Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 03.06.2014 S 2013 100

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN S 13 100 3. Kammer als Versicherungsgericht bestehend aus Verwaltungsrichter Audétat als Vorsitzender, Vizepräsident Priuli und Kantonsrichter Hubert, Aktuar Simmen URTEIL vom 3. Juni 2014 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Schnyder, Beschwerdeführer gegen ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

- 2 - 1. Am 26. September 2012 ersuchte die Klinik B._____ die ÖKK Krankenund Unfallversicherungen AG (nachfolgend ÖKK) um Übernahme der Kosten für eine geplante klinisch-stationäre psychiatrische Behandlung von A._____ ab dem 1. Oktober 2012. Das Einweisungszeugnis der behandelnden Hausärztin Dr. med. C._____ vom 19. September 2012 nannte die Diagnose „Burn-out/Erschöpfung bei Depression“. Am 28. September 2012 kam der Vertrauensarzt der ÖKK, Dr. med. D._____, nach Prüfung der medizinischen Unterlagen zum Schluss, dass die Kostenübernahme für den stationären Aufenthalt in der Klinik B._____ abgelehnt werden müsse. Die Ablehnung wurde der Klinik, der behandelnden Hausärztin sowie A._____ am 1. Oktober 2012 schriftlich mitgeteilt. 2. Im Zeitraum vom 22. Oktober bis 1. Dezember 2012 liess sich A._____ in der Klinik B._____ in O._____ behandeln. 3. Nach mehreren Wiedererwägungsgesuchen vom 1. Oktober, 25. Oktober und 5. November 2012 von Seiten der behandelnden Hausärztin Dr. med. C._____, der Mutter von A._____ sowie der Oberärztin der Klinik B._____, Dr. med. E._____, sowie nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt Dr. med. D._____ und Einholung einer medizinischen second opinion bei Dr. med. F._____ lehnte die ÖKK mit Verfügung vom 17. Mai 2013 die Kostengutsprache für die Durchführung der stationären Behandlung von A._____ in der Klinik B._____ vom 22. Oktober bis 1. Dezember 2012 ab. Stattdessen erfolgte eine Kostengutsprache für die ärztlich angeordneten Psychotherapien während des Aufenthalts nach Tarif und Vertrag und unter Anrechnung der gesetzlichen Kostenbeteiligung. 4. Die von A._____ dagegen erhobene Einsprache vom 14. Juni 2013 mit den materiellen Anträgen auf Aufhebung von Ziffer 3.1 der angefochtenen Verfügung und Erteilung der Kostengutsprache für die durchgeführte sta-

- 3 tionäre Behandlung in der Klinik B._____ vom 22. Oktober bis 1. Dezember 2012 wurde von der ÖKK mit Einspracheentscheid vom 9. August 2013 abgewiesen. 5. Dagegen erhob A._____ (nachfolgend Beschwerdeführer) am 11. September 2013 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit folgenden Anträgen: 1. Ziff. 3.1 des Dispositivs der angefochtenen Verfügung sei aufzuheben und es sei die ÖKK anzuweisen, die im Rahmen der obligatorischen Grundversorgung angefallenen Kosten für die stationäre Behandlung von A._____ in der Klinik B._____ vom 22. Oktober bis 1. Dezember 2012 zu übernehmen und den Betrag von Fr. 18‘860.--, zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 14. März 2013, abzüglich eine allfällige Franchise bzw. Selbstbehalt an A._____ zu bezahlen. Eventuell sei der entsprechende Betrag nach richterlichem Ermessen festzulegen. 2. Es seien Dr. med. C._____, Dr. med. E._____ und Frau G._____ als Zeuginnen einzuvernehmen. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der ÖKK. Begründend führte der Beschwerdeführer im Wesentlichen aus, dass sämtliche Ärzte, welche ihn tatsächlich gesehen hätten, seine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bejaht hätten. Ausschliesslich die im Solde der ÖKK stehenden und damit nicht objektiven Ärzte, welche ihn überdies nie untersucht hätten, würden eine entsprechende stationäre Behandlungsbedürftigkeit verneinen. 6. Die ÖKK (nachfolgend Beschwerdegegnerin) schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 3. Oktober 2013 auf Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung wurde im Wesentlichen vorgebracht, dass vor einem Klinikaufenthalt die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen seien. Vorliegend könne die Spitalbedürftigkeit nicht bejaht werden, nachdem vor dem Klinikaufenthalt in der Klinik B._____ keine ambulante psychiatrische Behandlung durch einen Facharzt erfolgt sei und lediglich sechs

- 4 psychotherapeutische Sitzungen durchgeführt worden seien. Zudem hätten sämtliche der in der Klinik B._____ vorgenommenen Massnahmen auch ambulant durchgeführt werden können. 7. In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest und ergänzten und vertieften ihre Argumentation. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften sowie auf den angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. a) Gemäss Art. 56 Abs. 1 i.V.m. Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann gegen Einspracheentscheide Beschwerde beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons erhoben werden, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Vorliegend hat der Beschwerdeführer Wohnsitz in Davos Platz, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichtes des Kantons Graubünden gegeben ist. Die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichtes ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Der Einspracheentscheid vom 9. August 2013, mit welchem die Beschwerdegegnerin ihre Verfügung vom 17. Mai 2013 bestätigt und gleichzeitig die Einsprache des heutigen Beschwerdeführers vom 14. Juni 2013 abgewiesen hat, stellt demnach ein taugliches Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem Verwaltungsgericht dar. Als Adressat des angefochtenen Einspracheentscheids ist der Beschwerdeführer berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhe-

- 5 bung auf (Art. 59 ATSG). Auf die zudem frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten. b) Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Übernahme der Kosten des stationären Aufenthalts in der Klinik B._____ vom 22. Oktober bis 1. Dezember 2012. Im Zentrum steht dabei die Frage, ob der stationäre Aufenthalt in der Klinik B._____ zwingend erforderlich war. Dabei ist zu prüfen, ob nur noch im Rahmen dieses Aufenthalts Aussicht auf Behandlungserfolg bestand und ob sämtliche ambulanten und teilstationären Behandlungsvarianten, welche gegenüber einem stationären Aufenthalt Vorrang hätten, ausgeschöpft waren. Sind diese Fragen zu bejahen, hat die Beschwerdegegnerin die Kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. 2. a) Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Bei Spitalaufenthalten hat der Versicherer gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG den Spitaltarif zu vergüten, solange der Patient nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Pflegeheimtarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung.

- 6 b) Der Anspruch auf stationäre Leistungen erfordert einen behandlungsbedürftigen Gesundheitsschaden, einen Aufenthalt in einem Spital und Spitalbedürftigkeit. Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichtes ist Spitalbedürftigkeit gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbetts) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (Urteil des Bundesgerichtes 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.2.2 mit Hinweisen auf BGE 126 V 323 und KIESER, Die ärztliche Anordnung der Spitalbehandlung aus rechtlicher Sicht, in: SCHAFFHAUSER/SCHLAURI [Hrsg], Medizin und Sozialversicherung im Gespräch, St. Gallen 2006, N. 7 und 28). Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes K 180/00 vom 22. August 2001 E.2b; EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum KVG, Zürich/Basel/Genf 2010, Art. 25 Rz. 55 f.). 3. Zur Beurteilung der Frage, ob beim Beschwerdeführer im Zeitpunkt des Eintritts in die Klinik B._____ am 22. Oktober 2012 eine Spitalbedürftigkeit vorgelegen hat, ist das urteilende Gericht auf die Angaben ärztlicher und psychiatrischer Experten angewiesen. Massgeblich für die Beurteilung dieser Frage sind vorliegend insbesondere das Einweisungszeugnis von Dr. med. C._____, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, vom 19. September 2012 (beschwerdegegnerische Beilage [Bg-act.] 2), deren Schreiben vom 1. Oktober 2012 an die Beschwerdegegnerin (Bg-act. 8), der Bericht der Oberärztin der Klinik B._____, Dr. med. E._____, Fachärztin

- 7 - FMH für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin, zum Kostengutsprachegesuch vom 5. November 2012 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Bg-act. 15), der Entlassungsbericht der Klinik B._____ vom 29. Januar 2013 (Bg-act. 35), sowie die Beurteilungen des beschwerdegegnerischen Vertrauensarztes Dr. med. D._____ sowie des von diesem beigezogenen Dr. med. F._____, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt SGV sowie zertifizierter medizinscher Gutachter SIM (vgl. Bg-act. 12, 16, 21, 29, 34, 38, 39). • Im Einweisungszeugnis vom 19. September 2012 (Bg-act. 2) nennt Dr. med. C._____ als Diagnose ein „Burn-out/Erschöpfung bei Depression“. Unter dem Titel „Einweisungsgrund“ führt Dr. med. C._____ was folgt aus: „aktuell seit ¾ Jahren starke körperliche und psychische Erschöpfung/Burnout (mit Konz. Störungen, Gedächtnisstörungen, Gereiztheit, keine Erholung möglich…) bei bekannter depressiver Neigung seit Kindheit (POS als Kind) mit Ängsten und teilweise Selbstmordgedanken in Vergangenheit; schwierige Kindheit mit Mobbing und Scheidungskind; Pat selbständig, hat eigene Firma aktuell wegen Erschöpfung Probleme im Geschäft u. mit Mitarbeiter. Wenn möglich sofort/in den nächsten Tagen Aufnahme, da aktuell in Geschäft organisiert, dass es ohne ihn läuft (bis ca. Mitte November); dann wieder Hochsaison.“ Der Behandlungsauftrag wird von Dr. med. C._____ im Einweisungszeugnis wie folgt definiert: „Erholung; evtl. antidep. Behandlung, Bewältigungsstrategien […] Möglichkeiten zur Regeneration lernen.“ • Im Schreiben vom 1. Oktober 2012 an die Beschwerdegegnerin (Bg-act. 8) führt Dr. med. C._____ sodann aus, der Erschöpfungszustand des Beschwerdeführers habe sich in den letzten Monaten als doch progredient trotz Einnahme von Psychopharmaka und psychotherapeutischer/gesprächstherapeutischer Mitbetreuung gezeigt. Insgesamt mache der Beschwerdeführer einen zunehmend instabileren Eindruck. Es bestehe eine depressive Grunderkrankung (inkl. bereits mehrfach Selbstmordgedanken, v.a. in der Jugend) seit Kindheit und Angststörung. Sehr schwierige Kindheit mit Mobbing, Misshandlung und Scheidungsproblematik in der Familie, POS-Problematik als Kind. Bereits in der Kindheit immer wieder psychologische Mitbetreuung während der Schulzeit. Der Beschwerdeführer sei Geschäftsführer einer eigenen Firma und leide seit ca. ¾ Jahr unter zunehmender Erschöpfung, welche sich mit starken Konzentrationsstörungen, Gedächtnisstörungen, Gereiztheit und fehlender Möglichkeit einer Erholung zeige. Körperlich sei er ausgiebig wegen zunehmender Abgeschlagenheit und Erschöpfung abgeklärt worden, dies auch von kardiologischer Seite. Wegen der in den letzten Wochen doch zunehmenden Burnout-Problematik gebe es vermehrt Konflikte im Geschäft, ein Einsatz im Ar-

- 8 beitsalltag sei für den Beschwerdeführer zunehmend schwieriger. Eine stationäre Auszeit bei subjektiv doch deutlicher Verschlechterung der Problematik sei dringend indiziert. Ein kürzlich durchgeführter Ferienaufenthalt habe dem Beschwerdeführer betreffend seiner Beschwerden leider gar nichts gebracht, es fände keine Erholung mehr statt. Es laufe bereits eine psychotherapeutische Mitbetreuung und auch Antidepressiva seien im Einsatz sowie Schlafmedikation zur Nacht bei stark gestörtem Nachtschlaf. Dies scheine jedoch nicht auszureichen. Im Winter gehe für den Beschwerdeführer wieder die Hochsaison im Geschäft los. Hierfür sehe sie im derzeitigen Zustand aber schwarz. • Im Bericht zum Kostengutsprachegesuch vom 5. November 2012 (Bgact. 15) diagnostiziert Dr. med. E._____ eine mittelgradig depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.11) im Rahmen einer beruflichen Überbelastung mit Entwicklung einer Erschöpfungssymptomatik (ICD-10: Z73.0). Der Beschwerdeführer habe sich bei Eintritt in einem depressiven Zustandsbild mit schwerer Erschöpfung, verzweifelt-resignativer Grundstimmung bei allgemeiner Freudlosigkeit und Interessensverlust mit ausgeprägt sozialem Rückzugsverhalten präsentiert. Ferner bestehe eine mittlerweile chronische Schlafstörung mit Durchschlafstörungen und frühem Erwachen. Aufgrund der starken Stimmungsschwankungen mit Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen und Merkfähigkeitsstörungen sei es zu massiven Leistungseinbussen gekommen, so dass der Beschwerdeführer seine berufliche Tätigkeit in seiner Firma nicht mehr habe ausführen können und es zunehmend auch im ausserberuflichen Kontext zu einem ausgeprägten Rückzugsverhalten gekommen sei. Der Beschwerdeführer habe Schuldgefühle der Familie und den Mitarbeitern gegenüber entwickelt bei gleichzeitiger Hilflosigkeit das eigene Verhalten zu steuern und seine zeitweise bestehende Impulsivität zu kontrollieren. Neben diesen Schuldgefühlen, begleitet von Scham, sowie pessimistischer Zukunftsperspektive und Existenzängsten habe der Beschwerdeführer vor allem eine hohe Symptombelastung in Folge der inneren Unruhe, Rastlosigkeit, Schlaflosigkeit und hoher Erschöpfung bei gleichzeitig fehlender Entspannungs- und Distanzierungsfähigkeit geschildert. Aufgrund der zunehmenden Perspektivlosigkeit und depressiv gefärbten Realitätswahrnehmung sei es beim Beschwerdeführer zu einer akuten Dekompensation gekommen, welche die stationäre Behandlung notwendig gemacht habe und durch ambulante hausärztlich-psychotherapeutische Therapie, einschliesslich psychopharmakologischer Medikation, nicht mehr ausreichend behandelt werden könne. Aufgrund des Schweregrades der Symptomatik bestehe beim Beschwerdeführer eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit. Aktuell sei keine Aufnahme einer ambulanten Behandlung zumutbar bzw. der Beschwerdeführer wäre grundsätzlich überfordert bzw. nicht ausreichend geschützt. Im Hinblick auf den Schweregrad der Symptomatik bedürfe es dringend einer stationären, intensiven multimodalen Akutbehandlung. Aufgrund der Belastungen v.a. im beruflichen Umfeld sowie der depressiv bedingten Antriebslosigkeit sei ferner ohne therapeutisch strukturierter sinnvoller Tagesstrukturierung und Aktivierung eine weitere Aggravierung der depressiven Symptomatik zu erwarten. Aufgrund der aktuell depressiv bedingten Unfähigkeit, die Belastungsfaktoren konstruktiv anzugehen, bedür-

- 9 fe es derzeit der Distanzierung aus der Belastungssituation als Grundlage der Behandelbarkeit der Störung. Ziel der stationären Behandlung werde sein, neben einer Reduktion der depressiven Symptomatik, die dysfunktionalen Bewältigungsstrategien des Beschwerdeführers zu bearbeiten und funktionale Copingstrategien zu vermitteln. Ausserdem sei eine Optimierung der psychopharmakologischen Behandlung notwendig. die Gesamtheit der Massnahmen werde auf die Erreichung einer ambulanten Weiterbehandelbarkeit zielen inkl. dem Etablieren eines tragfähigen ambulanten Behandlungssettings. • Im Entlassungsbericht der Klinik B._____ vom 29. Januar 2013 (Bg-act. 35) wird festgehalten, dass der Beschwerdeführer als Behandlungsziel formuliert habe, dass er zur Ruhe und zu neuen Kräften kommen und für sich mehr Lebensfreude gewinnen wolle. Der Fokus der Behandlung habe zunächst auf einer Verbesserung des Allgemeinzustands mit Verbesserung des Schlafverhaltens, einem Wiederanknüpfen an bestehende Ressourcen sowohl im sportlichen als auch im Bereich kreativer Interessen bestanden. Der psychotherapeutische Fokus habe auf der Bearbeitung der aktuellen Lebenskrise gelegen, ausgelöst durch die chronische berufliche Überforderung und Konflikte bei der Arbeit. Im Rahmen des multimodalen, auf die Behandlung von Stressfolgeerkrankungen spezialisierten Therapieprogramms seien folgende therapeutischen Massnahmen durchgeführt worden: „Intensive Einzelpsychotherapie mit drei Sitzungen pro Woche. Spezifische Stressbewältigungsverfahren in der Gruppe mit psychoedukativen Gruppenmodulen zum Thema Stressfolgeerkrankungen, Neurobiologie des Stresses, Konfliktlösung mit Stressbewältigung am Arbeitsplatz, gesunde Bewegung und Arbeitsplatzergonomie mit zwei Gruppensitzungen pro Woche. Täglich aktive- und passive Entspannungsübungen in der Gruppe […] sowie Bewegungstherapie in der Gruppe zur Verbesserung der Körperwahrnehmung. Basierend auf einem Laktat-Belastungstest erhielt der Beschwerdeführer individuelle Trainingsempfehlungen und nahm angeleitet oder selbständig an verschiedenen Ausdaueraktivitäten teil.“ • Dr. med. D._____ führt in der Aktennotiz vom 26. Oktober 2012 (Bg-act. 12) aus, er habe, nachdem am 3. Oktober 2012 das Schreiben von Dr. med. C._____ eingetroffen sei, mit dieser telefonisch Kontakt aufgenommen und die Situation besprochen. Sie habe ihm weder von einem schweren psychiatrischen Krankheitsbild berichtet noch habe sie eine Spitalbedürftigkeit belegen können. Des Weiteren sei auch klar geworden, dass der Beschwerdeführer erst vor zwei Wochen in die psychologische Behandlung überwiesen worden sei. Hauptproblem schiene zu dieser Zeit die kommende Wintersaison zu sein, welche für den Beschwerdeführer eine grosse berufliche Belastung darstelle und er sich vorher in der Klinik noch „schnell“ habe fit machen wollen. Er sei mit Dr. med. C._____ soweit verblieben, dass sie mit dem Beschwerdeführer die Situation erneut besprechen werde und sich ansonsten bei ihm erneut melde, was bis heute nicht geschehen sei. Anhand der bisherigen medizinischen Angaben könne die Spitalbedürftigkeit weiterhin nicht bestätigt werden, weil die ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht ausgeschöpft seien und eine psychiatrische Notfallsituation auf keine

- 10 - Art und Weise ausgewiesen worden sei. Eine Begutachtung eines stationär bereits in Behandlung stehenden Patienten sei einerseits unüblich und anderseits schwierig, da quasi notfallmässig ein erfahrener psychiatrischer Kollege diese Untersuchung übernehmen müsste. Somit bleibe in praktischer Hinsicht nur die Aktenbeurteilung übrig. • In der Aktennotiz vom 22. März 2013 (Bg-act. 29) führt Dr. med. D._____ sodann aus, im Telefongespräch mit der Hausärztin Dr. med. C._____ vom 5. Oktober 2012 sei die Frage der Suizidalität klar verneint worden. Dabei sei auch geklärt worden, dass die angegebenen Suizidgedanken anamnestische Angaben und keine akute Problematik darstellten. Im Weiteren sei auch geklärt worden, dass die Zuweisung zum Psychologen erst vor zwei Wochen erfolgt sei und somit nicht von einer länger andauernden psychologischen Betreuung respektive Ausschöpfung der diesbezüglichen ambulanten Therapie gesprochen werden könne. • Der von Dr. med. D._____ als Facharzt beigezogene Dr. med. F._____ kam in seiner Beurteilung vom 1. Mai 2013 (beschwerdeführerische Akten [Bfact.] 23) zum Schluss, dass im vorliegenden Fall keine Informationen vorlägen, wonach die Behandlung nicht ambulant oder im teilstationären Setting (Tagesklinik) hätte durchgeführt werden können. Dies zumal er selber regelmässig erfolgreich Patienten mit solchen Krankheiten behandle. Er habe im Rahmen seiner vertrauensärztlichen Tätigkeit gelernt, dass Behandlungen von solchen Krankheiten ausgeführt durch nichtärztliche Psychotherapeuten parallel zu medikamentöser Behandlungen durch Hausärzte oder Psychiater nicht immer fruchten würden. Bei solchen Fällen müsse das durch einen Facharzt angewandte Setting der „Integrierten psychiatrischen/psychotherapeutischen Behandlung IPPB“ angewendet werden, was bedeute, dass der Facharzt alles selber mache. • Ergänzend zur Beurteilung vom 1. Mai 2013 führt Dr. med. F._____ im Schreiben an Dr. med. D._____ vom 11. Juli 2013 (Bg-act. 38) aus, dass die Diagnosen nicht kohärent seien. Entweder leide der Beschwerdeführer an einem Burnout oder an einer mittelgradig depressiven Episode. Wenn man an einer mittelgradig oder schweren depressiven Episode leide, sei es kein Burnout mehr. Der Psychostatus weise darauf hin, dass eine leichte depressive Episode bestanden haben könnte, es fehle allerdings die depressive Stimmung. Die Behandlung mit Trittico und Zoloft sei ein weiterer Hinweis für eine leichte depressive Episode. Eine leichte depressive Episode sei mit einem Burnout vereinbar. Eine leichte depressive Episode bewirke keine Arbeitsunfähigkeit und bedürfe keiner stationären Behandlung. Ein Burnout sei keine medizinische Diagnose und rechtfertige keine medizinische Behandlung, die vom Krankenversicherer bezahlt werden müsse. Ein Burnout bedürfe einer intensiven Kursänderung. Eine solche könne in einer spezialisierten Institution stationär und/oder durch eine ambulante Beratung/Betreuung unterstützt werden. Der Bericht von Dr. phil. H._____ zeige, dass er ein Burnout und nicht eine depressive Störung behandle.

- 11 - • In der Aktennotiz vom 16. Juli 2013 (Bg-act. 39) hielt Dr. med. D._____ fest, dass der letzte Abschnitt der Stellungnahme von Dr. med. F._____ vom 11. Juli 2013 einer gewissen versicherungsmedizinischen Erklärung bedürfe. Ein Burnout werde nach dem WHO-Klassifikationssystem ICD-10 als Z-73.0 codiert und als „Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung“ definiert. Als Z-Diagnosen würden zusammengefasst resp. definiert: „Personen, die das Gesundheitswesen zur Untersuchung und Abklärung in Anspruch nehmen“. Sinngemäss seien hier bei diesen ICD-10 Diagnosen keine ärztlichen Therapien im Anschluss der Beurteilung notwendig. Somit sei auch die missverständliche Empfehlung für eine Therapie in einem spezialisierten Institut stationär und/oder ambulant geklärt: Es handle sich dabei um sozialorientierte Angebote ohne ärztliche Therapie (psychologische Hilfe). 4. a) Unbestritten ist vorliegend, dass der Beschwerdeführer vor seinem Eintritt in die Klinik B._____ im Zeitraum vom 1. bis 20. Oktober 2012 für insgesamt sechs Sitzungen à jeweils 90 Minuten bei Dr. phil. H._____, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP, in einer psychotherapeutischen Betreuung war (vgl. dazu der Bericht zur Psychotherapie von Dr. med. H._____ vom 14. Dezember 2012 [Bf-act. 14] sowie derjenige vom 2. Juli 2013 [Bf-act. 16]). Ebenfalls unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer an einem behandlungsbedürftigen Gesundheitsschaden leidet und er sich deswegen vom 22. Oktober bis 1. Dezember 2012 in der Klinik B._____ stationär behandeln lies. Streitig und zu prüfen ist demgegenüber die Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers zum Zeitpunkt des Klinikeintritts am 22. Oktober 2012. Der Beschwerdeführer ist gestützt auf die Arztberichte der behandelnden Hausärztin Dr. med. C._____ sowie der Oberärztin der Klinik B._____, Dr. med. E._____, der Ansicht, dass im Zeitpunkt seines Eintritts in die Klinik B._____, mithin am 22. Oktober 2012, eine Spitalbedürftigkeit vorgelegen habe. Demgegenüber hält die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Berichte ihres Vertrauensarztes Dr. med. D._____ sowie des von diesem beigezogenen Facharztes Dr. med. F._____ dafür, am 22. Oktober 2012 habe keine Spitalbedürftigkeit vorgelegen, weil weder eine psychiatrische Notfallsituation vorgelegen habe noch die ambulanten Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft worden seien.

- 12 - Widersprechen sich wie vorliegend die Angaben der involvierten Ärztinnen und Ärzte, so hat das urteilende Gericht die Arztberichte auf ihren Beweiswert hin zu untersuchen. Dabei ist nach der Praxis des Bundesgerichtes grundsätzlich entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E.5.1, 125 V 351 E.3a). b) Vorliegend bilden die vorstehend zitierten Berichte von Dr. med. C._____ vom 19. September 2012 (Einweisungszeugnis; Bg-act. 2) und vom 1. Oktober 2012 (Schreiben an die Beschwerdegegnerin; Bg-act. 8) sowie auch die Berichte der Oberärztin der Klinik B._____, Dr. med. E._____, vom 5. November 2012 (Bericht zur Kostengutsprache; Bg-act. 15) und vom 29. Januar 2013 (Entlassungsbericht der Klinik B._____; Bg-act. 35) entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers keine genügende Grundlage für die Bejahung dessen Spitalbedürftigkeit im Zeitpunkt des Klinikeintritts. Einerseits dürfen und sollen Richter gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung des Bundesgerichtes bei Berichten von behandelnden Hausärzten und Hausärztinnen oder von anderen medizinischen Fachpersonen, die in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person stehen, der Tatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E.4.5, 125 V 351 E.3a/cc). Anderseits − und dies ist entscheidend − erweisen sich die Ausführungen des Vertrauensarztes Dr. med. D._____, wonach es im Zeitpunkt des Eintritts in die Klinik B._____ am 22. Oktober 2012 an einer Spitalbedürftigkeit gefehlt habe, wie nachfolgend dargestellt als

- 13 schlüssiger und einleuchtender als jene der behandelnden Hausärztin Dr. med. C._____ sowie der Oberärztin der Klinik B._____ Dr. med. E._____. c) Wie Dr. med. D._____ bereits im Schreiben vom 26. Oktober 2012 (Bgact. 12) zu Recht ausführt, lagen im Zeitpunkt des Klinikeintritts des Beschwerdeführers weder Hinweise auf eine psychiatrische Notfallsituation vor, noch waren die ambulanten Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft. Gerade im Hinblick auf die Suizidalität geben weder das Einweisungszeugnis von Dr. med. C._____ vom 19. September 2012 (Bg-act. 2) noch deren erneutes Schreiben vom 1. Oktober 2012 (Bg-act. 8) konkrete Hinweise auf eine aktuelle Gefahr. Auch der Bericht zum Kostengutsprachegesuch von Dr. med. E._____ vom 5. November 2012 (Bg-act. 15) erwähnt keine Hinweise auf eine konkrete Gefahr, sondern erklärt die Notwendigkeit einer stationären Massnahme lediglich mit einer nicht näher umschriebenen akuten Dekompensation. Sodann deuten auch − wie der vom Vertrauensarzt Dr. med. D._____ beigezogene Facharzt Dr. med. F._____ in seinem Schreiben vom 11. Juli 2013 (Bg-act. 38) mit Recht ausführt − die Diagnose „Burnout“ sowie die Medikation des Beschwerdeführers (Behandlung mit Trittico und Zoloft) in keiner Weise auf eine Notfallsituation hin. Darüber hinaus wurden vorliegend aber auch die gegebenen ambulanten Therapiemöglichkeiten in keiner Weise ausgeschöpft. Dem stationären Klinikaufenthalt in der Klinik B._____ gingen lediglich sechs nichtärztliche psychotherapeutische Sitzungen bei Dr. phil. H._____ unter gleichzeitiger medikamentöser Weiterbehandlung durch die behandelnde Hausärztin Dr. med. C._____ voraus. Diese Behandlung mit sechs Sitzungen à jeweils 90 Minuten erscheint bereits in quantitativer Hinsicht als äusserst kurz, zumal die entsprechende Problematik, wie dem Einweisungszeugnis von Dr. med. C._____ vom 19. September 2012 (Bg-act. 2) zu entnehmen ist, bereits seit drei Viertel Jahren bestan-

- 14 den hat und − wie soeben dargestellt − auch eine besondere Akutheit bzw. Verschlechterung der Situation nicht dargetan ist. Aber auch in qualitativer Hinsicht wurden vorliegend die ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht ausgeschöpft. Wenn der beigezogene Dr. med. F._____ in seinem Schreiben vom 1. Mai 2013 (Bf-act. 23) kritisiert, dass eine Behandlung in dieser Konstellation („Behandlungen von solchen Krankheiten ausgeführt durch nichtärztliche PsychotherapeutInnen parallel zu medikamentöse Behandlungen durch HausärztInnen oder PsychiaterInnen“) gemäss seinen Erfahrungen weniger erfolgsversprechend sei, als wenn ein Facharzt oder eine Fachärztin ein Setting der „Integrierten psychiatrischen/psychotherapeutischen Behandlung IPPB“ anwende, wo der Facharzt oder die Fachärztin alles selber mache, so erscheint dies jedenfalls gut nachvollziehbar und schlüssig. Folglich wäre aber die Weiterbehandlung des Beschwerdeführers auch ambulant möglich gewesen bzw. hätte vor Eintritt in die Klinik B._____ sicherlich zuerst versucht werden müssen. Für dieses Resultat spricht im Übrigen auch die Tatsache, dass die Zuweisung zum Psychologen Dr. phil. H._____ nur wenige Wochen vor dem Eintritt in die Klinik B._____ erfolgte (vgl. dazu das Schreiben von Dr. med. C._____ an die Beschwerdegegnerin vom 25. September 2012 [Bg-act. 3]). Eine länger andauernde psychologische Betreuung respektive eine Ausschöpfung der diesbezüglichen ambulanten Therapiemöglichkeiten lagen somit offenkundig nicht vor. d) Sodann lag der Fokus der Behandlung in der Klinik B._____ gemäss deren Austrittsbericht vom 29. Januar 2013 (vgl. Bg-act. 35; Ziff. 5.1 und 5.2) auf einer Verbesserung des Allgemeinzustands mit Verbesserung des Schlafverhaltens, einem Wiederanknüpfen an bestehende Ressourcen sowohl im sportlichen als auch im Bereich kreativer Interessen, im psychotherapeutischen Bereich auf der Bearbeitung der aktuellen Lebenskrise, ausgelöst durch die chronische berufliche Überforderung und

- 15 - Konflikte bei der Arbeit. Die Behandlung in der Klinik B._____ erfolgte mittels Einzelpsychotherapie mit drei Sitzungen pro Woche, spezifischer Stressbewältigungsverfahren in der Gruppe und psychoedukativen Gruppenmodulen zum Thema Stressfolgeerkrankungen, Neurobiologie des Stresses, Konfliktlösung und Stressbewältigung am Arbeitsplatz, gesunde Bewegung und Arbeitsplatzergonomie mit zwei Gruppensitzungen pro Woche. Darüber hinaus wurden täglich aktive und passive Entspannungsübungen sowie Bewegungstherapien in der Gruppe zur Verbesserung der Körperwahrnehmung ausgeführt. Basierend auf einem Laktat- Belastungstest hat der Beschwerdeführer individuelle Trainingsempfehlungen empfangen und angeleitet und selbständig an verschiedenen Ausdaueraktivitäten teilgenommen. Diese in der Klinik B._____ getroffenen Behandlungsmassnahmen zeigen deutlich, dass die Behandlung auch ohne Weiteres ambulant hätte vorgenommen werden können, setzen doch sämtliche dieser Behandlungen weder die apparativen und personellen Voraussetzungen eins Spitals noch die Inanspruchnahme eines Spitalbetts voraus. e) Des Weiteren ist aufgrund der vorliegenden Verhältnisse wohl davon auszugehen, dass die stationäre Behandlung in der Klinik B._____ derart rasch erfolgte, weil dies vom Beschwerdeführer aufgrund seiner geschäftlichen Situation so gewünscht wurde. So hielt Dr. med. C._____ diesbezüglich bereits im Einweisungszeugnis vom 19. September 2012 (Bgact. 2) fest, dass der Beschwerdeführer selbständig sei und eine eigene Firma habe. Aktuell leide er an Erschöpfung infolge von Problemen im Geschäft und mit Mitarbeitern. Wenn möglich sei eine sofortige Aufnahme bzw. eine Aufnahme in den nächsten Tagen erwünscht, da die Geschäftsabläufe aktuell so organisiert seien, dass es auch ohne den Beschwerdeführer laufe. Danach beginne aber wieder die Hochsaison. Bei objektiver Betrachtung lässt sich vor diesem Hintergrund eine Spitalbe-

- 16 dürftigkeit nicht begründen, auch wenn es bis zu einem gewissen Grad nachvollziehbar erscheint, dass im Oktober/November 2012 für den Beschwerdeführer eine günstige Situation für eine längere Abwesenheit vom Geschäft gegeben war, was er entsprechend für einen Klinikaufenthalt nutzen wollte. Dies alleine vermag jedoch noch keine Spitalbedürftigkeit zu begründen. f) Nachdem vorliegend vor dem Eintritt in die Klinik B._____ vom 22. Oktober 2012 wie gesehen keine fachärztliche ambulante psychiatrische Behandlung erfolgte, sondern lediglich sechs nichtärztliche psychotherapeutische Sitzungen bei Dr. phil. H._____ unter gleichzeitiger medikamentöser Weiterbehandlung durch die behandelnde Hausärztin Dr. med. C._____ durchgeführt wurden, und überdies zum Zeitpunkt des Klinikeintritts auch keine Notfallsituation vorgelegen hat, kann die Spitalbedürftigkeit gemäss der vorstehend dargestellten bundesgerichtlichen Rechtsprechung (vgl. vorstehend E.2b) nicht bejaht werden. Den Beurteilungen der Hausärztin Dr. med. C._____ sowie der Oberärztin der Klinik B._____, Dr. med. E._____, kann nicht gefolgt werden, zumal beide in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zum Beschwerdeführer stehen bzw. gestanden haben. Vielmehr ist der Beurteilung des Vertrauensarztes Dr. med. D._____ sowie des von diesem beigezogenen Facharztes Dr. med. F._____ zu folgen, welche nachvollziehbar und schlüssig darlegen, dass der Beschwerdeführer vor Eintritt in die Klinik B._____ fachärztlich ambulant hätte behandelt werden können und müssen. Dr. med. D._____ ist Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, und als solcher gemäss Art. 57 Abs. 5 KVG in seinem Urteil unabhängig, können doch weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände den Vertrauensärzten Weisungen erteilen. Der Beschwerdeführer zweifelt somit zu Unrecht an der Objektivität von Dr. med. D._____, zumal dieser die Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers bereits in seiner ersten Stellungnahme vom

- 17 - 28. September 2012 (Bg-act. 4) verneinte und an dieser Auffassung trotz mehrfacher erneuter Beurteilungen konstant festgehalten hat (vgl. Bgact. 9, 16, 29). Die vertrauensärztlichen Berichte von Dr. med. D._____ haben in beweisrechtlicher Hinsicht den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte eines UVG-Versicherers, das heisst, es kann ihnen Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen, was vorliegend offenkundig der Fall ist (BGE 125 V 351 3b/ee; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Soziale Sicherheit, 2007, S. 468 Rz. 221). Dass Dr. med. D._____ den Beschwerdeführer nicht persönlich untersucht hat, stellt entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers keinen Mangel dar. Aus den Akten kannte Dr. med. D._____ alle relevanten Sachverhaltselemente, insbesondere die Diagnosen, die angewandten Behandlungsmethoden und Therapien sowie die Behandlungsfortschritte. Vor diesem Hintergrund war eine persönliche Untersuchung durch den Vertrauensarzt weder notwendig noch erlaubt, darf doch ein Vertrauensarzt nach Art. 57 Abs. 6 KVG die Versicherten nur dann persönlich untersuchen, wenn er die notwendigen Angaben nicht anders erlangen kann (EUGSTER, Krankenversicherung, a.a.O., S. 466, Rz. 214 und 221). Den Berichten von Dr. med. D._____ kann somit ein uneingeschränkter Beweiswert beigemessen werden. Dr. med. D._____ befasst sich mehrfach mit der streitigen Frage der Spitalbedürftigkeit und seine Schlussfolgerungen sind überdies schlüssig und nachvollziehbar begründet. 5. a) Gestützt auf die Beurteilung von Dr. med. D._____ sowie der eingeholten fachärztlichen Zweitmeinung von Dr. med. F._____ ist somit davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer im Zeitpunkt des Eintritts in die Klinik B._____ am 22. Oktober 2012 nicht spitalbedürftig war. Folglich hat

- 18 die Beschwerdegegnerin aber die Kosten des stationären Aufenthalts in der Klinik B._____ vom 22. Oktober bis 1. Dezember 2012 auch nicht zu übernehmen. An der ebenfalls mit Verfügung vom 17. Mai 2013 erfolgten Kostengutsprache für die ärztlich angeordneten Psychotherapien während des Aufenthalts nach Tarif und Vertrag und unter Anrechnung der gesetzlichen Kostenbeteiligung vermag dieses Resultat indes nicht zu ändern. Bei diesem Ergebnis erübrigen sich sowohl weitere Abklärungen als auch die Einvernahme der vom Beschwerdeführer beantragten Zeuginnen. Einerseits liegen die schriftlichen Beurteilungen und Einschätzungen der behandelnden Hausärztin Dr. med. C._____ sowie der Oberärztin der Klinik B._____, Dr. med. E._____, bei den Akten, weshalb deren Einvernahme als Zeuginnen keine neuen Erkenntnisse versprechen. Anderseits vermag die Mutter des Beschwerdeführers G._____ zur vorliegend streitigen Frage der stationären Behandlungsbedürftigkeit bzw. der Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers keine medizinisch qualifizierten Auskünfte zu erteilen, weshalb sich auch deren Einvernahme als Zeugin erübrigt. b) Der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. August 2013 erweist sich somit als rechtens, was zu seiner Bestätigung und zur Abweisung der Beschwerde führt. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen − ausser bei leichtsinniger oder mutwilliger Prozessführung − kostenlos, weshalb vorliegend keine Kosten erhoben werden. Der obsiegenden Beschwerdegegnerin steht kein Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). Demnach erkennt das Gericht:

- 19 - 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. [Rechtsmittelbelehrung] 4. [Mitteilungen]