VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 17 87 2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni presidenza Racioppi giudici von Salis, Meisser attuaria Krättli-Keller SENTENZA del 12 giugno 2018 nella vertenza di diritto delle assicurazioni sociali A._____, rappresentato da Rinaldo Ruggiero, ricorrente contro Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (SUVA), convenuta concernente prestazioni assicurative LAINF
- 2 - 1. A._____ apprendeva in Italia la professione di falegname. Entrando in Svizzera abbandonava dopo un anno detta attività per assumere quella di montatore e poi quella di addetto alla posa del ferro (qui di seguito semplicemente ferraiolo). Durante la stagione invernale veniva impiegato regolarmente come cameriere o all'occasione come magazziniere. Il 16 marzo 2015, allorquando era impiegato per la stagione invernale presso la B._____ AG, A._____ era vittima di un incidente sul lavoro nell'ambito del quale riportava la frattura del pilone tibiale sinistro. Il giorno successivo seguiva un intervento di distalizzazione del frammento osseo e osteosintesi. L'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (assicuratore infortuni) riconosceva la propria responsabilità per il sinistro e forniva le prestazioni legali. Il materiale osteosintetico veniva asportato l'8 maggio successivo. A causa del persistere dei dolori, nel corso dei mesi di luglio e agosto 2015 venivano praticate delle infiltrazioni articolari. Il 23 settembre 2015 l'assicurato era sottoposto ad artroscopia con débridement, asportazione di un'apposizione ossea, resezione parziale della capsula e asportazione della cicatrice dal carattere meniscoide. Malgrado una nuova infiltrazione, l'assicurato lamentava ancora sempre dolori alla caviglia. Dopo una nuova artroscopia del 4 maggio 2016, veniva riferito un netto miglioramento della mobilità, anche se permaneva una dolenzia alle posizioni estreme ed al carico. La professione di ferraiolo veniva ripresa, dapprima completamente e poi solo in parte, anche se dal profilo medico-teorico tale professione non era ritenuta adatta allo stato della caviglia, necessitando spostamenti su terreni accidentati e posizioni accovacciate. 2. Nel dicembre 2016 aveva luogo la visita medica in vista della chiusura della pratica e, con decisione 1. febbraio 2017, a A._____ veniva rifiutata una rendita d'invalidità e una indennità per menomazione dell'integrità, non raggiungendo il grado d'invalidità o l'entità della menomazione patita il minimo legale del 10 %, rispettivamente del 5 %. Detta valutazione,
- 3 contestata dall'assicurato sulla scorta di una diversa valutazione medicoperitale, veniva confermata anche in sede di opposizione il 13 aprile 2017. 3. Nel ricorso dell'8 giugno 2017 A._____ chiedeva il riconoscimento di una rendita d'invalidità del 10 % e di una indennità per menomazione dell'integrità del 15 %. Per quanto concerne quest'ultima richiesta, la valutazione fatta dall'assicuratore infortuni non terrebbe nella giusta considerazione il probabile sviluppo di un'artrosi alla caviglia sinistra. Nella valutazione del grado d'invalidità non sarebbero stati operati i necessari rincari sul reddito da valido e correttamente, in considerazione degli impedimenti presentati, andrebbe operata una ulteriore riduzione del 5 % sul reddito da invalido. 4. Nella risposta di causa del 18 agosto 2017, l'assicuratore infortuni concludeva alla reiezione del ricorso sulla base di un ulteriore presa di posizione da parte del medico circondariale e di nuovi esami radiografici propri ad indagare lo stato dell'artrosi. 5. Nella replica del 29 settembre 2017, il chirurgo ortopedico incaricato da A._____ di determinarsi sugli esiti dell'infortunio prendeva posizione sui nuovi esami radiografici eseguiti, mantenendo e confermando le precedenti conclusioni. Dal canto suo, l'assicuratore infortuni, dopo aver sottoposta la pratica alla propria divisione medica a Lucerna, chiedeva la reiezione del ricorso. Considerando in diritto: 1. Ai sensi dell'art. 56 della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), le decisioni su opposizione e quelle contro cui un'opposizione è esclusa possono essere impugnate
- 4 mediante ricorso. Se l'assicurato è domiciliato all'estero, è competente il tribunale delle assicurazioni del Cantone dell'ultimo domicilio o in cui il suo ultimo datore di lavoro aveva domicilio; se non è possibile determinare alcuna di queste località, la competenza spetta al tribunale delle assicurazioni del Cantone in cui ha sede l'organo d'esecuzione (art. 58 cpv. 2 LPGA). Per il resto, ogni Cantone istituisce un tribunale delle assicurazioni per giudicare come istanza unica i ricorsi in materia di assicurazioni sociali (art. 57 LPGA) e nei Grigioni tale istanza di ricorso è il Tribunale amministrativo, in virtù di quanto previsto all'art. 49 cpv. 2 lett. a della legge sulla giustizia amministrativa (LGA; CSC 370.100). Nell'evenienza, il ricorrente ha domicilio all'estero e il suo ultimo datore di lavoro ha sede in X._____ (GR), per cui è data la competenza territoriale del tribunale delle assicurazioni del Cantone dei Grigioni. La legittimazione (cfr. art. 59 LPGA) del ricorrente è certa, essendo direttamente toccato dal rifiuto delle prestazioni a titolo di infortunio oppostogli. Per quanto concerne la decorrenza dei termini, dopo l'errata intimazione del 12 aprile 2017, l'assicuratore infortuni aveva proceduto ad una seconda intimazione in Italia in data 4 maggio 2017 e detto invio veniva consegnato all'assicurato il 10 maggio 2017. Rispondendo alle condizioni di forma ed essendo stato interposto entro 30 giorni dall'intimazione della decisione il ricorso è tempestivo (cfr. art. 60 LPGA) per qui è dato entrare nel merito dello stesso. 2. La controversia verte sul diritto ad una rendita d'invalidità (vedi cons. 3) e/o di una indennità per menomazione dell'integrità (cons. 4). Il 1. gennaio 2017 sono entrate in vigore le nuove disposizioni della legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF; RS 832.20). Giusta le disposizioni transitorie della modifica del 25 settembre 2015, le prestazioni assicurative per infortuni avvenuti prima dell'entrata in vigore della modifica del 25 settembre 2015 e per malattie professionali insorte prima di questa data sono effettuate secondo il diritto anteriore. Ne
- 5 consegue che la presente fattispecie sottostà alla previgenti disposizioni della LAINF, anche se la problematica in esame non cade materialmente nel campo d'applicazione della nuova normativa. Per quanto ha tratto al diritto procedurale, le nuove disposizioni non apportano alcun cambiamento rispetto al diritto previgente. 3.1. A norma dell'art. 18 cpv. 1 della legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF; RS 832.20), l'assicurato invalido almeno al 10 % a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita d'invalidità. Le nozioni d'invalidità e d'incapacità al guadagno sono contenute nella LPGA. E' considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata (art. 8 cpv. 1 LPGA). E' considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, provocata da un danno alla salute fisica mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione (art. 7 LPGA). Giusta quanto previsto all'art. 16 LPGA, per valutare il grado d'invalidità, il reddito che l'assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l'attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l'eventuale esecuzione di provvedimenti d'integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che esso avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido (DTF 128 V 30 cons. 1). 3.2. Per stabilire il grado d'impedimento, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere allestiti dal medico o eventualmente da altri specialisti, il cui compito consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato sia incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori
- 6 siano ancora ragionevolmente esigibili (DTF 125 V 256 cons. 4 e 115 V 133 cons. 2). Quanto alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante, secondo la giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Decisivo quindi per stabilire se un rapporto medico abbia valore di prova non è tanto la sua origine o la sua denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 351 cons. 3a, 122 V 157 cons. 1c). La giurisprudenza ha comunque reputato conciliarsi con il principio del libero apprezzamento delle prove lo sviluppo di alcune direttive in relazione a ben determinate forme di attestazioni mediche (DTF 125 V 351 cons. 3b e 118 V 286 cons. 1b). Così alle perizie specialistiche esterne - affidate da un assicuratore privato in sede di istruttoria amministrativa a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini accurate e improntate su di una approfondita indagine e analisi della situazione clinica, stese dopo aver preso visione di tutta la documentazione medica e che giungono a risultati concludenti - va riconosciuto pieno valore probatorio se non vi sono indizi concreti che depongano avverso l'attendibilità della valutazione operata (DTF 137 V 210 cons. 1.3.4 e 125 V 351 cons. 3b/bb). A proposito delle attestazioni del medico curante, la Corte federale ha già ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente con la paziente, egli tenda ad esprimersi a favore del suo cliente (DTF 135 V 465 cons. 4.5, 125 V 351 cons. 3b/cc, 124 I 170 cons. 4 e VSI 2001 pag. 109 cons. 3b/cc [I 128/98]). Nella sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si
- 7 trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti (DTF 135 V 465 cons. 4.4, 125 V 351 cons. 3b/bb e 122 V 157 cons. 1c). Se infine vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 673/00 dell'8 ottobre 2002 cons. 3.3). 3.3. In termini di esigibilità le attestazioni fatte dai medici concordano in ampia misura almeno per quanto concerne la situazione attuale (vedi reperto del dott. med. C._____ del 6 dicembre 2016 e del dott. med. D._____ del 13 marzo 2017): permane una limitazione della mobilità alle posizioni estreme che si farebbe sentire quanto l'istante cammina su terreni accidentati o quanto assume la posizione accovacciata. Per il resto a mente del dott. med. C._____, malgrado le lamentele espresse dall'assicurato, la muscolatura della gamba sinistra non permetteva di concludere a massive limitazioni o impedimenti (le circonferenze della coscia e del polpaccio variano solo di mezzo centimetro tra la parte destra e quella sinistra). Giacché lavori in posizione accovacciata non erano a lungo termine considerati conformi alla situazione post-infortunistica, il medico di circondario non riteneva più indicata l'esplicazione dell'attività di ferraiolo o di manovale edile. Per contro l'attività di cameriere, svolta al momento dell'infortunio, era considerata esigibile completamente, senza alcuna limitazione. In considerazione del peggioramento attendibile a lungo termine con l'eventuale necessità di una artrodesi alla caviglia, il medico di circondario reputava adatte alla situazione dell'assicurato tutte le attività di carattere alterno mediamente pesanti e con spostamenti su terreni regolari. In tali attività l'assicurato era da considerarsi abile completamente e con pieno rendimento. Al momento attuale, il dott. med. C._____ precisava però che la bella situazione radiologica della caviglia
- 8 escludesse la necessità di un'artrodesi e che non era possibile radiologicamente intravvedere segni di un'artrosi (vedi reperto del dott. med. C._____ del 6 dicembre 2016). Sul medio termine anche il dott. med. D._____ era dello stesso parere. A lungo termine invece, detto esperto riteneva necessario considerare delle mansioni effettuabili in posizione prevalentemente seduta. Per quanto aveva tratto alla situazione della caviglia sinistra, anche il dott. med. D._____ rilevava però "nessuna evidente alterazione artrosica di rilievo" (vedi relazione del 13 marzo 2017). 3.4. Per la decisione di rendita, determinante è la situazione di salute dell'assicurato al momento dell'eventuale decorrenza del diritto a rendita, mentre non è dato tenere in considerazione l'eventuale evoluzione futura, giacché il diritto a rendita d'invalidità sottostà alla revisione giusta quanto sancito all'art. 17 cpv. 1 LPGA. In questo senso, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d'ufficio o su richiesta. Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d'invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l'art. 17 LPGA. La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 133 V 545 cons. 6.1, 130 V 349 cons. 3.5, 113 V 275 cons. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 cons. 2b e 390 cons. 1b). Nell'evenienza ciò significa che non è dato tenere in considerazione un'eventuale negativa evoluzione futura, ma che le limitazioni rilevanti in termini di esigibilità sono quelle che l'istante presentava al momento della chiusura della cura medica e quindi a partire dall'eventuale decorrenza di un diritto a rendita. L'esigibilità è quindi quella evidenziata dal dott. med. C._____ nel
- 9 dicembre 2016 e confermata per il corto termine anche dal dott. med. D._____ nel marzo 2017. E' vero che il dott. med. C._____ ha tenuto in considerazione nel giudizio sull'esigibilità anche le attività meno indicate sul lungo termine. Questa era però una valutazione fatta onde prevenire peggioramenti futuri, nel senso che la situazione della caviglia non permette all'assicurato di continuare a svolgere lavori in posizione accovacciata e su terreni accidentati senza che ne venga maggiormente compromessa l'integrità sul lungo periodo, rispetto alla scelta di svolgere attività più consone allo stato post-infortunistico. In questo senso la valutazione non tiene conto di un peggioramento futuro, come sembra pretendere l'istante, ma vuole propriamente per quanto possibile evitarlo, scegliendo attività più indicate allo stato dell'articolazione. 3.5. L'istante non contesta fondamentalmente i proventi annui che l'assicuratore infortuni ha preso a fondamento per operare il paragone dei redditi, per cui può essere fatto riferimento a detti calcoli. Riguardo al reddito conseguibile da valido, l'assicurato chiede però un rincaro dello 0.6 % per il 2016. La pretesa non è giustificata. Come si evince dalla decisione del 1. febbraio 2017 e da quella su opposizione del 13 aprile 2017, nella determinazione del reddito si è considerata la retribuzione oraria di fr./h 29.15, come confermato dal datore di lavoro in base al conteggio dei salari per l'agosto 2016. In detto conteggio veniva riportata la paga oraria che l'istante stesso aveva percepito quell'anno in qualità di ferraiolo presso il proprio datore di lavoro. Il calcolo proposto tiene in considerazione le 2'112 ore di lavoro annuo alle quali viene aggiunto l'8.33 % per la 13. mensilità. Il reddito da valido così ottenuto per il 2016 corrisponde quindi a fr. 66'694.--. L'assicurato ha ripreso la propria attività di ferraiolo prima al 100 % e poi al 50 % malgrado tale lavoro non si conformi a lungo termine allo stato della sua caviglia. Il reddito conseguibile da invalido non può pertanto essere stabilito in funzione di detta attività, ma va determinato prendendo a confronto le tabelle RSS
- 10 - (riscossione struttura salariale), emanate dell'ufficio federale di statistica (DAS AI 1999 ni. 6 e 11 e 1998 ni. 8 e 15; DTF 126 V 76 cons. 3b/bb, 124 V 323 cons. 3b bb). Giusta la tabella TA1 del 2014 nell'esercizio di lavori semplici e ripetitivi con un livello di qualifica 1 il salario mensile per un uomo era di fr. 5'312.-- (questo salario è comprensivo di tredicesima mensilità e stabilito sulla base di un orario settimanale di lavoro di 40 ore). Indicizzando questo valore in base ad una settimana lavorativa di 41.7 ore per il 2014 (vedi tabella concernente l'orario di lavoro settimanale nel settore: Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen (NOGA 2008), in Stunden pro Woche, edita dell'ufficio federale statistica), il reddito annuo ammonta a fr. 66'453.--. L'assicuratore infortuni ha poi rivalutato detti importi sulla base di un rincaro per il 2015 dello 0.4 % e per il 2016 dello 0.6 % ottenendo in detto modo un reddito di fr. 67'119.--. In questo modo è stato scelta una indicizzazione decisamente più favorevole all'assicurato che quella risultante dall'applicazione dei dati contenuti nella Tabella T1.10 Reallohnindex, 2011-2016, edita dall'ufficio federale di statistica, e giusta la quale i valori del rincaro sarebbero dello 0.8 % per il 2014 e dell'1.5 % per il 2015 per un corrispondente reddito annuo nel 2016 di fr. 68'000.--. 3.6. Sul reddito conseguibile da invalido è stata poi operata una riduzione del 5 %, mentre l'istante ne chiede una del 10 %. Se e in quale misura i salari fondati su dati statistici debbano essere ridotti dipende, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale, dall’insieme delle circostanze personali e professionali del caso concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado d’occupazione) ritenuto che una deduzione massima del 25 % (DTF 134 V 322 cons. 5.2) del salario statistico permette di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito del lavoro e che il Giudice, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l’amministrazione deve succintamente
- 11 motivare, non può senza valido motivo sostituire il proprio apprezzamento a quello degli organi dell’assicurazione (DTF 137 V 71 cons. 5.2 e 126 V 75 cons. 5b/cc e 6). La giurisprudenza ha recentemente più volte confermato la necessità di operare tali riduzioni, a seconda delle circostanze personali e professionali dell'assicurato. Se nell'ammontare della riduzione percentuale rispetto ai dati salariali un fattore è stato a torto ignorato, spetta al Tribunale cantonale valutare nuovamente e complessivamente la riduzione e correggere, aumentandolo, il grado ritenuto dall'autorità inferiore (sentenza del Tribunale federale 9C_796/2013 del 28 gennaio 2013 cons. 4.1.2; SVR 2011 IV no. 31). Nel caso in esame una simile correzione non trova alcuna giustificazione. L'istante è un giovane trentenne che resta abile in misura completa e con pieno rendimento in un lavoro mediamente pesante e presenta delle limitazioni riconducibili solo a determinate professioni (posa del ferro e pavimenti per la posizione accovacciata e necessità di evitare terreni accidentati). Quale cameriere o nella professione appresa di falegname, egli resta abile completamente. Come si è detto non è dato considerare l'esercizio di un'attività a carattere essenzialmente sedentario, in quanto in termini di esigibilità tale necessità non è tuttora data. In queste condizioni, una riduzione superiore al 5 % è esclusa. Operando allora il confronto tra il reddito conseguibile da valido di fr. fr. 66'694.-- con quello ancora realizzabile attualmente e pari a fr. 63'763.-- ne risulta un grado d'invalidità del 4. 4 %, ovvero nettamente inferiore al minimo legale del 10 %. Ad un grado d'invalidità dell'8.2 % si giunge anche applicando una decurtazione del 10 % sul reddito indicizzato giusta la sopracitata T1.10. Ne consegue che il rifiuto di prestazioni sotto forma di rendita merita conferma. 4.1. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale. Tale indennità è assegnata in forma
- 12 di prestazione in capitale. Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni. Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF). L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave. In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato. Secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici (DTF 115 V 147 cons. 2a e 113 V 218 cons. 4). Giusta l'art. 36 cpv. 2 dell'ordinanza sull'assicurazione contro gli infortuni (OAINF; RS 832.201), l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'allegato 3 dell'OAINF. La relativa tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna di queste il tasso normale d'indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato. Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (DTF 124 V 29 cons. 1b e riferimenti), ma deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato). La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità è corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità è versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5 % (cifra 2 dell'allegato). La convenuta ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più dettagliata, che completano quella dell'ordinanza. In quanto semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (DTF 125 V 377 cons. 1c e 124 V 209 cons. 4a/cc). Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento tra tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'allegato 3
- 13 all'OAINF (DTF 124 V 32, 116 V 157 cons. 3a e 113 V 219, cons. 2b nonché sul tema la sentenza del Tribunale federale 8C_705/2010 del 15 febbraio 2012 cons. 4). 4.2. Giusta l'art. 36 cpv. 4 OAINF, nella valutazione dell'indennità per menomazione dell'integrità si prende poi in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare una revisione solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento non era prevedibile. In generale, in materia di prove, l'esistenza di detto peggioramento prevedibile deve essere comprovato con il necessario grado della probabilità preponderante. La sola possibilità che possa subentrare un peggioramento non basta per giustificare un diritto a prestazioni. Se il peggioramento non è prevedibile, il diritto a prestazioni deve essere rifiutato (DTF 129 V 181 cons. 3.1 e riferimenti). In caso di assenza di prove, la decisione è sfavorevole a quella parte che cerca di derivare un diritto da una circostanza rimasta indimostrata (DTF 119 V 337 cons. 1, 118 V 286 cons. 1b). 4.3. L'assicuratore infortuni ha rifiutato il diritto ad una indennità per menomazione dell'integrità sulla base della valutazione fatta dal dott. med. C._____ il 5 dicembre 2016 e stando alla quale attualmente non sarebbero ancora ravvisabili segni di un'artrosi e le limitazioni della mobilità della caviglia sarebbero di poco conto. Nella stessa relazione e riferendosi alla capacità lucrativa, detto medico riteneva però doveroso considerare il peggioramento da attendersi sul lungo periodo con eventuale artrosi a livello della caviglia e magari con necessaria artrodesi (testualmente: Unter Berücksichtigung der langfristig zu erwartenden Verschlechterung mit allenfalls Arthrose im OSG und sogar notwendiger Arthrodese …). Nella valutazione dell'indennità per menomazione dell'integrità lo specialista in chirurgia ortopedica dott. med. D._____ considerava doveroso prendere in considerazione tale preannunciato
- 14 aggravamento, che giusta la tabella 5 della "Menomazione dell'integrità per artrosi" emanata dalla SUVA comporterebbe un'indennità del 15 % in caso di artrodesi all'articolazione tibio-tarsica (vedi relazione del 13 marzo 2017). Nell'ambito dell'opposizione, l'assicuratore infortuni riteneva che il giudizio espresso dal medico circondariale si limitasse ad una semplice ipotesi, non comprovata con il necessario grado della probabilità preponderante. 4.4. Nella relazione aggiuntiva del 14 agosto 2017, il dott. med. C._____, dopo aver fatto eseguire nuove esami radiologici in data 3 agosto 2017, prendeva posizione sul giudizio espresso in precedenza e su quanto postulato dal dott. med. D._____. Per il medico di circondario, anche due anni e mezzo dopo l'infortunio, l'articolazione della caviglia non mostrava segni di uno sviluppo di un'artrosi. Riconoscibile era unicamente il minimo scalino a livello della tibia distale a sinistra. Dalla radiografia mancherebbe qualsiasi segno indicante lo sviluppo di un'artrosi. Nuovamente il medico non escludeva il possibile sviluppo di un'artrosi, ma reputava che tale evoluzione non fosse al momento prevedibile con il necessario grado della probabilità preponderante e che pertanto lo stato della caviglia non fosse tale da giustificare il riconoscimento di una indennità per menomazione dell'integrità. Confrontato con tale nuova valutazione, il dott. med. D._____ ribadiva come il giudizio espresso dal dott. med. C._____ nell'agosto 2017 non corrispondesse a quello fatto in precedenza, dove lo sviluppo di un'artrosi era considerato probabile. Anche la documentazione agli atti non supporterebbe il giudizio espresso dal dott. med. C._____. Dall'arto-TAC del 31 marzo 2016 verrebbe fatto stato di perdite cartilaginee, il rapporto operatorio del 23 settembre 2015 attesterebbe un'alterazione parziale del talo e quello dell'4 maggio 2016 descriverebbe una condropatia di grado II sul versante del talo e infine nel rapporto della Clinica Balgrist del 28 ottobre 2016 verrebbe ritenuta la diagnosi di iniziale degenerazione alla caviglia.
- 15 - 4.5. L'assicuratore infortuni sottoponeva allora nuovamente la pratica alla propria divisione medica. Nella minuziosa e foto-documentata valutazione 23 novembre 2011, il PD dott. med. E._____ prendeva posizione sul probabile futuro sviluppo della situazione della caviglia sinistra. Sulla base di una chiara e comprensibile visualizzazione di quanto spiegato in termini medici, il chirurgo mostrava senza ombra di dubbio che la posizione della vite che avrebbe dovuto riporre il frammento osseo non era stata inserita in prossimità della frattura ed in modo da poter ricongiungere la tibia al frammento osseo staccatosi. Per questo l’intervento del 17 marzo 2015 non aveva ricongiunto il frammento di osso al pilone tibiale. Tale, anche se non voluto, trattamento giustificava allora la valutazione della controversa evoluzione di un'eventuale artrosi partendo dalla messa in atto di un trattamento conservativo (come se la frattura fosse stata trattata senza materiale di osteosintesi), sulla base di una lesione B1.1 con minimo spostamento del frammento osseo e con la formazione a livello intra-articolare di uno scalino di circa un millimetro di spessore. Nella letteratura medica non sarebbero riportati valori di tolleranza di un simile scalino in termini di millimetri. Si tratterebbe però in ogni caso di una minima dislocazione e riguarderebbe solo la parte anteriore e laterale del quarto del piatto tibiale. Il resto della superficie dell’articolazione sarebbe intatto. Anche per il PD dott. med. E._____ la cartilagine in sede di frattura mostrerebbe un’alterazione del segnale, che il chirurgo interpretava come un segno della forza assiale esercitata nel prodursi della frattura. Attualmente non vi sarebbero agli atti referti che avrebbero permesso di seguire il decorso di tale affezione cartilaginea. Simili lesioni della cartilagine sarebbero però proprie a questo tipo di lesione del pilone tibiale, senza che in letteratura vengano citate delle loro corresponsabilità nel verificarsi di un’artrosi. Riguardo questo sviluppo anche il PD dott. med. E._____ condivideva la tesi già esposta dal medico di circondario e constatava che a due anni e mezzo dall’infortunio non erano
- 16 radiologicamente dati segni di una artrosi progrediente. L’osteofito già presente prima dell'infortunio in base alla documentazione medica non avrebbe aumentato il suo spessore, una riduzione della rima articolare non sarebbe riconoscibile dalle radiografie e non sarebbe dato constatare una sclerosi subcondrale dell'articolazione tibiale. Il solo residuo della frattura sarebbe costituito da una discreta irregolarità della superficie della parte anteriore e laterale del quarto del piatto tibiale. Le caratteristiche di detta compromissione non permetterebbero però di concludere con il necessario grado della probabilità preponderante al subentrare di una artrosi post-traumatica, anche se giusta la letteratura medica, un quadro definitivo della situazione sarebbe generalmente dato dopo quattro o cinque anni dalla frattura (vedi relazione del 23 novembre 2017). 4.6. Per il Tribunale amministrativo le valutazioni fatte dal PD dott. med. E._____ e dal medico di circondario sono convincenti, in primo luogo già in base alle risultanze dell'esame radiologico eseguito nell'agosto 2017, il quale non evidenziava segni di un'artrosi e che quindi permetteva in ogni caso di escludere uno sviluppo in corso di tale patologia. Vada poi precisato che anche il dott. med. D._____ nella propria relazione del 13 marzo 2017 riportava i risultati dell'esame radiologico del 27 ottobre 2016 indicando "nessuna evidente alterazione artrosica di rilievo" e neppure nel successivo giudizio del 26 settembre 2017 pretendeva che in base agli atti fosse possibile concludere all'attuale presenza di un'artrosi. Sostanzialmente il chirurgo ortopedico considerava che la prognosi non fosse buona, in base a quanto rilevato dagli esperti che avevano visto il paziente e valutato il suo stato della caviglia dall'infortunio fino alla chiusura della cura medica nonché fondandosi sul giudizio espresso dal medico di circondario nel dicembre 2016. Osservazioni proprie, volte a comprovare che effettivamente lo stato della caviglia stia già attualmente degenerando non ne vengono fornite dal dott. med. D._____. Oggettivamente detto medico si limita a ritenere l'interpretazione fatta dal
- 17 dott. med. C._____ degli ulteriori esami radiologici eseguiti a Samedan il 3 agosto 2017 in contrasto con il reperto della Clinica Balgrist del 27 ottobre 2016, senza però oggettivare tale sua critica. In base all'anamnesi medica riportata dal dott. med. C._____ nella relazione del 14 agosto 2017, il radiologo incaricato delle nuove radiografie aveva a sua disposizione i referti precedenti del 15 giugno 2015. Rispetto a questi dati, il dott. med. F._____ considerava che la formazione del minimo scalino sul lato anteriore del piatto tibiale distale fosse rimasta costante, senza dislocazione secondaria nei pressi della zona fratturata. Per il resto non veniva evidenziato alcun rilevante ingrossamento delle parti molli in sede periarticolare. In questo senso, anche il dott. med. D._____ non riesce quindi a comprovare che la situazione della caviglia sinistra sia tale da permettere di concludere ad un peggioramento prevedibile in termini di artrosi e nel peggiore dei casi di artrodesi. Certo la documentazione medica agli atti non permette di escludere una simile evoluzione, ma tale possibilità non basta per fondare un diritto a prestazioni. Nella valutazione fatta dal PD dott. med. E._____ viene espressamente presa posizione sugli esami radiografici, sul tipo di intervento effettuato, sulle risultanze degli interventi ed esami condotti sul paziente, nonché sui tipi di lesione dalla cartilagine e sulle loro evoluzioni giusta le conoscenze mediche. Per questo Giudice, non vi sono allora motivi per scostarsi delle concludenti e motivate argomentazioni fornite dal PD dott. med. E._____ per comprovare come lo stato attale della caviglia dell'istante non permetta di concludere al subentrare di una importante artrosi. In ogni caso, non essendo il peggioramento attualmente prevedibile, qualora una simile evoluzione dovesse effettivamente manifestarsi, all'assicurato permarrebbe il diritto di chiedere, in via eccezionale, una revisione. 5. In conclusione, l'assicuratore infortuni ha giustamente negato all'istante il diritto ad una rendita d'invalidità ed ad una indennità per menomazione dell'integrità per cui il ricorso deve essere respinto. Giusta l’art. 61 LPGA
- 18 la procedura è gratuita (lett. a) e la parte convenuta non ha diritto a ripetibili (lett. f e contrario). Il Tribunale decide: 1. Il ricorso è respinto. 2. La procedura è gratuita. 3. Non vengono assegnate ripetibili. 4. [Vie di diritto] 5. [Comunicazioni]