S 11 170 3. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 19. Februar 2013 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach KVG 1. … (nachfolgend: Beschwerdeführerin) war seit dem Oktober 2000 als Serviceangestellte tätig. Ab dem 1. Dezember 2005 reduzierte sie ihr Arbeitspensum auf 50%. Aufgrund einer bevorstehenden Hüft-Operation kündigte die Arbeitgeberin am 13. Dezember 2010 das Arbeitsverhältnis mit der Beschwerdeführerin. Seit dem 16. Dezember 2010 ist sie nun 100% arbeitsunfähig. Im Rahmen der durchgeführten Korrespondenz im Juli/August 2011 forderte die Beschwerdeführerin ihre Krankentaggeldversicherung wiederholt auf, Taggeldleistungen im Umfang von 100% zu erbringen. Im Antwortschreiben vom 24. August 2011 verwies die Versicherung auf ein Schreiben vom 21. Februar 2008 an ihre Arbeitgeberin. Die Beschwerdeführerin sei per 29. Februar 2008 zu 50% ausgesteuert worden, da die versicherte Maximalleistung erbracht worden sei. Schliesslich konnte auf dem Korrespondenzweg keine Einigung erzielt werden, weshalb die Krankentaggeldversicherung im Schreiben vom 27. Oktober 2011 von der Beschwerdeführerin zur Zustellung einer Verfügung aufgefordert wurde. 2. Mit Verfügung vom 2. November 2011 lehnte die Krankentaggeldversicherung (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Aufforderung der Beschwerdeführerin zur Zahlung eines Taggeldes nach KVG zu 100% im Zeitraum vom 15. Dezember 2010 bis zum 31. Oktober 2011 ab. Zur Begründung ihrer abschlägigen Antwort führte die Beschwerdegegnerin Folgendes aus: Die Beschwerdeführerin sei im Jahre 2004 erkrankt und aufgrund einer 50%igen
Arbeitsunfähigkeit und einer Taggeldkürzung um 50% infolge einer IV-Rente per 29. Februar 2008 zu 50% ausgesteuert worden. Die Beschwerdeführerin sei dem Restaurantbetrieb weiterhin im Rahmen eines 50%-Pensums erhalten geblieben. Am 15. Dezember 2010 sei die Beschwerdeführerin infolge einer Operation 100% arbeitsunfähig geworden. Anschliessend habe sie aufgrund der 50%igen Aussteuerung per 29. Februar 2008 die Taggeldleistungen um die Hälfte reduziert. Schliesslich verwies die Beschwerdegegnerin auf das Urteil K 52/02 vom 29. Oktober 2002, welches die zutreffende Praxis wiedergebe. 3. Dagegen erhob die Beschwerdeführerin am 23. November 2011 Einsprache und beantragte die Ausrichtung des vollen Taggeldes zu 100% ab dem 15. Dezember 2010 bis zu ihrer Genesung. Sie sei seit dem 15. Dezember krank gemeldet und habe gemäss der ersten Leistungsabrechnung der Beschwerdegegnerin nur 50% des Taggeldes erhalten. Dies widerspreche dem Reglement über die Taggeldversicherung und gelte auch bei einer 50%- Anstellung. Die Erkrankung der Beschwerdeführerin im Jahre 2004 und die im Zusammenhang stehenden Leistungen der Taggeldversicherung bis zum 29. Februar 2009 (recte: 29. Februar 2008) seien beendet und damit abgeschlossen. Da sie fortan in einem 50%-Pensum weiter arbeitete, sei sie weiterhin Taggeld versichert gewesen. Deshalb habe sie im Krankheitsfall bei einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit, Anspruch auf die volle Versicherungsleistung. Es treffe nicht zu, dass die Beschwerdeführerin teilweise ausgesteuert sei, vielmehr sei von einem neuen Fall auszugehen, weshalb ein volles Taggeld ausgerichtet werden müsse. 4. Mit Einspracheentscheid vom 25. November 2011 wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache ab. Sie begründete ihren Entscheid damit, dass Art. 72 Abs. 3 KVG und Art. 72 Abs. 4 KVG die Aussteuerung nach teilweiser Arbeitsunfähigkeit regle. Bei einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit werde das Taggeld entsprechend der Dauer in Art. 72 Abs. 3 KVG gekürzt, weshalb sich die Versicherungsdeckung um die Hälfte reduziere. Es bestehe nur noch ein Anspruch für Taggeldleistungen für eine 50% übersteigende
Arbeitsunfähigkeit im Ausmass von 50% bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100%. Diese Praxis werde im Urteil K 52/02 vom 29. Oktober 2002 bestätigt. 5. Gegen den Einspracheentscheid erhob die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 28. Dezember 2011 Beschwerde mit den Anträgen, die angefochtene Verfügung vom 2. November 2011 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, das ganze Taggeld (80% des versicherten Monatslohns von 1‘850.--) für die am 16. Dezember 2010 eingetretene 100%ige Arbeitsunfähigkeit, soweit noch nicht erbracht, bis zur Genesung der Beschwerdeführerin auszurichten. Es sei mit dem neuen Arbeitsvertrag am 1. Dezember 2005 ein neues Vertragsverhältnis entstanden und somit auch ein neues Versicherungsverhältnis. Der abgeschlossene Versicherungsfall vom 29. Februar 2008 könne nicht auf das neuere Arbeitsverhältnis übertragen werden und die Reduzierung der Taggelder um 50% sei zu Unrecht erfolgt. Im Januar 2011 sei richtigerweise noch das volle Taggeld ausbezahlt worden. Zudem sei die Beschwerdeführerin weder von Beschwerdegegnerin, noch von der Arbeitgeberin über die Kürzung des Taggeldanspruches informiert worden, was dem Vertrauensprinzip widerspreche. Sowohl die Beschwerdeführerin als auch ihre Arbeitgeberin und offenbar selbst die Beschwerdegegnerin seien davon ausgegangen, dass mit dem neuen Arbeitsverhältnis ab dem 1. Dezember 2005 der volle Versicherungsschutz bestände. Des Weiteren sei mit dem Übertritt von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung ein neues Versicherungsverhältnis entstanden, weshalb ein Anspruch auf volle Taggeldleistungen bestehe. Schliesslich sei die Beschwerdegegnerin auf die Versprechungen und Auskünfte zu behaften, wonach die Beschwerdeführerin grundsätzlich Anspruch auf eine Taggeldleistung habe. 6. Mit Vernehmlassung vom 17. Januar 2012 stellte die Beschwerdegegnerin den Antrag, die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen. In ihrer Begründung fügte sie Folgendes an: Die Korrespondenz vom 21. Februar 2008 sei über die Arbeitgeberin gelaufen, weil diese Kollektivvertragspartnerin gewesen sei und damit Ansprechpartnerin für die dem Kollektiv unterstellten Beschwerdeführerin.
Dadurch sei diese rechtsgenüglich vertreten gewesen, warum dem Umstand der Unkenntnis des Schreibens vom 21. Februar 2012 keinerlei Bedeutung zukomme. Die Rechtshandlungen oder Unterlassungen der Arbeitgeberin seien der Beschwerdeführerin vollständig anzulasten. Des Weiteren sei zu bemerken, dass gemäss Taggeldreglement die bis anhin bezogenen Taggelder auf die Dauer der Bezugsberechtigung nach Art. 72 KVG angerechnet werden. Auch begründe der Übertritt in die Einzelversicherung kein neues Vertragsverhältnis. Die Beschwerdegegnerin hielt weiter fest, dass aufgrund der Höhe bezahlter Prämien nicht auf den Umfang der versicherten Leistung geschlossen werden könne. Die Aussteuerung im Rahmen von 50% könne zu einer Prämiensenkung führen, müsse aber nicht. Das Taggeldreglement der Beschwerdegegnerin sehe keinen Anspruch auf Anpassung der Prämien vor und die teilweise Aussteuerung trete von Gesetzes wegen ein. Entsprechende Information sei dem Gesetz und dem Taggeldreglement zu entnehmen, weshalb das Vertrauensprinzip hier nicht spiele. Schliesslich seien auch keine konkreten Versprechungen seitens der Beschwerdegegnerin gemacht worden. Für die Rechtsfolgen einer allfälligen falschen Auskunft der Beschwerdegegnerin, sei auf die Grundsätze des Allgemeinen Verwaltungsrechts zu verweisen. Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine gegenüber der gesetzlichen Regelung abweichende Lösung seien hier klarerweise nicht erfüllt. 7. Ein zweiter Schriftenwechsel erbrachte für das Gericht keine wesentlichen neuen Erkenntnisse. Im Übrigen wird auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften und im angefochtenen Entscheid, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Anfechtungsobjekt des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet der Einspracheentscheid vom 25. November 2011. Die Beschwerdeführerin beantragt, die angefochtene Verfügung vom 2. November 2011 sei aufzuheben
und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, das ganze Taggeld (80% des versicherten Monatslohns von 1‘850.--) für die am 16. Dezember 2010 eingetretene 100%ige Arbeitsunfähigkeit, soweit noch nicht erbracht, bis zur Genesung der Beschwerdeführerin auszurichten. Streitig und zu prüfen ist demnach, ob die Vorinstanz zu Recht eine Reduzierung der Taggeldversicherungsleistung im Umfang von 50% vorgenommen hat. 2. a) Gemäss Art. 72 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG; SR 832.10) entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist (Abs. 2 Satz 1); ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung (Abs. 2 Satz 2). Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden (Abs. 2 Satz 3). Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden (Abs. 2 Satz 4). Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten (Abs. 3). Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Abs. 3 vorgesehenen Dauer geleistet (Abs. 4 Satz 1). Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten (Abs. 4 Satz 2). Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung nach Art. 78 Abs. 2 KVG hat die arbeitsunfähige versicherte Person Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern (Abs. 5 Satz 1). Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der Kürzung (Abs. 5 Satz 2). b) Vorab ist die Frage zu klären, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet gewesen wäre, die Beschwerdeführerin in Bezug auf die Ausschöpfung der Taggeldleistungen per 29. Februar 2008 in Kenntnis zu setzen. Vorliegend ist der Kollektivvertrag massgebend, denn zu dieser Zeit war die Beschwerdeführerin noch unter dem Versicherungsschutz der Kollektivversicherung. Aus dem Vertrag über die
Kollektivkrankentaggeldversicherung ist zu entnehmen, dass im konkreten Fall die Arbeitgeberin Kollektivvertragspartnerin für die dem Kollektiv unterstellten Arbeitnehmer ist. Dazu gehört unbestritten auch die Beschwerdeführerin, weshalb ihr die Rechtshandlungen oder allfällige Unterlassungen der Arbeitgeberin vollumfänglich anzurechnen sind. Aus der Unkenntnis des Schreibens vom 21. Februar 2008, wonach unter Berücksichtigung einer vereinbarten 30-tägigen Wartefrist und einer Arbeitsunfähigkeit von 50% ein maximal versicherter Leistungsanspruch von Fr. 36‘808.70 bestehe und vorliegend auch vollständig erfüllt worden sei, kann in Bezug auf die Aussteuerung zu 50% kein Anspruch auf ein ganzes Taggeld abgeleitet werden. Die Beschwerdeführerin war durch ihre Arbeitgeberin rechtsgenüglich vertreten. Vorliegend tritt die Aussteuerung im Umfang von 50% gemäss Art. 72 Abs. 4 KVG von Gesetzes wegen ein. Somit ändert die Zustellung des Schreibens vom 21. Februar 2008 der Beschwerdegegnerin an die Arbeitgeberin nichts an der Aussteuerung zu 50% und der damit verbundenen Kürzung des Versicherungsschutzes. c) Weiter macht die Beschwerdeführerin in der Beschwerde geltend, gemäss Art. 72 KVG entstehe der Taggeldanspruch bei einer Arbeitsunfähigkeit im Umfang von mindestens 50%. Obwohl die Beschwerdeführerin offenbar Versicherungsleistungen im Rahmen des alten Arbeitsvertrages ab 1. Januar 2005 erhalten habe, sei vorliegend entscheidend, dass am 1. Dezember 2005 ein neues Vertragsverhältnis zustande gekommen sei für welches ein neues Versicherungsverhältnis entstanden sei und sie somit Anspruch auf volle Leistungen habe. Die Beschwerdeführerin erwähnt weiter den Übertritt von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung. Dieser lasse ein neues Versicherungsverhältnis entstehen, weshalb ein Anspruch auf volle Taggeldleistungen bestehe. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin bringt der Wechsel von einer Kollektivversicherung in eine Einzelversicherung kein neues Vertragsverhältnis und damit ein neues Versicherungsverhältnis mit sich. Vielmehr handelt es sich um die Fortsetzung des bisherigen Versicherungsverhältnisses. Wie unter altem Recht (Art. 10 Abs. 4 der
Verordnung II über die Krankenversicherung betreffend die Kollektivversicherung bei den vom Bund anerkannten Krankenkassen können in der Kollektivversicherung bezogene Leistungen auf die Leistungsdauer in der Einzelversicherung angerechnet werden. Dies gilt umso mehr, als eine Anrechnung auf die Dauer der Bezugsberechtigung nach ausdrücklicher gesetzlicher Bestimmung (Art. 70 Abs. 4 KVG) sogar bei einem Wechsel des Versicherers zulässig ist (Urteil des Bundesgerichts K 52/02 vom 29. Oktober 2002 E. 3.4). Damit ist auch gesagt, dass der Zähler bei der Krankentaggeldversicherung, wie von der Beschwerdeführerin ausgeführt, mit einem neu abgeschlossenen Arbeitsvertrag nicht einfach auf null gestellt wird. Im konkreten Fall bedeutet dies, dass sich die Beschwerdeführerin die erbrachten maximalen Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin, wie auch im Schreiben vom 24. August 2011 ausgeführt, anrechnen lassen muss. Die Beschwerdeführerin wurde aufgrund eines im Jahre 2004 zurückliegenden Krankheitsfalles zu 50% arbeitsunfähig, weshalb sie Taggelder im Umfang von mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen bezogen hat. Demnach ist sie zu Recht zur Hälfte ausgesteuert worden. Die Berechnungen der Beschwerdegegnerin im benannten Schreiben vom 21. Februar 2008 erscheinen dem Gericht klar und schlüssig. Nach abgelaufener Wartefrist von 30 Tagen (3. Dezember 2004 bis zum 31. Dezember 2004) sind der Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 1. Januar 2005 bis 29. Februar 2008 Taggelder im Umfang von Fr. 36‘806.70 ausbezahlt worden. Damit ist die versicherte Maximalleistung von der Beschwerdegegnerin vollständig erbracht worden, was wiederum zur 50%igen Aussteuerung der Beschwerdeführerin führte. Dies entspricht der gesetzlichen Regelung in Art. 72 Abs. 3 und 4 KVG, welche die Aussteuerung nach teilweiser Arbeitsunfähigkeit normiert. Gemäss Art. 72 Abs. 3 KVG ist das Taggeld für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Nach Art. 72 Abs. 4 KVG, wird bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Abs. 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten. Die Anwendung der für den vorliegenden Sachverhalt massgebenden
Bestimmungen führt zum Ergebnis, dass der Anspruch zum Bezug von Taggeldern aufgrund der 50%igen Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin am 29. Februar 2008 erschöpft war, weshalb der Versicherungsschutz rechtmässig um die Hälfte reduziert wurde. Demnach behält die Beschwerdeführerin ihren Versicherungsschutz nur noch für die 50% übersteigende Arbeitsunfähigkeit, unabhängig davon, ob es sich um eine neue Krankheit, einen Rückfall oder die Fortdauer einer Krankheit handelt. Diese Praxis wurde durch das Bundesgericht im Urteil K 52/02 vom 29. Oktober 2002 bestätigt und entspricht auch dem Art. 8 Ziff. 6 des Reglements über die Taggeldversicherung der Beschwerdegegnerin. Dem Einwand, die Vorinstanz sei mit dem neuen Arbeitsverhältnis ab 1. Dezember 2005 selbst davon ausgegangen, es würde weiter ein 100%iger Versicherungsschutz bestehen, kann nicht gefolgt werden. Wie im Schreiben vom 24. August 2011 dargelegt, war die Beschwerdeführerin ab dem 15. Dezember 2010 nicht mehr arbeitsfähig, weshalb von da an 17 Tage der 30-tägigen Wartefrist auf den Dezember 2010 fallen. Weitere 13 Wartetage fallen auf den Januar 2011. Demnach sind die übrigen 18 Tage im Januar 2011 zum Ansatz von Fr. 26.72 ausbezahlt worden, was dem Betrag von Fr. 480.95 (18 x Fr. 26.72) entspricht. In der Abrechnung der Beschwerdegegnerin vom Dezember 2010/Januar 2011 wird zwar der Ansatz Fr. 53.44 aufgeführt, ausbezahlt worden sind jedoch lediglich Fr. 480.95, was aufgrund der Ausschöpfung der Versicherungsleistungen rechtmässig ist. Die vereinbarte Wartefrist von 30 Tagen bestand bereits im Kollektivvertrag und wurde im Einzelversicherungsvertag weitergeführt. Auch der Einwand, die Beschwerdeführerin habe trotz Kenntnis der Beschwerdegegnerin weiterhin die vollen Prämien bezahlt, weshalb sie Anspruch auf die vollen Versicherungsleistungen habe, zieht ins Leere. Wie von der Beschwerdegegnerin zutreffend bemerkt, kann aus der Höhe der bezahlten Prämien nicht auf den Umfang des Versicherungsschutzes geschlossen werden. Die teilweise Aussteuerung tritt aufgrund Art. 72 KVG von Gesetzes wegen ein und weder das Gesetz noch das Taggeldreglement der Beschwerdegegnerin sehen einen Anspruch auf Prämienverbilligung infolge
einer 50%igen Aussteuerung vor. Somit kann festgehalten werden, dass der Beschwerdeführerin der Taggeldanspruch rechtmässig ab dem 15. Dezember 2010 um die Hälfte gekürzt wurde. d) Es bleibt die Frage zu beantworten, ob die Beschwerdeführerin aufgrund einer Auskunft der Beschwerdegegnerin davon ausgehen durfte, dass sie künftig den vollen Versicherungsschutz erhalten werde und sie sich somit auf den Vertrauensschutz berufen könnte. Die Beschwerdeführerin stützt ihre Argumentation unter anderem auf eine angebliche (mündliche) Auskunft des Verwalters der Beschwerdegegnerin und auf ein Schreiben vom 17. Mai 2011 zwischen dem Treuhänder der Arbeitgeberin und der Beschwerdeführerin. Der Beschwerdeführerin gelingt es jedoch nicht rechtsgenüglich zu belegen, dass die behauptete Auskunft durch die Beschwerdegegnerin erfolgt ist. Die Beschwerdegegnerin bestreitet entsprechende Auskünfte. Der Beweis kann auch nicht mit Hinweis auf besagtes Schreiben vom 17. Mai 2011 erbracht werden. Aus erwähnter Korrespondenz geht lediglich hervor, dass benannter Treuhänder aufgrund einer Besprechung mit dem Verwalter der Beschwerdegegnerin erwähnt, dass der Verwalter sehr unsicher in Bezug auf die Ausrichtung der Taggelder sei. Weiter erwähnt der Treuhänder, dass die Beschwerdeführerin grundsätzlich Anspruch auf Taggeldleistungen habe. Selbst unter der Annahme, dass die im erwähnten Schreiben angeführte Aussage so gemacht worden wäre, könnte daraus keine Zusage für eine 100%ige Taggeldauszahlung abgeleitet werden. Gegenteilig würde dies einzig zeigen, dass sich die Beschwerdegegnerin über die Ausrichtung der Taggelder noch nicht im Klaren war. Da die behauptete Auskunft seitens der Beschwerdegegnerin somit nicht bewiesen ist, sind auch die weiteren Voraussetzungen für eine Berufung auf eine unrichtige behördliche Auskunft nicht zu prüfen. Somit erweist sich die Rüge auch in diesem Punkt nicht als stichhaltig. e) Zusammenfassend kann demzufolge festgehalten werden, dass sich der Einspracheentscheid vom 25. November 2011 in allen Punkten als begründet
und rechtens erweist. Die Beschwerdegegnerin ist im Einklang mit der Rechtsprechung (vgl. dazu das Urteil des Bundesgerichts K 52/02 vom 29. 10. 2002 E. 3) und den gesetzlichen Regelungen vorgegangen, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben.