Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 16.11.2016 S 2016 15

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 16 15 3. Kammer als Versicherungsgericht Einzelrichter Stecher und Decurtins als Aktuar URTEIL vom 16. November 2016 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Curdin Conrad, Beschwerdeführerin gegen B._____ AG, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

- 2 - 1. A._____ ist bei der B._____ AG obligatorisch für Krankenpflege nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung versichert. Im Februar 2014 erlitt sie infolge eines Sturzes einen Bruch am linken Oberschenkel, worauf die B._____ am 23. Juni 2014 eine Kostengutsprache für einen einwöchigen stationären Aufenthalt in einer Klinik gewährte. 2. Nachdem es am 17. Juli 2014 trotz deutlicher Besserung der Gehfähigkeit zu einem erneuten Sturz kam, stellte die Klinik bei der B._____ am 28. Juli 2014 ein erneutes Kostengutsprachegesuch für einen stationären Aufenthalt von ca. 10 Tagen ab dem 3. August 2014. 3. Obschon sich die B._____ zu diesem Gesuch noch nicht hatte vernehmen lassen, trat A._____ am 3. August 2014 erneut einen stationären Aufenthalt in der Klinik an, welcher bis zum 10. August 2014 dauerte. Nachdem die B._____ zusätzliche medizinische Angaben eingeholt hatte, lehnte sie die Kostengutsprache für diesen erneuten stationären Aufenthalt mit Schreiben vom 13. Oktober 2014 ab, da die Akutspitalbedürftigkeit nicht ausgewiesen sei. Ausserdem stellte sich die B._____ in diesem Schreiben nachträglich auf den Standpunkt, die Voraussetzungen für eine Kostengutsprache seien bereits beim ersten stationären Aufenthalt nicht erfüllt gewesen. 4. Im Juni 2015 ersuchte die nun anwaltlich vertretene A._____ die B._____ erneut, die offene Spitalrechnung der Klinik für den stationären Aufenthalt von anfangs August 2014 im Betrag von Fr. 13'033.95 zu begleichen. Daraufhin legte die B._____ die vollständigen Unterlagen erneut ihrem Vertrauensarzt vor, welcher jedoch daran festhielt, dass die Spitalbedürftigkeit zu verneinen sei. Gestützt darauf verfügte die B._____ am 6. Juli 2015, dass sie aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht für den stationären Aufenthalt vom 3. bis 10. August 2014 aufkomme.

- 3 - 5. Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 14. September 2015 wies die B._____ mit Einspracheentscheid vom 5. Januar 2016 ab. Dabei verneinte sie die umstrittene Spitalbedürftigkeit insbesondere deshalb, weil es beim stationären Aufenthalt primär um Analgesie, Physiotherapie und Mobilisation gegangen sei und weil die Möglichkeiten der ambulanten Behandlung nicht ausgeschöpft gewesen seien. Ausserdem sei weder die Kostenübernahme für den Aufenthalt im Juni 2014 noch das sonstige Verhalten der B._____ geeignet, einen Vertrauensschutz zu begründen. 6. Hiergegen erhob A._____ (nachfolgend Beschwerdeführerin) am 5. Februar 2016 Beschwerde ans Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die Verpflichtung der B._____, die unter das KVG fallenden Kosten für den stationären Klinikaufenthalt vom 3. bis 10. August 2014 zu übernehmen. Eventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und es sei die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die B._____ zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht beantragte sie überdies die Durchführung einer mündlichen Verhandlung. Begründend legte sie dar, weshalb sie trotz ausstehender Kostengutsprache von einer solchen habe ausgehen dürfen (u.a. anstandslose erste Kostengutsprache, lange Verzögerung bis zur Ablehnung des Gesuchs, zunächst anstandslose Kostengutsprache für einen dritten Aufenthalt), inwiefern sich die B._____ widersprüchlich verhalten habe und weshalb eine Spitalbedürftigkeit ausgewiesen sei. 7. In ihrer Vernehmlassung vom 29. Februar 2016 beantragte die B._____ (nachfolgend Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Da von einer mündlichen Verhandlung keine Auswirkungen auf den zu fällenden Entscheid zu erwarten seien, sei auf die Durchführung einer solchen zu verzichten. Überdies vermöge die Beschwerdeführerin weder aus

- 4 den genannten Vertragsbestimmungen noch aus der erfolgten ersten Kostengutsprache etwas zu ihren Gunsten abzuleiten. 8. Mit Stellungnahme vom 7. März 2016 begründete die Beschwerdeführerin die beantragte mündliche Verhandlung damit, dass sich das Gericht durch eine Parteibefragung ein besseres Bild über den gesundheitlichen Zustand sowie die damaligen persönlichen Umstände machen könne. Wie aus dem beigelegten Schreiben hervorgehe, habe die Beschwerdegegnerin für einen dritten stationären Aufenthalt von Ende September bis Ende Oktober 2014 eine erneute Kostengutsprache erteilt, diese aber kurz darauf in Wiedererwägung gezogen. 9. Mit Eingabe vom 4. April 2016 räumte die Beschwerdegegnerin ein, am 15. September 2014 versehentlich eine dritte Kostengutsprache erteilt zu haben. Diese sei tags darauf jedoch wieder zurückgezogen worden und auch ein Wiedererwägungsgesuch der Klinik habe man abgelehnt. 10. Auf Nachfrage des Instruktionsrichters teilte die Beschwerdegegnerin dem Verwaltungsgericht mit Schreiben vom 15. November 2016 mit, dass der KVG-Betrag für den vorliegend umstrittenen Spitalaufenthalt Fr. 2'847.60 betrage. 11. Mit Schreiben vom 21. November 2016 zog die Beschwerdeführerin ihr Gesuch um Durchführung einer mündlichen Verhandlung zurück, da sie nur noch beschränkt in der Lage sei, einem Prozess zu folgen. Auf die weiteren Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid sowie in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

- 5 - Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. a) Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 5. Januar 2016, mit welchem das Gesuch der Beschwerdeführerin um Übernahme der Kosten des stationären Klinikaufenthalts vom 3. bis zum 10. August 2014 abgelehnt wurde. Gegen solche sozialversicherungsrechtlichen Entscheide kann Beschwerde beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons erhoben werden, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] i.V.m. Art. 56 Abs. 1 sowie Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Die Beschwerdeführerin wohnt in Graubünden, womit die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts gegeben ist. Dessen sachliche und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Damit fällt die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in die Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden als Versicherungsgericht. Als Adressatin des angefochtenen Einspracheentscheids ist die Beschwerdeführerin von dieser Entscheidung ausserdem berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an deren gerichtlicher Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf die zudem frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten (Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG). b) Gemäss Art. 43 Abs. 3 lit. a VRG entscheidet das Verwaltungsgericht in einzelrichterlicher Kompetenz, wenn der Streitwert Fr. 5'000.-- nicht übersteigt und keine Fünferbesetzung vorgeschrieben ist. Wie dem seitens der Beschwerdeführerin unwidersprochen gebliebenen Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 15. November 2016 zu entnehmen ist, beläuft sich der Streitwert der vorliegenden Angelegenheit auf Fr. 2'847.60 und

- 6 liegt damit unter Fr. 5'000.--. Da das Verwaltungsgericht die vorliegende Streitigkeit überdies nicht in Fünferbesetzung zu entscheiden hat, ist die Zuständigkeit des Einzelrichters offensichtlich gegeben. c) Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für den stationären Klinikaufenthalt der Beschwerdeführerin vom 3. bis zum 10. August 2014 zu übernehmen hat. Dies hängt in erster Linie von der Spitalbedürftigkeit ab, mithin ob der stationäre Aufenthalt zwingend erforderlich war und sämtliche ambulanten oder teilstationären Behandlungsvarianten ausgeschöpft waren (vgl. nachfolgend Erwägungen 2 und 3). Ausserdem wird zu prüfen sein, ob die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aufgrund deren Verhaltens aus anderen (vertrauensschutzrechtlichen) Gründen zu bejahen ist (vgl. Erwägung 4). 2. a) Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Die Übernahme der mit solchen Leistungen verbundenen Kosten wird jedoch durch Art. 32 Abs. 1 KVG insofern begrenzt, als der leistungspflichtige Krankenversicherer nur jene Leistungen zu vergüten hat, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. b) In Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist bei der Frage nach der Leistungspflicht für stationäre Behandlungen in einem Spital das Erfordernis der Spitalbedürftigkeit zu prüfen. Mit anderen Worten muss – ausgehend von den gesundheitlichen Verhältnissen im Zeitpunkt des Klinikeintritts – eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht.

- 7 - Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist eine Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, und andererseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen zwar nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann. Hingegen hat der Krankenversicherer nicht dafür aufzukommen, wenn eine Versicherte trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E.2.2 mit Verweis auf BGE 126 V 323 E.2b). Überdies reicht es zur Bejahung einer Spitalbedürftigkeit nicht aus, dass eine stationäre Behandlung auf einer ärztlichen Einweisung beruht, und auch ein Behandlungserfolg vermag eine Spitalbedürftigkeit im Allgemeinen nicht rückwirkend zu rechtfertigen (vgl. zum Ganzen auch EUGSTER, in: MURER/STAUFFER [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010, S. 146 ff.). c) Um beurteilen zu können, ob diese Voraussetzungen für eine stationäre Rehabilitation resp. eine Spitalbedürftigkeit im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG im Einzelfall mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erfüllt sind und sich eine stationäre Behandlung damit als notwendig und zweckmässig erweist, sind der zuständige Sozialversicherungsträger und das im Streitfall angerufene Sozialversicherungsgericht auf Unterlagen angewiesen, die ihnen vorab von Ärzten zur Verfügung zu stellen sind.

- 8 - 3. a) Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 5. Januar 2016 begründete die Beschwerdegegnerin die fehlende Spitalbedürftigkeit damit, dass es beim fraglichen stationären Aufenthalt primär um Analgesie, Physiotherapie und Mobilisation gegangen sei. Weder hätten die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können noch seien die Möglichkeiten der ambulanten Behandlung ausgeschöpft worden. Daran änderten auch die persönlichen Lebensumstände nichts, habe die Beschwerdeführerin doch eine Spitex-Hilfe oder eine ambulante resp. Heimphysiotherapie abgelehnt. Ausserdem habe sich die Beschwerdeführerin mit ihren zwei Hausärzten verkracht und verfüge deshalb über keinen Hausarzt mehr. Mit anderen Worten habe die Beschwerdeführerin nur einen stationären Aufenthalt in Betracht gezogen, ohne die durchaus bestehenden weiteren Therapiemöglichkeiten zu prüfen (vgl. angefochtener Einspracheentscheid S. 5 f.). Dabei stützte sich die Beschwerdegegnerin in erster Linie auf die medizinischen Berichte der Klinik vom 19. resp. 26. August 2014 (beschwerdegegnerische Beilage [Bg-act.] 12 und 5). Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin in Bezug auf die umstrittene Spitalbedürftigkeit geltend, aufgrund ihres schlechten Allgemeinzustandes und der deutlich reduzierten Gehfähigkeit habe die Klinik einen stationären Aufenthalt als angezeigt erachtet, nachdem sie sich bei dieser gemeldet habe (vgl. Beschwerde S. 3 mit Verweis auf das Schreiben der Klinik vom 26. August 2014 in Bg-act. 5). In Anbetracht der grossen Sturztendenz habe sie einer permanenten Überwachung und diagnostischer und therapeutischer Massnahmen bedurft, die nur in einem Spital hätten durchgeführt werden können. So hätten die Physiotherapie und das begleitete Gehtraining ambulant nicht in der angezeigten Intensität durchgeführt werden können. Überdies sei sie durch die vorangegangenen multiplen Stürze an Leib und Leben gefährdet gewesen, was durch

- 9 die diversen Zusatzverletzungen wie Hämatome und Schnittwunden im Gesicht belegt werde. b) Dem Schreiben der Klinik vom 26. August 2014 lässt sich zwar in der Tat entnehmen, dass ein stationärer Aufenthalt mit Analgesie-Möglichkeiten und stationärer Physiotherapie zufolge des sehr schlechten Allgemeinzustandes und der schlechten Gehfähigkeit als indiziert betrachtet wurde. Auch Dr. med. C._____, leitender Notfallarzt in der Klinik, bringt in seinem Schreiben vom 19. September 2014 zu Handen der Beschwerdegegnerin zum Ausdruck, dass die Beschwerdeführerin in Anbetracht der erhöhten Sturzgefahr (unzureichende Mobilität und starke Schwindelproblematik resp. etwas gestörte Feinmotorik) von einer intensiven stationären, möglichst zweimal täglichen Physiotherapie deutlich profitieren würde. Eine entsprechende ambulante Therapie erscheine im Setting der Patientin nicht weiter erfolgversprechend, zumal sie in den letzten Wochen diesbezüglich keinerlei Fortschritte gemacht habe (vgl. Bg-act. 9). Aus dem Schreiben vom 26. August 2014 geht jedoch auch hervor, dass der Wille zu einer ambulanten (Heim-)Behandlung bei der Beschwerdeführerin nicht vorhanden gewesen sei ("Bei dieser latenten Sturzgefahr hätte eine intensive Betreuung zu Hause geplant werden müssen, eine Spitex Hilfe oder eine Heimphysiotherapie wollte A._____ aber vorerst nicht"; vgl. Schreiben der Klinik vom 26. August 2014 in Bg-act. 5). Sodann lässt sich den Unterlagen – trotz der dokumentierten Sturzgefahr – gerade nicht entnehmen, dass eine permanente Überwachung indiziert gewesen wäre oder dass der dokumentierten Sturzgefahr nicht auch mit einer (engmaschigen) ambulanten Therapie beizukommen gewesen wäre. Nebst einer Spitex-Betreuung sowie ambulanter Physiotherapie hätte dabei im Sinne einer Hilfestellung auch auf die offenbar intakte Beziehung zum Ehemann zurückgegriffen werden können. Dass der Ehemann der Beschwerdeführerin – wie im Rahmen der Beschwerde vorgebracht – von dieser getrennt wohne, findet in der Pflegedokumentation (vgl. Bg-act. 12) sowie den üb-

- 10 rigen Akten keine Stütze. Im Übrigen bleibt festzuhalten, dass dem zu beurteilenden Klinikaufenthalt keine notfallmässige Einweisung vorausgegangen war. Vielmehr ist die Beschwerdeführerin nach dem zweiten Sturz am 17. Juli 2014 zunächst zuhause geblieben und hat sich erst am 3. August 2014 in die Klinik begeben (nachdem das Gesuch um Kostengutsprache am 28. Juli 2014 gestellt worden war). Mit anderen Worten handelte es sich um eine geplante Einweisung. Vor diesem Hintergrund ist der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D._____, sowohl am 7. Oktober 2014 als auch in seiner zweiten Beurteilung vom 3. Juli 2015(vgl. Bg-act. 14 und 20) zu Recht zum Schluss gekommen, dass keine Spitalbedürftigkeit vorliege. c) Soweit die Beschwerdegegnerin auch den Umstand, dass die Beschwerdeführerin gerne mit ihrem Ehemann ins Dorf zum Spazieren und Einkaufen gehe und dabei mind. zwei Stunden abwesend sei, als Indiz für die fehlende medizinische Indikation des stationären Aufenthalts gewertet hat (vgl. Verfügung vom 6. Juli 2015 in Bg-act. 21), kann ihr ebenfalls gefolgt werden. Die Beschwerdeführerin hält dem zwar entgegen, dass sie neben der intensiven klinikinternen Physiotherapie auch mit den Pflegehelferinnen – und an Besuchstagen mit ihrem Ehemann – ausserhalb der Klinik resp. in der näheren Umgebung für ein Gehtraining unterwegs gewesen sei, weshalb von diesen Spaziergängen keinesfalls auf eine fehlende Spitalbedürftigkeit geschlossen werden könne. Wie sich aber der Pflegedokumentation entnehmen lässt, stellten diese Spaziergänge und Einkaufstouren keine gezielten Einheiten eines Wiedereingliederungsprogrammes dar, sondern wurde dieser Umstand unter dem Aspekt "Zeitgestaltung" erwähnt (vgl. Bg-act. 12). Überdies lassen diese (wenn auch begleiteten) Spaziergänge ins Dorf – selbst wenn diese als Gehtraining ausgestaltet wären – gerade darauf schliessen, dass die Behandlung nicht zwingend in einem Spital zu erfolgen hatte.

- 11 d) Des Weiteren bemängelt die Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin erwähne mit keinem Wort, wie ein ambulantes Setting hätte aussehen müssen und ob ein solches konkret zur Verfügung gestanden hätte. Hierzu ist ihr jedoch zu entgegnen, dass die Ausgestaltung eines ambulanten Therapierahmens/-settings nicht im Aufgaben- und Verantwortungsbereich des Krankenversicherers liegt. Für die Verneinung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ist einzig relevant, dass ein stationärer Aufenthalt weder medizinisch noch aus persönlichen Gründen indiziert war und dass die Beschwerdeführerin die ambulanten Therapieoptionen nicht ausgeschöpft resp. solche nicht gewollt hat (vgl. soeben Erwägung 3b). Ausserdem ist entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht ersichtlich, inwiefern sie aufgrund einer permanenten Depression nicht in der Lage gewesen wäre, sich einer ambulanten Behandlung zu unterziehen. Eine Depression wurde nämlich zu keinem Zeitpunkt von einem Facharzt diagnostiziert, sondern lediglich in zwei Berichten der Klinik vom 7. Juli und 19. August 2014 im Sinne einer Nebendiagnose erwähnt. Ausserdem bestehen keine Hinweise, dass diese Depression irgendeinen Einfluss auf die Therapiemöglichkeiten gehabt hätte. e) Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin die Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin zum relevanten Zeitpunkt zu Recht verneint hat. Überdies ist festzuhalten, dass die medizinischen Unterlagen, welche der Beschwerdegegnerin resp. deren Vertrauensarzt zur Abklärung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin anfangs August 2014 resp. der streitgegenständlichen Spitalbedürftigkeit vorlagen, ein hinreichend klares Bild ergeben haben. Folglich ist die Beschwerdegegnerin ihrer Abklärungspflicht ausreichend nachgekommen, weshalb sie keine weiteren Abklärungen treffen musste und sich solche – entgegen dem beschwerdeführerischen Eventualantrag – auch im Rahmen des vorliegenden Verfahrens nicht aufdrängen. Damit scheitert die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin bereits an der Spitalbedürftigkeit resp.

- 12 dem Wirtschaftlichkeitsgebot, weshalb die Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der stattgefundenen stationären Behandlung offen bleiben kann. 4. Damit bleibt entsprechend den weiteren Vorbringen der Beschwerdeführerin zu prüfen, ob die streitgegenständliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin – trotz fehlender Spitalbedürftigkeit – aus anderweitigen Gründen zu bejahen wäre. a) So stellt sich die Beschwerdeführerin etwa auf den Standpunkt, der angefochtene Einspracheentscheid sei bereits aufgrund des widersprüchlichen Verhaltens der Beschwerdegegnerin aufzuheben. In Anbetracht der ersten anstandslos erteilten Kostengutsprache, der ausgebliebenen umgehenden Mitteilung von Bedenken unmittelbar nach Eingang des zweiten Kostengutsprachegesuchs, der langen Verzögerung bis zur Ablehnung des zweiten Gesuchs trotz des aufgrund des erwiesenermassen verschlechterten Gesundheitszustandes sowie der zunächst anstandslosen Kostengutsprache für einen dritten Aufenthalt habe sie davon ausgehen dürfen, der zweite stationäre Aufenthalt in der Klinik werde von der Beschwerdegegnerin gedeckt (vgl. Beschwerde S. 4). aa) Hierzu ist zunächst festzuhalten, dass der Entscheid über die Kostenübernahme nicht etwa im Ermessen der Beschwerdegegnerin liegt, sondern sich nach den in Art. 25 – 34 KVG statuierten gesetzlichen Voraussetzungen richtet (vgl. hierzu vorstehend Erwägung 2). Nachdem die Spitalbedürftigkeit zu Recht verneint worden ist, war die Beschwerdegegnerin gemäss Art. 34 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 Abs. 1 KVG demnach nicht befugt, die streitgegenständliche Leistung zu übernehmen. Schon aus diesem Grunde kann die Beschwerdeführerin aus der "ersten anstandslos erteilten Kostengutsprache" für den stationären Klinikaufenthalt vom Juni/Juli 2014 nichts zu ihren Gunsten ableiten resp. kann diesbezüglich rein systembedingt kein Raum für vertrauensschutzrechtliche Ansprüche

- 13 bestehen. Vielmehr ist das Vorliegen der relevanten Voraussetzungen bei jedem Gesuch aufs Neue zu prüfen, was ja gerade dem Sinn und Zweck eines Kostengutsprachegesuchs entspricht. Vorliegend kann deshalb auch offen bleiben, ob die Spitalbedürftigkeit bei der ersten Kostengutsprache – wie von der Beschwerdegegnerin nun nachträglich bestritten wird – vorgelegen hat oder nicht. Entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin kann ohnehin nicht pauschal und ohne eingehende Prüfung gesagt werden, dass sich die Verhältnisse beim zweiten Aufenthalt nicht wesentlich verändert oder gar noch verschlechtert hätten. So war etwa beim ersten stationären Klinikaufenthalt ein Bruch am linken Oberschenkel zu behandeln, während es beim zweiten Aufenthalt um Analgesie, Physiotherapie und Mobilisation, mithin um einen Rehabilitationsaufenthalt ging. bb) Aus dem gleichen Grunde vermag die Beschwerdeführerin auch aus der "zunächst anstandslosen Kostengutsprache für einen dritten Aufenthalt" nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Hinzu kommt, dass diese irrtümlicherweise erfolgte und tags darauf revidierte Kostengutsprache einen stationären Aufenthalt betraf, welcher ab Ende September 2014 und damit nach Abschluss des streitgegenständlichen Aufenthalts von anfangs August 2014 hätte stattfinden sollen und schon deshalb kein vertrauensschutzbegründendes Element darstellen kann. cc) Sodann sind die einseitig wiedergegebenen zeitlichen Verhältnisse ins rechte Licht zu rücken. Nachdem die Klinik am 28. Juli 2014 das Kostenübernahmegesuch stellte, reagierte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 4. August 2014 und teilte mit, dass sie zur Prüfung ihrer Leistungspflicht zuerst den medizinischen Sachverhalt abzuklären habe und deshalb um Geduld bitte (vgl. Bg-act. 2). Bereits am 5. August 2014 verlangte sie von der Klinik einen ärztlichen Kurzbericht ein (vgl. Bg-act. 4). Dieser Bericht der Klinik ging dann aber erst am 26. August 2014 und

- 14 damit nach dem Klinikaufenthalt der Beschwerdeführerin ein (vgl. Bgact. 5). In der Folge wurden dann noch weitere Unterlagen eingefordert und interne Abklärungen getätigt (vgl. hierzu Vernehmlassung S. 4 sowie Bg-act. 6 – 12). Vor diesem Hintergrund kann der Beschwerdegegnerin nicht vorgehalten werden, sie habe sich zu spät oder in widersprüchlicher Weise vernehmen lassen resp. den Anschein erweckt, eine Kostengutsprache zu erteilen. Ausserdem kann ihr keine lange Verzögerung bis zur Abweisung des zweiten Gesuchs vorgeworfen werden. Da die medizinische Stellungnahme der Klinik erst am 26. August 2014 eintraf, war ein rechtzeitiger resp. zumindest während laufendem Aufenthalt erfolgender Entscheid über die Kostengutsprache gar nicht möglich. b) Soweit sich die Beschwerdeführerin auf eine zwischen der Beschwerdegegnerin und der Klinik bestehende Vereinbarung beruft, ist ihr ebenfalls nicht zu folgen. Abgesehen davon, dass die Rechtsnatur dieser Vereinbarung nicht klar ist (die Beschwerdeführerin hat im Rahmen ihrer Beschwerde lediglich auszugsweise den vor ihr "angerufenen" Artikel 6.1 ins Recht gelegt; vgl. beschwerdeführerische Beilage 2), interpretiert die Beschwerdeführerin deren Inhalt falsch. Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend darlegt, beschlägt Art. 6.1 Abs. 2 dieser Vereinbarung nämlich die Prüfung des Versicherungsschutzes als solchen und nicht die Erteilung einer Kostengutsprache im Einzelfall (vgl. Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 29. Februar 2016 Ziff. 5). Da vorliegend nicht der generelle Versicherungsschutz der Beschwerdeführerin, sondern eine konkrete Kostengutsprache Streitgegenstand bildet, ist die von der Beschwerdeführerin angerufene Bestimmung nicht einschlägig. Ohnehin liessen sich aus einer solchen Vereinbarung zwischen dem Leistungserbringer und dem Krankenversicherer für eine (versicherte) Drittperson keine Ansprüche ableiten. Damit kann offen bleiben, ob eine Vereinbarung mit dem Inhalt, eine dreitägige Frist für bindend zu erklären und sich zur Übernahme von über die KVG-Vorschriften hinausgehenden Leistun-

- 15 gen zu verpflichten, in Anbetracht der gesetzlichen Vorschriften (vgl. hierzu vorstehend Erwägung 2) überhaupt möglich resp. wirksam wäre. Jedenfalls durfte die Klinik aus der Tatsache, dass sich die Beschwerdegegnerin nicht innert drei Tagen gemeldet hatte, nicht ableiten, einer stationären Aufnahme der Beschwerdeführerin resp. der entsprechenden Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin stünde nichts entgegen. 5. Damit erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. Januar 2016 als rechtens, weshalb dieser zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen – abgesehen von hier nicht einschlägigen Ausnahmen – kostenlos, weshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten erhoben werden. Ausserdem hat die obsiegende Beschwerdegegnerin als zuständige Sozialversicherungsträgerin keinen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). Demnach erkennt der Einzelrichter: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. [Rechtsmittelbelehrung] 4. [Mitteilungen]