Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 24.05.2011 S 2009 54

S 09 54A 3. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 22. Februar 2011 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Hospitalisationskosten 1. …, geb. am 7. Dezember 1961, ist bei der … obligatorisch grundversichert und mit der Spitalversicherung „Hospita Privat Weltweit“ freiwillig zusatzversichert. Am 11. September 2008 musste die Versicherte wegen einer akuten Verschlechterung ihres Allgemeinzustands bei bekannter äthyltoxischer Leberzirrhose Child A notfallmässig ins Kantonsspital Graubünden eingeliefert werden, wo sie bis zum 6. Oktober 2008 stationär behandelt wurde. Gemäss Austrittsbericht des Kantonsspitals vom 6. Oktober 2008 zeigte sich bei Spitaleintritt das Vollbild einer dekompensierten Leberzirrhose mit hepatischer Enzephalopathie Stadium III, massiv balloniertem Abdomen und einem Anasarka mit diversen Ulcera gluteal: • Laborchemisch fanden sich deutlich erhöhte Bilirubinparameter sowie verminderte Albumin- und Quickwerte, was einer Leberzirrhose Child C entspricht. In der initial durchgeführten Aszitespunktion konnten keine Hinweise für eine spontan bakterielle Peritonitis oder ein HCC als mögliche Ursachen der hepatischen Dekompensation nachgewiesen werden. Die gleichzeitig aufgefallenen erhöhten Entzündungszeichen interpretierten die verantwortlichen Ärzte im Rahmen einer klinisch diagnostizierten Pneumonie rechts basal (Lungenentzündung). Daher wurde eine antibiotische Therapie mit Ceftriaxon begonnen. • Da sich am Folgetag eine präterminale Situation zeigte, wurde nach ausführlichen Gesprächen mit den Familienangehörigen und der Hausärztin, Dr. med. …, auf eine reine Komforttherapie gewechselt. Wider Erwarten erholte sich die Versicherte aber zusehends, klarte auf, war allseits orientiert und adäquat ansprechbar. Auf die Reinstallation der antibiotischen Therapie verzichtete das Kantonsspital auf imperativen Wunsch der Versicherten. Das vom Spital mehrfach gesuchte Gespräch

bezüglich Alkoholkrankheit und ungünstiger Prognose bei Fortführung des Alkoholkonsums blockte die Versicherte konsequent ab. Daher wurde bei der adäquaten und mündigen Versicherten auf einen stationären Entzug verzichtet. Nach Rücksprache mit der Hausärztin Dr. med. … und der Spitex konnte die Versicherte am 6. Oktober 2008 in adäquatem Allgemeinzustand wieder nach Hause entlassen werden. 2. a) Am 12. September 2008 wurde die Versicherte auf Wunsch und durch Erklärung ihres Angehörigen … in die private Abteilung (1. Klasse) des Kantonsspitals verlegt. Zu diesem Zweck unterzeichnete … eine Klassenbestätigung, auf der unter anderem hervorgehoben wird, dass es Sache des Patienten sei, sich bei seiner Versicherung über den Deckungsumfang zu informieren und eine entsprechende Kostengutsprache einzuholen. Für die Richtigkeit der vom Kantonsspital bei den Versicherern eingeholten Auskünfte/Kostengutsprachen werde keine Gewähr übernommen. Am 13. September 2008 stellte das Kantonsspital für die Versicherte bei der … ein Kostengutsprachegesuch für die stationäre Behandlung infolge Krankheit ab dem 11. September 2008. Am 16. September 2008 erklärte die … die volle Kostenübernahme gemäss Vertrag bis zum 19. September 2008. Zugleich wies sie daraufhin, dass keine Leistungen aus Ergänzungsversicherungen für Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Drogen und Alkohol erfolgten (Art. 8 Abs. 12 Allgemeine Versicherungsbedingungen [AVB] 2005). Am 20. September 2008 ersuchte das Kantonsspital die … um eine Verlängerung der Kostengutsprache. Mit Schreiben vom 24. September 2008 teilte die … dem Kantonsspital mit, zur Feststellung des Leistungsanspruchs benötige sie weitere Angaben, die angefordert worden seien. Nach Eingang der Angaben werde das Kantonsspital informiert. b) Am 3. November 2008 teilte das Kantonsspital der … die medizinische Diagnose (dekompensierte äthyltoxische Leberzirrhose Child C sowie Pneumonie rechts basal), die zur stationären Behandlung der Versicherten geführt hatte, mit. In der Folge lehnte die … mit Schreiben vom 7. November 2008 eine Kostenbeteiligung an der Spitalrechnung des Kantonsspitals in der

Höhe von Fr. 14'701.-- (VVG-Anteil) ab. Ihre Ablehnung begründete die … mit Art. 8 Abs. 12 ihrer Allgemeinen Versicherungsbedingungen, nach denen die Gesundheitsorganisation für Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Drogen und Alkohol aus den Ergänzungsversicherungen keine Versicherungsleistungen erbringt. Eine vertrauensärztliche Abklärung habe ergeben, dass die stationäre Behandlung infolge Organschädigung durch einen Suchtmittelmissbrauch notwendig geworden sei. Die erfolgte Kostengutsprache vom 16. September 2008 sei auf eine Aufenthaltsdauer bis zum 19. September 2008 beschränkt gewesen; zudem habe sie auf Art. 8 Abs. 12 der AVB hingewiesen. Am 23. September 2008 habe sie sodann ein Kostengutspracheverlängerungsgesuch erhalten. Mit Schreiben vom 24. September 2008 habe sie das Kantonsspital jedoch darauf hingewiesen, dass für eine weitere Kostengutspracheerteilung noch Abklärungen notwendig seien. Eine weitere Kostenübernahme ab dem 20. September 2008 sei von ihr daher nicht erteilt worden. Bezahlt habe sie die Rechnung über Fr. 6'927.-- als KVG-Anteil des stationären Aufenthalts. c) Am 11. November 2008 stellte das Kantonsspital der Versicherten einen Betrag von insgesamt Fr. 17'613.-- in Rechnung (Totalbetrag von Fr. 24'540.-abzüglich KVG-Anteil von Fr. 6'927.--, der durch die … bezahlt wurde). Die aus der Endabrechnung ersichtlichen Kosten für Transporte und Medikamente in der Höhe von Fr. 537.-- bezahlte die Versicherte. Der Restbetrag von Fr. 17’076.-- an Hospitalisationskosten für den Aufenthalt in der Privatabteilung blieb offen. Mit Verfügung vom 17. Februar 2009 verpflichtete das Kantonsspital die Versicherte daraufhin gestützt auf Art. 43 ff. KVG bzw. Art. 56 UVG und den darauf basierenden Tarifbestimmungen zur Zahlung eines Betrags von insgesamt Fr. 17'106.-- (Restbetrag von Fr. 17'076.-- zuzüglich Fr. 30.-- an Mahngebühren für die Mahnung vom 15. Januar 2009) vor Ablauf der gesetzlichen Einsprachefrist von 30 Tagen. Gegen die Verfügung könne innert 30 Tagen seit Zustellung beim Verwaltungsgericht Graubünden schriftlich und begründet Rekurs erhoben werden.

3. a) Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 20. März 2009 Beschwerde ans Verwaltungsgericht Graubünden mit dem Antrag, es sei die Verfügung des Kantonsspitals vom 17. Februar 2009 aufzuheben und es sei die offene Rechnung über Fr. 17'106.-- der … zur Begleichung zu unterbreiten. Sie sei seit dem Jahr 1991 bei der … obligatorisch und privat versichert (Hospita Privat Weltweit). Die … habe ihr mitgeteilt, dass sie die Kosten infolge missbräuchlichen Alkoholkonsums nur begrenzt übernehme. Sie trinke gerne ein Glas Wein, aber ausschliesslich Wein und konsumiere weder Drogen noch Arzneimittel. Ausserdem sei sie weder von der Spitalleitung noch vom Arzt darauf hingewiesen worden, dass die … keine Kostengutsprache mehr gesprochen habe, sonst hätte sie auf die allgemeine Abteilung gewechselt. Bereits kurz nach dem Austritt sei sie selbständig gewesen. Sie habe Zeugen, welche bestätigen könnten, dass sie sie nie betrunken gesehen hätten. b) Mit Schreiben vom 6. April 2009 reichte das Kantonsspital verschiedene Akten ein und teilte mit, dass nicht der Aufenthalt im Einzelzimmer bestritten werde, sondern die Ablehnung der Krankenkasse betreffend Übernahme des Privatanteils nach VVG. Der KVG-Anteil sei von der Versicherung übernommen und bezahlt worden. Mit Schreiben vom 8. April reichte das Kantonsspital nach telefonischer Besprechung mit dem Instruktionsrichter weitere Unterlagen zum Verfahren nach. 4. Daraufhin erliess der Instruktionsrichter am 27. April 2009 eine vorsorgliche Verfügung in der vorliegenden verwaltungsrechtlichen Streitsache (VGU S 09 54a). Es stelle sich im Hauptverfahren die Frage, ob die Beschwerdegegnerin überhaupt befugt gewesen sei, ihre Forderung gegenüber der Beschwerdeführerin auf dem Verfügungswege geltend zu machen, oder ob das Spital dafür den öffentlich-rechtlichen oder zivilrechtlichen Klageweg zu beschreiten habe. Es erscheine daher als zweckmässig und angemessen, der Beschwerde bis zur Klärung dieser Frage die aufschiebende Wirkung zu gewähren.

Gemäss Art. 63 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG) beurteile das Verwaltungsgericht Streitigkeiten im Sinne von Art. 47 (heute: Art 85) des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) im Klageverfahren. Dazu zählten auch Streitigkeiten zwischen Versicherten und Versicherungen aus Krankenzusatzversicherungen gemäss VVG. Vorliegend habe die Versicherte sinngemäss Klage gegen die … Zusatzversicherung erhoben, wenn sie beantrage, die Spitalrechnung dieser zur Begleichung zu unterbreiten. Die Beschwerde gegen die Verfügung des Kantonsspitals sei insoweit als Klage gegen den Zusatzversicherer entgegenzunehmen. Der … werde eine Frist von 20 Tagen zur Einreichung der Klageantwort gesetzt. 5. Mit Klageantwort vom 24. Juni 2009 beantragte die … die Abweisung der Klage. Die Klägerin verfüge über eine Heilungskostenzusatzversicherung HOSPITA 6, die den streitigen stationären Aufenthalt im Kantonsspital für die private Abteilung grundsätzlich decke. Gemäss Art. 8 Abs. 12 der AVB 2005 erbringe die … aber keine Versicherungsleistungen aus Ergänzungsversicherungen, wenn Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Alkohol, Drogen und Arzneimitteln vorlägen. Ein Suchtmittelmissbrauch gelte ausdrücklich nicht als Krankheit und löse keine Leistungspflicht aus. Aufgrund des Kostengutsprachegesuchs des Kantonsspitals vom 13. September 2008 über den stationären Aufenthalt ab dem 11. September 2008 mit der Diagnose K 7 (Krankheiten der Leber) habe sie eine Kostengutsprache gemäss Vertrag bis zum 19. September 2008 erteilt. Dabei habe sie unter Angabe der einschlägigen Bestimmung in den AVB darauf hingewiesen, dass Behandlungen infolge Suchtmittelmissbrauchs nicht übernommen würden. Am 20. September 2008 sei ein Verlängerungsgesuch für den stationären Aufenthalt eingereicht worden, woraufhin sie am 24. September 2008 dem Kantonsspital mitgeteilt habe, es müssten weitere Abklärungen getroffen werden. Das Kantonsspital habe auf ihre Anfrage nach der genauen Diagnose zur Indikation für die Behandlung ab dem 11. September 2008 die Diagnose „dekompensierte äthyltoxische Leberzirrhose Child C sowie Pneumonie rechts basal“ angegeben. Daher habe sie die Kosten der privaten Abteilung in der Höhe von Fr. 14'701.-- nicht übernommen. Den KVG-Anteil habe sie dagegen bezahlt. In 50% der Fälle

sei ein Alkoholabusus Ursache einer Leberzirrhose, was sich hier bestätigt habe, da keine anderen Diagnosen gestellt worden seien, die zu einer Leberzirrhose geführt haben könnten. Sie habe daher die Kostenübernahme gestützt auf die Beurteilung des sie beratenden Arztes abgelehnt. Die Richtigkeit dieser Kostenablehnung werde durch den Austrittsbericht vom 6. Oktober 2008 bestätigt. Die Klägerin habe im Weiteren die Leistungseinschränkungen kennen müssen, da ihr die AVB mit der Police zugestellt worden seien. Da die Alkoholsucht den Ärzten des Kantonsspitals gemäss Austrittsbericht vom 6. Oktober 2008 bekannt gewesen sei, hätten diese der Klägerin mitteilen müssen, dass den Krankenversicherer dafür keine Leistungspflicht für die Privatabteilung treffe und sie vorerst auf die allgemeine Abteilung verlegen müssen. Ein Arzt sei auch verpflichtet, seine Patienten über ihre Versicherungsdeckung durch die Krankenversicherung, also die wirtschaftliche Situation, aufzuklären. 6. Mit Vernehmlassung vom 14. September 2009 beantragte das Kantonsspital die Abweisung der Beschwerde. Eine verwaltungsrechtliche Verfügung sei im Erlasskanton als definitiver Rechtsöffnungstitel anzuerkennen, sofern dies vom kantonalen Recht so vorgesehen sei (Art. 80 Abs. 2 Ziff. 3 SchKG, Art. 27 GVVzSchKG). Für das Kantonsspital sei es von immenser Wichtigkeit, dass es von Art. 80 Abs. 2 Ziff. 3 SchKG profitieren könne, da es seit dem 1. Januar 2003 das alleinige Risiko der Zahlungsunfähigkeit bzw. Zahlungsunwilligkeit trage (System des Tiers garant). Aufgrund zeitlicher Dringlichkeit und Patientenaufnahmepflicht sei es nicht möglich, die Zahlungsfähigkeit und Versicherungsdeckung rechtzeitig abzuklären. Daher würden sowohl über Leistungen aus der Grundversicherung als auch über Leistungen aus der privaten Krankenversicherung seit sechs Jahren systematisch Zahlungsverfügungen erlassen. Sie begrüsse die Klärung der Frage der Verfügungsbefugnis, da sich dazu noch kein Urteil finden lasse und da sich die bündnerische Gesetzgebung zur Handlungsweise nicht ausspreche. Ihre Verfügungsbefugnis sei jedenfalls aus folgenden Gründen zu bejahen: • Die Verfügungsbefugnis ergebe sich aus dem allgemeinen Verwaltungsrecht. Eine besondere Grundlage für die Verfügungsbefugnis sei trotz der Geltung des Legalitätsprinzips nicht erforderlich. Vielmehr

gelte der Grundsatz: Wer zur Erfüllung einer Verwaltungsaufgabe zuständig ist, ist nach Lehre und Rechtsprechung auch zuständig, damit verbundene Verwaltungsrechtsverhältnisse durch Verfügung zu regeln. Ausnahmsweise entfalle diese Verfügungsbefugnis, wenn (1) der Verwaltungsträger auf einen gleichgeordneten Verwaltungsträger treffe, (2) das Gesetz eine andere verwaltungsrechtliche Handlungsform vorsehe, (3) das Rechtsverhältnis unter das Zivilrecht falle, oder wenn (4) das Gesetz auf den Klageweg verweise. • Im Vordergrund stehe damit die Frage, ob die Verfügung im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses und in Erfüllung von aus diesem Verhältnis fliessenden öffentlich-rechtlichen Pflichten ergangen sei. In einem leicht anderen Zusammenhang sei dies bei der Haftungsfrage mehrheitlich bejaht worden. Nun entspreche es ständiger bundesgerichtlicher Rechtsprechung, dass öffentliche Spitäler aus Staatshaftung zu belangen seien; und zwar unabhängig von ihrer jeweiligen Organisationsform (öffentliche Anstalt, Aktiengesellschaft, privatrechtliche Stiftung). Entscheidend sei die Tatsache, dass das Spital zur öffentlichen Aufgabenerfüllung verpflichtet sei. Hier sei dies offensichtlich der Fall, da das Kantonsspital direkt dem Kanton unterstellt sei und aus einem öffentlich-rechtlichen Leistungsauftrag handle (Art. 17 Gesundheitsgesetz [GesG]). Im Bereich der Haftung werde das Rechtsverhältnis zwischen Spital und Patient als Ganzes - also nicht nur im Bereich der KVG-Leistungen, sondern auch im Bereich der Zusatzversicherungen (VVG) - dem öffentlichen Recht unterstellt. Eine Zweiteilung des Rechtsverhältnisses wäre nicht praktikabel. • Zuletzt stelle sich die Frage, ob ein öffentlich-rechtliches Vertragsverhältnis vorliege, das auf den Weg der verwaltungsrechtlichen Klage verweisen würde. Dafür fehlten hier aber die typischen Motive. So werde der Private nicht zu einer Leistung verpflichtet, zu der er anders nicht gezwungen werden könnte. Es liege kein langfristiges Rechtsverhältnis vor und auch die Beseitigung von rechtlichen Unklarheiten könne nicht als Motiv für eine vertragliche Gestaltung dienen. Zwar müsse der Patient in die Eingriffe des Spitals einwilligen, so dass eine gewisse Mitwirkungspflicht bestehe. Diese unterscheide sich aber nicht von anderen Rechtsverhältnissen der Leistungsverwaltung, welche durch Verfügung geregelt werden. Die Tarife für die KVG-Leistungen würden sodann obrigkeitlich und einseitig festgelegt, so dass diesbezüglich der für einen öffentlich-rechtlichen Vertrag wesentliche Gestaltungsspielraum fehle. Zudem könne im Falle einer Notversorgung, um welches es hier gehe, schon mangels Willenserklärung des Patienten kein Vertrag geschlossen werden. • Damit sei dem Grundsatz zu folgen, wonach die Verfügung Vorrang habe. Es werde von Lehre und Rechtsprechung als legitim erachtet, dass sich die verfügende Behörde auch an der Praktikabilität ihres Handelns orientieren dürfe. Diese sei vorliegend von grosser Bedeutung, da sie als Spital seit der Abschaffung des Systems Tiers payant sehr viele Patienten habe, die zahlungsunwillig seien. Die grossen Beträge der Grundversorgung stellten keine Probleme dar, weil diese durch die

Versicherungen gedeckt seien. Problematisch seien die geringen Beträge für Transporte, die Notversorgungen ausserkantonaler Patienten oder die zusatzversicherten Leistungen, die unbezahlt blieben. Wenn sämtliche Verfügungen in verwaltungsrechtliche Verträge umgewandelt und auf dem Klageweg durchgesetzt werden müssten, wäre ein damit ein erheblich grösserer Aufwand verbunden. Was der von der … vorgebrachte Vorwurf der Missachtung der Aufklärungspflicht betreffe, so habe diese keinen Einfluss auf die Versicherungsdeckung, sondern könne höchstens eine Schadenersatzpflicht des Beauftragten nach sich ziehen. Die Beschwerdeführerin könne diese Einwendung nicht vorbringen, da sie mit der Erklärung vom 12. September 2008 das Risiko für die verweigerte Kostengutsprache übernommen habe. Diese individuelle Absprache müsse diffusen Aufklärungspflichten vorgehen. 7. Die Beschwerdeführerin verzichtete mit Schreiben vom 14. September 2009 auf eine Stellungnahme. 8. Mit Stellungnahme vom 21. September 2009 hielt die … fest, dass sie immer auf die relevante AVB-Bestimmung hingewiesen habe; ausdrücklich auch in der ersten Kostengutsprache vom 16. September 2008. Eintrittsgrund sei klar eine dekompensierte Leberzirrhose mit hepatischer Enzephalopathie gewesen. Die auch festgestellte Pneumonie sei nicht Grund der notfallmässigen Einlieferung gewesen. Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. a) Einleitend ist darauf hinzuweisen, dass die von der Versicherten eingereichte Eingabe vom 20. März 2009 vom Instruktionsrichter als Beschwerde gegen die Verfügung des Kantonsspitals Graubünden vom 17. Februar 2009 und als Klage gegen die … entgegengenommen wurde (VGU S 09 54a). Da jeweils nicht dieselben Parteien betroffen sind und sich unterschiedliche

Fragestellungen ergeben, rechtfertigt sich eine getrennte Behandlung der beiden Rechtsmittel. Anfechtungsobjekt im vorliegenden Beschwerdeverfahren ist die Verfügung des Kantonsspitals vom 17. Februar 2009. Zunächst zu prüfen ist die Frage, ob die Beschwerdegegnerin überhaupt befugt war, ihre Forderung gegenüber der Beschwerdeführerin auf dem Verfügungswege geltend zu machen, oder ob das Kantonsspital dafür den öffentlich-rechtlichen oder zivilrechtlichen Klageweg zu beschreiten hat. Darauf beschränkt sich das vorliegende Verfahren. Die hier zu beurteilende Beschwerde erfüllt die Voraussetzungen von Art. 61 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). Insbesondere enthält die Beschwerdeschrift eine kurze Darstellung des massgebenden Sachverhalts, ein Rechtsbegehren und eine Begründung (Art. 61 lit. b ATSG). b) Zur Prüfung der grundsätzlichen Frage der Verfügungsbefugnis des Kantonsspitals für seine erbrachten Leistungen in Form von Rechnungsverfügungen ist zunächst auf die Rechtsnatur des Behandlungsverhältnisses zwischen dem Kantonsspital und seinen Patienten einzugehen. Eine Verfügungsbefugnis des Kantonsspitals kann nur dann bestehen, wenn von einem öffentlich-rechtlichen Verhältnis auszugehen ist. Läge dagegen ein privatrechtliches Verhältnis vor, schlösse dies öffentlichrechtliche Rechtsakte aus (vgl. Tschannen/Zimmerli/Müller, Allgemeines Verwaltungsrecht, 3. Aufl. 2009, S. 222). Bei der Beurteilung dieses Behandlungsverhältnisses ist die kantonalrechtliche Qualifikation des Kantonsspitals als öffentliches oder privates Spital, seine Rechtsform und seine Trägerschaft zu berücksichtigen (vgl. BGE 122 I 156 E. 2e). Ergibt sich nach dieser Prüfung ein öffentlich-rechtliches Behandlungsverhältnis zwischen Patienten und Kantonsspital stellt sich die Anschlussfrage nach der geeigneten Handlungsweise (Verfügung oder verwaltungsrechtlicher Vertrag). 2. a) Nach Art. 17 des kantonalen Gesundheitsgesetzes (GesG) gelten das kantonale Frauenspital Fontana, die Psychiatrischen Kliniken Waldhaus und

Beverin sowie die nach dem Krankenpflegegesetz als beitragsberechtigt anerkannten Spitäler als öffentliche Spitäler. Das Kantonsspital Graubünden dagegen wird nicht explizit als öffentliches Spital bezeichnet. Das kantonale Frauenspital Fontana existiert in der Art. 17 GesG zugrunde liegenden selbständigen Form jedoch nicht mehr, da es in die Stiftung Kantonsspital Graubünden integriert wurde. Es stellt sich infolgedessen die Frage, ob das Kantonsspital durch Übernahme des Frauenspitals Fontana als öffentliches Spital zu qualifizieren ist: • Im Jahr 2006 erfolgte eine Fusion der beiden Stiftungen Rhätisches Kantons- und Regionalspital und Kreuzspital Chur zur Stiftung Kantonsspital Graubünden. Zugleich wurde das kantonale Frauenspital Fontana (Verwaltungseinheit des Kantons Graubünden) mittels Vermögensübertragung in diese neu gegründete Stiftung im Rahmen der Neuorganisation des Spitalplatzes Chur integriert. Die Leistungsaufträge, die dem kantonalen Frauenspital Fontana und den beiden anderen Spitälern erteilt worden waren, wurden neu dem Kantonsspital Graubünden zugewiesen und die Spitalliste entsprechend geändert. • Aus den drei ehemaligen Trägerschaften in Form einer unselbständigen kantonalen Stiftung (Frauenspital Fontana), einer selbständigen öffentlichrechtliche Stiftung (Rhätisches Kantons- und Regionalspital) und einer privatrechtlichen Stiftung (Kreuzspital) wurde eine neue privatrechtliche Stiftung (Kantonsspital Graubünden) geschaffen, die organisatorisch wie eine Aktiengesellschaft mit den üblichen drei Führungsorganen aufgebaut ist: Stiftungsrat (Funktion GV), Verwaltungsrat (Funktion VR) und Geschäftsleitung (RB Nr. 839 vom 14. Juli 2006; vgl. zur vorbestehenden Spitäler Chur AG VGU U 05 108). Aus der kurzen Übersicht über die Neuorganisation des Spitalplatzes Chur ergibt sich, dass sich das ehemalige Frauenspital Fontana und das neu geschaffene Kantonsspital in Bezug auf ihre Rechtsform wesentlich unterscheiden. So dürfte die Qualifikation des Frauenspitals Fontana als öffentliches Spital nach Art. 17 GesG auf seine Stellung als Verwaltungseinheit des Kantons Graubünden zurückzuführen gewesen sein (vgl. auch die übrigen öffentlichen Spitäler gemäss Art. 17 GesG). Im Gegensatz dazu ist das Kantonsspital nunmehr als privatrechtliche Stiftung organisiert. Entsprechend lässt sich aus der Qualifikation des ehemaligen Frauenspitals Fontana als öffentliches Spital nach Art. 17 GesG für das neu geschaffene Kantonsspital nichts ableiten.

b) Als öffentliche Spitäler gelten aber auch die nach dem kantonalen Krankenpflegegesetz (KPG) als beitragsberechtigt anerkannten Spitäler (Art. 17 GesG). Das KPG regelt die beitragsberechtigten Leistungserbringer in Art. 2 (kantonale Kliniken) und Art. 3 (nichtkantonale Leistungserbringer). Nach Art. 3 Abs. 1 lit. a KPG unterstützt der Kanton die anerkannten Spitäler, die er in Art. 6 KPG in zwei verschiedene Spitaltypen (Zentrumsversorgung, Grundversorgung) unterteilt. Das Kantonsspital Graubünden wird dabei sowohl als Zentrumsversorger als auch als Grundversorger bezeichnet (Art. 6 Abs. 2 und Abs. 3 KPG). Daraus ergibt sich, dass das Kantonsspital nach derzeitigem kantonalen Recht als öffentliches Spital zu qualifizieren ist (vgl. zu den kantonalen Beiträgen auch Art. 6a, Art. 16 ff. KPG sowie den Anhang zum KPG). Im Übrigen beabsichtigt der Gesetzgeber, im Zuge der laufenden Teilrevision des KPG, die öffentlichen Spitäler des Kantons Graubünden wozu auch das Kantonsspital Graubünden zu zählen sein wird - in Art. 6 revKPG explizit aufzuführen (vgl. DJSG, Erläuternder Bericht zur Teilrevision des Krankenpflegegesetzes, Oktober 2010, S. 14). c) Aber auch wenn man annehmen wollte, das kantonale Recht schweige sich zur Qualifikation des Kantonsspitals (noch) aus, wäre es als öffentliches Spital zu qualifizieren. Die Lehre stellt zur Abgrenzung von öffentlichen und privaten Spitälern auf das Kriterium der Trägerschaft der Institution, die Herkunft der Finanzierung und auf die Aufgaben und Rechtsstellung der Institution nach kantonalem Recht ab: • Nach Fellmann handelt es sich um ein öffentliches Spital, wenn seine Aufgaben und Rechtsstellung durch das kantonale öffentliche Recht geregelt werden, weil es eine öffentliche Dienstleistung zu erbringen hat. Daran ändere sich auch nichts, wenn der Träger des Spitals nicht öffentlichrechtlich, sondern privatrechtlich organisiert sei; z.B. in der Rechtsform einer privatrechtlichen Stiftung wie das Inselspital Bern (W. Fellmann, Arzt und das Rechtsverhältnis zum Patienten, in: M. W. Kuhn/T. Poledna (Hrsg.), Arztrecht in der Praxis, 2. Aufl. 2007, S. 159). • Gächter/Vollenweider statuieren ein öffentlich-rechtliches Behandlungsverhältnis zwischen dem Patienten und dem Leistungserbringer, wenn dieser dem öffentlichen Recht untersteht. Das sei meist bei Spitälern, Rehabilitationszentren und Pflegeheimen, die als öffentlich-rechtliche Anstalten von Gemeinwesen betrieben werden, der Fall. In den Gesundheitsgesetzen werde meist festgelegt, dass das Rechtsverhältnis zwischen Patient und kantonaler Heilanstalt öffentlichrechtlich sei, soweit es nicht um privatärztliche Behandlungen gehe. Bei einer vertraglichen Leistungsbeziehung handle es sich um einen öffentlich-rechtlichen oder verwaltungsrechtlichen Vertrag, wobei der Leistungserbringer an die zwingenden öffentlich-rechtlichen Vorschriften gebunden sei. Voraussetzung für die Zulässigkeit eines öffentlichrechtlichen Vertrags sei es, dass diese Form die geeignetere Art zur Erreichung des Gesetzeszwecks als die mitwirkungsbedürftige Verfügung sei. Dies dürfe meistens der Fall sein. Neuere Entwicklungen hätten dazu geführt, dass die Gemeinwesen ihre stationären Einrichtungen in privatrechtliche Aktiengesellschaften umwandelten, dabei jedoch zumindest die Aktienmehrheit behalten. Auch auf solche Institutionen sei wohl öffentliches Recht anzuwenden, da die Spitalträgerschaft nach wie vor Verwaltungsaufgaben erfülle (T. Gächter/I. Vollenweider, Gesundheitsrecht, 2. Aufl. 2010, S. 122). • Eichenberger bezieht neben der Rechtsform und der Trägerschaft (öffentliche Trägerschaft auch im Falle privatrechtlicher Organisationsform) die Herkunft der Finanzierung (öffentliche Beiträge/Subventionen) mit ein, um öffentliche und private Spitäler abzugrenzen (T. Eichenberger, Die Rechtsstellung des Arztes am öffentlichen Spital, Diss. 1995, S. 37 ff.). Auch im Falle eines privatrechtlich organisierten Spitals ist damit von einem öffentlichen Spital und entsprechend von einem dem öffentlichen Recht unterstehenden Rechtsverhältnis zwischen Patient und Spital auszugehen, wenn dessen Trägerschaft staatlich ist und die Aufgaben und die Rechtsstellung des Spitals durch das kantonale öffentliche Recht geregelt werden (vgl. T. Poledna/B. Berger, Öffentliches Gesundheitsrecht, 2002, S. 53; W. Fellmann, a.a.O., S. 104): • Das Kantonsspital steht (zumindest überwiegend) unter staatlicher Trägerschaft, auch wenn es organisatorisch als privatrechtliche Stiftung ausgestaltet ist. Der Kanton Graubünden - unter Mitwirkung der Gemeinden (Art. 9 KPG) - unterstützt das Kantonsspital mit Beiträgen, übt die Aufsicht und Kontrolle über den Jahresbericht und die Jahresrechnung aus (Art. 3 Abs. 1 lit. a und Abs. 3 KPG) und legt das beitragsberechtigte Angebot des Kantonsspitals fest (Art. 6a und Anhang zum KPG). So leistet der Kanton etwa Investitionsbeiträge (Art. 11 ff. KPG; beim Kantonsspital 75% der Investitionskosten nach Art. 12 KPG) und Betriebsbeiträge (Art. 16 ff. KPG; beim Kantonsspital 90% der medizinischen Leistungen nach Art. 18 Abs. 2 KPG). Daraus ergibt sich, dass das Kantonsspital finanziell ganz massgeblich vom Kanton - unter Mitwirkung der Gemeinden nach Art. 5 lit. a KPG - getragen wird. An dieser überwiegenden finanziellen staatlichen Trägerschaft vermag die gesetzgeberische Verwendung des Begriffs Trägerschaft (vgl. Art. 13, Art. 16 lit. c und Art. 19 KPG) im Sinne der privatrechtlichen Trägerstiftung des Kantonsspitals nichts zu ändern.

• Zudem nimmt das Kantonsspital eine öffentliche Aufgabe bzw. einen öffentlichen Dienst wahr, der ihm vom Kanton Graubünden übertragen wurde (Leistungsauftrag mit Rechten und Pflichten). So bestimmt etwa Art. 19 GesG, dass die öffentlichen und die privaten Spitäler und Kliniken verpflichtet sind, Kranke und Verunfallte auch ohne ärztliche Einweisung aufzunehmen. Die Aufnahmepflicht der öffentlichen Spitäler besteht rund um die Uhr (vgl. im Weiteren Art. 6 ff. KPG) Entsprechend ist das Kantonsspital nach Massgabe der staatlichen Trägerschaft und des vom kantonalen Recht bestimmten öffentlichen Dienstes als öffentliches Spital zu qualifizieren. Nicht ausschlaggebend ist, dass das Kantonsspital als privatrechtliche Stiftung organisiert ist. Denn dabei handelt es sich um eine reine Organisationsprivatisierung mit staatlicher Trägerschaft. 3. a) Die Behandlung von Patienten in einem öffentlichen Spital gilt als Erfüllung einer öffentlichen Aufgabe, wobei der Patient zum Spital in ein öffentlichrechtliches Verhältnis tritt (T. Poledna/B. Berger, a.a.O., S. 54). Das Rechtsverhältnis zwischen öffentlichem Spital und Patienten untersteht damit also grundsätzlich dem öffentlichen Recht. Daran ändert sich auch dann nichts, wenn das Spital - wie vorliegend das Kantonsspital - nicht öffentlichrechtlich, sondern privatrechtlich organisiert ist (W. Fellmann, a.a.O., S. 159). Denn soweit ein Verwaltungsträger unmittelbar Verwaltungsaufgaben erfüllt, ist er in seinem Handeln materiell und formell an das anwendbare Verwaltungsrecht gebunden - und zwar unabhängig davon, ob er öffentlichrechtlich organisiert ist oder ein Privatrechtssubjekt verkörpert (Tschannen/Zimmerli/Müller, a.a.O., S. 379). b) Mit der Aufnahme in ein öffentliches Spital wird entsprechend ein öffentlichrechtliches Benützungsverhältnis zwischen Patient und Spital (Anstaltsverhältnis, Sonderstatusverhältnis) begründet. Nach traditioneller Auffassung erfolgt diese Begründung durch Verfügung (W. Fellmann, a.a.O., S. 160, mit Hinweisen). Nach neuerer Lehre soll dagegen ein verwaltungsrechtlicher Vertrag vorliegen, weil die Spitalbehandlung ein konstitutives Einverständnis des Patienten voraussetze. Daraus ergebe sich, dass der Vertrag das angemessene Handlungssystem für die ärztliche Behandlung darstelle, und zwar nicht nur für die inhaltliche Ausgestaltung der

medizinischen Behandlung, sondern bereits für die Zulassung zum Spital (L. Brühwiler-Frésey, Medizinischer Behandlungsvertrag und Datenrecht, 1996, S. 33, zitiert nach: W. Fellmann, a.a.O., S. 160). Die Zulässigkeit solcher verwaltungsrechtlicher Verträge unter den folgenden kumulativen Voraussetzungen ist heute unbestritten (vgl. Tschannen/Zimmerli/Müller, a.a.O., S. 331 ff.): (1) Das Gesetz muss die Vertragsform ausdrücklich oder stillschweigend zulassen: Ausdrücklich ausgeschlossen ist die Vertragsform, wenn das Gesetz zur Regelung eines Rechtsverhältnisses die Verfügung vorsieht. Ein stillschweigender Ausschluss liegt vor, wenn das Gesetz eine detaillierte abschliessende Regelung vorsieht und der Behörde keinen Handlungsfreiheiten belässt (kein Ermessen), oder wenn ein Ermessenstatbestand nach Sinn und Zweck des Gesetzes oder mit Rücksicht auf rechtsstaatliche Grundsätze einseitig konkretisiert werden muss. Das hier zu prüfende Rechtsverhältnis zwischen öffentlichem Spital und seinen Patienten wird im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung durch das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und im Falle von Zusatzversicherungen durch das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt. Beide Bundesgesetze sehen keine Verfügungsbefugnis für den Leistungserbringer gegenüber dem Versicherten vor, so dass insofern die Vertragsform nicht ausgeschlossen ist (vgl. VGU S 09 43 E. 3). Das kantonale bündnerische Recht enthält sodann keine Bestimmungen zur Rechtsbeziehung zwischen öffentlichem Spital und dessen Patienten. Wäre aber eine solche Bestimmung vorhanden, wäre zu prüfen, inwiefern der Kanton Graubünden in diesem bundesrechtlich geregelten Bereich überhaupt zur Normsetzung befugt ist. Denn das Bundesrecht regelt den Bereich des KVG abschliessend und sieht eine Verfügungsberechtigung nur für den Versicherer im Rahmen von Art. 80 KVG vor (vgl. hiernach E. 5). Dem Leistungserbringer hingegen steht bundesrechtlich aus dem KVG keine Verfügungsbefugnis zu. Im VVG-Bereich statuiert das Bundesrecht sodann weder für den Versicherer noch für den Leistungserbringer eine Verfügungskompetenz.

(2) Es müssen sachliche Gründe bestehen, welche die Vertragsform gegenüber der Verfügung als die angemessenere Handlungsform ausweisen: Raum für einen Vertrag verbleibt nur dort, wo das Gesetz nach seinem Sinn und Zweck der einvernehmlichen Konkretisierung bedarf (zulässige Vertragsmotive). Drei Motive stehen dabei im Vordergrund: Dauerhafte Bindung, konsensuale Konkretisierung eines erheblichen Ermessensspielraums und einvernehmliche Beilegung eines Konflikts. Die Verwaltung besitzt somit keine Wahlfreiheit zwischen Verfügung und Verwaltungsvertrag. Ein verwaltungsrechtlicher Vertrag kommt dort zum Zuge, wo er seiner Struktur nach geeignet erscheint bzw. erforderlich ist, um eine Verwaltungsaufgabe optimal zu erfüllen (Vertragsbedarf, Erforderlichkeit; R.A. Rhinow, Verfügung, Verwaltungsrechtlicher Vertrag und privatrechtlicher Vertrag, in: Juristische Fakultät der Universität Basel (Hrsg.), Privatrecht Öffentliches Recht Strafrecht, Festgabe zum Schweizerischen Juristentag 1985, S. 321; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl. 1983, S. 131 f.). (3) Der Vertragsinhalt muss rechtmässig bleiben: Der Vertragsinhalt darf nicht gegen Verfassung, Gesetz oder Verordnung verstossen. Es dürfen keine Zugeständnisse gemacht werden, für die es keine gesetzliche Grundlage gibt. c) Bei einem Behandlungsverhältnis zwischen Patient und Spital bestehen zweifellos sachliche Gründe, die die Vertragform geeigneter als eine Verfügung erscheinen lassen (vgl. W. Fellmann, a.a.O., S. 160; T. Gächter/I. Vollenweider, a.a.O., S. 122). Massgebend für die Differenzierung zwischen der Vertrags- und der Verfügungsform staatlichen Handelns ist jedoch nicht alleine die Eignung der Vertragsform zur Regelung einer Verwaltungsaufgabe, sondern - weil gerade keine Wahlfreiheit der Verwaltung, sondern lediglich ein Ermessen besteht - die Erforderlichkeit, ein Rechtsverhältnis vertraglich zu regeln. Da bereits zur Einweisung in ein Spital das konstitutive Einverständnis des Patienten vorausgesetzt ist, ist von einem vertraglichen Verhältnis zwischen öffentlichem Spital und seinen Patienten und nicht von einem hoheitlichen Handeln seitens des öffentlichen Spitals auszugehen (R.A. Rhinow, a.a.O., S. 308; eingehend A. Abegg, Der

Verwaltungsvertrag zwischen Staatsverwaltung und Privaten, 2009, S. 23 ff.). In Notfällen ist von einer hypothetischen Einwilligung auszugehen (Quasikontrakt, Geschäftsführung ohne Auftrag; vgl. BSK OR I- Amstutz/Schluep, 4. Aufl. 2007, Einl. vor Art. 184 ff. N 359). Im Weiteren kann ein Patient die Beziehung zum Spital in verschiedener Hinsicht beeinflussen und gestalten (Selbstbestimmungsrecht des Patienten hinsichtlich Behandlung, Verpflegung, Betreuung, Abteilung etc.; vgl. W. Fellmann, a.a.O., S. 161). Entsprechend ist mit der neueren Lehre davon auszugehen, dass das Rechtsverhältnis zwischen Patient und öffentlichem Spital als verwaltungsrechtlicher Vertrag ausgestaltet ist. Dass dieses vertragliche Verhältnis dabei rechtmässig bleiben und sich in den Grenzen des Gesetzes bewegen muss, versteht sich von selbst. d) Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass das Behandlungsverhältnis zwischen Patienten und dem Kantonsspital Graubünden dem öffentlichen Recht untersteht. Da eine konstitutive Einwilligung der Patienten für die Begründung und den Inhalt des Behandlungsverhältnisses vorauszusetzen ist und daher ein hoheitliches Handeln des öffentlichen Spitals mittels Verfügung nicht zulässig ist - gegenseitig übereinstimmende Willensäusserungen als zentrales Merkmal des Vertragsbegriffs und als zentrales Abgrenzungselement gegenüber der Verfügung (A. Abegg, a.a.O., S. 29) - , wird das Verhältnis zwischen den Patienten und dem Kantonsspital durch verwaltungsrechtlichen Vertrag begründet. Infolge fehlender Vertragstypen im öffentlichen Recht ist dabei auf die Vertragstypen des Privatrechts zurückzugreifen, die analog zur Anwendung zu bringen sind (vgl. Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 6. Aufl. 2010, S. 67). Das vertragliche Verhältnis zwischen öffentlichem Spital und Patienten (Spitalaufnahmevertrag) ist insofern als Innominatvertrag mixti iuris sui generis mit Elementen aus Auftrag, Miete, Kauf und Werkvertrag zu qualifizieren (vgl. im Einzelnen BSK OR I-Amstutz/Schluep, 4. Aufl. 2007, Einl. vor Art. 184 ff. N 343 ff.; vgl. auch VGU S 09 43 E. 3). Infolgedessen ist das Kantonsspital nicht befugt, aus dem Behandlungsverhältnis hervorgehende umstrittene Ansprüche hoheitlich durch Verfügung festzustellen. Damit kann das Kantonsspital seine Patienten auch nicht durch Verfügung zur Bezahlung

von offen stehenden Spitalrechnungen verpflichten. Vielmehr hat das Kantonsspital Ansprüche aus dem vertraglichen Behandlungsverhältnis zu seinen Patienten mit verwaltungsrechtlicher Klage beim Verwaltungsgericht geltend zu machen (Art. 63 Abs. 1 lit. b VRG). 4. a) Die Beschwerdegegnerin bringt vor, für sie sei es von immenser Wichtigkeit, dass sie von Art. 80 Abs. 2 Ziff. 3 SchKG profitieren könne, da sie seit dem 1. Januar 2003 das alleinige Risiko der Zahlungsunfähigkeit bzw. Zahlungsunwilligkeit trage (System des Tiers garant). Aufgrund zeitlicher Dringlichkeit und Patientenaufnahmepflicht sei es nicht möglich, die Zahlungsfähigkeit und Versicherungsdeckung rechtzeitig abzuklären. Dem ist einerseits entgegen zu halten, dass Art. 42 Abs. 2 Satz 2 KVG im Falle stationärer Behandlungen in Abweichung von Art. 42 Abs. 1 KVG (System des Tiers garant) festhält, dass der Versicherer den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Angesichts der direkten Bezahlung der stationären Spitalkosten im KVG-Bereich durch die Krankenversicherung besteht insofern kein Risiko der Zahlungsunfähigkeit im KVG-Bereich. Andererseits hat das Kantonsspital in vorliegend zu beurteilender Konstellation zunächst am 13. September 2008 ein erstes und anschliessend am 20. September 2008 ein zweites Gutsprachegesuch für die volle Kostenübernahme der Pflegeklasse Privat an die … gerichtet. Zudem hat das Kantonsspital auch die Endabrechnung für die Halbprivat- /Privatleistungen im Betrag von ursprünglich Fr. 14'701.-- am 13. Oktober 2008 zunächst an die … gerichtet. Daraus ergibt sich, dass das Kantonsspital selbst auch in Bezug auf die VVG-Leistungen keineswegs vom System des Tiers garant ausgegangen ist, sondern - wie für das System des Tiers payant typisch - die Kostengutsprachegesuche und die Endabrechnung direkt an den Krankenversicherer gerichtet hat. Im Weiteren wurde in diesem Zusammenhang auch schon umgekehrt argumentiert, wie das Beispiel von § 8 Abs. 3 des derzeit noch geltenden Spitalgesetzes des Kantons Basel-Stadt zeigt, wonach Taxforderungen aus Behandlungen in staatlichen Spitälern zivilrechtlicher Natur sind: • Ratschlag zum Spitalgesetz vom 26. März 1981 des Kantons Basel-Stadt: „[§ 8] Abs. 3 legt fest, dass Taxforderungen aus Behandlungen in staatlichen Spitälern zivilrechtlicher Natur sind. Diese Bestimmung ist

notwendig, um jede Unsicherheit auszuschliessen. […] Bei der Abwägung der Argumente, die für oder gegen eine Anerkennung solcher Forderungen als zivilrechtliche Forderungen sprechen, fiel der Entscheid zugunsten der zivilrechtlichen Forderung aus: […] Wo es um die Geltendmachung von monetären Forderungen geht (um solche handelt es sich hier), erscheint es sinnvoll, dass der Staat als Gläubiger dem Patienten als Schuldner auf gleicher Ebene gegenüber tritt. Würden die Forderungen als öffentlich-rechtlicher Natur bezeichnet, könnte der Staat kraft seiner obrigkeitlichen Gewalt auftreten. Das zivilrechtliche Klageverfahren ist ein voll ausgebautes Rechtsinstitut, das von jedermann in Anspruch genommen werden kann. Müssten Forderungen aus Spitalbehandlungen jedoch durch amtliche Verfügungen geltend gemacht werden, müssten die Spitäler zuerst eine entsprechende Inkasso- Organisation aufbauen […].“ Im Übrigen vermag der Umstand, dass das Kantonsspital durch Verfügung einen Vollstreckungstitel schaffen könnte, die Verfügungsbefugnis an sich aber ohnehin nicht zu schaffen und zu rechtfertigen; wenn eine Verfügungsbefugnis für das Kantonsspital im VVG-Bereich auch von Vorteil sein sollte. b) Die Beschwerdegegnerin behauptet sodann fehlende Motive für eine Gestaltung des Behandlungsverhältnisses zwischen Patienten und Kantonsspital als verwaltungsrechtlichen Vertrag. Zwar bestehe eine gewisse Mitwirkungspflicht der Patienten, doch unterscheide sich das Behandlungsverhältnis dadurch nicht wesentlich von anderen Teilen der Leistungsverwaltung. Die Tarife für die KVG-Leistungen würden sodann obrigkeitlich und einseitig festgelegt, so dass kein Gestaltungsspielraum gegeben sei. Zudem könne im Falle einer Notversorgung schon mangels Willenserklärung kein Vertrag geschlossen werden. Dieses Vorbringen ist unbegründet. Wie hiervor ausgeführt, besteht für die Verwaltung und damit hier auch für das Kantonsspital als öffentliches Spital gerade keine Wahlfreiheit zwischen der Vertrags- oder Verfügungsform. Ein verwaltungsrechtlicher Vertrag kommt dort zum Zuge, wo er seiner Struktur nach geeignet erscheint bzw. erforderlich ist, um eine Verwaltungsaufgabe optimal zu erfüllen. Diesbezüglich ist festzuhalten, dass bereits beim Eintritt eines Patienten in ein Spital eine konstitutive Einwilligung erforderlich ist (Selbstbestimmungsrecht). Ohne Einverständnis des Patienten erfolgt grundsätzlich kein Spitaleintritt und es erfolgt auch keine ärztliche

Behandlung. Eine Ausnahme gilt selbstverständlich für die von der Beschwerdegegnerin erwähnten Notfälle, in denen Patienten nicht ansprechbar sind und dadurch keine Einwilligung zu äussern vermögen. In solchen Fällen erfolgt aber dennoch keine auf öffentliches Recht gestützte, hoheitlich veranlasste Spitaleinweisung, sondern ein selbstbestimmter Eintritt der Patienten kraft hypothetischer Einwilligung (vgl. dazu BG-Urteil 4P.139/2002 vom 10. Oktober 2002 E. 3.2.1 und 3.2.2; BGE 117 Ib 206 ff. E. 5). Wegen der erforderlichen konstitutiven Einwilligung der Patienten und angesichts deren zahlreicher Mitbestimmungsrechte (Selbstbestimmungsrecht des Patienten hinsichtlich Behandlung, Verpflegung, Betreuung, Abteilung etc.) liegen typische Elemente einer vertraglichen Gestaltung des Behandlungsverhältnisses zwischen Patient und Spital und liegt somit ein verwaltungsrechtliches Vertragsverhältnis vor. Daraus ergibt sich zugleich auch das dem verwaltungsrechtlichen Vertrag zugrunde liegende Motiv: Konsensuale Konkretisierung des Behandlungsverhältnisses zwischen öffentlichem Spital und Patienten im Rahmen des öffentlichen Gesundheitswesens. c) Unerheblich ist auch der Hinweis auf den fehlenden Gestaltungsspielraum bei den Tarifen für KVG-Leistungen. Denn der fehlende Gestaltungsspielraum bei den Tarifen vermag an der vertraglichen Grundlage des Behandlungsverhältnisses zwischen Patienten und öffentlichem Spital nichts zu ändern (R.A. Rhinow, a.a.O., S. 308). Das zeigt sich etwa am Beispiel von frei beruflich praktizierenden Ärzten als Leistungserbringern, die ihre auftragsrechtlichen Honoraransprüche ebenfalls auf dem Klageweg (vor dem Zivilgericht) geltend machen müssen. Das Krankenversicherungsrecht ändert an dieser privatrechtlichen, vertraglichen Anspruchsgrundlage des Honorars nichts, auch wenn das KVG - hinsichtlich der meisten Fragen rund um das Honorar des Arztes, insbesondere aber in Bezug auf die Höhe des Honorars (unverhandelbare Tarife, Tarifschutz) - in das privatrechtliche Rechtsverhältnis zwischen Arzt und Patient eingreift (W. Fellmann, a.a.O., S. 143 f.). Damit kann der fehlende Gestaltungsspielraum bzw. das fehlende Ermessen bei den Tarifen für KVG-Leistungen für die Qualifikation des

Verhältnisses zwischen Patienten und öffentlichem Spital nicht massgebend sein. 5. Aufgrund der vertraglichen Natur des öffentlich-rechtlichen Behandlungsverhältnisses zwischen öffentlichem Spital und Patient ist das Kantonsspital nicht befugt, Rechte und Pflichten von Patienten hoheitlich durch Verfügung festzustellen. Die angefochtene Verfügung des Kantonsspitals vom 17. Februar 2009 erweist sich daher insofern als fehlerhaft (vgl. Tschannen/Zimmerli/ Müller, a.a.O., S. 284). Fehlerhafte Verfügungen sind grundsätzlich genauso rechtswirksam wie fehlerfreie Verfügungen. Soll die Rechtswirksamkeit beseitigt oder deren Eintritt verhindert werden, so ist gegen die Verfügung fristgerecht Beschwerde zu führen. Unterbleibt die Anfechtung oder misslingt sie, werden auch fehlerhafte Verfügungen formell rechtskräftig. In seltenen Fällen bewirkt die Fehlerhaftigkeit einer Verfügung deren Nichtigkeit, so dass sie zu keinem Zeitpunkt Rechtswirkungen entfaltet. Die Nichtigkeit ist jederzeit und von sämtlichen staatlichen Instanzen von Amtes wegen zu beachten (Tschannen/Zimmerli/ Müller, a.a.O., S. 285). Nichtigkeit, d.h. absolute Unwirksamkeit einer Verfügung wird nach der bundesgerichtlichen Evidenztheorie nur angenommen, wenn der ihr anhaftende Mangel besonders schwer wiegt, wenn er offensichtlich oder zumindest leicht erkennbar ist und wenn zudem die Rechtssicherheit durch die Annahme der Nichtigkeit nicht ernsthaft gefährdet wird. Inhaltliche Mängel haben nur in seltenen Ausnahmefällen die Nichtigkeit einer Verfügung zur Folge. Als Nichtigkeitsgründe fallen hauptsächlich funktionelle und sachliche Unzuständigkeit einer Behörde sowie schwer wiegende Verfahrensfehler in Betracht (BGE 132 II 27 E. 3.1, mit Hinweisen). Vorliegend hat die Beschwerdeführerin die fehlerhafte Verfügung des Kantonsspitals mit Beschwerde angefochten, so dass diese aufzuheben ist. Damit kann die Frage, ob die betreffende Verfügung mangels Verfügungsbefugnis (Unzuständigkeit) nichtig ist, offen bleiben (vgl. aber zur Nichtigkeit einer entsprechenden Verfügung VVGE 2003 und 2004 Nr. 26, S. 79, Entscheid des Regierungsrates des Kantons Obwalden vom 5. Mai 2003

[Nr. 543]: Trotz einer gesetzlichen Grundlage in der Spitalverordnung fehle dem Kantonsspital als Leistungserbringer die Kompetenz, die Rechnung für den stationären Aufenthalt autoritativ und rechtsverbindlich in Form einer Taxverfügung festzulegen. Im Bereich der sozialen Krankenversicherung komme den Leistungserbringern keine Verfügungskompetenz zu. Das Spital habe in einem Bereich verfügt, der kraft übergeordnetem Bundesrecht seiner Kompetenz entzogen sei. Dieser Mangel sei so schwerwiegend, dass auf Nichtigkeit der Taxverfügung zu schliessen sei.). 6. Die Beschwerde ist somit - wenn auch aus anderen als den vorgebrachten Gründen - gutzuheissen. Gerichtskosten werden keine erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren nach Art. 61 lit. a ATSG grundsätzlich kostenlos ist. Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Vorliegend datiert die eigenhändige Beschwerdeschrift der Beschwerdeführerin vom 20. März 2009; anwaltlich vertreten ist sie seit dem 7. September 2009. Der beschwerdeführerische Rechtsvertreter beschränkte sich im Rahmen des Mandats auf Akteneinsicht und ein Schreiben vom 14. September 2009, wonach er auf weitere Ausführungen verzichte. Daher erscheint es als angemessen, der Beschwerdeführerin eine aussergerichtliche Entschädigung von insgesamt Fr. 250.-- (inkl. MWST) zuzusprechen. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und die angefochtene Verfügung der Stiftung Kantonsspital Graubünden vom 17. Februar 2009 aufgehoben. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Die Stiftung Kantonsspital Graubünden hat … aussergerichtlich mit Fr. 250.-- (inkl. MWST) zu entschädigen.