Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 20.04.2010 S 2009 143

S 09 143 3. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 20. April 2010 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach KVG 1. …, geboren 1966, wohnhaft in …, ist bei der … obligatorisch krankenpflegeversichert. Er leidet unter einem persistierenden Lumbovertebralsyndrom mit Status nach mehreren Operationen. In der Folge übernahm die ... die Kosten der Schmerzbehandlung, welche gemäss Austrittsbericht des Kantonsspitals Graubünden vom 16. Dezember 2004 und Arztbericht von Dr. med. … vom 17. Januar 2005 zu einer Opiat-Abhängigkeit führte. 2. Mit Schreiben vom 4. und 21. April 2005 an Dr. med. … hielt die ... fest, keinen Medikamentenabusus zu finanzieren. Auf Veranlassung von Dr. med. … wurde der Versicherte im Mai 2006 Dr. med. … vorgestellt. Im Arztbericht vom 5. Mai 2006 empfahl dieser eine Umstellung von kurzwirksamen Opiaten auf Retardpräparate sowie einen Rehabilitationsaufenthalt in einer auf Rückenschmerzen spezialisierten Klinik. Ab Januar 2006 bis Juni 2006 wurde der Versicherte parallel durch Dr. med. … und Dr. med. … behandelt. Dr. med. … verordnete dem Versicherten im Zeitraum von Januar bis August 2006 neben Oxynorm und Pethidin 380 Ampullen Tramal. Gemäss dessen Schreiben vom 25. Mai 2008 sei die Schmerzmedikation dringend und zwingend indiziert. Auf Anfrage des Vertrauensarztes der ..., Dr. med. …, nahm Kantonsarzt Dr. med. … mit Schreiben vom 31. Juli 2008 Stellung zur Frage einer hochdosierten Tramaltherapie bei einem opiatabhängigen Patienten. In der Folge veranlasste die ... eine interdisziplinäre Untersuchung des Versicherten in der Klinik …, welche ihr Gutachten am 29. September 2009 erstattete. Zweck der multidisziplinären Abklärung war die Optimierung

des Schmerzmanagements sowie die Beurteilung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Schmerztherapie. 3. Mit Schreiben vom 14. November 2008 teilte die ... dem Versicherten mit, dass nach Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. … die Abgabe von Tramal unzweckmässig und unwirtschaftlich sei und dass die Kosten für die Tramal- Medikation abgelehnt werde. Dagegen wendete der Rechtsvertreter des Versicherten ein, vorliegend stünde nicht das Medikament Tramal zur Debatte, da der Versicherte mit Oxynorm und Oxycontin behandelt werde. Zudem gehe der Kantonsarzt in seinem Schreiben vom 31. Juli 2008 entgegen der Ansicht des Vertrauensarztes davon aus, dass die Leistungspflicht der ... uneingeschränkt gegeben sei. Sollte weiterhin am Schreiben vom 14. November 2008 festgehalten werden, ersuche er um den Erlass einer anfechtbaren Verfügung. 4. Mit Verfügung vom 12. März 2009 lehnte die ... die Übernahme der Kosten für die Behandlung mit zentralwirkenden narkotischen Analgetika wie Tramal, Oxynorm und Oxycontin ab. Dagegen liess der Versicherte unter Beilage eines Schreibens von Dr. med. … vom 9. April 2009 und von Dr. med. … vom 16. April 2009 Einsprache erheben. Im Hinblick auf den Einspracheentscheid nahm Dr. med. … mit Schreiben vom 3. und vom 8. Juli 2009 (zuhanden des beschwerdegegnerischen Rechtsvertreters) dazu umfassend Stellung. Mit Entscheid vom 15. Juli 2009 wies die ... die Einsprache ab. 5. Dagegen liess der Versicherte am 14. September 2009 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden erheben, mit dem Begehren um kostenfällige Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die bis anhin aufgelaufenen und zukünftigen Medikamentenkosten (Tramal, Oxynorm, Oxycontin etc.) für die Behandlung des Beschwerdeführers zu übernehmen. Zur Begründung wurde im Wesentlichen vorgebracht, dass die Beschwerdegegnerin die verschiedenen Arztberichte einseitig und zu ihren Gunsten gewichtet habe. Kantonsarzt Dr. med. … sei in seinem Schreiben vom 31. Juli 2008 zum unmissverständlichen Schluss gelangt, dass die

Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin uneingeschränkt gegeben sei. Über dessen fachlichen Rat habe sich die Beschwerdegegnerin indessen einfach hinweggesetzt. Ferner sei die Betrachtungsweise der Beschwerdegegnerin, wonach die Zweckmässigkeit der Opioidtherapie im Gutachten der Klink … vom 29. September 2008 verneint werde, in ihrer Absolutheit falsch. Vielmehr werde darin festgehalten, dass die Opioiddosis mittel- bis langfristig zu reduzieren sei und eine solche Umstellung nur durch eine stationäre Therapie erfolgen könne. Somit könne entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht behauptet werden, die bisher verabreichten Medikamente wären unter den Aspekten der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht indiziert gewesen. Unter Berücksichtigung der von der Beschwerdegegnerin in den Vordergrund gestellten Suchtproblematik würde eine Umstellung auf Methadon diesbezüglich auch keine Verbesserung bringen, da die Dosis aufgrund der Schmerzen nicht reduziert werden könne. Somit könne keine Rede davon sein, dass die Verabreichung von Methadon sich als wesentliche Verbesserung der Therapie anbieten würde. Im Weiteren machte der Beschwerdeführer geltend, das Schreiben von Dr. med. … vom 9. April 2009 widerspreche entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin seinem Untersuchungsbericht innere Medizin/Rheumatologie vom 26. September 2008 nicht. Dr. med. … habe in seiner ergänzenden Stellungnahme umfassend aufgezeigt, dass alle bisherigen Versuche, von der Opioidtherapie wegzukommen, gescheitert seien und diese als die bisher einzig wirksame und zu etablierende Therapie aufgefasst werden könne. Des Weiteren weise auch Dr. med. … in seinem Arztbericht vom 16. April 2009 auf die Wirksamkeit der verschriebenen Medikamente hin. Danach sei der Beschwerdeführer durch die Opioidtherapie in der Lage, ein annähernd normales Berufs- und Privatleben zu führen. Eine eventuelle Umstellung der Medikamente auf Applikationsformen ändere grundsätzlich nichts an der Notwendigkeit der Schmerzbehandlung mit Opioiden, weshalb die Zweckmässigkeit der Opioidtherapie gegeben sei. Dadurch sei auch die Frage der Wirtschaftlichkeit zu bejahen, indem durch den Einsatz der Opioide Folge- und Nebenkosten vermieden würden. Zudem ergebe sich die Wirtschaftlichkeit der Opioidtherapie allein durch die positive Beurteilung von Wirksamkeit und Zweckmässigkeit. Die von Dr. med. … beabsichtigte Opioidrotation sei bereits

von der Klinik … vorgeschlagen worden. Ob die von ihr vorgeschlagene Umstellung auf Methadon erfolgversprechend sei, müsse indessen noch belegt werden. Abschliessend brachte der Beschwerdeführer vor, dass sämtliche Arztberichte von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegeben worden seien, weshalb kein unabhängiges Gutachten vorläge. Er beantrage daher die Einholung einer gerichtlichen Expertise zur Frage der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der angewandten Opioidtherapie. 6. In ihrer Beschwerdeantwort vom 1. Oktober 2009 liess die Beschwerdegegnerin die kostenfällige Abweisung der Beschwerde beantragen. Zur Begründung wurde vorgebracht, der Kantonsarzt Dr. med. … habe seine von Vertrauensarzt Dr. med. … veranlasste Stellungnahme vom 31. Juli 2008 losgelöst vom konkreten Fall abgegeben. Während er die Wirksamkeit der Opioidtherapie bestätigt habe, sei er bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit vage geblieben. So hätte dieser in seiner Stellungnahme festgehalten, dass er aufgrund der spärlichen Unterlagen nicht hätte beurteilen können, ob andere Methoden auch zweckmässig oder erfolgversprechend seien. Somit habe Dr. med. … zu den Anspruchskriterien der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit keine Beurteilung abgegeben. Die Beurteilung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit obliege indessen auch nicht dem Kantonsarzt, sondern dem Krankenversicherer und im Streitfall den Gerichten. Im Weiteren verwies die Beschwerdegegnerin auf die Ausführungen im interdisziplinären Gutachten der Klink … vom 29. September 2008. Danach sei die bestehende Schmerzmedikation zwar wirksam, jedoch entspreche sie nicht mehr der heute üblichen Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen. Daraus sei zu folgern, dass die Zweckmässigkeit im Ergebnis verneint werde. Im Untersuchungsbericht innere Medizin/Rheumatologie von Dr. med. … vom 26. September 2008 werde ein dringender Handlungsbedarf geortet, die zweckmässige, aber nicht wirtschaftliche Form der Opioidtherapie zu ändern. Daraus sei zu schliessen, dass die angewandte Therapie dem Wirtschaftlichkeitsgebot widerspreche. Im Weiteren sei der Arztbericht von Dr. med. … vom 16. April 2009 dahingehend zu beanstanden, dass die Schlussfolgerungen, wonach die verabreichten Medikamente Oxynorm und

Oxycontin auf der Spezialitätenliste enthalten und damit erstattungspflichtig seien und wonach sich die Wirtschaftlichkeit aus der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit zwingend ergebe, falsch sei. Gemäss dem Gutachten der Klink … sei die Opioidtherapie unzweckmässig und somit dringend umzustellen. Darin sei Methadon als sehr valide Alternative bestätigt worden. Zusammenfassend seien sich die Gutachter der Klink …, Vertrauensarzt Dr. med. … und Dr. med. … demnach einig, dass die Abgabe von kurzfristigen Opioiden vor allem auf die Befriedigung der Opiat-Abhängigkeit gerichtet und eine Änderung der Therapie notwendig sei. Damit werde die Zweckmässigkeit verneint. Eine unzweckmässige Behandlung sei unwirtschaftlich und sei demnach nicht zu vergüten. 7. Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Neue Aspekte sind der Replik vom 23. November 2009 sowie der Duplik vom 3. Dezember 2009 nicht zu entnehmen. Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften, im angefochtenen Entscheid sowie in den Arztberichten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Anfechtungsobjekt im vorliegenden Beschwerdeverfahren bilden der Einspracheentscheid vom 15. Juli 2009 sowie die diesem zugrunde liegende Verfügung vom 12. März 2009. Nicht streitig ist vorliegend die Wirksamkeit der Schmerztherapie. Streitig und zu prüfen ist indessen, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme der Schmerztherapie mit zentralwirkenden narkotischen Analgetika wie Tramal, Oxynorm und Oxycontin im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung mangels Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu Recht verweigert hat. 2. a) Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische

Krankenversicherung die Kosten, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Wie alle übrigen Leistungen müssen auch die schmerztherapeutischen Behandlungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Ausdruck Wirksamkeit wird im KVG dahingehend verwendet, dass die Leistung medizinisch gesehen im Hinblick auf das diagnostische, therapeutische und pflegerische Ziel generell geeignet sein muss. Eine Methode ist dann wirksam, wenn sie den natürlichen Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen vermag, wobei die Wirkung belegt sein muss, nicht notwendigerweise der Wirkungsmechanismus (BGE 123 V 65 f. E.4). Zweckmässigkeit bedeutet, dass eine generell geeignete Methode im Einzelfall auch die angestrebte Wirkung in angemessener Weise bewirken muss (Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Bern 2003, 3. Auflage, § 32 N 24 f., S. 214/215). Wirtschaftlich sind die Leistungen dann, wenn sich der Leistungserbringer auf das Mass beschränkt, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für darüber hinaus gehende Leistungen könne die Vergütung aber verweigert beziehungsweise könnten zu Unrecht erbrachte Leistungen sogar wieder zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). b) Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben praxisgemäss in beweisrechtlicher Hinsicht prinzipiell den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztbericht und Gutachten eines UVG-Versicherers. Trotz Weisungsfreiheit gemäss Art. 57 Abs. 5 KVG kommt den vertrauensärztlichen Stellungnahmen keine allgemein erhöhte Beweiskraft zu. Lediglich in klaren Fällen kann ihnen Beweiskraft zukommen. In Streitfragen mit medizinisch kontroversen Verhältnissen, vertretbaren divergierenden Standpunkten, grossen Beurteilungsspielräumen und heiklen Ermessensfragen kann nur eine verwaltungsexterne Expertise oder ein Gerichtsgutachten die erforderliche Objektivität garantieren (Gebhard Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Hrsg. Ulrich Meyer, 2. Auflage, Basel 2007, Rz 221/222, S. 468).

3. a) Vorliegend sind die folgenden ärztlichen Berichte, Stellungnahmen und Gutachten aktenkundig und für die Streitentscheidung von Bedeutung: • Im Arztbericht vom 5. Mai 2006 diagnostizierte Dr. med. …, Arzt für Anästhesiologie/spezielle Schmerztherapie im Kantonsspital …, beim Beschwerdeführer ein Abhängigkeitspotenzial durch die häufige Einnahme von hochdosierten und kurzwirksamen Opioiden. Er wies darauf hin, dass er die Risiken der Einnahme dieser Opiate, insbesondere im Hinblick auf eine Abhängigkeitsentwicklung, mit dem Beschwerdeführer besprochen habe. Ziel einer Opiatmedikation müsse eine Behandlung mit langwirksamen retardierten Präparaten sein. Aufgrund der fehlenden subjektiven Schmerzverbesserung trotz Dosis- Eskalation sei es jedoch fraglich, ob durch eine weitere Dosissteigerung eine Verbesserung der Situation herbeigeführt werden könne. Seines Erachtens sollte in einem ersten Schritt zunächst der Gesamtverbrauch Oxycontin auf retardierte Präparate, z.T. auf Oxycontin retard (60/0/60 mg) umgestellt werden. Die Medikation mit Oxynorm-Tropfen sollte beendet werden. • In der Stellungnahme vom 25. Mai 2008 hielt Dr. med. …, praktischer Arzt und stellvertretender Bezirksarzt, fest, dass beim Beschwerdeführer eine Schmerzmedikation dringend und zwingend indiziert sei. Tramal sei beim Beschwerdeführer nicht mehr ausreichend, weshalb schon seit geraumer Zeit auf die Stufe der stark wirksamen Opioide gewechselt worden sei. Dadurch sei natürlich eine Opiat-Gewöhnung entstanden. Das Wort Opiat-Abhängigkeit erscheine angesichts der Schmerzen tendenziell zu negativ, möge aber bis zu einem gewissen Grad zutreffen. Ein Patient habe sehr wohl Anrecht auf eine genügend ausreichende Schmerztherapie. Schmerzen mit starken Opioiden zu behandeln entspreche durchaus einer ärztlich-therapeutischen Vorgehensweise. Somit halte er es für problematisch, wenn nicht sogar unethisch, einem Schmerzpatienten die benötigten Schmerzmittel vorzuenthalten. • In der von Dr. med. …, Vertrauensarzt der ..., veranlassten Stellungnahme vom 31. Juli 2008 kam der Kantonsarzt Dr. med. … zum Schluss, dass die Wirksamkeit der Schmerztherapie bei aller Vorsicht bejaht werden müsse. Bezüglich der Zweckmässigkeit würde sich die Antwort indessen schwieriger gestalten. Diesbezüglich müsse man der chronischen Medikation die Alternativen gegenüberstellen. Als solche kämen beispielsweise invasive Schmerztherapien, psychosomatische und psychotherapeutische Ansätze im Sinne einer Suchttherapie oder eine erneute chirurgische Intervention in Frage. Weitere therapeutische Möglichkeiten seien durchaus denkbar. Die Wirtschaftlichkeit der medikamentösen Therapie müsse ebenfalls den Alternativen gegenübergestellt werden. So sei als extremes Beispiel eine Berentung kombiniert mit einer Opiatsubstitutionstherapie mit Methadon in der Gesamtschau kaum wirtschaftlicher als die gegenwärtig praktizierte Therapieform. Er gehe davon aus, dass bisher eine Berentung habe vermieden werden können und die Therapie mindestens eine Teilwirkung gezeigt habe. Zusammenfassend sei er der Ansicht, dass die beim

Beschwerdeführer durchgeführte Therapie eine der verschiedenen Möglichkeiten darstelle. Oft sei sie die einzige, die umsetzbar sei. Eine Evaluation der Gesamtsituation durch einen geeigneten Spezialisten erscheine ihm bedenkenswert. Da die Schmerztherapie eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung sei, erscheine ihm die Leistungspflicht ohne Einschränkungen gegeben. • Im Schreiben vom 24. August 2008 hielt Dr. med. … zur Beurteilung des Kantonsarztes vom 31. Juli 2008 fest, dass sich dieser klar zur Leistungspflicht geäussert habe. Werde der Kantonsarzt hinzugezogen, sollte dessen Meinung auch akzeptiert werden, ansonsten Dr. med. … auch gerade selbst hätte entscheiden können. Die Frage der Wirtschaftlichkeit könne zudem nicht losgelöst vom Fall des Beschwerdeführers beurteilt werden. Im Weitern liessen die Ausführungen des Kantonsarztes darauf schliessen, dass ihm nicht sämtliche Unterlagen zur Verfügung gestanden hätten. Er spreche in seinem Schreiben von einer Operation und von spärlichen Unterlagen. In Wirklichkeit sei der Beschwerdeführer jedoch 5mal an der Wirbelsäule operiert worden. Wie bereits Dr. med. … erwähnt habe, sei die hochdosierte, lang anhaltende Behandlung mit Opiaten eine oft angewandte Therapieform. Dies sei insbesondere dann zutreffend, wenn die bisherigen Massnahmen (5 Operationen) nicht zum gewünschten Erfolg geführt hätten. Im Übrigen sei darauf hinzuweisen, dass die Opiat- Abhängigkeit des Beschwerdeführers eben nicht die Folge eines Suchtverhaltens, sondern der starken Schmerzen sei. Gegen diese hätten die bisher beteiligten Ärzte kein wirksames Mittel gefunden. • Im interdisziplinären Gutachten der Klinik … vom 29. September 2008 wurde beim Beschwerdeführer ein chronisches lumbovertebrales Syndrom sowie eine Störung durch Opioide (Abhängigkeitssyndrom durch ständigen Substanzgebrauch) diagnostiziert. Die bestehende Schmerzmedikation sei zwar wirksam, entspreche indessen nicht mehr der heute üblichen Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen. Durch die ungünstig kurzwirksamen galenischen Formen werde eine sukzessive Dosissteigerung impliziert, welche im Wesentlichen fremdbestimmt sei. Mittel- bis langfristig sei die momentane Opioiddosis von zirka 150 bis 200 mg Oxycodon dringend zu reduzieren. Dies lasse sich aber nur über die Umstellung der Opioide auf ein System mit einer retardierten Basisdosis und Reservedosis erreichen. Diese wäre vor allem durch eine retardierte Form von Oxycodon oder durch ein anderes ähnliches Opioid zu erreichen. Auch ein transdermales System sei in diesem Zusammenhang zu überlegen, wenngleich es in früheren Zeiten zu einer erheblichen Hautreaktion geführt hätte. Nicht zuletzt sei natürlich auch die von Dr. … vorgeschlagene Methadonbehandlung als sehr valide Alternative zu betrachten. Durchaus im Rahmen der Möglichkeiten läge beispielsweise auch eine Umstellung auf ein Buprenorphinpflaster, welches sich insbesondere durch eine etwas geringere psychotrope Wirkung auszeichnen würde. Für die wahrscheinlich durchzuführende Opioidrotation empfehle sich dringend eine Kurzhospitalisation.

Im Untersuchungsbericht von Dr. med. …, Facharzt FMH innere Medizin/Rheumatologie und leitender Arzt i.V. der Klinik …, vom 26. September 2008 (Anhang zum interdisziplinären Gutachten) kam dieser zum Schluss, dass die inzwischen auf ein höherpotentes Opioid rotierte analgetische Therapie nach wie vor wirksam sei. Ungünstigerweise hätte bis anhin nur eine galenische Form angewandt werden können, in der die Substanzen lediglich kurzzeitige Wirkung gewährleistet hätten. Bei chronischem Gebrauch sei dadurch einer Dosissteigerung aus iatrogenen Gründen „Tür und Tor“ geöffnet. Die früheren Versuche auf ein retardiertes Präparat umzustellen, sei an unerwünschten Nebenwirkungen sowohl der Tabletten als auch bei Anwendung eines transdermalen Systems gescheitert. Dringend sei daher Handlungsbedarf angezeigt, diese nach wie vor zweckmässige, jedoch nicht wirtschaftliche Form der Opioidtherapie zu ändern. Unzweifelhaft liege eine bereits auch vom Beschwerdeführer selber formulierte Opioid-Abhängigkeit vor. So wäre eine Umstellung auf ein retardiertes Präparat, welches der Beschwerdeführer vertrage, sinnvoll. Auch eine Opioidrotation zu einer anderen Substanz käme durchaus in Frage, welche ebenso wie die Opioid-Einstellung zwingend in einer stationären Einrichtung vorgenommen werden sollte. • Im Schreiben (Aktennotiz) vom 28. Oktober 2008 stellte der Vertrauensarzt Dr. med. … fest, dass der Beschwerdeführer seit längerer Zeit zentralwirksame Schmerzmittel mit Suchtpotenzial benutzt habe. Die Tatsache, dass der Beschwerdeführer einen Medikamentenmissbrauch betreibe, sei im Wesentlichen seit längerem bekannt. Dass er die Ärzteschaft offensichtlich über die Behandlung getäuscht und falsche Angaben gemacht habe, passe ebenfalls zu einer Betäubungsmittelabhängigkeit. Die Opiat-Abhängigkeit und den Missbrauch durch den Beschwerdeführer könnten zudem klar nachgewiesen werden. • In der mit der Einsprache vom 16. April 2009 eingereichten Beurteilung von Dr. med. … vom 9. April 2009 führte dieser aus, dass der Beschwerdeführer nach wie vor auf die Opioide angewiesen sei. Wie bereits in seinem Untersuchungsbericht vom 26. September 2008 ausgeführt, wäre es mittel- und langfristig von grossem Vorteil, die Opiatdosis zu reduzieren und vor allem auf ein galenisch günstigeres Präparat mit Langzeitwirkung umzustellen. Daraus könne jedoch nicht der Umkehrschluss gezogen werden, die bisherige Behandlung erfülle die Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nicht. Zweckmässig und wirksam sei die Opioidtherapie unzweifelhaft. Die Wirtschaftlichkeit sei ebenfalls gegeben, da bisher keine andere Form der Opioidtherapie hätte etabliert werden können. Zudem hätte sich bislang kein alternatives Schmerzmittel als wirksam erwiesen. Aus diesem Grunde müsse die angewandte Opioidtherapie in dieser Applikationsform als die bisher einzig wirksame und zu etablierende Therapie aufgefasst werden. • In dem ebenfalls der Einsprache beigelegten Bericht des Hausarztes Dr. med. … vom 16. April 2009 führte dieser aus, dass eine Abhängigkeit von

Opioiden beim Beschwerdeführer nicht bestritten werde. Diese sei jedoch nicht dem Beschwerdeführer anzulasten, sondern sei eine Folge der chronischen und starken Schmerzen. Der Beschwerdeführer benötige sehr starke opioidhaltige Schmerzmittel. Dass diese derzeit wirksam seien, zeige sich daran, dass der Beschwerdeführer unter Einfluss solcher Schmerzmittel ein annähernd normales Berufs- und Privatleben führen könne. Umgekehrt würden krankheitsbedingte Ausfallzeiten und eine (Teil-)invalidität mit den daraus resultierenden Folge- und Nebenkosten vermieden werden. Eine Umstellung der Medikamente auf andere Applikationsformen würde grundsätzlich nichts an der Notwendigkeit zur Behandlung der Schmerzen mit Opioiden ändern. Ob eine solche Umstellung überhaupt gelingen würde, sei zudem fraglich. Neben anderen flankierenden Massnahmen bleibe die medikamentöse Schmerztherapie der wesentliche, zentrale und nicht zu ersetzende Behandlungsbaustein. Aufgrund der obenstehenden Ausführungen beantworte sich die Frage nach der Zweckmässigkeit von selbst. Die Wirtschaftlichkeit ergebe sich zudem bereits durch die positive Beurteilung von Wirksamkeit und Zweckmässigkeit. • Im Schreiben von Vertrauensarzt Dr. med. … zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdegegnerin vom 27. April 2009 erachte dieser die Anspruchskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit als erklärungsbedürftig. Die Beurteilung der Zweckmässigkeit bedürfe jeweils des Vergleichs von mindestens zwei wirksamen Methoden. Im Falle des Beschwerdeführers seien dies die angewandte Schmerztherapie mit hohen Dosen von zentralwirksamen Analgetika (mit Suchtpotenzial), eine Entzugstherapie mit anschliessender adäquater Schmerztherapie sowie eine Schmerztherapie mit Methadon. Alle drei Möglichkeiten seien im gegebenen Fall als wirksam zu bezeichnen. Eine Entzugstherapie mit adäquater Schmerztherapie würde zumindest langfristig tiefere Kosten verursachen. Auch die Methadontherapie wäre gegenüber der gegenwärtig angewandten Schmerztherapie eine deutlich kostengünstigere Alternative. Alle drei in Betracht gezogenen Methoden würden die sozialen Folgen der Therapie berücksichtigen und keine der genannten Methoden verlange eine unzumutbare Applikationsform für die Medikamente, weshalb die von Dr. med. … erwähnten Applikationsprobleme irrelevant seien. Im Gegensatz zu Dr. med. … sei im Gutachten der Klinik … die unmissverständliche Diagnose „Störung durch Opioide, Abhängigkeitssyndrom, ständiger Substanzgebrauch“ gestellt und mit dem ICD-10-Code F11.25 klassifiziert worden. Damit sei eine psychische Störung und eine Verhaltensstörung durch Opioide kodiert worden, welche sich nach wiederholtem Substanzgebrauch entwickle. Sinngemäss sei auch das Schreiben von Dr. med. … vom 9. April 2009 zu verstehen. Die Ausführungen von Dr. med. … seien mit seinen (Dr. med. …) weitgehend deckungsgleich bis auf die Tatsache, dass die Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit in seinem Schreiben aus versicherungsmedizinischer Sicht gesehen etwas unscharf und missverständlich formuliert worden seien. Grundsätzlich müsse festgehalten werden, dass die Formulierungen von Dr. med. … den vertrauensärztlichen Empfehlungen

keineswegs widersprechen, sondern diese stützen würden. Aus versicherungsmedizinischer Sicht sei er weiterhin der Meinung, dass die momentan stattfindende Schmerztherapie als wirksam, jedoch nicht als zweckmässig und wirtschaftlich zu bezeichnen sei. Eine Umstellung auf eine kostengünstige Methadonbehandlung wäre sowohl bezüglich Wirksamkeit als auch bezüglich Verträglichkeit zumutbar. • Im Schreiben von Vertrauensarzt Dr. med. … zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdegegnerin vom 3. Juli 2009 fasste er die medizinische Situation nach Rücksprache mit Dr. med. …, Psychiatrische Dienste, Klinik … und ausgewiesene Spezialistin für Suchtprobleme, zusammen. So habe diese darauf hingewiesen, dass es sich bei 600 mg Morphin um Tagesdosen handle, die weit über die Wirksamkeitsgrenze hinausreichen würden. Ferner könne im Rahmen eines Opioidwechsels die Dosierung jeweils massiv reduziert werden. Bei einem Wechsel auf Methadon schätze sie den Dosisbedarf auf die Hälfte der gegenwärtigen Tagesdosis Morphin. Methadon würde sich wegen der langen Wirkungsdauer und der dadurch resultierenden Verminderung der Tagesdosen (maximal 2 x pro Tag) als wesentliche Verbesserung der Therapie anbieten. Gemäss den Abrechnungen des Hausarztes Dr. … bestünde eine Kostenfolge für die Präparate Oxycontin und Oxynorm von über Fr. 85.-- pro Tag. Eine Tagesdosis Methadon würde indessen höchstens Fr. 8.-- pro Tag betragen. Somit entstünden der Versicherung momentan Zusatzkosten von mindestens Fr. 2'400.--, die unter dem Label der Wirtschaftlichkeit nicht zu verantworten seien. • Im Schreiben an den Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin vom 8. Juli 2009 führte Dr. med. … aus, er habe mit Dr. med. … dessen Stellungnahme vom 9. April 2009 telefonisch besprochen. Dabei hätte Dr. med. … erneut bestätigt, dass er die momentane Schmerzmedikation wegen der vorwiegend kurzwirksamen Opioide als ungünstige Variante betrachte. Folglich halte er an der bereits im Untersuchungsbericht innere Medizin/Rheumatologie vom 26. September 2008 erwähnten Notwendigkeit einer Umstellung der Therapie fest. b) In Würdigung der soeben aufgezählten Medizinalberichte ist das Gericht zur Überzeugung gelangt, dass der Sachverhalt aus ärztlicher Sicht beziehungsweise im Besonderen hinsichtlich der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung mit zentralwirkenden narkotischen Analgetika nicht genügend abgeklärt wurde, um zuverlässig und aussagekräftig über die Kostentragung der zur Diskussion stehenden Schmerztherapie entscheiden zu können. Die ärztlichen Beurteilungen weisen insbesondere Widersprüche auf. Vorliegend sind sich alle involvierten Ärzte lediglich darin einig, dass der Beschwerdeführer opiatabhängig und die Schmerzmedikation mit Tramal, Oxynorm, Oxycontin und vergleichbaren Substanzen wirksam ist. Selbst der Hausarzt Dr. med. … hielt in seinem

Schreiben vom 16. April 2009 fest, dass die beim Beschwerdeführer bestehende Opioid-Abhängigkeit nicht bestritten werde. Diese sei jedoch nicht dem Beschwerdeführer anzulasten, sondern sei eine Folge der chronischen und starken Schmerzen. Bezüglich der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Schmerzmedikation gehen die ärztlichen Meinungen indes auseinander. Der Hausarzt Dr. med. … ist diesbezüglich der einzige, welcher sowohl die Zweckmässigkeit als auch die Wirtschaftlichkeit in seinen Berichten durchwegs bestätigte. Dr. med … hielt in seinem Untersuchungsbericht vom 26. September 2008 fest, dass bis anhin ungünstigerweise nur eine galenische Form angewandt worden sei, in der die Substanzen lediglich kurzzeitige Wirkung gewährleisten würden. Daher sei dringender Handlungsbedarf angezeigt, die nach wie vor zweckmässige, aber nicht wirtschaftliche Form der Opioidtherapie zu ändern. In seiner Beurteilung vom 9. April 2009 bestätigte Dr. med. … neben der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit auch die Wirtschaftlichkeit der Opioidtherapie. Letzteres Kriterium sei daher als erfüllt zu erachten, weil bisher keine andere Form der Opioidtherapie habe etabliert werden können und sich beim Beschwerdeführer kein alternatives Schmerzmittel als wirksam erwiesen hätte. Aus diesem Grund müsse die angewandte Opioidtherapie in dieser Applikationsform als die bisher einzig wirksame und zu etablierende Therapie aufgefasst werden. Gemäss Schreiben des Vertrauensarztes Dr. med. … vom 8. Juli 2009 habe Dr. med. … ihm gegenüber telefonisch bestätigt, dass er die momentane Schmerzmedikation wegen der kurzwirksamen Opioide als ungünstige Variante betrachte. Somit zeigt sich, dass die Einschätzungen von Dr. med. … in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit widersprüchlich sind. Welche Haltung Dr. med. … diesbezüglich nun vertritt, kann vorliegend nicht nachvollzogen werden. Der Kantonsarzt Dr. med. … äusserte sich in seiner Stellungnahme vom 31. Juli 2008 bezüglich der Zweckmässigkeit der Opioidtherapie dahingehend, dass dieser chronischen Medikation die Alternativen gegenübergestellt werden müssten. So kämen beispielsweise invasive Schmerztherapien, psychosomatische und psychotherapeutische Ansätze im Sinne einer

Suchttherapie oder eine erneute chirurgische Intervention in Frage. Auch weitere therapeutische Massnahmen seien durchaus denkbar. Ob diese alternativen Methoden indes zweckmässig und erfolgversprechend seien, könne er aufgrund der spärlichen Unterlagen nicht abschätzen. Zur Wirtschaftlichkeit führte er aus, dass eine Berentung kombiniert mit einer Opiatssubstitutionstherapie mit Methadon kaum wirtschaftlicher sei als die momentan praktizierte Therapieform. Daher sei er der Ansicht, dass die Schmerztherapie mit Opioiden eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung darstelle und die Leistungspflicht der ... somit uneingeschränkt gegeben sei. Daraus ergibt sich, dass sich Dr. med. … insbesondere zur Frage der Zweckmässigkeit sehr vage äusserte, indem er zwar auf gewisse alternative Behandlungsmethoden hinwies, jedoch zum besagten Kriterium nicht konkret Stellung bezog - gemäss Eigenangaben war ihm dies mangels genügender Unterlagen auch nicht möglich. Ohne die Kriterien der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit konkret bejaht zu haben, kam er dennoch zum Schluss, dass die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gegeben sei, da es sich bei der Schmerztherapie um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung handle. Dem interdisziplinären Gutachten der Klinik … vom 28. September 2008 ist zu entnehmen, dass die bestehende Schmerzmedikation zwar wirksam sei, jedoch nicht mehr der heute üblichen Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen entspreche. Durch die ungünstig kurzwirksamen galenischen Formen werde eine sukzessive Dosissteigerung impliziert, welche im Wesentlichen fremdbestimmt sei. Mittel- bis langfristig sei die momentane Opioiddosis von zirka 150 bis 200 mg Oxycodon dringend zu reduzieren. Dies lasse sich indessen nur über eine Umstellung der Opioide auf ein System mit einer retardierten Basis- und Reservedosis erreichen. Auch ein transdermales System sowie die von Dr. med. … erwähnte Methadonbehandlung und ein Buprenorphinpflaster seien als valide Alternativen zu erwähnen. Unter Berücksichtigung jedoch der Ausführungen von Dr. med. … in seinem Schreiben vom 16. April 2009, wonach eine Medikation in Tablettenform beim Beschwerdeführer zu Magenproblemen führen würde und jener durch die Behandlung mit einem transdermalen Pflastersystem Hautprobleme

bekommen hätte, erscheint die Beurteilung im Gutachten der Klink … nicht nachvollziehbar. Dr. med. … kam in seinem Schreiben vom 27. April 2009 zum Schluss, dass die angewandte Schmerztherapie aus versicherungsmedizinischer Sicht zwar wirksam, jedoch keineswegs zweckmässig und wirtschaftlich sei. Damit steht das Ergebnis seiner Begutachtung im Widerspruch zu den Ausführungen von Dr. med. … und Kantonsarzt Dr. med. … sowie auch teilweise zu den Beurteilungen von Dr. med. ... Ferner hielt Dr. med. … im Schreiben vom 3. Juli 2009 fest, dass ihm Dr. med. … unter Rücksprache mitgeteilt habe, dass sich Methadon wegen seiner langen Wirkungsdauer und der dadurch resultierenden Verminderung der Tagesdosen als wesentliche Verbesserung der Therapie anbieten würde. Ergänzend hielt Dr. med. … fest, dass durch die Methadonbehandlung die Kosten gesenkt werden könnten. Dadurch schliesse er, dass das Kriterium der Wirtschaftlichkeit der Schmerztherapie mit Opioiden nicht gegeben sei. Den im Schreiben von Dr. med. … festgehaltenen Ausführungen von Dr. med. … kann vorliegend indessen kein grosses Gewicht beigelegt werden, zumal kein eigenständiger Bericht dieser Ärztin bei den Akten liegt. Dasselbe hat auch für die von Dr. med. … in seinem Schreiben vom 8. Juli 2009 wiedergegebenen telefonischen Ausführungen von Dr. med. … zu gelten. c) Diese von einander abweichenden ärztlichen Beurteilungen lassen keine abschliessende und schlüssige Aussage über die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Schmerztherapie mit zentralwirkenden narkotischen Analgetika zu. Das Gericht ist nicht in der Lage, diese Widersprüche und Unklarheiten zu klären. Es sind deshalb weitere Abklärungen erforderlich. Die Vorinstanz wird ein Gutachten einzuholen haben, wodurch die aufgeworfenen Divergenzen zwischen den verschiedenen Arztberichten ausgeräumt werden sollen. d) Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach als nicht rechtens, was zu dessen Aufhebung und zur Gutheissung der Beschwerde führt. Die Vorinstanz wird angewiesen, den fallrelevanten Sachverhalt durch die Einholung eines Gutachtens (Art. 44 ATSG) eindeutig und verbindlich klären

zu lassen, um so eine einwandfreie Grundlage für ihren neuen Kostenentscheid zu erhalten und sodann neu zu verfügen. In diesem Sinne wird die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen. 4. Gerichtskosten werden nicht erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren nach Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kostenlos ist. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG steht dem obsiegenden Beschwerdeführer eine aussergerichtliche Entschädigung zu. Die vom Rechtsvertreter des Beschwerdeführers eingereichte Honorarnote enthält Aufwendungen von 20.50 Stunden zwischen dem 22. Januar und dem 7. Dezember 2009 und beziffert sich auf total Fr. 5'483.30 (inkl. Spesen und Mehrwertsteuer). Da die verwaltungsgerichtliche Beschwerde jedoch erst am 11. September 2009 eingereicht wurde, sind lediglich diejenigen Tätigkeiten zu berücksichtigen, die in diesem Zusammenhang ausgeführt wurden. Mithin können nur die Aufwendungen im Zeitraum vom 11. September bis am 7. Dezember 2009 berücksichtigt werden. Damit ergibt sich eine Kürzung der Honorarnote auf 13.75 Stunden à Fr. 240.--/Std. (üblicher Ansatz gemäss Art. 3 der Honorarverordnung [HV; BR 310.250]), = Fr. 3'300..--, zzgl. Auslagen von total Fr. 176.--, plus 7.6% Mehrwertsteuer Fr. 264.20 (auf Fr. 3'476.--), total somit Fr. 3'740.20. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen, der angefochtene Einspracheentscheid aufgehoben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer mit Fr. 3'740.20 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) aussergerichtlich zu entschädigen.