Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 14.03.2013 S 2012 27

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN S 12 27 3. Kammer als Versicherungsgericht bestehend aus Verwaltungsrichter Stecher als Vorsitzender, Verwaltungsrichterin Moser und Verwaltungsrichter Audétat, Aktuarin ad hoc Ventrici URTEIL vom 14. März 2013 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Procap - Schweiz. Invaliden-Verband, Beschwerdeführerin gegen Kranken-Versicherung, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

- 2 - 1. A._____, geboren 1992, absolviert eine kaufmännische Lehre. Sie ist bei der einer Kranken-Versicherung (nachfolgend Krankenversicherung) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert. Die Beschwerdeführerin leidet an einer Mammaasymmetrie, ihre rechte Brust ist grösser als die linke. Mit Schreiben vom 28. Januar 2009 stellte Dr. med. B._____, Fachärztin für plastisch-rekonstruktive und ästhetische Chirurgie des Kantonspitals Graubünden, bei der Krankenversicherung einen Antrag um Kostenübernahme für die Vornahme einer Mammaasymmetriekorrektur durch eine Brustverkleinerung rechts, zur Symmetrisierung der Brüste bei der Beschwerdeführerin. Mit Schreiben vom 16. Februar 2009 gelangte Dr. med. C._____, Vertrauensarzt der Krankenversicherung an Dr. med. B._____ und teilte ihr mit, dass er der Krankenversicherung die Ablehnung der Kostenübernahme empfohlen habe. Als Begründung führte er aus, der beschriebenen Brustveränderung käme kein objektiver Krankheitswert zu. Mit dem geplanten Eingriff würden vorwiegend ästhetische Störungen beseitigt. Der Anteil der psychischen Beeinträchtigung reiche zur Begründung eines objektiven Krankheitswertes nicht aus. Gestützt darauf lehnte die Krankenversicherung mit Schreiben vom 17. Februar 2009 die Kostengutsprache ab. 2. Mit Wiedererwägungsgesuch vom 25. Mai 2010 wandte sich Dr. med. B._____ erneut an den Vertrauensärztlichen Dienst der Krankenversicherung und reichte eine Fotodokumentation sowie einen Bericht von Dr. med. D._____, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 18. Mai 2010 ein. Am 29. November 2010 gelangte Dr. med. C._____ sodann an Dr. med. B._____ und teilte ihr erneut mit, dass die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme nach wie vor nicht erfüllt seien, womit wieder eine negative Kostenübernahme-

- 3 - Empfehlung für die gewünschte Symmetrisierungsoperation zu formulieren bleibe. Die entsprechende schriftliche Ablehnung der Krankenversicherung ging bei Dr. med. B._____ am 2. Dezember 2010 ein. 3. Mit Verfügung vom 20. April 2011 hielt die Krankenversicherung gestützt auf die Empfehlung von Dr. med. C._____ an der Ablehnung der Kostenübernahme fest und begründete dies damit, dass der beschriebenen Veränderung kein genügender objektiver Krankheitswert zukomme. Mit dem gewünschten und geplanten Eingriff würden vorwiegend ästhetische Störungen beseitigt. Der Anteil der vorgebrachten funktionellen Beeinträchtigung reiche zur Begründung eines objektiven Krankheitswertes nicht aus, weshalb die gesetzlichen Rahmenbedingungen nicht erfüllt seien. 4. Gegen diese Verfügung erhob die Procap namens und im Auftrag der Beschwerdeführerin am 30. Mai 2011 Einsprache und ersuchte um vollumfängliche Kostengutsprache für die Symmetrisierungsoperation. Im Rahmen dieses Einspracheverfahrens bat die Krankenversicherung Dr. med. C._____ um weitere Abklärungen im Zusammenhang mit der von der Beschwerdeführerin vorgebrachten psychischen Belastungen. Daraufhin gelangte Dr. med. C._____ mit Schreiben vom 22. November 2011 an Dr. med. E._____, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, St. Gallen, bei welchem sich die Beschwerdeführerin vom 12. März 2009 bis zum 11. Mai 2010 in Behandlung befunden hatte. Mit Stellungnahme vom 29. November 2011 führte Dr. med. E._____ aus, er habe die Patientin am 19. November 2008 das erste Mal gesehen. Damals habe sich die Beschwerdeführerin in einer Pubertätskrise befunden. Am 12. März 2009 habe er die Beschwerdeführerin zum ersten Mal im Zusammenhang mit einem Antrag auf eine geplante

- 4 - Mammakorrektur gesehen. Damals habe er sich dahingehend geäussert, dass sie sich in einer Pubertäts- /Adoleszentenkrise befinde und die Brustasymmetrie nur eines der aktuellen Probleme darstellen würde. Am 25. April 2009 und am 15. Oktober 2009 habe er sie zwei weitere Male gesehen und am 11. Mai 2010 habe er erfahren, dass die Beschwerdeführerin weiterhin eine Brustkorrektur vornehmen wolle. Die Beschwerdeführerin sei in ihrem Wunsch nach einer Mammakorrektur konstant. Weil aber anamnetisch auch anderweitige Probleme bestanden hätten, müsste er die Beschwerdeführerin wieder einmal sehen, um die aktuelle Situation beurteilen zu können. Mit Einspracheentscheid vom 9. Januar 2012 bestätigte die Krankenversicherung gestützt auf die Empfehlung von Dr. med. C._____ und das Schreiben von Dr. med. E._____ ihre ablehnende Verfügung vom 20. April 2011. Bei der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Beschwerden handle es sich überwiegend um solche ästhetischer Natur, ein Krankheitscharakter müsse verneint werden. 5. Dagegen erhob die Beschwerdeführerin am 9. Februar 2012 Beschwerde an das Verwaltungsgericht Graubünden mit den Anträgen um Aufhebung des Einspracheentscheides vom 9. Januar 2012 und vollumfängliche Kostengutsprache für die Symmetrisierungsoperation unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Krankenversicherung. Dabei machte die Beschwerdeführerin geltend, dass Dr. med. B._____ bestätige, dass die Hypertrophie psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursache, weshalb die Brustoperation eine KVG-Leistung darstelle. Dr. med. B._____ stütze sich dabei auf ein von ihr in Auftrag gegebenes fachärztliches Gutachten von Dr. med. D._____ vom 18. Mai 2010. Dieses psychiatrische Gutachten sei vollständig, in sich konsistent und behandle die wesentliche Frage, inwiefern eine psychische Belastungssituation mit Krankheitswert vorliege, welche im

- 5 - Zusammenhang mit der deutlichen Mammaasymmetrie stehe. Dr. med. C._____ sei demgegenüber Facharzt für Chirurgie und eine psychiatrische Zusatzausbildung fehle. Insofern stelle sich die Frage, inwiefern ein Nichtfacharzt im Bereich Psychiatrie, die Beurteilung einer Fachärztin für Psychiatrie in Frage stellen könne. Dr. med. C._____ habe des Weiteren im Gegensatz zu Dr. med. D._____ die Beschwerdeführerin nie persönlich untersucht und auch keine Anamnese oder Befunde erhoben, weshalb seine Berichte an der Einschätzung von Dr. med. D._____ keine Zweifel wecken könnten. Die Krankenversicherung stütze sich des Weiteren auf ein Schreiben von Dr. med. E._____ vom 29. November 2011. Die Beschwerdeführerin sei bei diesem im Zeitraum vom November 2008 bis Oktober 2009 viermal in Konsultation gewesen, insoweit lägen die persönlichen Konsultationen bereits fast zweieinhalb Jahre zurück, was seine Ausführungen relativiere. Dr. med. E._____ habe selbst für eine definitive Beurteilung eine erneute Untersuchung vorbehalten. Dies bedeute, dass er weder bestätigen könne, dass eine Depression vorliege, noch könne er zum Kausalzusammenhang zwischen der Depression und der Mammaasymmetrie Aussagen machen. Aus diesem Grund könne nichts zu Ungunsten der Beschwerdeführerin abgeleitet werden. Insbesondere vermöge auch dieser Bericht die sorgfältige und aktuelle psychiatrische Begutachtung durch Dr. med. D._____ nicht in Zweifel zu ziehen. In materieller Hinsicht genügten für das Vorliegen eines objektiven Krankheitswertes bei psychischem Leiden bereits Anhaltspunkte für eine Verschlechterung der psychischen Gesundheit. Soweit die Krankenversicherung geltend machen sollte, der Kausalzusammenhang sei nicht überwiegend wahrscheinlich, weil Dr. med. D._____ in ihrem Gutachten das Wort „vorwiegend“ gebrauche, so müsse davon ausgegangen werden, dass die Ärztin medizinische Begriffe und nicht spezifisch juristische Begriffe verwende. In einer Gesamtbetrachtung sei das Gutachten von Dr. med. D._____ bezüglich

- 6 - Krankheitswert, Kontraindikationen, Wirksamkeit und Kausalzusammenhang klar. 6. Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 4. April 2012 die Abweisung der Beschwerde. Dabei bestritt sie das Vorliegen einer Hypertrophie. Dr. med. B._____ führe in ihrem Bericht vom 28. Januar 2009 denn auch nichts hierzu aus. Vielmehr stehe eine Mammaasymmetrie zur Diskussion, welche jedoch leicht sei und keinen objektiven Krankheitswert begründe. Es werde nicht lediglich auf die Beurteilung des internen Vertrauensarztes Dr. med. C._____ und auf das Schreiben von Dr. med. E._____ abgestellt. Der Bericht von Dr. med. D._____, lasse erhebliche Zweifel über die Ursache der Depression aufkommen. Entsprechend werde bestritten, dass ein psychisches Leiden mit Krankheitswert vorliege, welches vorwiegend auf die Mammaasymmetrie zurückzuführen sei. Im Übrigen sei bei psychischen oder psychosomatischen Störungen zur Annahme eines Krankheitswertes ein schweres psychisches Versagen voraussichtlich dauernder Natur notwendig, was vorliegend jedoch nicht gegeben sei. Bei den von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Beschwerden handle es sich überwiegend um solche ästhetischer Natur. Ein Krankheitswert sei zu verneinen. Dr. med. D._____ gehe in ihrem Gutachten vom 18. Mai 2010 an keiner Stelle auf die von Dr. med. E._____ diagnostizierte Pubertäts- /Adoleszentenkrise oder die entsprechenden Therapiesitzungen ein. Es sei fraglich, ob sie diesbezüglich in Kenntnis gewesen sei. Dr. med. D._____ sehe die psychischen Folgeerscheinungen lediglich „vorwiegend“ im Zusammenhang mit der Asymmetrie. Es habe keine psychische Behandlung stattgefunden. Aus den Akten und gestützt auf die Beurteilung von Dr. med. C._____ ergebe sich, dass als Ursache der psychischen Beschwerden, sofern solche überhaupt gegeben seien, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Brustasymmetrie anzusehen

- 7 sei. Dr. med. C._____ sei aufgrund seiner Erfahrung und seiner Tätigkeit als Gesellschaftsarzt durchaus in der Lage, Arztberichte zu analysieren und gegeneinander abzuwägen. Dr. med. C._____ habe auf eine persönliche Untersuchung verzichten dürfen, zumal er sich aufgrund der Aktenlage ein lückenloses Bild der medizinisch relevanten Fakten habe machen können. Seine Beurteilung sei vollständig, nachvollziehbar und stichhaltig begründet. Die Mammaasymmetrie der Beschwerdeführerin befinde sich innerhalb des üblichen Normvariantenbereichs und in medizinischer Hinsicht könne lediglich von einer leichten Asymmetrie die Rede sein. Dass Dr. med. D._____ die Bedeutung des Wortes „vorwiegend“ nicht bewusst gewesen sein solle, werde bestritten. Was im Übrigen insofern irrelevant sei, als dass die Beurteilungen von Dr. med. D._____ und Dr. med. B._____ diverse andere Zweifel offen liessen. Zusammenfassend ergebe sich gestützt auf die Akten und die Beurteilung von Dr. med. C._____, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Beschwerden objektiv betrachtet weder die vorausgesetzte Erheblichkeit sowie den erforderlichen Krankheitswert erfüllten noch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Brustasymmetrie zurückgeführt werden könnten. 7. In der Replik vom 12. Juni 2012 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Ausführungen fest und reichte einen Arztbericht von Dr. med. B._____ vom 23. Mai 2012 ein. Diesem Bericht sei zu entnehmen, dass es im Bereich „Schwere der Asymmetrie“ keine medizinische Klassifikation gebe. Es handle sich im Falle der Beschwerdeführerin keinesfalls um eine rein ästhetisch störende Brustasymmetrie. 8. Mit Duplik vom 21. Juni 2012 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren bereits gemachten Ausführungen fest und ergänzte des Weiteren, Dr. med. B._____ führe in ihrem Bericht vom 2. Mai 2012 (richtig wohl 23.

- 8 - Mai) denn auch nichts aus, was der Beurteilung von Dr. med. C._____ als „leichte Mammaasymmetrie“ entgegen stehen würde. Dr. med. B._____ bringe doch selbst vor, es handle sich um ein subjektives Empfinden, welches in einem gewissen Rahmen auch mittels Fotodokumentation objektivierbar sei. Selbst wenn es keine klare medizinische Klassifikation einer Mammaasymmetrie gebe, so sei eine medizinische Einschätzung, ob eine solche schwer oder leicht sei, in jedem Fall möglich. Die angesprochenen Mammaasymmetrie bedingten muskuloskeletalen Beschwerden seien erst nachträglich vorgebracht worden. Ohnehin würden diese keinen „KVG-konformen“ Krankheitswert aufweisen. 9. Mit Schreiben vom 14. November 2012 ersuchte das Gericht Dr. med. D._____ um eine ergänzende schriftliche Auskunft. Sie wurde gebeten auszuführen, welches psychische Leiden von ihr diagnostiziert werde, welche Auswirkungen das Leiden bei der Patientin habe sowie ob das diagnostizierte psychische Leiden sicher, überwiegend wahrscheinlich oder möglicherweise auf die Mammaasymmetrie zurückzuführen sei. Mit ergänzender Beurteilung vom 25. November 2012 nahm Dr. med. D._____ Stellung zu den gestellten Fragen. 10. Mit Stellungnahme vom 29. November 2012 führte die Beschwerdeführerin aus, dass Dr. med. D._____ in ihrem Bericht vom 25. November 2012 bestätige, dass bei der Beschwerdeführerin ein nach ICD-10-codiertes psychisches Leiden vorliege. Gemäss ihrer fachärztlichen Einschätzung seien die Auswirkungen des psychischen Leidens auf die Gesundheit, Entwicklung und Lebensqualität der Beschwerdeführerin erheblich, weil es um eine psychiatrische Erkrankung in der Jugendzeit gehe. Der Kausalzusammenhang zwischen der Mammaasymmetrie sowie dem diagnostizierten psychischen Leiden werde als überwiegend wahrscheinlich bestätigt.

- 9 - 11. Unter Bezugnahme auf den ergänzenden Arztbericht von Dr. med. D._____ vom 25. November 2012 reichte die Beschwerdegegnerin eine Stellungnahme von Dr. med. C._____ vom 3. Dezember 2012 ein. Dr. med. C._____ führe aus, dass die Beschwerdeführerin erwiesenermassen und durch den Bericht von Dr. med. E._____ vom 29. November 2011 bestätigt, mit anderweitiger psychiatrischer Vorgeschichte (Pubertäts- /Adoleszentenkrise) belastet sei. Weiter führe er aus, dass offensichtlich ein doppelseitiger Eingriff vorgenommen worden sei, womit der ausschliesslich kosmetisch bedingte Aspekt fraglos belegt sei. Auf die Beurteilung von Dr. med. D._____ könne nicht abgestellt werden, sie sei weder vollständig noch schlüssig. Zudem sei ihre Beurteilung widersprüchlich, zumal sie in ihrem Bericht vom 18. Mai 2010 noch erwähnt habe, dass sie die psychischen Folgeerscheinungen lediglich „vorwiegend“ im Zusammenhang mit der Asymmetrie sehe. Im Übrigen handle es sich bei dieser Frage nicht um eine medizinische, sondern um eine rechtliche Frage. 12. Mit Vernehmlassung vom 13. Dezember 2012 machte die Beschwerdeführerin geltend, dass die Stellungnahme von Dr. med. C._____ die schlüssige Einschätzung von Dr. med. D._____ nicht in Zweifel ziehen könne. Dr. med. D._____ könne den überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang bestätigen, von einem Widerspruch sei nicht auszugehen. 13. Mit Stellungnahme vom 14. Dezember 2012 machte die Beschwerdegegnerin geltend, Dr. med. D._____ habe die Diagnose ICD- 10 F43.21 (Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion) erst am 25. November 2012 nachgeschoben. In ihrem Bericht vom 18. Mai 2012 sei

- 10 davon noch nicht die Rede gewesen, weshalb nicht auf die Beurteilung von Dr. med. D._____ abgestellt werden könne. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften und auf den angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit erforderlich, im Rahmen der Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Anfechtungsobjekt im vorliegenden Verfahren bildet der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. Januar 2012, mit welchem die Kostenübernahme für die von der Beschwerdeführerin beantragte Mammaasymmetriekorrektur abgelehnt wurde. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch darauf hat, dass ihr die Kosten für die Symmetrisierungsoperation vollumfänglich von der Beschwerdegegnerin zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. 2. Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss der Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, gelten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 25 KVG). Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG umfassen diese Leistungen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines

- 11 - Arztes Leistungen erbringen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). 3. Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung KVV; SR 832.102). Laut Abs. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung vom 29. September 1995 (KLV; 832.112.31), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI), bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c). 4. a) Operative Massnahmen zur Behebung von Mammaasymmetrien sind im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung nicht aufgeführt. Dies bedeutet allerdings nicht, dass solche Eingriffe in jedem Fall keine im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergütende medizinische Leistungen darstellen. Nach der Rechtsprechung kann einer Mammahypertrophie Krankheitswert zukommen. Dabei wurde die Frage bisher offengelassen, ob die Mammahypertrophie an sich als Krankheit zu betrachten sei oder nicht (BGE 121 V 213 E. 4; RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c mit Hinweisen), welche Frage in RKUV 1994 Nr. K 931 S. 59 E. 3d für Mammadysplasien und Asymmetrien der Mammae verneint wurde. Die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie, stellt dann eine Pflichtleistung der Krankenkassen dar, wenn die

- 12 - Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Behebung das eigentliche Ziel des Engriffes ist (BGE 130 V 299 S. 301 E. 3; RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 121 V 208 E. 6b, 119 V 9 E. 3c/aa) erstellt sind. Die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, andererseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 f. E. 3b; BGE 121 V 213 E. 4 mit Hinweisen). Nach denselben Gesichtspunkten beurteilt sich der Pflichtleistungscharakter einer Reduktionsplastik bei einer Mammadysplasie oder einer Asymmetrie der Mammae (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 59 E. 3d, 1992 Nr. K 903 S. 231 E. 2c; vgl. BGE 121 V 215 E. 6b). 5. a) Im vorliegend zu beurteilenden Fall vertrat Dr. med. B._____ bereits mit Schreiben vom 28. Januar 2009 an die Beschwerdegegnerin die Ansicht, dass die Symmetrisierungsoperation eine KVG-Leistung darstelle, weil die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Brustasymmetrie unter einem enormen psychischen Leidensdruck stehe. Sie meide öffentliche Schwimmbäder und drücke sich beim Sport. Indessen genügt ein Meide-/ Ausweichverhalten für sich alleine noch nicht um einen psychischen Leidensdruck mit (ausgeprägtem) Krankheitswert zu begründen. Die Beurteilung von Dr. med. D._____ vom 18. Mai 2010 aufgrund ihrer psychiatrischen Untersuchung vom 1. Mai 2010 stellt jedoch Folgendes fest: „In der psychiatrischen Untersuchung wurde deutlich, dass die

- 13 - Patientin aufgrund der bestehenden Fehlbildung und dem damit verbundenen starken Leidensdruck eine depressive Entwicklung durchmacht, die zudem den Verlauf einer normalen Adoleszenz behindert. Wesentliche, für die Entwicklung einer gesunden Persönlichkeit erforderlichen Schritte können durch die Fehlbildung und die depressiven Symptome nicht durchlaufen werden. Es liegt ein psychisches Leiden (reaktive Depression) mit Krankheitswert vor, welches vorwiegend auf die Mammaasymmetrie zurückzuführen ist. Von einer operativen Symmetrierung kann eine wesentliche Besserung des psychischen Leidens erwartet werden. Aus psychiatrischer Sicht wird die Durchführung der Operation empfohlen. Psychiatrische Kontraindikationen wurden bei der Untersuchung nicht gefunden.“ In ihrem ergänzendem Bericht vom 25. November 2012 nennt Dr. med. D._____ aufgrund des von ihr am 1. Mai 2010 erhobenen Psychostatus der Beschwerdeführerin die Diagnose einer „Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion ICD-10 F 43.21.“, was eine Einordnung nach Schweregrad ermöglicht. Des Weiteren führt sie aus, dass das von ihr diagnostizierte psychische Leiden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Mammaasymmetrie zurückzuführen sei. Die Beschwerdegegnerin hält nun dagegen, dass die Diagnose im Bericht vom 25. November 2012 nachgeschoben und dieser widersprüchlich sei. Dem kann jedoch nicht gefolgt werden. Von einem „Nachschieben“ einer Diagnose kann nicht die Rede sein. Bereits in ihrem ersten Bericht vom 18. Mai 2010 spricht Dr. med. D._____ nämlich von einer (reaktiven) Depression mit Krankheitswert. Dr. med. D._____ hat diesen ersten Bericht auf die Konsiliumsanfrage von Dr. med. B._____ hin erstellt. Dr. med. D._____ hat auf schriftliche Nachfrage des Gerichts hin gestützt auf ihre damaligen Untersuchungsergebnissen und Notizen ihre Diagnose und ihre Aussagen zur Ursächlichkeit rechtsgenüglich präzisiert (nach ICD-10). Auch das Vorbringen der Beschwerdegegnerin, wonach die Beurteilung von Dr. med. D._____ widersprüchlich sei, da sie in ihrem

- 14 - Bericht vom 18. Mai 2010 noch erwähne, dass sie die psychischen Folgeerscheinungen lediglich „vorwiegend“ im Zusammenhang mit der Asymmetrie sehe, ist nicht begründet. Von einem Widerspruch kann nicht gesprochen werden, zumal sich inhaltlich das Wort „vorwiegend“ mit dem Wort „überwiegend“ deckt. Von einem sich widersprechenden medizinischen Bericht kann offensichtlich nicht die Rede sein. Die Berichte von Dr. med. D._____ vom 18. Mai 2010 sowie vom 25. November 2012 sind umfassend, beruhen auf eigenen durchgeführten fachärztlichen Untersuchungen, berücksichtigen die geklagten Beschwerden (wurden in Kenntnis der bestehenden Akten abgegeben), sind in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtend und die Schlussfolgerung ist begründet. b) Des Weiteren stellt sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, dass die Mammaasymmetrie, welche leicht sei, keinen objektiven Krankheitswert begründe. Dabei stützt sie sich auf die Berichte von Dr. med. C._____ und Dr. med. E._____. Dr. med. E._____, welcher die Beschwerdeführerin in den Jahren 2008 und 2009 einzelne Male psychiatrisch betreut hatte, stellte zwar fest, dass die Mammaasymmetrie schon damals ein Thema gewesen sei, dass aber anamnestisch auch anderweitige Probleme bestanden hätten. Bei seinen letzten Sitzungen am 25. April 2009 und 15. Oktober 2009 sei die Mammaproblematik nicht im Vordergrund gestanden. In diesem Zusammenhang ist jedoch zu betonen, dass Dr. med. E._____ sich vorbehielt, die Beschwerdeführerin noch einmal sehen zu müssen, damit er auch eine Beurteilung der aktuellen Situation abgeben könne. Entsprechend kann dieser Einschätzung nur eine beschränkte Aussagekraft zukommen. Jedenfalls kann diesem Bericht nicht das gleiche Gewicht beigemessen werden, wie jenem von Dr. med. D._____, welche klar festhält, dass eine ICD-10-

- 15 - Störung vorliege, die überwiegend wahrscheinlich auf die Mammaasymmetrie zurückzuführen sei, denn ihr Bericht basiert auf einer aktuellen psychiatrischen Untersuchung, zu welcher nachvollziehbar Stellung genommen wurde. Insofern ist die Beurteilung von Dr. med. E._____ nicht geeignet, die Einschätzung von Dr. med. D._____ in Zweifel zu ziehen und zu erschüttern. Gleiches gilt für die Beurteilung von Dr. med. C._____, Facharzt für Chirurgie, zumal er ohne die notwendigen fachspezifischen Erhebungen (Anamnese und Befunde) sich zu einer nicht in sein Fachgebiet fallenden Frage äusserte. Die Feststellung von Dr. med. C._____, dass ein doppelseitiger Eingriff vorgenommen worden sei, was die ästhetische Problematik „belege“, ist weder bewiesen worden, noch ist dies relevant, da im vorliegenden Fall die psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin gemäss Dr. med. D._____ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einem krankheitswertigen Zustand geführt haben und durch die Mammaasymmetrie verursacht worden sind, was letztlich ausschlaggebend ist. c) Die Beschwerdegegnerin beruft sich bezüglich der Frage des Krankheitswerts auf eine Literaturmeinung von EUGSTER, gemäss welchem bei psychischen oder psychosomatischen Störungen zur Annahme eines Krankheitswertes ein schweres psychisches Versagen voraussichtlich dauernder Natur zu verlangen sei (EUGSTER, E. Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, N 260 f.). Was aber unter diesem Begriff zu verstehen ist, führt dieser nicht weiter aus, sondern verweist auf die Kasuistik des Bundesgerichts (EUGSTER, a.a.O., N 261 und 268). Dieses hat aber gerade die (reaktive bzw. endogene) Depression als Krankheitswert anerkannt. Das Bundesgericht verlangt denn auch keine derart schwerwiegende Erkrankung als Voraussetzung für einen Krankheitswert (BGE 130 V 299 E. 3; Urteil K 85/99 vom 25.

- 16 - September 2000 [= SVR 2001 KV Nr. 29]; RKUV 1994 Nr. K 931 S 57 E. 2b). Beispielsweise hat das Bundesgericht in einem Fall den Krankheitswert bei einem durch aknebedingte Narben entstellten Gesicht bejaht, weil aus dem Arztzeugnis schlüssig hervorgehe, dass die Lasertherapie keineswegs nur kosmetischen Charakter gehabt habe, sondern darauf gerichtet gewesen sei, den objektiv verständlichen Leidenszustand der Betroffenen mit depressiver Entwicklung und Rückzugstendenzen zu beheben (vgl. BGE 129 V 167 S. 169; RKUV 1997 Nr. KV 984 S. 119). 6. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Berichte von Dr. med. C._____ und Dr. med. E._____ in einer Gesamtbetrachtung nicht zu überzeugen vermögen. Sie sind auch nicht geeignet, die Einschätzung von Dr. med. D._____ in Zweifel zu ziehen und zu erschüttern. Das Gericht gelangt daher zur Überzeugung, dass der Beurteilung von Dr. med. D._____ zu folgen ist, weshalb von psychischen Beschwerden mit Krankheitswert auszugehen ist, welche nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf die Mammaasymmetrie zurückzuführen sind. Demzufolge wird die Beschwerdegegnerin verpflichtet, zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung die notwendigen Kosten im Zusammenhang mit der Symmetrisierungsoperation zu übernehmen. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Januar 2012 ist demnach aufzuheben, was zur Gutheissung der Beschwerde führt. 7. a) Gemäss Art. 61 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetztes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist das Verfahren mit Ausnahme von leichtsinnig oder mutwillig geführten Prozessen kostenlos. Es werden daher keine Kosten erhoben.

- 17 b) Gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG übernimmt der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung, wenn er die Massnahmen angeordnet hat oder wenn diese für die Beurteilung des Anspruches unerlässlich waren. Dazu zählen nach Lehre und Rechtsprechung auch Gerichtsgutachten, die das Gericht einholen musste, weil die Abklärungen des Versicherers ungenügend waren (vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Auflage 2009, S. 578 mit Hinweisen). Angesichts der zu präzisierenden Angaben des Arztberichtes von Dr. med. D._____ war vorliegend die Einholung einer ergänzenden schriftlichen Auskunft unerlässlich, weshalb deren Kosten von der Beschwerdegegnerin zu tragen sind. Der dafür in Rechnung gestellte Betrag von Fr. 352.65 erscheint ausgewiesen. 8. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In Anbetracht der zu beurteilenden Materie und der Bedeutung der Streitsache erscheint eine Entschädigung von Fr. 2'500.-angemessen. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Einspracheentscheid der Versicherung vom 9. Januar 2012 wird aufgehoben. Die Versicherung wird verpflichtet, zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die notwendigen Kosten im Zusammenhang mit der Symmetrisierungsoperation zu übernehmen. 2. Es werden keine Kosten erhoben.

- 18 - 3. Die Kosten für die vom Gericht in Auftrag gegebene fachärztliche Ergänzung in der Höhe von Fr. 352.65 gehen zulasten der Versicherung und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheides an die Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen. 4. Die Versicherung bezahlt A._____ eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.-- (inkl. MWST). 5. [Rechtsmittelbelehrung] 6. [Mitteilungen]