VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 17 26 2. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Moser Richter Meisser, Racioppi Aktuarin Parolini URTEIL vom 27. Februar 2018 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Karin Caviezel, Beschwerdeführer gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Reto Bachmann, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach UVG
- 2 - 1. A._____ war als selbständigerwerbender Maler und Geschäftsführer der Firma B._____ freiwillig bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Im 2008 fiel er von einem Gerüst im Hausinneren und zog sich dabei eine dislozierte Pilon-tibiale- Fraktur rechts (Bruch der distalen Gelenkfläche des Schienbeins), eine nicht dislozierte Radiusfraktur rechts (Bruch der Speiche), eine nicht dislozierte Radiusköpfchenfraktur links, die rückblickend als Galeazzifraktur (Bruch des distalen Radius) bzw. als Essex-Lopresti- Verletzung (seltene Kombinationsverletzung am Unterarm) eingestuft wurde, zu (Schaden-Nr. -13.55594.08.0). Gleichentags wurde A._____ im Spital 1._____ operiert. Die Heilung der Verletzung am rechten Fuss/Unterschenkel verlief in der Folge verzögert, weshalb er sich vom 26. November 2009 bis zum 23. Dezember 2009 stationär im Spital 2._____ aufhielt. Gemäss Austrittsbericht vom 6. Januar 2010 hatte er beim Austritt belastungsabhängig verstärkte Schmerzen und Schwellungsneigung am oberen Sprunggelenk (nachfolgend: OSG) rechts, belastungsabhängige Schmerzen am rechten Handgelenk sowie belastungsabhängige Schmerzen an Handgelenk und Ellbogen links. Die Ärzte beurteilten die Tätigkeit als Maler als nicht mehr zumutbar, hingegen die zuletzt ausgeübte Bürotätigkeit bzw. eine leichte bis mittelschwere Arbeit mit wechselbelastenden leichten bis mittelschweren Tätigkeiten ohne häufiges Treppen- oder Leitersteigen und ohne häufigen Krafteinsatz der Hände beidseits als ganztags zumutbar. A._____ strukturierte sein Geschäft in der Folge so um, dass er die schweren Arbeiten an seine Angestellten delegierte. Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlungen und Taggelder). 2. Im 2010 rutschte A._____ auf einer eisigen Fläche vor seinem Haus aus, stürzte und zog sich dabei eine Schulterkontusion links zu (Schaden- Nr. 13.50151.10.5). Radiologisch wurden keine ossären Läsionen
- 3 festgestellt. Ab dem 8. März 2010 wurde er von Dr. med. C._____, Spital 1._____, bezüglich der Schulter als zu 100 % arbeitsfähig geschrieben, bezüglich der anderen Beschwerden wurde ihm eine Arbeitsfähigkeit von 50 % bzw. ab dem 20. Mai 2010 eine solche von 60 % attestiert. Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlungen und Taggelder). 3. Im Bericht der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 30. September 2010 hielt der Kreisarzt Dr. med. D._____ fest, dass die bisherige Tätigkeit als Maler und Bauarbeiter aufgrund der Unfallfolgen am rechten Sprunggelenk nicht mehr vollumfänglich zumutbar sei. Insbesondere seien das repetitive Tragen und Heben schwerer Lasten und ausschliesslich stehende Beschäftigungen ganztags nicht mehr zumutbar. Er verwies auf die Ergebnisse des stationären Aufenthaltes im Spital 2._____ und erachtete in Übereinstimmung damit häufiges Treppen- und Leitersteigen als nicht mehr, hingegen leichte bis mittelschwere Arbeiten, auch administrative Arbeiten und Bürotätigkeiten, als ganztags zumutbar. Am 17. Dezember 2010 bzw. 6. Januar 2011 schlossen die SUVA und A._____ einen Vergleich ab. Gestützt darauf sprach die SUVA A._____ mit Verfügung vom 7. Februar 2011 eine Invalidenrente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 25 % ab dem 1. Januar 2011 bei einem versicherten Verdienst von Fr. 90'000.-- (Fr. 1'500.-- pro Monat) sowie eine Integritätsentschädigung von 10 % (Fr. 12'600.--) zu. 4. Mit Verfügung vom 12. April 2011 sprach die IV-Stelle des Kantons Graubünden (nachfolgend: IV-Stelle) A._____ eine volle IV-Rente vom 1. August 2009 bis zum 31. Mai 2010 auf der Basis eines IV-Grads von 75 %, eine halbe IV-Rente vom 1. Juni 2010 bis zum 31. August 2010 auf der Basis eines IV-Grads von 50 % sowie eine Viertel-Rente vom 1. September 2010 bis zum 31. März 2011 auf der Basis eines IV-Grads von 40 % zu.
- 4 - 5. Die SUVA leitete am 5. Februar 2014 ein Revisionsverfahren bezüglich des Unfallereignisses im 2008 (Schaden-Nr. 13.55594.08.0) ein. Kurz darauf, am 25. April 2014 verletzte sich A._____, als er während der Arbeit schwere Gegenstände zog und trug, am oberen linken Sprunggelenk. Nach einer Röntgenaufnahme wurde der Verdacht auf eine Avulsions-(Abbruch- )fraktur des medialen Malleolus links (Knöchel) geäussert (Schaden- Nr. 13.50184.14.3). A._____ war deswegen bis zum 24. Mai 2014 zu 100 %, danach vom 7. bis zum 22. Juni 2014 zu 50 % krankgeschrieben. 6. Im Rahmen des Rentenrevisionsverfahrens fand am 18. Juni 2014 ein Gespräch zwischen der SUVA und A._____ (mit Bericht vom 20. Juni 2014) statt, während dem Letzterer über persistierende Schmerzen im rechten Fussgelenk, Beschwerden im rechten Handgelenk (drei Sehnenentzündungen in den letzten drei Jahren, Kraftverlust, Mühe bei filigranen Arbeiten) und Beschwerden in der linken Hand (bei Belastungen wie elektrische Schläge) klagte. Hingegen gab er an, praktisch keine Beschwerden am linken Ellbogen zu verspüren. Offenbar war es durch das Gehen an Stöcken (aufgrund der Verletzung am linken Fuss im April 2014) zu einer Exazerbation der Beschwerden gekommen. A._____ wurde von Dr. med. E._____ (Hausarzt), später von Dr. med. F._____ (neuer Hausarzt) teilweise krankgeschrieben – 60 % ab dem 1. September 2014 sowie 80 % ab dem 1. Oktober 2014. Am 11. September 2014 (mit Bericht vom 12. September 2014) wurde er im Spital 3._____, Chirurgie/Abteilung für Handchirurgie, von Dr. med. G._____ untersucht. Dieser diagnostizierte starke Restbeschwerden bei Zustand nach intraartikulärer Radiusfraktur rechts und Verdacht auf Zustand nach Essex-Lopresti-Verletzung links mit sekundärem Ulnavorschub und massiven ulnocarpalen Handgelenksschmerzen links, Verdacht auf A1-Ringbandpathologie Dig. II und III links und Dig. II rechts sowie eine leichte Tendovaginitis stenosans de Quervain beidseits. Am 5. Dezember 2014 berichtete der Kreisarzt Dr. med. H._____, dass sich bezüglich des rechten Sprunggelenks
- 5 möglicherweise eine sekundäre OSG-Arthrose gebildet habe, klinisch habe sich das Zustandsbild im Vergleich zur kreisärztlichen Abschlussuntersuchung im Jahr 2010 nicht verändert. Bezüglich der Handgelenke verwies er auf die Therapievorschläge von Dr. med. G._____. Für die Tätigkeit als Maler erachtete er A._____ nach wie vor als zu 80 % arbeitsunfähig, wobei diese Arbeitsunfähigkeit auch nach einer erfolgreichen Behandlung der Probleme im Bereich der Handgelenke erheblich eingeschränkt bleiben werde. 7. Im Rahmen eines MRT der HWS im Spital 4._____ am 4. Februar 2015 wurde bei A._____ eine grössere Diskushernie C6/C7 mit Kompression der Nervenwurzel C7 rechts foraminal sowie einer fraglichen Reizung auch der Nervenwurzel C8 rechts spinal festgestellt. Gemäss Einschätzung von Dr. med. I._____, Versicherungsmedizin SUVA, vom 24. Februar 2015 bestand kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den HWS-Problemen und dem Unfall im 2008. 8. Am 26. Februar 2015 wurde A._____ im Spital 5._____, Klinik für Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, im Auftrag der SUVA ärztlich begutachtet. Im Gutachten vom 4. März 2015 unterstützte Dr. med. K._____ die von Dr. med. G._____ gemachten Empfehlungen für das weitere Prozedere an den Handgelenken: diese beinhalteten Ergotherapie/Physiotherapie, Analgesie, Kortisoninfiltration der A1- Ringband-pathologie rechts, Ulnaverkürzungsosteotomie links, diskutierbare sequentielle Nerveninfiltration mit konsekutiver Denervation bei therapieresistenten Schmerzen rechts und Vorstellung im Schmerzzentrum. Am 17. April 2015 nahm der Kreisarzt Dr. med. H._____ dazu und zum weiteren Vorgehen Stellung. 9. Da sich A._____ vor einer allfälligen Operation von einem unabhängigen Arzt untersuchen lassen wollte, begab er sich ins Spital 7._____, wo er am
- 6 - 5. Juni 2015 von Dr. med. L._____ an den Fussgelenken, am 22. Juli 2015 von Dr. med. M._____ an den Händen untersucht wurde. Dr. med. L._____ stellte langwierige chronische Beschwerden am rechten Fussgelenk ohne Verschlechterungen fest, weshalb er auch keine besonderen Behandlungen empfehlen konnte. Die markanteren Beschwerden bestünden an der rechten Fusssohle (fascite plantare), diesen könne mit konservativer Behandlung (Medikamente, Stretching) und passendem Schuhwerk begegnet werden. In Bezug auf die Beschwerden am linken Fuss empfahl er die Durchführung eines weiteren MRI. Er fügte an, dass die Hauptsorge der HWS gelte. Dr. med. M._____ hielt fest, an der linken Hand bestehe eine Instabilität des Radioulnargelenks (nachfolgend: DRUG / it.: ARUD) mit Impaktionssyndrom. Er empfahl die Vornahme eines Arthro- MRI beidseits und bezüglich der Parästhesien und Disästhesien im Bereich des Mediannerves eine elektro-physiologische Untersuchung. In der Folge entschied sich A._____ gegen eine Operation, lehnte auch weitere Abklärungen ab und verlangte von der SUVA, den Fall abzuschliessen. 10. Am 24. September 2015 erfolgte eine weitere kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. H._____. Im Bericht vom 28. September 2015 hielt er fest, dass sich das Beschwerdebild seit 2014 nicht verändert und der Endzustand an beiden Handgelenken nicht erreicht sei. Als unfallfremd erachtete er die HWS-Problematik und die Oberbauch-/Magenprobleme. Am 7. Dezember 2015 fand eine weitere Untersuchung bei Dr. med. G._____ statt. Dieser stellte praktisch unveränderte Befunde seit 2014 fest und bestätigte, dass A._____ keine weiteren therapeutischen Massnahmen ausser Physiotherapie wünsche. Die SUVA holte den Bericht von Dr. med. N._____, Neurologie Spital 3._____, vom 18. November 2015, ein. Am 17. Dezember 2015 und am 16. Juni 2016 erstattete Dr. med. H._____ weitere kreisärztliche Beurteilungen. Gemäss den entsprechenden Berichten sind die A1-Ringbandpathologie Dig. II und V an der Hand rechts sowie die mehrsegmentalen degenerativen HWS-
- 7 - Veränderungen unfallfremd und die ausstrahlenden Schmerzen rechts auf die Radikulopathie C7 rechts zurückzuführen, die als Teil der mehrsegmentalen degenerativen HWS-Veränderung ebenfalls als unfallfremd einzustufen sei. 11. Die SUVA lehnte es ab, sich an dem seitens der IV-Stelle am 15. Juni 2016 beim Spital 6._____ in Auftrag gegebenen bisdiziplinären medizinischen Gutachten (Rheumatologie inkl. EFL, Neurologie) zu beteiligen, um die unfallkausalen Einschränkungen der Leistungsfähigkeit abklären zu lassen. 12. Am 27. Juni 2016 verfügte die SUVA gestützt auf die kreisärztliche Beurteilung von Dr. med. H._____ vom 16. Juni 2016 die Ausrichtung einer IV-Rente bei einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von unverändert 25 % ab dem 1. November 2011. Die Schätzung des Integritätsschadens blieb ebenfalls gleich, die ausgerichteten Taggeldleistungen wurden per 31. Juli 2016 eingestellt. Dagegen erhob A._____ am 13. September 2016 Einsprache. Diese wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 ab. 13. Gegen den Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 31. Januar 2017 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Er stellte folgende Rechtsbegehren: "1. Der Einsprache-Entscheid vom 21. Dezember 2016 sei aufzuheben. 2. Die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, ein unabhängiges medizinisches Gutachten, das den unfallkausalen Gesundheitsschaden, die trotz unfallkausalem Gesundheitsschaden noch bestehende medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit in einer
- 8 adaptierten Tätigkeit, den Zeitpunkt des Entstehens der HWS- Veränderungen und deren Einfluss auf die Leistungsfähigkeit und den Integritätsschaden feststellt, einzuholen und danach neu über den Invaliditätsgrad und den Integritätsschaden zu verfügen. 3. Eventualiter sei das medizinische Gutachten durch das Verwaltungsgericht einzuholen und dem Beschwerdeführer anschliessend Gelegenheit zu geben, die Anträge anzupassen. 4. Subeventualiter seien dem Beschwerdeführer mit Wirkung ab 1. August 2016 eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 39 % und eine Integritätsentschädigung von mindestens 10 % zuzusprechen. 5. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zuzüglich gesetzlicher Mehrwertsteuer zulasten der Beschwerdegegnerin." 14. Mit Beschwerdeantwort vom 20. Februar 2017 beantragte die SUVA (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde und die Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 21. Dezember 2016. 15. Mit (freigestellter) Replik vom 16. März 2017 bestätigte der Beschwerdeführer seine Anträge und Ausführungen. Gleichzeitig reichte er das seitens der IV-Stelle eingeholte bidisziplinäre Gutachten des Spitals 6._____ vom 26. September 2016/24. Februar 2017 ins Recht. 16. Mit Duplik vom 29. März 2017 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen und Ausführungen fest. Gleichzeitig reichte sie die ärztliche Beurteilung von Dr. med. H._____ vom 24. März 2017 zum Gutachten des Spitals 6._____ vom 26. September 2016/24. Februar 2017 ins Recht.
- 9 - 17. Mit Stellungnahme vom 21. April 2017 bestätigte der Beschwerdeführer seine bisherigen Ausführungen. Er beantragte, dass das von der IV-Stelle eingeholte Gutachten ergänzt werde, wie er bereits in der Beschwerde geltend gemacht habe. Gleichzeitig reichte seine Rechtsvertreterin dem Gericht ihre Honorarnote ein. 18. Am 5. Oktober 2017 edierte die IV-Stelle sämtliche IV-Verfahrensakten, worüber die Parteien mit Schreiben der Instruktionsrichterin vom 6. Oktober 2017 informiert wurden. Ihnen wurde gleichzeitig Gelegenheit gegeben, Einsicht in die IV-Akten und dazu Stellung zu nehmen. Beide Parteien verzichteten darauf. 19. Am 18. Dezember 2017 reichte die Beschwerdegegnerin auf Aufforderung der Instruktionsrichterin dem Gericht die Akten betreffend die Ereignisse im 2010 (Schaden-Nr. 13.50151.10.5) und im 2014 (Schaden- Nr. 13.50184.14.3) ein. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften sowie auf die Erwägungen im angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit entscheidrelevant, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 21. Dezember 2016. Ein solcher Entscheid kann gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) beim Versicherungsgericht
- 10 desjenigen Kantons angefochten werden, in dem die versicherte Person oder der Beschwerdeführer zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Der Beschwerdeführer hat Wohnsitz in X._____ (GR), womit das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde örtlich zuständig ist. Dessen sachliche und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), wonach das Verwaltungsgericht als kantonales Versicherungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Mit Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache des heutigen Beschwerdeführers ab, womit ein taugliches Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem streitberufenen Gericht vorliegt und die Zuständigkeit des angerufenen Gerichts für die Beurteilung der vorliegenden Streitsache zu bejahen ist. Als formeller und materieller Adressat des angefochtenen Einspracheentscheids vom 21. Dezember 2016 ist der Beschwerdeführer von diesem berührt und er weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen gerichtlichen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Seine Beschwerdelegitimation ist daher zu bejahen, und auf die im Übrigen fristund formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61 lit. a ATSG) ist einzutreten. 1.2. Strittig und zu prüfen ist vorliegend, ob die mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 erfolgte Abweisung der Einsprache korrekt ist oder nicht, nämlich der Entscheid der Beschwerdegegnerin, dass sich der Gesundheitszustand im massgeblichen Zeitraum zwischen der rechtskräftigen Verfügung vom 7. Februar 2011 und dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 – unfallkausal – nicht in anspruchsbeeinflussender Weise
- 11 verschlechtert habe und dass somit die Rente und die Integritätsentschädigung nicht erhöht werden. 2. Bezüglich des anwendbaren Rechts ist zu beachten, dass am 1. Januar 2017 die revidierten Bestimmungen des UVG und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) in Kraft getreten sind. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden daher grundsätzlich die bis zum 31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung. Hinsichtlich der für das vorliegende Verfahren anwendbaren Bestimmungen haben sich indessen mit Inkrafttreten der neuen Rechtssätze keine Änderungen ergeben. 3. In beweisrechtlicher Hinsicht gilt es zunächst auf die Anträge des Beschwerdeführers einzugehen. 3.1. Der Beschwerdeführer beantragt in seiner Beschwerde vom 31. Januar 2017 die Edition der ihn betreffenden Akten der Beschwerdegegnerin. Dieser Antrag ist insofern hinfällig geworden, als die Beschwerdegegnerin mit der Beschwerdeantwort vom 20. Februar 2017 die Akten Nr. 001-293 (Dossier 13.55594.08.0, betreffend Ereignis im 2008) und mit Schreiben vom 18. Dezember 2017 auf Aufforderung der Instruktionsrichterin hin die Akten Nr. 1-4 (Dossier 13.50151.10.5, betreffend Ereignis im 2010) und Nr. 1-23 (Dossier 13.50184.14.3, betreffend Ereignis im 2014) ins Recht reichte. Was die zur Edition verlangten IV-Akten betrifft, gab die Instruktionsrichterin diesem Begehren mit Schreiben vom 3. Oktober 2017 statt. Die IV-Akten gingen am 5. Oktober 2017 beim Gericht ein.
- 12 - 3.2. Ferner beantragt der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vom 31. Januar 2017 und in der Replik vom 16. März 2017 die Einholung eines unabhängigen medizinischen Gutachtens, das den unfallkausalen Gesundheitsschaden, die trotz unfallkausalem Gesundheitsschaden noch bestehende medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit inkl. Evaluation der funktionellen Leistungs- und Belastungsfähigkeit, den Zeitpunkt des Entstehens der HWS- Veränderungen und deren Einfluss auf die Leistungs- bzw. Erwerbsfähigkeit des Beschwerdeführers und den Integritätsschaden feststelle. Eventualiter sei dieses Gutachten durch das Verwaltungsgericht einzuholen. Da dieser Beweisantrag im Zusammenhang mit der Beurteilung der gesundheitlichen Situation des Beschwerdeführers und den diesbezüglich fraglichen Veränderungen seit dem erstmaligen Erlass der Rentenverfügung im Jahr 2011 sowie mit der Beurteilung der verbleibenden Erwerbsfähigkeit steht, wird darauf weiter unten im Zusammenhang mit der Beurteilung der jeweiligen Streitpunkte eingegangen (vgl. Erwägungen 6.4.3.2., 6.4.4.5., 6.5.3.3., 6.7, 7.4.5). 4.1. Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. In diesen Fällen hat die versicherte Person im Sinne von kurzfristigen Versicherungsleistungen Anspruch auf zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 UVG) und Taggelder, die den durch die gesundheitliche Beeinträchtigung erlittenen Erwerbs-ausfall ausgleichen sollen (Art. 15 und 16 UVG). Ist die versicherte Person infolge des Unfalls zu mindestens 10 % invalid, so kann sie eine Invalidenrente beanspruchen (Art. 18 Abs. 1 UVG), wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands zu erwarten ist und allfällige
- 13 - Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (Art. 19 UVG). Als Invalidität gilt bei erwerbstätigen Versicherten die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 4.2. Die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und der gesundheitlichen Schädigung ein natürlicher sowie ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, wobei beide Erfordernisse (natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang) kumulativ erfüllt sein müssen (Urteil des Bundesgerichts 8C_269/2017 vom 13. September 2017 E.4.1 mit Hinweis auf BGE 129 V 177 E.3; RUMO- JUNGO/HOLZER, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl., Zürich 2012, Art. 6, S. 53 ff.). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann (Urteil des Bundesgerichts 8C_269/2017 vom 13. September 2017 E.4.1; BGE 129 V 177 E.3). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
- 14 - Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (BGE 129 V 177 E.3.1, BGE 119 V 338 E.1). Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (Urteil des Bundesgerichts 8C_147/2017 vom 2. August 2017 E.3.1; BGE 129 V 177 E.3.2). Dabei spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (Urteil des Bundesgerichts 8C_147/2017 vom 2. August 2017 E.3.1; BGE 134 V 109 E.2). 4.3. Gemäss Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 17 Abs. 1 ATSG (Anpassung an veränderte Verhältnisse/materielle Revision) wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben, wenn sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich ändert. Anlass zur Rentenrevision nach Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Anspruch zu beeinflussen (BGE 141 V 9 E.2.3). Eine anspruchserhebliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse kann entweder in einer objektiven Verbesserung des Gesundheitszustandes mit entsprechend gesteigerter Arbeitsfähigkeit oder in geänderten erwerblichen Auswirkungen einer im Wesentlichen gleich gebliebenen Gesundheitsbeeinträchtigung liegen; demgegenüber stellt eine bloss abweichende Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhaltes keine revisionsrechtlich relevante Änderung im
- 15 - Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar (8C_313/2017 vom 4. August 2017 E.3.2 mit Hinweisen; BGE 141 V 9 E.2.3; KIESER, ATSG-Kommentar, Zürich 2015, Art. 17 Rz. 26). 4.4. Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet dabei die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, die auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht (BGE 134 V 131 E.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_143/2015 vom 20. August 2015 E.3.3, 8C_348/2014 vom 17. November 2014 E.1.2 mit Hinweisen). Wird bei dieser Gegenüberstellung festgestellt, dass im zur Beurteilung stehenden Zeitraum keine rechtserhebliche Änderung stattgefunden hat, bleibt es beim bisherigen Rechtszustand (Urteil des Bundesgerichtes 8C_441/2012 vom 25. Juli 2013 E.3.1.3). Andernfalls ist das Vorliegen eines Revisionsgrunds zu bejahen und die zugesprochene Rente entsprechend der festgestellten Sachverhaltsveränderung abzuändern, sofern sich der Invaliditätsgrad um mindestens 5 % verändert hat (BGE 140 V 85 E.4.3 mit Hinweisen; RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 22 S. 152). 4.5. Bei der vorzunehmenden Gegenüberstellung stützte sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 (Akten des Beschwerdeführers [Bf-act.] 1, Akten der Beschwerdegegnerin [Bg-act.] 276) auf die kreisärztliche Untersuchung vom 16. Juni 2016 von Dr. med. H._____, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, ab. Sie führte aus, dessen Beurteilung beruhe auf eigenen Untersuchungen sowie auf Berichten und Beurteilungen von Ärzten verschiedener Fachrichtungen und sei deshalb beweistauglich, die dagegen erhobene Kritik des
- 16 - Beschwerdeführers sei hingegen nicht überzeugend. Deshalb könne auf diese medizinische Beurteilung abgestellt und auf die Einholung eines weiteren Gutachtens verzichtet werden. Der Kreisarzt erachte – ausgehend von der kreisärztlichen Zumutbarkeitsbeurteilung vom 30. September 2010 – eine leichte bis mittelschwere Arbeit ganztags ohne häufiges Treppenund Leitersteigen als zumutbar. Zudem habe er ergänzt bzw. präzisiert, dass Tätigkeiten, die ein kraftvolles Zupacken erforderten, nicht zumutbar seien, ebenso Tätigkeiten, bei denen Schläge oder Vibrationen auf die Hände und Vorderarme fortgeleitet würden. Zudem seien Tätigkeiten mit häufigen Umwendbewegungen links zu unterlassen. Die Beschwerdegegnerin errechnete gestützt auf diese Zumutbarkeitsbeurteilung ein jährliches Invalideneinkommen von Fr. 81'625.-- (LSE 2014, total privater Sektor, Männer bei Kompetenzniveau 3, indexiert, Leidensabzug 10 %) und kam bei einem nicht bestrittenen Valideneinkommen von Fr. 109'434.-- auf eine unveränderte Erwerbseinbusse von 25 %. Folglich lehnte sie die vom Beschwerdeführer verlangte Anpassung des Erwerbsunfähigkeitsgrades ab. Ferner bezifferte die Beschwerdegegnerin den Integritätsschaden gestützt auf die Einschätzung des Kreisarztes Dr. med. H._____ vom 16. Juni 2016, wonach die Schätzung des Integritätsschadens vom 30. September 2010 weiterhin Gültigkeit habe, unverändert auf 10 %. Mit der Begründung, dass keine anspruchsrelevante Änderung des Sachverhalts eingetreten sei, wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache des heutigen Beschwerdeführers vom 27. Juli 2016 ab. 4.6. Der Beschwerdeführer macht in seiner Beschwerde vom 31. Januar 2017 und in der Replik vom 16. März 2017 geltend, die Beschwerdegegnerin habe den Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 aufgrund eines unvollständig erhobenen Sachverhalts erlassen. Im Streit liege die Frage, ob die Rente und die Integritätsentschädigung gestützt auf Art. 17 Abs. 1 ATSG zu erhöhen seien oder nicht. Die Berentung im Februar 2011 sei
- 17 ausschliesslich aufgrund der verbliebenen Unfallfolgen am rechten Sprunggelenk erfolgt. Vom ursprünglichen Unfallereignis seien aber auch die beiden oberen Extremitäten betroffen gewesen, der diesbezügliche Gesundheitszustand habe sich gemäss dem Bericht des Kreisarztes vom 20. Juni 2016 seit Februar 2011 unfallkausal in anspruchsverändernder Weise verändert. Die festgestellten Handgelenksbeschwerden rechts dürften nicht unberücksichtigt bleiben, weshalb ein medizinisches Gutachten bezüglich des Zeitpunkts des Entstehens der HWS-Schädigung (vor den Unfällen vom August 2008, Februar 2010 oder April 2014 oder danach) und deren Einschränkung auf die Leistungsfähigkeit bzw. deren Einflusses auf die Erwerbsfähigkeit des Versicherten einzuholen sei. Der Bericht des Kreisarztes vom 20. Juni 2016 sei in sich widersprüchlich und stehe auch im Widerspruch zum Gutachten des Spitals 5._____ vom 4. März 2015. Es müsse eine Abklärung der noch vorhandenen funktionalen Leistungs- und Belastungsfähigkeit erfolgen, erst dann könne das hypothetische Invalideneinkommen ermittelt werden. In diesem Zusammenhang rügt der Beschwerdeführer, dass es bei der Berechnung des IV-Grades nicht angemessen sei, vom Kompetenzniveau 3 auszugehen, vielmehr müsse vom Kompetenzniveau 2 ausgegangen werden, nämlich von einem Invalideneinkommen für ein 100%iges Arbeitspensum ohne Leidensabzug von Fr. 74'285.--. Bei einem vorzunehmenden Leidensabzug von 10 % resultiere ein Invalideneinkommen von Fr. 66'856.--, was bei einem unbestrittenen Valideneinkommen von Fr. 109'434.-- einen IV-Grad von gerundet 39 % ergebe. Was die Integritätsentschädigung betreffe, so sei dem Beschwerdeführer im Jahr 2011 eine solche wegen der OSG-Deformität rechts zugesprochen worden, nicht aber für die Verletzungen der oberen Extremitäten. Ein neutraler Gutachter müsse den Integritätsschaden an den Handgelenken beziffern. Ferner sei die Verschlimmerung am oberen rechten
- 18 - Sprunggelenk nicht geprüft worden, weshalb es auch diesbezüglich eines Gutachtens bedürfe. Bei einer mässigen Handgelenks-Arthrose sei eine Integritätsentschädigung von 5-10 %, bei einer OSG-Arthrose eine solche von 5-30 % zu erwarten, weshalb von einer Änderung von grosser Tragweite die Rede sei. Der Beschwerdeführer habe mindestens Anspruch auf eine zusätzliche Integritätsentschädigung von 10-15 %. 4.7. Die Beschwerdegegnerin führt dagegen in ihrer Beschwerdeantwort vom 20. Februar 2017 und in der Duplik vom 29. März 2017 aus, die Einwände des Beschwerdeführers seien unbegründet und würden am Standpunkt der Beschwerdegegnerin nichts ändern. In Bezug auf den Sachverhalt hält sie fest, dass die HWS-Veränderungen nicht unfallkausal und dass die im Februar 2010 erlittene Schulterkontusion links ausgeheilt sei, diesbezüglich also keine Erhöhung der Rente gefordert werden könne. Mit dem im Dezember 2010/Januar 2011 geschlossenen Vergleich habe man die Selbständigkeit des Beschwerdeführers berücksichtigt, die Invaliditätsbemessung sei somit zu dessen Gunsten und nicht aufgrund eines Zumutbarkeitsprofils vorgenommen worden. Der Beschwerdeführer sei mehrfach kreisärztlich untersucht worden. In seiner Beurteilung vom 20. Juni 2016 habe der Kreisarzt Dr. med. H._____ festgehalten, dass die A1- Ringbandpathologie Dig. II und V Hand rechts, die mehrsegmentale degenerative HWS-Veränderung mit Diskushernie C6/C7 rechts und Nervenwurzelirritation C7 rechts unfallfremder Natur seien, weshalb die Beschwerdegegnerin dafür nicht leistungspflichtig sei. Bezüglich der erwerblichen Verhältnisse hätten sich keine erheblichen Veränderungen ergeben. Der Verfügung vom 7. Februar 2011 habe ein Vergleich zugrunde gelegen, weshalb höhere Anforderungen an die Veränderungen zu stellen seien als bei gewöhnlichen Rentenfällen. Im Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 sei nachvollziehbar dargelegt, weshalb eine Rentenerhöhung nicht in Frage komme. Was die Integritätsentschädigung angehe, so habe man im Jahr 2010 diesbezüglich auf die Schätzung von
- 19 - Dr. med. D._____, Facharzt FMH Orthopädische Chirurgie, vom 30. September 2010 abgestellt. Aktuell gebe es keine Veranlassung, die Integritätsentschädigung zu erhöhen. Die kreisärztlichen Untersuchungen vom 4. Dezember 2014, vom 24. September 2015 und vom 16. Juni 2016 hätten ein leicht präzisiertes Zumutbarkeitsprofil gezeigt, jedoch habe dies keine Auswirkungen auf die Erwerbsfähigkeit des Beschwerdeführers, weshalb eine Rentenerhöhung nicht sachgerecht sei. Die HWS-Befunde hätten keinen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis, dies sei bildgebend abgeklärt worden. Von weiteren diesbezüglichen medizinischen Abklärungen sei in antizipierter Beweiswürdigung abzusehen. Zur Problematik an den Handgelenken habe sich Dr. med. H._____ v.a. in der kreisärztlichen Beurteilung vom 17. Dezember 2015 ausführlich geäussert. Ergänzend könne auf den Bericht von Dr. med. N._____, Leitender Arzt und Leiter Neurologie am Spital 3._____, verwiesen werden. Dieser sehe das Hauptproblem in einer unfallfremden Radikulopathie C7. Es bestehe kein Widerspruch zwischen den kreisärztlichen Beurteilungen und derjenigen des Spitals S.5._____, weil letzteres nicht zwischen unfallkausalen und unfallfremden Diagnosen unterscheide. Auch bei der Berechnung des Invalideneinkommens habe sich keine relevante Veränderung ergeben. In Bezug auf die Forderung nach Erhöhung der Integritätsentschädigung könne sich der Beschwerdeführer auf keinen ärztlichen Bericht berufen, weshalb an den diesbezüglichen Ausführungen im Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 festgehalten werde. Insgesamt erweise sich die Beschwerde als unbegründet. 5.1. Die Beschwerdegegnerin und der Beschwerdeführer schlossen am 17. Dezember 2010/6. Januar 2011 einen Vergleich ab (Bg-act. 114, 115). Gestützt darauf sprach die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 7. Februar 2011 (Bg-act. 121) für die verbleibende
- 20 - Beeinträchtigung aus dem Unfall im 2008 eine Invalidenrente bei einem Erwerbunfähigkeitsgrad von 25 % ab dem 1. Januar 2011 sowie eine Integritätsentschädigung von 10 %, nämlich Fr. 12'600.-- zu. Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft. Mit Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 (Bf-act. 1, Bg-act. 268) wurde eine erhebliche Veränderung der medizinischen und erwerblichen Verhältnisse verneint und somit der bisherige Erwerbsunfähigkeitsgrad und die ausgerichtete Integritätsentschädigung bestätigt. Ob dies korrekt ist oder nicht, ob mithin die tatsächlichen Verhältnisse im Zeitabschnitt zwischen 2011 und 2016 eine revisionsrechtlich relevante Änderung erfahren haben oder nicht, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhalts, welcher der rentenzusprechenden Verfügung vom 7. Februar 2011 (Bgact. 121) zugrunde lag, mit jenem Sachverhalt, der sich bis zum Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheids vom 21. Dezember 2016 (Bf-act. 1, Bg-act. 268) verwirklicht hat. 5.2. Gemäss Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 43 ATSG gilt auch im Unfallversicherungsrecht der Untersuchungsgrundsatz. Demnach prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein (Abs. 1). Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen (Abs. 2). Das heisst, Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht haben von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 1, S. 3 f.). Dabei sind Versicherungsträger und im Beschwerdefall das Gericht auf verlässliche medizinische Entscheidungsgrundlagen angewiesen. Wie die einzelnen Beweismittel zu würdigen sind, wurde in BGE 125 V 351 E.3 festgelegt. Demnach gilt für das gesamte Verwaltungsund Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren der Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Das heisst, Versicherungsträger und
- 21 - Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, nämlich ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (zum Ganzen: BGE 134 V 231 E.5.1, BGE 125 V 351 E.3a; RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 1, S. 6 f.). Was die Berichte und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen betrifft, so kommt auch ihnen Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E.3b/ee). Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (vgl. zum Ganzen:
- 22 - BGE 125 V 351 E.3b). Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. BGE 139 V 225 E. 5.2, BGE 135 V 465 E.4.3.2 und 4.4; Urteil 8C_679/2016 vom 7. Dezember 2016 E.2). Was Parteigutachten anbelangt, rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert (BGE 125 V 351 E.3b/dd). Anspruch auf ein Gerichtsgutachten besteht rechtsprechungsgemäss, wenn die Abklärungsergebnisse aus dem Verwaltungsverfahren in rechtserheblichen Punkten nicht ausreichend beweiswertig sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_187/2017 vom 11. August 2017 E.2.4; 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E.2.4; BGE 137 V 210 E.4.4.1.5). 5.3. In Revisionsfällen im Sinne von Art. 17 ATSG gilt es bei der Erhebung und Würdigung des medizinischen Sachverhalts darüber hinaus noch Folgendes zu beachten: Da die Feststellung einer revisionsbegründenden Veränderung durch eine Gegenüberstellung eines vergangenen und des aktuellen Zustandes erfolgt, bildet Gegenstand des Beweises das Vorhandensein einer entscheidungserheblichen Differenz in den − den medizinischen Gutachten zu entnehmenden − Tatsachen. Die Feststellung des aktuellen gesundheitlichen Befunds und seiner funktionellen Auswirkungen ist zwar Ausgangspunkt der Beurteilung; sie erfolgt aber nicht unabhängig, sondern wird nur entscheidungserheblich, soweit sie tatsächlich einen Unterschied auf der Seinsebene zum früheren Zustand wiedergibt. Der Beweiswert eines zwecks Rentenrevision erstellten Gutachtens hängt folglich wesentlich davon ab, ob es sich ausreichend auf das Beweisthema − erhebliche Änderung(en) des Sachverhalts − bezieht. Einer für sich allein betrachtet vollständigen, nachvollziehbaren und schlüssigen medizinischen Beurteilung, die im Hinblick auf eine erstmalige Beurteilung der Rentenberechtigung beweisend wäre (vgl. dazu BGE
- 23 - 134 V 231 E.5.1 und BGE 125 V 351 E.3a), mangelt es daher in der Regel am rechtlich erforderlichen Beweiswert, wenn sich die (von einer früheren abweichende) ärztliche Einschätzung nicht hinreichend darüber ausspricht, inwiefern eine effektive Veränderung des Gesundheitszustands stattgefunden hat. Vorbehalten bleiben Sachlagen, in denen es evident ist, dass sich die gesundheitlichen Verhältnisse verändert haben (vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_618/2014 vom 19. Dezember 2014 E.2.2, 8C_441/2012 vom 25. Juli 2013 E.6.1.2). 6. Der zeitliche Referenzpunkt für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse bildet vorliegend – wie bereits erwähnt (vgl. Erwägung 5.1) – die rechtskräftige Verfügung vom 7. Februar 2011 der Beschwerdegegnerin (Bg-act. 121) einerseits und der angefochtene Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 der Beschwerdegegnerin (Bf-act. 1, Bg-act. 268) andererseits. 6.1. Vorerst ist festzuhalten, dass keine Partei die Zulässigkeit der Revision deswegen bestreitet, weil die Verfügung vom 7. Februar 2011 (Bg-act. 121) auf einem Vergleich zwischen der Beschwerdegegnerin und dem Beschwerdeführer basiert. Auch solcherart Verfügungen sind grundsätzlich revidierbar (Urteil des Bundesgerichts 8C_581/2017 vom 25. April 2018 E.5). Jedoch ist zu beachten, dass die Revision nach Art. 17 Abs. 1 ATSG anders als die Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 2 ATSG nicht an eine Fehlerhaftigkeit der ursprünglichen Rentenzusprache anknüpft, sondern der Anpassung einer ursprünglich fehlerfreien Verfügung an einen in der Zeit seit der Rentenzusprache veränderten Sachverhalt dient (Urteil des Bundesgerichts 8C_581/2017 vom 25. April 2018 E.5; BGE 140 V 514 E.3.2). Das Bundesgericht hielt deshalb im zitierten Urteil 8C_581/2017 vom 25. April 2018 E.5 ausdrücklich fest, dass die Praxis, wonach Verfügungen, die einen Vergleich bestätigen, nur zurückhaltend und unter Berücksichtigung des Vergleichscharakters in Wiedererwägung (Art. 53
- 24 - Abs. 2 ATSG) gezogen werden dürften, nicht auf die Revision nach Art. 17 Abs. 1 ATSG übertragen werden dürfe; es bestehe kein Grund, bezüglich der Revision nach Art. 17 Abs. 1 ATSG Rentenzusprachen, die auf einem Vergleich beruhten, anders zu behandeln als andere Rentenzusprachen. Dies bedeutet vorliegend, dass entgegen den Behauptungen der Beschwerdegegnerin an die Voraussetzungen für die Revision der ursprünglichen, auf einem Vergleich beruhenden Verfügung vom 7. Februar 2011 (Bg-act. 121) keine höheren Anforderungen gestellt werden dürfen als bei einer "normalen" Rentenzusprache. In dem von der Beschwerdegegnerin zitierten BGE 138 V 147 E.2.4 ging es um eine Wiedererwägung, weshalb sie daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten kann (vgl. auch BGE 140 V 77 E.3.2.2). 6.2.1. Zum Zeitpunkt des Vergleichsabschlusses im Dezember 2010/Januar 2011 bzw. des Verfügungserlasses am 7. Februar 2011 lagen im Wesentlichen der Austrittsbericht Spital 2._____ vom 6. Januar 2010 (Bg-act. 71) und die kreisärztliche Beurteilung von Dr. med. D._____ vom 30. September 2010 vor (Bg-act. 103, 104). Deren Diagnose/Beurteilung lautete folgendermassen: Austrittsbericht Spital S.2._____ vom 6. Januar 2010 (Bg-act. 71): "Diagnosen A. Unfall im 2008: Treppensturz mit 1. Dislozierter Pilon tibiale-Fraktur rechts -.2008 Offene Reposition und Osteosynthese Pylon tibiale rechts - 13.02.2009 Frühzeitige Metallentfernung - 23.06.2009 Arthro-MRI OSG/Rückfuss rechts: Konsolidierte und durchgebaute Fraktur mit subchondralen ossären Usurierungen im anterio-lateralen Tibiabereich. Normaler Talus und Zentrierung in der Malleolengabel und erhaltener Knorpelüberzug im oberen Sprunggelenk. Schrumpfung der Gelenkskapsel 2. Nicht dislozierter, intraartikulärer Radiusfraktur rechts, konservative Therapie
- 25 - - 04.06.2009 MRI Handgelenk rechts: In regulärer Stellung konsolidierte intraartikuläre Radiusfraktur, Ausbruch eines kleinen dorsalen Radiuskantenfragments 3. Galeazzi-Fraktur links mit impaktierter Radiusköpfchen-Hals-Fraktur, konservative Therapie - 21.12.2009 Arthro-MRI Handgelenk links: Im Bereich der distalen Radiusgelenkfläche kleine spickelartige Vorwölbung im Sinne einer Konturunregelmässigkeit mit einem möglichen Knorpeldefekt in diesem Bereich, beginnende degenerative Veränderungen des distalen Radioulnargelenks (DRUG) - 22.12.2009 Handchirurgisches Konsil: Am ehesten Zustand nach einer Essex- Lopresti-Verletzung, definitionsgemäss keine Galeazzi-Fraktur A1 Belastungsabhängige verstärkte Restbeschwerden im rechten OSG bei kleiner Stufe (ca. 1 mm) an der tibialen Gelenksfläche A2 Restbeschwerden rechtes Handgelenk bei kleinem, ausgebrochenem dorsalem Radiuskantenfragment A3 Restbeschwerden linkes Handgelenk bei beginnender, posttraumatischer Arthrose des DRUG und Ulnaplus-Variante (2 mm) Aktuelle Probleme 1. Belastungsabhängige Schmerzen und Schwellungsneigung OSG rechts 2. Belastungsabhängige Schmerzen rechtes Handgelenk 3. Belastungsabhängige Schmerzen Handgelenk und Ellenbogen links" Kreisärztlicher Abschlussbericht vom 30. September 2010 (Dr. med. D._____) (Bg-act. 104): "Beurteilung Der suva-versicherte Patient erlitt im 2008 eine recht schwere Pilon-tibial-Verletzung rechts. Im Bereiche der rechten Hand und des linken Ellbogens bzw. linken Handgelenks sind zum jetzigen Zeitpunkt keine erheblichen strukturell fassbaren Verletzungsbefunde feststellbar. Gesamthaft besteht objektiv ein sehr günstiges Behandlungsergebnis nach diesen Verletzungen im Bereiche des rechten Handgelenks und des linken Ellbogens.
- 26 - Diese Verletzungen sind ausreichend stabil konsolidiert. Ich verweise auch auf die erfolgten bildgebenden Abklärungen am 4, 2009 und 2.12. bzw. 21.12.2009. Hingegen bestehen im Bereiche des rechten Fusses bzw. Sprunggelenkes dauernde und erhebliche Restfolgen nach Pilon-tibial-Fraktur. Die knöchernen Befunde sind stabil ausgeheilt. Von weiteren medizinischen Massnahmen ist keine wesentliche Besserung der Befunde mehr zu erwarten. Insbesondere sind zum jetzigen Zeitpunkt keine weiteren operativen Therapiemassnahmen angezeigt. Allenfalls kann von weiteren Physiotherapiesitzungen eine subjektive Beeinflussung des Beschwerdebildes mit Stabilitätsverbesserung des rechten Fusses erreicht werden. Eine abschliessende Untersuchung bei Herr Dr. med. J. C._____ im Spital S.1._____ ist anfangs Dez. 2010 vorgesehen. Ich ersuche zu diesem Zeitpunkt um eine abschliessende konventionell radiologische Untersuchung des rechten Sprunggelenks, des rechten Handgelenks und des linken Ellbogens. (…)" 6.2.2. Aufgrund dieser Diagnosen beurteilten die Fachärzte damals die Erwerbsfähigkeit folgendermassen: Austrittsbericht Spital S.2._____vom 6. Januar 2010 (Bg-act. 71): "Zumutbarkeit für berufliche Tätigkeit als Maler (Selbständig erwerbend): Tätigkeit nicht zumutbar. Anforderungen zu hoch: Wiederholtes Hantieren bis schwerer Lasten, ganztags stehende/gehende Tätigkeit, Arbeiten mit Krafteinsatz beider Hände. Die zuletzt ausgeübte Bürotätigkeit würden wir hingegen ganztags als zumutbar erachten. Ärztliche attestierte Arbeitsunfähigkeit: 70 % ab 28.12.2009 (Beurteilung insgesamt, anfallende administrative Tätigkeiten miteingeschlossen) Zumutbarkeit für andere berufliche Tätigkeiten: Aktuell leichte bis mittelschwere Arbeit Arbeitszeit: ganztags Spez. Einschränkungen: Wechselbelastend ohne häufiges Treppensteigen oder Leitersteigen (OSG re.) sowie ohne häufigen Krafteinsatz der Hände bds. Empfehlungen/Prozedere beruflich:
- 27 - Gleicher Arbeitsplatz - bisherige Arbeit reduziert (derzeit praktisch nur administrative Arbeiten), siehe oben. Wir empfehlen eine Leistungsprüfung im Betrieb nach ca. 4 Wochen." Kreisärztlicher Abschlussbericht vom 30. September 2010 (Dr. med. D._____) (Bg-act. 104): "Aufgrund der Unfallfolgen am rechten Sprunggelenk nach Pilon-tibial-Fraktur ist die bisherige Tätigkeit als Maler und Bauarbeiter nicht mehr vollumfänglich zumutbar. Insbesondere das repetitive Tragen und Heben schwerer Lasten und ausschliesslich stehende Beschäftigungen (Maler) ganztags sind nicht mehr zumutbar. Übereinstimmend mit den Ergebnissen im Rahmen des stationären Aufenthaltes im Spital 2._____ (26.11. - 23.12.2009) sind häufiges Treppen- und Leitersteigen nicht mehr zumutbar. Berufliche Massnahmen sind deshalb prüfbar. Dem Versicherten sind leichte bis mittelschwere Arbeiten (gemäss DOT-Kriterien 10-15 kg) ganztags zumutbar. Insbesondere sind behinderungsgerechte, leidensadaptierte Beschäftigungen mit wechselbelastenden Tätigkeiten ganztags zumutbar. Auch administrative Arbeiten und Bürotätigkeiten sind vollumfänglich ganztags zumutbar." 6.2.3. Die Beschwerdegegnerin nahm am 29. Oktober 2010 einen Betätigungsvergleich vor (Bg-act. 105), stellte die Tätigkeit vor dem Unfall derjenigen nach dem Unfall gegenüber und ermittelte das konkrete Ausmass der Einbusse/Behinderung. Dabei stellte sie fest, dass der Beschwerdeführer bei den administrativen Arbeiten, die bisher 20 % der gesamten Arbeit ausgemacht hatten, keine Einbusse erlitt, sondern diese auf 30 % gesteigert hatte, dass er bei der manuellen Arbeit (bisher 80 % Anteil) einen Teil ganz an Dritte delegiert hatte und dass beim Rest nunmehr eine 50%ige Einschränkung resultierte. Insgesamt errechnete die Beschwerdegegnerin im Vergleich zur Tätigkeit vor dem Unfall eine Minderleistung von 35 %. In der Folge, nämlich im Dezember 2010 unterbreitete sie dem Beschwerdeführer einen Vergleichsvorschlag, in dem sie von einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von 25 % ausging (Bg-
- 28 act. 111, 115), und erläuterte dem damaligen Rechtsvertreter des Beschwerdeführers unter Hinweis auf die Schadenminderungspflicht und den Umstand, dass der Beschwerdeführer die Umschulungsmassnahmen der IV nicht hatte in Anspruch nehmen wollen, dass der von ihm verlangte IV-Grad von 40 % nicht in Frage komme (Bg-act. 113). Im Dezember 2010/Januar 2011 erfolgte sodann der Vergleichsabschluss auf der Basis eines Erwerbsunfähigkeitsgrads von 25 %, jedoch ohne Vornahme einer konkreten Invaliditäts-/Erwerbsunfähigkeitsbemessung (Bg-act. 114, 115). 6.2.4. Im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheids vom 21. Dezember 2016 lag die kreisärztliche Beurteilung von Dr. med. H._____ vom 16. Juni 2016 (Bg-act. 256) vor, auf welche die Beschwerdegegnerin hauptsächlich abstellte. Dr. med. H._____ bestätigte die Diagnosen des Spitals 2._____ vom 6. Januar 2010 (Bg-act. 71) (St. n. Sturzereignis im 2008 mit dislozierter Pilontibiafraktur rechts, undislozierter Radiusfraktur rechts, nicht dislozierter Radiusköpfchenfraktur links, Restbeschwerden OSG rechts, Restbeschwerden Handgelenk rechts, Restbeschwerden Handgelenk links). Bezüglich des rechten Handgelenks kamen eine deutlich verminderte Handkraft und die Tendovaginitis stenosans de Quervain hinzu. Zudem diagnostizierte er die in der Zwischenzeit, nämlich aus dem Unfall im 2014 verbliebenen belastungsabhängigen Beschwerden am linken Sprunggelenk, die vorliegend jedoch unbestrittenermassen keine ausschlaggebende Rolle spielen, zumal sie keine Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit haben (vgl. insbesondere Replik vom 16. März 2017 Rz. 11 mit Hinweis auf das bidisziplinäre Gutachten des Spitals 6._____ vom 26. September 2016/24. Februar 2017, Bf-act. 14). Ebenfalls neu waren die A1-Ringbandpathologie Dig. II und V an der rechten Hand und die mehrsegmentalen degenerativen HWS-Veränderungen mit Diskushernie C6/C7 rechts und Nervenwurzelirritation C7 rechts, die Dr. med. H._____ als unfallfremd bezeichnete.
- 29 - 6.2.5. Gestützt auf dieses medizinische Untersuchungsergebnis kam Dr. med. H._____ zu folgender Einschätzung der zumutbaren Erwerbsfähigkeit: "Die Funktion der Handgelenke beidseits ist insgesamt gut, es finden sich keine klinisch objektiven Befunde, die das erhebliche Beschwerdebild hinreichend erklären würden. Diesbezüglich verweise ich auch auf den Bericht von Dr. med. G._____ vom 17.11.2015. Die vorgeschlagene Infiltration des ersten Strecksehnenfaches ist meines Erachtens indiziert und zweckmässig und unfallkausal. Jedoch die Behandlung der A1-Ringbänder ist nicht unfallkausal. (…) Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 30.09.2010 wurde zur Zumutbarkeit Stellung genommen. Bereits damals wurde die Tätigkeit als Maler/Bauarbeiter als nicht mehr vollumfänglich zumutbar beurteilt. Jedoch sei eine leichte bis mittelschwere Arbeit ganztags zumutbar ohne häufiges Treppen- und Leitersteigen. Diese Beurteilung wird insofern ergänzt/präzisiert in dem Tätigkeiten, die ein kraftvolles Zupacken erfordern, nicht zumutbar sind, ebenso Tätigkeiten, bei denen Schläge oder Vibrationen auf Hände und Vorderarme fortgeleitet werden. Letztlich sind Tätigkeiten mit häufigen Umwendbewegungen links zu unterlassen." Damit bestätigte der Kreisarzt Dr. med. H._____ die ursprüngliche Zumutbarkeitsbeurteilung von Dr. med. D._____ vom 30. September 2010 (Bg-act. 104). Was er ergänzte, nämlich das Vermeiden von kraftvollem Zupacken, von Schlägen und Vibrationen auf die Hände und von häufigen Umwendbewegungen, bedeutet nach Einschätzung der Beschwerdegegnerin nur ein leicht präzisiertes Zumutbarkeitsprofil, das jedoch ihrer Ansicht nach keine erhebliche Veränderung der erwerblichen Verhältnisse nach sich ziehe, weswegen sie die verlangte Rentenerhöhung verneinte.
- 30 - Der Beschwerdeführer bringt verschiedene Einwände vor, weshalb seines Erachtens nicht auf die Beurteilung von Dr. med. H._____ abgestellt werden könne, sondern weitere medizinische Abklärungen erforderlich seien. Auf diese ist in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen. 6.3. Der Beschwerdeführer behauptet, die ursprüngliche Berentung im Februar 2011 sei ausschliesslich aufgrund der kreisärztlichen Beurteilung von Dr. med. D._____ vom 30. September 2010 (Bg-act. 103, 104) und nur aufgrund der verbliebenen Unfallfolgen am rechten Sprunggelenk erfolgt. Weil nun aber die Beschwerden an den Handgelenken hinzugekommen seien, sei eine wesentliche Veränderung der gesundheitlichen Situation ausgewiesen. Die Beschwerdegegnerin bestreitet dies und macht geltend, dass die leichte Veränderung des Zumutbarkeitsprofils nicht zu einer Erwerbseinbusse führe. 6.3.1. Zutreffend ist vorliegend, dass einerseits die Integritätsentschädigung von 10 % wegen der mit Unfall im 2008 erlittenen Pilon-tibial-Fraktur ausgerichtet wurde und in diesem Umfang auch Aufnahme in den Vergleich vom 17. Dezember 2010/6. Januar 2011 (Bg-act. 114, 115) und schliesslich in die Verfügung vom 7. Februar 2011 (Bg-act. 121) fand. Richtig ist andererseits auch, dass in der Zusammenfassung der Entscheidungsgrundlagen der Beschwerdegegnerin vom 4. Februar 2011 (Bg-act. 118) erwähnt wird, bezüglich der beiden oberen Extremitäten lägen keine relevanten Unfallfolgen mehr vor, und dass die Unfallfolgen am rechten Sprunggelenk als Grund für die Unzumutbarkeit repetitiven Tragens und Hebens schwerer Lasten und ausschliesslich stehender Beschäftigungen genannt werden, wie dies der Beschwerdeführer hervorhebt.
- 31 - Allerdings muss vorliegend beachtet werden, dass in der Verfügung vom 7. Februar 2011 (Bg-act. 121) keine Hinweise auf den medizinischen Sachverhalt enthalten sind, und dass diese auf dem zwischen den Parteien geschlossenen Vergleich vom 17. Dezember 2010/6. Januar 2011 (Bgact. 114, 115) beruhte, in dem ebenfalls keine konkreten Angaben zum medizinischen Sachverhalt und auch kein Einkommensvergleich und damit keine konkrete Berechnung des Erwerbsunfähigkeitsgrads enthalten sind. Weshalb nun allein die kreisärztliche Beurteilung von Dr. med. D._____ vom 30. September 2010 (Bg-act. 103, 104) und die Zusammenfassung der Entscheidungsgrundlagen der Beschwerdegegnerin vom 4. Februar 2011 (Bg-act. 118) für den massgeblichen revisionsweisen Vergleich ausschlaggebend gewesen sein sollte, wie dies der Beschwerdeführer geltend macht, ist nicht ersichtlich und nicht sachgerecht. Vielmehr ist anhand sämtlicher damals zur Verfügung stehender Akten zu prüfen, welcher medizinische Sachverhalt vorlag, als die Parteien am 17. Dezember 2010/6. Januar 2011 den fraglichen Vergleich schlossen (Bgact. 114, 115). In diesem nahmen sie, notabene ohne Einkommensvergleich, einen Erwerbsunfähigkeitsgrad von 25 % an, nachdem die vom Beschwerdeführer ohne weitere Begründung verlangte Rente von 40 % von der Beschwerdegegnerin nicht akzeptiert worden war (Bg-act. 113). In diesem Zusammenhang fällt auf, dass Dr. med. C._____, Chefarzt Chirurgie des Spitals S.1._____, im ärztlichen Bericht vom 7. Dezember 2010 adressiert an den Hausarzt Dr. med. E._____ (Bgact. 110) erwähnt hatte, der Beschwerdeführer lasse sich bezüglich Arbeitsfähigkeit nicht von seinen 60 % abbringen, weshalb er ihn weiterhin zu 40 % arbeitsunfähig geschrieben habe. Dies lässt vermuten, dass der Beschwerdeführer (nicht sein Rechtsvertreter) in seinem Verständnis der Sach- und Rechtslage von seinem Arbeitsunfähigkeitsgrad (Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten, vgl. Art. 6 ATSG) auf die Erwerbsunfähigkeit (verbleibender Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen
- 32 - Arbeitsmarkt, vgl. Art. 7 ATSG) bzw. auf die Invalidität geschlossen haben könnte, obwohl letztere auf dem Vergleich zwischen Validen- und Invalideneinkommen beruht (vgl. Art. 16 ATSG) und somit anders ermittelt wird als die Arbeitsunfähigkeit. Zum damaligen Verfügungszeitpunkt lagen die erwähnten medizinischen Berichte des Spitals 2._____ vom 6. Januar 2010 (Bg-act. 71) und des Kreisarztes Dr. med. D._____ vom 30. September 2010 (Bg-act. 104) vor. Gemäss Austrittsbericht des Spitals 2._____ vom 6. Januar 2010 (Bgact. 71) bestanden nicht nur belastungsabhängige verstärkte Restbeschwerden im Bereich des rechten Sprunggelenkes (S. 1, 2 unten, 7), sondern auch Druck- und belastungsabhängige Schmerzen an beiden Handgelenken und am Ellbogen (S. 1, 3, 7). Auf Röntgenaufnahmen der Handgelenke zeigten sich damals bereits rechts ein kleines ausgebrochenes dorsales Radiuskantenfragment, jedoch keine sekundär sich entwickelnden degenerativen Veränderungen (S. 3), links eine Ulnaplus-Variante von gut 2 mm sowie eine beginnende posttraumatische Arthrose mit einem mässigen Osteophyten an der proximalen ulnaren Gelenkfläche des DRUG. Ein Arthro-MRI des linken Handgelenkes vom 21. Dezember 2009 hatte im Bereich der distalen Radiusgelenkfläche eine kleine spickelartige Vorwölbung im Sinne einer Konturunregelmässigkeit mit einem möglichen Knorpeldefekt und beginnende degenerative Veränderungen des DRUG im Sinne einer beginnenden Arthrose (S. 3) gezeigt. Die Fachärzte des Spitals 2._____ führten die Unzumutbarkeit der Tätigkeit als Maler auf den Umstand zurück, dass dabei wiederholt mit bis zu schweren Lasten hantiert, den ganzen Tag über stehende und gehende Tätigkeiten und Arbeiten mit Krafteinsatz beider Hände ausgeführt werden müssten (S. 4). Sie erwähnten ausdrücklich, dass nicht nur das häufige Treppen- oder Leitersteigen vermieden werden sollte, sondern auch ein
- 33 häufiger Krafteinsatz beider Hände (S. 2). In ihrer Beurteilung waren also nicht nur die Beschwerden am oberen Sprunggelenk rechts, sondern auch diejenigen an den Händen ein Faktor, der den Beschwerdeführer in seiner bisherigen Tätigkeit beeinträchtigte. Gemäss Abschlussbericht von Dr. med. D._____ vom 30. September 2010 (Bg-act. 104) verspürte der Beschwerdeführer nach eigenen Angaben nach wie vor Beschwerden im Bereich des rechten Fusses, das Heben und Tragen von Gewichten sei mit Beschwerden verbunden, er versuche ständig, die Beweglichkeit und die Stabilität des Fusses zu verbessern (S. 2). Im Rahmen seiner Beurteilung beschrieb Dr. med. D._____, dass in Bezug auf die oberen Extremitäten (rechte Hand, linker Ellbogen, linkes Handgelenk) "keine erheblichen strukturell fassbaren Verletzungsfolgebefunde feststellbar", die Verletzungen ausreichend stabil konsolidiert seien. In diesem Zusammenhang verwies er auf die erfolgten bildgebenden Abklärungen vom 4. Juni 2009 (Bg-act. 48), vom 2. Dezember 2009 bzw. 21. Dezember 2009 (Bg-act. 71). Letztere Abklärung erfolgte im Spital 2._____ (Bg-act. 71), mit deren Ergebnissen Dr. med. D._____ ausdrücklich übereinstimmte (S. 4). Weiter verlangte Dr. med. D._____, dass eine abschliessende konventionell radiologische Untersuchung durch Dr. med. C._____, Spital 1._____, erfolge, und zwar nicht nur in Bezug auf das rechte Sprunggelenk, sondern auch auf das rechte Handgelenk und den linken Ellbogen (S. 3 f.). Auch wenn dies aus seinem Abschlussbericht nicht mit derselben Deutlichkeit wie aus dem Austrittsbericht des Spitals 2._____ vom 6. Januar 2010 (Bg-act. 71) hervorgeht, so ergibt sich aus all dem Gesagten doch, dass die Beschwerden an den beiden Handgelenken im Rahmen der Untersuchung durch Dr. med. D._____ nicht gänzlich verschwunden sein konnten, sondern im Gegensatz zu den Beschwerden am rechten Sprunggelenk nicht im Vordergrund standen. Offenbar hatte sich der Beschwerdeführer in der Zwischenzeit auch damit arrangiert und sein Maler- und
- 34 - Gipsergeschäft so umstrukturiert, dass er keine schweren Arbeiten mehr übernehmen musste (Bg-act. 71, S. 4, 74, 83, 85, 92, 105, 106, 137). Dem entspricht auch die Einschätzung der IV-Stelle, die bei der Berentung des Beschwerdeführers auf die Verfügung der SUVA vom 7. Februar 2011 abstellte (vgl. Akten der IV-Stelle [IV-act.] 86). Der RAD-Arzt Dr. med. O._____ vermerkte dementsprechend am 16. Februar 2011 im Case Report (IV-act. 86), dass die IV-Stelle auf die Einschätzung der SUVA abstellen könne. Gleichzeitig hielt er fest, dass die eingeschränkte Belastbarkeit des rechten Sprunggelenks und in geringerem Ausmass auch der beiden Handgelenke Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit hätten (IV-act. 86, S. 12). 6.3.2. Aus all diesen Umständen folgt, dass bereits bei Rentenbeginn im Februar 2011 auch die Restbeschwerden an beiden Handgelenken vorhanden und auch aktenkundig waren. Da auch diese in erwerblicher Hinsicht einschränkend waren, mussten auch sie vom Vergleich vom 17. Dezember 2010/6. Januar 2011 (Bg-act. 114, 115) mitumfasst gewesen und mit der vereinbarten Rente von 25 % abgegolten gewesen sein. Das Gericht kommt folglich zum Schluss, dass in diesem Punkt dem entsprechenden Standpunkt der Beschwerdegegnerin zu folgen ist. 6.4. Die Beschwerdegegnerin stellte, wie bereits erwähnt, mit Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids vom 21. Dezember 2016 im Wesentlichen auf die kreisärztliche Beurteilung von Dr. med. H._____ vom 16. Juni 2016 (Bg-act. 256) ab. Diese basiere auf eigenen Untersuchungen sowie Berichten und Beurteilungen anderer Fachärzte, weshalb die Beschwerdegegnerin sie als schlüssige, nachvollziehbare und in sich widerspruchsfreie Gesamtbeurteilung und somit als beweistauglich erachtete.
- 35 - Der Beschwerdeführer bestreitet dies und verlangt die Einholung eines unabhängigen medizinischen Gutachtens. 6.4.1. Unbestritten ist, dass die Beschwerden am rechten Sprunggelenk auf den Unfall im 2008 zurückzuführen und unfallkausal sind. Was die Beschwerden am rechten Sprunggelenk betrifft, hatte Dr. med. D._____ am 30. September 2010 seinerzeit dauernde und erhebliche Restfolgen nach Pilon-tibial-Fraktur rechts diagnostiziert; diese hatten u.a. dazu geführt, dass die Ausübung der bisherigen Tätigkeit als nicht mehr vollumfänglich zumutbar erachtet wurde (Bg-act. 104 S. 4). In seiner kreisärztlichen Beurteilung vom 16. Juni 2016 (Bg-act. 256) verwies Dr. med. H._____ diesbezüglich auf den kreisärztlichen Untersuchungsbericht vom 24. September 2015 (Bg-act. 217). Gemeint haben dürfte er wohl die ärztliche Beurteilung vom 17. Dezember 2015 (Bgact. 229), zumal im Untersuchungsbericht vom 24. September 2015 (Bgact. 217) keine Angaben zum rechten OSG enthalten sind. Dort, im Bericht vom 17. Dezember 2015 (Bg-act. 229), hatte er festgehalten, dass die Restfolgen im Bereich der Sprunggelenksregion nicht zur Diskussion stünden, und dabei auf den kreisärztlichen Untersuchungsbericht vom 5. Dezember 2014 (Bg-act. 165) verwiesen, in dem seinerseits festgehalten worden war, dass sich die Befunde seit der Abschlussuntersuchung im Jahr 2010 nicht verändert hätten (S. 2). Dr. med. H._____ kam damit zum Schluss, dass die Abschlussmodalitäten aus dem Jahr 2010 unverändert gültig seien. Dies bestätigte auch der vom Beschwerdeführer konsultierte Dr. med. L._____, Spital S. 7._____ Orthopädie, in seinem Bericht vom 5. Juni 2015 (Bg-act. 201, S. 2 und 3), wonach keine Verschlimmerung der chronischen Beschwerden am rechten Fussgelenk festzustellen seien. Davon kann vorliegend ausgegangen werden, zumal der Beschwerdeführer dagegen nichts Gegenteiliges vorbringt.
- 36 - 6.4.2. Anlässlich des Unfalls im 2008 zog sich der Beschwerdeführer auch Verletzungen an den Handgelenken rechts und links sowie am linken Ellbogen zu. Gemäss Austrittsbericht des Spitals 2._____ vom 6. Januar 2010 (Bg-act. 71) bestanden Druck- und belastungsabhängige Schmerzen an beiden Handgelenken und am Ellbogen links (S. 1, 3, 7). Anamnestisch hatte der Beschwerdeführer eine Kraftminderung in der linken Hand angegeben (S. 5). Auf diese Beurteilung hatte Dr. med. D._____ in seinem kreisärztlichen Bericht vom 30. September 2010 verwiesen (Bg-act. 104, S. 4). Nach dem Unfall im 2014, als sich der Beschwerdeführer am linken Fuss verletzte, kam es durch das Gehen an den Stöcken zu einer Exazerbation der Beschwerden an den Händen inklusive Kraftverminderung und Gefühlsstörungen (Bg-act. 149, S. 1). Der Beschwerdeführer wurde im Spital 3._____ (Dr. med. G._____, Chefarzt Abteilung Handchirurgie) untersucht (Bg-act. 149). Dabei wurden erstmals ein Verdacht auf eine A1- Ringbandpathologie Dig. II und III links und Dig. II rechts sowie eine leichte Tendovaginitis stenosans de Quervain beidseits diagnostiziert. Im Rahmen einer weiteren Untersuchung vom 17. November 2015 (mit Bericht vom 7. Dezember 2015), mithin nach der Diagnose der HWS-Veränderungen (Bgact. 173), fand Dr. med. G._____ im Vergleich zur Voruntersuchung aus dem Jahr 2014 praktisch unveränderte Befunde vor (Bg-act. 225), wobei sich gemäss seinen Angaben von der Tendovaginitis stenosans de Quervain und den A1-Ringbändern Dig. II und V rechts zunehmende Beschwerden zeigten (S. 1). An beiden Handgelenken bestand auch eine diffuse Druckdolenz mit Schmerzausstrahlung in den Vorderarm links und Schmerzausweitung mit Ausbildung eines Schulter-/Arm-Syndroms rechts. Die Tendovaginitis stenosans de Quervain und die A1-Ringbandpathologie Dig. II und III links erwähnte er nicht mehr.
- 37 - Anlässlich der kreisärztlichen Beurteilung vom 17. Dezember 2015 (Bgact. 229) bejahte Dr. med. H._____ die Unfallkausalität bezüglich des linken Handgelenks (Restbeschwerden mit Verdacht auf Ulnaplusvariante). Den Sekundärschaden am linken Handgelenk bezeichnete Dr. med. H._____ zudem als therapierbar (zumutbare Verkürzungsosteotomie der Ulna), den Endzustand somit als noch nicht erreicht (Bg-act. 229, S. 3). Die Unfallkausalität bezüglich der rechten Hand erachtete er mit Hinweis auf das MRI vom 4. Juni 2009 und die Befunde von Dr. med. C._____, Spital 1._____, vom 27. August 2009 als nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben (Restbeschwerden mit Kraftverlust, A1- Ringbandstenosen Dig. II und V, chronische Tendovaginitis stenosans) (Bg-act. 229, S. 2 und 3). Demgegenüber führte Dr. med. H._____ in der kreisärztlichen Beurteilung vom 20. Juni 2016 (Bg-act. 256) auch die Restbeschwerden am rechten Handgelenk (deutlich verminderte Handkraft, Tendovaginitis stenosans de Quervain) unter den unfallkausalen Diagnosen auf (S. 5 und 6). Die A1- Ringbandpathologie Dig. II und V Hand rechts erachtete er weiterhin als unfallfremd (S. 5 und 6). Darüber hinaus erklärte er, dass die bereits früher zur Diskussion gestandene Medianusproblematik im Bereich der rechten Hand fachärztlich abgeklärt worden sei. Im entsprechenden Bericht vom 18. November 2015, auf den er verwies, schloss Dr. med. N._____, Spital 3._____/Neurologie (Bg-act. 253), das Vorliegen eines CTS (Karpaltunnelsyndrom) aus und erklärte die Radikulopathie C7 als Ursache der ausstrahlenden Schmerzen rechts. Gemäss Dr. med. H._____ ist die Radikulopathie C7 als Teil der mehrsegmentalen degenerativen HWS- Veränderung als unfallfremd einzustufen (Bg-act. 256, S. 5/6). Aus diesen Angaben ergibt sich, dass nach Einschätzung des Kreisarztes in der kreisärztlichen Beurteilung vom 16. Juni 2016 (Bg-act. 256) seit Beurteilung bzw. Verfügungserlass im Jahr 2010/2011 aus unfallkausaler
- 38 - Sicht lediglich die Diagnosen/Restbeschwerden bezüglich der rechten Hand, die sich in verminderter Kraft und einer Sehnenscheidenentzündung am Daumen (Tendovaginitis stenosans de Quervain) zeigten, hinzugekommen waren. 6.4.3.1.Der Beschwerdeführer macht geltend, bei den Beschwerden an der rechten Hand handle es sich um ein komplexes Beschwerdebild und die durch die Beschwerden verursachten Leistungseinschränkungen seien auf verschiedene Ursachen zurückzuführen. In diesem Zusammenhang sei Art. 36 Abs. 2 UVG zu berücksichtigen, wonach Invalidenrenten angemessen gekürzt werden, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise die Folge eines Unfalls ist; habe die Gesundheitsschädigung vor dem Unfall zu keiner Verminderung der Erwerbsfähigkeit geführt, werde sie nicht berücksichtigt. Der Beschwerdeführer argumentiert, selbst wenn die Unfallkausalität der Ringbandstenosen verneint werde, müsse abgeklärt werden, seit wann die HWS-Veränderung bestehe. Habe diese mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor den Unfällen der Jahre 2008, 2010 oder 2014 bestanden und werde ein adäquater Kausalzusammenhang bejaht, müsse eine entsprechende Einschränkung der Leistungsfähigkeit berücksichtigt werden. Sei die HWS-Schädigung nach einem der drei Unfälle eingetreten, müsse geprüft werden, inwiefern aufgrund deren Auswirkungen eine Kürzung von Leistungen vorgenommen werden dürfe. Nachträglich auftretende unfallfremde Faktoren, welche die Unfallfolgen verschlimmerten, dürften nur zu einer angemessenen Kürzung der Leistungen führen, nicht aber dazu, dass der Gesamtschaden gar nicht berücksichtigt werde. Daher dürften die Handgelenksbeschwerden rechts nicht gänzlich unberücksichtigt gelassen werden. Der Sachverhalt sei diesbezüglich unvollständig abgeklärt, weshalb ein medizinisches Gutachten eingeholt werden müsse.
- 39 - Die Beschwerdegegnerin führte dagegen an, der Beschwerdeführer argumentiere unzulässigerweise nach der Formel "post hoc, ergo propter hoc". Die HWS sei bildgebend abgeklärt worden und es gebe keinen Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen den degenerativen Befunden und einem der Unfallereignisse. 6.4.3.2.Wie den Akten zu entnehmen ist, musste der Beschwerdeführer im Februar 2015 seinen Urlaub wegen eines Kribbelns in den Füssen und Schmerzen in Rücken, Schultern und Nacken abbrechen (Bg-act. 172). Das Spital 4._____ (Dr. med. P._____, Chefarzt) bestätigte in seinem Bericht vom 4. Februar 2015 eine grössere foraminale Diskushernie C6/C7 mit Kompression der Nervenwurzel C7 rechts foraminal und fraglicher Reizung auch der Nervenwurzel C8 rechts spinal (Bg-act. 173). Die damalige Anfrage des Beschwerdeführers vom 10. Februar 2015 (Bgact. 174 und 176) zur Kausalitätsfrage beantwortete Dr. med. I._____, Versicherungsmedizin, am 17. Februar 2015 (Bg-act. 178). Er erachtete einen Kausalzusammenhang zwischen den Veränderungen im Bereich der Halswirbelsäule und dem Unfallereignis im 2008 als nicht überwiegend wahrscheinlich, zumal im früheren posttraumatischen Verlauf keine Halswirbelsäulenprobleme erwähnt seien und die HWS nicht eine monosegmentale Problematik, sondern degenerative Veränderungen im Bereich mehrerer Segmente aufweise, die naturgemäss auch die Bandscheiben miteinschliessen würden (Bg-act. 178, S. 2). In der nachfolgenden Beurteilung durch das Spital 5._____, für Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie, vom 4. März 2015 (Bgact. 184, Dr. med. K._____, Chefarzt) wurde die HWS-Problematik in der Anamnese aufgeführt, jedoch später nicht mehr erwähnt. Wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort vom 20. Februar 2017 zu Recht ausführt, sind in den Akten keinerlei Hinweise vorhanden, die auf eine vorbestehende HWS-Problematik bzw. einen
- 40 - Zusammenhang der degenerativen Befunde mit einem der Unfallereignisse hindeuten könnten. Weder anlässlich des Unfalls im 2008 (mit Pilon-tibiale- Fraktur rechts, nicht dislozierter Radiusfraktur rechts, nicht dislozierter Radiusköpfchenfraktur links, die rückblickend als Galeazzifraktur bzw. als Essex-Lopresti-Verletzung beurteilt wurde), noch desjenigen im 2010 (Schulterkontusion links) oder im 2014 (Verdacht auf eine Avulsionsfraktur des medialen Malleolus links) zeigten sich vorbestehende Beschwerden oder unfallbedingte Verletzungen der Wirbelsäule, insbesondere auch nicht im Bereich der HWS. Ferner wurden derartige Beschwerden auch im posttraumatischen Verlauf und anlässlich der zahlreichen Untersuchungen nirgends erwähnt. Es kann daher davon ausgegangen werden, dass eine nachträgliche medizinische Abklärung keine neuen entscheidrelevanten Erkenntnisse (mit dem Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit) bezüglich einer früheren, nicht dokumentierten HWS- Problematik ergeben würde. Das Gericht kommt daher in antizipierter Beweiswürdigung (Urteil des Bundesgerichts 8C_75/2016 vom 8. April 2016 E.5.2; BGE 134 I 140 E.5.3, BGE 124 V 94 E.4b) zum Schluss, dass diesbezügliche weitere Abklärungen nicht angezeigt sind. In diesem Vorgehen liegt, entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers, keine Verletzung des rechtlichen Gehörs (Urteil des Bundesgerichts 8C_694/2014 vom 19. November 2014 E.4.3; BGE 136 I 229 E.5.3). 6.4.4.1.Der Beschwerdeführer rügt in seiner Beschwerde vom 31. Januar 2017 in Bezug auf die Handgelenke, der Kreisarzt Dr. med. H._____ stütze sich bei seiner Zumutbarkeitsbeurteilung auf die Berichte der von ihm aufgesuchten Ärzte sowie auf das Gutachten von Dr. med. K._____, Spital 5._____, vom 4. März 2015 (Bg-act. 184), komme aber in Bezug auf die Unfallkausalität und insbesondere auf die Auswirkungen der Beschwerden zu einem dazu in Widerspruch stehenden Schluss. Dr. med. H._____ habe den Beschwerdeführer auch keiner Überprüfung der funktionellen Leistungsfähigkeit unterzogen. Ohne neutrales Fachgutachten lasse sich
- 41 nicht verbindlich feststellen, welchen Arbeitsbelastungen in zeitlicher Hinsicht der Beschwerdeführer noch ausgesetzt werden könne, erst nach Vorliegen eines solchen könne das hypothetische Invalideneinkommen ermittelt werden. Im Übrigen sei der kreisärztliche Bericht auch widersprüchlich, zumal Dr. med. H._____ zwar von Einschränkungen ausgehe, jedoch die Funktion der Handgelenke beidseits insgesamt als gut bezeichnet habe. Die Beschwerdegegnerin bestritt dies und verwies auf die ärztliche Beurteilung vom 17. Dezember 2015 von Dr. med. H._____, in der die geklagten Beschwerden am rechten Handgelenk ausführlich diskutiert würden. Ergänzend könne auch auf den Bericht von Dr. med. N._____ vom 18. November 2015 verwiesen werden. Ein Widerspruch zwischen dem Gutachten des Spitals S.5._____ und der kreisärztlichen Beurteilung bestehe nicht, weil ersteres nicht zwischen unfallkausalen und unfallfremden Diagnosen und den sich daraus ergebenden Folgen unterscheide, was aber für die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin erforderlich sei. 6.4.4.2.Dr. med. K._____ vom Spital 5._____ fasste in seinem Gutachten vom 4. März 2015 die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden (Anamnese) folgendermassen zusammen (Bg-act. 184): "(…) Ich habe mir bei diesem Sturzereignis im 2008 auch einen Handgelenksbruch rechts und eine Verletzung am Ellbogen links zugezogen. Aufgrund der schweren Verletzung am Sprunggelenk sind diese Verletzungen am Handgelenk und Ellbogen am Anfang etwas ausser Acht gelassen worden. (…) Auf jeden Fall habe ich mich nie richtig von diesen Verletzungen erholt (…). Einige Monate nach dem Unfall sind die Schmerzen im rechten Handgelenk und im linken Vorderarm während eines Rehabilitationsaufenthaltes im Spital 2._____ immer stärker geworden und es ist auch eine Kraftlosigkeit der Arme aufgefallen. (…) Auch feine Arbeiten konnte ich von Anfang an nur etwa 30 Minuten durchführen. Seit über einem Jahr bestehen nun auch Sehnenscheidenentzündungen an beiden Handgelenken (…). Inzwischen habe ich bereits nach wenigen Minuten Arbeiten mit der
- 42 - Computermaus starke Schmerzen im rechten Handgelenk. (…) Ich bin auf die tägliche Einnahme von entzündungshemmenden Schmerzmitteln angewiesen. (…) Zusätzlich bestehen seit zirka 1 Jahr Sensibilitätsstörungen in den Fingern, was sich beim Zuknöpfen eines Hemdes sowie beim Greifen von kleinen Gegenständen äussert. (…)" Die medizinische Situation beurteilte Dr. med. K._____ folgendermassen: "Kurze Zusammenfassung der wesentlichen Unfallfolgen und Beurteilung: Beim Patienten bestehen chronische, zunehmend immobilisierende Schmerzen beider Handgelenke, aktuell rechts betont (…). Links ist radiologisch eine Ulnaplusvariante mit ulnokarpaler Impaktion feststellbar (…). Rechts steht eher die chronische Tendovaginitis stenosans de Quervain sowie die schmerzhaften A1-Ringbandstenosen Dig. II und V im Vordergrund. Wir unterstützen die Empfehlungen von Dr. med. G._____ vom 11.09.2014 mit Ergotherapie/Physiotherapie, Analgesie, Kortisoninfiltration der A1-Ringbandpathologie. Linksseitig kann (…) eine Ulnaverkürzungsosteotomie empfohlen werden. Eine sequentielle Nerveninfiltration am Handgelenk rechts mit gegebenenfalls konsekutiver Denervation kann bei therapieresistenten Schmerzen und noch gut erhaltenem Bewegungsumfang diskutiert werden. Aufgrund der chronischen, sich zunehmend generalisierenden Schmerzen empfehlen wir unbedingt die Vorstellung des Patienten im Schmerzzentrum." 6.4.4.3.Das Gericht kann der Ansicht des Beschwerdeführers nicht folgen, Dr. med. H._____ komme zu einem dem Gutachten des Spitals S.5._____ vom 4. März 2015 (Dr. med. K._____) und den eigenen Angaben des Beschwerdeführers widersprechenden Schluss bezüglich der Funktionsfähigkeit der Handgelenke. Das Spital 5._____ war seitens der Beschwerdegegnerin auf Anraten von Dr. med. H._____ in seiner kreisärztlichen Beurteilung vom 4. Dezember 2014 (Bg-act. 165) zur Begutachtung beauftragt worden, weil der Beschwerdeführer bezüglich der Therapievorschläge von Dr. med. G._____ skeptisch war und um eine weitere fachärztliche Beurteilung gebeten hatte (Bg-act. 165, S. 5 f.). Aus diesem Grund sollte Dr. med. K._____ "zu Befunden, Diagnosen und Therapievorschlägen Stellung" nehmen (Bg-act. 165, S. 6). Richtig ist, wie der Beschwerdeführer ausführt,
- 43 dass Dr. med. K._____ gerade nicht zu den Auswirkungen der Gesundheitsschäden auf die Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit befragt wurde (Bg-act. 165, S. 6). Hätte der Beschwerdeführer dies erwartet, wie in der Beschwerde angetönt wird, hätte er sich anlässlich der Besprechung der kreisärztlichen Untersuchung am 4. Dezember 2014 entsprechend äussern können, was er jedoch nicht tat (Bg-act. 166). Vielmehr waren sich die Beschwerdegegnerin und der Beschwerdeführer einig, dass Dr. med. H._____ die Zumutbarkeitsbeurteilung vornehmen sollte, nachdem die Einschätzung von Dr. med. K._____ vorliegen würde. Dr. med. K._____ unterstützte in der Folge die Empfehlungen von Dr. med. G._____ (Bgact. 184, S. 7). Ein Jahr später wiederholte Dr. med. G._____ dieselben Therapieempfehlungen, wobei, wie oben ausgeführt (Erwägung 6.4.2), die Tendovaginitis stenosans de Quervain und die A1-Ringband-pathologie Dig. II und III links nicht mehr unter der Diagnose aufgeführt waren (Bgact. 225). Der Beschwerdeführer war in der Folge nicht bereit, abgesehen von Physiotherapie weitere therapeutische Massnahmen durchführen zu lassen (Bg-act. 225, S. 2). Wenn er nun in seiner Beschwerde vom 31. Januar 2017 rügt, es sei nicht erklärbar, weshalb der Kreisarzt – nach Lesart des Beschwerdeführers "obwohl er nichts gefunden habe" ("trotz fehlender objektiver Befunde") – Behandlungsmöglichkeiten bis hin zu einer Operation empfehle, so kann ihm nicht gefolgt werden. Die Diagnosen in Bezug auf beide Hände sind nicht bestritten, auch Dr. med. H._____ bestätigte diese, verwies in seinem kreisärztlichen Bericht vom 16. Juni 2016 (Bg-act. 256) auf die Empfehlungen von Dr. med. G._____ vom 17. November 2015 (recte: 7. Dezember 2015, Bg-act. 225), die er unterstützte, so wie dies Dr. med. K._____ in seinem Gutachten vom 4. März 2015 (Bg-act. 184) ebenfalls tat. Die Möglichkeiten bzw. Vorschläge für weitere Behandlungen lagen bzw. liegen schon längere Zeit auf dem Tisch. Dr. med. H._____ hatte sich nie dahingehend geäussert, dass diese nicht indiziert wären.
- 44 - 6.4.4.4.Ausgewiesen ist auch, dass die entsprechenden Beschwerden des Beschwerdeführers tatsächlich zu Leistungseinschränkungen geführt haben. Zwar ist zutreffend, dass Dr. med. H._____ die Funktion der Handgelenke als insgesamt gut bezeichnete (Bg-act. 256), unzutreffend ist jedoch die Behauptung des Beschwerdeführers, dass Dr. med. H._____ die diagnostizierten Beschwerden als nicht funktionseinschränkend beurteilte. Auch Dr. med. H._____ ging aufgrund der gestellten Diagnosen vom Vorhandensein von Funktions- bzw. Leistungseinschränkungen aus. So bestätigte er die von Dr. med. D._____ im Jahr 2010 vorgenommene Zumutbarkeitsbeurteilung (nur noch leichte bis mittelschwere Arbeiten ganztags ohne häufiges Treppen- und Leitersteigen) und ergänzte/präzisierte diese zusätzlich (kein kraftvolles Zupacken, keine Schläge oder Vibrationen auf Hände und Vorderarme, keine häufigen Umwendbewegungen). Es kann somit keine Rede davon sein, dass Dr. med. H._____ entgegen allen anderen Ärzten und den Angaben des Beschwerdeführers davon ausgegangen sei, es lägen keine unfallkausalen Funktionseinschränkungen der Hände vor. 6.4.4.5.Der Beschwerdeführer bringt diesbezüglich auch nicht vor, inwiefern die Zumutbarkeitseinschätzung von Dr. med. H._____ nicht zutreffen sollte bzw. dass weitere unfallkausale Einschränkungen vorhanden wären oder dass er die als zumutbar bezeichneten Tätigkeiten nicht ausführen könnte. Im Gegenteil, es ist erwiesen, dass der Beschwerdeführer sein Malergeschäft in all den Jahren so organisiert hat, dass er es trotz der gesundheitlichen Einschränkungen weiterführen konnte, indem er die schweren und mittelschweren Tätigkeiten den Angestellten delegierte und er selbst sich auf die administrativen Tätigkeiten konzentrierte. Dass er ab Oktober 2014 bis zur Einstellung der Unfall-Taggelder im Juli 2016 zu 80 % krankgeschrieben war (Bg-act. 151, 154, 169, 177, 180, 181, 192, 205, 208, 214, 215, 222, 224, 231, 237, 242, 245, 249), wie er geltend macht, hat damit zu tun, dass er in seiner aktuellen Tätigkeit als Maler und Bauarbeiter
- 45 praktisch vollumfänglich eingeschränkt war. Ihm war in dieser Zeit eine entsprechende Arbeitsunfähigkeit nach Art. 16 UVG und Art. 6 ATSG attestiert worden, welche die Ausrichtung von Taggeldern nach sich zog. Daraus kann jedoch nicht automatisch auf den Umfang der voraussichtlich bleibenden Erwerbsunfähigkeit bzw. Invalidität auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt gemäss Art. 18 UVG und Art. 8 ATSG geschlossen werden, welche die Ausrichtung einer Invalidenrente nach sich zieht. Der Hinweis des Beschwerdeführers auf seine 80%ige Arbeitsunfähigkeit vermag also die Zumutbarkeitseinschätzung von Dr. med. H._____ nicht in Frage zu stellen. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass auch Dr. med. Q._____, Fachärztin für Innere Medizin FMH und für Rheumatologie FMH, Spital 6._____, in ihrem internistisch-rheumatologischen Teilgutachten vom 24. Februar 2017 (Bf-act. 14), das der Beschwerdeführer mit Replik vom 16. März 2017 einreichte, bezüglich der Handgelenke zu keinen anderen Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit kam: "1. (…) 2. Handgelenksarthralgien beidseits posttraumatisch bei/mit: - St. n. nach nicht dislozierter, intraartikulärer Radiusfraktur rechts am 09.08.2008, konservativ mit Gipsruhigstellung behandelt - St. n. Ausbruch eines kleinen dorsalen Radiuskantenfragments rechts (MRI- Handgelenk rechts vom 04.06.2009) - St. n. Fraktur links mit impaktiertem Radiusköpfchen und Subluxation im distalen Radioulnargelenk am 09.08.2008, konservativ behandelt mit beginnender posttraumatischer Arthrose des distalen Radioulnargelenkes und Ulna-Plusvariante um 2mm mit Verdacht auf ulnocarpales Impingementsyndrom links bei St. n. Essex- Lopresti-Verletzung (Röntgenuntersuchung vom 02.12.2009) - Tendovaginitis stenosans de Quervain rechts - A1-Ringbandpathologie Digitus II und V rechts seit 07.12.205 bekannt - ICD-10 M25.5 3. (…) (…) 4. (…)"
- 46 - Damit erachtet das Gericht die Beurteilung des Kreisarztes vom 20. Juni 2016 (Bg-act. 256) entgegen den Behauptungen des Beschwerdeführers gerade nicht als widersprüchlich. Der kreisärztliche Bericht von Dr. med. H._____ vom 20. Juni 2016 (Bg-act. 256) beruht auf sämtlichen Akten, berücksichtigt die Angaben des Versicherten, ist vollständig und in sich schlüssig. Zudem unterscheidet er zwischen unfallkausalen und unfallfremden Diagnosen und deren Auswirkungen auf die verbleibende Erwerbsfähigkeit des Beschwerdeführers und bezieht sich auch auf die Frage, ob sich seit der Rentenverfügung vom 7. Februar 2011 (Bf-act. 121) unfallkausale erhebliche Veränderungen im medizinischen Sachverhalt ergeben hätten (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_618/2014 vom 19. Dezember 2014 E.2.2, 8C_441/2012 vom 25. Juli 2013 E.6.1.2). Der kreisärztliche Bericht von Dr. med. H._____ vom 20. Juni 2016 (Bgact. 256) ist somit nach Ansicht des Gerichts beweistauglich, weshalb vorliegend darauf abgestellt werden kann. Von einem weiteren medizinischen Fachgutachten, dessen Einholung der Beschwerdeführer verlangt, sind angesichts der zwar komplizierten, letztlich aber doch klaren und mehrfach abgeklärten medizinischen Sachlage in antizipierter Beweiswürdigung (Urteil des Bundesgerichts 8C_75/2016 vom 8. April 2016 E.5.2; BGE 134 I 140 E.5.3, BGE 124 V 94 E.4b) keine neuen Erkenntnisse zu erwarten. Der Beweisantrag des Beschwerdeführers auf Einholung eines neutralen Fachgutachtens bezüglich des unfallkausalen Gesundheitsschadens und der medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit bzw. Erwerbsunfähigkeit wird deshalb abgelehnt. 6.5. Mit Replik vom 16. März 2017 reichte der Beschwerdeführer zur Ergänzung des medizinischen Sachverhalts das Gutachten des Spitals 6._____ vom 26. September 2016/24. Februar 2017 (Bf-act. 14) ins Recht. Gestützt darauf führt er aus, der Kreisarzt habe die Beschwerden an der rechten Hand mit den A1-Ringbandstenosen und der Tendovaginitis stenosans (de Quervain), einmal als nicht unfallkausal und dann wieder als unfallkausal
- 47 beurteilt. Aus dem IV-Gutachten gehe nun klar hervor, dass die A1- Ringbandpathologie Dig. II und V rechts mit den Handgelenksarthralgien beidseits posttraumatisch in Zusammenhang stehen würden. Es sei nicht zulässig, Invalidenrenten zu kürzen, wenn sich nicht ausmachen lasse, in welchem Ausmass unfallfremde Zustände einen Einfluss auf das Zumutbarkeitsprofil hätten. Das IV-Gutachten bestätige die Auffassung der Beschwerdegegnerin, wonach bestimmte Diagnosen nicht unfallkausal seien, nicht in allen Teilen. Gemäss IV-Gutachten sei noch eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit mit reduzierten Gewichtsbelastungen möglich. Die Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit im IV- Gutachten habe gezeigt, dass der Beschwerdeführer weit mehr eingeschränkt sei als im Jahr 2010 bzw. bei Erlass der angefochtenen Verfügung und des Einspracheentscheids, und dies nicht nur wegen der HWS-Beschwerden. Das IV-Gutachten müsse ergänzt und es müsse die Leistungsfähigkeit bezogen auf die rein unfallkausalen Gesundheitsschäden eruiert werden. Die Beschwerdegegnerin führt dazu in ihrer Duplik vom 29. März 2017 aus, sie habe das Gutachten des Spitals 6._____ vom 26. September 2016/24. Februar 2017 (Bf-act. 14) dem Kreisarzt zur Stellungnahme unterbreitet. Dr. med. H._____ halte gemäss Stellungnahme vom 24. März 2017 an seiner Beurteilung vom 16. Juni 2016 fest. Grund für die Abweichung zwischen seiner Zumutbarkeitsbeurteilung und derjenigen des Spitals 6._____ sei der Umstand, dass letzteres unfallkausale und unfallfremde Faktoren mische. 6.5.1. Am 26. September 2016, im Rahmen des von der IV-Stelle eingeholten Gutachtes des Spitals 6._____, erstattete Dr. med. R._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, das psychiatrische Teilgutachten, am 24. Februar 2017 Dr. med. Q._____ das internistisch-rheumatologische Teilgutachten inkl. EFL (Bf-act. 14). Im Rahmen des bidisziplinären
- 48 - Konsensberichts vom 24. Februar 2017 stellten die Fachärzte folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit: "1. chronisches zervikoradikuläres sensorisches Ausfallsyndrom rechts mit Zervikozephalgie und Zervikobrachialgie rechts, 2. Handgelenksarthralgien beidseits posttrauamtisch 3. Epicondylitis humeri radialis rechts 4. symptomatische posttraumatische OSG-Arthrose rechts" sowie folgende Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit: "1. Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom rechts 2. St. n. Abrissfraktur linker Innenknöchel (V.a. Avulsionsfraktur des medialen Malleolus)" Eine psychiatrische Problematik wurde verneint, weshalb keine entsprechende Diagnose gestellt wurde (Konsensbeurteilung, S. 3). Die Gutachter erachteten die bisherige Tätigkeit des Beschwerdeführers als Maler als seit dem Unfallereignis im 2008 nicht mehr zumutbar (Konsensbeurteilung, S. 4). In einer leidensadaptierten Tätigkeit, nämlich für eine leichte wechselbelastende Tätigkeit mit Gewichtsbelastungen Heben Boden- zu Taillenhöhe selten max. 10kg, Heben Taillen- zu Kopfhöhe selten max. 7.5kg und Heben horizontal selten max. 12.5kg attestierten sie dem Beschwerdeführer weiterhin eine ganztägige Arbeitsfähigkeit mit zusätzlichen Pausen von vier Stunden über den Tag verteilt (verminderte Leistungsfähigkeit bei statischen Belastungen und verminderte Leistungsfähigkeit beim manuellen Hantieren) (Konsensbeurteilung, S. 7). Dabei sollten folgende spezielle Einschränkungen eingehalten werden: Arbeiten über Schulterhöhe und Kriechen sollten nur selten am Tag vorkommen (max. 30 Minuten bezogen auf ein ganztägiges Arbeitspensum), vorgeneigtes Stehen und Sitzen, Rotationen im Sitzen, Knien, Stossen und Ziehen sollte nur manchmal am Tag vorkommen (insgesamt ca. max. drei Stunden zumutbar auf ein
- 49 ganztägiges Arbeitspensum) (Konsensbeurteilung, S. 7). Diese adaptierte Arbeitsfähigkeit bestehe für die Zeit ab einigen Monaten nach dem Unfallereignis im 2008 (Konsensbeurteilung, S. 8). Die danach hinzugekommenen Epicondylitis humeri radialis und das chronische cervikoradikuläre sensorische Ausfallsyndrom rechts mit Zervikozephalgie und Zervikobrachialgie hätten keine Auswirkungen auf die beschriebene angepasste Tätigkeit (Konsensbeurteilung, S. 8). Im Rahmen der Prognose bestätigten die Gutachter, dass die Gesundheitsbeschwerden an den Handgelenken beidseits und am Sprunggelenk rechts seit Jahren bestehen und insgesamt in der Intensität nicht weiter zugenommen hätten (Konsensbeurteilung, S. 10). 6.5.2. Mit ärztlicher Beurteilung vom 24. März 2017 nahm Dr. med. H._____ zur Zumutbarkeitsbeurteilung des Spitals 6._____ vom 26. September 2016/24. Februar 2017 (Bf-act. 14) Stellung. Dabei hielt er an der Zumutbarkeitsbeurteilung, wie sie aus den kreisärztlichen Untersuchungen vom 16. Juni 2016 bzw. vom 30. September 2010 hervorgehe, fest. Er führte aus, er könne die im Gutachten des Spitals 6._____ als erforderlich erachtete zeitliche Einschränkung der zumutbaren täglichen Arbeitszeit von vier Stunden nicht nachvollziehen. Den Grund dieser abweichenden Zumutbarkeitsbeurteilung sah er in der fehlenden Unterscheidung zwischen unfallkausalen und unfallfremden Faktoren. 6.5.3.1.Das zuhanden der IV-Stelle erstattete bidisziplinäre Gutachten des Spitals 6._____ vom 26. September 2016/24. Februar 2017 (Bf-act. 14) ist für die vorliegende Beurteilung der unfallbedingten Gesundheitsproblematik und deren Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers, wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausführt, nur bedingt tauglich, zumal es bei der Zumutbarkeitsbeurteilung nicht zwischen unfallkausalen und unfallfremden Ursachen unterscheidet (vgl. Urteile des Bundesgerichts
- 50 - 8C_618/2014 vom 19. Dezember 2014 E.2.2, 8C_441/2012 vom 25. Juli 2013 E.6.1.2). 6.5.3.2.Abgesehen davon weichen die Diagnosestellungen nicht entscheidend voneinander ab: Sowohl Dr. med. H._____ als auch Dr. med. Q._____ diagnostizierten, nebst den unfallfremden degenerativen Veränderungen an der HWS, Probleme an beiden Handgelenken (inkl. Tendovaginitis stenosans de Quervain rechts) sowie am Sprunggelenk rechts. Dr. med. Q._____ und Dr. med. R._____ führten allerdings aus, der Beschwerdeführer sei wegen dieser Problematik seit dem Unfallereignis im 2008 nur noch mit dem von ihnen beschriebenen eingeschränkten Arbeitspensum arbeitsfähig. Nun seien aber noch eine Epicondylitis humeri radialis rechts (Tennisellbogen) und die erwähnten Probleme an der HWS hinzugekommen (Konsensbeurteilung, S. 8 unten). Dazu führten sie aus, durch diese Problematiken sei es zu keiner weiteren Einschränkung auf die bereits beschriebene Arbeitsfähigkeit gekommen. Diese Aussage ist, zumal dafür eine Begründung gänzlich fehlt, nicht nachvollziehbar und sie steht auch im Widerspruch zu den Diagnosen der Gutachter selbst, wonach auch die Epicondylitis humeri radialis rechts und das chronische zervikoradikuläre sensorische Ausfallsyndrom rechts mit Zervikozephalgie und Zervikobrachialgie rechts Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit haben (Konsensbeurteilung, S. 1), und im Widerspruch zur Aussage von Dr. med. Q._____, wonach sowohl die posttraumatischen Beschwerden am Bewegungsapparat wie auch die zervikoradikuläre Schmerzsymptomatik und die sensorische Ausfallsymptomatik deutliche Einschränkungen in der Arbeitsfähigkeit nach sich zögen (Bf-act. 14, internistischrheumatologisches Teilgutachten, S. 27, vgl. auch S. 30, 31, 32). Ferner wurden im Rahmen der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL-Untersuchung) belastungsbedingte Schulter- und Nackenschmerzen rechtsseitig mit Ausstrahlung in den rechten Arm, eine Kraftminderung in beiden Händen und eine haltungs- und belastungsbedingte lumbale
- 51 - Schmerzsymptomatik beschreiben (Bf-act. 14, internistischrheumatologisches Teilgutachten, S. 25). Auch diese mehrheitlich nicht unfallkausalen Einschränkungen trugen also ihren Teil zur erwähnten Zumutbarkeitsbeurteilung bei. Zudem finden sich Angaben in der Arbeitsanamnese (vgl. Bf-act. 14, psychiatrisches Teilgutachten, S. 9), wonach der Beschwerdeführer "seit einiger Zeit" auch im administrativen Sektor Unterstützung benötige, was daran liege, dass er aufgrund seiner HWS-Problematik mit ausstrahlenden Parästhesien häufig nur kurze Zeit (rund 15 Minuten) ohne Unterbruch am PC arbeiten könne. In der internistisch-rheumatologischen Anamnese (Bf-act. 14, internistischrheumatologisches Teilgutachten, S. 10) gab er an, die zusätzlichen Schmerzen, die ihn bis zu einem halben Tag ins Bett zwängen, hätten vor ca. zwei Jahren begonnen, als die Diskushernie zervikal festgestellt worden sei, bzw. die radikulären Schmerzen zervikal hätten seine Tätigkeit zusätzlich eingeschränkt (Bf-act. 14, internistisch-rheumatologisches Teilgutachten, S. 12). Aus diesen Aussagen ergibt sich, dass die seit 2015 wegen der HWS-Veränderungen hinzugekommenen gesundheitlichen Probleme auch nach Erleben des Beschwerdeführers tatsächlich zu zusätzlichen Einschränkungen geführt hatten. Ferner wird erwähnt, der Beschwerdeführer benötige immer wieder längere Pausen, da er unter starken Parästhesien und auch Schmerzen an der rechten oberen Extremität leide, welche sich unter Belastung rasch steigern würden (vgl. Bf-act. 14, psychiatrisches Teilgutachten, S. 9 f.). Mit diesen Beschwerden dürften aber gerade die unfallfremden Probleme mit der HWS (Parästhesien) und auch die Zervikobrachialgien (Schulter-Arm-Schmerz) angesprochen sein. Alles in allem sind die erwähnten Schlussfolgerungen der Gutachter, es ergäben sich keine weiteren Einschränkungen wegen der Epicondylitis humeri radialis rechts und des chronischen zervikoradikulären sensorischen Ausfallsyndroms rechts mit Zervikozephalgie und Zervikobrachialgie rechts, nicht überzeugend. Auch ist angesichts des vom Beschwerdeführer selbst geschilderten Tagesablaufs (Bf-act. 14,
- 52 psychiatrisches Teilgutachten, S. 12 f.), gemäss dem er beschwerdebedingte Pausen (die Kaffeepause beschreibt er nicht als beschwerdebedingt) von rund zweieinhalb Stunden (von 11.15 bis 12.00 Uhr, von nach dem Mittagessen bis 14:30 Uhr, von 17:00 bis 17:30 Uhr) einlege, nicht ganz nachvollziehba