Arrêts du Tribunal Fédéral Arrêt du 31.10.05 RPD Réf. M 5/04 Arrêt du 31.10.2005 RDA Réf. M. 3/04
Réf. : TA.2003.280-AMIL/yr
A. P., né en 1961, a contracté pendant un cours de répétition accompli en octobre 1988 une bronchite (pharyngite avec toux spastique) et a présenté par la suite un asthme bronchique ainsi qu'une pathologie oto-rhino-laryngologique et respiratoire chronique, lesquels ont entraîné périodiquement, au cours des années suivantes, des incapacités de travail partielles ou totales. Le cas a été couvert par l'assurance militaire, notamment sur la base d'une première expertise effectuée le 23 juillet 1991 par la Policlinique médicale universitaire de Lausanne. En raison de sa rhinopathie chronique (sinusites maxillaires à répétition), l'assuré s'est soumis le 25 février 1999 à une sinoscopie bilatérale suivie d'une cautérisation des deux cornets inférieurs avec méatotomie moyenne bilatérale. Cette intervention, pratiquée à l'Hôpital des Cadolles à Neuchâtel, a été prise en charge par l'assurance militaire.
Dès le lendemain de cette opération, l'assuré s'est plaint de douleurs faciales centrées sur les sinus maxillaires et frontaux. En raison de la persistance de cette symptomatologie, il a été adressé ensuite successivement à divers spécialistes, notamment en ORL, en vue d'en déterminer les causes (en particulier le Prof. W., de la Clinique universitaire ORL de Bâle, le Dr A., ORL à Bienne et le Dr J., interniste à Neuchâtel). Se fondant sur les avis de ces médecins, l'Office fédéral de l'assurance militaire (ci-après : OFAM) a fait savoir à l'intéressé, par un préavis du 16 mai 2000, que le syndrome douloureux n'était pas en relation avec l'affection ORL assurée, quand bien même ses manifestations étaient apparues après l'opération de février 1999, que toute prestation liée à ce syndrome (frais de traitement, perte de gain) devait être refusée, et qu'il serait donc mis fin au versement d'indemnités journalières le 30 juin 2000. L'assuré s'est opposé à ce refus. Le dossier a été complété par d'autres rapports médicaux (notamment du Prof. M., du service ORL du CHUV et du Dr R., médecin-adjoint au service d'anesthésiologie et antalgie de l'Hôpital de zone à Morges). Les médecins ont proposé à l'assuré de se soumettre à une infiltration du ganglion sphéno-palatin ddc, solution qui a cependant été abandonnée. Une expertise médicale a dès lors été ordonnée par l'assurance militaire, confiée au Prof. H., spécialiste ORL à l'Hôpital de l'Ile, et au Prof. N., neurologue à la clinique et policlinique neurologique dudit hôpital.
Après que l'assuré, pour obtenir la reprise du versement des indemnités journalières par l'assurance militaire, eut adressé une plainte pour déni de justice au Département fédéral de l'intérieur, autorité de surveillance de l'OFAM, ce département a ordonné par décision du 13 décembre 2001 à l'OFAM de statuer jusqu'au 31 janvier 2002 sur sa demande. Par décision formelle du 30 janvier 2002, l'OFAM a refusé toute prestation dès le 1er juillet 2000 en relation avec le syndrome douloureux, pour le motif que celui-ci n'était pas en rapport avec l'opération assurée de février 1999. Il a par ailleurs accordé l'assistance juridique que l'intéressé avait demandée.
B. Par mémoire du 22 février 2002, l'assuré a formé opposition contre la décision précitée. Se plaignant de ce que l'instruction du cas n'était pas terminée lorsque l'OFAM a statué et contestant l'appréciation de son cas effectuée sur la base des avis médicaux existants, il a conclu à l'annulation de cette décision, à l'octroi des prestations requises après le dépôt des deux expertises, sollicitant en outre une décision incidente relative à la prise en charge du syndrome douloureux jusqu'à la fin de la procédure. Entre-temps, le Prof. N. a déposé son rapport d'expertise neurologique, datée du 31 janvier 2002. Selon ce spécialiste, le syndrome douloureux de l'assuré n'est pas neurogène et ne peut pas être expliqué d'un point de vue neurologique.
Par décision incidente du 27 mars 2002, l'OFAM a suspendu la procédure d'opposition jusqu'à réception de l'expertise du Prof. H. et a déclaré au surplus irrecevable la requête tendant au versement des indemnités journalières pendant la durée de la procédure.
Le Prof. H. a présenté son rapport d'expertise ORL le 16 avril 2002, concluant à l'existence d'un syndrome douloureux chronique inexplicable.
Les deux experts ont répondu ensuite à des questions complémentaires. Cependant, par son mandataire, l'assuré a demandé que le rapport du Prof. H. soit retiré du dossier et qu'une autre expertise soit ordonnée, si possible à l'étranger, accusant le médecin de s'être entretenu à plusieurs reprises avec le Dr B., médecin-conseil de l'OFAM et faisant état de liens d'amitié entre ceux-ci. En outre, il a déposé une lettre de la Dresse O., assistante en neurologie à l'Hôpital de l'Ile, du 24 septembre 2002, contenant une analyse de son cas et une critique des expertises. Le 10 janvier 2003, il a par ailleurs adressé une plainte contre le Dr B. auprès de la direction de l'OFAM, pour le motif, en résumé, que ce médecin aurait influencé l'expert H. et qu'il était partial et incompétent. Cette plainte a été rejetée par le directeur de l'OFAM le 9 avril 2003.
Par décision du 8 mai 2003, l'OFAM a rejeté l'opposition. Se prononçant tout d'abord sur la question de la prévention de l'expert H. invoquée par l'assuré, il a considéré – en se fondant sur les investigations effectuées sur ce point auprès du Dr B. et de l'expert – que ce moyen n'était pas fondé et au surplus tardif, de sorte qu'il n'y avait pas lieu de retirer l'expertise du dossier. Quant au fond, l'OFAM a exposé que le syndrome douloureux en cause, en tant qu'affection constatée seulement après le service, n'était pas en rapport avec l'atteinte assurée, savoir un asthme chronique et une rhino-sinusite, puisqu'il n'avait pas été causé ou aggravé durant le service militaire, et qu'il ne s'agissait pas non plus d'une séquelle tardive ou d'une rechute de ladite atteinte. Il a examiné, enfin, le cas sous l'angle de la responsabilité de l'assurance militaire pour le risque lié à l'opération du 25 février 1999. Reprenant en détail le contenu des rapports médicaux et des deux expertises figurant au dossier, il a conclu, en résumé, que ces dernières avaient entière valeur probante – nonobstant l'argumentation de la Dresse O. – et confirmaient l'avis, quasi unanime des autres médecins consultés, selon lequel il n'est pas possible de retenir en l'occurrence, au degré de la vraisemblance prépondérante, un quelconque lien de causalité entre le syndrome douloureux et l'opération. Un tel lien n'étant pas établi, la responsabilité de l'assurance militaire n'est pas engagée.
C. P. interjette recours devant le Tribunal administratif contre cette décision, concluant à l'annulation de celle-ci et à la reconnaissance de son droit aux prestations litigieuses, subsidiairement après avoir ordonné une surexpertise. A titre de mesures provisionnelles, il sollicite le versement des indemnités journalières de l'assurance-maladie avec effet au 1er juillet 2000 ou, à défaut, l'assistance judiciaire pour la procédure de recours. Il fait valoir, en résumé, que la contemporanéité entre l'opération et les douleurs en cause ainsi que l'expérience générale de la vie suffisent à retenir, en vertu de la "présomption de l'homme", l'existence du lien de causalité requis pour ouvrir le droit aux prestations. Il relève qu'un tel lien a été admis par plusieurs des médecins dont les rapports figurent au dossier, comme aussi par le Dr P., médecin à Strasbourg, consulté en mai 2003, dont il produit un rapport. Les deux expertises ordonnées par l'OFAM, en revanche, n'ont selon lui aucune valeur probante, pour le motif qu'elles ne contiennent pas de référence à la littérature scientifique et qu'elles présentent par ailleurs divers défauts importants, imprécisions, inexactitudes ou contradictions. L'expertise du Prof. H., en particulier, doit en outre être écartée du dossier, l'impartialité de ce spécialiste ne pouvant, à son avis, pas être admise en raison des conversations téléphoniques de celui-ci avec le médecin-conseil de l'OFAM. Le recourant produit par ailleurs des extraits de la littérature médicale concernant le phénomène de la douleur en général et les algies faciales en particulier. Ultérieurement il a encore produit une lettre de la Dresse O. du 17 février 2004.
D. Dans ses observations sur le recours, l'OFAM conclut au rejet de celui-ci.
CONSIDERANT
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2. a) La loi fédérale sur l'assurance militaire (LAM) du 19 juin 1992 pose les principes généraux de la responsabilité aux articles 5 à 7, lesquels distinguent entre affection constatée et annoncée lors de la visite sanitaire d'entrée (art.7), ou pendant le service (art.5) ou après le service (art.6). Si l'affection est constatée seulement après le service par un médecin, un dentiste ou un chiropraticien, et est annoncée ensuite à l'assurance militaire, ou si des séquelles tardives ou une rechute sont invoquées, l'assurance militaire en répond seulement s'il est établi au degré de vraisemblance prépondérante que l'affection a été causée ou aggravée pendant le service ou seulement s'il est établi au degré de vraisemblance prépondérante qu'il s'agit de séquelles tardives ou de rechutes d'une affection assurée. Les rechutes ou les séquelles tardives ont ceci en commun qu'elles sont attribuables à une atteinte à la santé qui a été considérée comme guérie alors qu'elle ne l'était qu'en apparence. Il y a rechute lorsque c'est la même maladie qui se manifeste à nouveau. On parle de séquelles tardives lorsque l'atteinte apparemment guérie produit, au cours d'un laps de temps prolongé, des modifications organiques ou psychiques qui conduisent souvent à un état pathologique différent (ATF 123 V 138 cons.3a). Dans ce contexte et de manière plus générale, l'assurance militaire répond d'un événement qui est la conséquence naturelle et adéquate d'une affection assurée (Christof Steger-Bruhin, Die Haftungsgrundsätze der Militärversicherung, Thèse St-Gall, 1996, p.167 ss).
Dans le cas d'espèce, l'assuré présente un syndrome douloureux facial qui s'est manifesté après l'intervention subie en 1999 et dont il ne prétend pas qu'il aurait été causé ou aggravé pendant le service ou constituerait une séquelle ou une rechute de l'affection assurée, mais qu'il impute à ladite intervention.
b) Selon l'article 18 al.6 LAM, l'assurance supporte le risque de toutes les mesures médicales. Cette disposition institue une responsabilité sui generis pour toutes les mesures médicales ou thérapeutiques en rapport avec l'atteinte assurée, qu'elles aient ou non été ordonnées par l'assurance militaire, ayant des effets indésirables et imprévisibles pour une raison quelconque. La responsabilité suppose cependant l'existence d'un lien de causalité naturelle et adéquate entre l'atteinte et la mesure incriminée (Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung, p.177; ATF 122 V 32 cons.bb).
L'exigence d'un lien de causalité naturelle est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans l'événement visé, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que cet événement soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que le fait dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'événement assuré et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l'événement assuré doit être nié (ATF 119 V 337 cons.1, 118 V 289 cons.1b et les références). Le droit à des prestations suppose en outre l'existence d'un lien de causalité adéquate. La causalité est adéquate si, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s'est produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance (ATF 125 V 461 cons.5a et les références). Toutefois, dans le cas des atteintes à la santé purement organiques consécutives à un accident, la causalité adéquate, comme facteur limitatif de la responsabilité ne joue pratiquement pas de rôle et se confond dans une large mesure avec la causalité naturelle (ATF 118 V 291 cons.3a, 117 V 365 cons.5d/bb; arrêt du TFA no U 116/03 du 06.10.2003 cons.2.1; Maeschi, op.cit., p.74 no 29).
3. a) Pour se prononcer sur l'existence d'un lien de causalité naturelle dans le domaine médical, l'administration et le juge doivent avoir recours à des avis de médecins, au besoin par voie d'expertise. Selon le principe de la libre appréciation des preuves, qui s'applique aussi bien en procédure administrative qu'en procédure de recours de droit administratif, l'administration ou le juge apprécient librement les preuves, sans être liés par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut liquider l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. C'est ainsi qu'il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'ils prennent également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soit claire et enfin que les conclusions du médecin soient dûment motivées. Au demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 cons.3a et les références). Ces principes, développés à propos de l'assurance-accidents, sont applicables à l'instruction des faits d'ordre médical dans toutes les branches d'assurances sociales (Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schupbach, Bâle 2000, p.268).
b) En l'espèce, l'OFAM a soumis l'assuré à deux expertises conjointes, confiées aux Prof. N., neurologue et H., ORL. Le recourant fait valoir que le rapport de ce dernier doit être écarté parce l'expert ne peut pas être considéré comme impartial du fait qu'il s'est entretenu à deux ou trois reprises par téléphone avec le Dr B., médecin-conseil de l'OFAM, qu'il a admis connaître celui-ci alors que le Dr B. prétend faussement le contraire, et que le médecin-conseil a usé de son influence pour le faire nommer expert.
Un expert passe pour prévenu lorsqu'il existe des circonstances propres à faire naître un doute sur son impartialité. Dans ce domaine, il s'agit toutefois d'un état intérieur dont la preuve est difficile à rapporter. C'est pourquoi il n'est pas nécessaire de prouver que la prévention est effective pour récuser un expert. Il suffit que les circonstances donnent l'apparence de la prévention et fassent redouter une activité partiale de l'expert. L'appréciation des circonstances ne peut pas reposer sur les seules impressions de l'expertisé, la méfiance à l'égard de l'expert devant au contraire apparaître comme fondée sur des éléments objectifs (ATF 125 V 353 ss cons.3b/ee, 123 V 176 cons.3d et l'arrêt cité; VSI 2001, p.109 ss cons.3b/ee; RAMA 1999 no U 332, p.193 cons.2a/bb et les références).
En l'occurrence, les suspicions du recourant ne permettent pas de fonder objectivement le grief de prévention à l'égard de l'expert. Il résulte du dossier de l'OFAM (pièces 401, 405, 414, 417-419, 430-431), que c'est pour donner suite aux demandes insistantes du mandataire du recourant lui-même en vue de faire accélérer la procédure d'expertise que le Dr B. est intervenu par téléphone, à trois reprises, les 14 juin, 10 octobre et 6 novembre 2001, auprès du Prof. H. ou de son secrétariat, dans ce but précis, que le mandataire du recourant en a été informé chaque fois et que cela correspond aux explications données par l'expert (pièce 521). Des indices selon lesquels le médecin-conseil aurait eu des contacts d'une autre nature avec l'expert font défaut. Par ailleurs, il résulte des investigations effectuées par la direction de l'OFAM dans le cadre de la plainte de l'assuré contre le Dr B. (pièce 626) que celui-ci et le Prof. H. ont pu se rencontrer à l'occasion de leur assistanat effectué, dans des services différents, à l'Hôpital cantonal de Genève en 1972 ou 1973, ce dont seul ce dernier semble avoir gardé un souvenir. Rien au dossier n'indique que ces médecins auraient entretenu des liens personnels. Enfin, on ne voit pas que la proposition du médecin-conseil de désigner comme expert le Prof. H., visant à tenir compte précisément des exigences de l'assuré et des connaissances spéciales que requérait son cas – puisse faire douter de l'impartialité de l'expert.
4. a) Le Prof. N. a établi son rapport d'expertise le 31 janvier 2002 et répondu à des questions complémentaires le 6 août 2002 (pièces 483, 558 avec leurs traductions françaises, pièces 506, 563), en se fondant sur le dossier et un examen de l'assuré. S'agissant d'une expertise purement neurologique, l'expert s'est limité aux questions relevant de cette spécialité. Le rapport expose les indications fournies par l'assuré et en particulier la description de ses plaintes. Il procède ensuite à un exposé détaillé des nombreux examens et avis médicaux exprimés par les divers spécialistes qui avaient déjà examiné l'intéressé. Il a ensuite procédé à un examen neurologique, puis posé le diagnostic d'un syndrome douloureux non neurogène et status après conchotomie et méatotomie sur sinusites récidivantes. Enfin, dans une discussion de ses constatations, l'expert a exposé, en résumé, que les caractéristiques cliniques d'une lésion nerveuse périphérique consistent dans des déficits moteurs, des irritations ou déficits sensibles et des troubles des fonctions végétatives. Des douleurs peuvent se présenter lors d'une lésion nerveuse périphérique, elles ne sont cependant pas du tout obligatoires. Les douleurs en tant que telles ne sont pas spécifiques, même si en fin de compte la médiation des douleurs s'effectue toujours par des structures nerveuses. La présence de déficits moteurs, d'irritations ou de déficits sensibles ou de troubles des fonctions végétatives dépendent du nerf lésé. L'expert a décrit de manière détaillée l'anatomie maxillaire et son système d'innervation, expliquant que "le nerf maxillaire abandonne surtout des fibres sensibles à la peau de la région maxillaire, du nez et de la lèvre supérieure, ainsi qu'à la muqueuse du nez et du palais dur, et qu'il amène des fibres végétatives à la glande lacrymale. Il ne contient pas de fibres motrices. Il s'ensuit qu'en cas de lésion il faut s'attendre à des irritations ou à des déficits sensibles. Lors d'une lésion du ganglion ptérygo-palatin, on observe en plus une réduction de la sécrétion lacrymale. Chez l'expertisé, de tels troubles ne sont nullement documentés anamnestiquement et n'ont pas été constatés lors de l'examen clinique neurologique actuel. La douleur seule n'est pas un signe d'une lésion nerveuse. Il serait également insolite que pendant une intervention opératoire bilatérale le même nerf aurait été lésé des deux côtés. Ces évaluations anatomiques ne mettent donc en évidence aucun indice favorisant l'étiologie neurogène des douleurs avancées. Les évaluations anatomiques susmentionnées révèlent également autre chose. Si une conchotomie et une méatotomie sont effectuées dans les règles de l'art, il ne peut y avoir de lésion d'une branche majeure du nerf maxillaire. Lors de la cautérisation, seules de petites branches terminales sont blessées. Comme pour les lésions de la peau ou de la muqueuse, ces lésions ne peuvent pas entraîner une problématique douloureuse persistante" (traduction française de l'expertise par l'OFAM). L'expert a conclu que du point de vue neurologique, il n'y avait pas d'indice permettant de retenir l'existence de symptômes neurologiques ou séquelles de l'affection ORL ou de l'intervention ORL, de sorte que d'un point de vue neurologique on ne pouvait pas conclure à un lien de causalité entre les douleurs avancées et l'intervention du 25 février 1999. Du point de vue neurologique, la probabilité de l'existence d'un tel lien n'atteint, selon lui, même pas le degré de "possibilité".
b) Outre les avis médicaux divergents qu'il invoque, qui seront repris plus loin, le recourant fait valoir que ce rapport n'est pas probant parce qu'il ne se réfère pas à la littérature scientifique, qu'il ne comporte pas d'étiologie différentielle, que le diagnostic est imprécis et qu'il comporte par ailleurs certaines inexactitudes.
La jurisprudence n'exige pas qu'une expertise médicale contienne des références à la littérature scientifique, et les auteurs relèvent seulement, en substance, que cela peut être nécessaire ou utile selon les cas, par exemple lorsqu'il s'agit de se prononcer sur des aspects médicaux controversés (v. par exemple Meine, L'expertise médicale en Suisse : satisfait-elle aux exigences de qualité actuelles, in : RSA 1999, p.42; Paychère, Le juge et l'expert – plaidoyer pour une meilleure compréhension, in : L'expertise médicale, de la décision à propos de quelques diagnostics difficiles, p.144). Bien que certains auteurs recommandent que l'expert indique la littérature spécialisée sur laquelle il se fonde, ils admettent cependant que les critères de validité des expertises qu'ils énoncent, dont celui-là, ne constituent pas des règles de droit sur l'administration des preuves mais des outils à disposition du juge dans sa libre appréciation de l'expertise (Kieser, Die Rechtliche Würdigung von medizinischen Gutachten, im : Schaffauser/Schlauri, Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, St-Gall 1997, p.137, 146).
En ce qui concerne l'étiologie différentielle, il faut relever que la tâche de l'expert N. était de rechercher d'éventuelles causes neurologiques du syndrome douloureux. Aussi a-t-il énoncé diverses hypothèses, savoir celle d'une lésion du nerf ptérygo-palatin, de douleurs faciales essentielles sans origine explicable, ou de lésions de petites branches terminales nerveuses, ou encore l'existence d'un syndrome neurologique indéterminé, concluant qu'aucune de ces hypothèses ne pouvait être considérée comme probable. En ce qui concerne par ailleurs le diagnostic, la précision de celui-ci dépend du résultat des investigations, de sorte que l'absence de cause décelable d'une algie ne pourra guère se traduire autrement, du point de vue du neurologue, que par la description d'un syndrome douloureux non neurogène.
Le recourant fait encore grief à l'expert de ne pas avoir tenu compte d'une diminution de la sécrétion lacrymale et d'une transpiration accrue au niveau de la tête. L'expert s'est prononcé sur cette question dans sa réponse aux questions complémentaires de l'assuré (pièces 558, 563), expliquant que lors de son examen – et ainsi que cela résulte d'ailleurs de son rapport d'expertise – il n'avait pas constaté de telles anomalies, dont la combinaison ne permettrait d'ailleurs pas de conclure à une lésion nerveuse. On notera que l'expert s'est prononcé après avoir eu connaissance des pièces produites par l'intéressé, porteur de verres de contact, relatives à ses consultations en raison d'irritation et de sécheresse oculaire.
On ne saurait retenir que l'expertise du Prof. N., considérée en elle-même, serait lacunaire ou affectée d'autres défauts importants ou encore de contradictions – ce qui n'est d'ailleurs pas prétendu – qui feraient qu'elle ne pourrait pas être qualifiée de convaincante ou probante.
c) Dans son expertise du 16 avril 2002 (pièces 511, 522.1), complétée par ses réponses aux questions complémentaires du 1er mai 2002 (pièces 519, 533), le Prof. H. a diagnostiqué une "situation après sinusite récidivante sur status après conchotomie inférieure et élargissement de l'orifice du sinus maxillaire ddc avec sinus paranasaux et muqueuses nasales autrement normales. Une hypoesthésie du visage, du nez et de la bouche ne peut être détectée. Les examens radiologiques favorisent la persistance d'une légère intumescence des muqueuses dans les sinus. Je diagnostique un syndrome douloureux chronique bilatéral inexplicable au niveau de la tête qui persiste depuis une intervention anodine au nez pratiquée le 24 février 1999" (traduction de l'OFAM). Selon lui, d'un point de vue clinique, aucun indice objectif ne permet d'expliquer ce syndrome douloureux. Il n'y a pas non plus d'indices d'une mauvaise exécution de cette intervention techniquement simple et généralement sans danger. L'expert relève toutefois que des syndromes douloureux chroniques ont été décrits dans certains cas isolés après des interventions au niveau du nez, des sinus paranasaux, des maxillaires supérieurs et des dents. Dans la plupart des cas, il s'agissait cependant d'interventions plus importantes suivies de réactions inflammatoires osseuses et de lésions de nerfs plus importants, par exemple après des opérations Caldwell Luc avec fenestration de la paroi antérieure des maxillaires supérieurs vers l'extérieur, et avec des lésions accidentelles du nerf sous-orbitaire avec hypoesthésie faciale consécutive. Dans de très rares cas des syndromes douloureux ont également été décrits après des interventions anodines au nez sans que la cause exacte des douleurs persistantes pût être décelée. Selon l'expert, il semble, dans le présent cas aussi, s'agir d'un tel syndrome douloureux inexplicable. Dans ses réponses aux questions complémentaires, l'expert a encore précisé que s'il est normal que des douleurs post-opératoires apparaissent après une intervention chirurgicale provoquant une lésion tissulaire, de telles douleurs disparaissent ensuite au bout de quelques jours, voire de quelques semaines tout au plus. Dans le cas présent, il n'y a aucune explication pourquoi les douleurs persistent, situation qui de l'avis de l'expert ne peut pas être imputée à l'intervention, et il est tout aussi possible qu'une algie faciale essentielle ait pu se développer chez l'intéressé sans l'intervention nasale banale effectuée.
Le recourant arguë – outre le grief de l'absence de références à la littérature scientifique, à laquelle il n'est pas possible de donner une importance décisive pour les motifs déjà exposés plus haut – que l'expertise du Prof. H. présente une contradiction interne en ce sens que l'expert a relevé que "une telle lésion n'est pas non plus à attendre dans le cadre d'une telle intervention en soi peu traumatisante" (réponse à la question 10) et que la persistance des douleurs "ne s'explique pas par l'intervention mineure effectuée (réponse à la question complémentaire 2), alors qu'en réponse à la question 3 l'expert a admis que des syndromes douloureux chroniques avaient été décrits dans certains cas isolés après des interventions au niveau du nez et des sinus sans que la cause exacte des douleurs persistantes ait pu être décelée. Ces réponses ne sont cependant pas contradictoires car la lésion visée par la question 10 est, ainsi que cela résulte du libellé même de la question et de la réponse, une "lésion de nerfs ou de leurs ramifications" et non pas le syndrome douloureux lui-même. Par ailleurs, le fait que la persistance des douleurs ne puisse en l'occurrence pas être expliquée par l'intervention n'est pas en contradiction avec la constatation que, malgré l'absence de cause exacte des douleurs persistantes, des syndromes douloureux aient été décrits dans de très rares cas après des interventions anodines. C'est en outre à tort que le recourant voit une contradiction dans le fait que l'expert, en réponse à la question 4, ait nié que les séquelles en cause impliquent à elles seules une incapacité de travail dans l'activité actuelle de l'assuré, tout en relevant que, toutefois, des douleurs chroniques entraînent une réduction de la performance professionnelle ainsi qu'une diminution de la qualité de vie.
Des passages d'articles scientifiques retranscrits par le recourant il ne résulte pas non plus que l'intervention subie devrait, au degré de vraisemblance requis, être considérée comme une cause du syndrome douloureux. Quant au fait que l'expert n'aurait pas répondu à la question pourquoi les douleurs ne peuvent en aucun cas être rattachées à l'opération (question complémentaire 4), ce grief n'est pas fondé car il résulte de sa réponse et de celle donnée aux autres questions que l'expert n'écarte pas formellement ("avec certitude") un tel lien mais considère qu'à son avis il ne peut pas être retenu.
Fondé sur une étude complète du dossier, un entretien et un examen de l'assuré et une consultation de travaux clinico-scientifiques, le rapport doit être considéré comme cohérent et suffisamment complet dans la mesure où il se limite à la question relevant de l'oto-rhino-laryngologie, et il y a donc lieu de lui accorder également valeur probante.
5. a) Le recourant a consulté et a été examiné, de manière plus ou moins approfondie, par de nombreux autres médecins. Il invoque l'avis de huit d'entre eux, dont les rapports sont pour la plupart antérieurs aux expertises et qui expriment des avis partiellement divergents de celles-ci.
Le Prof. M., du service ORL du CHUV, a exprimé l'avis, en 1999, "qu'il faut prendre en considération les doléances du patient avant d'affirmer qu'il ne s'agit d'un problème psychosomatique. La seule explication que je peux envisager est un traumatisme des racines nerveuses du nerf sphéno-palatin lors de la méatotomie moyenne, responsable actuellement d'une irritation chronique du nerf", mais a toutefois précisé par la suite qu'il s'agissait d'une "simple hypothèse de travail dans le contexte d'un diagnostic différentiel", savoir "une simple possibilité et non pas une explication avérée et vraisemblable des douleurs", le fait que la symptomatologie soit bilatérale, alors qu'elle est par ailleurs tout à fait exceptionnelle (le médecin ne se souvenant pas d'avoir vécu un autre cas semblable) étant d'ailleurs difficilement explicable (pièces 329.1, 440). Le Prof. Siegfried, neurochirurgien à Zurich, a estimé, dans un bref rapport du 5 juin 2000, que la description des douleurs et des effets des différents traitements entrepris laisse suspecter une atteinte du ganglion sphéno-palatin ddc. Il s'agirait alors d'une névralgie nasociliaire ou d'une névralgie de Sluder, quoique la symptomatologie soit loin d'être typique (pièce 336.1). Le Dr R., médecin-adjoint à l'Hôpital de zone à Morges a écrit, le 14 juillet 1999, qu'à son avis, "l'origine neurogène de ces douleurs, apparues immédiatement après l'intervention, et calmées par l'application unique puis bilatérale de cocaïne, ne semble pas faire de doute. Le ganglion sphéno-palatin et l'innervation en dépendant sont donc impliqués très directement dans cette douleur" (pièce 328.3). Dans un rapport ultérieur du 3 avril 2002, il a précisé que "tant le caractère que la localisation de ces douleurs ainsi que les liens de temporalité évidents et immédiats entre l'intervention chirurgicale et l'apparition des douleurs me font penser de façon affirmative et très raisonnable que le lien de causalité entre l'intervention chirurgicale et les douleurs encore présentes à ce jour est clair. Ce type de complication après l'intervention chirurgicale que le patient a subie est très certainement exceptionnel mais cela n'exclut en aucun cas le lien de causalité entre l'intervention et les douleurs actuelles. Des douleurs d'apparition spontanée, dans le même territoire et ayant le même caractère que les douleurs que présente ce patient peuvent également exister mais sont assurément rares. Force est de constater que la simultanéité parfaite des deux événements ne laisse pas de doute quant au lien de causalité entre l'intervention chirurgicale et l'origine des douleurs" (pièce 508). Le Dr Q., neurologue à Morges, a exposé dans un rapport du 10 janvier 2002 que le caractère bilatéral et symétrique ainsi que le caractère sourd et permanent des douleurs ne faisait pas évoquer une douleur d'origine neurogène. Il n'y a pas non plus de symptôme neurovégétatif permettant d'évoquer une atteinte du ganglion sphéno-palatin et ceci d'autant plus que l'atteinte est bilatérale. Selon ce médecin, "l'examen neurologique est d'ailleurs strictement normal, tout particulièrement en ce qui concerne la revue systématique des paires crâniennes. D'après la clinique et le caractère chronique, le diagnostic le plus probable me paraît être ce qu'on appelle communément dans la littérature neurologique une algie faciale atypique ou algie faciale chronique qui est une entité purement descriptible et dont l'origine n'est pas du tout connue. Il existe souvent par contre un terrain fonctionnel sous-jacent. Quoi qu'il en soit, il s'agit typiquement d'une atteinte résistante à tous les traitements antalgiques et c'est généralement seulement les anti-dépresseurs tricycliques qui peuvent amener un certain soulagement. Il est clair que chez notre patient, il y a eu un facteur déclenchant puisque les douleurs sont survenues après l'intervention. Il faut tout de même rajouter qu'il n'est pas rare que ces algies faciales (atypiques) apparaissent à la suite d'un facteur favorisant ou révélateur" (pièce 489b). Le Dr F., neurologue à Berne, dans son rapport du 21 août 2002, expose que "tous les neurologues et tous les spécialistes de la douleur savent que des états douloureux d'origine quelconque peuvent se fixer et se perpétuer. C'est exceptionnel, mais cela arrive. Des cas semblables ont aussi été décrits après des opérations de sinusite. Ce patient a eu une douleur post-opératoire "normale" et il y a donc une probabilité prépondérante que la douleur post-opératoire s'est malheureusement perpétuée chez ce patient. Cette douleur a donc été déclenchée et elle est en relation causale avec une opération qui a été prise en charge par l'assurance militaire. Il serait logique que l'assurance militaire prenne aussi en charge les frais pour ces suites opératoires malheureuses. Toute autre décision serait difficilement explicable au patient et aux citoyens de ce pays qui se croient être protégés contre des séquelles de maladies et accidents acquises pendant le service militaire" (pièce 577, annexe 2).
La Dresse O., alors assistante de troisième année en neurologie à l'Hôpital de l'Ile, a été amenée à donner son avis à l'assuré en raison de ses liens d'amitié avec lui, dans une lettre circonstanciée du 24 septembre 2002, contenant de nombreuses réflexions tirées de la littérature médicale, qu'elle conclut notamment en ces termes : "Je ne peux donc malheureusement pas non plus fournir de preuve incontestable pour assurer que l'opération soit la cause de tes douleurs, mais il me semble difficile de ne pas vouloir admettre qu'elle ait été le facteur déclenchant. Le point le plus convaincant reste pour moi ton anamnèse soutenue par le fait que la littérature est pleine d'histoires similaires à la tienne". Le mandataire du recourant a encore déposé, en dehors de l'échange régulier des écritures, une lettre de la Dresse O. du 17 février 2004 dans laquelle celle-ci précise qu'elle s'est basée sur ses connaissances personnelles et sur diverses publications de spécialistes, sous la réserve que son affirmation selon laquelle le tiers des patients qui subissent une opération comme celle que l'intéressé a subie souffrent de douleurs nouvelles ou plus fortes est une information qui lui a été donnée par un collègue ORL, de sorte qu'elle ne saurait être tenue pour responsable si cela se révélait peu précis.
Le recourant a encore produit un rapport du Dr P., du département d'anesthésiologie, unité d'évaluation et de traitement de la douleur aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg, du 2 juin 2003, dans lequel ce médecin dit penser "que la causalité entre l'intervention chirurgicale et les douleurs ne peut pas être niée même si la persistance des sensations anormales et l'incompréhension peuvent mener à des douleurs perçues comme plus intenses". Enfin, le recourant a déposé un rapport du Dr Meier, médecin-chef ORL à l'Hôpital cantonal de Fribourg du 20 juillet 2000, en réponse à une demande d'expertise de la Bernoise Assurances. Dans ce rapport, le médecin pose le diagnostic de syndrome algique chronique d'origine indéterminée, évoquant diverses hypothèses telle qu'une origine sinusielle, une origine iatrogène ou une origine neurogène, comme autant de possibilités pour expliquer le syndrome.
b) On peut certes s'interroger sur la portée réelle que l'on doit accorder à chacun de ces avis médicaux au regard notamment de la spécialisation des médecins respectifs dont ils émanent, des circonstances dans lesquelles ils ont été demandés, des examens auxquels l'assuré a été ou non soumis à cet effet, ou encore des qualités personnelles et de l'expérience du médecin, ainsi que de son indépendance par rapport au patient. On peut ainsi douter que l'opinion très engagée du Dr O. – fondée sur des considérations théoriques sur la pertinence desquels le médecin-conseil de l'OFAM a exprimé des critiques motivées et détaillées (pièce 592), – puisse avoir le même poids que celles d'autres spécialistes au moins aussi compétents et expérimentés qu'elle, mais sans relation particulière avec le patient. On pourrait par exemple citer, outre les deux experts, également l'avis du Prof. W., de la Clinique universitaire ORL de l'Hôpital cantonal de Bâle qui, dans un rapport du 31 mars 2000, relevait que si le patient faisait valoir clairement un lien entre le syndrome douloureux et l'opération, une explication plausible d'un tel lien sur la base de l'examen effectué ne pouvait pas être fournie (pièce 318). On pourrait se demander aussi quel poids accorder aux déclarations du médecin de Strasbourg, le Dr Meier, indépendamment des réserves qui sont faites généralement à l'égard d'un spécialiste à l'étranger, compte tenu de ses considérations sommaires et peu rigoureuses. On notera aussi que le Dr R., spécialiste en anesthésiologie et en antalgie, voit un lien de causalité essentiellement dans la contemporanéité de l'intervention et de l'apparition du syndrome douloureux. Sur ce point, l'OFAM fait valoir à juste titre que, ainsi que le relève Meine (L'expert et l'expertise – critères de validité de l'expertise médicale, déjà cité, p.22), pour l'appréciation de la causalité, la seule relation chronologique ("post hoc ergo propter hoc") ne permet pas d'affirmer qu'il existe un lien de cause à effet entre l'apparition des troubles et l'événement présumé responsable. La présomption d'un lien de causalité ne suffit pas pour engager la responsabilité de l'assureur. Cette réflexion peut être faite aussi à l'égard de l'opinion émise par le Dr F..
Quoi qu'il en soit, une appréciation globale de cet ensemble de documents médicaux permet de constater que pour la majorité des spécialistes, experts compris, on est en présence d'un syndrome algique pour lequel une explication objective fait défaut en l'occurrence, mais qui pourrait, en raison de son lien temporel avec l'intervention, par ailleurs effectuée lege artis, être en relation avec celle-ci. Il s'agit là d'une simple possibilité, ce qui, juridiquement, comme exposé plus haut, ne suffit pas au regard de l'exigence d'un degré de vraisemblance prépondérante. Au surplus, le critère de l'expérience de la vie sur lequel il est permis de se fonder pour trancher une situation de fait hypothétique (ATF 117 V 194 cons.3b in fine) ne permet pas au juge de déroger aux principes régissant la preuve d'un lien de causalité naturelle dans le domaine médical, de sorte que la simple présomption d'un lien de cause à effet avancée par le recourant est inopérante.
Compte tenu du nombre important de rapports et expertises existants, il est improbable que d'autres investigations seraient propres à apporter des informations décisives pour l'issue du litige, de sorte qu'il sera renoncé à ordonner une nouvelle expertise. Au surplus, il n'appartient pas au Tribunal, qui n'a pas les connaissances que cela suppose, de procéder à une discussion du contenu de la littérature médicale que le recourant produit encore, de telles analyses étant réservées au corps médical.
La décision entreprise doit dès lors être confirmée, ce qui conduit au rejet du recours.
6. La procédure est gratuite (art.61 litt.a LPGA). Vu l'issue du litige, le recourant n'a pas droit à des dépens. En revanche, il demeure au bénéfice de l'assistance judiciaire octroyée par l'intimé (art.12 al.1 LAJA). Le présent arrêt rend sans objet la requête de mesures provisoires du recourant.
Par ces motifs, LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF
1. Rejette le recours.
2. Dit qu'il n'est pas perçu de frais de justice.
3. Donne acte au recourant qu'il est au bénéfice de l'assistance judiciaire pour la procédure cantonale de recours.
Neuchâtel, le 25 mai 2004
AU NOM DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF
Le greffier Le président