Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 13.02.2018 S 2017 163

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 17 163 3. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Audétat RichterIn Moser, Racioppi Aktuar Gross URTEIL vom 13. Februar 2018 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch die Eltern, vertreten durch B._____, Schweizerischer Kinderspitex-Verein, Beschwerdeführer gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach IVG (medizinische Massnahmen / Kinderspitex)

- 2 - 1. A._____ leidet seit Geburt an einem Mekoniumaspirationssyndrom mit mittelschwerer perinataler Asphyxie sowie an subglottischer Stenose Grad I-II. Er wurde ab Geburt in der Kinderabteilung des Kantonsspitals Graubünden behandelt und anschliessend im Universitätskinderspital Zürich operiert (Status nach laryngotrachealer Rekonstruktion am 2. Juli 2015). Mit Verfügungen vom 28. September 2015 leistete die IV-Stelle des Kantons Graubünden (IV-Stelle) Kostengutsprachen für medizinische Massnahmen für die Geburtsgebrechen (GG) 495 und 497 (schwere neonatale Infekte und schwere respiratorische Adaptationsstörungen, sofern sie in den ersten 72 Lebensstunden manifest werden und eine Intensivbehandlung begonnen werden muss) ab 25. Mai bis 19. Juni 2015 für die Behandlung im Spital und für das GG 251 (angeborene Missbildungen des Kehlkopfes und der Luftröhre) vom 27. Juni 2015 bis zum 30. Juni 2020. Vom 6. bis zum 25. Juni, 3. bis 5. August und 9. August bis 14. Oktober 2016 folgten weitere Aufenthalte im Universitätskinderspital in Zürich mit Tracheotomie und Mikrolaryngoskopie am 10. August 2016, Durchtrennung posteriore glottische Stenose mit CO2 Laser und Einlage eines LT-Mold am 17. August 2016 und einer Mikrolaryngoskopie und LT- Mold Entfernung am 6. Oktober 2016. Mit Verfügung vom 28. Juli 2016 leistete die IV-Stelle Kostengutsprachen für medizinische Massnahmen ab 30. Juni 2015 bis zum vollendeten 2. Altersjahr am 31. Mai 2017, für das GG 395 (leichte cerebrale Bewegungsstörungen, Behandlung bis Ende des 2. Lebensjahres) und anschliessend für das GG 390 (angeborene cerebrale Lähmungen). Für die dafür notwendigen Behandlungsgeräte, für die notwendige ambulante Physiotherapie, für die beantragte Ernährungsberatung und für die klinische Ernährung vom 1. bis 30. September 2017 wurden Kostengutsprachen geleistet. Die Kinder-Spitex erstellte für die notwendigen täglichen Leistungen ihrerseits anfangs 2017 eine ab 7. September 2016 gültige Verordnung gemäss Art. 13 und 14 IVG bzw. IV-Rundschreiben Nr. 308 umfassend 56 Stunden pro Woche (7 x 8 Std./ Tag) für Untersuchung und Behandlung, 0 Stunden pro Woche

- 3 für Grund-pflege nach KLV und 14 Stunden pro Monat für Abklärung und Beratung mit medizinischer Mindestqualifikation Tertiärstufe. Nach Abklärung vor Ort am 14. Juni 2017, Vorbescheid am 30. Juni 2017, Einwand am 11. August 2017 und Gespräch vor Ort am 13. September 2017 gewährte die IV-Stelle mit Verfügung vom 4. Oktober 2017 dem Versicherten eine Hilfslosentschädigung für Minderjährige leichten Grades ab 1. März 2017 und mittleren Grades vom 1. Juni 2017 bis zum 30. April 2018 sowie bei Aufenthalt zu Hause ab 1. September 2017 zusätzlich einen Intensivpflegezuschlag von 4-6 Stunden pro Tag. Mit Verfügung vom 29. Juni 2017 gewährte die IV-Stelle Kostengutsprache für die Kinderspitex vom 1. Oktober 2016 bis 30. September 2017 im Umfang von 5 Stunden einmalig für Abklärung und Dokumentation, 3 Stunden pro Woche in den ersten drei Monaten und 1 Stunde pro Woche im Jahr 2017 für Beratung und Instruktion der Eltern zzgl. 56 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung. Mit Verfügung vom 6. November 2017 erfolgte eine teilweise Kostengutsprache für Kinderspitex (Verlängerung) für die Zeit vom 1. September 2017 bis 30. April 2018 im Umfang von 3 Stunden pro Monat für Beratung und Instruktion zzgl. 6 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung mit der Begründung, ab 1. September 2017 sei ein Intensivpflegezuschlag von 4 – 6 Stunden täglich ausgewiesen. 2. Gegen die Verfügung vom 6. November 2017 erhob A._____ (Beschwerdeführer) am 7. Dezember 2017 Beschwerde an das Verwaltungsgericht mit den Anträgen um Aufhebung der angefochtenen Verfügung und Anweisung der IV-Stelle, die vom 1. September 2017 bis zum 30. April 2018 ermittelten und ärztlich angeordneten Pflegestunden zu verfügen. Gleichzeitig sollte festgestellt werden, dass in der Verordnung eine Dauerüberwachung (24 Std.) ausgewiesen sei (lit. A). Weiter sei festzustellen, dass zur Bestimmung der medizinischen Qualifikation die Verordnung 325.11 (Art. 28 und 29) Rechtsgrundlage bilde und für die SVA und das BSV verbindlich sei. Insbesondere sei festzustellen, dass auch bei Vorkehren der

- 4 - Grundpflege vom Hilfspersonal eine medizinische Qualifikation erforderlich sei (lit. B). Die in der Verfügung vom 29. Juni 2017 anerkannten Kinderspitexleistungen seien in der angefochtenen Verfügung vom 6. November ab 1. September 2017 drastisch gekürzt worden mit der Begründung, die Eltern des Beschwerdeführers würden den Grossteil der Pflege selbst übernehmen. Eine solche Kürzung sei im Gesetz nicht vorgesehen. Massgebend sei der vor Ort vom Fachpersonal abgeklärte und vom Arzt angeordnete Pflegeaufwand, der durch ausgebildetes Personal geleistet werden müsse. Der anschliessend von den Eltern freiwillig geleistete Pflegeanteil dürfe nicht im Voraus vom Anspruch abgezogen und definitiv nicht anerkannt werden. Bei Ausfall der Eltern müsse nämlich die durch sie geleistete Behandlungspflege jederzeit durch den Einsatz von Pflegefachpersonal kompensiert werden. In seiner Verordnung für Spitexleistungen habe der Kinderspitexverein alle erforderlichen Vorkehren laut den Vorgaben des Gesundheitsamtes in Grundpflege und Behandlungspflege sowie Abklärung und Beratung aufgeteilt. Die Qualifikation der Fachpersonen sei in der Verordnung 325.1 und 325.11 ganz klar geregelt und für Krankenkassen und Invalidenversicherung gleichermassen gültig. 3. In ihrer Vernehmlassung beantragte die IV-Stelle (Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Aufgrund des Einwandes der Eltern des Beschwerdeführers vom 11. August 2017 sei am 13. September 2017 ein Gespräch mit den Eltern vor Ort vorgenommen worden, in welchem diese ab 1. September ihren Einsatz beschrieben und die Reduktion der Spitexleistungen bestätigten. Gestützt darauf seien ab diesem Datum die Hilflosenentschädigung mit Intensivpflegezuschlag (IPZ) massgeblich erhöht und die Kinderspitexleistungen entsprechend gekürzt worden. Es bestehe zwar keine Kongruenz zwischen Spitexleistungen und Hilflosenentschädigung mit Intensivpflegezuschlag, aber die beiden Kostengutsprachen seien zu koordinieren (Rz. 8077 KSIH). Bei veränderten Verhältnissen könnte jederzeit ein entsprechendes Revisionsgesuch gestellt werden.

- 5 - 4. In seiner Replik führte der Beschwerdeführer noch aus, dass im verlangten Kostendach die der versicherten Person zustehenden Pflegeleistungen erfasst und ärztlich angeordnet würden, und dies unabhängig davon, ob die Pflege durch die Eltern oder von qualifiziertem Fachpersonal durchgeführt werde. Damit seien die entsprechenden Kosten unabhängig von den ausführenden Personen immer gedeckt, was bei der angefochtenen Lösung nicht zutreffe. Zudem werde hier der durch die Pflegefachfrauen der Kinderspitex ermittelte und ärztlich angeordnete Pflegeaufwand vor Ort erstellt und während der Pflege einzeln überprüft. Dieses Dokument, welches den tatsächlichen Bedarf ausweise und durch den Arzt bestätigt worden sei, könne nicht, wie dies hier geschehen sei, durch eine reine Befragung der Mutter einfach ausser Kraft gesetzt werden. 5. Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer Duplik. Auf die weiteren Vorbringen und Argumente der Parteien wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. a) Nach Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) sind Verfügungen der kantonalen IV-Stellen direkt vor dem Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle anfechtbar. Die Verfügung der IV-Stelle des Kantons Graubünden vom 6. November 2017 stellt somit ein taugliches Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden dar. Die sachliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Als Adressat der strittigen Verfügung ist der Beschwerdeführer

- 6 berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung auf (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten. b) Beschwerdethema bildet vorliegend die Frage, ob die für den Zeitraum vom 1. September 2017 bis zum 30. April 2018 weiterhin gewährten IV- Leistungen der Beschwerdegegnerin aufgrund der festgestellten Geburtsgebrechen (GG 251, 390, 395, 495, 497) beim Beschwerdeführer korrekt erfasst und daher mit Verfügung vom 6. November 2017 zu Recht – wenn auch im Vergleich zur vorangegangenen Verfügung vom 29. Juni 2017 (für den Zeitraum vom 1. Oktober 2016 bis zum 30. September 2017) in gekürzter Form – verlängert wurden. Diesbezüglich ist auf die Beschwerde einzutreten und darüber nachfolgend (E.2a-b) materiell zu entscheiden. Strittig und zu klären ist dabei insbesondere, ob der (nur noch reduziert) vergütete Zeitaufwand für die Pflege und Betreuung des hilfsbedürftigen Beschwerdeführers rechtens und vertretbar ist. c) Gegenstand des jetzigen Beschwerdeverfahrens kann allerdings lediglich die konkret und einzelfallbezogene Regelung in der angefochtenen Verfügung vom 6. November 2017 selbst sein, nicht hingegen ganz allgemein gehaltene Anträge oder Begehren zur institutionellen Verbesserung des IV-Leistungssystems bei hilfsbedürftigen Kindern und/oder Eltern (z.B. mit globalem Kostendach). Auf die entsprechend allgemein formulierten Anträge des Beschwerdeführers betreffend (A) Anerkennung der in der Verordnung vom 12. Januar 2017 ausgewiesenen Pflegemassnahmen, (B) Festlegung eines prospektiven Kostendaches sowie (C) Feststellung der Pflichtleistungen gemäss Liste (RL 362) einschliesslich Regelung der Zuständigkeiten und Kompetenzen in Sachen Pflegehauptverantwortung (Eltern und/oder Pflegefachpersonen) kann das streitberufene Gericht mangels konkreten Regelungs- und Entscheidungsinhalts in der angefochtenen Verfügung daher zum Voraus überhaupt nicht eintreten. Für generelle

- 7 - Anweisungen sowie allgemein gehaltene Umsetzungskritik gegenüber der Beschwerdegegnerin ist das Gericht weder zuständig noch spruchbefugt. Die Zuständigkeit des Gerichts beschränkt sich auf die konkrete Überprüfung und allenfalls Aufhebung oder Abänderung bzw. Bestätigung der angefochtenen Verfügung. Nicht mehr und nicht weniger ist hier Beschwerdegegenstand. Das Gericht tritt auf die Rügen (A-C) deshalb nicht ein. 2. a) Laut Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Diese umfassen u.a. die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG). Im Urteil 8C_2010 vom 7. Juli 2010 (BGE 136 V 209) entschied das Bundesgericht, dass bei Hauspflege vorgenommene Vorkehren (wie konkret durch die Kinderspitex) – deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordere – keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 i.V.m. Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG sowie Art. 2 Abs. 3 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232. 21) darstellten, sondern allenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag (IPZ) begründen könnten. Im Nachgang zu BGE 136 V 209 erstellte das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) im IV-Rundschreiben Nr. 297 vom 1. Februar 2011 eine abschliessende Liste derjenigen Leistungen im Bereich der Kinderspitex, die nach Art. 13 bzw. Art. 14 IVG als medizinische Massnahmen von der Invalidenversicherung übernommen werden, und bei jeder einzelnen Leistung den maximal anrechenbaren und danach zu vergütenden Zeitaufwand festlegen. Im darauf abstellenden IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 nahm die Aufsichtsbehörde Präzisierungen vor und erhöhte die Obergrenze für Situationen, in welchen während 24 Stunden pro Tag mit medizinischen Notfallinterventionen zu rechnen sei (als allei-

- 8 nige Leistung und nicht kumulierbar mit anderen Leistungen der Kategorie "Massnahmen der Untersuchung und Behandlung"), auf max. 8 Stunden pro Tag. Im Urteil 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 E.4.4 bezeichnete das Bundesgericht die zeitaufwandmässige Begrenzung im besagten IV- Rundschreiben Nr. 308 als nicht massgebend. Für die Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung sei allein entscheidend, ob bzw. dass in Bezug auf die (einzelnen) Leistungen der Kinderspitex die Voraussetzungen nach Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG erfüllt seien (vgl. hierzu auch Urteil 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 E.3.1 und 3.2). Im konkreten Fall ist richtungsweisend auf das IV-Rundschreiben Nr. 362 des BSV vom 23. März 2017, gültig ab 1. April 2017, hinzuweisen, wobei die Vorgaben in Art. 13 bzw. Art. 14 IVG massgebend und stets zu beachten sind. Der Verweis der Beschwerdeführerin auf die Verordnung 324.1 bzw. 325.11 (Art. 28 und 29 als massgebende Rechtsgrundlage) bezieht sich hingegen offensichtlich auf die Verordnung über den Betrieb privater Einrichtungen der Gesundheitspflege (VEG) des Kantons St. Gallen und muss daher hier als unerheblich taxiert werden, da im Kanton Graubünden ein eigenes Krankenpflegegesetz (KPG; BR 506.000) einschliesslich zugehöriger Verordnung (VOzKPG; BR 506.060) gilt und zu beachten ist. b) Der Beschwerdeführer stützt sich für seine Sicht- und Berechnungsweise betreffend vergütungsrelevantem Zeitaufwand inkl. Pflegebedürftigkeit im Wesentlichen auf die Verordnung für Spitex-Leistungen vom 27. Februar 2017, welche durch den Kinderspitexverein, die Eltern des minderjährigen Beschwerdeführers sowie der behandelnden Kinderärztin unterschrieben worden ist (vgl. beschwerdegegnerische Akten [IV-act.] 140 8/8). Auf dieser Grundlage beantragte er ab dem 1. Januar 2017 konkret folgende IV- Leistungen: 56 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung, 0 Stunden pro Woche für Grundpflege gemäss Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) sowie 14 Stunden pro Monat für Abklärung und Beratung mit medizinischer

- 9 - Mindestqualifikation Tertiärstufe (IV-act. 140 7/8). Die Beschwerdegegnerin gewährte bereits mit Verfügung vom 29. Juni 2017 (IV-act. 145 1/2) eine Kostengutsprache für Kinderspitex, basierend auf 5 Stunden einmalig für Abklärung und Dokumentation zzgl. 3 Stunden pro Woche in den ersten drei Monaten und 1 Stunde pro Woche im Jahr 2017 für Beratung und Instruktion der Eltern des Beschwerdeführers sowie 6 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung. Mit der nun angefochtenen Verfügung vom 6. November 2017 (IV-act. 186 1/6) erfolgte indessen nur noch eine teilweise Kostengutsprache für Kinderspitex, basierend auf 3 Stunden pro Monat für Beratung und Instruktion sowie 6 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung mit der Begründung, dass ab 1. September 2017 dafür zusätzlich ein Intensivpflegezuschlag (IPZ) von 4-6 Stunden pro Tag ausgewiesen sei und gewährt werde. In Würdigung dieser gegensätzlichen Standpunkte betreffend Kostengutsprache laut benötigtem und tatsächlich vergütetem Zeitaufwand für die Pflege und Betreuung des unbestritten gleich an mehreren Geburtsgebrechen leidenden Beschwerdeführers gilt es vorab festzustellen, dass die erwähnte Verordnung für Spitex-Leistungen vom 27. Februar 2017 noch aufgrund des (bereits zeitlich veralteten) IV-Rundschreibens Nr. 308 vom 27. Februar 2012 erstellt wurde, während seit 1. April 2017 neu das IV-Rundschreiben Nr. 362 betreffend Kinderspitexleistungen gemäss Art. 13 i.V.m. Art. 14 IVG gilt und seither alle Fälle – selbst wenn es sich dabei bloss um Verlängerungen handelt – neu nach dieser Vorgabe zu beurteilen sind. Die Beschwerdegegnerin hat beide Verfügungen vom 29. Juni 2017 bzw. vom 6. November 2017 nach dem überarbeiteten und angepassten IV-Rundschreiben Nr. 362 erlassen, was sich insofern als korrekt und angezeigt erweist. Im Weiteren hat zur Klärung der ganzen Situation am 13. September 2017 durch den Abklärungsdienst der Beschwerdegegnerin mit einer ausgewiesenen Fachkraft eine Lagebeurteilung vor Ort mit den Eltern des Beschwerdeführers stattgefunden (IV-act. 177 1/2-2/2). Laut entsprechendem Protokoll (Ziff. 5.3.3 Absatz 3 S. 2/2) wurde festgestellt, dass die

- 10 - Nachtwachen durch die Spitex ganz eingestellt worden seien und die Kinderspitex gegenwärtig noch an zwei Nachmittagen pro Woche für 3 Stunden bei der Familie im Einsatz stehe. Daneben würden 4 Stunden und 13 Minuten pro Tag für die 24-Stunden Betreuung des Beschwerdeführers durch die Eltern (vor allem der Mutter) aufgewendet, was einen Intensivpflegezuschlag (IPZ) von 4-6 Stunden täglich rechtfertige. Darüber hinaus wurde dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 4. Oktober 2017 (IVact. 178 1/7 f.) wie bisher eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades ausgerichtet. Nach Auffassung des streitberufenen Gerichts können die Bedürfnisse des Beschwerdeführers damit aber als hinreichend berücksichtigt und vollständig abgedeckt betrachtet werden, zumal die befragte Mutter des Beschwerdeführers im Abklärungsbericht vom 13. September 2017 das Vorliegen einer stabilen Phase noch bestätigte (IV-act. 177 Ziff. 5.3.3 Abs. 1 S. 2/2) und damit offensichtlich eine Beruhigung der ganzen Pflege- und Betreuungssituation aufgrund eingespielter Tagesabläufe sowie gewisser Routinearbeiten eingekehrt sein dürfte. Diese Selbstangaben der Mutter des Beschwerdeführers stimmen zudem mit dem Abklärungsbericht der Beschwerdegegnerin vom 21. Juni 2017 überein, worin ab Mai 2017 ebenfalls bereits auf eine 'stabile Situation' bezüglich des Zustands des Beschwerdeführers erkannt wurde (IV-act. 144 12/12). Nichts Gegenteiliges ist schliesslich auch den Befunden der involvierten Kinderärztin Dr. med. C._____ (IV-act. 183 1/1) zu entnehmen, hielt sie in ihrem Austrittsbericht vom 25. August 2017 doch auch fest, dass der erfolgte Eingriff (Mikrolaryngoskopie tags zuvor) intra- und postoperativ komplikationslos verlaufen sei und sich in der Laryngoskopie gute postoperative Verhältnisse gezeigt hätten (IV-act. 185 2/3). In Würdigung der soeben genannten Fakten sowie unter Einbezug des Case Reports zur Verlängerung der immer noch gewährten IV-Leistungen (IV-act. 187 1/2- 2/2) ist das Gericht deshalb zur Ansicht gelangt, dass es an der neu festgelegten Kostengutsprache für Kinderspitex (ab 1. September 2017) nichts auszusetzen gibt.

- 11 - 3. a) Die angefochtene Verfügung vom 6. November 2017 ist somit in den konkret als zu tief gerügten Zeitaufwandpositionen rechtens und die dagegen erhobenen Einwände – soweit darauf eingetreten werden konnte (E.1c) – haben sich gemäss Art. 13 i.V.m. Art. 14 IVG als unbegründet erwiesen. b) Nach Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren – in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG – bei Streitigkeiten um die Bewilligung, Verweigerung oder Abänderung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Aufgrund des Ausgangs dieses Beschwerdeverfahrens rechtfertigt es sich, der unterliegenden Beschwerdeführerin die Gerichtskosten von Fr. 700.-- zu überbinden (vgl. dazu auch die Kostenregelung nach Art. 73 Abs. 1 VRG). c) Der obsiegenden Beschwerdegegnerin steht allerdings keine aussergerichtliche Entschädigung zu (Umkehrschluss aus Art. 61 lit. g ATSG). Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist. 2. Die Kosten von Fr. 700.-- gehen zulasten von A._____ und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheids an die Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen. 3. [Rechtsmittelbelehrung] 4. [Mitteilungen]

- 12 - Die an das Bundesgericht erhobene Beschwerde wurde mit Urteil vom 19. Oktober 2018 abgewiesen (9C_366/2018).