S 09 132 2. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 25. Januar 2010 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Unfallrente 1. a) Der heute 64-jährige … (geb. 1946) arbeitete als … in der Schreinerei der … in … und war bei der … AG gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Am 07.08.1992 rutschte er auf einem nassen Gerüstbrett aus, stürzte ca. 1.6 Meter tief und landete seitlich abgedreht auf den Beinen. Er verspürte darauf sofort sehr starke Schmerzen im Rücken mit Ausstrahlung bis ins linke Bein. Bei der Erstuntersuchung im Spital … am 11.08.1992 wurde eine Diskushernie L5/S1 festgestellt, welche in der Folge zweimal im Kantonsspital Chur operiert werden musste. Ab dem 16.07.1993 war der Versicherte dauernd zu 100% arbeitsunfähig geschrieben. Der Unfallversicherer leistete in der Folge ohne Unterbruch die gesetzlichen Leistungen (Taggelder usw.). b) Am 18.01.2006 musste der Versicherte wegen einer Diskushernie L3/L4 links im Kantonsspital Chur operiert werden. Eine Nachoperation fand am 24.02.2006 statt. Mit Verfügung vom 18.08.2006 sprach die Invalidenversicherung dem Versicherten eine ganze Invalidenrente rückwirkend per 01.07.1994 zu, wobei sie von einem Invaliditätsgrad (IV- Grad) von 71% bzw. ab Dezember 2001 von 100% ausging. c) Mit Verfügung vom 21.03.2007 verneinte der Unfallversicherer eine weitere Leistungspflicht. Er stützte sich dabei auf ein ärztliches Gutachten vom 30.10.2006 von Dr. …, worin dieser festhielt, dass keine richtungsgebende, sondern nur eine vorübergehende Verschlechterung des krankhaften Vorzustands vorliege. Seine frühere Beurteilung vom 24.12.1996 wie auch diejenige von Dr. … vom 31.01.1994 erachte er im Nachhinein als falsch. Mit
Entscheid vom 25.01.2008 lehnte der Unfallversicherer eine gegen die Verfügung vom März 2007 erhobene Einsprache ab. d) Mit Verwaltungsgerichtsurteil vom 26.06.2008 (VGU S 08 29) wurde eine Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom Januar 2008 insofern gutgeheissen und die Sache an den Unfallversicherer zur erneuten Beurteilung zurückgewiesen, als mittels Beizugs eines unabhängigen medizinischen Obergutachters noch die Frage des Bestehens eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis von 1992 und den heute noch immer beklagten Rückenproblemen geklärt werden sollte. e) Mit Gutachten vom 30.12.2008 teilte der als neutraler Obergutachter bestellte Neurochirurge Prof. Dr. … des Kantonsspitals … der Auftraggeberin (Vorinstanz/Unfallversicherer) seine Erkenntnisse und Schlussfolgerungen mit. f) Gestützt auf dieses Gutachten erliess die Vorinstanz am 23.02.2009 erneut eine Verfügung, worin sie dem Versicherten die Leistungseinstellung aus UVG (Taggelder/Kosten Heilbehandlung) per 30.06.2007 mitteilte. Mit Entscheid vom 13.07.2009 lehnte die Vorinstanz eine hiergegen erhobene Einsprache des Versicherten ab. 2. Dagegen liess der Versicherte/Einsprecher am 08.09.2009 frist- und formgerecht Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden erheben, mit den Begehren um Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom Juli 2009 (Ziff. 1) und Rückweisung der Akten an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines Obergutachtens mit Zusprechung einer über den 30.06.2007 hinausgehenden Komplementärrente bei einem durch die Beschwerdegegnerin noch festzusetzenden Invaliditätsgrad (Ziff. 2); unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin (Ziff. 3). Zur Begründung wurde im Wesentlichen vorgebracht, dass der bestellte Obergutachter zwar eine natürliche Kausalität verneint habe, aber dennoch den Sturzunfall von 1992 als monokausale Ursache für die Rückenleiden
angesehen habe. Er sei damit selbst davon ausgegangen, dass jener Vorfall zumindest als Teilursache der heutigen Arbeitsunfähigkeit in Frage komme. Es werde auch bestritten, dass die Wirbelsäule des Versicherten bereits im Unfallzeitpunkt schwere degenerative Veränderungen aufgewiesen habe. Bei der Erstuntersuchung im Spital … seien keine Folgen von früheren Krankheiten oder Unfällen erwähnt worden. Damals hätten keine Zweifel bestanden, dass die festgestellte Diskushernie L5/S1 durch den Sturzunfall ausgelöst worden sei. Der Obergutachter hätte klären müssen, ob diese Verletzung allein oder zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche Integrität des Beschwerdeführers beeinflusst habe und der status quo sine inzwischen erreicht sei. Er sei aber nur der Frage nachgegangen, ob der Unfall den Bandscheibenvorfall ausgelöst habe und dieser für die Rückenprobleme die alleinige Ursache sei. Dass die Arbeitsunfähigkeit aber zumindest teilweise durch den Unfall verursacht worden sei, habe er unberücksichtigt gelassen. Tatsache sei, dass der Versicherte bis zum Unfall keine Rückenprobleme gehabt habe. Im Obergutachten vom Dezember 2008 sei namentlich nicht beantwortet worden, inwiefern allfällige Vorzustände das Auftreten der Diskushernie samt Folgeschäden begünstigt oder verursacht haben könnten, weshalb jenes Gutachten als unvollständig und nicht schlüssig bezeichnet werden müsse. Laut Vorakten seien sämtliche Nachfolgeeingriffe und Therapien erst nach der Erstbehandlung notwendig geworden. Es sei daher nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, dass sowohl die im Herbst 1992 operierte Diskushernie als auch die späteren Behandlungen selbst ohne Trauma entstanden bzw. erforderlich geworden wären. Der Aufprall auf einen Betonboden aus der Höhe von 1.6 Metern sei heftig genug und geeignet gewesen, um den erlittenen Bandscheibenvorfall hervorzurufen. Der Versicherte habe sofort nach dem Sturzunfall unter starken Schmerzen gelitten und sei wegen der Diskushernie therapiert worden. Die Vorinstanz sei verpflichtet, zumindest für die Folgen der Erstverletzung aufzukommen und durch das zusätzlich beantragte Obergutachten auch noch die darauf zurückzuführende medizinisch-theoretische Arbeitsunfähigkeit schlüssig abklären zu lassen. Die verfügte Leistungseinstellung per 30.06.2007 sei deshalb nicht rechtens.
3. In der Vernehmlassung beantragte die Vorinstanz vollumfängliche Abweisung der Beschwerde. Den Einwänden und Vorbringen des Beschwerdeführers hielt sie zur Hauptsache entgegen, dass das gerichtlich verlangte Obergutachten vom 30.12.2008 von Prof. Dr. … auf einer sorgfältigen Abklärung und Berücksichtigung sämtlicher medizinischer Akten einschliesslich persönlicher Untersuchung des Beschwerdeführers basiere und daher zuverlässig sei. Er habe den Fall anhand der geltenden Fachliteratur analysiert und daraus geschlossen, dass die Kriterien für das Vorliegen eines Bandscheibenvorfalls nicht erfüllt seien. Weder liege ein Sturz aus erheblicher Höhe, noch ein direkt invalidisierend wirkender Schmerz, noch gar ein objektiver Hinweis auf einen traumatisch ausgelösten Bandscheibenvorfall vor. Der Experte habe darum einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Sturz (1992) und den heute geklagten Rückenleiden klar verneint. Ausschlaggebend für die heutigen Leiden seien die überwiegend schicksalhaft erworbenen degenerativen Veränderungen an der Lendenwirbelsäule. Er habe ferner keinen erheblichen Vorzustand gestützt auf die Röntgenbilder festgehalten, sondern anhand der vorhandenen Berichte, seiner persönlichen Erfahrung und medizinischer Erfahrungstatsachen sowie den gesamten medizinischen Unterlagen nur das Bestehen degenerativer Befunde festgehalten. Fachärztlich sei damit klar erstellt, dass die 1992 symptomatisch gewordene Diskushernie nicht traumatisch verursacht worden sein könne. Mit der Übernahme sämtlicher Unfallkosten (Taggelder/Heilungskosten) von 1992 bis Juni 2007 (total 15 Jahre) habe sie ihre gesetzliche Leistungspflicht erfüllt. Aus fachärztlicher Sicht habe sich anhand der ganzen Krankengeschichte sowie den massiven alters- und abnützungsbedingten Veränderungen im Jahre 2006 gezeigt, dass beim Versicherten eine konstitutionelle Schwäche der Wirbelsäule vorliege und sie die Ursache für die heutigen Rückenprobleme sei. Es werde zwar nicht bestritten, dass der Unfall von 1992 der Auslöser für den ersten Bandscheibenvorfall gewesen sei. Der besagte Unfall sei aber nicht geeignet gewesen, eine traumatische Diskushernie zu verursachen, weshalb die Vorinstanz auch bloss eine vorübergehende Leistungspflicht akzeptiert habe. Angesichts der gewährten Taggelder und Heilungskosten bis 2007 erübrige sich auch eine exakte Bestimmung des Erreichens des status quo sine oder
ante, da bereits im 2006 eine weitere (klarerweise unfallfremde) Diskushernie diagnostiziert und operiert worden sei. Im Übrigen stimme das Obergutachten von Prof. Dr. … mit dem früheren Gutachten von Dr. … von 2006 überein, wonach der Sturzunfall 1992 bloss zu einer vorübergehenden, nicht aber zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung der Rückenprobleme geführt habe. 4. In der Replik betonte der Beschwerdeführer nochmals, dass anhand des Obergutachtens (Prof. Dr. …) keine zuverlässige Aussage gemacht werden könne, ob die nach dem Unfall festgestellte und operierte Diskushernie L5/S1 und deren spätere Behandlung allein oder zusammen mit anderen Bedingungen (krankhafte Entwicklung) seine körperliche Integrität beeinflusst habe und ob der status quo sine erreicht worden sei. 5. In ihrer Duplik verwies die Vorinstanz zur Streitfrage der Kausalität einer Diskushernie sowie des Erreichens des status quo sine/ante nach einem Unfall auf die höchstrichterliche Rechtsprechung (Bundesgerichtsurteil 8C_412/2008 vom 03.11.2008). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. a) Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt nach den Bundesgesetzen über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie der Spezialgesetzgebung im Unfallversicherungsrecht (UVG) zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem geklagten Gesundheitsschaden ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als verwirklicht gedacht werden kann. Ob zwischen dem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung und im Beschwerdefall der Richter nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit
eines Sachzusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs noch nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 123 V 138 E. 3a, 119 V 138 E. 1, 118 V 289 E. 1b; Pra 3/2004 Nr. 45 E. 2.2.2 S, 235; SVR- Rechtsprechung [SVR] 8-9/2003 UV Nr. 11 E. 3.1 S. 32, Nr. 12 UV E. 3.1.1 S. 35; PVG 2000 Nr. 26, 1994 Nr. 65). b) Im Bereich des Unfallversicherungsrechts entspricht es indes einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann eine Diskushernie (DH) nur betrachtet werden, falls das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der DH (vertebrales o. radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit auftreten. Ist indessen die DH bei degenerativem Vorzustand durch den Unfall nur aktiviert, nicht aber verursacht worden, so hat die Unfallversicherung nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen. Nach derzeitigem medizinischen Wissensstand kann das Erreichen des Status quo sine bei posttraumatischen Lumbalgien und Lumboischialgien nach 3 bis 4 Monaten erwartet werden, wogegen eine allfällige richtunggebende Verschlimmerung röntgenologisch ausgewiesen sein und sich von der altersüblichen Progression abheben muss; eine traumatische Verschlimmerung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustands an der Wirbelsäule ist in der Regel nach 6 bis 9 Monaten, spätestens aber nach einem Jahr als abgeschlossen zu betrachten (Urteil Bundesgericht vom 03.11.2008 [8C_412/2008] Erw. 5.1.1- 5.1.3; Urteil vom 11.04.2005 [U 354/04] Erw. 2.2, mit Hinweisen auch auf die medizinische Literatur). c) Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen die Verwaltung oder das Gericht bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden
Ergebnis nichts mehr ändern, so ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten (antizipierte Beweiswürdigung; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, S. 212, Rz 450; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2. Auflage, S. 39, Rz 111 und S. 117, Rz 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, S. 274; vgl. auch BGE 122 II 469 Erw. 4a, 122 III 223 Erw. 3c, 120 Ib 229 Erw. 2b, 119 V 344 Erw. 3c mit Hinweis). In einem solchen Vorgehen liegt kein Verstoss gegen das rechtliche Gehör gemäss Art. 29 Abs. 2 BV (SR 2001 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 4b; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d mit Hinweis). d) Im konkreten Fall wurde – gestützt auf das Urteil des Verwaltungsgerichts vom 26.06.2008 (VGU S 08 29) – weisungsgemäss noch ein medizinisches Obergutachten zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den Rückenbeschwerden eingeholt, das von Prof. Dr. …, Neurochirurge am Kantonsspital …, am 30.12.2008 erstattet wurde. In diesem Gutachten wurde was folgt festgestellt (S. 16 ff.): • Der Gerüststurz (1992) sei nicht aus grosser Höhe (ca. 1.6 m in Tiefe) erfolgt, weshalb das Vorliegen einer traumatisch ausgelösten Diskushernie (DH) eher unwahrscheinlich sei. Das Beschwerdebild nach dem Sturz sei zudem dafür untypisch gewesen, da nicht sofort invalidisierende Rücken- und Beinschmerzen aufgetreten seien. Der Versicherte habe auch normal weitergearbeitet; erst 10 Tage später habe er dann den Hausarzt aufgesucht und sei zu 100% arbeitsunfähig geschrieben worden. Laut Operationsbericht von Dr. … (2006) seien keine objektiven Hinweise für die Existenz eines traumatisch ausgelösten Bandscheibenvorfalls – wie Hämatomreste als Folge eines Traumas, Zerreisungen des Bandapparates, knöchernde Verletzungen etc. – erkennbar gewesen. Der Versicherte sei zum Unfallzeitpunkt (erst) 46jährig gewesen. Es sei nun aber eine medizinische Erfahrungstatsache, dass je jünger ein Patient sei, desto geringer in der Regel das Ausmass der Vorbeschädigung sei, was umgekehrt bedeute, dass ein Sturztrauma umso schwerer sein müsse, um einen Bandscheibenvorfall zu verursachen. Soweit das Zusammenwirken eines Unfalls und Bandscheibenvorfalls bejaht würde, könnte ein solches Trauma immer nur zu einer vorübergehenden, nicht richtunggebenden Verschlimmerung des vorbestehenden, schicksalshaft ablaufenden und individuell zu beurteilenden degenerativen Bandscheibenschadens führen. Die weitere Krankheitsentwicklung sei schicksalshaft erworben und durch Rückenprobleme gekennzeichnet, die sich auf degenerativer Basis entwickelt hätten. Ein solcher Verlauf sei nicht als traumatisch bedingt anzuerkennen, sondern aus der Sicht des Gutachters aus einer inhärenten, degenerativ bedingten Problematik an der Wirbelsäule zu
erklären. Laut CT-Diagnostik vom 04.09.1992 sei oberhalb des 5. Lendenwirbelkörpers an der LWS des Versicherten kein krankhafter Befund festgestellt worden. Mehrheitlich seien aber die Kriterien, die die Diagnose eines traumatisch bedingten lumbalen Bandscheibenschadens erlauben würden, beim Versicherten nicht erfüllt. Zusammenfassend könne aus neurochirurgischer Sicht festgestellt werden, dass der Unfall nicht als die monokausale Ursache für das bestehende Rückenleiden anzusehen sei. Ausschlaggebend für das heute noch geklagte Beschwerdebild seien demnach die überwiegend schicksalshaft erworbenen, degenerativen Veränderungen an der LWS. Aus der ursprünglich zeitlichen Koinzidenz bzw. Synchronizität von Unfall und initialem Beschwerdebild könne also nicht automatisch auf den (natürlichen) kausalen Zusammenhang geschlossen werden. e) In Würdigung dieses Gutachtens vom Dez. 2008 ist das Gericht zur Überzeugung gelangt, dass die Vorinstanz zu Recht darauf abgestellt hat. Das Gutachten wird sowohl hinsichtlich der Grundlagen als auch inhaltlich den von der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen an ein beweiskräftiges medizinisches Fachattest gerecht (BGE 125 V 352 Erw. 3a). Die Erkenntnisse und Schlussfolgerungen wurden anhand bildgebender Befunde (einzig nicht mehr erhältlich: Röntgenbilder Spital …), persönlicher Untersuchungen des Beschwerdeführers und in Auseinandersetzung mit den Vorakten und der herangezogenen Fachliteratur nachvollziehbar begründet und durchaus verständlich erläutert. Die vom Beschwerdeführer kritisierte Aussage des Gutachters, wonach das Sturzereignis nicht als die monokausale Ursache für das heute bestehende Rückenleiden anzusehen sei, erscheint dem Gericht höchstens insoweit unklar, als man daraus - isoliert betrachtet – ableiten könnte, dass der Unfall zumindest Teilursache für die aktuell geklagten Beschwerden und die Arbeitsunfähigkeit in Frage kommen könnte. In einer Gesamtschau handelt es sich dabei aber nur um eine unglückliche Formulierung im Gutachten, denn aus dem Gesamtkontext ergibt sich klar und unmissverständlich, dass aus der Sicht von Prof. Dr. … die Kriterien für das Vorliegen einer traumatischen Diskushernie nicht erfüllt sind und der Sturzunfall (1992) für die fragliche Gesundheitsstörung nicht teilursächlich ist. Ebenfalls kann aus dem Kontext im Gutachten - wenn auch nicht ausdrücklich erwähnt - herausgelesen werden, dass der Status quo sine längst erreicht worden ist (Genesungsdauer nach unfallbedingter DH maximal ein Jahr). Die Vorinstanz hat die Leistungspflicht aus UVG für die vorübergehende Verschlimmerung des krankhaften Vorzustands bis zum Juni 2007 anerkannt
und damit weit über den von der Gerichtspraxis aufgrund der Erfahrung und dem medizinischen Wissensstand vorgezeichneten Zeitraum (übliche Heilung in 3-4 Monaten bzw. max. in 6-12 Monaten) grosszügig akzeptiert, weshalb von einer weitergehenden Beurteilung und Abklärung dieser Frage (Eintritt status quo sine) abgesehen werden kann. Auch die übrigen vom Beschwerdeführer vorgebrachten Einwände gegen die Aussagekraft und Zuverlässigkeit des zitierten Gutachtens erscheinen dem Gericht nicht stichhaltig. Dem kann hier umso mehr beigepflichtet werden, als die Beurteilung von Prof. Dr. … auch noch mit dem Gutachten von Dr. … vom 30.10.2006 übereinstimmt, worin derselbe – entgegen seinem ersten Gutachten vom 24.12.1996 - ebenso bereits zum Schluss kam, dass der Sturzunfall 1992 zwar als auslösender Faktor, nicht aber als Ursache der DH in Frage komme. Auch er hielt fest, dass keine richtunggebende Verschlimmerung, sondern lediglich eine vorübergehende Verschlechterung eines krankhaften Vorzustands mit schicksalsmässigem Verlauf vorliege. Es sei weder wahrscheinlich noch sogar überwiegend wahrscheinlich, dass der geschilderte Unfallhergang geeignet gewesen sei, eine DH im Sinne eines Unfalls zu erwirken. Ein solcher Zusammenhang sei höchstens möglich, aber naturwissenschaftlich eher unwahrscheinlich. Anhand dieser medizinischen Aktenlage ist daher mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass die Rückenund Beinbeschwerden zwar durch den Sturz vor 18 Jahren ausgelöst wurden, das Unfallereignis aber für sich nicht geeignet war, eine traumatische DH zu verursachen. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem damaligen Unfall und den heutigen Beschwerden ist demnach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht gegeben, was zur Konsequenz hat, dass die Leistungseinstellung per 30.06.2007 zu Recht erfolgte. Dementsprechend muss auch kein weiteres Obergutachten – wie vom Beschwerdeführer beantragt – eingeholt werden, da zum vornherein kein anderes Ergebnis zu erwarten wäre. Auch die beantragte Ergänzung des Gutachtens … würde daran nichts ändern (vgl. zur antizipierten Beweiswürdigung vorne Ziffer 1c). 2. a) Der angefochtene Einspracheentscheid vom Juli 2009 erweist sich damit als rechtmässig, was zu seiner Bestätigung und zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde vom September 2009 führt.
b) Gerichtskosten werden nicht erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren nach Art. 61 lit. a ATSG kostenlos ist. Der obsiegenden Beschwerdegegnerin steht kein Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu (Umkehrschluss aus Art. 61 lit. g ATSG). Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben.