Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 29.11.2017 S 2016 163

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 16 163 2. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Moser Richter Meisser, Racioppi Aktuarin Parolini URTEIL vom 29. November 2017 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur Evalotta Samuelsson, Beschwerdeführer gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach UVG

- 2 - 1. A._____ war bei der B._____ AG als Elektroinstallateur angestellt und in diesem Zusammenhang bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 30. September 2009 verunfallte er bei einem unkontrollierten Landeanflug mit seinem Gleitschirm und zog sich eine Rückenverletzung zu, worauf er mit der Rettungsambulanz ins Spital transportiert wurde. Dort wurde eine komplette LWK1- Rotationsberstungsfraktur ohne neurologische Ausfälle und eine Fraktur der 11. Rippe links dorsal diagnostiziert. 2. A._____ wurde am 1. Oktober 2009 operiert (offene Reposition und dorsale Stabilisierung mit USS-Fixateur interne Th12 - L2, dorso-laterale Spondylodese Th12 - L2), und auch der aufgetretene Harnwegsinfekt wurde behandelt. A._____ war vom 30. September 2009 bis zum 14. Oktober 2009 im Spital hospitalisiert. Anfänglich zu 100 % arbeitsunfähig, steigerte er seine Arbeitsfähigkeit allmählich, bis er ab März 2010 die Arbeit wieder vollzeitlich aufnehmen konnte. Später folgten zwei weitere Operationen, nämlich die Entfernung des USS-Fixateur interne Th12 - L2 am 6. Oktober 2010 und eine Bursektomie sowie eine Dornfortsatzschlichtung Th12 und L1 am 21. April 2011. Die SUVA erbrachte in dieser Zeit die gesetzlichen Versicherungsleistungen. 3. Da lumbale Beschwerden persistierten, wurde A._____ am 15. Januar 2013 von Dr. med. C._____ untersucht. Dieser diagnostizierte eine thorakale Kyphose bei Status nach Osteosynthesematerialentfernung USS- Fraktursystem Th12 - L2 im Oktober 2010 und operativer Aufrichtespondylodese Th12 - L2 bei Rotationsberstungsfraktur L1 im Oktober 2009 und empfahl eine weitere Rückenoperation, zu deren Durchführung sich A._____ in der Folge entschloss. Am 28. Januar 2013 meldete er der SUVA daher einen Rückfall per 15. Januar 2013 zum Unfall vom 30. September 2009.

- 3 - 4. Am 21. Juni 2013 wurde A._____ von Dr. med. C._____ im Kantonsspital Graubünden operiert (Thorakotomie links, ventraler Release Th12/L1, L1/2, Korporektomie L1, Wirbelkörperersatz mit Rekolift-Cage zur ventralen Aufrichtung L1, Thoraxdrainage links sowie dorsale Korrekturspondylodese Th11 - L2), wo er vom 20. Juni bis zum 4. Juli 2013 hospitalisiert war. Auch dieses Mal verbesserte sich seine Arbeitsfähigkeit soweit, dass er ab dem 15. Oktober 2013 wieder voll arbeitsfähig war. 5. Am 28. August 2014 liess sich A._____ vom Urologen Dr. med. D._____ untersuchen, weil er und seine Frau sich ein zweites Kind wünschten und er Probleme mit der Fortpflanzungsfähigkeit hatte. Dr. med. D._____ vermutete eine postoperativ bedingte retrograde Ejakulation, weshalb er A._____ an eine spezialisierte Klinik verwies, überwies. Im November 2014 teilte A._____ die Problematik der SUVA mit. Der Kreisarzt Dr. med. E._____ hielt in seiner Beurteilung vom 13. November 2014 fest, dass ihm ein solcher Verlust als Komplikation nach Operationen wie der am 21. Juni 2013 durchgeführten nicht bekannt sei. Mit Schreiben vom 20. November 2014 nahm Dr. med. C._____ Stellung und hielt fest, dass eine retrograde Ejakulation nicht primär zum Risiko einer Operation in diesem Bereich zähle. 6. Am 29. Januar 2015 wurde in der Klinik für Urologie eine Hodenbiopsie beidseits mit dem Versuch der TESE (testikuläre Spermienextraktion) durchgeführt. Diese ergab eine erhaltene Spermiogenese (normale Spermienbildung). 7. Am 14. Dezember 2015 nahm Dr. F._____, Ärztin der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA (nachfolgend: SUVA Versicherungsmedizin), eine chirurgische Beurteilung vor. Sie erachtete das Vorliegen einer retrograden Ejakulation als nicht ausgewiesen. Gleichzeitig hielt sie fest, dass eine solche, würde sie doch vorliegen, nicht überwiegend wahrscheinlich

- 4 in Kausalzusammenhang mit der Operation vom 21. Juni 2013 stehen würde und damit keine Unfallfolge darstelle. Eine Integritätsentschädigung sei diesbezüglich nicht geschuldet. 8. Gestützt darauf verneinte die SUVA mit Verfügung vom 16. Dezember 2015 die Kausalität zwischen dem gemeldeten Verlust der Fortpflanzungsfähigkeit und dem Unfall vom 30. September 2009 bzw. der Operation vom 21. Juni 2013 und verneinte ihre Leistungspflicht (Versicherungsleistungen und Integritätsentschädigung). Diese Einschätzung bestätigte sie, auf Einsprache von A._____ vom 2. Februar 2016 hin, mit Einspracheentscheid vom 11. November 2016. 9. Dagegen erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 14. Dezember 2016 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Er beantragte die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids sowie die Rückweisung der Sache zur Einholung eines externen Gutachtens mit den Disziplinen Urologie, Neuro-Urologie und Neurochirurgie und danach zum Neuentscheid über die gesetzliche Leistungspflicht, eventualiter zur Zusprechung einer Integritätsentschädigung in der Höhe von 40 %. Gleichzeitig reichte er eine neurochirurgische Kurzbeurteilung von Dr. med. G._____ vom 12. Dezember 2016 ins Recht. 10. Mit Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2017 beantragte die SUVA (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde und die Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 11. November 2016. Gleichzeitig reichte sie eine chirurgische Beurteilung von Dr. med. F._____, SUVA Versicherungsmedizin, vom 27. Januar 2017 ins Recht.

- 5 - 11. Mit Replik vom 15. März 2017 hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest. Gleichzeitig reichte er eine weitere neurochirurgische Kurzbeurteilung von Dr. med. G._____ vom 14. März 2017 ins Recht. 12. Mit Duplik vom 29. März 2017 hielt auch die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest und reichte ebenfalls eine weitere chirurgische Beurteilung von Dr. med. F._____ vom 29. März 2017 ins Recht. 13. Mit (freigestellter) Stellungnahme vom 15. Mai 2017 hielt der Beschwerdeführer am ursprünglichen Rechtsbegehren fest und beantragte die Einholung eines Spermiogramms bei der Klinik für Urologie durch das Gericht, eventualiter die Einvernahme von Dr. med. D._____ und Dr. med. H._____ (Klinik abt. Urologie) als Zeugen. 14. Mit Schreiben vom 19. Juni 2017 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen und deren Begründung fest und verzichtete auf eine weitere Stellungnahme. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien sowie auf die Erwägungen im angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit entscheidrelevant, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen Das Gericht zieht in Erwägung: 1. a) Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 11. November 2016. Ein solcher Entscheid kann gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons ange-

- 6 fochten werden, in dem die Beschwerde führende Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Der Beschwerdeführer wohnt im Kanton Graubünden, womit das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde örtlich zuständig ist. Dessen sachliche und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Damit ist die Zuständigkeit des angerufenen Gerichts für die Beurteilung der vorliegenden Streitsache zu bejahen. Als formeller und materieller Adressat des angefochtenen Einspracheentscheids ist der Beschwerdeführer von diesem berührt und er weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen gerichtlichen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Seine Beschwerdelegitimation ist daher zu bejahen, und auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61 lit. a ATSG) ist einzutreten. b) Streitig und zu prüfen ist vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin den Kausalzusammenhang zwischen dem gemeldeten Verlust der Fortpflanzungsfähigkeit des Beschwerdeführers und dem Unfall vom 30. September 2009 bzw. der Operation vom 21. Juni 2013 und damit auch ihre Leistungspflicht zu Recht verneint hat oder nicht und ob der angefochtene Einspracheentscheid vom 11. November 2016 daher zu schützen ist oder nicht. 2. Seit dem 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des UVG und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) in Kraft (Änderung vom 25. September 2015). Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 gilt bezüglich Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 25. September 2015 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, das bisherige Recht. Vorliegend ereignete sich der fragliche Unfall im Jahr 2009 und der Rückfall

- 7 wurde für den 15. Januar 2013 gemeldet, sodass grundsätzlich die bis zum 31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung finden. Hinsichtlich der für das vorliegende Verfahren anwendbaren Bestimmungen haben sich indessen mit Inkrafttreten der neuen Rechtssätze keine Änderungen ergeben. 3. a) Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden Versicherungsleistungen des Unfallversicherers bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Als Unfall gilt gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt nach dem ATSG sowie der Spezialgesetzgebung im UVG zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem geklagten Gesundheitsschaden ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (RUMO-JUNGO/HOLZER, Rechtsprechung des Bundesgerichts, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zürich 2012, Art. 6, S. 53 mit Hinweis auf BGE 129 V 177 E.3). b) Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhanges sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 6, S. 53 mit Hinweis auf BGE 129 V 177 E.3.1; KIESER, ATSG- Kommentar, Zürich 2015, Art. 4 Rz. 68). Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern

- 8 - Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E.3.1). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Sachzusammenhanges genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches noch nicht (vgl. zum Ganzen: BGE 129 V 177 E.3.1; RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 1, S. 4). c) Gemäss Art. 43 ATSG gilt der Untersuchungsgrundsatz. Demnach prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein (Abs. 1). Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen (Abs. 2). Das heisst, Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht haben von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen (RUMO- JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 1, S. 3 f.). Entsprechend dem Recht der Parteien Beweisanträge zu stellen, sind die Behörden grundsätzlich verpflichtet, Beweise abzunehmen (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 1, S. 4). Dies gilt allerdings nicht unbeschränkt; gemäss ständiger Rechtsprechung ist es zulässig, dass der Versicherungsträger und das Gericht im Sinne einer antizipierten Beweiswürdigung auf ein angebotenes Beweismittel verzichten, wenn sie den Sachverhalt für rechtsgenüglich erstellt erachten (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 1, S. 4, KIESER, a.a.O., Art. 43 Rz. 58; BGE 130 II 425 E.2.1, BGE 122 V 162 E.1d;).

- 9 - Wer Leistungen beansprucht, muss die Umstände eines Unfalls glaubhaft machen (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 1, S. 4). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst allerdings eine Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 1, S. 4). Die Parteien tragen somit in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 1, S. 4; KIESER, a.a.O., Art. 43 Rz. 62). Diese Beweisregel greift jedoch erst Platz, wenn im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes kein wahrscheinlicher (die blosse Möglichkeit genügt nicht) Sachverhalt ermittelt werden kann und wenn die von Amtes wegen zu treffenden Ergänzungen der Akten richtig und vollständig durchgeführt worden sind oder wenn sich die Parteien unbegründeterweise weigern, zur Feststellung der Wahrheit beizutragen (RU- MO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 1, S. 4 f. mit Hinweisen). d) Zur Beurteilung der Frage, ob zwischen einem Unfall und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, sind Versicherungsträger und Gericht auf verlässliche medizinische Entscheidungsgrundlagen angewiesen. Wie die einzelnen Beweismittel zu würdigen sind, ist in BGE 125 V 351 E.3 festgelegt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist demnach entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (zum Ganzen: BGE 134 V 231 E.5.1, BGE 125 V 351 E.3a; BGE 122 V 160 E.1c; RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 1, S. 7). Was die Berichte und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen betrifft, so kommt auch ihnen Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen,

- 10 nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E.3b/ee). Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen (BGE 135 V 465 E.4.4; RUMO- JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 1, S. 7). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen, wobei allerdings im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, die den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, an die Unparteilichkeit des Gutachters ein strenger Massstab anzulegen ist (BGE 125 V 351 E.3b/ee). Was Parteigutachten anbelangt, rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert (BGE 125 V 351 E.3b/dd). e) Zwischen dem Unfallereignis und der Schädigung muss auch ein adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Ein Ereignis ist dann adäquate Ursache eines Erfolges, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (RUMO- JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 6, S. 57, KIESER, a.a.O., Art. 4 Rz. 72; BGE 129 V 177 E.3.2). Der Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt die Funktion einer Haftungsbegrenzung zu (BGE 129 V 177 E.3.3, BGE 125 V 456 E.5c, BGE 123 V 98 E.3b). Die Frage der Adäquanz eines natürlichen Kausalzusammenhangs stellt grundsätzlich eine Rechtsfrage dar (KIESER, a.a.O., Art. 4, Rz. 73; Urteil des Bundesgerichts 8C_522/2007 vom 1. September 2008 E.4.3.2; BGE 117 V 369 E.4a); sie ist nicht von medizinischen Sachverständigen, sondern vom Gericht zu beurteilen.

- 11 f) Vorliegend setzt eine allfällige Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin, wie oben ausgeführt, voraus, dass der geklagte Verlust der Fortpflanzungsfähigkeit als natürlich und adäquat kausale Folge des Gleitschirmunfalls vom 30. September 2009 bzw. der unfallbedingten Operation vom 21. Juni 2013 anzusehen wäre. Dies ist im Nachfolgenden zu prüfen, wobei festzuhalten ist, dass die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle spielt, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE138 V 248 E.4, BGE 134 V 109 E.2). 4. a) Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 11. November 2016 gestützt auf die chirurgische Beurteilung von Dr. med. F._____ vom 14. Dezember 2015 ihre Leistungspflicht. Dr. med. F._____, auf deren Stellungnahme abgestellt werden könne, habe eine retrograde Ejakulation verneint bzw. angegeben, dass diese, sollte eine solche vorliegen, nicht überwiegend wahrscheinlich in einem Kausalzusammenhang zwischen dem unfallbedingten operativen Eingriff vom 21. Juni 2013 und der diskutierten retrograden Ejakulation stehen würde. Der Beschwerdeführer beantragt in seiner Beschwerde vom 14. Dezember 2016, in der Replik vom 15. März 2017 und in der Stellungnahme vom 15. Mai 2017 die kosten- und entschädigungsfällige Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 11. November 2016, die Rückweisung der Sache zur Einholung eines Gutachtens in den Bereichen Urologie, Neuro-Urologie, Neurochirurgie und zur Neuentscheidung durch die Beschwerdegegnerin, eventualiter die Zusprechung einer Integritätsentschädigung von 40 %. Er macht geltend, aufgrund der Feststellungen der von ihm konsultierten Urologen liege eine retrograde Ejakulation vor. Aus

- 12 den Akten der Klinik für Urologie ergebe sich nichts Gegenteiliges. Die Beschwerdegegnerin könne nicht allein aus dem Umstand, dass weder das Spermiogramm noch die Resultate der Hodenbiopsie beigebracht werden konnten, darauf abstellen, dass der Nachweis der retrograden Ejakulation nicht gelungen sei. Wenn eine solche von der Beschwerdegegnerin bestritten werde, habe sie diesbezüglich eigene Abklärungen vorzunehmen. Es gelte auch zu prüfen, ob andere Ursachen zur Fortpflanzungsstörung geführt hätten. Dabei sei zu beachten, dass die behandelnden Urologen nicht die Diagnose im Fokus gehabt hätten, sondern den unerfüllten Kinderwunsch. Die Beschwerdegegnerin, die allein auf die interne versicherungsmedizinische Beurteilung abstelle, habe die Untersuchungsmaxime verletzt, weshalb die Sache zur Einholung ergänzender medizinischer Abklärungen zurückzuweisen sei. Was den Ursachenzusammenhang angehe, verweist der Beschwerdeführer auf die neurochirurgische Kurzbeurteilung des von ihm beigezogenen Dr. med. G._____ vom 12. Dezember 2016. Gemäss dessen Einschätzung habe Dr. med. F._____ lediglich die Möglichkeit einer Läsion im postganglionären Bereich geprüft, jedoch könne die erfolgte Rückenoperation eine Läsion im präganglionären Bereich nach sich gezogen und eine sekundäre Sterilität bewirkt haben. Damit zeige sich, dass die versicherungsmedizinischen Abklärungen von Dr. med. F._____ nicht vollständig und umfassend gewesen seien. Eine spezialärztliche neurologisch-urologische Abklärung sei unumgänglich. Mit der Replik vom 15. März 2017 reicht der Beschwerdeführer eine weitere neurochirurgische Kurzbeurteilung von Dr. med. G._____ vom 14. März 2017 ins Recht, in dem dieser nochmals festhielt, eine neuro-urologische Abklärung zur Klärung der Frage, ob eine Läsion im präganglionären Bereich vorliege, sei unerlässlich. Im Rahmen der Stellungnahme vom 15. Mai 2017 stellt der Beschwerdeführer zudem den Antrag auf Einholung des Spermiogramms bei der Klinik für Urologie und Endokrinologie, durch das Gericht, und eventualiter die Einvernahme

- 13 von Dr. med. D._____ sowie Dr. med. H._____, Urologische Klinik, als Zeugen. Die Beschwerdegegnerin beantragt in ihrer Vernehmlassung vom 30. Januar 2017, in der Duplik vom 29. März 2017 und in der Stellungnahme vom 19. Juni 2017 die Abweisung der Beschwerde und die Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 11. November 2016. Zu dem vom Beschwerdeführer eingereichten Bericht von Dr. med. G._____ vom 12. Dezember 2016 reicht sie eine chirurgische Beurteilung von Dr. med. F._____ vom 27. Januar 2017 ins Recht und verweist darauf, dass diese u.a. festhalte, das Vorliegen einer retrograden Ejakulation sei nicht nachgewiesen, was auch der Beschwerdeführer selbst als auch Dr. med. G._____ und Dr. med. C._____ bestätigten, weshalb weitere neuro-urologische Abklärungen zur vermuteten präganglionären Läsion nicht sinnvoll seien. Gemäss Dr. med. F._____ seien Abklärungen zur Sicherung der Diagnose mit Sicherheit im der Klinik für Urologie vorgenommen worden, zudem seien Abklärungen zu der von Dr. med. G._____ geforderten Diagnostik aufwendig und bisher nur an einer Klinik im experimentellen Setting durchgeführt worden. Auch deswegen machten derartige Abklärungen keinen Sinn. Auf diese chirurgische Beurteilung von Dr. med. F._____ könne, so die Beschwerdegegnerin, abgestellt werden, zumal sie alle Anforderungen hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts erfüllten. Die Ausführungen von Dr. med. G._____ würden daran keine Zweifel wecken. Der medizinische Sachverhalt sei richtig und vollständig abgeklärt, weshalb auf die Abnahme weiterer Beweismittel im Sinne einer antizipierten Beweiswürdigung verzichtet werden könne. Im Rahmen der Duplik vom 29. März 2017 reicht die Beschwerdegegnerin eine weitere chirurgische Beurteilung von Dr. med. F._____ vom 29. März 2017 ins Recht. In der Sache macht sie zusätzlich geltend, Dr. med. G._____ stelle auf die unzulässige Formel "post hoc ergo propter hoc" ab, weshalb seiner Beurteilung kein Beweiswert zukomme.

- 14 b) Vorliegend rügt der Beschwerdeführer auch, den von der Beschwerdegegnerin eingereichten chirurgischen Beurteilungen von Dr. med. F._____ vom 27. Januar 2017 und vom 29. März 2017 komme lediglich der Beweiswert eines Parteigutachtens zu, zumal das interne Verwaltungsverfahren mit Erlass des Einspracheentscheids beendet sei und die Berichte von Dr. med. F._____ daher nicht mehr als interne medizinische Berichte im Sinne von BGE 139 V 225 E.5.2 und BGE 135 V 465 E.4.4 (Berichte versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen hätten nicht dieselbe Beweiskraft wie ein gerichtliches oder ein im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenes Gutachten) angesehen werden könnten. aa) Der Beschwerde gemäss Art. 56 ATSG als ordentlichem Rechtsmittel kommt Devolutiveffekt zu. Dieser Effekt wird allerdings durch Art. 53 Abs. 3 ATSG eingeschränkt, wonach der Versicherungsträger eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen den Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen kann, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt. Nach formgültiger Beschwerdeerhebung verliert der Versicherungsträger somit die Herrschaft über den Streitgegenstand (Urteil des Bundesgerichts 8C_81/2017 vom 2. März 2017 E.6.2. mit Hinweis auf BGE 136 V 2 E.2.5) und das Gericht als Beschwerdeinstanz hat den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln (Art. 61 lit. c ATSG). Der Verwaltung ist es somit grundsätzlich verwehrt, nach Einreichung des Rechtsmittels (vorliegend der Beschwerde vom 14. Dezember 2016) weitere oder zusätzliche Abklärungen vorzunehmen, soweit sie den Streitgegenstand betreffen und auf eine allfällige Änderung der angefochtenen Verfügung durch Erlass einer neuen abzielen (Urteil des Bundesgerichts 8C_81/201 vom 2. März 2017 E.6.2. mit Hinweis auf BGE 136 V 2 E.2.5). Mit Blick auf das gebotene einfache und rasche Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht (Art. 61 lit. a ATSG) ist auch

- 15 ausgeschlossen, dass die Verwaltung während des kantonalen Verfahrens umfangreiche und zeitraubende Zusatzabklärungen tätigt, jedoch darf sie in aller Regel punktuelle Abklärungen (wie das Einholen von Bestätigungen, Bescheinigungen oder auch Rückfragen bei medizinischen Fachpersonen oder anderen Auskunftspersonen) vornehmen (zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_81/2017 vom 2. März 2017 E.6.2. mit Hinweisen). bb) Vorliegend reagierte die Beschwerdegegnerin mit den beiden chirurgischen Beurteilungen von Dr. med. F._____ vom 27. Januar 2017 und vom 29. März 2017 (Akten der Beschwerdegegnerin [Bg-act.] Beilagen 1 und 2) auf die Einschätzungen von Dr. med. G._____ in seinen neurochirurgischen Kurzbeurteilungen vom 12. Dezember 2016 und vom 14. März 2017 (Akten des Beschwerdeführers [Bf-act.] 3 und 4), die der Beschwerdeführer mit seiner Beschwerde vom 14. Dezember 2016 und seiner Replik vom 14. März 2017 einreichte. Dabei nahm Dr. med. F._____ keine zusätzlichen Abklärungen vor, sondern nahm Stellung zur teilweise abweichenden Meinung von Dr. med. G._____. Damit wurden keine neuen Erkenntnisse in das Verfahren eingeführt, noch dieses in irgendeiner Weise unnötig verzögert oder der Verfügungsgegenstand geändert. Das Bundesgericht erachtete es im oben zitierten Urteil als zulässig, dass die SUVA zu dem von der dortigen Beschwerdeführerin mit der Replik neu eingereichten Arztbericht unter zulässigem und fachmedizinisch gebotenem Beizug ihrer Abteilung Versicherungsmedizin Stellung nahm (Urteil des Bundesgerichts 8C_81/2017 vom 2. März 2017 E.6.3.). Auch vorliegend ging es nicht um die Beibringung von zuvor zu Unrecht unterlassenen Abklärungen, sondern um ergänzende Stellungnahmen seitens der Beschwerdegegnerin im Rahmen des Rechtsschriftenwechsels, zu denen sich der Beschwerdeführer im Übrigen seinerseits auch wiederum äussern konnte (vgl. Replik vom 15. März 2017 und Stellungnahme vom 15. Mai 2018). Die nach Beschwerdeerhebung erfolgte Einlage der beiden

- 16 chirurgischen Beurteilungen von Dr. med. F._____ vom 27. Januar 2017 und vom 29. März 2017 ist somit nicht zu beanstanden. Sowohl diese chirurgischen Beurteilungen wie auch die eingelegten neurochirurgischen Kurzbeurteilungen von Dr. med. G._____ vom 12. Dezember 2016 und vom 14. März 2017 sind nachfolgend zu berücksichtigen und im Rahmen der Beweiswürdigung auf deren konkreten Beweiswert hin zu prüfen (vgl. dazu Erwägung 3d und 4d). c) Bevor das Gericht näher auf die Beurteilungen von Dr. med. F._____ und Dr. med. G._____ eingeht (vgl. Erwägung 4d), ist auf die zusätzlich zur Verfügung stehenden ärztlichen Berichte hinzuweisen: - Bericht Dr. med. D._____, Spezialarzt FMH Urologie, vom 3. September 2014 (Bg-act. 95): Zuweisung durch den Hausarzt, Dr. med. I._____, Allgemeine Medizin FMH, der von einer sekundären Sterilität bei Verdacht auf eine retrograde Ejakulation schrieb. Die klinische Untersuchung durch Dr. med. D._____ vom 28. August 2014 ergab unauffällige Hoden beidseits, einen unauffälligen Ultraschall sowie den Nachweis einzelner Spermien im Urin nach Selbststimulation. - Zuweisungsschreiben Dr. med. D._____ an Dr. med. K._____, Klinik für Reproduktions-Endokrinologie, vom 16. September 2014 (Bgact. 78): Wahrscheinliches Vorliegen einer postoperativ bedingten retrograden Ejakulation. - Kurzbeurteilung Kreisarzt Dr. med. E._____, Facharzt für Chirurgie FMH, vom 13. November 2014 (Bg-act. 79): Eine retrograde Ejakulation als Folge einer Operation, wie sie beim Beschwerdeführer durchgeführt wurde, sei ihm unbekannt.

- 17 - - Bericht Dr. med. C._____ vom 20. November 2014 (Bg-act. 81): Dass eine retrograde Ejakulation auftreten könne, sei bekannt, jedoch primär bei Operationen im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule, v.a. im Segment L5/S1 (der Beschwerdeführer wurde im Bereich Th11 - L2 operiert). Seine Recherchen in der medizinischen Literatur, seine persönliche Erfahrung nach vielen Operationen sowie die Nachfrage bei Kollegen würden darauf hinweisen, dass die retrograde Ejakulation bei Zustand nach thoraco-lumbalen ventralen Eingriffen nicht primär zum Risiko zähle. - Bericht Dr. med. L._____, Klinik für Urologie, vom 1. Dezember 2014 (Bg-act. 101): Im seinem Bericht, der sich auf die Vorstellung des Patienten für eine Kryo-TESE und ICSI (= Entnahme von Spermien aus dem Hodengewebe zur Fertilitätsbehandlung/künstlichen Befruchtung) bezog, führte er die Diagnose einer sekundären Sterilität bei Diagnose 2 auf (bei Status nach Operationen im 2009 und 2013). - Stellungnahme Dr. med. F._____, Fachärztin für Chirurgie FMH, SU- VA Versicherungsmedizin, vom 4. Dezember 2014 (Bg-act. 85): Eine retrograde Ejakulation sei nicht ausgewiesen, stehe aber als mögliche Diagnose im Raum. Bevor die Kausalitätsbeurteilung und die Schätzung eines allfälligen Integritätsschadens erfolgten, empfehle sie das Einholen der urologischen Abklärungsbefunde (z.B. Spermiogramm), die eine retrograde Ejakulation belegen würden. - Bericht Dr. med. M._____, Assistenzarzt, Klinik für Urologie, vom 2. April 2015 (Bg-act. 102): Der Patient sei in Behandlung gewesen wegen einer sekundären Sterilität, am ehesten wegen Diagnose 2 (retrograde Ejakulation). Die am 29. Januar 2015 durchgeführte Hodenbiopsie (vgl. dazu Bg-act. 91) zeige eine erhaltene Spermiogenese mit unauffälliger Histologie (Ausschluss Malignität) sowie eine diskrete Ver-

- 18 ringerung der Spermatiden links. Die im Andrologie-Labor durchgeführte Analyse dokumentiere eine Spermien-Vitalität von 71 %, womit eine ICSI möglich sein sollte. d) Gestützt auf diese medizinische Aktenlage und eigenem medizinischem Literaturstudium kam Dr. med. F._____ in ihrer chirurgischen Beurteilung vom 14. Dezember 2015 (Bg-act. 131) zu Handen der Beschwerdegegnerin zum Schluss, dass das Vorliegen einer retrograden Ejakulation nicht ausgewiesen sei, und dass, falls eine solche doch vorliegen würde, diese nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit in einem Kausalzusammenhang mit der Operation vom 21. Juni 2013 stehe, somit keine Unfallfolge darstelle. Sie begründete dies damit, dass die retrograde Ejakulation als Komplikation bei Eingriffen im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule (Segemente LWK 4 - S1) bekannt sei. Dabei handle es sich um eine Schädigung der sympathischen Nervenfasern des Plexus hypogastricus, die den Schliessmuskel des Blasenhalses innervierten und retroperitoneal vor dem 5. Lendenwirbelkörper verlaufen würden. Aberrierende Verläufe dieser Nervenfasern seien bekannt, nicht hingegen, dass diese Fasern im Bereich der oberen Wirbelsäulensegemente (LWK 1 - 3) verlaufen könnten. Der Beschwerdeführer sei aber aufgrund einer Verletzung des ersten Lendenwirbels auf Höhe thorakolumbal operiert worden und die chirurgische Präparation sei bis Höhe LWK 2 erfolgt, weshalb ein Kausalzusammenhang zwischen dieser Operation und der diskutierten retrograden Ejakulation nicht überwiegend wahrscheinlich sei. In seiner chirurgischen Kurzbeurteilung vom 12. Dezember 2016 (Bfact. 3) führte Dr. med. G._____ aus, es fehle die medizinische Diagnostik, zumal die Spermienproduktion offensichtlich intakt sei, aber keine detaillierten Untersuchungsbefunde des "trockenen Orgasmus", also des Ejakulats ohne Spermien vorliegen würden. Ein "wirklich typischer 'trüber' Urin nach Geschlechtsverkehr" sei offenbar bis dahin medizinisch nicht

- 19 hinreichend abgeklärt worden. Gehe man von der Arbeitshypothese aus, dass eine retrograde Ejakulation nach der fraglichen Operation eingetreten sei, so könne eine Läsion des zentralen Nervensystems im Konus cauda nahezu völlig ausgeschlossen werden, ebenso eine periphere Nervenläsion intraspinal. Was Dr. med. F._____ geprüft habe, sei eine Läsion sypmpathischer Fasern im Plexus hypogastricus. Dort würden die postganglionären sympathischen Fasern verlaufen, diese hätten ein spezifisches Risiko beim ventralen Zugang zur unteren Lendenwirbelsäule. Deren Verletzung sei beim Beschwerdeführer tatsächlich unwahrscheinlich, insofern könne er der Beurteilung von Dr. med. F._____ zustimmen. Entscheidend seien aber die präganglionären sympathischen Nervenfasern, die aus den Spiralnerven des thorakolumbalen Übergangsbereichs stammten, womit eindeutig das Operationsgebiet des Beschwerdeführers angesprochen sei. Beim ventro-lateralen Zungangsweg zum thorakolumbalen Bereich könne es auf der linken Seite im präganglionären Gebiet zu einer Läsion gekommen sein, die eine sekundäre Sterilität bewirken könne. Dieser Umstand erfordere jedoch eine Diagnostik "und ohne Diagnostik könne eine Entscheidung (…) nicht gefällt werden", dafür bedürfe es einer neuro-urologischen Untersuchung. Das tatsächliche Vorliegen einer retrograden Ejakulationsstörung müsse adäquat und umfangreich medizinisch abgeklärt werden ("klassisch: 'trüber' Urin nach Geschlechtsverkehr") und die Frage, ob eine präganglionäre Sympathikusläsion durch die Aufrichtungsspondylodese erfolgt sei, erfordere zwingend eine neurourologische Abklärung. Zu den Ausführungen von Dr. med. G._____ vom 12. Dezember 2016 nahm Dr. med. F._____ ihrerseits in der chirurgischen Beurteilung vom 27. Januar 2017 (Bg-act. Beilage 1) Stellung. Sie führte aus, zwischen ihr und Dr. med. G._____ bestehe Einigkeit darüber, dass eine postganglionäre Läsion des sympathischen Nervengeflechts (derjenige Teil der Operation mit Zugang vom Rücken aus im Bereich der oberen Lendenwir-

- 20 belsäule) unwahrscheinlich sei. Die Vermutung einer präganglionären Läsion des sympathischen Nervengeflechts durch die fragliche Rückenoperation setze eine abgeklärte, bestätigte und dokumentierte Diagnose voraus. Da die Diagnose der retrograden Ejakulation nicht nachgewiesen sei, sei zum jetzigen Zeitpunkt eine aufwendige neuro-urologische Diagnostik nicht gerechtfertigt. Von dieser könne man sich im Übrigen auch nicht den Nachweis einer isolierten Schädigung mit Einzelfolge einer retrograden Ejakulation mit der notwendigen Sicherheit erwarten. Entsprechende Abklärungen würden sich zudem erst im experimentellen Stadium befinden. Im Übrigen müssten die behandelnden Ärzte der Klinik für Urologie die Abklärungen mit Sicherheit bereits vorgenommen haben bzw. die Beurteilung der Sterilität müsse ihnen bekannt sein, das Spermiogramm sei aber nicht ausgehändigt worden. Daher mache eine neuro-urologische Begutachtung aktuell keinen Sinn, gegebenenfalls müsste sie im Rahmen einer abschliessenden Beurteilung bei ausgewiesener Diagnose neu evaluiert werden. Alles in allem würde der Bericht von Dr. med. G._____ vom 12. Dezember 2016 nichts an ihrer ursprünglichen Beurteilung vom 14. Dezember 2015 ändern. Zu diesen Ausführungen äusserte sich Dr. med. G._____ in seiner neurochirurgischen Kurzbeurteilung vom 14. März 2017 (Bf-act. 4). Er führte aus, es bestehe ein zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Eingriff vom 21. Juni 2013 und der sekundären Sterilität, zumal am 8. April 2012 eine Tochter des Beschwerdeführers geboren sei, womit damals eine Sterilität nicht vorgelegen haben könne. Aus dem Arztbericht von Dr. med. D._____ werde nicht klar, ob der Beschwerdeführer überhaupt Ejakulat produziert habe oder ob es sich um einen trockenen Erguss handelte. Ohne Ejakulat könne auch kein Spermiogramm gefordert werden. Darüber hinaus erläuterte er nochmals, dass eine neuro-urologische Abklärung dazu diene, die Frage zu beantworten, ob eine präganglionäre Störung des sympathischen Nervensystems im Zusammenhang mit dem Wir-

- 21 belsäuleneingriff vorliege und ob gegebenenfalls auch weitere Symptome seitens des sympathischen Nervensystems bestehen würden. Zu diesem Bericht nahm wiederum Dr. med. F._____ in ihrer chirurgischen Beurteilung vom 29. März 2017 Stellung (Bg-act. Beilage 2). Sie führte aus, aus dem Bericht von Dr. med. G._____ würden sich keine neuen medizinischen Erkenntnisse ergeben. Die bisherigen Aussagen der behandelnden Ärzte zur Diagnose der retrograden Ejakulation seien nicht begründet, die Diagnose nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen. Ein Spermiogramm gehöre lege artis zu einer urologischen Abklärung, zusammen mit weiteren Abklärungen könne dieses einen Hinweis auf das Vorliegen einer retrograden Ejakulation ergeben. Ein Spermiogramm müsse im Laufe der Abklärungen erstellt worden sein, die behandelnden Ärzte hätten dieses transparent vorzulegen. Solange aber die Diagnose der retrograden Ejakulation nicht ausgewiesen sei, erübrige sich eine weiterführende neuro-urologische – sich ohnehin im experimentellen Stadium befindende – Diagnostik bezüglich einer präganglionären Läsion. Sie halte also nach wie vor an ihrer Beurteilung fest. 5. a) Das Gericht stellt fest, dass die Parteien teilweise widersprüchlich argumentieren, die Beschwerdegegnerin wohl im Hinblick darauf, eine Beweislosigkeit darzulegen, womit ihre Leistungspflicht zu verneinen wäre, der Beschwerdeführer im Hinblick darauf, eine unvollständige Sachverhaltsermittlung geltend zu machen, womit die Streitsache zur Vornahme weiterer Abklärungen und zur Neuentscheidung zurückzuweisen wäre. Die Beschwerdegegnerin behauptet – abstellend auf die chirurgische Beurteilung von Dr. med. F._____ –, eine retrograde Ejakulation sei nicht ausgewiesen, lehnt aber weitere medizinische Abklärungen dazu ab, weil sie davon ausgeht, dass derartige Abklärung mit Sicherheit im Rahmen der reproduktiven Massnahmen vorgenommen worden seien. Gleichzeitig lehnt sie auch weitere neuro-urologische Abklärungen zur Ursache der

- 22 - Fortpflanzungsstörung (allfällige präganglionäre Läsion) mit der Begründung ab, diese machten keinen Sinn, weil die retrograde Ejakulation nicht nachgewiesen sei. Der Beschwerdeführer erklärt demgegenüber, eine retrograde Ejakulation als Folge der fraglichen Operation vom 21. Juni 2013 sei nachgewiesen, auch wenn die Voraussetzungen für eine schlüssige Beurteilung fehlten. Wenn die Beschwerdegegnerin die erforderlichen Abklärungsresultate Klinik für Urologie nicht erhalten habe, bedeute dies lediglich, dass die Diagnose (noch) nicht erwiesen sei. Doch sei fraglich, ob die Abklärungsresultate tatsächlich ediert werden müssten, weil sich die Diagnose aus anderen Akten erschliessen würden. Trotz dieser Behauptung (Nachweis aus anderen Akten möglich) rügt der Beschwerdeführer eine Verletzung der Untersuchungspflicht. An anderer Stelle führt der Beschwerdeführer aus, das Beharren der Beschwerdegegnerin auf einem Spermiogramm sei unhaltbar, da keine objektiven Zweifel an der Diagnose der retrograden Ejakulation bestehen würden. Und obwohl ein Spermiogramm bei einem trockenen Orgasmus nach Ansicht des Beschwerdeführers untauglich für eine Diagnosestellung sei, stellt er Antrag auf Einholung eines solchen bei der Klinik für Urologie. b) Vorliegend besteht kein Zweifel daran, dass der Beschwerdeführer an einer Störung der Fortpflanzungsfähigkeit leidet. Bei diesem Begriff handelt es sich zweifelsohne um einen Oberbegriff, eine präzise Diagnose der Störung fehlt aber. aa) So schreibt Dr. med. F._____ in ihrer chirurgischen Beurteilung vom 27. Januar 2017 (Bf-act. 1), die urologische Klinik habe die Diagnose "sekundäre Sterilität" gestellt, eine retrograde Ejakulation nicht differenziert (S. 2). Selbst der Beschwerdeführer führt in seiner Beschwerde vom 14. Dezember 2016 (vgl. S. 5, Ziff. 5) aus, er gehe mit der Beschwerdegegne-

- 23 rin einig, wonach eine retrograde Ejakulation nicht mit letzter Sicherheit feststehe, und in der Stellungnahme vom 15. Mai 2017 (S. 9) führt er aus, dass die Diagnose der retrograden Ejakulation nachgewiesen sei, wenn auch "ohne die Anforderungen an eine schlüssige Beurteilung zu erfüllen". Der Beschwerdeführer ist der Ansicht, dass sich die Diagnose aus den Berichten der "konsultierten Urologen" ergebe und dass daran keine objektiven Zweifel bestünden. Dies erscheint dem Gericht nicht überzeugend, denn der Beschwerdeführer zeigt nicht auf, welcher Arzt/welche Ärztin die genaue Diagnose gestellt haben soll. Es ergibt sich denn auch nicht aus den Akten, dass eine medizinische Fachperson den Beschwerdeführer im Hinblick auf die Fortpflanzungsstörung näher untersucht und dazu eine eindeutige Diagnose gestellt hätte. Vielmehr ist dem Verlauf der medizinischen Behandlungen zu entnehmen, dass von Beginn weg (vgl. Hausarzt und Dr. med. D._____, Bg-act. 95) von einer Verdachtsdiagnose die Rede war. So erläuterte Dr. med. D._____, den der Beschwerdeführer im Übrigen wegen des unerfüllten Kinderwunsches aufgesucht hatte (Bg-act. 95), in seinem Schreiben vom 16. September 2014, mit dem er den Beschwerdeführer für eine "(Kryo-)TESE(+ICS)" (= Entnahme von Spermien aus dem Hodengewebe zur Fertilitätsbehandlung/künstlichen Befruchtung, vgl. auch Dr. med. F._____, Bg-act. 131, S. 6) dem einer Klinik für Urologie zuwies, es liege "wahrscheinlich" eine postoperativ bedingte retrograde Ejakulation vor (Bg-act. 78). Diese Angaben wurden in der Folge auch von den Urologen der Klinik so übernommen (Bg-act. 91, 101 und 102). Weder Dr. med. D._____ noch die Fachärzte gingen näher auf die Art der Sterilität bzw. Fortpflanzungsstörung ein. Dies erscheint denn auch natürlich, suchten doch der Beschwerdeführer und seine Ehefrau diese Fachärzte wegen ihres nicht erfüllten Kinderwunsches auf. Der Fokus dieser Fachärzte lag also auf der Frage, wie sie das Ehepaar beim Wunsch nach einem zweiten Kind unterstützen könnten (Zuweisung zur Kryo-TESE und ICSI, vgl. Bgact. 101). Es war somit nicht deren Aufgabe, eine gesicherte Diagnose zu

- 24 stellen und allenfalls die Ursachen der Problematik bzw. einen Kausalzusammenhang zwischen der Fortpflanzungsstörung und der Operation vom 21. Juni 2013 zu prüfen. Dementsprechend schrieb auch Dr. med. M._____ im Bericht vom 2. April 2015, auf den der Beschwerdeführer in seiner Stellungnahme vom 15. Mai 2017 verweist, der Patient sei wegen einer sekundären Sterilität in Behandlung gewesen, "am ehesten wegen Diagnose 2 (retrograde Sterilität)". Selbst Dr. med. G._____ hielt in seiner neurochirurgischen Kurzbeurteilung vom 12. Dezember 2016 (Bf-act. 3) fest, dass eine medizinische Diagnose fehle, und Dr. med. F._____ bestätigte in ihrer chirurgischen Beurteilung vom 29. März 2017 (Bgact. Beilage 2), dass die Diagnose der retrograden Ejakulation auf nicht begründeten Aussagen der behandelnden Ärzte beruhe und basierend auf den vorliegenden Unterlagen von medizinischer Seite nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen sei (S. 1). bb) Dr. med. G._____ schrieb in seiner neurochirurgischen Kurzbeurteilung vom 12. Dezember 2016 (Bf-act. 3), der typische bzw. klassische Hinweis auf eine retrograde Ejakulation sei der trübe Urin nach dem Geschlechtsverkehr, ein solcher sei bislang aber nicht adäquat medizinisch abgeklärt worden (S. 2 und 4). Dem Gericht erscheint dieser Hinweis entscheidend, zumal keine der übrigen medizinischen Fachpersonen sich konkret dazu äusserte, wie die Diagnose einer retrograden Ejakulation eindeutig zu stellen ist. Abstellend auf die detaillierte und gut verständliche Umschreibung von Dr. med. F._____ in der chirurgischen Beurteilung vom 14. Dezember 2015 (Bg-act. 131), was im Falle einer retrograden Ejakulation anatomisch passiert, dass nämlich die Samenflüssigkeit wegen einer Funktionsstörung des inneren Harnblasen-Schliessmuskels rückwärts in die Harnblase ausgestossen werde (S. 4), leuchtet der Hinweis von Dr. med. G._____ ein, der trübe Urin nach dem Geschlechtsverkehr sei das klassische Merkmal einer solchen Diagnose. Dies bestätigte Dr. med. F._____ in allgemeiner Form in der chirurgischen Beurteilung vom 14.

- 25 - Dezember 2015 (Bg-act. 131), in der sie erwähnte, bei der retrograden Ejakulation befänden sich die Spermien nicht im Ejakulat, vielmehr seien diese im Urin nachweisbar (S. 4). Zwar scheint Dr. med. D._____ der einzige Facharzt gewesen zu sein, der den Urin (nach Selbststimulation) tatsächlich untersuchte, doch fanden sich darin gemäss seinem Bericht vom 3. September 2014 (Bg-act. 95) lediglich "einzelne Spermien". Dieser Untersuchungsbefund scheint dem Gericht nicht mit dem von Dr. med. G._____ beschriebenen "typisch trüben Urin nach Geschlechtsverkehr" übereinzustimmen, und auch aufgrund der Ausführungen von Dr. med. F._____ erschliesst sich nicht, dass bereits einzelne Spermien für eine gesicherte Diagnose genügen würden. Dr. med. F._____ schrieb in der chirurgischen Beurteilung vom 14. Dezember 2015, "einzelne" Spermien im postejakulatorischen Urin seien normal und aufgrund des Sperma- Kryokonservierungsprotokolls nach TESE könne nicht beurteilt werden, ob eine retrograde Ejakulation vorliege (Bg-act. 131, S. 6). cc) Ferner dürfte nach dem Verständnis des Gerichts auch der Umstand, dass die Hodenbiopsie beim Beschwerdeführer eine intakte Spermienproduktion ergab und eine Malignität des Hodengewebes ausgeschlossen werden konnte, eine urologische Erkrankung also nicht vorliegt (Bgact. 102), noch keinen eindeutigen Nachweis einer retrograden Ejakulation darstellen. Inwiefern eine solche Beweisqualität einem Spermiogramm zugeschrieben werden kann, erschliesst sich dem Gericht aufgrund der medizinischen Hinweise in den Akten nicht (vgl. auch Erwägung 5c). Auch die diesbezüglichen Ausführungen der Parteien sind widersprüchlich. Der Beschwerdeführer erachtet ein solches (trotz entsprechendem Eventualantrag auf Einholung des Spermiogramms bei der Klinik für Urologie) als zur Diagnose untauglich, die Beschwerdegegnerin als notwendig. Letztere unterliess es jedoch, nachdem die Herausgabe seitens der Klinik für Urologie gescheitert war, selbst ein Spermiogramm erstellen zu lassen. Schliesslich führen auch der zeitliche Ablauf (Geburt

- 26 der ersten Tochter am 8. April 2012 - Operation am 21. Juni 2013) und die Literaturrecherche bezüglich der Frage der Diagnose nicht weiter. Für das Gericht ergibt sich somit auch aufgrund der übrigen Umstände nicht, dass über die allgemeine Feststellung einer Fortpflanzungsstörung hinaus eine differenzierte Diagnose sicher gestellt worden wäre. Die Behauptung des Beschwerdeführers, eine retrograde Ejakulation sei aufgrund der Feststellungen sämtlicher konsultierter Urologen diagnostiziert, überzeugt daher nicht. c) In diesem Zusammenhang ist der Antrag des Beschwerdeführers auf Edition des Spermiogramms aus Händen der Klinik für Urologie zu prüfen. Zwar ist ein Spermiogramm seiner Ansicht nach nicht das richtige Mittel für die Diagnose und es sei auch fraglich, wie dieses durchzuführen sei, wenn ein trockener Orgasmus vorliege, also gar keine Spermien austreten würden, der Beweisantrag erfolge jedoch aus "prozessökonomischen Gründen". Aktenkundig ist, dass die Beschwerdegegnerin erfolglos versuchte, ein solches erhältlich zu machen (vgl. Bg-act. 85, 86, 88, 90, 94, 97, 103, 106, 107, 111, 112, 117, 118, 120). Dr. med. F._____ führte in ihrer chirurgischen Beurteilung vom 29. März 2017 (Bg-act. Beilage 2) aus, ein Spermiogramm gehöre lege artis zu einer urologischen Abklärung bei einer Störung der Fortpflanzungsfähigkeit (S. 1). Sie erläuterte dazu, dass ein allfälliges Ejakulat ohne Spermien bzw. eine reduzierte Menge an Flüssigkeit ein Hinweis auf das Vorliegen einer retrograden Ejakulation sein könne. Diese Feststellung mag im Allgemeinen in Bezug auf Fortpflanzungsstörungen zutreffen, wie sich dies aber im Fall einer allfälligen retrograden Ejakulation verhält, ist unklar. Dr. med. G._____ erklärte diesbezüglich, dass bei fehlender Produktion von Ejakulat kein Spermiogramm verlangt werden könne (Bf-act. 4, S. 2) und auch Dr. med. F._____ relativierte ihre Aussage (ein Spermiogramm gehöre zu einer urologischen Abklärung), indem sie anfügte, dass ein solcher Einzelbefund (Ejakulat ohne Spermien bzw. eine reduzierte Menge an Flüssigkeit)

- 27 bei einer Störung der Fortpflanzungsfähigkeit nicht aussagekräftig sei. Nach all dem Gesagten erscheint dem Gericht unklar, ob der Beschwerdeführer überhaupt austretendes Ejakulat produzieren bzw. ob ein Spermiogramm auch bei einem trockenen Orgasmus (mit Ejakulat, ohne Spermien) erstellt werden kann. Zu dieser Unklarheit kommt hinzu, dass tatsächlich nie ein Spermiogramm herausgegeben wurde. Die Beschwerdegegnerin verlangte ein solches von Dr. med. D._____, erhielt jedoch am 16. Februar 2015 zur (telefonischen) Auskunft, dass ein solches gar nicht erstellt worden sei (Bg-act. 94). Dagegen vermerkte Dr. med. M._____ (Abteilung Urologie) auf dem Brief der Beschwerdegegnerin vom 21. April 2015 handschriftlich, dass sie "Spermiogramme leider nicht drucken oder per Email versenden" könnten, "bitte an Fertilitätsabteilung weiterleiten" (Bg-act. 112), und mit Mail vom 21. April 2015 schrieb die Klinik für Urologie, an Dr. med. M._____ "Spermiogramm darf ich leider nicht drucken, da muss sie sich selbst bei der Endokrinologie melden" (Bgact. 105). Die Klinik für Reproduktions-Endokrinologie, schrieb der Beschwerdegegnerin am 29. Juli 2015, ihnen liege kein Spermiogramm vor (Bg-act. 119). Aus diesen Notizen geht nicht eindeutig hervor, ob nun Spermiogramme generell nicht verschickt werden können oder nur ein allfälliges Spermiogramm des Beschwerdeführers. Der Umstand, dass die Klinik für Urologie trotz all der Anfragen kein Spermiogramm vorzulegen vermochte und dass es auch dem Beschwerdeführer auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin (vgl. Bg-act. 120) nicht gelang, dieses zu beschaffen, er vielmehr lediglich die Unterlagen des Spitals (Bg-act. 122-126) und das Sperma-Kriokonservierungsprotokoll der Klinik für Urologie (Bgact. 121) einreichte, lässt eher darauf schliessen, dass ein solches gar nicht gemacht wurde. Angesichts all dieser Unsicherheiten erachtet es das Gericht als nicht angezeigt, selbst der Klinik für Urologie oder Klinik für Reproduktions- Endokrinologie, ein allfällig vorhandenes Spermiogramm zur Edition ein-

- 28 zufordern, wie dies der Beschwerdeführer in seiner Stellungnahme vom 15. Mai 2017 beantragt. Der entsprechende Beweisantrag wird abgelehnt. Vielmehr erscheint es angebracht, dass die Beschwerdegegnerin im Rahmen der von ihr zusätzlich zu tätigenden Abklärungen (vgl. Erwägung 5e) entweder ein allfällig vorhandenes Spermiogramm besorgt oder andernfalls ein solches selbst veranlasst, sofern sie dies aus medizinischen Gründen zur Diagnosestellung als notwendig erachtet. Aus denselben Gründen wird auch der Antrag des Beschwerdeführers in seiner Stellungnahme vom 15. Mai 2015, Dr. med. D._____ sowie Dr. med. H._____ von der Klinik für Urologie, als Zeugen zu befragen, abgelehnt. d) An all diesen Feststellungen ändert die in der Beschwerde vom 14. Dezember 2016 und in der Replik vom 15. März 2017 erhobene Rüge des Beschwerdeführers nichts, dass Dr. med. F._____ Chirurgin FHM und damit weder Urologin noch Wirbelsäulenchirurgin oder -spezialistin ist. Wie bereits oben erwähnt (vgl. Erwägung 3d) sind im Rahmen der Beweiswürdigung grundsätzlich auch die internen versicherungsmedizinischen Berichte zu beachten. Dasselbe gilt für die neurochirurgischen Kurzbeurteilungen von Dr. med. G._____, der im Übrigen auch nicht Urologe ist, sondern Facharzt für Neurochirurgie (vgl. Bf-act. 3 und 4). Bei seinen Kurzbeurteilungen handelt es sich zwar um Parteigutachten, doch bedeutet dies nicht, dass diese im Rahmen der Beweiswürdigung nicht berücksichtigt werden könnten (vgl. Erwägung 3d, BGE 125 V 351 E.3b/dd). e) Die massgeblichen medizinischen Berichte erweisen sich nach all dem Gesagten als nicht schlüssig und in ihrer Gesamtheit zudem als teilweise widersprüchlich, weshalb das Gericht zum Schluss gelangt, dass der medizinische Sachverhalt in Bezug auf die Diagnose der retrograden Ejakulation nicht ausreichend abgeklärt ist. Dies führt dazu, dass die Beschwerdegegnerin grundsätzlich weitere diesbezügliche Abklärungen vor-

- 29 zunehmen hat. Dies gilt allerdings nur, sofern nicht von vornherein feststeht, dass ein Kausalzusammenhang zwischen der Fortpflanzungsstörung und der unfallbedingten Operation vom 21. Juni 2013 mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, was nachfolgend zu prüfen ist. 6. a) Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 11. November 2016 davon aus, dass eine retrograde Ejakulation selbst bei entsprechend gesicherter Diagnose nicht überwiegend wahrscheinlich in einem Kausalzusammenhang mit dem unfallbedingten operativen Eingriff vom 21. Juni 2013 stehe. Der Beschwerdeführer stellt in seiner Beschwerde vom 14. Dezember 2016, in der Replik vom 15. März 2017 und in der Stellungnahme vom 15. Mai 2017 auf die neurochirurgische Kurzbeurteilung von Dr. med. G._____ vom 13. Dezember 2016 ab, wonach eine präganglionäre Läsion im Rahmen des Eingriffs vom 21. Juni 2013 als mögliche Ursache der Fortpflanzungsstörung in Frage käme. Zudem habe der Beschwerdeführer vor dem Eingriff auf natürliche Weise eine Tochter zeugen können, weshalb dieser zeitliche Zusammenhang ein starkes Indiz für einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen der Operation vom 21. Juni 2013 und der Fortpflanzungsstörung sei. Darauf abstellend, erachtete der Beschwerdeführer weitere neurologisch-urologische Abklärungen seitens der Beschwerdegegnerin als notwendig. Die Beschwerdegegnerin gibt in ihrer Vernehmlassung vom 30. Januar 2017, in der Duplik vom 29. März 2017 und in der Stellungnahme vom 19. Juni 2017 an, Dr. med. F._____ habe nachvollziehbar dargelegt, dass eine neuro-urologische Abklärung nur Sinn mache, wenn die Diagnose einer retrograden Ejakulation gesichert sei. Da aber entsprechende Abklärungen mit Sicherheit im Rahmen der reproduktiven Massnahmen vor-

- 30 genommen worden seien, machten weitere Abklärungen keinen Sinn, und schliesslich habe Dr. med. F._____ dargelegt, dass die von Dr. med. G._____ geforderte Diagnostik aufwendig sei und dass kaum eine isolierte Schädigung mit der Einzelfolge der retrograden Ejakulation nachweisbar sein werde. Hinzu komme, dass diese neuro-urologischen Abklärungen bisher nur an einer Klinik und erst im experimentellen Setting durchgeführt würden. Die Ausführungen von Dr. med. G._____ würden keine Zweifel an der Beurteilung von Dr. med. F._____ hervorrufen. Der medizinische Sachverhalt sei richtig und vollständig abgeklärt, weshalb auf die Abnahme weiterer Beweismittel im Sinne einer antizipierten Beweiswürdigung verzichtet werden könne. Im Übrigen stelle Dr. med. G._____ auf die Formel "post hoc ergo propter hoc" ab, was nicht zulässig sei. b) Dr. med. F._____ setzte sich in ihrer chirurgischen Beurteilung vom 14. Dezember 2015 (Bg-act. 131) eingehend mit den möglichen Ursachen einer retrograden Ejakulation auseinander. Demnach zählten zu den häufigsten Ursachen Operationen an der Prostata (insbesondere wenn durch die Harnröhre vorgenommen), auch Neuropathien, Alkoholkonsum, Diabetes mellitus, Multiple Sklerose oder eben Operationen im Beckenraum, insbesondere an der Lendenwirbelsäule, die bei Verletzung der entsprechenden sympathischen Fasern (Plexus hypogastricus) zu einer Funktionsstörung des Harnblasen-Schliessmuskels führen könnten. Dazu zitierte Dr. med. F._____ auch entsprechende medizinische Literatur (vgl. S. 4 und 5). Sie wendete dann aber ein, dass der Beschwerdeführer auf einer Höhe (1. Lendenwirbel) operiert wurde, auf der keine aberrierenden sympathischen Nervenfasern verlaufen, die den Blasenhals innervierten, weshalb ein Kausalzusammenhang zwischen dem operativen Eingriff vom 21. Juni 2013 und der retrograden Ejakulation, sollte eine solche vorliegen, nicht überwiegend wahrscheinlich sei. Auch die perioperative Einlage des Blasenkatheters, die histologischen Untersuchungen (Hodenbiopsie) und das TESE-Verfahren liessen keine anderen medizinischen Er-

- 31 kenntnisse (…) zu. Ein Spermiogramm liege trotz mehrmaligem Nachfragen nicht vor. Dr. med. G._____ hielt in seiner neuro-chirurgischen Kurzbeurteilung vom 12. Dezember 2016 (Bf-act. 3) fest, wenn man in Form einer Arbeitshypothese von einer retrograden Ejakulation (aufgetreten unmittelbar nach der Operation) ausgehe, so könne eine Verletzung des zentralen Nervensystems im Bereich des Konus cauda und eine periphere Nervenläsion intraspinal nahezu ausgeschlossen werden. Der Analyse von Dr. med. F._____ könne grundsätzlich zugestimmt werden, nämlich dass bei einer anterioren Präparation zur Wirbelsäule eine Läsion sympathischer Nervenfasern denkbar und möglich sei. Beim Beschwerdeführer seien jedoch die präganglionären sympathischen Nervenfasern entscheidend und nicht die postganglionären, deren Schädigung in der Tat, wie auch von Dr. med. F._____ festgehalten, unwahrscheinlich sei. Der präganglionäre Input zum Plexus hypogastricus stamme aus den Spinalnerven Th11 - L2, also dem Bereich, in dem der Beschwerdeführer operiert worden sei, weshalb eine präganglionäre Läsion möglich und somit im Rahmen einer neuro-urologischen Abklärung zu untersuchen wäre. Einig sind sich Dr. med. F._____ und Dr. med. G._____ also darin, dass eine postganglionäre Läsion des sympathischen Nervengeflechts im Zusammenhang mit der Operation vom 21. Juni 2013 unwahrscheinlich ist (Bf-act. 3, S. 4, Bg-act. Beilage 1, S. 2). Ferner teilt Dr. med. F._____ die Feststellung von Dr. med. G._____, dass eine allfällige Läsion des vegetativen Nervensystems durch die Aufrichtungsspondylodese vom 21. Juni 2013 im präganglionären Bereich vorgefallen sein müsse (vgl. chirurgische Beurteilung vom 27. Januar 2017, Bg-act. Beilage 1, S. 2). Dr. med. F._____ hielt den Ausführungen von Dr. med. G._____ allerdings entgegen, die von ihm als notwendig erachteten neuro-urologische Abklärungen hinsichtlich einer allfälligen präganglionären Läsion des sympathi-

- 32 schen Nervengeflechts setze eine gesicherte Diagnose voraus, die eben nicht gegeben sei, weshalb aufwendige neuro-urologische Abklärungen zum jetzigen Zeitpunkt keinen Sinn machten. Dieser Schlussfolgerung kann sich das Gericht nicht anschliessen. Wenn eine mögliche Schädigung von sympathischen Nervenfasern im Rahmen der Operation vom 21. Juni 2013 denkbar ist, dann hat die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer Untersuchungspflicht (vgl. dazu Erwägung 3c) entsprechende Abklärungen dazu zu tätigen. Wenn diese, wie Dr. med. F._____ ausführt, eine gesicherte Diagnose, hier nämlich eine retrograde Ejakulation, voraussetzen, so hat die Beschwerdegegnerin dafür zu sorgen, dass die notwendige Diagnose auch gestellt wird bzw. werden kann. Die Ablehnung neuro-chirurgischer Abklärungen seitens der Beschwerdegegnerin mit dem Argument, es fehle eine gesicherte Diagnose, und eine Diagnose sei nicht erforderlich, weil der natürliche Kausalzusammenhang ohnehin nicht gegeben sei (obwohl auch Dr. med. F._____ eine präganglionäre Läsion sympathischer Nervenfasern im Operationsbereich des Beschwerdeführers nicht ausschliesst), stellt einen Zirkelschluss, mithin eine nicht logische Schlussfolgerung dar, der nicht gefolgt werden kann. Das heisst, vorerst ist eine differenzierte Diagnose bezüglich der Fortpflanzungsstörung des Beschwerdeführers vorzunehmen, danach sind Abklärungen zu den möglichen Ursachen, mithin auch zu einer möglichen Schädigung der sympathischen Nervenfasern im Rahmen der Operation vom 21. Juni 2013 vorzunehmen. Dr. med. F._____ begründete in ihrer chirurgischen Beurteilung vom 27. Januar 2017 (Bg-act. Beilage 1) die Ablehnung von neuro-chirurgischen Abklärungen zu den Ursachen einer allfälligen retrograden Ejakulation auch damit, dass dabei einerseits nicht mit dem Nachweis einer isolierten Schädigung mit Einzelfolge einer retrograden Ejakulation gerechnet werden könne, und dass andererseits derartige Abklärungen bisher nur an einer Klinik durchgeführt worden seien, die sich im Übrigen aktuell noch in

- 33 einem experimentellen Setting befänden (Bg-act. Beilage 1, S. 2, vgl. auch Bg-act. Beilage 2, S. 2). Zudem seien diese Abklärungen im Rahmen der Abklärungen zum Kinderwunsch des Beschwerdeführers und dessen Ehefrau sicher schon vorgenommen worden und die Resultate müssten den behandelnden Ärzten damit bekannt sein (Bg-act. Beilage 1, S. 2 unten). Auch diese Ausführungen vermögen die Notwendigkeit der erwähnten medizinischen Untersuchungen nicht zu entkräften, zumal praktische Schwierigkeiten (z.B. aufwendige, mühsame und zeitraubende Abklärungen) bei den korrekt und vollständig auszuführenden Abklärungen keinen Grund darstellen, von solchen abzusehen und eine Beweislosigkeit anzunehmen (KIESER, a.a.O., Art. 43 Rz 73). c) Zusammenfassend stellt das Gericht fest, dass vorliegend von keiner Seite eine präzise Diagnose gestellt wurde und dass eine solche bei der Prüfung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin erforderlich ist. Die Beschwerdegegnerin wird also im Rahmen ihrer Untersuchungspflicht, in einem ersten Schritt, dafür zu sorgen haben, dass eine gesicherte Diagnose gestellt wird. Sollten in diesem Zusammenhang tatsächlich Abklärungsergebnisse schon vorhanden sein, die bis zum vorliegenden Verfahren nicht herausgegeben wurden, insbesondere solche der Klinik für Urologie, so können diese eingeholt werden, sofern sie der Ermittlung des medizinischen Sachverhalts dienlich sind. In jedem Fall wird die Beschwerdegegnerin selbst zu entscheiden haben, welche Methode zu einer gesicherten Diagnose führen wird. Nach Klärung, welcher Art die Fortpflanzungsstörung ist, mithin nach allfälliger Erhärtung des Verdachts auf eine retrograde Ejakulation, wird es darum gehen, die Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang zu beurteilen. Dafür wird die Beschwerdegegnerin, in einem zweiten Schritt, die notwendigen neuro-urologischen Abklärungen bei einer bisher nicht involvierten versicherungsexternen Fach-/Gutachterstelle vorzunehmen

- 34 haben. Ziel wird dabei sein, die Frage zu beantworten, ob eine präganglionäre Läsion des sympathischen Nervensystems oder eine anderweitige Schädigung im Zusammenhang mit dem unfallbedingten Wirbelsäuleneingriff (Aufrichtungsspondylodese) vom 21. Juni 2013 erfolgt sein könnte und ob gegebenenfalls auch weitere Symptome seitens des sympathischen Nervensystems bestehen. Im Anschluss an diese Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin die Sache neu zu entscheiden haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen, der angefochtene Einspracheentscheid vom 11. November 2016 aufzuheben und die Sache zu weiteren Abklärungen und zu neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 7. a) Gerichtskosten werden nach Art. 61 lit. a ATSG nicht erhoben. b) Gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG steht dem obsiegenden Beschwerdeführer eine aussergerichtliche Entschädigung zu. Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers reichte mit Schreiben vom 22. Juni 2017 ihre Honorarnote über total Fr. 5'283.90 ins Recht (19 Std à Fr. 250.--, 3 % Kleinspesenpauschale und 8% MWST). Das Gericht erachtet den geltend gemachten Aufwand von 19 Stunden angesichts des Umfangs (dreifacher Rechtsschriftenwechsel) und der Schwierigkeit der Streitsache gerade noch als angemessen. Hingegen kann nicht von einem Stundenansatz von Fr. 250.-- ausgegangen werden, da die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers keine Honorarvereinbarung eingereicht hat (vgl. dazu Art. 2 Abs. 2 der Verordnung über die Bemessung des Honorars der Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte [HV; BR 310.250]). Vielmehr ist der Stundenansatz gemäss der Praxis des Verwaltungsgerichts bei unterlassener Einreichung einer Honorarvereinbarung auf den Mittelwert des in Art. 3 Abs. 1 HV festgelegten Tarifrahmens von Fr. 210.-- bis Fr. 270.-- pro Stunde, nämlich auf Fr. 240.-- pro Stunde herabzusetzen (vgl. z.B. Urteil

- 35 des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 15 107 vom 17. August 2017 E.9b). Dies ergibt ein Honorar von Fr. 5'072.55 (19 Std. à Fr. 240.-- = Fr. 4'560.--, 3 % davon = Fr. 136.80, 8 % MWST auf Fr. 4'696.80 = Fr. 375.75). Damit hat die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer mit Fr. 5'072.55 aussergerichtlich zu entschädigen. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen, der angefochtene Einspracheentscheid vom 11. November 2016 aufgehoben und die Sache zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zu neuem Entscheid an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) zurückgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat A._____ mit Fr. 5'072.55 (inkl. MWST) aussergerichtlich zu entschädigen. 4. [Rechtsmittelbelehrung] 5. [Mitteilungen]