Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 16.12.2014 S 2014 1

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN S 14 1 3. Kammer als Versicherungsgericht bestehend aus Verwaltungsrichter Stecher als Vorsitzender, Verwaltungsrichterin Moser und Verwaltungsrichter Audétat, Aktuarin Baumann-Maissen URTEIL vom 16. Dezember 2014 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch MLaw Davide Loss, Beschwerdeführer gegen B._____ AG, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

- 2 - 1. Der 1990 geborene A._____ war als Jugendlicher bei einer Körpergrösse von 177 cm und einem Gewicht von bis zu 118 kg stark übergewichtig. Auf ärztliches Anraten hin reduzierte er sein Gewicht seit Ende 2009 um rund 28 kg. Durch diese Gewichtsabnahme trat die mutmasslich seit längerem bestehende Brustvergrösserung beidseits (sog. Gynäkomastie) deutlich in Erscheinung. 2. Deshalb überwies Dr. med. C._____, Allgemeine Medizin Facharzt (FMH), A._____ an Dr. med. D._____, Leitende Ärztin am Kantonsspital Graubünden. Nach der Untersuchung ersuchte diese die damalige obligatorische Krankenpflegeversicherung um Übernahme der Kosten für eine operative Entfernung des überschüssigen Brustgewebes (sog. subkutane Mastektomie). Dieses Gesuch wurde nach Einholung zusätzlicher Unterlagen abgelehnt. Daraufhin löste A._____ den Versicherungsvertrag mit seiner damaligen obligatorischen Krankenpflegeversicherung auf und schloss bei der B._____ AG eine obligatorische Krankenpflegeversicherung ab. Am 22. Juli 2013 wandte sich Dr. med. C._____ daraufhin an die B._____ AG mit dem Antrag, die Kosten für eine subkutane Mastektomie beidseits zu übernehmen. Die B._____ AG lehnte die begehrte Kostengutsprache nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. E._____, in der Folge ab, da der geplante medizinische Eingriff nicht der Behandlung von physischen oder psychischen Beschwerden mit Krankheitswert diene. Mit Verfügung vom 22. August 2013 bestätigte die B._____ AG diese Auffassung und wies die dagegen erhobene Einsprache mit Entscheid vom 13. November 2013 ab. 3. Gegen diesen abschlägigen Einspracheentscheid gelangte A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführer) mit Beschwerde vom 6. Januar 2014 an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Darin beantragte er, es sei der Einspracheentscheid der B._____ AG vom 13. November 2013

- 3 aufzuheben und die B._____ AG sei zu verpflichten, die Kosten für eine subkutane Mastektomie beidseits zu übernehmen. Eventualiter sei die Angelegenheit zur Neubeurteilung an die B._____ AG zurückzuweisen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragte der Beschwerdeführer zum einen die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung, zum anderen die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege mit Vertretung durch MLaw Davide Loss. 4. Die B._____ AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) schloss in der Beschwerdeantwort vom 23. Januar 2014 auf Abweisung der Beschwerde. 5. Der Beschwerdeführer nahm dazu in der Eingabe vom 3. Februar 2014 unter Erneuerung der gestellten Anträge Stellung. Mit Schreiben vom 6. Februar 2014 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf die Einreichung einer Duplik. 6. Mit prozessleitender Verfügung vom 6. November 2014 lud der zuständige Instruktionsrichter die Verfahrensparteien unter Bekanntgabe der Zusammensetzung des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden für Mittwoch, 10. Dezember 2014, zu einer mündlichen Verhandlung ein. An dieser Verhandlung nahm der Beschwerdeführer in Begleitung seines Rechtsvertreters, MLaw Davide Loss, teil, während die Beschwerdegegnerin vorgängig telefonisch auf eine Teilnahme an der Verhandlung verzichtet hatte. Der Beschwerdeführer erneuerte in seinem vorab eingereichten Parteivortrag seine bisherigen Anträge und vertiefte seine diesbezügliche Argumentation. Anschliessend befragte der Vorsitzende den Beschwerdeführer formlos zu seiner aktuellen gesundheitlichen Verfassung und der von ihm gewünschten Operation. Anschliessend reichte der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers seine Honorarnote, den mittler-

- 4 weile vom Beschwerdeführer mit der F._____ AG abgeschlossenen Arbeitsvertrag und weitere Unterlagen zu seinen Lebenskosten ein. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die eingereichten Beweismittel wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 13. November 2013. Derartige sozialversicherungsrechtliche Entscheide können mit Beschwerde beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons angefochten werden, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] i.V.m. Art. 56 Abs. 1 sowie Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Der Beschwerdeführer wohnte zum Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung im Kanton Graubünden, womit das angerufene Gericht für die Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit örtlich zuständig ist. Dessen sachliche und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), wonach das Verwaltungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Damit fällt die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in die Zuständigkeit des angerufenen Gerichts. Als Adressat des angefochtenen Einspracheentscheids, in welchem die Beschwerdegegnerin das Gesuch des Beschwerdeführers um Übernahme der Kosten für eine subkutane Mastek-

- 5 tomie beidseits abgelehnt hat, ist der Beschwerdeführer von dieser Entscheidung ausserdem berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an deren gerichtlicher Überprüfung (Art. 59 ATSG). Auf seine zudem fristund formgerecht eingereichte Beschwerde ist damit einzutreten (Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG). 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin in ihrer Eigenschaft als obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die vom Beschwerdeführer begehrte, subkutane Mastektomie beidseits zu übernehmen hat. a) Der Beschwerdeführer bringt diesbezüglich vor, seine beidseits vergrösserten Brüste würden für ihn zunehmend zu einer psychischen Belastung werden und hätten bereits zu erheblichen psychischen Problemen geführt, indem er eine Anpassungsstörung (ICD-10: F 43.2) sowie eine spezifische Phobie (ICD-10: F 40.1) entwickelt habe und unter einem Verlust seines Selbstwertgefühls leide (ICD-10: Z 61.3). Deshalb habe er sich nach intensiver Überlegung und nach Rücksprache mit den behandelnden Ärzten sowie den konsultierten Spezialisten entschieden, das überschüssige Brustgewebe operativ entfernen zu lassen. Die Beschwerdegegnerin habe dieses Gesuch im angefochtenen Einspracheentscheid im Wesentlichen mit der Begründung abgelehnt, der Beschwerdeführer leide an einer Gynäkomastie. Dieses "ästhetische Problem" beeinträchtige den Beschwerdeführer in seinem Wohlbefinden, was jedoch nicht ausreiche, um von einer Krankheit im Rechtssinne auszugehen. Hiermit habe die Beschwerdegegnerin den massgeblichen Sachverhalt unrichtig bzw. unvollständig festgestellt. Die vorgenommenen Sachverhaltserhebungen seien deshalb durch die Einholung eines Gutachtens zu ergänzen. Sollte das Gericht den Sachverhalt als ausreichend ermittelt ansehen, sei zu beachten, dass die deutlich vergrösserten Brüste des Beschwerdeführers

- 6 für sich allein genommen schon pathologischen Wert aufwiesen, da sie das Mass deutlich überschreiten würden, welches als "normal" bezeichnet werden könne. In dieser Hinsicht sei der vorliegende Fall anders gelagert als die von der Beschwerdegegnerin angeführten Entscheide des Bundesgerichts zu Frauen mit vergrösserten Brüsten oder den sog. Fettschürzen-Fällen. In diesen Urteilen habe das Bundesgericht jeweils ausdrücklich festgehalten, dass der Krankenpflegeversicherer kostenpflichtig sei, wenn eine Beeinträchtigung das als "normal" zu bezeichnende Mass überschreite. Der Beschwerdeführer sei heterosexuell und wolle keine weiblichen, sekundären Geschlechtsmerkmale. Die beidseits vergrösserten Brüste des Beschwerdeführers stellten somit eine schwere Beeinträchtigung im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung und damit eine Krankheit im Rechtssinne dar. Im Übrigen sei nicht einzusehen, weshalb die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Operation transsexueller Männer übernehme, wohingegen sie die Kosten für eine subkutane Mastektomie bei Vorliegen einer Gynäkomastie nicht zu tragen habe. Dass sich die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Fall weigere, die Kosten für die begehrte Operation zu übernehmen, sei umso unverständlicher, als der Beschwerdeführer als Folge der beidseitigen Gynäkomastie in Form einer Anpassungsstörung (ICD-10: F 43.2), einer spezifischen Phobie (ICD-10: F 40.1) sowie einem Verlust seines Selbstwertgefühls psychische Krankheiten im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG entwickelt habe, die sich seit der Ablehnung der begehrten Kostengutsprache zu einer Depression oder Dysmorphophobie verstärkt hätten. Diese psychischen Beschwerden stellten ohne Zweifel Krankheiten im Rechtsinne dar, die mittels des gewünschten operativen Eingriffs in wirksamer, zweckmässiger und wirtschaftlicher Weise behandelt werden könnten. Aus den genannten Gründen habe die Beschwerdegegnerin die Kosten für die begehrte subkutane Mastektomie zu übernehmen.

- 7 b) Dieser Argumentation hält die Beschwerdegegnerin entgegen, sie könne nachvollziehen, dass der Beschwerdeführer durch seine beidseits hervortretenden Brüste in seinem Wohlbefinden beeinträchtigt sei. Eine solche Beeinträchtigung reiche für sich allein jedoch nicht aus, um von einer Krankheit im juristischen Sinne auszugehen. Erst wenn ein ästhetisches Problem die Voraussetzungen von Art. 3 Abs. 1 ATSG erfülle, liege eine Krankheit im Rechtssinne vor. Die hierfür zu erfüllenden Voraussetzungen lägen im vorliegenden Fall nicht vor. Die vom Beschwerdeführer geltend gemachten psychischen Belastungen seien nicht derart schwer und dauerhaft, um im Zusammenhang mit der in Frage stehenden kosmetischen Behandlung Krankheitswert zu begründen. Denn der Beschwerdeführer leide entgegen seinen anderslautenden Ausführungen in der Beschwerdeschrift lediglich an einer leichten Anpassungsstörung sowie an einer leichtgradigen und nicht alltagsrelevanten Form der Phobie. Diese psychischen Störungen könnten laut der vom Beschwerdeführer konsultierten Psychiaterin durch eine Psychotherapie angegangen werden. Bevor der Beschwerdeführer diese Behandlungsoption ausgeschöpft habe, würden andere Behandlungsmethoden, wie die begehrte Operation, deshalb im Widerspruch zum Grundsatz der Zweckmässigkeit stehen, weshalb die Beschwerdegegnerin als leistungspflichtige Krankenversicherung die Übernahme der durch die begehrte Operation verursachten Kosten von vornherein verweigern müsse. 3. a) Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, welche von der obligatorischen Krankensicherung zu finanzieren sind. Darin sind als Pflichtleistungen unter anderem aufgeführt die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem

- 8 - Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen (lit. a) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e). Diese Regelung wird in Art. 33 Abs. 1 KVG in Bezug auf die ärztlichen Leistungen dahingehend konkretisiert, als die obligatorische Krankenversicherung grundsätzlich alle ärztlichen Leistungen zu vergüten hat, die nicht im Anhang 1 der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) ausgeschlossen sind (vgl. BGE 129 V 167 E.3; EUGSTER, in: MURER/STAUFFER [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Zürich/Basel/Genf 2010, Art. 33 N. 3 und 8). Dies gilt freilich nur, wenn die in Frage stehenden Leistungen im Einzelfall wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 KVG). b) Der Beschwerdeführer möchte sich nach Rücksprache mit seinem behandelnden Hausarzt und den von ihm konsultierten Fachärzten das überschüssige Brustgewebe im Rahmen einer subkutanen Mastektomie entfernen lassen. Diese ärztliche Leistung wird im Anhang 1 der KLV nicht aufgeführt, weshalb zu vermuten ist, dass es sich hierbei um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung handelt. Die aus einer solchen Operation und dem hiermit verbundenen Spitalaufenthalt resultierenden Kosten hat die obligatorische Krankenpflegeversicherung demzufolge zu übernehmen, wenn die fraglichen Leistungen der Behandlung einer Krankheit im Rechtsinne dienen und sie sich unter den gegebenen Umständen als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich erweisen. 4. a) Nach der gesetzlichen Definition gilt als Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder

- 9 - Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 ATSG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist darunter eine Funktionsstörung aufgrund pathologischer Prozesse zu verstehen, die zu einem von der Regel oder Norm abweichenden Körper- oder Geisteszustand führt. Eine solche gesundheitliche Verfassung stellt jedoch nur dann eine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG dar, wenn die Arbeitsfähigkeit des Betroffenen dadurch beeinträchtigt oder eine Behandlungsbedürftigkeit begründet wird (vgl. BGE 134 V 83 E.3.1, 129 V 38 E.4.2.1; EUGSTER, a.a.O., Art. 1a N. 6; WILHELM, in: STEIGER-SACKMANN/MOSIMANN [Hrsg.], Recht der Sozialen Sicherheit, Handbücher für die Anwaltspraxis, Band XI, Basel 2014, RZ. 14.4; KIESER, ATSG Kommentar, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2009, Art. 3 N. 23; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 28). Dabei muss sowohl Untersuchungs- sowie Behandlungsnotwendigkeit als auch das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit objektiv durch einen Arzt festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit eine durch Medizinalpersonen objektivierbare und festgestellte Beeinträchtigung der Gesundheit, damit eine Versicherungsleistung beansprucht werden kann (MAURER, a.a.O., S. 30; EUGSTER, Die obligatorische Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV [nachfolgend: Krankenversicherung], Basel/Genf/München 2007, Rz 242 ff.). Dies ändert jedoch nichts daran, dass der medizinische Krankheitsbegriff weiter gefasst ist als der rechtliche, weshalb nicht jede Krankheit im medizinischen Sinne eine Krankheit im Rechtssinne ist (BGE 130 V 284 E.3, 124 V 121 E.3b). b) Werden diese Grundsätze auf von Versicherten als störend empfundene ästhetische Mängel übertragen, so sind solche äusserlich erkennbaren Abweichungen vom Ideal- oder Normalbild als Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG einzustufen, wenn sie auf einen pathologischen

- 10 - Prozess, wie etwa einen Tumor oder eine hormonelle Überproduktion, zurückzuführen sind (BGE 121 V 119; 111 V 229; Urteil des Bundesgerichts 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008 E.4.1). Hingegen handelt es sich bei rein ästhetische Mängeln, die im Rahmen der natürlichen Entwicklung entstehen können, wie z.B. abstehenden Ohren, Schlupflidern, unschönen Nasen sowie gutartigen Muttermalen, nicht um Krankheiten im Rechtssinne (EUGSTER, a.a.O., Art. 1a N. 8; KIESER, a.a.O., Art. 3 N. 23). Doch kann solchen ästhetischen Mängeln, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden (RKUV 2005 KV 345 ff E.5.1; 2000 KV 113 ff.). Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV; SR 101]) ist nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung diesbezüglich von einem engen Begriffsverständnis von "entstellend" auszugehen. Ob ein rein ästhetischer Mangel als derart schwerwiegend zu qualifizieren ist, beurteilt sich aufgrund objektiver Kriterien unter Einschluss der gesellschaftlichen Anschauung und einer allfälligen sich hieraus ergebenden Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 15/04 vom 26. August 2004 E.3.2.2). Die Leistungspflicht für kosmetische Operationen hat sich in den allgemein üblichen Grenzen und im Rahmen der Wirtschaftlichkeit zu bewegen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 15/04 vom 26. August 2004 K 15/04 Erw. 2.2). c) Verursacht ein rein ästhetischer Mangel dagegen Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne, so kann die medizinische Behandlung

- 11 dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse sein. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. In solchen Fällen stellt die (operative) Beseitigung des ästhetischen Mangels eine Pflichtleistung dar, wenn das Ziel dieser Behandlung nicht primär die Beseitigung des ästhetischen Mangels, sondern der hierdurch verursachten erheblichen körperlichen oder psychischen Beschwerden ist (vgl. BGE 121 V 213 E.4). Dabei genügt es, wenn die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit dem ästhetischen Mangel nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (BGE 121 V 208 E.6b, 119 V 9 E.3c/aa). Ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn ist demnach nicht erforderlich, wohingegen die blosse Möglichkeit eines solchen Zusammenhangs nicht genügt (BGE 121 V 208 E.4; RKUV 1992 S. 231 f. E.3b; Urteil des Verwaltungsgerichts U 12 27 vom 14. März 2013 E.4a). Bejaht wurde das Vorliegen dieser Voraussetzungen in der Rechtsprechung bisher etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken (BGE 129 V 167 E.2) oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (RKUV 1991 S. 249 E.3b; SCHWARZ-TÜRLER, Krankenversicherung, Beobachter, Zürich 1998, S. 50), oder im Falle asymmetrischer Brüste, die zu erheblichen psychischen Problemen geführt haben (Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden U 12 27 vom 14. März 2013 E.5c). 5. a) Im vorliegenden Fall ist in tatsächlicher Hinsicht erstellt, dass der Beschwerdeführer an einer Gynäkomastie beidseits leidet (Beilage der Beschwerdegegnerin [Bg-act.] 4, 5). Bei der Gynäkomastie handelt es sich um eine Vergrösserung der männlichen Brustdrüsen, wobei in der Medizin gemeinhin zwischen der sog. echten und der unechten Gynäkomastie

- 12 unterschieden wird. Erstere wird durch eine pathologisch bedingte Vermehrung des Drüsengewebes verursacht, während letzterer verschiedene Ursachen zugrunde liegen können, wie zum Beispiel Lipideinlagerungen bei Adipositas (sog. Lipomastie) oder regionale Tumore (vgl. Roche Lexikon, Medizin, 5. Aufl., München 2003, S.747, Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 266. Aufl., Berlin/Boston 2014, S. 842). Diese in der Medizin gebräuchliche Unterscheidung ist für die Frage, ob die Gynäkomastie, an welcher der Beschwerdeführer leidet, eine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG darstellt, insofern von Bedeutung, als die echte Gynäkomastie stets als Krankheit im Rechtssinne anzusehen ist, während bei Formen der unechten Gynäkomastie im Einzelfall zu prüfen ist, ob sie das Ergebnis eines pathologischen Prozesses sind oder als rein ästhetischer Mangel im Rahmen einer natürlichen Entwicklung entstanden sind. b) Um die Ursache der beim Beschwerdeführer festgestellten Gynäkomastie festzustellen, veranlasste dessen Hausarzt, Dr. med. C._____, zunächst eine endokrinologische Untersuchung, die ohne Befund blieb (vgl. Bgact. 5 und 3). In der Folge überwies er den Beschwerdeführer an Dr. med. D._____, Leitende Ärztin am Kantonsspital Graubünden. Diese hielt in ihrem Arztbericht vom 15. August 2012 fest, beim Beschwerdeführer bestehe eine deutliche Gynäkomastie beidseits mit einem palpablen, vergrösserten, zum Teil schmerzhaften Drüsenkörper. Das aktuelle Körpergewicht des Beschwerdeführers betrage 90 kg bei einer Körpergrösse von 177 cm. Der Beschwerdeführer bereite sich für die Aufnahmeprüfung bei der Polizei vor. Aufgrund der Gynäkomastie bestehe eine deutliche psychische Belastungsproblematik, da sich der Beschwerdeführer trotz erfolgreicher Gewichtsabnahme sehr stark geniere. Geplant wäre nun die subkutane Mastektomie beidseits. Der Eingriff könnte in einem kurzstationären Aufenthalt von zwei bis drei Tagen durchgeführt werden (Bg-act. 5). Auf Ersuchen seiner vormaligen Krankenpflegeversicherung unterzog

- 13 sich der Beschwerdeführer im Weiteren einer sonographischen Untersuchung, um die Ausmasse des Drüsenkörpers und dessen Verhältnis zum Fettgewebe zu bestimmen (Bg-act. 6). Diese Untersuchung wurde am 2. November 2012 durch Dr. med. G._____, Facharzt für Radiologie, durchgeführt und ausgewertet. Danach sind beim Beschwerdeführer sonographisch keine Drüsenkörper nachweisbar. Folglich sei im vorliegenden Fall primär von einer Pseudogynäkomastie bzw. einer Lipomastie auszugehen (Bg-act. 7). Damit ist erstellt, dass beim Beschwerdeführer keine krankhafte Vergrösserung der Brustdrüsen vorliegt; er mithin an einer unechten Gynäkomastie beidseits leidet, die mutmasslich auf Lipideinlagerungen bei Adipositas zurückzuführen und damit im Rahmen einer natürlichen Entwicklung entstanden ist. 6. Diese Form der unechten Gynäkomastie als rein ästhetischer Mangel stellt nach dem vorangehend Ausgeführten eine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG dar, wenn die vergrösserte Brust des Beschwerdeführers aus objektiver Sicht in derart erheblichem Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweicht, dass sie als entstellend empfunden wird. Trifft dies nicht zu, so liegt gleichwohl eine Krankheit im Rechtssinne vor, wenn die unechte Gynäkomastie beim Beschwerdeführer zu Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne geführt hat, die durch die operative Behebung des ästhetischen Mangels als Ursache der Folgeerkrankung zu behandeln sind. Nachfolgend ist zu prüfen, ob sich beim Beschwerdeführer eine dieser beiden Fallkonstellationen findet. a) Der Beschwerdeführer hat mit seiner Beschwerdeschrift fünf ausgedruckte Fotografien eingereicht, die seinen nackten Oberkörper von der rechten sowie linken Seite und mehrfach von vorne zeigen (Beilage des Beschwerdeführers 3). Aus dieser Dokumentation geht hervor, dass sowohl die linke als auch die rechte Brust des Beschwerdeführers als Wölbung

- 14 sichtbar hervortritt und schlaff nach unten hängt. Anlässlich der öffentlichen Verhandlung vom 10. Dezember 2014 war ausserdem erkennbar, dass sich die Brüste des Beschwerdeführers unter einem leichten Baumwollshirt abzeichnen. aa) Dem Beschwerdeführer ist darin beizupflichten, dass eine solche Brustform nicht dem gängigen Schönheitsideal entspricht. Allerdings ist zu beachten, dass die Gynäkomastie relativ weit verbreitet ist. In einer Studie an 114 klinischen Patienten im Alter zwischen 27 bis 92 Jahren wurde bei 65 % der untersuchten Männer eine Gynäkomastie festgestellt. Am höchsten war der Prozentsatz bei den 50- bis 60-jährigen Männern, wobei die Gynäkomastie in diesen Fällen regelmässig in Verbindung mit einer Adipositas auftritt. Im Alter von 14 Jahren, also etwa in der Mitte der Pubertät, fand sich die Gynäkomastie bei etwa 40 % der männlichen Jugendlichen (http://www.neuro24.de/show_glossar. php?id=682, besucht am 17. März 2015). Angesichts dieser Verbreitung der Gynäkomastie ist es fraglich, ob bei adipösen Männern im Falle einer Gynäkomastie von einem vom durchschnittlichen Erscheinungsbild abweichenden Brustbild gesprochen werden kann. Jedenfalls dürfte ein stark ausgeprägtes Übergewicht regelmässig mit einer Gynäkomastie einhergehen. bb) Insofern ist es durchaus nicht aussergewöhnlich, dass der Beschwerdeführer, der vor seiner Gewichtsabnahme einen Body-Mass-Index von 37.4 kg/m2 aufwies (117 kg [Gewicht] / 1.77 m [Grösse]2, vgl. Arztbericht vom 6. Oktober 2009 [Bg-act. 3]) und derzeit nach der für junge Erwachsene geltenden WHO-Klassifikation bei einem Gewicht von 90 kg und einer Körpergrösse von 1.77 m immer noch als übergewichtig einzustufen ist (Body-Mass-Index von 28.7), von einer Gynäkomastie betroffen ist (vgl. zur Berechnungsweise: Pschyrembel, a.a.O., S. 305). Ob das Vorliegen einer Gynäkomastie unter diesen Umständen gleichwohl als eine von der http://www.neuro24.de/show_glossar.%20php?id=682

- 15 - Normalvorstellung abweichende Brustform anzusehen ist, kann bezweifelt werden. Beim Beschwerdeführer dürfte die Gynäkomastie jedoch ausgeprägter sein als bei Männern seiner derzeitigen Gewichtsklasse, da sich diese entwickelt hat, als der Beschwerdeführer 117 kg wog (vgl. dazu: Arztbericht von Dr. med. H._____, Leitender Arzt, vom 8. Juli 2011 [Bgact. 4]) und sich im Zuge der nachmaligen Gewichtsabnahme nach der durchaus glaubhaften Aussage des Beschwerdeführers anlässlich der mündlichen Verhandlung nur unzureichend zurückgebildet hat. Dennoch ist die Gynäkomastie beim Beschwerdeführer nicht derart markant, dass sie dem unbefangenen Betrachter sofort ins Auge springt und von diesem als Fehlbildung empfunden wird, welche das äussere Erscheinungsbild des Beschwerdeführers prägt. Das Brustbild des Beschwerdeführers weicht damit nicht in erheblichem Masse vom Idealbild der männlichen Brust ab und dürfte sich nur in untergeordnetem Ausmass von der diesbezüglichen Normalvorstellung unterscheiden. Demzufolge kommt der zu beurteilenden Gynäkomastie beidseits, selbst wenn die männliche Brust, wie jene der Frau, als in ästhetischer Beziehung besonders empfindlicher Körperteil anzusehen wäre, kein Krankheitswert zu. b) Soweit die unechte Gynäkomastie beim Beschwerdeführer indessen Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht hat, kann die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch die operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache rechtsprechungsgemäss eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstellen (E.4c hiervor). aa) Diesbezüglich steht vorliegend fest, dass die unechte Gynäkomastie beim Beschwerdeführer zu keinen körperlichen Beschwerden geführt hat, den Beschwerdeführer indes in seinem psychischen Wohlbefinden beeinträchtigt. Zur Bestimmung von Art und Umfang der entsprechenden Beein-

- 16 trächtigung und des zu deren Behandlung zu wählenden Vorgehens liess sich der Beschwerdeführer am 26. März 2013 durch Dr. med. I._____, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, untersuchen und füllte bei dieser Gelegenheit die ihm vorgelegten Testbögen "Frankfurter Selbstkonzept- und Körperkonzeptskalen (FSKN, FKKS, Deusinger)" aus. Auf der Grundlage der dadurch gewonnenen Erkenntnisse diagnostizierte Dr. med. I._____ in ihrem Bericht vom 29. März 2013 beim Beschwerdeführer aus psychiatrischer Sicht eine leichte Anpassungsstörung nach massivem Gewichtsverlust und prominenter Lipogynäkomastie (ICD-10: F 43.2), eine spezifische Phobie, leichtgradig und nicht alltagsrelevant (ICD-10: F 40.2), und einen Verlust von Selbstwertgefühl in der Kindheit (ICD-10: Z 61.3). Der Beschwerdeführer nehme keine Medikamente und sei bis anhin weder in einer psychiatrischen Klinik gewesen noch habe er sich einer psychiatrischen Therapie unterzogen. Grundsätzlich könne eine ausgeprägte psychische Störung, wie eine Depression oder Dysmorphophobie, ausgeschlossen werden. Die vom Patienten empfundene Diskrepanz von Selbst- und Idealbild verbunden mit der starken Ausrichtung des Selbstwertgefühls an Äusserlichkeiten führe zu einem erhöhten Leidensdruck. Ein solches Erleben könne psychotherapeutisch angegangen werden. Einer solchen Therapie stehe der Patient jedoch ablehnend gegenüber. Zur Erreichung psychotherapeutischer Ziele sei die Motivation und aktive Mitarbeit des Patienten aber unabdingbar. In einigen Studien ästhetischer Chirurgen würde über eine Selbstwertsteigerung durch operative Korrekturen berichtet. Es sei anzunehmen, dass sich das Kontaktverhalten der Betroffenen durch die positive Eigenwahrnehmung verändere und ebenfalls neue sowie positiv erlebte Reaktionen anderer erzeuge. Es müsse aber darauf hingewiesen werden, dass Langzeitstudien bisher fehlten. Abzuraten wäre von operativen Eingriffen bei Vorliegen schwerer psychischer Erkrankung und bei unrealistischen Erwartungen an die Operation. Die Untersuchung des Patienten habe keine diesbezüglichen Hin-

- 17 weise ergeben. In jedem Fall seien Aufwand, Nutzen und Risiken der genannten Vorgehensweisen sorgfältig gegeneinander abzuwägen (Bgact. 8). bb) Der vorangehend auszugsweise wiedergegebene Arztbericht beruht auf einer eingehenden persönlichen und testpsychologischen Untersuchung des Beschwerdeführers und berücksichtigt die vom Beschwerdeführer beklagten Leiden. Zudem sind die entsprechenden Ausführungen für die fachärztlich zu klärende Frage nach der psychischen Verfassung des Beschwerdeführers umfassend und leuchten in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge, in der Beurteilung der medizinischen Situation und den daraus gezogenen Schlussfolgerungen ein. Dem Arztbericht von Dr. med. I._____ vom 29. März 2013 ist daher voller Beweiswert zuzuerkennen (vgl. dazu: BGE 134 V 231 E.5.1, 125 V 351 E.3a). Zu diesem Schluss ist denn auch der von der Beschwerdegegnerin herangezogene Vertrauensarzt, Dr. med. E._____, in den Beurteilungen vom 30. Juli 2013 sowie 20. August 2013 gelangt (Bg-act. 10, 14). cc) Die vom Beschwerdeführer gegen diese Betrachtungsweise erhobenen Einwände vermögen nicht zu überzeugen. Dem Vorbringen des Beschwerdeführers, die Beschwerdegegnerin habe Art und Umfang der durch die Gynäkomastie verursachten psychischen Beschwerden unzureichend abgeklärt, ist entgegenzuhalten, dass der Beschwerdeführer Dr. med. I._____ selber als Gutachterin ausgewählt und den von ihr erstellten Arztbericht der Beschwerdegegnerin zugestellt hat, damit diese auf dessen Grundlage seinen Anspruch auf Übernahme der mit der begehrten subkutanen Mastektomie verbundenen Kosten prüft. Wenn er deren Ausführungen nunmehr als unzureichend rügt, setzt er sich in Widerspruch zu diesem Verhalten und der darin zum Ausdruck kommenden Überzeugung, seine psychische Verfassung werde im Bericht vom

- 18 - 29. März 2013 zutreffend wiedergegeben. Ausserdem hat er im vorinstanzlichen Verfahren wie auch im Beschwerdeverfahren unter Bezugnahme auf die von Dr. med. I._____ erhobenen Befunden für die Erteilung der begehrten Kostengutsprache argumentiert. dd) Soweit der Beschwerdeführer den Beweiswert des Berichts von Dr. med. I._____ vom 29. März 2013 im Übrigen mit der Begründung in Abrede stellt, seit der Ablehnung der begehrten Kostengutsprache eine Depression oder Dysmorphophobie entwickelt zu haben, geht aus den entsprechenden Ausführungen des Beschwerdeführers nicht hervor, ob diese Verschlechterung während des vorinstanzlichen Verfahrens oder im Laufe des Beschwerdeverfahrens eingetreten sein soll (vgl. Beschwerdeschrift III. Rechtliches Ziff. 8 und IV. Rechtliches Ziff. 1.6; Plädoyer, S. 9). Sollte Ersteres der Fall sein, so wäre zu erwarten gewesen, dass der Beschwerdeführer die Beschwerdegegnerin hiervon während des Einspracheverfahrens in Kenntnis gesetzt und sie ersucht hätte, seine aktuelle psychische Verfassung vertrauensärztlich oder gutachterlich abklären zu lassen oder ihm Gelegenheit zu bieten, bei Dr. med. I._____ einen Verlaufsbericht einzuholen. Solches wäre vom Beschwerdeführer umso mehr zu erwarten gewesen, als die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit prozessleitender Verfügung vom 7. Oktober 2013 einerseits die Akten zugestellt, ihn andererseits aufgefordert hat, seine Einsprache, wie angekündigt, innert 30 Tagen zu ergänzen (Bg-act. 19). Schliesslich hat der Beschwerdeführer auch während des laufenden Beschwerdeverfahrens keinen Arztbericht eingereicht, aus dem sich ergibt, dass er sich während des vorinstanzlichen Verfahrens wegen einer Depression oder Dysmorphophie in ärztliche Behandlung begeben musste. Unter diesen Umständen kann ausgeschlossen werden, dass die behauptete Verschlechterung der psychischen Verfassung des Beschwerdeführers während des vorinstanzlichen Verfahrens eingetreten ist.

- 19 ee) Sollte der Beschwerdeführer während des Beschwerdeverfahrens als Folge der Gynäkomastie beidseits an einer Depression oder Dysmorphophie erkrankt sein, so ist vorab darauf hinzuweisen, dass im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens an sich nur derjenige Sachverhalt beurteilt werden darf, der sich bis zum Abschluss des vorinstanzlichen Verfahrens mit dem Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids am 13. November 2013 verwirklicht hat. Über danach eingetretene Sachverhaltsänderungen hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid nicht entschieden, weshalb diese im vorliegenden Beschwerdeverfahren grundsätzlich nicht beurteilt werden dürfen (KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Zürich 2009, Art. 61 N. 61). Aus prozessökonomischen Gründen ist es dem Verwaltungsgericht indes ausnahmsweise gestattet, von diesem Grundsatz abzuweichen und auch über Verhältnisse zu befinden, die sich nach dem Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids verwirklicht haben. Dies setzt allerdings voraus, dass diese Sachverhaltsänderungen in engem Zusammenhang zum Verfahrensgegenstand stehen und hinreichend abgeklärt sind (BGE 130 V 138 E.2.1; ANDREAS TRAUB, in: STIEGER-SACKMANN / MOSIMANN [Hrsg.], Recht der Sozialen Sicherheit, Handbuch für die Anwaltspraxis, Band XI, Basel 2014, N. 5.132). Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall nicht erfüllt, hat doch der Beschwerdeführer zum Beleg der von ihm behaupteten Verschlechterung seiner psychischen Verfassung nicht einmal einen Arztbericht eingereicht. Demzufolge kann eine solche Verschlechterung, die nach dem Abschluss des vorinstanzlichen Verfahrens eingetreten sein soll, im vorliegenden Beschwerdeverfahren keine Berücksichtigung finden. ff) Aus den vorgenannten Gründen vermögen die Vorbringen des Beschwerdeführers nicht die geringsten Zweifel an der Richtigkeit und

- 20 - Schlüssigkeit des Berichts von Dr. med. I._____ vom 29. März 2013 zu wecken. Dass die vom Beschwerdeführer beantragte Begutachtung an dieser Überzeugung etwas zu ändern vermöchte, kann ausgeschlossen werden, weshalb der entsprechende Beweisantrag des Beschwerdeführers in antizipierter Beweiswürdigung abzulehnen (vgl. dazu statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 8C_126/2013 vom 19. Juni 2013 E.4, 9C_309/2007 vom 5. September 2007 E.2.2.1; FLÜCKIGER, in: STEIGER- SACKMANN / MOSIMANN [Hrsg.], Recht der Sozialen Sicherheit, a.a.O., N. 4.175) und auf eine Rückweisung zum Zwecke der weiteren Sachverhaltserhebung zu verzichten ist. gg) Bei diesem Ergebnis der Beweiswürdigung gilt als erstellt, dass der Beschwerdeführer an einer leichten Anpassungsstörung nach massivem Gewichtsverlust und prominenter Lipogynäkomastie (ICD-10: F 43.2), einer spezifischen Phobie, leichtgradig und nicht alltagsrelevant (ICD-10: F 40.2), und einem Verlust von Selbstwertgefühl in der Kindheit leidet (ICD-10: Z 61.3). Der letztgenannte Befund steht offenkundig nicht im Zusammenhang mit der Gynäkomastie, welche beim Beschwerdeführer, soweit aktenkundig, erstmals mit 21 Jahren diagnostiziert wurde und vom Beschwerdeführer erst seit seiner erheblichen Gewichtsabnahme im Jahr 2012 als problematisch empfunden wird (Bg-act. 4). Sie ist daher im vorliegenden Zusammenhang ohne Bedeutung. Dasselbe gilt für die im Weiteren festgestellte spezifische Phobie (ICD-10: F 40.2), mit der Dr. med. I._____ auf die Höhenangst Bezug nimmt, an welcher der Beschwerdeführer laut dem erhobenen psychopathologischen Befund leidet (Bg-act. 8 S. 2). Hingegen wurde die leichte Anpassungsstörung (ICD-10: F 43.2) nach fachärztlicher Auffassung durch den massiven Gewichtsverlust und die dabei zum Vorschein gekommene Gynäkomastie verursacht.

- 21 hh) Laut der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10 Kapitel V) handelt es sich hierbei um Zustände subjektiven Leidens und emotionaler Beeinträchtigung, die soziale Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungsprozesses nach einer einschneidenden Lebensveränderung, nach einem belastenden Lebensereignis oder bei Vorhandensein oder der drohenden Möglichkeit einer schweren körperlichen Krankheit auftreten. Die Störung beginnt im Allgemeinen innerhalb eines Monats nach dem belastendenden Ereignis oder der Lebensveränderung. Die Symptome halten meist nicht länger als sechs Monate an, ausser bei längeren depressiven Reaktionen. Dauern die Symptome an, sollte die Diagnose in Übereinstimmung mit dem gegenwärtigen klinischen Bild geändert und die andauernde Belastung unter Verwendung der Z-Kodierung, Kapitel XXXI der ICD-10, gekennzeichnet werden. Die Anpassungsstörung kann in Verbindung mit einer depressiven Reaktion, Angst, vorwiegenden Störung von anderen Gefühlen oder des Sozialverhaltens auftreten, die das klinische Bild der Krankheit prägen (ICD-Klassifikation, abrufbar unter: http://www.icd-code.de/ > Anpassungsstörung [F 43.2], letztmals besucht am 27. Mai 2015). ii) Eine solche Kombination der Anpassungsstörung mit einer anderen psychischen Krankheit liegt beim Beschwerdeführer nicht vor. Dr. med. I._____ schliesst das Vorliegen einer Depression oder Dysmorphophobie vielmehr ausdrücklich aus und stellt fest, der Beschwerdeführer leide ausschliesslich an einer leichten Anpassungsstörung. Dieser war denn auch in der Vergangenheit nie in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt und vermochte seinen Alltag ohne Schwierigkeiten zu bewältigen. Dass er sich nicht in psychische Behandlung begeben hat, spricht ebenfalls gegen einen erheblichen Leidensdruck. Dieser Eindruck findet sich darin bestätigt, dass es dem Beschwerdeführer während des Beschwerdeverfahrens gelungen ist, sich beruflich neu zu orientieren und eine Stelle als http://www.icd-code.de/

- 22 - Matrose bei der F._____ AG zu finden. Um diese Tätigkeit ausüben zu können, ist er bei seinen Eltern ausgezogen und hat in X._____ seine erste eigene Wohnung bezogen. Dass sich der Beschwerdeführer eine solche Änderung seines gesamten beruflichen und sozialen Umfelds zugetraut hat, stimmt mit der Auffassung von Dr. med. I._____ überein, wonach der Beschwerdeführer lediglich an einer leichtgradigen Anpassungsstörung leidet. jj) In dieser Beziehung unterscheidet sich der zu beurteilende Fall massgeblich von dem vom Verwaltungsgericht im Urteil S 12 27 vom 14. März 2013 entschiedenen. In diesem Fall litt die Beschwerdeführerin zwar ebenfalls an einer Anpassungsstörung, die indes mit einer depressiven Reaktion verbunden war (ICD-10 F 43.21). Diese psychische Krankheit hinderte die Beschwerdeführerin zudem bei wichtigen Entwicklungsschritten in der Adoleszenz (VGU S 12 27 vom 14. März 2013 E.5a). Bei der Einordnung dieser Krankheit wies das Verwaltungsgericht zunächst die von der Beschwerdegegnerin unter Berufung auf Eugster (GEBHARD EUGSTER Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel 2007, N 260 f.) vertretene Auffassung zurück, wonach bei psychischen oder psychosomatischen Störungen zur Annahme eines Krankheitswertes ein schweres psychisches Versagen voraussichtlich dauernder Natur zu verlangen sei (VGU S 12 27 vom 14. März 2013 E.5a). Alsdann erkannte es der schwerwiegenden und voraussichtlich dauerhaften psychischen Beeinträchtigung der Beschwerdeführerin unter Bezugnahme auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung Krankheitswert zu (VGU S 12 27 vom 14. März 2013 E.5a E.6). Im Vergleich zu dieser psychischen Krankheit ist die leichte Anpassungsstörung, an welcher der Beschwerdeführer leidet, indes weniger schwerwiegend, was sich einerseits in der gestellten Diagnose, andererseits in den hierdurch

- 23 verursachten Beschwerden widerspiegelt, welche den Beschwerdeführer nicht an einer altersgerechten Entwicklung hindern, wie die mit dem Wegzug nach X._____ erfolgte Ablösung vom Elternhaus zeigt. Ihr ist daher im Hinblick auf die begehrte Mastektomie beidseits kein Krankheitswert im Rechtssinne zuzumessen. kk) Daran ändert die Tatsache nichts, dass die behandelnden Ärzte des Beschwerdeführers, insbesondere die von ihm konsultierte plastische Chirurgin, Dr. med. D._____, die subkutane Mastektomie beidseits als medizinisch indiziert ansehen (Bg-act. 5, 9, vgl. ausserdem E.5b hiervor). Denn diese setzen sich nicht mit den für die Beurteilung der strittigen Kostengutsprache massgeblichen Kriterien auseinander. Im Übrigen verfügt keiner von ihnen über die erforderlichen Fachkenntnisse zur Beurteilung von Art und Umfang der vom Beschwerdeführer beklagten psychischen Beschwerden (vgl. dazu: URS MÜLLER, Das Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, Bern 2010, N. 1658). Unter diesen Umständen vermögen die fraglichen Stellungnahmen keine Zweifel daran zu begründen, dass die unechte Gynäkomastie beim Beschwerdeführer nicht zu schwerwiegenden und voraussichtlich dauerhaften psychischen Beschwerden geführt hat, denen im Zusammenhang mit dem in Frage stehenden plastisch-chirurgischen Eingriff Krankheitswert im Rechtssinne zuzubilligen wäre. c) Soweit der Beschwerdeführer dagegen einwendet, ein solches Ergebnis stehe im Widerspruch zur Praxis des Bundesgerichts bei echtem Transsexualismus, kann ihm nicht gefolgt werden. Freilich sind die operative Geschlechtsumwandlung seit 1988 und plastisch-chirurgische Massnahmen zur Anpassung der sekundären Geschlechtsmerkmale seit 1994 als Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anerkannt, wenn die psychiatrische Diagnose des echten Transsexualismus

- 24 gestellt wurde und die versicherte Person im Sinne eines Richtwerts während einer zweijährigen Beobachtungsphase in der angestrebten geschlechtlichen Identität gelebt hat (BGE 137 I 86 E.9.2, 120 V 643 E.6; EUGSTER, Krankenversicherung, N. 263; EUGSTER, a.a.O., Art. 1a S. 17). Die Situation des Beschwerdeführers unterscheidet sich jedoch grundlegend von dieser Ausgangslage. Transsexualismus wird umschrieben als Drang, durch eine – meist chirurgische – Geschlechtsumwandlung dem anderen Geschlecht anzugehören. Diese Grundveranlagung kann sekundär zu neurotischen Fehlentwicklungen oder schweren, den gesamten Charakter prägenden Anomalien führen (BGE 105 V 180 E.1b), die mittels der operativen Geschlechtsumwandung behandelt werden. Würde der Beschwerdeführer infolge der Gynäkomastie beidseits an derart schwerwiegenden und voraussichtlich dauerhaften psychischen Beeinträchtigungen leiden, so wäre die Beschwerdegegnerin selbstverständlich verpflichtet, die Kosten für die begehrte Mastektomie beidseits zu übernehmen (vgl. E.4c hiervor). Dies trifft indes, wie vorangehend dargelegt (vgl. E.6 ii-kk hiervor), nicht zu, weshalb der Beschwerdeführer aus der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zum echten Transsexualismus nichts zu seinen Gunsten ableiten kann. Wenn vorliegend, wie vom Beschwerdeführer vorgebracht, eine Analogie zur bundesgerichtlichen Rechtsprechung bezüglich anderer plastischchirurgischer Eingriffe gezogen werden sollte, so böte sich wohl eine Anlehnung an die bundesgerichtliche Praxis zur Bauchdeckenstraffung (sog. Abdominoplastik) an, als häufigster Korrekturoperation nach gewollter, massiver Gewichtsabnahme. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung hat die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für einen solchen Eingriff nur bei somatischer, nicht aber bei psychischer Indikation zu übernehmen (vgl. statt vieler: Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 135/04 K 135/04 vom 17. Januar 2006 E.2 und 3,

- 25 - K 50/05 vom 22. Juni 2005 E.2.3 und 3; vgl. RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197; EUGSTER, a.a.O., S. 12). Würde sich das Verwaltungsgericht bei der Beurteilung der strittigen Kostengutsprache an dieser Praxis orientieren, so wäre der Leistungsanspruch des Beschwerdeführers von vornherein zu verneinen, leidet dieser doch infolge der Gynäkomastie unstrittig an keinen körperlichen Sekundärerkrankungen (vgl. E.6b/aa hiervor). Der Beschwerdeführer kann aus der von ihm angeregten Analogie zur in Bezug auf andere plastisch-chirurgische Eingriffe bestehenden Rechtsprechung folglich nichts zu seinen Gunsten ableiten. Ebenfalls nicht zu überzeugen vermögen die übrigen Argumente des Beschwerdeführers, die auf einer anderen Einschätzung des Schweregrads der vorliegenden unechten Gynäkomastie und der hierdurch verursachten psychischen Beschwerden beruhen. Die Beschwerdegegnerin hat das Vorliegen einer rechtserheblichen Sekundärerkrankung im angefochtenen Einspracheentscheid somit zu Recht verneint. 7. Daraus ergibt sich, dass es sich bei der beim Beschwerdeführer vorliegenden Form der unechten Gynäkomastie um einen rein ästhetischen Mangel handelt, der aus objektiver Sicht nicht als eine derart schwerwiegende Abweichung von der Ideal- oder Normalvorstellung der männlichen Brust erscheint, als dass er einem unbefangenen Betrachter sofort ins Auge springen und von diesem als entstellend empfunden würde. Ausserdem hat die unechte Gynäkomastie beim Beschwerdeführer zu keiner schwerwiegenden und voraussichtlich dauerhaften psychischen Folgeerkrankung geführt hat, der im Zusammenhang mit der gewünschten Mastektomie beidseits Krankheitswert im Rechtsinne zukäme. Der vom Beschwerdeführer gewünschte plastisch-chirurgische Eingriff dient somit der Behandlung eines rein ästhetischen Mangels ohne relevanten Krankheitswert, weshalb die Beschwerdegegnerin die Übernahme der mit dieser Operation verbundenen Kosten zu Recht abgelehnt hat. Dass die vom

- 26 - Beschwerdeführer beantragte Begutachtung an dieser Überzeugung etwas zu ändern vermöchte, kann ausgeschlossen werden, weshalb die Beschwerdegegnerin zu Recht von weiteren Sachverhaltsabklärungen abgesehen hat. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich somit als rechtens, was zu seiner Bestätigung und zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde im Haupt- sowie im Eventualantrag führt. 8. Das Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen ist gemäss Art. 61 lit. a ATSG, abgesehen von vorliegend ausser Betracht fallenden Ausnahmen, kostenlos. Folglich sind für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben. Die obsiegende Beschwerdegegnerin hat als zuständige Sozialversicherungsträgerin keinen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). 9. a) Es bleibt zu prüfen, ob dem Beschwerdeführer die begehrte unentgeltliche Rechtspflege mit Vertretung durch MLaw Davide Loss zu gewähren ist. Zur Begründung dieses Antrags führte der Beschwerdeführer im Wesentlichen aus, er verfüge nicht über ausreichende Finanzmittel, um die Kosten für seinen Rechtsvertreter zu übernehmen. Zudem seien im vorliegenden Verfahren komplexe Fragen rund um die Kostenübernahme für die begehrte subkutane Mastektomie beidseits zu beurteilen. Dem rechtsunkundigen Beschwerdeführer könne es deshalb nicht zugemutet werden, dieses Verfahren selbständig zu führen. In dieser Situation habe sich dieser entschieden, sich durch MLaw Davide Loss vertreten zu lassen. Dessen Bestellung als unentgeltlicher Rechtsvertreter könne unter diesen Umständen nicht einfach mit der Begründung abgelehnt werden, bei MLaw Davide Loss handle es sich nicht um einen registrierten Anwalt. Angesichts des fehlenden Anwaltsmonopols im kantonalen Verwaltungsprozess sei – anders als im Verfahren vor dem Bundesgericht – die unentgeltliche Rechtsvertretung durch eine hinreichend rechtskundige Per-

- 27 son ohne Anwaltspatent zulässig, sofern diese eine effektive Interessenwahrnehmung zu gewährleisten vermöge. Ob dies der Fall sei, müsse in erster Linie anhand der Qualität der Eingabe geprüft werden. Derart qualifizierte Rechtsvertreter würden im Kanton X._____ als unentgeltliche Rechtsvertreter eingesetzt. Es sei nicht einzusehen, weshalb diese Praxis im Kanton Graubünden nicht gelten sollte, zumal auch der Wortlaut von Art. 37 Abs. 4 ATSG für die Zulässigkeit einer unentgeltlichen Rechtsverbeiständung durch eine nicht als Rechtsanwalt zugelassene Person spreche. Demzufolge sei das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Rechtspflege mit Vertretung durch MLaw Davide Loss gutzuheissen. b) Gemäss Art. 29 Abs. 3 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV; SR 101) hat das Gericht einer Partei, die nicht über die erforderlichen Mittel verfügt, auf Antrag die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren, sofern ihr Rechtsstreit nicht offensichtlich mutwillig oder von vornherein aussichtslos ist. Soweit es zur Wahrung ihrer Rechte notwendig ist, hat sie ausserdem Anspruch auf einen unentgeltlichen Rechtsbeistand. Diese Regelung wird für das sozialversicherungsrechtliche Verfahren in Art. 61 lit. f ATSG konkretisiert. Danach ist dem Beschwerdeführer ein unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bestellen, wo die Verhältnisse es rechtfertigen. Wer für eine unentgeltliche Vertretung zugelassen ist, beurteilt sich nach kantonalem Recht (KIESER, a.a.O., Art. 61 N. 110). c) Gemäss Art. 76 Abs. 3 VRG bestellt die Behörde auf ihre Kosten eine Anwältin oder einen Anwalt als unentgeltlichen Rechtsvertreter. Dass aufgrund dieser Bestimmung ein Rechtsberater, der nicht über ein Anwaltspatent verfügt, zum unentgeltlichen Rechtsbeistand bestellt werden kann, hat das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden im Urteil S 12 108 vom 13. August 2013 E.6b nach eingehender Prüfung verneint. Zur

- 28 - Begründung dieser Auffassung führte es im Wesentlichen aus, der Wortlaut von Art. 76 Abs. 3 VRG verpflichte die Behörde (bei Vorliegen entsprechender Verhältnisse), eine Anwältin oder einen Anwalt als unentgeltlichen Rechtsvertreter zu bestellen. Im Übrigen sei ein im Register eines Kantons eingetragener Anwalt gemäss Art. 12 lit. g des Bundesgesetzes über die Freizügigkeit der Anwältinnen und Anwälte (BGFA; SR 935.61) verpflichtet, innerhalb des Registerkantons unentgeltliche Rechtsvertretungen zu übernehmen. Diese Pflicht gelte als Korrelat zur Befugnis des eingetragenen Anwalts, in der ganzen Schweiz den Anwaltsberuf auszuüben. Zwar würde dies nicht zwingend ausschliessen, ausserhalb des Monopolbereichs auch nicht eingetragenen Anwälten die unentgeltliche Verbeiständung zu erlauben, doch entstünde dadurch ein Unterschied zwischen unentgeltlichen Rechtsbeiständen, die zur Übernahme eines Mandats verpflichtet seien, und solchen, die diese Aufgabe freiwillig übernähmen. Eine solche Lösung sei insbesondere dann problematisch, wenn ein Anwalt sein Mandat niederlegen möchte, was ein staatlich eingesetzter unentgeltlicher Beistand nicht einseitig tun könne. Schliesslich unterstehe der eingetragene Anwalt der besonderen anwaltsrechtlichen Aufsicht gemäss Art. 2 und 14 ff. BGFA, mit welcher unter anderem sichergestellt werde, dass die ihm obliegenden Berufs- und Standespflichten − auch und gerade bei Erfüllung eines Mandates in unentgeltlicher Verbeiständung − eingehalten würden. Die Auffassung des Bundesgerichts, wonach die unentgeltliche Rechtsverbeiständung auch ausserhalb des Monopolbereichs nur Anwältinnen und Anwälten vorbehalten sei, werde in der Lehre bestätigt. Es sei deshalb davon auszugehen, dass im Kanton Graubünden nur Anwälte als unentgeltliche Rechtsvertreter eingesetzt werden könnten. d) Was der Beschwerdeführer gegen diese Auffassung vorbringt, ist nicht geeignet, das Verwaltungsgericht zu veranlassen, auf seine Praxis

- 29 zurückzukommen. Freilich trifft es zu, dass die unentgeltliche Rechtsvertretung im Kanton X._____ im Verwaltungsgerichtsverfahren nur auf patentierte Rechtsanwälte beschränkt ist, wenn das Gericht den unentgeltlichen Rechtsvertreter auswählt. Mandatiert hingegen die vertretene Person ihren Rechtsbeistand selber, so darf dessen Bestellung als unentgeltlicher Rechtsvertreter nicht einzig deshalb verweigert werden, weil es sich nicht um einen registrierten Anwalt handelt. Vielmehr ist der von der beschwerdeführenden Partei gewählte Rechtsvertreter als unentgeltlicher Rechtsbeistand einzusetzen, wenn er als hinreichend rechtskundige Person eine effektive Interessenwahrung zu gewährleisten vermag (vgl. Urteile des Bundesgerichts 2C_1132/2012 vom 13. Mai 2013 E.5.3, 2C_769/2012 vom 22. Oktober 2012 E.4.3; KASPAR PLÜSS, in: GRIFFEL [Hrsg.], Kommentar VRG, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2014, § 16 N. 105). Diese Praxis haben die zuständigen Gerichte in Auslegung von § 16 Abs. 2 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes des Kantons Zürich (VRG; LS 175.2) entwickelt. Laut der fraglichen Regelung haben die privaten Verfahrensparteien Anspruch auf Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistands, wenn sie nicht in der Lage sind, ihre Rechte im Verfahren selber zu wahren. Diese Bestimmung ist hinsichtlich der als unentgeltlichen Rechtsvertreter einzusetzenden Personen weitaus allgemeiner gehalten als Art. 76 Abs. 3 VRG, der diese Aufgabe ausdrücklich den Anwältinnen und Anwälten vorbehält. Aus der zu § 16 Abs. 2 VRG ZH ergangenen Rechtsprechung kann daher in Bezug auf die Personen, welche im Kanton Graubünden im verwaltungsgerichtlichen Verfahren als unentgeltliche Rechtsvertreter eingesetzt werden können, nichts abgleitet werden. Die vom Beschwerdeführer vorgebrachten Gründe vermögen das Verwaltungsgericht deshalb nicht zu veranlassen, auf seine vor kurzem erst eingehend überprüfte Praxis zurückzukommen, wonach in sozialversicherungsrechtlichen Verfahren nur Anwälte als unentgeltliche Rechtsvertreter eingesetzt werden können.

- 30 e) Für den vorliegenden Fall bedeutet dies, dass MLaw Davide Loss, der zwar über ein abgeschlossenes Rechtsstudium und ausgewiesene Rechtskenntnisse im Sozialversicherungsrecht verfügt, jedoch kein Anwaltspatent hat, nicht als unentgeltlicher Rechtsvertreter eingesetzt werden kann. Dementsprechend ist das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung mit Vertretung durch MLaw Davide Loss abzulehnen. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Das Gesuch von A._____ um Gewährung der unentgeltlichen Rechtverbeiständung mit Vertretung durch MLaw Davide Loss wird abgewiesen.

4. [Rechtsmittelbelehrung] 5. [Mitteilungen] Weiterzug an Bundesgericht ist noch hängig.