur Erholung genutzt werden (E. II. 3.2.3 hiervor). Was den Beginn der Arbeitsunfähigkeit angeht, so gilt diese in psychiatrischer Hinsicht (von 30 resp. 20 %) seit der Entlassung aus der Klinik im Jahr 2013, während die somatische Arbeitsunfähigkeit (von 40 resp. 20 %) im Februar 2015 eingetreten ist. Auch hier ist auf das B.___-Gutachten abzustellen (E. II. 3.2.1 - 3.2.3 hiervor), nachdem das Gerichtsgutachten in psychiatrischer Hinsicht nicht überzeugt und in rheumatologischer Hinsicht keine Angaben zur Zeit vor dem B.___-Gutachten macht.

4.

4.1     Die für die Methodenwahl (Einkommensvergleich, gemischte Methode, Betätigungsvergleich) entscheidende Statusfrage, nämlich ob eine versicherte Person als ganztägig oder zeitweilig erwerbstätig oder als nicht erwerbstätig einzustufen ist, beurteilt sich danach, was diese bei im Übrigen unveränderten Umständen täte, wenn keine gesundheitliche Beeinträchtigung bestünde. Entscheidend ist somit nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch erwerbstätig wäre. Bei im Haushalt tätigen Versicherten im Besonderen sind die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähigkeiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und Begabungen zu berücksichtigen. Massgebend sind die Verhältnisse, wie sie sich bis zum Erlass der Verwaltungsverfügung entwickelt haben, wobei für die hypothetische Annahme einer im Gesundheitsfall ausgeübten (Teil-) Erwerbstätigkeit der im Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich ist. Dies erfordert zwangsläufig eine hypothetische Beurteilung, die auch hypothetische Willensentscheidungen der versicherten Person zu berücksichtigen hat. Derlei ist einer direkten Beweisführung wesensgemäss nicht zugänglich und muss in aller Regel aus äusseren Indizien erschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_161/2019 vom 28. Juni 2019 E. 5.2).

4.2     Die Beschwerdeführerin macht geltend, im Gesundheitsfall wäre sie vollzeitlich erwerbstätig. Damit dringt sie jedoch nicht durch. Im Früherfassungsgespräch vom 25. Juli 2013 gab die Beschwerdeführerin nämlich an, im Gesundheitsfall würde sie zu 80 % arbeiten (IV-Nr. 6 S. 1). Diese Aussage der ersten Stunde, welche noch nicht von versicherungsrechtlichen Überlegungen beeinflusst war, hat beweismässig mehr Gewicht als spätere Erklärungen (BGE 121 V 45 E. 2a S. 47). Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin zuletzt, bevor sie im April 2013 arbeitsunfähig geschrieben wurde, mit einem Pensum von rund 75 % gearbeitet hatte, also nur unwesentlich weniger als die besagten 80 %. Der Umfang der Erwerbstätigkeit vor der Invalidität bildet indes ein starkes Indiz dafür, dass dieses Pensum weitergeführt worden wäre (Urteil des Bundesgerichts 9C_233/2017 vom 19. Dezember 2017 E. 3.3.1). Der Einwand der Beschwerdeführerin, gesundheitshalber sei ihr nur dieses Teilpensum möglich gewesen, verfängt nicht. Eine Arbeitsunfähigkeit ist erst ab April 2013 bescheinigt worden. Wohl mögen schon vorher psychische Probleme bestanden haben, worauf auch die psychologische Betreuung ab 2010 hindeutet. In den Akten findet sich aber kein Hinweis darauf, dass dies zur einer Pensenreduktion geführt hätte. Die Aussage im Früherfassungsprotokoll von Dr. med. P.___, Ärztin beim Regionalen Ärztlichen Dienst der Invalidenversicherung (RAD), die Beschwerdeführerin, welche sensibel und feinspürig wirke, habe jahrelang bei der Arbeit ihre Grenzen überschritten (IV-Nr. 6 S. 3), ist zu unbestimmt, um daraus etwas abzuleiten. Dies muss umso mehr gelten, als Dr. med. P.___ eine Persönlichkeitsstörung als Ursache einer eingeschränkten Belastbarkeit vermutete, was sich später aber als unzutreffend erwies. Weiter ist zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin im B.___-Gutachten von 2016 als Ergotherapeutin zu 60 % und in einer Alternativbeschäftigung sogar zu 80 % arbeitsfähig betrachtet wurde. Trotzdem traf sie keine Anstalten, diese Restarbeitsfähigkeit auszuschöpfen und ihr Arbeitspensum über die 40 % hinaus auszudehnen, welche sie beim I.___ ausfüllte. Dies spricht ebenfalls gegen eine vollzeitliche Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfall (Urteil des Bundesgerichts 8C_69/2016 vom 9. Mai 2016 E. 6.3), umso mehr, als auch der Auszug der Tochter im Januar 2018 (s. Beschwerdeschrift, A.S. 11) keine Bemühungen auslöste, eine Stelle mit einem höheren Pensum zu finden.

Vor diesem Hintergrund ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin ohne Behinderung im Umfang von 80 % erwerbstätig wäre und sich in der restlichen Zeit um den Haushalt kümmern würde.

5.

5.1     Für den Einkommensvergleich im erwerblichen Bereich ist auf den Zeitpunkt des frühestmöglichen Rentenbeginns abzustellen (BGE 129 V 222 E. 4.3.1 S. 224), hier also das Jahr 2014 (s. E. II. 2.1 hiervor). Validen- und Invalideneinkommen sind auf zeitidentischer Grundlage zu erheben (BGE 129 V 222 E. 4.2 S. 224).

5.2     Bei der Ermittlung des hypothetisch erzielbaren Valideneinkommens ist entscheidend, was die versicherte Person nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ohne Gesundheitsschaden tatsächlich verdient hätte und nicht, was sie bestenfalls erzielen könnte (BGE 131 V 51 E. 5.1 S. 53). Da die bisherige Tätigkeit erfahrungsgemäss fortgesetzt worden wäre, ist in der Regel vom – wenn nötig der Teuerung und der Einkommensentwicklung angepassten – letzten Verdienst auszugehen, der vor Eintritt der Gesundheitsschädigung erzielt wurde (BGE 135 V 58 E. 3.1 S. 59; Urteil des Bundesgerichts 9C_532/2016 vom 25. November 2016 E. 3.4.1).

Die Beschwerdeführerin war zuletzt als Ergotherapeutin beim Arbeitgeber G.___ beschäftigt. Sie löste diese Anstellung mit Kündigung vom 27. Februar 2014 per 31. Mai 2014 auf (IV-Nr. 27 S. 1), da sie davon ausging, ihr Gesundheitszustand werde sich an diesem Arbeitsplatz nicht verbessern (IV-Nr. 28 S. 1). Für das Valideneinkommen ist daher an den dortigen Verdienst anzuknüpfen. Die Beschwerdeführerin erzielte im Jahr 2012, d.h. vor dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, gemäss Arbeitgeberbericht und IK-Auszug ein Einkommen von CHF 77'897.00 (IV-Nr. 17 S. 5 / Nr. 20 S. 20), was zwischen den Parteien unbestritten ist (A.S. 2 + 165). Passt man dieses Einkommen an die Nominallohnentwicklung für Arbeitnehmerinnen an (Tabelle T1.2.10 / Ziff. 86 - 88 [Gesundheitswesen, Heime und Sozialwesen], 2012: 101,0 Indexpunkte / 2014: 101,4 / 2015: 101,8 / 2016: 102,5; https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/arbeit-erwerb/loehne-erwerbseinkommen-arbeitskosten/lohnentwicklung.assetdetail.13067296.html), dann ergibt sich per 2014 ein Valideneinkommen von CHF 78'206.00, per 2015 von CHF 78'514.00 und per 2018 von CHF 79'053.00 (wobei hier nur die Lohnentwicklung bis 2016 zu berücksichtigen ist, da im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung noch keine neueren Zahlen vorlagen). Der letztere Betrag ist, der neuen Rechtslage ab 1. Januar 2018 entsprechend, vom Arbeitspensum von 74,79 % auf ein Vollzeitpensum aufzurechnen (Art. 27bis Abs. 3 lit. a IVV, s. E. II. 2.4.2 hiervor), was CHF 105'699.00 ergibt.

5.3

5.3.1  Für die Festsetzung des Invalideneinkommens ist primär von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret steht. Übt sie nach Eintritt der Invalidität eine Erwerbstätigkeit aus, bei der – kumulativ – besonders stabile Arbeitsverhältnisse gegeben sind und anzunehmen ist, dass die versicherte Person die ihr verbleibende Arbeitsfähigkeit in zumutbarer Weise voll ausschöpft, und erscheint zudem das Einkommen aus der Arbeitsleistung als angemessen und nicht als Soziallohn, gilt grundsätzlich der tatsächlich erzielte Verdienst als Invalidenlohn (Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2018 vom 22. Februar 2019 E. 2.2). Die Beschwerdeführerin arbeitet seit Juni 2015 mit einem Pensum von 40 % beim Arbeitgeber I.___ und bezieht dort gemäss Arbeitsvertrag ein jährliches Gehalt von CHF 36'400.00 (13 x 2'800, s. IV-Nr. 64 S. 2 Ziff. 7). Damit schöpft sie jedoch ihre Arbeitsfähigkeit nicht aus, denn sie könnte als Ergotherapeutin zu 60 % arbeiten.

5.3.2  Die Beschwerdeführerin muss sich in Nachachtung der ihr obliegenden Schadenminderungslast diejenige Tätigkeit anrechnen lassen, bei welcher der geringste Invaliditätsgrad resultiert (Urteil des Bundesgerichts 9C_117/2020 vom 3. Juni 2020 E. 5.4). Rechnet man das Einkommen beim I.___ vom faktischen Arbeitspensum von 40 % auf das objektiv zumutbare Pensum von 60 % auf, so ergäbe sich im Jahr 2015 ein Invalideneinkommen von CHF 54'600.00 resp. im Jahr 2018 (unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung, s. E. II. 5.2 hiervor) CHF 54'975.00. Dies würde, gemessen am jeweils massgeblichen Valideneinkommen und gewichtet nach dem Erwerbsanteil von 80 %, zu einem erwerblichen Invaliditätsgrad von 24,36 resp. 38,39 % führen. Eine solche Aufrechnung des zumutbaren Invalideneinkommens dürfte indes nur dann erfolgen, wenn sich eine Aufstockung des Pensums beim I.___ auch tatsächlich realisieren liesse (Urteil des Bundesgerichts 9C_852/2016 vom 26. Oktober 2017 E. 4.3.1). Dies bleibt jedoch – ebenso wie die Frage des stabilen Arbeitsverhältnisses und des Soziallohns – unklar, da die Beschwerdegegnerin beim I.___ keinen Arbeitgeberbericht eingeholt hat.

5.3.3  Zieht man statt dem aufgerechneten effektiven Einkommen die statistischen Durchschnittslöhne der Lohnstrukturerhebung des Bundesamtes für Statistik (LSE) heran, so führt dies zu folgenden Resultaten:

·      Eine Arbeitnehmerin verdiente 2014 im Segment Gesundheits- und Sozialwesen, Kompetenzniveau 4 (Tätigkeiten mit komplexer Problemlösung und Entscheidungsfindung, welche ein grosses Faktenund theoretisches Wissen in einem Spezialgebiet voraussetzen), im Medianwert CHF 7'137.00 pro Monat, einschliesslich des Anteils für den 13. Monatslohn (Tabelle TA1_tirage_skill_level, Monatlicher Bruttolohn (Zentralwert) nach Wirtschaftszweigen, Kompetenzniveau und Geschlecht, Privater Sektor, Ziff. 86 - 88, https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kataloge-datenbanken/tabellen.assetdetail.12488207.html). Da der Lohn gemäss LSE auf einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden beruht, ist er auf die betriebsübliche durchschnittliche Arbeitszeit aufzurechnen (Urteil des Bundesgerichts 9C_422/2015 vom 7. Dezember 2015 E. 3.3), welche im Jahr 2014 im Gesundheits- und Sozialwesen 41,5 Stunden betrug (Tabelle «Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen» / Ziff. 86 - 88, https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kataloge-datenbanken/tabellen.assetdetail.12707423.html). Auf diese Weise ergibt sich bei einem möglichen Arbeitspensum von 60 % für 2014 ein Invalideneinkommen von CHF 53'313.00. Gemessen am entsprechenden Valideneinkommen von CHF 78'206.00 (E. II. 5.2 hiervor) und gewichtet nach dem Erwerbsanteil von 80 % würde der IV-Grad so 25,46 % betragen.

·      Zieht man die LSE 2016 heran, so berechnet sich – analog zum Jahr 2014, aber ausgehend von einem Medianlohn von CHF 7'197.00 – für das Jahr 2018 ein Invalideneinkommen von CHF 53'762.00. Gemessen am entsprechenden Valideneinkommen von CHF 105'699.00 und gewichtet nach dem Erwerbsanteil von 80 % würde der IV-Grad so 39,3 % betragen.

·      In einer angepassten Verweistätigkeit im Umfang von 80 % würde die Beschwerdeführerin demgegenüber offenkundig deutlich weniger verdienen. Zieht man die Tabelle TA1_tirage_skill_level heran, so ergibt sich daraus im Kompetenzniveau 2 (Praktische Tätigkeiten), bezogen auf den gesamten privaten Sektor (Total), für Arbeitnehmerinnen im Jahr 2014 ein Monatslohn von bloss CHF 4'808.00 resp. im Jahr 2016 von CHF 4'832.00.

5.3.4  Vor diesem Hintergrund muss sich die Beschwerdeführerin auf jeden Fall ein Einkommen als Ergotherapeutin mit einem Arbeitspensum von 60 % anrechnen lassen. Um entscheiden zu können, ob an das faktische Einkommen beim I.___ oder aber an Tabellenlöhne anzuknüpfen ist, muss beim I.___ abgeklärt werden, ob eine Aufstockung des Arbeitspensums auf 60 % möglich gewesen wäre, ob es seit der Anstellung im Jahr 2015 zu Lohnerhöhungen kam, ob das ausgerichtete Gehalt eine Soziallohnkomponente beinhaltet und wie stabil das Arbeitsverhältnis ist.

5.4     Die Beschwerdegegnerin verzi