Solothurn Versicherungsgericht 05.08.2019 VSBES.2018.163

Urteil vom 5. August 2019

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichter Kiefer

Oberrichter Marti

Gerichtsschreiber Schmidhauser

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Erich Züblin,

Beschwerdeführerin

gegen

IV-Stelle Kt. Solothurn, Postfach, 4501 Solothurn,

Beschwerdegegnerin

betreffend     Invalidenrente (Verfügung vom 5. Juni 2018)

zieht das Versicherungsgericht in Erwägung:

I.       

1.

1.1     Die 1983 geborene A.___ (im Folgenden: Beschwerdeführerin) arbeitete seit dem 3. April 2001 als Maschinenbedienerin in der B.___ AG, [...]. Am 23. Februar 2013 meldete sie sich bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug an, wobei sie angab, am 24. September 2012 in der Abpackmaschine den linken Unterarm eingeklemmt und dabei ein Quetschtrauma erlitten zu haben (IV-Stelle Beleg Nr. [IV-Nr.] 2). Vom 24. bis 26. September 2012 wurde sie im C.___ stationär behandelt (IV-Nr. 5.2 S. 20 f.). Vom 30. April bis 4. Juni 2013 hielt sich die Beschwerdeführerin zur Rehabilitation in der D.___ auf (IV-Nr. 13). Das Arbeitsverhältnis wurde von der Arbeitgeberin auf den 31. Dezember 2013 aufgelöst (IV-Nr. 16 S. 2). Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva) sprach der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 27. Januar 2015 für die verbliebene Beeinträchtigung aus dem Unfall vom 24. September 2012 aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 12 % eine Invalidenrente ab 1. April 2015 zu und verneinte einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (IV-Nr. 21). Die dagegen erhobene Einsprache wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 22. März 2016 ab (IV-Nr. 56).

1.2     Die IV-Stelle des Kantons Solothurn (im Folgenden: Beschwerdegegnerin) veranlasste am 9. Juli 2015 (IV-Nr. 28) eine polydisziplinäre (allgemeinmedizinische, handchirurgische, neurologische und psychiatrische) Begutachtung in der E.___, [...] (im Folgenden: E.___), welche im Oktober/November 2015 durchgeführt wurde (Gutachten vom 14. Dezember 2015; IV-Nr. 38). Nach Rücksprache mit dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD; IV-Nr. 42) veranlasste die Beschwerdegegnerin ein psychiatrisches Obergutachten in der F.___, Begutachtung, G.___ (im Folgenden: F.___), wobei die Untersuchung am 23. November 2016 von Prof. Dr. med. H.___, Leitender Arzt [...], Psychiatrie und Psychotherapie FMH, durchgeführt wurde (Gutachten vom 2. Februar 2017; IV-Nr. 51.1). Nach erneuter Konsultation des RAD und Einbezug des verwaltungsinternen Rechtsdienstes sowie nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 5. Juni 2018 aufgrund eines Invaliditätsgrades von 100 % eine ganze befristete Invalidenrente (sowie zwei, ab 1. Juli 2015 drei entsprechende Kinderrenten) vom 1. September 2013 bis 29. Februar 2016 zu; ab 1. März 2016 wurde ein Anspruch auf eine Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrades von nurmehr 9 % verneint. Dies wurde im Wesentlichen damit begründet, gemäss den Abklärungen sei die Ausübung der angestammten Tätigkeit als Maschinenbedienerin seit dem Unfall vom 24. September 2012 nicht mehr zumutbar. Vorerst habe für sämtliche Erwerbstätigkeiten keine Arbeitsfähigkeit mehr bestanden. Deshalb bestehe seit dem 1. September 2013 (Ablauf des Wartejahres) ein Anspruch auf eine ganze Invalidenrente. Der Gesundheitszustand habe sich in der Folge jedoch verbessert: In somatischer Hinsicht bestehe ab dem 5. Dezember 2014 für eine angepasste Tätigkeit wieder eine volle Arbeitsfähigkeit. In psychischer Hinsicht habe sich der Gesundheitszustand dahingehend verbessert, dass spätestens seit dem 17. November 2015 (psychiatrische E.___-Begutachtung) nicht mehr von einer schwergradigen Erkrankung ausgegangen werden könne; für körperlich angepasste Tätigkeiten sei ab diesem Zeitpunkt von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen. Ab dem 1. März 2016 bestehe demnach kein Rentenanspruch mehr (IV-Nr. 75).

2.

2.1     Mit fristgerechter Beschwerde vom 3. Juli 2018 lässt die Beschwerdeführerin folgende Rechtsbegehren stellen (Aktenseiten [A.S.] 12 ff.):

1.      Es sei die Verfügung vom 5. Juni 2018 insofern abzuändern, als die Beschwerdegegnerin zu verurteilen sei, der Beschwerdeführerin ab dem 1. März 2016 weiterhin eine ganze Invalidenrente zu bezahlen.

2.      Es sei der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Rechtspflege mit dem Unterzeichneten als Rechtsbeistand zu bewilligen.

3.      Unter o/e-Kostenfolge.

2.2     In ihrer Vernehmlassung vom 14. September 2018 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, wobei sie auf die Akten, die Begründung in der angefochtenen Verfügung sowie auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts verweist und auf eine umfassende Stellungnahme verzichtet (A.S. 45).

2.3     Mit Eingabe vom 25. September 2018 lässt die Beschwerdeführerin dem Gericht den Austrittsbericht der Klinik I.___ vom 13. September 2018 nachreichen (A.S. 47; Beschwerdebeilage 5).

2.4     Mit Instruktionsverfügung vom 10. Januar 2019 wird das Gesuch der Beschwerdeführerin um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege bzw. Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes abgewiesen (A.S. 48 ff.).

2.5     Am 15. Januar 2019 reicht der Vertreter der Beschwerdeführerin seine Kostennote ein (A.S. 51 ff.).

II.      

1.

1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

1.2     Streitig ist, ob die Beschwerdeführerin ab 1. März 2016 weiterhin Anspruch auf eine ganze Invalidenrente hat. Bei der Beurteilung des Falles ist grundsätzlich auf den Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 5. Juni 2018 eingetreten ist (BGE 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220 mit Hinweisen).

2.

2.1     Als Invalidität im Sinne des Gesetzes gelten gemäss Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit andauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Sie kann nach Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20) Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein.

Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können (lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind (lit. c).

Arbeitsunfähigkeit ist nach Art. 6 Satz 1 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Das Wartejahr gilt als eröffnet, sobald eine solche Arbeitsunfähigkeit von mindestens 20 % eingetreten ist (AHI-Praxis 1998, S. 124). Der Rentenanspruch entsteht indes laut Art. 29 IVG frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs im Sinne von Art. 29 Abs. 1 ATSG.

Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG; BGE 130 V 343 E. 3.2 S. 346 f.). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG; vgl. auch BGE 135 V 215 E. 7 S. 228 ff.).

2.2     Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG besteht bei einem Invaliditätsgrad ab 40 % ein Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 50 % auf eine halbe Rente, ab 60 % auf eine Dreiviertelsrente und ab 70 % auf eine ganze Rente.

2.3     Für die Bemessung der Invalidität von erwerbstätigen Versicherten ist Art. 16 ATSG anwendbar. Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; sogenannte allgemeine Methode des Einkommensvergleichs). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (BGE 130 V 343 E. 3.4 S. 348 f., 128 V 29 E. 1 S. 30, 104 V 135 E. 2a und b S. 136 f.).

3.

3.1     Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG).

3.2     Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen (BGE 134 V 131 E. 3 S. 132 mit Hinweisen). Die Invalidenrente ist deshalb nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes revidierbar, sondern auch dann, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben. Ein Revisionsgrund ist ferner unter Umständen auch dann gegeben, wenn eine andere Art der Bemessung der Invalidität zur Anwendung gelangt oder eine Wandlung des Aufgabenbereichs eingetreten ist (BGE 130 V 343 E. 3.5 S. 349 f. mit Hinweisen). Unerheblich unter revisionsrechtlichem Gesichtswinkel ist dagegen nach ständiger Rechtsprechung die unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Sachverhaltes (BGE 112 V 371 E. 2b S. 372; vgl. auch BGE 135 V 201 E. 5.2 S. 205).

Nach der Rechtsprechung sind diese Revisionsbestimmungen bei der rückwirkenden Zusprechung einer abgestuften oder befristeten Rente analog anwendbar, weil noch vor Erlass der ersten Rentenverfügung eine anspruchsbeeinflussende Änderung eingetreten ist mit der Folge, dass dann gleichzeitig die Änderung mitberücksichtigt wird. Wird rückwirkend eine abgestufte oder befristete Rente zugesprochen, sind einerseits der Zeitpunkt des Rentenbeginns und anderseits der in Anwendung der Dreimonatsfrist von Art. 88a IVV festzusetzende Zeitpunkt der Anspruchsänderung die massgebenden Vergleichszeitpunkte (Urteil des Bundesgerichts 8C_269/2015 vom 18. August 2015 E. 3.2 mit Hinweisen).

4

4.1     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung gestellt haben. Aufgabe des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren bilden die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 132 V 93 E. 4 S. 99 f. mit Hinweisen).

4.2     Der Versicherungsträger und das Gericht (vgl. Art. 61 lit. c in fine ATSG) haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; vgl. auch BGE 132 V 393 E. 2.1 S. 396). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten – d.h. der Anamnese – abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352, 122 V 157 E. 1c S. 160 f.).

4.3     Die Rechtsprechung erachtet es jedoch als mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352). So ist einem im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen Gutachten durch externe Spezialärzte, welches auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt wurde und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 2.2.2 S. 232, 125 V 351 E. 3b/bb S. 353).

5.       Im vorliegenden Fall lässt die Beschwerdeführerin geltend machen, sowohl aus dem polydisziplinären E.___-Gutachten vom 14. Dezember 2015 (IV-Nr. 38) als auch aus dem psychiatrischen Obergutachten der F.___ vom 2. Februar 2017 (IV-Nr. 51.1) gehe bis auf Weiteres eine vollständige Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin aus psychischen Gründen hervor. Es sei ihr daher ab 1. März 2016 weiterhin eine ganze Invalidenrente zuzusprechen (vgl. Beschwerde, S. 2; A.S. 13). Im Folgenden ist der medizinische Sachverhalt darzulegen:

5.1     Gemäss dem Austrittsbericht des C.___ vom 27. September 2012 war die Beschwerdeführerin dort vom 24. bis 26. September 2012 hospitalisiert. Die Hauptdiagnose lautete auf «Quetschtrauma Unterarm links mit Stauchungsfraktur des distalen Radius». Die Beschwerdeführerin wurde konservativ behandelt (Ruhigstellung, Analgesie und abschwellende Massnahmen). Das Röntgenbild des linken Handgelenks vom 24. September 2012 zeigte eine nicht wesentlich dislozierte distale Radiusfraktur mit Kortikalisunterbruch dorsal. Im Übrigen seien normale ossäre Strukturen ohne Nachweis einer weiteren Fraktur, Luxation oder eines ossären Bandausrisses ersichtlich. Der Status des Unterarmes links bei Eintritt wurde wie folgt beschrieben: «Hautdelle ca. 4 x 8 cm dorsal, Schürfwunde, keine tiefe Verletzung der Haut, periphere Sensibilität vermindert mit Kribbelparästhesien auf Berührung überall, Durchblutung intakt, Motorik schmerzbedingt vermindert, Streckdefizit». Zur Therapie und zum Verlauf wurde vermerkt, unter konservativer Therapie, Analgesie, abschwellenden Massnahmen (Kühlung, Hochlagerung) und Ruhigstellung des Vorderarmes sei es zu einer Regredienz der Schwellung des gesamten Vorderarmes gekommen. Die seit Eintritt bestehenden diffusen Kribbelparästhesien seien ebenfalls regredient gewesen (IV-Nr. 5.2 S. 20 f.).

5.2

5.2.1  Vom 30. April bis 4. Juni 2013 war die Beschwerdeführerin in der D.___ hospitalisiert. Dem Austrittsbericht vom 6. Juni 2013 können folgende Diagnosen entnommen werden: «Schweres Quetschtrauma des linken Unterarms mit Stauchungsfraktur des distalen Radius, kaum disloziert, und schwerer axonaler Läsion des N. medianus und N. ulnaris, 25.10.2012 Elektrophysiologische Untersuchung: Kein Nachweis einer Nervenkontinuität bei Stimulation des N. medianus und N. ulnaris am Handgelenk zu den Ziehmuskeln, 13.12.2012 MRI Unterarm links: Unkompromittierter Verlauf des N. ulnaris, kein neuronales Ödem. Keine Kompression, keine Raumforderung. Reizlose Weichteile, 11.02.13 Elektrophysiologische Untersuchung: Deutliche Verbesserung. Kontinuität motorischer Fasern N. medianus und N. ulnaris, fehlende Kontinuität sensibler Fasern. Erhebliche Schädigung N. medianus, aktuell: Schmerzhafte Funktionsstörung Hand links mit partieller, sensomotorischer Läsion N. ulnaris und N. medianus; Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1)». Als Rehabilitationsziele wurden die Funktionsverbesserung der linken Hand und die psychische Stabilisierung im Hinblick auf eine berufliche Reintegration in einer späteren Reha-Phase genannt. Die Ziele hätten auf niedrigem Niveau weitgehend erreicht werden können.

Die diagnostische Beurteilung lautete dahingehend, die Patientin habe vor knapp 9 Monaten ein schweres Quetschtrauma des distalen Unterarms links erlitten, sie sei ca. 40 Minuten in einer Maschine eingeklemmt geblieben, welche immer wieder zugedrückt habe. Im Vordergrund der Verletzungen sei eine schwere Läsion des N. medianus und des N. ulnaris gestanden, zusätzlich sei es zu einer kaum dislozierten Stauchungsfraktur des distalen Radius gekommen, die in guter Stellung konsolidiert sei. Die Nervenläsionen hätten sich im Verlauf teilweise erholt, eine erneute neurophysiologische Untersuchung sei im Juli 2013 geplant. Aktuell bestünden Dauerschmerzen im distalen Unterarm und der ganzen Hand links, verstärkt bei Bewegung und Belastung. Die Handgelenksbeweglichkeit sei eingeschränkt. Die Fingerbeweglichkeit sei nur geringfügig eingeschränkt, die Daumenopposition und die Spreizung der Finger seien etwas vermindert, beim Faustschluss sei die Einkrallung leicht unvollständig. Es bestehe ein sehr ausgeprägtes Kraftdefizit nicht nur der intrinsischen Muskulatur (kleine Handmuskeln), die von der Läsion des N. medianus und des N. ulnaris betroffen sei, sondern auch der extrinsischen Muskulatur (lange Strecker und Beuger des Handgelenks und der Finger), welche nicht von den Nervenläsionen betroffen sei. Diese Schwäche dürfte wesentlich mitbeeinflusst sein durch die Schmerzen und die ausgeprägte psychische Störung. Die Gefühlsstörung sei von der Patientin etwas variabel angegeben worden. Bei der ärztlichen Eintrittsuntersuchung habe sie eine Hypästhesie zirkulär am distalen Unterarm im Verletzungsbereich, ulnarseitig an Handwurzel und Mittelhand dorsal und palmar sowie an allen Langfingern, distal betont, angegeben, an den Fingern IV und V dorsal habe sie auf eine Dysästhesie hingewiesen. Im Radialis-Versorgungsgebiet sowie am Daumen plantar und in der radialen Innenfläche sei die Berührungssensibilität als normal bezeichnet worden. Bei der ergotherapeutischen Eintrittsuntersuchung habe die Patientin hingegen eine Hyposensibilität an der gesamten Palmarseite der Hand und eine Hypersensibilität an der gesamten Dorsalseite der Hand angegeben. Prognostisch sollte sich rein aus somatischer Sicht noch eine Verbesserung der Kraft der linken Hand ergeben. Inwieweit sich die Sensibilität noch erholen werde, müsse der weitere Verlauf aufzeigen.

Zur posttraumatischen Belastungsstörung wurde angegeben, während der Rehabilitation sei eine psychosomatische Abklärung mit folgendem Resultat erfolgt: Die Patientin habe nach traumatischem Arbeitsunfall eine posttraumatische Belastungsstörung mit Hyperarousal, Vermeidung und intrusivem Erleben entwickelt. Ferner schienen auch gelegentlich dissoziative Zustände (sie fühle sich wie erstarrt und nehme nichts mehr wahr) vorzuliegen. Psychosozial zeige sich derzeit eine recht gute Situation. Eine somatoforme Mitbeteiligung im Schmerzgeschehen könne nicht ausgeschlossen werden, stehe aber sicherlich bei den vorliegenden somatischen Befunden nicht im Vordergrund.

Zu den Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit und zur Zumutbarkeit aus psychiatrischer Sicht wurde ausgeführt, die festgestellte psychische Störung begründe aktuell eine schwere arbeitsrelevante Leistungsminderung. Nach erfolgter Stabilisierung und Traumatherapie scheine eine Reintegration realistisch. Eine Tätigkeit an einer Maschine, welche der Unfallmaschine ähnle oder bei welcher Gefahr für eine erneute Handverletzung gegeben sei, sei der Patientin auch langfristig nicht mehr zuzumuten. Die Tätigkeit als Maschinenbedienerin sei nicht mehr zumutbar, da die Anforderungen zu hoch seien: Einerseits handle es sich um eine mittelschwere Arbeit und eine entsprechende Belastbarkeit beider Hände sei erforderlich. Andererseits sei die Tätigkeit aus psychischen Gründen nicht zumutbar. Es bestehe eine ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 5. Juni 2013. Zur Zumutbarkeit für andere berufliche Tätigkeiten wurde angegeben, diese werde aktuell noch nicht festgelegt. Die Patientin sei noch in der medizinischen Behandlungsphase.

Zu den therapeutischen Massnahmen und zum Verlauf wurde vermerkt, es seien eine ergo- und eine physiotherapeutische Einzelbehandlung erfolgt. Ferner habe die Patientin an einem intensiven multimodalen Therapieprogramm teilgenommen. Die hauptsächlichen Ziele des Programms seien eine Verbesserung der Einsetzbarkeit der linken Hand, der Feinmotorik und der Kraft der linken Hand, der Handgelenksbeweglichkeit links sowie eine Verbesserung der lokalen und allgemeinen Ausdauer gewesen. Die Beobachtungen bei den Leistungstests und im Behandlungsprogramm seien wie folgt zu beschreiben: Die sehr niedrige physische Belastbarkeit sei rein von den somatischen Läsionen her nicht voll erklärbar, die schwere psychische Störung sei daran wesentlich mitbeteiligt. Die Beschreibung der Schmerzen sei nur wenig differenziert gewesen. Das Leistungsverhalten beurteile man als gut im Rahmen der gegebenen Voraussetzungen. Die Konsistenz sei gut gewesen. Das Verhalten bezüglich Rehabilitation werte man als positiv. Die Therapeutinnen hätten beobachtet, dass der Einsatz der linken Hand deutlich sicherer geworden sei. Die Patientin sei im Verlauf offener und aufgeweckter geworden, habe mehr Eigenverantwortung in den Therapien übernommen und eigene Ideen eingebracht. In der Haushaltgruppe habe sie sehr selbstständig gearbeitet und versucht, alles Erlernte umzusetzen. An der linken Hand habe keine Verbesserung der Schmerzproblematik erreicht werden können. Die Handgelenksbeweglichkeit sei praktisch unverändert geblieben. Die körperliche Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit hätten beim Training auf einem sehr tiefen Niveau nur minimal gesteigert werden können. Die Patientin sei während ihres Aufenthaltes intensiv psychologisch begleitet worden. Eine Traumatherapie sei aufgrund ihres derzeit noch sehr instabilen Zustandes nicht möglich gewesen, sollte jedoch nach erfolgter Stabilisierung im ambulanten Rahmen erfolgen. Eine psychopharmakologische Behandlung sei während des Aufenthaltes begonnen worden, habe aber aufgrund von Nebenwirkungen abgebrochen werden müssen. Ergänzend zur Gesprächstherapie habe die Patientin auch Musiktherapie mit Entspannung auf dem Liegemonochord, aktivem Musizieren und reflektierenden Gesprächen erhalten. Die Patientin habe Freude zeigen können und habe im Verlauf entspannter und schwingungsfähiger gewirkt.

Abschliessend wurde zur Funktionsfähigkeit und Behinderung sowie zu den beruflichen und sozialen Auswirkungen beim Austritt angegeben, die Patientin sei einerseits beim Einsatz ihrer linken, adominanten Hand eingeschränkt, andererseits psychisch stark beeinträchtigt durch die ausgeprägte posttraumatische Belastungsstörung. In der Kombination bestehe aktuell keine Arbeitsfähigkeit (IV-Nr. 13).

5.2.2  Aus dem psychosomatischen Konsilium der D.___ vom 21. Mai 2013 geht folgende psychopathologische Diagnose hervor: «Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1)». Zum Prozedere wurde angegeben, eine weitere ambulante Psychotherapie mit Schwerpunkt auf Traumaverarbeitung werde empfohlen. Längerfristig wäre es auch indiziert, die Patientin für eine psychopharmakologische Behandlung zu gewinnen. Nach erfolgter Stabilisierung werde eine engmaschige Unterstützung bei der beruflichen Wiedereingliederung empfohlen. Zu den Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit und zur Zumutbarkeit wurde vermerkt, die festgestellte psychische Störung begründe aktuell eine schwere arbeitsrelevante Leistungsminderung. Nach erfolgter Stabilisierung und Traumatherapie scheine eine Reintegration realistisch. Eine Tätigkeit an einer Maschine, welche der Unfallmaschine ähnle oder bei welcher die Gefahr einer erneuten Handverletzung bestehe, scheine der Patientin auch längerfristig nicht mehr zumutbar (IV-Nr. 51.2).

5.3     Aus dem Bericht der J.___, [...], über das Gespräch mit der Beschwerdeführerin in der Notfall- und Krisenambulanz vom 13. August 2013 (med. pract. K.___, Oberärztin; Dr. med. L.___, Assistenzarzt) gehen folgenden Diagnosen hervor: «Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1), leicht bis mittelgradige depressive Störung mit somatischem Syndrom (F32.11)». Zur Beurteilung wurde angegeben, bei der 29-jährigen Patientin habe sich auf dem Boden eines Arbeitsunfalls eine posttraumatische Belastungsstörung mit dem typischen syndromalen Komplex ausgebildet. Dabei stünden die Schlafstörungen im Zentrum der akuten Symptomatik, ebenso liege eine deutliche Angst- und Spannungssymptomatik sowie eine Dysregulation der Selbstwertproblematik vor. Zudem bestehe auch eine depressive Störung, aktuell leicht bis mittelgradigen Ausmasses geprägt mit Enttäuschung, Verzweiflung, Gedankenkreisen, Konzentrationsstörungen, Sorge und grosse Unsicherheit mit deprimierter Grundstimmung. Die Beschwerden führten zu Motivationsverlust und Lustlosigkeit sowie Stimmungsschwankungen. Zum Prozedere wurde festgehalten, es erfolge eine Behandlung nach multimodalem Ansatz mit Psychoedukation und verhaltenstherapeutischen Techniken zur Erarbeitung von Bewältigungsstrategien im Umgang mit Angstzuständen, Überforderungsgefühlen sowie Entwicklung von Abgrenzungsvermögen und Stabilisierung des Selbstwertes. Zudem werde versucht, mit der Patientin eine Traumatherapie durchzuführen. Der Einsatz eines Antidepressivums werde zu einem späteren Zeitpunkt thematisiert (IV-Nr. 18.7 S. 5 f.).

5.4     Gemäss dem Elektrophysiologieund neurologischen Sprechstundenbericht des C.___ (Dr. med. M.___, Oberarzt Neurologie) vom 20. August 2013 bestehe bei subjektiv unveränderter Symptomatik und klinisch (bei sakkadierter Innervation und wahrscheinlich eingeschränkter Kooperationsfähigkeit) weitgehend unverändertem Befund elektrophysiologisch weiterhin eine eindrückliche Befundbesserung. Neu könne neben einem deutlichen neurographischen Amplitudenzuwachs beider untersuchter Nerven auch eine Nervenkontinuität für sensible Fasern objektiviert werden. Somit erscheine eine Restitutio ad integrum im Verlauf plausibel. Bei posttraumatischer Belastungsstörung mit nicht organischer Teilkomponente des Funktionsausfalls der linken Hand sei der Ausbau der ambulanten psychiatrischen Betreuung sowie die Aufnahme einer antidepressiven und schmerzmodulierenden Therapie zu befürworten (IV-Nr. 14 S. 2 ff.).

5.5     Die Hausärztin der Beschwerdeführerin, Dr. med. N.___, Fachärztin für Innere Medizin FMH, spez. Allergologie, hielt in ihrem Bericht vom 29. November 2013 fest, nach der stationären Behandlung in der D.___ habe die Patientin eine Behandlung im psychiatrischen Ambulatorium in [...] begonnen. Sie habe damals über ein vermehrtes Einschlafen der linken Hand und vermehrte Schmerzen geklagt; die Hand fühle sich an wie Holz, seit die Temperaturen etwas kühler geworden seien. Bei Arbeiten im Haushalt verspüre sie vermehrte Schmerzen, z.B. beim Umblättern einer Zeitung. Sie habe auch keine Kontrolle über die Hand, z.B. beim Tragen einer Tasse; sie habe auch Mühe, die dreijährige Tochter anzuziehen. Die Beschwerdeführerin sei seit zwei Wochen unter Behandlung mit Cipralex und einem Schlafmedikament, gleichwohl habe sie über nächtliche Albträume im Sinne von Flashbacks berichtet. Sie könne sich auch nicht konzentrieren und habe die Hoffnung verloren, dass sich die Situation bessere. Bis Mitte November 2013 habe sich die Situation nicht wesentlich geändert. Der behandelnde Psychiater Dr. med. L.___ habe die Situation kurz zusammengefasst: Sie sei in Schmerz und Trauma gefangen, Anhaltspunkte für eine Depression habe er keine (IV-Nr. 18.7 S. 1 f.).

5.6     Der Suva-Kreisarzt, Dr. med. O.___, Facharzt für Chirurgie FMH, stellte in seinem Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 11. Dezember 2013 folgende Diagnosen: «St.n. schwerem Quetschtrauma Unterarm links mit wenig dislozierter Stauchungsfraktur des distalen Radius und schwerer axonaler Läsion der Nn. medianus et ulnaris bei: elektrophysiologisch deutlicher Regredienz der axonalen Läsionen und Nachweis einer Kontinuität für motorische und sensible Fasern der Nn. medianus et ulnaris, aktuell: Schmerzhafte Funktionsstörung der linken Hand mit partieller sensomotorischer Läsion N. ulnaris und N. medianus; Schwere Depression». Im Weiteren führte der Kreisarzt aus, die Versicherte beklage weiterhin eine massive Funktionseinschränkung der gesamten linken oberen Extremität bei obgenannten Diagnosen. Die linke Hand sei aktuell nur als Hilfs-/Zudienhand einsetzbar bei einem subjektiv empfundenen Dauerschmerz, welcher bei Belastung zunehme. Die elektrophysiologisch nachgewiesene deutliche Befundverbesserung mit sukzessivem Nachweis der Nervenkontinuität sowohl von motorischen als auch sensiblen Fasern des N. ulnaris und medianus links werde von der Versicherten subjektiv praktisch nicht wahrgenommen, sondern gesamthaft als mehr oder minder gleichbleibend schlechter Zustand empfunden. Die initial elektrophysiologisch erhobenen Befunde mit schwerer axonaler Läsion des N. ulnaris und medianus links und die deutliche elektrophysiologische Befundverbesserung im Verlauf würden am ehesten für eine schwere Neurapraxie ohne vollständige Durchtrennung der Nerven sprechen, was auch gut zum MRI-Befund passe, indem sich eine erhaltene Nervenkontinuität morphologisch bildgebend darstellen lasse.

Im Weiteren wurde ausgeführt, die aktuelle kreisärztliche Untersuchung der somatischen Unfallfolgen sei durch die schwere Depression der Versicherten massiv erschwert worden, diese habe im Rahmen der klinischen Handuntersuchung auch deutliche Zeichen von Aggravation und Malcompliance gezeigt. Bei jedoch dokumentierter und elektrophysiologisch nachgewiesener organisch struktureller Schädigung der N. medianus et ulnaris sei das Vorliegen eines neuropathischen Schmerzsyndroms jedoch durchaus möglich und aufgrund der Tatsache, dass die Versicherte bis anhin noch nie einem erfahrenen Schmerztherapeuten vorgestellt worden sei, sollte die letzte Therapieoption noch in Erwägung gezogen werden. Von chirurgisch-orthopädischer Seite ergäben sich bei in anatomischer Stellung konsolidierter distaler Radiusfraktur keine weiteren Behandlungsmöglichkeiten. Aus diesem Grunde sei die chirurgische Behandlung durch das C.___ auch bereits abgeschlossen worden. Die Versicherte sei durch die Hausärztin bei einem erfahrenen Schmerztherapeuten anzumelden. Die Arbeitsfähigkeit als Maschinenbedienerin sei in Anbetracht der Unfallfolgen sowohl aktuell als auch künftig nicht mehr gegeben. Wie im Austrittsbericht der D.___ bereits vermerkt, sei zusätzlich zur somatischen Beschwerdeproblematik die Arbeitsfähigkeit auch aufgrund der akuten psychischen Situation nicht mehr gegeben. Für die Festlegung eines detaillierten Zumutbarkeitsprofils sei es noch zu früh. Von weiteren Behandlungen könne noch mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung des unfallbedingten Gesundheitszustandes erwartet werden (IV-Nr. 18.5).

5.7     Dem Bericht des Konsiliarpsychiaters der Suva, Dr. med. P.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 11. Dezember 2013 über die tags zuvor durchgeführte psychiatrische Untersuchung können folgende Diagnosen entnommen werden: «Psychische Anpassungsreaktion an schweres Quetschtrauma der linken Hand, 1. schwere depressive Störung ohne psychotische Symptome ICD-10: F32.2, 2. akute Belastungsreaktion nach dem Unfall ICD-10: 43.0, leichtgradig ausgeprägt, 3. psychotraumatologische Symptomatik ICD-10: F43.8 (sonstige Reaktion auf schwere Belastung), – Differenzialdiagnose: Posttraumatische Belastungsstörung ICD-10: F43.1». Zur Beurteilung wurde im Wesentlichen angegeben, in der Untersuchung habe sich das Bild einer schweren depressiven Episode gezeigt. Die Stimmung sei schwer depressiv herabgestimmt gewesen. Ab und zu habe die Versicherte Phasen der völligen Affektleere. Sie habe eine schwere Anhedonie und einen stark verminderten Antrieb. Das Selbstvertrauen sei tief. Sie habe Sterbewünsche und es bestehe eine Hoffnungslosigkeit. Subjektiv habe sie Denk- und Konzentrationsstörungen. Sie sei innerlich angespannt und psychomotorisch gehemmt. Der Schlaf sei deutlich beeinträchtigt und der Appetit reduziert. Zudem habe sie einen Libido- und Interessensverlust und eine deutlich herabgesetzte emotionale Schwingungsfähigkeit. Morgentief und Früherwachen seien dokumentiert. Der Überlappungsbereich der Depression zur posttraumatischen Belastungsstörung sei gross. Die Patientin zeige psychotraumatologische Symptome. Sie habe unfallbezogene Albträume und szenische lebendige Erinnerungen an das Unfallgeschehen, die durch äussere Faktoren getriggert werden könnten. Bei der posttraumotologischen Belastungsstörung seien Ein- und Durchschlafstörungen, Reizbarkeit und Konzentrationsschwierigkeiten gefordert. Die Hypervigilanz und die erhöhte Schreckhaftigkeit seien bei ihr leichtgradig ausgeprägt.

In der aktuellen Untersuchung habe die schwere Depression klinisch über die Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung dominiert. Dies scheine im Längsschnittverlauf nicht immer so gewesen zu sein. Aufgrund der geschilderten Symptome sei jedoch immer eine Kombination von psychotraumatischen Symptomen und depressiven Symptomen vorhanden. Stark mitmoduliert sei die Symptomatik durch die Angstproblematik, die bei beiden Störungen gesehen werden könne. Die Schmerzen seien in der aktuellen Untersuchung nicht übertrieben dargestellt worden. Sie habe vor allem Angst, Schmerzen auszulösen, die wiederum Erinnerungen an den Unfall triggerten. Die Schmerzverarbeitung sei durch die psychiatrische Diagnose beeinträchtigt. Die Schmerzschwelle sinke sowohl bei posttraumatischer Belastungsstörung als auch bei depressiver Symptomatik. Die Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: 45.41) könne bei dauerndem Vorhandensein anderer psychischer Störungen, welche diese Symptomatik miterklären könnten, nicht gestellt werden. Am Ende der Untersuchung sei der Patientin und ihrem Ehemann eine Rückmeldung über die klinische Einschätzung gegeben worden. Aus psychiatrischer Sicht wäre eine Intensivierung der psychiatrischen/psychotherapeutischen Behandlung, sowohl mit Schwerpunkt auf die Behandlung der depressiven als auch der psychotraumatologischen Systematik, zu empfehlen. Insbesondere könnte auch eine stationäre psychiatrische oder psychosomatische Behandlung reevaluiert werden. Aktuell bestehe aufgrund der psychischen Problematik keine Arbeitsfähigkeit. Es lasse sich auch noch keine Zumutbarkeitsbeurteilung abgeben. Am psychischen Gesundheitszustand könne durch eine Intensivierung der psychiatrisch/psychotherapeutischen Behandlung eine Besserung erwartet werden (IV-Nr. 18.3).

5.8     Dem Bericht von Dr. med. Q.___, [...], vom 12. März 2014 (Erstkonsultation) kann entnommen werden, bei der Patientin seien ubiquitär und nicht eine auf handversorgende Nerven begrenzte Berührungsdysästhesie (Ameisenlaufen) sowie eine Hypästhesie auf Pin-Prick und Berührung sowie Kälte vorhanden. Die sensorischen Störungen gingen bis in den proximalen Unterarm. Es zeigten sich zwei Verletzungsnarben am Unterarm sowie auf der Hand. Es bestünden reizlose Narbenverhältnisse und ein deutlich eingeschränktes Bewegungsausmass. Sodann bestehe eine Hypersudation im Bereich der linken Handinnenfläche. Die Schmerzmedizinische Beurteilung lautete wie folgt: «Formal CRPS Typ II nach Harden et al. (Budapester Kriterien); psychologische Kofaktoren Depression, Angst und Katastrophisierung; signifikanter, jedoch ungenügender analgetischer Effekt von 30 % auf Paracetamol und Mefenaminsäure, was für eine persistierende nozizeptive Schmerzkomponente sprechen könnte; bisher keine oder mir nicht bekannte typisch anti-neuropathische und/oder Opioid-Therapie» (IV-Nr. 25 S. 13 ff.). Gemäss dem Bericht von Dr. med. Q.___ vom 14. April 2014 wurde mit der Patientin ausführlich eine intravenöse Medikamentenaustestung besprochen und ein weiteres schmerzedukatives Gespräch geführt (IV-Nr. 25 S. 11 f.).

5.9     Aus dem Abschlussbericht der Ergotherapie des C.___ vom 28. August 2014 über den Behandlungszeitraum vom 27. September 2012 bis 14. August 2014 geht hervor, anfangs habe eine gewisse Schmerzreduktion erreicht werden können. Es seien Verspannungen in der gesamten oberen Extremität aufgekommen. Im April/Mai 2013 habe sich die Patientin während 5 Wochen in der D.___ aufgehalten. Bei bimanuellen Tätigkeiten habe sie die linke Hand eingesetzt, habe aber nach ca. 1 bis 2 Minuten eine Blockade/Steifigkeit in der Hand und in den Fingern gespürt und sie habe die Übung abbrechen müssen. Die Umsetzung von Übungen zu Hause scheine schwierig zu sein. In letzter Zeit seien nur sanfte Therapieformen (Rapsbad, sehr sanfte Massage) ertragen worden, aber auch diese seien nicht als angenehm empfunden worden. Die Patientin habe auch den Eindruck gehabt, sich für die Spiegeltherapie zu wenig konzentrieren zu können. Sie wirke meist müde und erschöpft und könne keine konkreten Ziele für die Therapie formulieren. Sie scheine keine Hobbies oder Interessen zu haben.

Zum Status bei Austritt wurde festgehalten, die Feinmotorik der linken Hand sei ziemlich eingeschränkt. Sensibilität und Rechts/Links-Erkennung seien ebenfalls schwach. Die linke Hand bzw. Finger fühlten sich kalt an. Die rechte Hand übernehme fast alles. Die Verspannung der ganzen oberen Extremität sei spürbar. Die Aktivitäten bzw. Partizipation sei weiterhin durch die Schmerzen eingeschränkt bei vielen Tätigkeiten des täglichen Lebens, bei welchen beide Hände einzusetzen seien (z.B. Flaschen öffnen etc.). Bei Belastung mit Kraft verstärkten sich die Schmerzen. Für sämtliche Gänge ausser Haus werde sie von ihrem Vater oder ihrer Mutter begleitet. Sie fürchte sich alleine und traue sich nichts zu. Die Patientin wirke motiviert, aber sehr ängstlich und besorgt. Sie sei im Moment zu 100 % krankgeschrieben. Sie versorge sich und ihre Familie zu Hause. Wieviel sie davon selbstständig erledige, sei unklar. Die Patientin scheine für weiterführende Therapien sehr motiviert, eventuell wäre auch eine psychiatrische oder psychosomatische Gruppe oder eine stationäre Rehabilitation sinnvoll (IV-Nr. 25 S. 9 ff.).

5.10   Aus dem neurologischen Sprechstunden- und Elektrophysiologiebericht des C.___ vom 8. September 2014 geht im Wesentlichen hervor, anamnestisch, klinisch und elektrophysiologisch könne ein stabiler bis leicht gebesserter Verlauf festgehalten werden. Da eine begleitende leichtgradige Kompression des N. medianus im Karpalkanal möglich sei, plane man eine abschliessende Nachkontrolle in einem Jahr (IV-Nr. 25 S. 6 ff.).

5.11   Suva-Kreisarzt med. pract. R.___, Facharzt für Chirurgie, hielt in seinem Bericht vom 9. Dezember 2014 über die kreisärztliche Untersuchung vom 5. Dezember 2014 fest, die Versicherte gebe an, dass es ihr aktuell noch nicht besser gehe. Sie habe immer noch über persistierende Dauerschmerzen im Bereich des gesamten Handgelenks mit einem Punctum maximum über dem dorsoradialen Handgelenk geklagt. In Ruhe sei ein Dauerschmerz mit schwankender Intensität (maximal VAS 7) angegeben worden. Unter Analgesie habe sie etwas weniger Schmerzen (VAS 4 bis 5). Die Versicherte habe auch bei leichter Berührung über «reissende Schmerzen» berichtet, welche nach proximal bis in den Oberarm ausstrahlten. Subjektiv könne die linke Hand derzeit nur als Hilfs- und Zudienhand eingesetzt werden. Die Versicherte habe auch einen subjektiv empfundenen Temperaturunterschied und ein schnelleres Erkalten der linken Hand beklagt. Die Versicherte habe berichtet, dass sie nach einer Pflaster-Therapie mit Fentanyl ein Gefühl «wie gelähmt» gehabt habe. Sie habe sich danach kaum bewegen können. Sie habe berichtet, dass sie grundsätzlich zu Hause bleibe. Sie habe sehr eingeschränkte soziale Kontakte mit der Familie, Freunden oder Bekannten, sie «habe keine Lust mehr». Die Ergo-/Physiotherapie besuche sie nicht mehr. Die Versicherte habe berichtet, dass die Ergo-/Physiotherapie «eher nichts gebracht habe». Einige häusliche Tätigkeiten wie zum Beispiel Bügeln/Kochen (nur mit der rechten Hand) seien möglich. Die Versicherte benutze aktuell keine orthopädischen Hilfsmittel. Von beruflicher Seite bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf als Maschinenbedienerin in einer Verpackungsfabrik. Sie treibe keinen Sport.

Die Beurteilung lautete dahingehend, die Versicherte beklage seit zwei Jahren gleich starke, kontinuierliche Beschwerden an der gesamten linken Hand sowie deutliche Berührungsempfindlichkeit mit Ausstrahlung bis zur linken Schulter. Die empfohlene Schmerztherapie habe sie wegen Angst über mögliche Nebenwirkungen abgelehnt. Sie nehme aktuell nur Dafalgan und Spiralgin. Es erfolge ebenfalls einmal pro Woche eine psychiatrische Behandlung. Die aktuelle kreisärztliche Untersuchung der somatischen Unfallfolgen sei etwas erschwert worden durch die depressive Störung. Die Ausprägung der Schmerzen sei aufgrund der objektivierbaren Veränderungen nur partiell erklärbar. Bei nur minimalen Muskulaturdefiziten des linken Unterarms und der linken Hand wäre eine leichte Kraftminderung erklärbar, eine komplette Kraftlosigkeit (0 kg) sei jedoch nicht nachvollziehbar. Bei in anatomischer Stellung konsolidierter distaler Radiusfraktur und klinischer sowie elektrophysiologisch nachgewiesener organisch struktureller leichter Schädigung des N. medianus und vollständiger bzw. weitgehender Abheilung der N. ulnaris-Verletzung bestünden aus chirurgischer Sicht keine weiteren Behandlungsmöglichkeiten. Von der chirurgischen Seite handle es sich um einen medizinisch stabilen Zustand, sodass die aktuelle kreisärztliche Untersuchung als Abschlussuntersuchung angesehen werden könne. Funktionell bestünden in allen Gelenken des linken Unterarmes und in der linken Hand keine Einschränkungen. Klinisch sei nur eine minimale sensible Dysfunktion des N. medianus feststellbar. Anamnestisch, klinisch und elektrophysiologisch sei ein stabiler bis leicht gebesserter Verlauf erreicht. Aktuell bestehe kein behandlungsbedürftiger Befund bei vermutlich leichtgradiger Kompression des N. medianus im Carpaltunnelkanal. Es sei eine Nachkontrolle in einem Jahr geplant. Die starken Schmerzen im Bereich der linken Schulter beim Phalen-Test seien ebenfalls nicht erklärbar. Aufgrund der schweren Verletzung sei trotz geringer struktureller Veränderungen die handbelastende Tätigkeit als Maschinenbedienerin nicht mehr zumutbar. Die Versicherte dürfe leichte bis mittelschwere Tätigkeiten ganztags ausüben. Sämtliche Tätigkeiten, die ein kraftvolles Zupacken mit der linken Hand erforderten, seien künftig nicht mehr zumutbar. Ebenso nicht mehr zumutbar seien Schläge und Vibrationen für die linke obere Extremität. Die genannten Einschränkungen bezögen sich ausschliesslich auf die linke Hand. Des Weiteren bestünden keine Einschränkungen, insbesondere nicht zeitlicher Natur. Bezüglich der von der Versicherten noch beklagten Beschwerden sei eine Schmerztherapie zu empfehlen, welche aber von der Versicherten nicht gewünscht werde. Eine weitere Ergo-/Physiotherapie sei auch sinnvoll, werde aber von der Versicherten ebenfalls abgelehnt (IV-Nr. 19 S. 5 ff.).

5.12   Dr. med. S.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, stellte in seinem Bericht zu Handen der IV vom 31. März 2015 folgende Diagnosen: «Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1), Depressive Episode mit somatischem Syndrom, aktuell mittelgradig (F32.11)». Es wurde eine vollständige Arbeitsunfähigkeit als Maschinenbedienerin seit dem 11. Dezember 2013 bis auf weiteres angegeben. Der Gesundheitszustand der Patientin sei stationär. Zur Anamnese wurde im Wesentlichen angegeben, den Aufenthalt in der D.___ habe die Patientin aufgrund der Trennung von ihrer Familie als sehr schwierig empfunden. Subjektiv habe weder bei den körperlichen noch bei den psychischen Symptomen eine Verbesserung erreicht werden können. Ambulant habe die Patientin Ergotherapie und Physiotherapie fortgesetzt, vor allem Wärmeanwendungen hätten ihr eine kurzfristige Erleichterung gebracht. Von August bis November 2013 sei die Patientin bei Dr. med. L.___ im psychiatrischen Ambulatorium in [...] in Behandlung gewesen. Nach seinem Weggang sei die Therapie bei Dr. med. T.___ fortgesetzt worden. Da im Ambulatorium nur monatliche Termine möglich gewesen seien, sei die Patientin von ihrer Hausärztin ihm, Dr. med. S.___, überwiesen worden. Parallel zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung habe sie weiterhin Ergo- und Physiotherapie durchgeführt, welche wegen des unveränderten Zustands schliesslich eingestellt worden sei. Eine intravenöse Medikamentenaustestung habe wegen ihrer ausgeprägten Ängste vor möglichen Medikamentennebenwirkungen nicht durchgeführt werden können; eine Behandlung mit Fentanyil-Pflastern habe die Patientin wegen Missempfindungen und Lähmungserscheinungen beendet. Fremdanamnestisch habe die Mutter der Patientin bestätigt, dass diese während des Krieges keine traumatischen Situationen erlebt habe; ihre Entwicklung sei wie bei den älteren Brüdern normal verlaufen. Der Ehemann der Patientin erlebe diese seit dem Unfall völlig verändert. Vorher sei sie ausgeglichen, unternehmungslustig und initiativ gewesen und habe viel für die ganze Familie organisiert. Aktuell benötige sie für viele Tätigkeiten im Haushalt Hilfe. Sie wolle nicht allein in der Wohnung sein oder sich draussen bewegen. Sie ziehe sich von der Familie und Bekannten zurück. Auch scheue sie sich, mit der verletzten Hand etwas zu versuchen. Im November 2014 habe sie erfahren, dass sie schwanger sei. Seither leide sie unter verstärkter Müdigkeit.

Zu den erhobenen Befunden gab der behandelnde Psychiater an, die Patientin sei eine gepflegte 31-jährige Frau, bei klarem Bewusstsein und in allen Qualitäten orientiert. Auffassung und Konzentration im Gespräch seien eingeschränkt. Die Patientin verfalle in kurze dissoziative Zustände, aus denen sie abrufbar sei. Im Alltag leide sie unter Vergesslichkeit. Es falle ihr schwer, präsent zu bleiben, wie auch sich an ihr Leben vor dem Unfall zu erinnern. Das Denken sei kohärent und verlangsamt. Es bestehe ein Gedankenkreisen über ihre Situation. Es drängten sich Bilder auf und es seien filmartige Sequenzen und Gedanken bezüglich des Unfalls vorhanden. Es bestünden Derealisationserlebnisse im Alltag und im therapeutischen Gespräch. Ein affektiver Rapport sei teilweise herstellbar. Der Antrieb sei reduziert. Es bestünden Schlafprobleme und ein Aufwachen in der Nacht, mit Intrusionen visueller und taktiler Art. Sodann seien Panikattacken, Atemnot, ein Druck auf der Brust, Hyperventilation, Schmerzen und Missempfindungen in der Hand und im Unterarm links und seit einiger Zeit auch Schmerzen im Arm und in den Schultern rechts wegen Überbeanspruchung vorhanden. Affektiv leide sie unter wechselnden Gefühlen, sei hoffnungslos, gereizt und traurig. Es bestünden dissoziative Zustände, in welchen es ganz leer in ihr sei. Diese träten im therapeutischen Gespräch, zu Hause und auf der Strasse auf. Trotz Hoffnungslosigkeit, dass sich ihr Zustand verändern könnte, bestünden keine Suizidgedanken. Es bestehe eine Angst vor Suizidimpulsen und vor einer weiteren Verschlechterung ihres Zustandes. Deswegen werde sie von ihrer Familie permanent begleitet. Sie habe Ein- und Durchschlafprobleme, mit Angst und Intrusionen in den wachen Zeiten. Es bestünden grosse Ängste vor jeder medizinischen Behandlung und eine panische Angst vor Medikamenten. Sie habe häufig Schwindel, welchen sie teilweise mit bewusster Atmung bewältigen könne. Es falle ihr schwer, bei fast allen Verrichtungen auf die Unterstützung der Familie angewiesen zu sein. Sie sei schnell gereizt, wenn ihr der Ehemann Vorschläge zu Arbeitsabläufen mache. Sie habe eine starke Überzeugung, dass kein Medikament und keine andere Massnahme ihr helfen könne. Es bestehe ein sozialer Rückzug auch von den Angehörigen. Insgesamt bestehe ein tiefer Muskeltonus, eine schnelle Erschöpfung und es seien Muskelschmerzen auch bei leichten Tätigkeiten vorhanden. Zu den therapeutischen Massnahmen wurde angegeben, die Patientin sei seit dem Unfall erfolglos mit verschiedenen Antidepressiva behandelt worden. Auch in der Physio-, Ergo- und Psychotherapie habe sie nur kurzfristige Verbesserungen erfahren. Die Prognose für eine Verbesserung sei aufgrund des stark chronifizierten Zustandsbildes sehr schlecht.

Auf dem Beiblatt zum Arztbericht wurde angegeben, die gesundheitliche Störung wirke sich auf die bisherige Tätigkeit negativ aus. Die Patientin gerate bei sich bewegenden Maschinen in Panik oder in dissoziative Zustände. Bei anderen Tätigkeiten wirkten sich ihre eingeschränkte Konzentrations- und Auffassungsfähigkeit sowie die geringe Stress- und Frustrationstoleranz negativ aus. Die bisherige Tätigkeit als Maschinenbedienerin sei aufgrund der chronifizierten posttraumatischen Symptomatik nicht mehr zumutbar. Andere Tätigkeiten seien jedoch zuzumuten. Die Auswirkungen der psychiatrischen Problematik auf die Arbeitsfähigkeit seien zum aktuellen Zeitpunkt nicht abschätzbar. Die verminderte Konzentrations- und Auffassungsfähigkeit wie auch die reduzierte Frustrations- und Stresstoleranz wirkten sich negativ auf die Belastbarkeit aus. Von Tätigkeiten mit hohem Zeitdruck oder hohen Anforderungen an Ausdauer- und Durchhaltevermögen sei deshalb abzusehen. Inwiefern ein Arbeitstraining in geschütztem Rahmen möglich sei, müsse in einem gemeinsamen Gespräch mit der Patientin geklärt werden. Ein Arbeitstraining oder ein Einsatz im ersten Arbeitsmarkt sei zurzeit aufgrund der bestehenden psychischen Symptomatik keinem Arbeitgeber zuzumuten. Aktuell lasse sich auch nicht abschätzen, inwieweit die Patientin durch eine berufliche Massnahme profitieren könnte. Sie zeige ein stark chronifiziertes psychiatrisches Zustandsbild, bei welchem nur langfristig Veränderungen zu erwarten seien. Zudem hätten in den bisherigen Therapien nur geringe Fortschritte erzielt werden können (IV-Nr. 24).

5.13   Dr. med. N.___ hielt in ihrem Bericht zu Handen der IV vom 16. Mai 2015 fest, der Gesundheitszustand sei besserungsfähig. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen verbessert werden. Zu den angegebenen Beschwerden wurde ausgeführt, die Schmerzen in der linken Hand seien eher wieder ausgeprägter geworden, sie seien vor allem bewegungsabhängig, die Patientin könne deshalb nicht heben. Die Nächte seien schlimm, Gedankenkreisen mit Erinnerungen an den Unfall liessen sie nicht schlafen. Sie sei vermehrt verletzlich, ziehe sich zurück und habe auch keine Hoffnung mehr. Im Haushalt und in der Kindererziehung werde sie weitgehend von den Eltern sowie vom Ehemann entlastet. Sie berichte auch über Erstickungsgefühle, welche sie mit Atemübungen angehe. Dies helfe auch gegen Druckgefühle auf der Brust. Wegen der Handgelenksschmerzen bei möglichem Carpaltunnelsyndrom sei ein Versuch mit einer Handgelenksmanschette gemacht worden, jedoch sei keine Besserung eingetreten. Im Rahmen der Befunderhebung wurde angegeben, die linke Hand sei etwas blasser und die Muskulatur hypotroph gegenüber rechts. Temperatur und Feuchtigkeit seien symmetrisch. Es bestehe eine Druckdolenz über dem distalen Vorderarm im Bereich der Fraktur. Die Beweglichkeit des Handgelenks und der Finger sei weitgehend symmetrisch. Zu den therapeutischen Massnahmen wurde vermerkt, die Patientin gehe jetzt alle zwei Wochen für ein Gespräch zu Frau [...]. Psychopharmaka seien im Moment nicht verordnet worden. Die Patientin sei schwanger, der Geburtstermin sei im Juli 2015. Daneben erfolge eine ungefähr monatliche Kontrolle in der hausärztlichen Sprechstunde. Es bestehe der Gedanke einer teilstationären Behandlung, z.B. in der psychiatrischen Tagesklinik. Die Patientin sei einem erneuten stationären Aufenthalt gegenüber sehr ambivalent eingestellt, da sie bereits in der D.___ ihre Kinder und die Familie sehr vermisst habe. Sicher müsse die psychotherapeutische Begleitung/Behandlung weitergeführt werden, allenfalls könnte zu einem späteren Zeitpunkt nochmals ein Versuch mit Antidepressiva gemacht werden. Ob die Patientin wieder eine berufliche Tätigkeit ausserhalb des Haushaltes aufnehmen werde, sei zu bezweifeln. Sie sei zum jetzigen Zeitpunkt auf Unterstützung im Haushalt angewiesen. Die Auflagen an eine erneute berufliche Tätigkeit seien auch von Seiten der Suva hoch: nur leichte bis mittelschwere Tätigkeiten, kein Zupacken mit der linken Hand, keine Schläge oder Vibrationen für die linke obere Extremität und keine Arbeit an Maschinen, die derjenigen am früheren Arbeitsplatz ähnlich seien.

Auf dem Beiblatt wurde zur bisherigen Tätigkeit angegeben, die Patientin dürfe den linken Arm nicht intensiv belasten. Generell sei die Tätigkeit an dieser Abpackmaschine körperlich zu anstrengend; auch aus psychischen Gründen sei eine Rückkehr an den bisherigen Arbeitsplatz nicht zumutbar. Andere Tätigkeiten seien der Patientin jedoch zuzumuten. Die Tätigkeit sollte einer leichten Arbeit entsprechen, kein Heben grösserer Lasten, keine Schläge oder Vibrationen für die linke obere Extremität und kein Bedienen von Maschinen, bei denen sich die Patientin verletzen könnte. Am ehesten kämen leichte Montage- oder dann Kontrollarbeiten in Frage. Sowohl die möglichen Tätigkeiten als auch der zeitliche Rahmen einer beruflichen Tätigkeit müsste in einem geschützten Rahmen beurteilt werden. Limitierend dürften die psychischen Störungen sein. Der zeitliche Umfang müsste es erlauben, dass die Beschwerdeführerin weiterhin intensiv psychotherapeutisch betreut werden könnte. Der Vorschlag der Psychotherapeutin, von vornherein ein langfristig angelegtes Programm mit einem Arbeitsplatztraining in einer motivierten, unterstützenden Umgebung mit begleitender psychotherapeutischer Behandlung durchzuführen, sei zu unterstützen. Damit könnte ungefähr anfangs 2016 begonnen werden (IV-Nr. 25 S. 1 ff.).

5.14   Dem polydisziplinären E.___-Gutachten vom 14. Dezember 2015 kann entnommen werden, dass die Beschwerdeführerin dort am 28. Oktober 2015 internistisch (Dr. med. U.___, Innere Medizin und Klinische Pharmakologie FMH, Ärztlicher Leiter; Dr. med. V.___, Allgemeine Innere Medizin FMH), am 17. November 2015 handchirurgisch (Dr. med. W.___, Facharzt FMH für Chirurgie und Handchirurgie) und psychiatrisch (Dr. med. X.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie) sowie am 18. November 2015 neurologisch (Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für Neurologie) untersucht und begutachtet wurde. Die Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit lauteten wie folgt: «1. Regrediente traumatische axonale Läsion im distalen Vorderarmbereich links des N. medianus, N. ulnaris und N. radialis (S54.7); 2. Status nach schwerem Quetschtrauma linker Vorderarm mit Stauchungsfraktur dorsal distaler Radius links vom 24.09.2012 (S52.50); 3. Mittelgradige depressive Störung (F32); 4. Posttraumatische Störung (F43.1)».

Zum psychiatrischen Teilgutachten von Dr. med. X.___ vom 17. November 2015 wurde ausgeführt, der Schweregrad der diagnostizierten Störung (Posttraumatische Belastungsstörung; mittelgradige depressive Störung, vormals schwergradig) sei nicht unbedingt als schwerster zu definieren angesichts einer neutralen Prämorbidität, einmaliger Traumatisierung und intakter psychosozialer Verhältnisse. Andererseits sei der Störungsgrad nicht unerheblich und die Therapiegeschichte unbefriedigend. Der Symptomrückgang sei chronifiziert, sodass auch im Bericht des aktuell behandelnden Psychiaters eine ausgesprochen negative Prognose gestellt werde. Auch hier könne von einer Therapieresistenz im Sinne der Leitlinien nur begrenzt ausgegangen werden, da erhebliches therapeutisches Potenzial ungenutzt scheine. Nicht stattgefunden hätten insbesondere voll- oder teilstationäre Aufenthalte, Aufenthalte in Fachkliniken mit Schwerpunkt posttraumatische Belastungsstörung oder psychosomatische Kuraufenthalte. Ebenso wenig sei eine ambulante psychiatrische Spitex zur Reduktion der Spirale von Angst und Vermeidungsverhalten eingesetzt worden. Die Funktionseinschränkung gehe teilweise auf die Gesundheitsschädigung selbst zurück, teilweise aber auch auf den dysfunktionalen Umgang damit, auf einen unbefriedigenden Behandlungsverlauf und auf eine Minder-inanspruchnahme von therapeutischen Optionen. Das aktuelle Geschehen sei überdeckt von Angst und Vermeidungsverhalten, wie es typisch sei bei Angststörungen sowie bei einem unbehandelten depressiven Zustand (z.B. fehlende Pharmakotherapie). Zur Arbeitsfähigkeit wurde angegeben, im gegenwärtigen Zustand sei auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit von 33 % in einer angepassten Tätigkeit vorhanden. Es sollte der Explorandin Mut gemacht werden, dass wesentliche Teile des Störungsbildes deutlich überwindbar seien, mit einer weitaus besseren Funktionsfähigkeit als Mutter und Ehefrau einhergingen und eine weitgehende Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit nicht ausgeschlossen sei. Das Therapiekonzept mit Psychotherapie, Pharmakotherapie und Soziotherapie sollte im Rahmen eines mehrmonatigen Verlaufs übergeleitet werden in eine Tätigkeit im geschützten Bereich und von dort ausgehend mit beruflichen Massnahmen Richtung Eingliederung. Durch ein solches Behandlungskonzept sollte innerhalb eines Jahres eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit von 33 % auf 66 % in einer angepassten Tätigkeit erreicht werden können.

Im Rahmen der Gesamtbeurteilung wurde zum Gesundheitsschaden im Wesentlichen ausgeführt, aus handchirurgischer Sicht sei die Haut der linken Hand etwas blasser und weniger warm. Es bestehe ein verminderter Umfang des linken Vorderarmes. Dorsalseitig bestehe eine Eindellung der Weichteile im Bereich des Sehnenmuskelüberganges der Strecksehnengruppe links. Bei aktiver Flexion der Finger bestehe ein Finger-Hohlhand-Abstand von 2 cm. Passiv lasse sich jedoch ein kompletter Faustschluss durchführen. Die Kraft für Fingerflexion, Fingerextension und Fingerspreizen betrage M3 bis M4. Es bestehe eine leichtgradige Atrophie der Interossei-Muskulatur sowie des Thenars. Sodann sei eine generalisierte Hyposensibilität ab Handgelenk vorhanden. Die Kraft für das Handgelenk und den Spitzengriff betrage linksseitig 0 kg (rechts: 14 kg bzw. 7 kg). Aus neurologischer Sicht bestünden bei den elektrophysiologischen Untersuchungen nur noch äusserst geringe Residuen einer stattgefundenen Nervenverletzung im Bereich des N. medianus und des N. ulnaris. Man könne deshalb von einer weitgehenden Erholung der Nervenstrukturen ausgehen. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine mittelgradige depressive Störung und eine Belastungsstörung nicht unerheblichen Ausmasses mit dysfunktionaler Krankheitsverarbeitung, Selbstlimitierung und Dekonditionierung.

Zu den Feststellungen über die konkreten Erscheinungsformen der Gesundheitsschädigung wurde ausgeführt, die Schädigung des N. medianus und des N. ulnaris führe zu einer Beeinträchtigung der Sensibilität sämtlicher Finger volar und der Fingerendglieder von Daumen bis Ringfinger. Motorisch sei die Daumenposition, das Fingerspreizen und –adduzieren gestört. Aus neurologischer Sicht, bei Erholung der Nervenleitfähigkeit, bestehe eine sehr grosse Diskrepanz zwischen den elektrophysiologischen Untersuchungsbefunden und dem von der Explorandin präsentierten Schadensbild. Die Funktionsstörung der Hand sei demnach einerseits auf die Schmerzsymptomatik zurückzuführen und andererseits durch die dysfunktionale Krankheitsverarbeitung im Rahmen der Belastungsstörung zu erklären. Die dysfunktionale Krankheitsverarbeitung sei charakterisiert durch die Symptomausweitung, die Selbstlimitierung, das Schonverhalten, das Verharren in der Krankenrolle, die subjektive Leistungsinsuffizienz bis hin zum Krankheitsgewinn. Im Rahmen der depressiven Störung bestehe zudem eine starke Einschränkung für die Anpassung an Regeln und Routinen, für die Anwendung fachlicher Kompetenzen und die Einschränkung der Mobilität. Mittelmässig eingeschränkt seien die Planung und Strukturierung von Aufgaben, die Flexibilität und Umstellungsfähigkeit sowie die Durchhaltefähigkeit.

Zu Ausschlussgründen wie Aggravation und ähnliche Erscheinungen sowie deren Ausmass wurde vermerkt, aus elektrophysiologischer Sicht sei die komplette Sensibilitätsstörung über dem Handrücken, die Schwäche für die Flexion und Extension der Langfinger sowie des Daumenendgliedes, die Schwäche für die Handgelenksflexion und –extension, die Unterarmpronation und –supination, die Schwäche für die Ellbogenflexion und –extension und die Schulterabduktion nicht zu erklären. Aus neurologischer Sicht bestehe demnach eine erhebliche Aggravation, welche aus psychiatrischer Sicht durch die dysfunktionale Krankheitsverarbeitung bei einer Belastungsstörung zu erklären sei. Aus psychiatrischer Sicht liege keine Simulation vor, ebenso wenig eine Dissimulation. Eine Aggravation könne nicht vollständig ausgeschlossen werden. Auffällige Antworttendenzen hinsichtlich der Beschwerden könnten aus psychiatrischer Sicht nicht nachgewiesen werden.

Das aktuelle Persönlichkeitsbild und die biographische Persönlichkeitsentwicklung wurden dahingehend umschrieben, die Explorandin sei bis zu ihrem Unfall immer gesund gewesen. Sie sei als Mutter und Ehefrau tätig gewesen und einem 100 %-Pensum in einer Fabrik nachgegangen. Als Persönlichkeit wirke sie leicht einzelgängerisch, wenig kompromissbereit, ruhig, bescheiden, still, vorsichtig und besorgt bis pessimistisch. Sie sei zurückhaltend und in der sozialen Verträglichkeit bescheiden. Zu den Beeinträchtigungen und den vorhandenen persönlichen Ressourcen wurde erklärt, die Explorandin habe seit dem Unfall in ihrer angestammten Tätigkeit nicht mehr gearbeitet. Sie sei in den Alltagsaktivitäten und im Haushalt durch die gestörte Handfunktion massiv eingeschränkt und brauche Hilfe einer Nichte, welche im Haushalt lebe, der Eltern und des Ehemannes. Ressourcen seien noch bezüglich Behandlung und Eingliederung vorhanden.

Im Rahmen des sozialen Kontextes wurde festgehalten, trotz der massiven Funktionsstörungen im Haushalt verfüge die Explorandin über sichere psychosoziale Verhältnisse und werde von ihrem Ehemann und ihren Eltern unterstützt. Grundsätzlich seien persönliche Ressourcen bei dieser fleissigen jungen Frau vorhanden. Sie habe über Jahre über zielgerichtetes Verhalten und Handeln verfügt, ihren Haushalt organisiert, ihre Kinder von den Eltern behüten lassen, mit ihrem Ehemann gearbeitet, um ein Eigenheim in der Schweiz zu realisieren und darüber hinaus noch ein Haus in der Heimat. Die Ressourcen seien momentan nicht nutzbar, auch wegen der unbefriedigenden Behandlungssituation. Bezüglich der Compliance liege einerseits eine hohe Therapietreue vor mit wöchentlichen ambulanten psychologischen Therapien, welche die Explorandin als entlastend erlebe. Bestimmte Dinge aber, wie die Angst vor Medikamenten, schienen nur bedingt überwunden zu werden, d.h. die Explorandin lehne sie kategorisch ab. Im Weiteren führe die mangelnde Bereitschaft zu Veränderungen, überschattet von Angst und Vermeidung, zu einem kontratherapeutischen Verhalten.

Zu den Wechselwirkungen der Diagnosen wurde festgestellt, die bis zum Unfall gesunde Versicherte habe durch das Quetschtrauma am linken Vorderarm eine axonale Schädigung der Nerven in diesem Bereich erlitten. Neurophysiologisch habe sich die Funktion der geschädigten Nerven fast vollständig erholt. Weiterhin bestehe aber ein Schmerzsyndrom der linken Hand und durch das Trauma hätten sich eine posttraumatische und eine depressive Störung entwickelt, welche wegen Angst und Vermeidungsverhalten zu massiven Funktionsstörungen in allen Lebensbereichen führe.

Zur Behandlung und Eingliederung wurde angegeben, bezüglich Handchirurgie und Neurologie sei die bisherige Behandlung lege artis erfolgt. Aus psychiatrischer Sicht bestünden noch Therapieoptionen. Bei bisher erfolgten Therapien bestehe eine gute Therapie-Adhärenz auf psychiatrischem Gebiet bei fast wöchentlichen ambulanten psychotherapeutischen Behandlungen. Andererseits dominierten in Bezug auf die therapeutischen Massnahmen der Rückzug, die Vermeidung und die Angst. Aus psychiatrischer Sicht müssten bei optimierter Compliance adäquate Therapien in Angriff genommen werden, welche bis jetzt nicht stattgefunden hätten: Vollstationäre oder teilstationäre Aufenthalte, Aufenthalte in Fachkliniken mit Schwerpunkt posttraumatische Belastungsstörung und psychosomatische Kuraufenthalte. Ebenfalls nicht eingesetzt worden seien ambulante psychiatrische Spitex und Pharmakotherapie. Eingliederungsbemühungen seien bis anhin nicht konkret durchgeführt worden.

Zur Konsistenz wurde schliesslich angegeben, insbesondere aus neurologischer Sicht gebe es deutliche Diskrepanzen zwischen den objektiven Befunden und dem klinischen Schadensbild. Auch bei der psychiatrischen Exploration seien leichte Diskrepanzen vorhanden, etwa wenn die Mutter überlegen müsse, wie ihr viermonatiges Kind, ihr 12-jähriger Sohn oder ihre vierjährige Tochter heisse. Dies sei im Zusammenhang mit anderen Gedächtnispräsenzen nicht ganz plausibel. Erklärt werden könne dies mit der dysfunktionalen Krankheitsverarbeitung bei diagnostizierter Belastungsstörung. Auch die Alltagsaktivitäten seien gekennzeichnet von Angst, Rückzug, Schonverhalten und Selbstlimitierung. Die Explorandin brauche in ihrem Haushalt Hilfe durch die Nichte, den Ehemann und die Eltern. Für irgendwelche Aktivitäten ausserhalb der Wohnung sei sie auf eine Begleitung angewiesen. Im Vergleich zur Aktenlage seien sowohl der neurologische als auch der handchirurgische Teilgutachter der Meinung, dass kein CRPS («complex regional pain syndrome») vorgelegen sei bzw. bestehe. Dies sei von Dr. med. Q.___ in seinem Konsiliarbericht vom 12. März 2014 postuliert worden (vgl. E. II. 5.8 hiervor). Die funktionellen Einschränkungen seien in allen Lebensbereichen gleichermassen vorhanden. Vor dem Unfallereignis am 24. September 2012 sei die Explorandin bei bester Gesundheit voll aktiv als Mutter, Ehefrau und Fabrikangestellte in einem 100%igen Arbeitspensum gewesen. Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit sei das psychiatrische Störungsbild mit Anpassungsstörung und depressiver Entwicklung entscheidend. Dies obschon aus elektrophysiologischer Sicht eine Einholung der Nervenfunktion nachgewiesen werden könne. Chronische Schmerzen schienen zudem zusätzlich die Funktionsfähigkeit zu beeinflussen. Eine Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit sei seit dem Unfall vom 24. September 2012 nicht mehr vorhanden. Für eine adaptierte Tätigkeit (einfache und strukturierte Arbeit) sei momentan eine Arbeitsfähigkeit von 33 %, also etwas weniger als zweimal 1.5 Stunden täglich, zu attestieren. In einer angepassten Tätigkeit könne die linke Hand nur als Hilfshand eingesetzt werden. Eine Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit sei seit der elektrophysiologisch nachgewiesenen Erholung der Nervenläsionen, d.h. ab dem 12. August 2013, vorhanden. Prognostisch scheine unter Annahme einer adäquaten Therapie bei optimierter Compliance in einer angepassten Tätigkeit wieder eine Arbeitsfähigkeit von 66 % innerhalb von 1 bis 2 Jahren erreichbar zu sein (IV-Nr. 38.1 S. 17 ff.).

5.15   RAD-Arzt Dr. med. Z.___, Facharzt Allgemeine Medizin FMH, hielt in seiner Stellungnahme vom 25. Februar 2016 im Wesentlichen fest, aus dem orthopädischen Teilgutachten ergebe sich eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in einer Verweistätigkeit mit deutlicher Leistungseinschränkung. Wie hoch diese sei, werde nicht beziffert. Begründet werde sie hauptsächlich durch die Schmerzsymptomatik, wobei darauf hingewiesen werde, dass diese teils psychosomatisch bedingt sei. Ferner handle es sich teilweise um einen neuropathischen Schmerz, was aber gemäss den neurologischen Befunden eher unwahrscheinlich sei. Das neurologische Gutachten sei klar begründet und deshalb einwandfrei nachvollziehbar. Der Neurologe beurteile aufgrund seiner klinischen und apparativen Befunde die Nervenläsionen als weitgehend geheilt. Anatomisch werde objektiv begründet, weshalb keine Parese bestehen könne, welche die gezeigte Bewegungseinschränkung erklären würde. Diese sei einer klaren Aggravation zuzuschreiben. Die Versicherte sei in jeder Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig. Das psychiatrische Gutachten sei dagegen nicht überzeugend und stichfest. Die Hauptbeschwerden der Versicherten seien die Schmerzen, auf welche der Gutachter nicht eingehe. Die Befunde des Psychostatus seien weitgehend normal und erklärten nicht die gefolgerte Arbeitseinschränkung. Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung werde nicht nachvollziehbar begründet, schon gar nicht in einem Ausmass, welches zu einer derart hohen Arbeitsunfähigkeit führen würde. Es fehle die Begründung der posttraumatischen Belastungsstörung, welche die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen solle. Auch müsse die Persistenz einer allenfalls im Jahr 2013 vorgelegenen posttraumatischen Belastungsstörung hinterfragt werden, da dieses Unfalltrauma durchaus als überwindbar zu beurteilen sei. Entsprechend habe die Suva wegen fehlender Adäquanz die Unfallkausalität verneint. Nicht kommentiert werde die Tatsache, dass die Versicherte anscheinend problemlos die Schwangerschaft und die Geburt per sectio am 5. Juli 2015 durchgestanden habe. Einzig präoperativ habe sie Angst empfunden, was ja wohl nicht als aussergewöhnlich interpretiert werden könne. Offenbar könne sie auch recht gut ihre Kinder betreuen (die Versicherte spiele mit ihrer fünfjährigen Tochter, wickle die viermonatige Tochter und gebe die Flasche). Auch sei sie durchaus in der Lage, ihre Familie mit Essen zu versorgen. Dies weise auf eine aktive Rolle in der Familie hin und sei mit einer schweren psychischen Störung mit hoher Arbeitsunfähigkeit nicht vereinbar. Befremdend wirke auch die prozentuale Angabe der Arbeitsfähigkeit von 33 %, als ob man dies so genau beziffern könnte. Im Übrigen werde diese Einschätzung nicht begründet. Somatisch stütze man sich auf die Beurteilung des Neurologen ab. Die Arbeitsfähigkeitseinschränkung werde somit primär psychiatrisch begründet. Da diese Einschätzung nicht nachvollziehbar sei, bedürfe es eines psychiatrischen Obergutachtes (IV-Nr. 42 S. 2).

5.16   Dem von der Beschwerdegegnerin veranlassten psychiatrischen Obergutachten der F.___ (Prof. Dr. med. H.___, Leitender Arzt [...], Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Neurologie FMH), vom 2. Februar 2017 (Untersuchung vom 23. November 2016) können folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit entnommen werden: «1. Posttraumatische Belastungsstörung, weitgehend remittiert (ICD-10; F43.1); 2. Andere gemischte Angststörung mit erheblicher Regression (ICD-10; F41.3); DD Generalisierte Angststörung (ICD-10; F41.1); 3. Depressive Episode, fraglich rezidivierend DD anhaltend, aktuell noch leichtgradig (ICD-10; F33.0); 4. Akzentuierte Persönlichkeitszüge mit ängstlich vermeidenden, unreifen und abhängigen Zügen (ICD-10; Z73)».

Im Rahmen der medizinischen Beurteilung (zusammenfassende aktuelle psychiatrische Einschätzung unter Berücksichtigung des Längsschnittes) wurde im Wesentlichen angegeben, gesamthaft müsse man nach der vorliegenden Dokumentation und nach der aktuellen Exploration davon ausgehen, dass bei der einfach strukturierten Explorandin bezüglich des Unfalles vorbestehende ängstlich vermeidende, dependente und unreife Persönlichkeitszüge mit geringem Selbstwertgefühl vorhanden gewesen seien, welche das eingetretene psychoreaktive Geschehen nach dem Unfallereignis erheblich mitbestimmt hätten. Auch klar in Einklang mit den vorliegenden Unterlagen könne festgestellt werden, dass es im Gefolge des Unfall-ereignisses zu einer psychischen Beschwerdesymptomatik im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) gekommen sei. Die hierzu notwendigen Kriterien nach ICD-10 seien insgesamt erfüllt, knapp nach der Art des Ereignisses, klar jedoch nach den berichteten Flashbacks, dem mehrfach traumabezogen berichteten Arousal etc.. Aktuell müsse jedoch festgestellt werden, dass die diesbezügliche Symptomatik ausgesprochen blass sei und die Explorandin heute detailliert über das Unfallereignis berichten könne ohne jede vegetative Begleitsymptomatik. Die berichteten Flashbacks seien in ihrer nächtlichen Betonung ausgesprochen schwer abgrenzbar gegenüber unspezifischen Albträumen. Die posttraumatische Belastungsstörung müsse aktuell als weitgehend remittiert angesehen werden. Vielmehr sei es mittlerweile zu einer kaum noch unfallbezogenen gemischten Angststörung gekommen, die sowohl dissoziative Züge als auch somatoforme, ängstlich-vermeidende, agoraphobe, andere pseudoneurologische (z.B. unsicherer Gang) und stark regressive Anteile aufweise. Ähnlich wie in den anderen fachpsychiatrischen Vorbeurteilungen eingeschätzt, liege trotz der somatoformen Überlagerung der Beschwerdesymptomatik eine somatoforme Störung nach ICD-10 nicht vor, spontan werde die Schmerzsymptomatik praktisch nicht angesprochen, auf Nachfrage werde ihr dann ein hoher Stellenwert beigemessen. Hier müsse eher allenfalls eine Schmerzverarbeitungsstörung angenommen werden bei von somatischer Seite durchaus nachvollziehbaren Gründen einer Schmerzsymptomatik. Differentialdiagnostisch könne durchaus auch eine durch die posttraumatische Belastungsstörung initiierte generalisierte Angststörung diskutiert werden, die sich jedoch auch aufgrund der aggravatorischen Anteile nicht überwiegend wahrscheinlich annehmen lasse. Es sei offensichtlich, dass die Explorandin bei geringem Selbstwertgefühl und starker Abhängigkeit von ihrem Umfeld hier auch einen massiven, (unbewusst) sekundären Krankheitsgewinn habe. Sie habe aktuell durch ihre Symptomatik einen starken Einfluss auf ihr familiäres Umfeld, welches bis zum Unfallereignis weitgehend die Geschicke der Explorandin kontrolliert habe. Letztlich sei das Interaktionsverhalten ähnlich wie auch in der Exploration im Jahr 2015. Ähnlich wie damals finde man keine eigentlichen kognitiven Einschränkungen; die affektive Schwingungsfähigkeit sei phasenweise durchaus gegeben. Im Vergleich zur Untersuchung Ende 2013 durch Dr. med. P.___ (vgl. E. II. 5.7 hiervor) habe sich eine massive Verbesserung des psychopathologischen Befundes eingestellt, die sich erstaunlicherweise in den Berichten der Behandler kaum abbilde. Der deutlich erschwerte Untersuchungsablauf durch die durchgehend vagen Äusserungen der Explorandin seien nur partiell erklärbar über krankheitswerte Mechanismen. Viele Angaben wären durchaus detaillierter zu erwarten (Namen der Kinder verzögert angegeben etc.). Aus der Exploration heraus sei eine über eine leichtgradige Episode hinausgehende depressive Symptomatik nicht belegbar und auch nicht wahrscheinlich. Trotz des leidenden Ausdrucksverhaltens seien ähnlich wie Ende 2015 zwar die Grundsymptome einer depressiven Episode mit einer gedrückten Stimmung, einem zumindest anamnestisch als niedrig angegebenen Aktivitätsniveau und einer immer wieder berichteten ausgeprägten Müdigkeit gegeben, die in der Exploration erkennbaren weiteren Symptome erreichten in ihrer Quantität (für die mittelgradige Episode seien hier 6 bis 7 Symptome gefordert) jedoch nicht das Ausmass einer mittelgradigen depressiven Episode. Rein nach der subjektiv angegebenen Beschwerdesymptomatik müsste ohne Zweifel auch eine schwergradige depressive Episode angenommen werden. Aus gutachterlicher Sicht seien hier jedoch Symptome zu subtrahieren oder zumindest nicht als valide anzusehen, die (bei subjektiver Angabe) diskrepant seien auch zu dem psychopathologischen Befund der aktuellen Querschnittsuntersuchung.

Prof. H.___ führte sodann aus, gesamthaft sei der Krankheitsverlauf seit dem Unfallereignis unglücklich. Trotz der recht früh einsetzenden psychiatrischen Behandlung lasse sich hier ein eigentlicher therapeutischer Prozess kaum erkennen, wahrscheinlich auch, weil sich die Explorandin in ihrer Regression trotz Rückläufigkeit der posttraumatischen Belastungsstörung nicht darauf einlassen könne. Auch die medikamentöse Behandlung diesbezüglich bleibe nach den Unterlagen weitgehend unklar (z.B., wann welches Medikament über welche Zeit genommen worden sei und ob es durch die Explorandin bei starker Abneigung überhaupt einmal signifikant eingenommen worden sei; aktuell bestehe keine Regelmedikation, die psychiatrische Behandlung sei nun gänzlich sistiert). Es bestehe eine deutliche Diskrepanz zwischen der im Raum stehenden «Vollinvalidisierung» der doch sehr jungen Explorandin und den wiederholt nicht wahrgenommenen Therapieangeboten (teilstationäre/stationäre Betreuung). Dabei sei kaum zu erwarten, dass sich im familiären Umfeld der Explorandin trotz stundenweiser Spitexbetreuung eine Veränderung einstellen werde. Grundsätzlich verfüge die Explorandin jedoch deutlich erkennbar über mehr Funktions- bzw. Interaktionsfähigkeiten, als dass von einer schweren psychischen Störung gesprochen werden könnte.

Zur Darstellung und Diskussion der funktionellen Auswirkungen der objektivierten Befunde / Diagnosen führte der psychiatrische Obergutachter im Weiteren aus, es bestehe aktuell eine «Komorbidität» aus der Dekonditionierung/neurotischen Regression und einer ängstlich-depressiven Grundsymptomatik mit Vermeidungsverhalten. Anamnestisch lasse sich ein Autonomieverlust (kein Verlassen des Hauses ohne Begleitung/sozialer Rückzug etc.) erfahren, der rein medizinisch in dieser Ausprägung jedoch nicht zu erklären sei. Die oben orientierend nach dem Mini-ICF beschriebenen und erkennbaren Funktionsfähigkeiten erlaubten der Explorandin medizinisch-theoretisch ein Aktivitätsniveau, das anamnestisch so nicht beschrieben werde. Durch diesen anzunehmenden aggravatorischen Anteil (welcher auch Ausdruck eines ängstlich vermeidenden Verhaltens sei) falle es gutachterlich schwer, die sicherlich vorliegenden Leistungsdefizite zu qualifizieren. In Einklang mit den Voruntersuchungen liessen sich jedoch relevante kognitive Einschränkungen nicht erkennen. Auch die nur auf Nachfrage geschilderte Schmerzproblematik erkläre keine erheblichen Leistungseinschränkungen. Im Rahmen des ängstlichen Erlebens der Umwelt sei die Explorandin jedoch in ihrer spontanen Lebensgestaltung relevant eingeschränkt, könne vermindert Kontakte aufnehmen und sei in ihrer Spontanität eingeschränkt.

Hinsichtlich individueller Belastungsfaktoren und Ressourcen (sozialer Kontext) äusserte sich Prof. H.___ dahingehend, die Explorandin sei nunmehr vier Jahre ohne Arbeitsplatz und ohne erkennbare Autonomie in der Tagesgestaltung. Der psychosoziale Hintergrund sei zwar auf der einen Seite geordnet bei guten familiären Bindungen (die Beziehung zum Ehemann einschliessend, soweit erkennbar), einem eigenen Haus (vor etwa zwei Jahren bezogen) sowohl in der Schweiz als auch in der Heimat, was einen gewissen Wohlstand suggeriere. Auf der anderen Seite sei der Ehemann seit Anfang 2016 unerwartet arbeitslos. Hierdurch entstehe nachvollziehbar ein zunehmender finanzieller Druck auf die Familie. Der Ehemann spreche ausgesprochen schlecht Deutsch (deutlich schlechter als die Ehefrau), verbunden mit der Regression der Ehefrau sei hier sicherlich eine Integration in die Schweizer Gesellschaft eingeschränkt möglich und eine Vernetzung erfolge wohl ausschliesslich unter Landsleuten. Ein weiterer Belastungsfaktor sei sicherlich der geringe Bildungsgrad der Explorandin auf dem Hintergrund einer ängstlich-dependenten und unreifen Persönlichkeitsstruktur. An Ressourcen müsse die langjährig durchgehaltene Doppelbelastung mit Kindern/Haushalt und einem 100 %-Arbeitspensum in der industriellen Produktion über viele Jahre genannt werden. Grundsätzlich verfüge die Explorandin über die Voraussetzungen, um sich an einem solchen Arbeitsort integrieren zu können. Sie berichte auch über gute Verhältnisse zu ihren Vorgesetzten und Kollegen. Unabhängig von rein medizinischen Faktoren bestehe ein erheblicher sekundärer Krankheitsgewinn, der einer motivierten Therapie entgegenstehe. Inwieweit diese Rolle auch in der Familie real so gelebt werde, wie dies berichtet werde, bleibe jedoch ein Stück weit unklar. Tragfähige Informationen seien nicht vorhanden und wohl auch kaum erhältlich.

Im Rahmen der Konsistenzprüfung wurde dargelegt, die Begutachtung leide deutlich darunter, dass insgesamt sowohl die Vorgeschichte als auch die Symptombeschreibung ausgesprochen vage dargestellt werde. Dies sei auch bereits mehrfach in den Vorbegutachtungen festgestellt worden. Die Voraussetzungen für eine subtilere Konsistenzprüfung seien daher eingeschränkt. Nach den Unterlagen sei jedoch insgesamt das Vorliegen der posttraumatischen Belastungsstörung in einem krankheitswerten Ausmass über etwa zwei Jahre plausibel und gut abgesichert. Auch die depressiven Episoden seien gut beschrieben worden. Aktuell stehe bei zum Teil histrionisch geprägtem Ausdrucksverhalten jedoch die neurotisch-ängstliche Regression im Vordergrund, die praktisch definitorisch mit einer Verdeutlichungstendenz einhergehe. Wie bereits erwähnt, ergebe sich jedoch eine Diskrepanz zwischen den angegebenen Leistungsdefiziten und den in der Exploration erkennbaren Ressourcen. Hier seien doch aggravatorische Anteile wahrscheinlich (beispielhaft auch die verzögerte Nennung der Namen der Kinder). Die angegebenen kognitiven Einschränkungen seien in der Exploration so ebenfalls nicht zur Darstellung gekommen. Die Tendenz der Explorandin zur Wahrnehmung therapeutischer Angebote sei gering, zum Teil begründet durch das Vermeidungsverhalten, zum Teil sei dies aber sicherlich auch Ausdruck einer eingeschränkten Therapiemotivation.

Zur Diskussion allfälliger abweichender Stellungnahmen gegenüber medizinischen Vorbefunden und den Beurteilungen gemäss den Vorakten wurde ausgeführt, die diagnostische Einschätzung entspreche weitgehend den Diagnosen der Vorbegutachtungen und der behandelnden Ärzte. Aktuell sei jedoch eine andere Gewichtung der Diagnosen zueinander vorzunehmen. Zum einen sei eine deutliche Rückläufigkeit sowohl der posttraumatischen Belastungsstörung als auch der vorbeschriebenen depressiven Episoden (im Jahr 2015 als mittelgradig oder schwer eingeschätzt) ersichtlich, zum andern trete an die Stelle der posttraumatischen Störung zunehmend eine gemischte Angststörung mit dissoziativen, somatoformen und ängstlich vermeidenden Anteilen. Gegenüber der im Jahr 2013 beginnend gesehenen (z.B. Dr. med. P.___ Ende 2013) mittelgradigen bis schweren Ausprägung der Symptomatik (insbesondere im Bereich depressiver Symptome, aber auch im Bereich einer spezifischen posttraumatischen Symptomatik wie beispielsweise Flashbacks) sei es unzweifelhaft bis aktuell zu einer erheblichen Rückläufigkeit der Beschwerden gekommen, in gleicher Weise hätten leider jedoch die Chronifizierung und der neurotische Rückzug zugenommen. Dennoch könne aktuell nicht mehr von einer schwergradigen Erkrankung gesprochen werden, sondern allenfalls von einer gesamthaft mittelgradigen Störung mit medizinisch grundsätzlich gutem Potential zur weiteren Rückbildung bei einer doch noch jungen Explorandin. Das führende klinische Bild erkläre sich nicht führend über eine anhaltende PTSD und auch nicht über eine schwere depressive Symptomatik. Das zuletzt durchgeführte psychiatrische Gutachten im November 2015 gebe zwar konkret keinen Schweregrad an, aus der Beurteilung ergebe sich jedoch insgesamt ähnlich wie aktuell der Hinweis auf eine mittelgradige Störung, die sich insbesondere aus den Komorbiditäten erkläre.

Prof. H.___ hielt sodann fest, eine detaillierte Darstellung der funktionellen Auswirkungen erfolge in erster Linie in der zuletzt durchgeführten psychiatrischen Begutachtung (Teilgutachten Psychiatrie) im November 2015. Dabei sei erwähnenswert, dass der psychopathologische Befund nach AMDP gesamthaft durchaus vergleichbar sei mit dem aktuell erhobenen psychopathologischen Befund. Wesentlich sei hier insbesondere, dass auch damals keine Hinweise auf kognitive Störungen gesehen worden seien und eine eigentlich depressive Symptomatik psychopathologisch nicht beschrieben worden sei. Es bleibe unklar, weshalb letztlich doch eine mittelgradig depressive Episode gesehen worden sei. Auch die anamnestischen Angaben stellten sich ähnlich dar mit angegebenen ausgeprägten Defiziten in allen Lebensbereichen. Im psychiatrischen Gutachten vom November 2015 werde gemäss Mini ICF-Ratingbogen eine starke Einschränkung gesehen in der Anpassung an Regeln und Routinen, während in anderen Bereichen vorwiegend leichte bis mittelgradige Einschränkungen gesehen worden seien. Funktionelle Auswirkungen liessen sich nicht quantifizieren, da doch erhebliche Inkonsistenzen bestünden. Diese Inkonsistenzen seien auch im Gutachten vom November 2015 berichtet worden, während deren Auswirkung auf die Leistungsbeurteilung etwas unklar bleibe. Die finale Einschätzung einer 33%igen Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit werde nicht begründet und überrasche.

Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit hielt der psychiatrische Obergutachter fest, die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf könne aus rein psychiatrischer Sicht seit etwa März 2013 (wenige Monate nach dem Unfall bei erstmalig beschriebenen Symptomen einer PTSD) als aufgehoben betrachtet werden. Zunächst erkläre sich dies bis etwa im Jahr 2014 über die im Vordergrund stehende posttraumatische Belastungsstörung mit zum Teil auch ausgeprägt depressiver Symptomatik, etwa ab dem Jahr 2014 bis aktuell dann wesentlich über die nur noch residuelle PTSD, sowie aber über eine fortbestehende Angstsymptomatik mit der Gefahr einer Exazerbation bei erneuter Exposition im Kontakt zu Maschinen, welche die Verletzung der Explorandin im Jahr 2012 verursacht hätten. Diese Einschätzung stehe im Einklang zu allen anderen fachpsychiatrischen Einschätzungen und sei insgesamt unstrittig.

Zur Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Verweistätigkeit äusserte sich Prof. H.___ dahingehend, die Explorandin sollte auch in Zukunft möglichst an keinem Arbeitsplatz exponiert sein, der sehr ähnlich sei zum Arbeitsplatz, an welchem sich der Unfall ereignet habe. Dies heisse, dass der Kontakt zu potentiell gefährdenden Maschinen möglichst vermieden werden sollte, ohne dass jedoch hierdurch zwingend sämtliche industriellen Betriebe ausgeschlossen wären. Bezüglich Gruppenfähigkeit, interpersoneller Aspekte etc. seien keine Einschränkungen zu erwarten. Ein möglicher Arbeitsplatz sollte den kognitiven Ressourcen der Explorandin entsprechen, somit bestünden für mögliche Hilfsarbeiten aus psychiatrischer Sicht neben den genannten keine Einschränkungen. Aus Sicht des Referenten bestehe das Potential zu einer Entwicklung einer Arbeitsfähigkeit von etwa 50 % bis zu 80 % in einer den somatischen Defiziten angepassten Tätigkeit innerhalb eines Zeitrahmens von ein bis zwei Jahren. Eine kurzfristigere Umsetzung dieser medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit sei jedoch aufgrund der aktuell gesehenen neurotischen Fixierung auf ein dysfunktionales Krankheitskonzept mit massivem sekundärem Krankheitsgewinn nicht realisierbar und würde der weiteren Chronifizierung eher Vorschub leisten. Vorgängig seien erhebliche therapeutische Interventionen/Massnahmen der Tagesstrukturierung im geschützten Bereich notwendig, die leider in den letzten Jahren nicht umgesetzt worden seien.

Unter dem Titel «Therapieoptionen/Eingliederungsmassnahmen» wurde zum bisherigen Therapieverlauf angegeben, eine ambulante psychiatrische Behandlung sei zwar nach dem Aufenthalt in der D.___ bis aktuell fast kontinuierlich erfolgt, dabei seien die Frequenzen der Behandlung insgesamt aber als niedrig zu betrachten und die Spezifizierung der einzelnen Behandlungsschritte nach den vorliegenden Dokumenten kaum möglich. Unabhängig sei auch unklar, ob und über welche Zeiträume die Explorandin einmal psychopharmakologisch behandelt worden sei (auch aktuell bestehe keine Regelmedikation). Bei diesbezüglich grosser Abwehrhaltung und offensichtlich nicht erfolgten Spiegelkontrollen bleibe dies letztendlich unklar. Trotz der mehrfach gesehenen Indikationen sei es zu keinen stationären oder teilstationären Aufenthalten im psychiatrischen Bereich gekommen, was in Anbetracht des Alters der Explorandin und in Anbetracht der aktenanamnestisch fachärztlich gesehenen Schwere der Störung Fragen aufwerfe.

Zu den Therapieoptionen wurde vermerkt, unzweifelhaft seien solche indiziert, die über ein teilstationäres oder stationäres Setting der Explorandin einen gewissen Abstand zu dem als dysfunktional zu erkennenden häuslichem Umfeld gäben. Da nach den anamnestischen Angaben der Haushalt ohnehin durch ein ausgebautes Hilfssystem von Bekannten und stundenweise wohl auch Spitexhelfern getragen werde, wäre diese Möglichkeit auch gegeben. Am ehesten gehe es hier um einen pragmatischen, verhaltenstherapeutisch orientierten Ansatz mit dem primären Ziel einer Tagesstrukturierung in einer arbeitsähnlichen Situation (geschützte Arbeitsstelle). Ob die Indikation für eine antidepressive Medikation aktuell bestehe, sei nicht ausreichend sicher zu beantworten. Die Indikation sollte aber in der psychiatrischen Begleithandlung neu evaluiert werden. Insgesamt seien die angeregten Massnahmen der Explorandin nach medizinischen Kriterien auch zumutbar. Bislang habe sie durch das Umfeld sehr viel Raum für eine Regression bekommen. Dieser Raum sollte behutsam reduziert werden, unter therapeutischer Begleitung sollten die Anforderungen den aktuell anzunehmenden Ressourcen der Explorandin entsprechend erhöht werden.

Zur künftigen Entwicklung der Arbeitsfähigkeit hielt der psychiatrische Obergutachter abschliessend fest, die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit (der Arbeitsplatz bestehe ohnehin nicht mehr) sei dauerhaft nicht mehr gegeben. In einer angepassten Tätigkeit sollte grundsätzlich eine Arbeitsfähigkeit von etwa 80 % bei der immer noch jungen Frau über die oben genannten Zwischenschritte wieder erreichbar sein. Dabei seien auch durchaus industrielle Produktionsstätten nicht grundsätzlich auszuschliessen, günstiger wäre sicherlich aber eine Arbeitstätigkeit in einem anderen Bereich. Sollte allerdings die Regression so weiter fortbestehen wie bislang mit Rückzug in ein dysfunktionales Umfeld, so sei die Prognose langfristig negativ zu stellen. Entschieden werde dies über das Zustandekommen der notwendigen Interventionen (IV-Nr. 51.1 S. 37 ff.).

5.17   RAD-Arzt Dr. med. Z.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 1. März 2017 zum vorerwähnten psychiatrischen Obergutachten von Prof. H.___ im Wesentlichen fest, das Gutachten sei umfassend und klar strukturiert und die resultierende Beurteilung sei schlüssig und nachvollziehbar bezüglich der medizinischen Situation. Die gefolgerte Arbeitsfähigkeit sei jedoch versicherungsmedizinisch schwierig nachzuvollziehen. Obwohl der Obergutachter auf S. 49 schreibe, es könne nicht mehr von einer schwerwiegenden Erkrankung ausgegangen werden, sondern allenfalls von einer gesamthaft mittelgradigen Störung mit medizinisch grundsätzlich gutem Potential zur weiteren Rückbildung, beurteile er aufgrund der gemischten Angststörung mit neurotisch ängstlicher Regression (S. 46 «Komorbidität») und Chronifizierung die Versicherte als nicht arbeitsfähig seit März 2013. Eine 50 bis 80%ige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit könne jedoch innerhalb von 1 bis 2 Jahren umgesetzt werden, dies unter erheblichen therapeutischen Interventionen und Massnahmen der Tagesstruktur im geschützten Bereich. Die durchzuführenden Massnahmen seien auf S. 52 des Gutachtens formuliert worden. Versicherungsmedizinisch sei die gefolgerte Arbeitsfähigkeit schwierig nachzuvollziehen, nachdem Prof. H.___ etliche Widersprüche ausführlich diskutiert habe. Versicherungsrechtlich dürfte die Situation wohl auch problematisch sein. Dies zu entscheiden sei jedoch nicht Aufgabe des RAD. Inwieweit die Arbeitsfähigkeit versicherungsmedizinisch und versicherungsrechtlich so übernommen werden könne, sei zu hinterfragen. Grundsätzlich seien der Versicherten medizinische Behandlungen aufzuerlegen, es seien jedoch noch rechtliche Aspekte der Umsetzbarkeit zu klären (IV-Nr. 55 S. 2 ff.).

5.18   Dr. med. N.___ hielt in ihrer Stellungnahme vom 9. März 2017 zum psychiatrischen Gutachten von Prof. H.___ fest, es sei nur von Spitex einmal pro Woche die Rede, es bestehe aber kein Hinweis darauf, dass die Patientin von einer Fachperson der psychiatrischen Spitex betreut werde. Der Beizug der psychiatrischen Spitex sei auf Vorschlag der behandelnden Psychologin erfolgt, die diese Lösung nach Rücksprache mit dem behandelnden Psychiater Dr. med. S.___ vorgebracht habe. Die Idee einer stationären Behandlung auf der Psychosomatik der Klinik I.___ sei nicht weiterverfolgt worden, weil die Patientin nicht von ihren Kindern habe getrennt sein wollen. Diese Änderungen seien im Lauf des Herbstes 2016 erfolgt. In diesem Zeitpunkt sei über mindestens 3 Monate ein ambulantes Physiotraining in [...] erfolgt, welches die Patientin wohl nicht so intensiv durchgeführt habe wie geplant. Dies sei nirgends erwähnt. Ein Arbeitsversuch in einem geschützten Rahmen scheine einen Versuch wert zu sein. Ob dies schliesslich zur geforderten Arbeitsfähigkeit führe oder ob diese verbessert werden könne durch einen stationären Aufenthalt, bleibe im Moment offen (IV-Nr. 78 S. 31 f.).

5.19   Der Rechtsdienst der Beschwerdegegnerin äusserte sich am 15. Juni 2017 zum vorerwähnten Obergutachten von Prof. H.___ im Wesentlichen dahingehend, aufgrund der gutachterlich festgestellten Diskrepanzen mit aggravatorischen Anteilen sowie dem sekundären Krankheitsgewinn könne vorliegend nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die Angststörung Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit habe. Beruhe eine Leistungseinschränkung auf Aggravation oder einer ähnlichen Konstellation, liege nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung regelmässig keine versicherte Gesundheitsschädigung vor. Diskrepanzen zwischen den Untersuchungsbefunden und dem von der Versicherten präsentierten Beeinträchtigungen bzw. Aggravation seien auch im E.___-Gutachten vom 18. November 2015 berichtet worden. Prof. H.___ stelle selber fest, dass sich die funktionellen Auswirkungen aufgrund der noch erheblichen Inkonsistenzen nicht quantifizieren liessen. Die angenommene relevante Einschränkung in der spontanen Lebensgestaltung werde vom Obergutachter nicht plausibel begründet, zumal die Versicherte bereits vor dem Unfall sozial zurückgezogen gelebt und kaum Sozialkontakte und Aktivitäten ausserhalb der Familie gepflegt habe. Ohnehin sei die Angststörung behandelbar. Der Versicherten seien wiederholt psychopharmakologische und insbesondere (teil)stationäre psychiatrische Behandlungen nahegelegt worden (siehe Gutachten von Prof. H.___, E.___-Gutachten und Bericht der behandelnden Ärzte). Dass es trotz der mehrfach gesehenen Indikationen bislang zu keinen stationären oder teilstationären Aufenthalten im psychiatrischen Bereich gekommen sei, sei für Prof. H.___ in Anbetracht des jungen Alters der Versicherten und der aktenanamnestisch fachärztlich gesehenen Schwere der Störung nicht nachvollziehbar. Gemäss dem Obergutachter bestehe eine deutliche Diskrepanz zwischen der im Raum stehenden «Vollinvalidisierung» der doch sehr jungen Explorandin und den wiederholt nicht wahrgenommenen zumutbaren Therapieoptionen. Aus dem Gesagten folge, dass die diagnostizierte Angststörung aus invalidenrechtlicher Sicht keine relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu begründen vermöge. Die Versicherte habe im Zeitpunkt der Begutachtung durch Prof. H.___ an keinem invalidenversicherungsrechtlich relevanten psychiatrischen Gesundheitsschaden gelitten (IV-Nr. 60).

5.20   Die Hausärztin äusserte sich nach der angefochtenen Verfügung vom 5. Juni 2018 in ihrem Verlaufsbericht zu Handen der Beschwerdeführerin vom 27. Juni 2018 im Wesentlichen dahingehend, im Obergutachten von Prof. H.___ sei vorgeschlagen worden, die psychiatrische Behandlung zu intensivieren, am ehesten im Sinn einer (teil-)stationären Behandlung. Dies habe die Patientin im Frühling 2017 wiederholt abgelehnt. Sie sei weiterhin von der Psycho-Spitex einmal pro Woche besucht worden mit dem Ziel, dass sich die Patientin mit ihren Kindern abgeben und auch vermehrt Tätigkeiten im Haushalt wieder übernehmen könne. Parallel dazu habe man sich auf eine homöopathische Behandlung geeinigt. Mit diesen Massnahmen sei die Situation jedoch unverändert geblieben. Die Patientin habe sich immer wieder in ihre eigene Welt zurückgezogen, habe über nächtliche Albträume geklagt und sei nach ihren Angaben phasenweise sehr unruhig, nervös und aggressiv gewesen. Im September 2017 habe dann eine ambulante psychiatrische Betreuung aufgegleist werden können. Die behandelnde Ärztin habe bald eine stationäre Behandlung als notwendig erachtet. Im Januar 2018 sei ein Erstgespräch für einen Eintritt in die Klinik I.___ erfolgt. Dieser Eintritt sei dann erst am 1. Juni 2018 erfolgt. Nach Auskunft der leitenden Ärztin der Psychosomatik sei die Dauer des Aufenthaltes noch unklar. Die Patientin werde jetzt mit Psychopharmaka behandelt und nehme diese Medikamente auch ein. Eine psychiatrische Nachbetreuung nach dem Klinikaufenthalt sei bereits aufgegleist worden. Insgesamt habe sich der psychische Zustand der Patientin zwischen Frühling 2017 und Frühling 2018 nicht wesentlich verändert. Eine Stabilisierung, die eine ausserhäusliche berufliche Tätigkeit erlaube, habe sich bis zum Klinikeintritt sicher nicht eingestellt (IV-Nr. 78 S. 33 f.).

5.21   Gemäss dem Austrittsbericht der Klinik I.___ vom 13. September 2018 war die Beschwerdeführerin dort vom 1. Juni bis 26. Juli 2018 hospitalisiert. Es wurden folgende Diagnosen gestellt: «1. Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1), St.n. schwerem Quetschtrauma des linken Unterarms mit Stauchungsfraktur des distalen Radius am 24.09.2012 sowie St.n. schwergradiger traumatischer axonaler Läsion des distalen N. medianus und N. ulnaris links; 2. Generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.1); 3. Mittelgradige bis schwere depressive Episode in der Folge; 4. Eisenmangel mit sich entwickelnder Anämie, Ferritin 23 ng/ml, nach frustranem Versuch mit oraler Substitution Verabreichung von 700 mg Ferinject i.v. am 12.07.2018; 5. Vitamin-D-Mangel (bei Eintritt 32 nmol/l), substituiert mit 8000 IE/Tag über einen Monat bis zur Normalisierung (82 nmol/l); 6. Persistierende leichte Thromozytopenie (111 – 138 x 109/l); 7