Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 24.03.2020 S 2018 116

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 18 116 3. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Pedretti RichterIn von Salis, Audétat Aktuarin Hemmi URTEIL vom 24. März 2020 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch B._____, Beschwerdeführerin gegen C._____ AG, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

- 2 - 1. A._____ ist bei der C._____ AG obligatorisch krankenpflegeversichert. 2. Im Zeitraum zwischen 2014 und 2017 erlitt A._____ mehrere Hirnschäden (Hirnblutungen, ischämischer Hirninfarkt). Vom 14. September 2017 bis zum 11. November 2017 befand sich A._____ zur stationären Behandlung im Rehazentrum D._____. Seit dem Austritt aus dem Rehazentrum D._____ lebt A._____ im Pflegeheim E._____ in X._____. 3. Am 10. Januar 2018 ersuchte Prof. Dr. med. F._____, Facharzt für Neurologie, die C._____ um Kostengutsprache für die Weiterführung folgender ambulanter Therapien während der Dauer von sechs Monaten: Physiotherapie dreimal pro Woche (je einmal Domizilbehandlung) und Ergotherapie dreimal pro Woche (je einmal Domizilbehandlung). 4. Der Vertrauensarzt der C._____ gelangte am 15. Januar 2018 zum Schluss, dass die Domizilbehandlung im Pflegeheim nicht indiziert sei. In der Folge teilte die C._____ Prof. Dr. med. F._____ mit Schreiben vom 15. Januar 2018 mit, dass für die Domizilbehandlung keine Kostengutsprache erteilt werde. Die Kostengutsprache der C._____ lautete wie folgt: Zweimal pro Woche Physiotherapie (Position 7311) und zweimal pro Woche Ergotherapie (Position 7601/7602). 5. Mit Schreiben vom 7. Februar 2018 ersuchte A._____ die C._____ um Erlass einer anfechtbaren Verfügung. 6. Nach einer erneuten vertrauensärztlichen Beurteilung vom 21. Februar 2018 gelangte die C._____ mit Verfügung vom 8. März 2018 zum Schluss, dass die Kostenübernahme für die Domizilbehandlungen Physiound Ergotherapie abgelehnt werde.

- 3 - 7. Gegen die Verfügung vom 8. März 2018 erhob A._____ am 3. April 2018 Einsprache bei der C._____. 8. In der im Rahmen des Einspracheverfahrens eingeholten weiteren vertrauensärztlichen Beurteilung vom 16. Mai 2018 bestätigte der Vertrauensarzt der C._____ den bisher vertretenen Standpunkt. 9. Mit Einspracheentscheid vom 5. Juli 2018 wies die C._____ die Einsprache von A._____ ab. Begründend führte sie im Wesentlichen aus, dass die Therapieziele (Training der Alltagsaktivitäten im Stehen und Gehen, Bettmobilität, Stabilitätstraining der linken Hüftmuskulatur und Wahrnehmungsförderung) auch ohne Domizilbehandlung erreicht werden könnten. Die Notwendigkeit einer Domizilbehandlung sei aus vertrauensärztlicher Sicht nicht nachvollziehbar. 10. Gegen den Einspracheentscheid vom 5. Juli 2018 erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 10. September 2018 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Sie stellte folgende Anträge: 1. Der angefochtene Einspracheentscheid und die damit verbundene Verfügung vom 8. März 2018 seien aufzuheben und das Gesuch der Kliniken D._____ vom 10. Januar 2018 vollständig gutzuheissen. 2. Infolge Gutheissung von Antrag 1 seien der Beschwerdeführerin die von ihr geleisteten Zahlungen für die bisherigen Domiziltherapien zurückzuerstatten. 3. Infolge Gutheissung von Antrag 1 seien beim zuständigen Personal für Physio- und Ergotherapie Erkundigungen über den infolge Therapie erzielten Fortschritt einzuholen. 4. Allfällige mit dem Beschwerdeverfahren verbundene Kosten aller Art seien zu Lasten der Beschwerdeführerin [recte: C._____] zu erheben. Zur Begründung ihrer Anträge verwies die Beschwerdeführerin auf die Ausführungen in ihrer Einsprache vom 3. April 2018. Ergänzend dazu hielt sie im Wesentlichen fest, dass die C._____ nach wie vor keine plausiblen Argumente geltend mache, welche die Kürzung der beantragten Therapien rechtfertigten.

- 4 - 11. In ihrer Vernehmlassung vom 2. Oktober 2018 beantragte die C._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde, unter gesetzlicher Entschädigungsfolge. Die Beschwerdegegnerin führte im Wesentlichen aus, dass die Domizilbehandlung (Behandlung zu Hause) eine Zusatzposition beinhalte und damit mehr koste als die Behandlung am Institut des Leistungserbringers. Aufgrund der WZW-Kriterien sei sie damit nur zu übernehmen, wenn sie notwendig sei bzw. wenn die Behandlung am Institut des Leistungserbringers den angestrebten Erfolg nicht oder nicht in gleicher Weise verspreche. Nach Auffassung der Beschwerdegegnerin wären die Voraussetzungen für eine Heimbehandlung erfüllt, wenn der Patientin ein Transfer ins Institut des Leistungserbringers nicht zumutbar oder wenn der Therapieerfolg von häuslichen Bedingungen abhängig wäre. Beide Voraussetzungen seien vorliegend nicht erfüllt. 12. Mit Schreiben vom 15. Oktober 2018 verzichtete die Beschwerdeführerin auf die Einreichung einer Replik. 13. Auch die Beschwerdegegnerin verzichtete mit Schreiben vom 18. Oktober 2018 auf die Einreichung einer Duplik. Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen Einspracheentscheid sowie die weiteren Akten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der C._____ AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) vom 5. Juli 2018. Gegen solche Entscheide kann Beschwerde beim Versicherungsgericht

- 5 desjenigen Kantons erhoben werden, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Die Beschwerdeführerin wohnt im Kanton Graubünden, womit die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde gegeben ist. Dessen sachliche und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Damit fällt die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in die Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden. Als Adressatin des angefochtenen Einspracheentscheids ist die Beschwerdeführerin davon überdies berührt und sie hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen gerichtlicher Überprüfung (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten (Art. 60 und Art. 61 ATSG). 2. Vorliegend ist unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Datum vom 15. Januar 2018 eine Kostengutsprache für die Durchführung folgender ambulanter Therapien während der Dauer von sechs Monaten erteilte: Zweimal pro Woche Physiotherapie (Position 7311) und zweimal pro Woche Ergotherapie (Position 7601/7602). Streitig und nachfolgend zu prüfen ist, ob die darüber hinaus beantragte Kostenübernahme für die Durchführung von einmal pro Woche Physiotherapie und einmal pro Woche Ergotherapie am Domizil der Beschwerdeführerin zu Recht abgelehnt wurde. 3.1. Gemäss Art. 24 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die in den erstgenannten Bestimmungen verankerten Leistungen umfas-

- 6 sen insbesondere die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin bzw. eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen, durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) und die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG). Die Übernahme der mit solchen Leistungen verbundenen Kosten wird jedoch durch Art. 32 Abs. 1 KVG insofern begrenzt, als der leistungspflichtige Krankenversicherer danach nur jene Leistungen zu vergüten hat, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. 3.2. Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gehören zu den grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Wirksamkeit meint in Art. 32 Abs. 1 KVG die einfache Tatsache der allgemeinen Eignung zur Zielerreichung. Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und versteht sich als angemessene Eignung im Einzelfall. Zweckmässig ist jene Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 32 Rz. 1 f. und 9 m.w.H.). Wirtschaftlichkeit wiederum setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf

- 7 die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 145 V 116 E.3.2.3). Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist und in welche Heilanstalt oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom medizinischen Standpunkt aus gehört. Beim Kostenvergleich ist grundsätzlich auf die massgebenden Tarife (Art. 43 ff. KVG) abzustellen. Nicht entscheidend ist eine gesamt- oder volkswirtschaftliche Betrachtungsweise; es sind einzig die Kosten für die obligatorische Krankenpflegeversicherung in Betracht zu ziehen (EUGSTER, a.a.O., Art. 32 Rz. 13 f. m.w.H.). 4.1. Die Beschwerdegegnerin begründet die Ablehnung der Kostenübernahme für die beantragte Domizilbehandlung im Wesentlichen damit, dass die Domizilbehandlung (Behandlung zu Hause) eine Zusatzposition beinhalte und damit mehr koste als die Behandlung am Institut des Leistungserbringers. Aufgrund der WZW-Kriterien sei sie damit nur zu übernehmen, wenn sie notwendig sei bzw. wenn die Behandlung am Institut des Leistungserbringers den angestrebten Erfolg nicht oder nicht in gleicher Weise verspreche. Nach Auffassung der Beschwerdegegnerin wären die Voraussetzungen für eine Heimbehandlung erfüllt, wenn der Patientin ein Transfer ins Institut des Leistungserbringers nicht zumutbar oder wenn der Therapieerfolg von häuslichen Bedingungen abhängig wäre. Beide Voraussetzungen seien vorliegend nicht erfüllt. 4.2. Die Beschwerdeführerin bestreitet, dass die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG für drei Therapien nicht gegeben seien. Ihre Angehörigen, welche sie regelmässig sähen, könnten die Fortschritte der Therapien, v.a. bezüglich der Gehfähigkeit durchaus erkennen. Die Therapien im Pflegeheim

- 8 seien auch deshalb sinnvoll, weil sie zu einer grösseren Selbständigkeit der Beschwerdeführerin im Bereiche ihres gegenwärtigen Lebensmittelpunktes bzw. in ihrem Zuhause beitragen würden. Entsprechend würden auch diesbezügliche gezielte Therapieübungen, wie Gang zur Toilette, Gang aus dem und ins Bett etc., abgehalten. Wie seitens des medizinischen Personals des Öftern erklärt worden sei, sei es bei der Krankheit der Beschwerdeführerin eminent wichtig, dass sie in der Anfangsphase Fortschritte erziele. Vor diesem Hintergrund sei es schlichtweg nicht nachvollziehbar, dass die Beschwerdegegnerin diese Therapien als nicht notwendige "hochfrequentige Therapien im Pflegeheim" abqualifiziere. 5.1. Die Abklärung des für die Beurteilung von Ansprüchen versicherter Personen notwendigen Sachverhalts hat gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz die verfügende wie auch die eine Verfügung überprüfende Behörde bzw. das Gericht von Amtes wegen vorzunehmen. Das heisst sowohl die Krankenkasse wie auch das Sozialversicherungsgericht haben von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die richtige und vollständige Feststellung des Sachverhalts zu sorgen. Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, in welcher Art über die Rechte und Pflichten einer versicherten Person zu entscheiden ist. Dabei sind gerade in Fällen wie dem vorliegenden, in denen medizinische Sachverhalte zu klären sind, sowohl die Verwaltung als auch die Justiz zur Beurteilung der sich stellenden Rechtsfragen auf Unterlagen angewiesen, die eine Ärztin bzw. ein Arzt und gegebenenfalls andere Fachpersonen zur Verfügung zu stellen haben (Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden [VGU] S 18 155 vom 5. Juni 2019 E. 4.1 m.H.a. LOCHER/GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl., Bern 2014, § 70 Rzn. 2 ff. und 8 f.). 5.2. Die solcherart erhobenen Beweismittel sind sowohl durch die Krankenkasse als auch durch das Gericht frei zu würdigen. Für das verwaltungsge-

- 9 richtliche Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel – unabhängig davon, von wem sie stammen – objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Dabei ist gerade hinsichtlich des Beweiswerts ärztlicher Berichte und Stellungnahmen entscheidend, ob diese für die streitigen Belange umfassend sind, auf allseitigen Untersuchungen beruhen, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigen, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchten und ob die Schlussfolgerungen begründet sind (vgl. BGE 125 V 351 E.3a und 122 V 157 E.1c). 5.3. Schliesslich darf das Sozialversicherungsgericht eine rechtserhebliche Tatsache erst dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen überzeugt ist. Dabei hat es seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt diesen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (VGU S 18 155 E.4.3 m.H.a. LOCHER/GÄCHTER, a.a.O., § 70 Rz. 58). 6. Gemäss dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit hat der Leistungserbringer nur jene Leistungen zu übernehmen, die im Interesse der Versicherten liegen und für den Behandlungszweck erforderlich sind. Nach Auffassung des streitberufenen Gerichts kann der Leistungserbringer ein Kostengutsprachegesuch gestützt auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit von vornherein abweisen, wenn die beantragte Massnahme teurer ist als eine andere Massnahme und wenn sie keine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit aufweist (vgl. vorstehende Erwägung 3.2). Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend festhält, sind die Kosten einer Domizilbe-

- 10 handlung – sofern diese mehr kostet als die Behandlung am Institut des Leistungserbringers – gestützt auf Art. 32 Abs. 1 KVG also nur zu übernehmen, wenn die Domizilbehandlung gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken einen besseren therapeutischen Nutzen aufweist als die Behandlung am Institut des Leistungserbringers. Dies gilt es nachfolgend unter Berücksichtigung der in den Akten liegenden medizinischen Beurteilungen zu prüfen. 7.1. Aus dem Kostengutsprachegesuch vom 10. Januar 2018 von Prof. Dr. med. F._____ geht hervor, dass mit den Therapien (Physio- und Ergotherapie) folgende Ziele verfolgt werden sollen: Training von Alltagsaktivitäten im Stehen und Gehen sowie der Bettmobilität, Stabilitätstraining der linken Hüftmuskulatur, Förderung der Wahrnehmung sowie Verbesserung des Handgebrauchs der linken Hand bei bimanuellen Aktivitäten. Die Domizilbehandlung soll dabei der direkten Umsetzung im Alltag dienen. 7.2. Der Vertrauensarzt Dr. med. G._____ stützte sich in seiner Einschätzung vom 21. Februar 2018 im Wesentlichen auf das Kostengutsprachegesuch von Prof. Dr. med. F._____ vom 10. Januar 2018. Er hielt sinngemäss fest, dass im Kostengutsprachegesuch keine speziellen Zielsetzungen betreffend die "Domizilbehandlung" formuliert worden seien. Folglich könne auch keine Notwendigkeit eines häuslichen Trainings geltend gemacht werden. Zudem bestehe eine gute Mobilität, welche den Transfer in ein Institut erlaube. Darüber hinaus hielt Dr. med. G._____ fest, dass Therapien in einem Therapieinstitut grundsätzlich zu bevorzugen seien, da dort alle entsprechenden Therapiegeräte, Utensilien und optimale Platzverhältnisse vorhanden seien. Bei fehlendem Ausweis von Gründen der Domizilbehandlung sei sinngemäss diese Therapieform wegen Nichtnachvollziehbarkeit der Indikation abgelehnt worden.

- 11 - 7.3. Auch in seiner Beurteilung vom 16. Mai 2018 gelangte der Vertrauensarzt Dr. med. G._____ zum Schluss, dass die im Kostengutsprachegesuch von Prof. Dr. med. F._____ genannten Zielsetzungen i.S.v. Training der Alltagsaktivitäten im Stehen und Gehen, Bettmobilität, Stabilitätstraining der linken Hüftmuskulatur und Förderung der Wahrnehmung eine Domiziltherapie nicht als notwendig voraussetzten. Eine Domizilbehandlung sei grundsätzlich nur dann angebracht, wenn gewisse therapeutische Ziele nur im Alltagstraining zu Hause sinnvoll erbracht werden könnten oder die Patientin derart handicapiert sei, dass ein Transfer ins Therapieinstitut nicht mit vertretbarem Aufwand möglich wäre. 8.1. Nach Auffassung des angerufenen Gerichts ist unter Berücksichtigung der vorstehend dargelegten medizinischen Beurteilungen nicht ersichtlich, inwiefern die Domizilbehandlung gemessen am angestrebten Erfolg einen besseren therapeutischen Nutzen aufweisen sollte als die Behandlung am Institut des Leistungserbringers. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht festhält, kann den medizinischen Beurteilungen nicht entnommen werden, dass der Therapieerfolg von häuslichen Bedingungen abhängig wäre. Weder Prof. Dr. med. F._____ noch die Beschwerdeführerin selbst legen plausibel dar, dass die Therapien im Pflegeheim erfolgsversprechender wären als am Institut des Leistungserbringers. Die Beschwerdeführerin hält sogar fest, dass nicht von einer "sozialen Zielsetzung des weiteren Verbleibs im Pflegeheim" die Rede sein könne. Der Verbleib im Pflegeheim sei eine mögliche Variante, doch seien mit zunehmenden gesundheitlichen Fortschritten durchaus auch weitere Lebensformen, wie Wohnen zu Hause in X._____ oder in Y._____ mit privater Pflege, vorstellbar. Letzteres werde von der Beschwerdeführerin denn auch angestrebt. Darüber hinaus ist auch nicht ersichtlich, dass der Beschwerdeführerin ein Transfer ins Institut des Leistungserbringers nicht zumutbar wäre. So ergibt sich weder aus den Akten noch macht die Beschwerdeführerin geltend, dass ihr die Physio-

- 12 und Ergotherapie am Institut des Leistungserbringers (je zweimal wöchentlich) nicht zumutbar wären. 8.2. Unklar ist allerdings, ob die Domizilbehandlung bzw. die Durchführung von Physio- und Ergotherapie im Pflegeheim E._____ tatsächlich teurer ist als die Behandlung am Institut des Leistungserbringers. Der gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen (vgl. Art. 2a der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung [SR 832.102.5]), Position 7354, ist zu entnehmen, dass insbesondere bei ambulanten Behandlungen in einem Alters- und Pflegeheim gemäss kantonaler Alters- und Pflegeheim-Liste – so auch im Pflegeheim E._____ – keine Weg- oder Zeitentschädigung verrechnet werden kann. Auch santésuisse hält mit Bezug auf die Position 7354 sinngemäss fest, dass die Wegentschädigung bei Behandlungen in einem Pflegeheim gemäss kantonaler Alters- und Pflegeheim-Liste nicht verrechnet werden kann. Die Entschädigung erfolge gemäss Abmachung mit den Altersheimen (vgl. www.santesuisse. ch/fuer-versicherte/basiswissen/faq/category/leistungen [zuletzt besucht am 24. März 2020]). 8.3. Ist die Durchführung von Physio- und Ergotherapie im Pflegeheim E._____ nicht teurer als die Behandlung am Institut des Leistungserbringers, kann die beantragte Domizilbehandlung nicht mit der Begründung abgelehnt werden, dass diese keinen besseren therapeutischen Nutzen aufweist als die Behandlung am Institut des Leistungserbringers. Zu klären ist diesfalls die Frage, ob die Durchführung von Physio- und Ergotherapie im Pflegeheim E._____ überhaupt zweckmässig ist und falls ja, ob die Durchführung von dreimal pro Woche Physio- und dreimal pro Woche Ergotherapie den Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG entspricht. Die Beantwortung dieser Frage ist ohne weitere (fach-)ärztliche Stellungnahme(n) allerdings nicht möglich. Zwar hielt der Vertrauensarzt Dr. med. G._____ in seiner Beurteilung vom http://www.santesuisse.ch/fuer-versicherte/basiswissen/faq/category/leistungen http://www.santesuisse.ch/fuer-versicherte/basiswissen/faq/category/leistungen

- 13 - 21. Februar 2018 fest, dass 2 x 2 Therapieeinheiten "einer guten Norm nach solchen Schäden mit anschliessender ambulanter Therapie" entsprächen und Therapien in einem Therapieinstitut grundsätzlich zu bevorzugen seien, da dort alle entsprechenden Therapiegeräte, Utensilien und optimale Platzverhältnisse vorhanden seien. Den Akten ist allerdings auch zu entnehmen, dass der Beschwerdeführerin nach deren Austritt aus dem Rehazentrum D._____ zunächst eine Kostengutsprache für dreimal pro Woche Physio- und dreimal pro Woche Ergotherapie erteilt und aus Kapazitätsgründen eine wöchentliche Therapie (bestehend aus einmal Ergound einmal Physiotherapie) im Pflegeheim E._____ durchgeführt wurde. 8.4. Nach dem in den vorstehenden Erwägungen 8.2 und 8.3 Gesagten erweist sich die vorinstanzliche Abklärung des massgebenden (medizinischen) Sachverhalts als unvollständig. Die Angelegenheit ist deshalb in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 5. Juli 2018 zur Vervollständigung des rechtserheblichen Sachverhalts an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Gestützt auf die Ergebnisse ihrer Abklärung wird die Beschwerdegegnerin über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu zu befinden haben. 9. Im Ergebnis ist die Beschwerde somit begründet. Sie ist gutzuheissen, der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. Juli 2018 ist aufzuheben und die Sache zu weiteren Abklärungen und zu neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 10.1. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen – ausser bei leichtsinniger oder mutwilliger Prozessführung – kostenlos, weshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten erhoben werden.

- 14 - 10.2. Die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu weiteren Abklärungen und zu neuem Entscheid gilt als vollständiges Obsiegen (Urteil des Bundesgerichts 8C_192/2017 vom 25. August 2017 E.8.1). Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Vorliegend stellte die obsiegende Beschwerdeführerin keinen Antrag auf Ersatz der Parteikosten. Da die Beschwerdeführerin durch ihren Sohn (nicht anwaltlich) vertreten wird, wäre ohnehin fraglich, ob sie eine Parteientschädigung beanspruchen könnte. Der Beschwerdeführerin wird somit keine Parteientschädigung zugesprochen. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen, der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. Juli 2018 wird aufgehoben und die Sache zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zu neuem Entscheid an die C._____ AG zurückgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4. [Rechtsmittelbelehrung] 5. [Mitteilungen]