Siégeant : Juliana BALDE, Présidente. REPUBLIQUE E T
CANTON DE GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE A/708/2007 ATAS/1244/2008 ORDONNANCE D’EXPERTISE DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES du 11 novembre 2008 Chambre 4
En la cause Madame A____________, domiciliée à GENEVE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Maurizio LOCCIOLA
recourante
contre ZURICH, Compagnie d'assurances, sise Mythenquai 2, ZURICH, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Didier ELSIG intimée
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A/708/2007 EN FAIT 1. Madame A____________, née en 1956, travaillait en qualité de nettoyeuse pour le compte de X____________ SA depuis le 7 mai 2001. A ce titre, elle était assurée contre les risques accident professionnel et non professionnel, ainsi que maladie professionnelle auprès de ZURICH, COMPAGNIE D’ASSURANCES (ci-après : la ZURICH). 2. Le 13 juin 2001, alors qu’elle passait la machine à nettoyer le sol dans le magasin, pour éviter une cliente, elle a tiré ladite machine contre elle qui a heurté son genou gauche. L’assurée a immédiatement cessé le travail et s’est vu prodiguer les premiers soins par les urgences de l’Hôpital universitaire cantonal de Genève (ciaprès : HUG). Un arrêt de travail complet du 14 juin (date du certificat médical) au 14 juillet 2001 a été attesté par le docteur L____________, médecin assistant. 3. Le 16 juillet 2001, le docteur M____________, de la Policlinique de chirurgie des HUG, a rempli un certificat médical, mentionnant que sa patiente s’était fait écraser la jambe gauche avec une machine utilisée sur le lieu du travail. Il précisait une douleur et une impotence du membre inférieur gauche et constatait, au niveau du genou, une tuméfaction et une douleur à la palpation de la tête du péroné, un test méniscal négatif, un valgus positif et l’absence de signe de tiroir. Il a posé le diagnostic d’entorse moyenne de la cheville droite et fixait la reprise du travail au 15 juillet 2001. 4. L’employeur de l’assurée a signalé une rechute de l’accident du 13 juin 2001 le 8 août suivant. Selon la déclaration d’accident, l’intéressée a dû interrompre son travail le 3 août 2001 en raison d’une enflure du genou gauche. 5. Le docteur N____________ a fait procéder à un examen par résonnance magnétique (IRM) le 7 août 2001, qui a conclu à une contusion osseuse du plateau tibial interne, une dégénérescence mucoïde de grade II de la corne postérieure du ménisque interne et un épanchement intra-articulaire avec plica synoviale. 6. Le 24 novembre 2001, le docteur O___________, spécialiste FMH en orthopédie, a diagnostiqué un status post-contusion osseuse du tibia (plateau interne) suite à une chute et une lésion du ménisque interne. L’évolution était défavorable et un épanchement persistait. Il faisait par ailleurs état d’un discret début d’arthrose en tant que facteur antérieur à l’accident.
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A/708/2007 7. Ce médecin a procédé à une intervention chirurgicale sous la forme d’une arthroscopie en décembre 2001. Il en est résulté les diagnostics suivants : lésion cartilagineuse de grade IV au condyle fémoral interne du genou gauche (1,5 x 1 cm), une lésion cartilagineuse de grade III à la facette interne de la rotule du genou gauche (5 x 5 mm) et une lésion de grade II à la partie moyenne et à la corne postérieure du ménisque. 8. Le 8 mars 2002, le docteur P___________, spécialiste en orthopédie, a fait état d’une évolution lente post-arthroscopie. Le travail ne pourrait être repris à 50 % qu’à compter du 8 avril 2002. Par contre, il ne pouvait se prononcer quant à un éventuel dommage permanent, un trauma cartilagineux arthrogène étant toutefois possible. 9. Sur question de la ZURICH, le docteur O___________ a précisé que suite à l’arthroscopie (traitement par micro-fractures selon Steadmann au niveau du condyle interne et de la rotule gauche), l’évolution était marquée par une récupération très lente. La patiente présentait, en date du 10 avril 2002, un épanchement du genou gauche, une flexion-extension de 140-5-0°, une gêne à la palpation et au stress de la fémoro-rotulienne gauche et le périmètre de marche était limité à une heure, sans canne. Les plaintes subjectives consistaient en des douleurs antérieures du genou gauche. Les lésions cartilagineuses mises en évidence lors de l’arthroscopie étaient à mettre en relation avec le traumatisme du 14 (recte : 13) juin 2001, au contraire de la lésion de grade II du ménisque interne qui était vraisemblablement dégénérative. Les plaintes actuelles de la patiente étaient dues à l’accident. Enfin, il notait que l’idée de recommencer le travail progressivement n’avait pas été suivie par l’intéressée qui avait préféré poursuivre son traitement chez le docteur P___________ et que la lésion cartilagineuse de grade IV du condyle fémoral interne se trouvait en zone de charge et présentait donc une lésion arthrogène. 10. Le docteur P___________ a répondu aux questions de l’assureur-accidents par lettre du 8 août 2002. Il a relaté que l’assurée se plaignait toujours de douleurs au niveau du genou gauche, dont l’examen était pourtant tout à fait satisfaisant et ne révélait aucune douleur à l’examen approfondi de l’articulation. Tout comme son confrère, il qualifiait de traumatiques les lésions cartilagineuses, mais pas la lésion méniscale. Il y avait une relation de causalité entre les plaintes de la patiente et l’événement du 13 juin 2001. Néanmoins, l’évolution se faisait actuellement vers un état maladif du genou. Le médecin avait décidé d’une remise au travail à 50 % dès le 25 juin 2002 et il pensait qu’elle devrait pouvoir reprendre une activité à
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A/708/2007 100 % le 1 er septembre 2002. Enfin, il signalait une probable évolution vers une arthrose progressive du genou. 11. Le 18 juillet 2002, l’assurée a déposé une demande de prestations de l’assuranceinvalidité sous la forme d’une rente. 12. Dans un rapport rédigé à l’attention de l’Office cantonal de l’assurance-invalidité (ci-après : OCAI), la doctoresse Q___________ a attesté, le 28 août 2002, une incapacité de travail totale pour cervico-dorso-lombalgies aigües sur troubles statiques et dégénératifs de la colonne CDlombaire, sur discarthrose sévère en L4- L5 et sur probable instabilité cervico-lombaire-rétrolisthésis de C3 ; spondylolisthésis de L4, arthrose interapophysaire postérieures et lombosciatalgies aigües gauches à répétition. Le médecin mentionnait encore, en tant que diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail, notamment des gonalgies aigües posttraumatiques et sur dégénérescence méniscale interne. 13. Le 23 septembre 2002, le docteur R___________, spécialiste en radiologie, a pratiqué notamment un arthro-scanner du genou gauche. Cet examen lui a permis de conclure à un épanchement intra-articulaire, une dystrophie osseuse diffuse, une chondropathie rotulienne « grade III » avec arthrose fémoro-patellaire et un pincement du compartiment interne du genou avec sclérose et kystes synoviaux sous-chondraux de part et d’autre. 14. En date du 15 novembre 2002, l’assurée a été opérée par les docteurs O___________ et P___________, qui ont posé les diagnostics de lésion cartilagineuse de IVème degré du condyle interne post-traumatique, status posttraitement par micro-fractures selon Steadmann du condyle interne et de la rotule gauche par arthroscopie le 3 décembre 2001 et de lésion centrale du ménisque externe. Ils sont intervenus au moyen des techniques suivantes : ostéotomie de valgisation selon Puddu et allogreffe osseuse bicortiquée, micro-fractures selon Steadmann du condyle interne et débridement a minima de la lésion cartilagineuse de la rotule, résection a minima de la corne postérieure du ménisque externe. 15. Dans un bref rapport du 6 mars 2003, le docteur O___________ a fait état de lésions traumatiques arthrogènes importantes et d’une évolution très difficile. Le 10 juillet 2003, il a signalé une persistance de douleurs diffuses dans la jambe gauche, une amélioration lente, ainsi qu’une fracture de vis à 4 mois et demi après l’opération avec déplacement secondaire actuellement en consolidation. Une nouvelle intervention chirurgicale était prévue. Le 10 juillet 2003, le médecin a encore précisé qu’il y avait une atteinte importante à l’intégrité physique correspondant à 25 % selon le barème LAA des atteintes à l’intégrité.
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A/708/2007 16. L’intervention envisagée s’est déroulée le 29 octobre 2003 et a consisté en un traitement par micro-fractures selon Steadmann du condyle interne en antérointerne, une résection des flaps cartilagineux instables et une chondroplastie du condyle interne du plateau tibial interne, l’ablation par instrumentation du matériel d’ostéosynthèse cassé puis allogreffe par os spongieux et mobilisation sous narcose. Les diagnostics posés à cette occasion étaient les suivants : lésion cartilagineuse de IVème degré du condyle interne en antéro-interne post-traumatique à gauche, status post-traitement par micro-fractures selon Steadmann du condyle interne pour lésion cartilagineuse de IVème degré, status post-ostéotomie de valgisation selon Puddu et allogreffe osseuse bicortiquée, status post résection a minima de la corne postérieure du ménisque externe par arthroscopie, status post-fracture des deux vis corticales de la plaque de Puddu à quatre mois et demi post-ostéotomie de valgisation : perte de correction de l’ostéotomie estimée à 10° sur fracture des implants ainsi que flexum secondaire de 15°. 17. Le docteur S___________, médecin-conseil de la ZURICH, a estimé le 29 janvier 2004 qu’au vu du diagnostic de contusion osseuse initialement posé, la contusion du cartilage décelée pouvait être admise comme une conséquence de l’accident. Eu égard aux complications lors de la guérison (échec d’une intervention chirurgicale qui a dû être corrigée), il fallait s’attendre à une guérison lente, d’un minimum de 4 à 6 mois, avec une probable atteinte à l’intégrité. A ce propos, les 25 % proposés par l’orthopédiste traitant pouvaient être admis. 18. Le 14 juin 2004, le docteur T___________, spécialiste en chirurgie, a rendu un rapport d’expertise à la demande de l’OCAI. Il a estimé que, sur le plan médical, la situation n’était pas stabilisée, l’état du genou gauche n’étant pas satisfaisant avec flexum et limitation de la flexion, atrophie massive du quadriceps et perte de correction de la valgisation. Le pronostic du genou était sombre et une réostéotomie, voire vu le contexte, une arthroplastie totale du genou, devraient être envisagées. Quoi qu’il en soit, une activité en position debout ou nécessitant des déplacements n’était plus exigible de l’assurée. 19. Le docteur O___________ a mentionné, dans un avis du 21 août 2004, que l’éventualité d’une ré-ostéotomie était à discuter et que le cas ne serait stabilisé que lorsque le stock osseux serait suffisant et que la patiente serait prête pour une réopération. Sur question de l’assureur, il a encore précisé que l’intervention ne pourrait être fixée que dès que la patiente sera prête et consentante. 20. Sur mandat de la ZURICH, le docteur U___________, spécialiste en orthopédie et chirurgie FMH, a rendu un rapport d’expertise en date du 12 septembre 2005. Il a
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A/708/2007 posé les diagnostics suivants : status après contusion du genou gauche ; status après trois opérations (arthroscopie avec micro-fractures cartilagineuses de la rotule, du condyle fémoral interne et du plateau tibial interne, status après ostéotomie de valgisation de la tête tibiale gauche et status après AMO) ; flexum résiduel par consolidation de l’ostéotomie en flexum et abaissement de la rotule. En ce qui concerne la causalité naturelle entre les troubles présentés et l’accident du 13 juin 2001, il a estimé que cette dernière était possible mais non vraisemblable. La surcharge pondérale et l’habitus en varus du genou lui semblaient jouer un rôle prépondérant, ces deux facteurs pouvant très bien, combinés l’un avec l’autre, entraîner une surcharge chronique du compartiment interne du genou. La localisation des lésions cartilagineuses et leur importance six mois après l’accident parlaient plutôt en faveur de lésions dégénératives progressives. Enfin, l’accident décrit ne paraissait pas expliquer d’une manière probante l’évolution entre 2001 et 2005. Quant à l’évolution, elle avait été difficile ; l’ostéotomie de valgisation avait une indication tout à fait logique et raisonnable. Malheureusement, elle avait consolidé avec une bascule du plateau tibial en arrière et une légère diminution de la correction espérée, ce qui était, de l’avis de l’expert, à l’origine des douleurs actuelles de l’assurée. Une nouvelle intervention lui paraissait nécessaire et consistait en le seul traitement médical envisageable, qui n’était donc pas terminé. La capacité de travail était nulle dans une profession en permanence debout, telle que celle préalablement exercée. Ladite incapacité de travail n’était toutefois pas vraisemblablement imputable à l’accident. Le docteur U___________ a fixé le statu quo sine, après l’événement du 13 juin 2001, à la suite de l’arthroscopie du 3 décembre 2001, cette intervention ayant permis de poser un diagnostic précis des lésions du genou gauche. 21. Le 23 septembre 2005, la ZURICH a signifié à l’assurée la fin du versement des prestations de l’assurance-accidents à compter du 31 octobre 2005. Elle a considéré que le statu quo sine avait été atteint au 3 décembre 2001 et que la relation de causalité entre l’accident assuré, du 13 juin 2001, et les troubles présentés à compter de cette date n’était que possible. Par conséquent, elle n’était plus tenue à prester depuis lors. L’assurance a toutefois renoncé à réclamer le remboursement des indemnités journalières et autres prestations versées ultérieurement, soit jusqu’au 31 août 2005. 22. Dans un avis médical adressé au conseil de l’assurée, le docteur O___________ a fait savoir qu’il ne partageait pas l’avis de son confrère expert, le docteur U___________. Il a notamment exposé que les lésions cartilagineuses du condyle interne comme de la rotule étaient des lésions localisées et tout à fait compatibles avec un choc direct du genou ; aucun signe de gonarthrose n’avait été mis en
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A/708/2007 évidence lors de l’arthroscopie initiale du 3 décembre 2001. Il ne s’agissait pas d’une gonarthrose diffuse ni d’une gonarthrose varisante sur défaut en varus bien que ceci puisse aggraver une lésion cartilagineuse traumatique du compartiment interne par la suite. Il n’y avait pas eu de symptômes de ce genou ni de l’autre avant l’accident et les constats per-opératoires lors de l’arthroscopie du 3 décembre 2001 n’avaient pas montré de signes de lésions dégénératives ni du condyle interne, ni du plateau tibial interne, mais une lésion focalisée cartilagineuse instable de grade IV du condyle interne associée à une lésion de grade III du versant interne isolé de la rotule. Par ailleurs, l’IRM effectuée en août 2001 avait clairement mis en évidence une contusion osseuse notamment du plateau tibial interne gauche, constatation connue pour témoigner d’un choc violent et important, compatible avec des lésions cartilagineuses focalisées, telles que trouvées lors de la première intervention. Il s’ensuivait que les troubles de santé présentés par l’assurée, ainsi que l’incapacité de travail qui en résultait, étaient en relation de causalité avec l’accident. 23. L’expert a pris position suite aux propos du docteur O___________ et a maintenu ses conclusions. Pour ce faire, il s’est en particulier appuyé sur les éléments suivants : la patiente n’avait consulté pour la première fois que le lendemain de l’accident, soit le 14 juin 2001 et le docteur M____________, des HUG, avait mentionné une reprise de travail dès le jour suivant, le 15 juin 2001. Sur le même certificat, le genou passait au second plan dans la description des constatations et n’était pas mentionné dans le diagnostic. Le rapport opératoire du 3 décembre 2001 mentionnait des lésions cartilagineuses du condyle interne comme ayant atteint la surface de charge du condyle interne de même que la face interne de la facette articulaire rotulienne. La doctoresse Q___________ avait, le 8 avril 2002, fait un arrêt de travail complet pour maladie et non pour accident. Enfin, les affirmations du docteur P___________ n’étaient fondées que sur la base du rapport opératoire du 3 décembre 2001. 24. Le 15 septembre 2006, la ZURICH a confirmé par décision sa position et a nié la persistance d’un lien de causalité entre les troubles et l’événement accidentel audelà du 3 décembre 2001. 25. L’opposition formée par l’assurée a été rejetée par décision sur opposition du 23 novembre 2006, dans laquelle la ZURICH a toutefois précisé qu’elle renonçait à requérir le remboursement des prestations versées à tort au-delà du 3 décembre 2001.
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A/708/2007 26. Par mémoire du 23 février 2007, A____________ interjette recours contre cette décision, dont elle requiert l’annulation, concluant, sous suite de dépens, à ce que la ZURICH soit condamnée à poursuivre le versement des indemnités journalières audelà du 31 octobre 2005, avec intérêts moratoires à 5 %. En substance, elle fait valoir que l’accident du 13 juin 2001 est la condition sine qua non du dommage qu’elle subi et que le statu quo sine n’a pas été rétabli à ce jour. Elle critique le rapport du docteur U___________, eu égard aux facteurs sur lesquels il se fonde, ainsi qu’à sa motivation. En particulier, elle met en exergue le fait que le médecin a retenu une reprise du travail le lendemain de l’événement dommageable, alors qu’en réalité, ce n’est qu’un mois plus tard que s’est achevée l’incapacité de travail initiale ; de même, le médecin accorde une certaine importance aux propos tenus par la fille de l’intéressée - qui n’était pas présente au moment idoine - quant à la violence du choc. En fait, l’avis du docteur U___________ se trouve en contradiction avec la quasi-totalité des autres prises de position médicales, y incluse celle du docteur S___________, médecin conseil de l’intimée. Or, ces contradictions ne sont pas clairement expliquées ni documentées. Il y a au contraire lieu de retenir que le lien de causalité naturelle a été démontré à suffisance par l’ensemble des pièces médicales au dossier. En outre, la recourante relève qu’il n’a pas été établi que l’arthroscopie du 3 décembre 2001 avait révélé des lésions correspondant au statu quo sine. Les docteurs U___________ et S___________ ont certes estimé que le genou présentait des antécédents sous la forme de lésions dégénératives dues à une surcharge pondérale et à un varus bilatéral, mais la patiente ne s’était jamais plainte de son genou avant l’événement assuré de juin 2001. A titre subsidiaire, la recourante estime que les lésions cartilagineuses et la contusion osseuse du plateau tibial interne doivent être assimilées à des fractures. En pareille hypothèse, il appartient à l’assureur de démontrer que de telles lésions, dont il doit prendre normalement les suites à sa charge (aux termes de l’art. 9 al. 2 OLAA), sont dues à une maladie ou à un phénomène dégénératif. Or, telle preuve n’a pas été rapportée. Si tant est que la Juridiction de céans devait ne pas faire sienne son argumentation, l’assurée requiert la mise en œuvre d’une expertise. L’assurée produit notamment, à l’appui de ses conclusions, un avis du docteur V___________, chef de clinique au sein du département de chirurgie des HUG. Selon ce médecin, qui s’est prononcé sur la base du dossier médical de l’intéressée, on peut présumer que la majorité des lésions cartilagineuses du genou étaient de type traumatique à imputer à l’accident de juin 2001. Le spécialiste comprend également la position du docteur U___________, selon lequel le mécanisme de l’accident explique difficilement les lésions retrouvées par la suite par le docteur
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A/708/2007 O___________ lors de l’arthroscopie du 3 décembre 2001. Un processus dégénératif a aussi, selon le docteur V___________, contribué à la dégradation du cartilage articulaire, mais il ne lui est pas possible d’établir dans quelle mesure le traumatisme et ledit processus ont respectivement mené à la dégradation du cartilage articulaire. De façon générale, ce médecin affirme que les lésions cartilagineuses traumatiques surviennent généralement chez des patients jeunes (moins de 45 ans) suite à une entorse sévère du genou ou suite à une luxation de la rotule. Ces lésions sont d’habitude circonscrites et mesurent normalement moins de 8 cm 2 . Elles répondent en général bien au traitement par micro-fractures et nécessitent rarement une ostéotomie de valgisation pour décharger le compartiment atteint. La lésion décrite par le docteur O___________ dans son compte-rendu opératoire du 3 décembre 2001 correspond à ce type de lésion avec, par contre, l’association plutôt inhabituelle - compte tenu de la dynamique de l’accident - de lésions rotulienne, condylienne et méniscale. 27. L’intimée conclut, par mémoire du 1 er mai 2007, au rejet du recours et à la confirmation de sa décision attaquée. Elle relève tout d’abord les circonstances douteuses et floues de l’accident du 13 juin 2001, l’assurée n’ayant même pas été capable d’indiquer à quel endroit du genou elle s’était cognée. A ce propos, il ressort de l’ensemble des pièces et déclarations que l’événement doit être considéré comme un simple heurt. Par ailleurs, il y a lieu de conclure à l’existence de lésions de nature manifestement dégénérative, en particulier en ce qui concerne les diagnostics de gonarthrose, chondropathie rotulienne, arthrose fémoro-patellaire et lambeaux cartilagineux se détachant progressivement de la surface de la rotule. Selon l’intimée, l’expertise réalisée par le docteur U___________ a permis de confirmer les opinions des docteurs W___________, P___________ et S___________ qui ont très tôt estimé que le cas relevait de la maladie. Les conclusions opposées du docteur O___________ ne sont pas de nature à remettre en question la valeur probante de l’expertise, ce d’autant que ce médecin est en réalité le médecin traitant. En outre, l’assureur fait valoir qu’une pleine capacité de travail est reconnue à la recourante dans une activité adaptée depuis mars et septembre 2002 déjà, ce qui relativise grandement la portée de la présente procédure relative au lien de causalité. 28. Le 4 juillet 2007, le Tribunal a tenu une audience lors de laquelle la recourante a précisé qu’elle ne contestait pas que les lésions du ménisque ne soient pas imputables à l’accident. Par contre, les lésions cartilagineuses, elles l’étaient. Revenant sur les circonstances de l’accident, elle a déclaré qu'elle était en train de nettoyer le sol avec une machine lourde à autopropulsion lorsque cette machine, qui
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A/708/2007 pivotait, avait touché le soulier d’une cliente ; pour éviter cette dernière, elle avait fait tourner la machine qui avait percuté le milieu de son genou. Elle n’était pas tombée, s’était raccrochée à la machine et avait crié, ensuite de quoi quelqu’un était venu l’aider. Elle était rentrée chez elle et son genou s’était bloqué à la descente du bus. Elle avait alors appelé sa fille qui l’avait conduite en taxi à l’hôpital. Elle a confirmé, sur question, s’être rendue aux urgences et avoir été examinée le jour de l’accident, soit le 13 juin 2001. On lui avait posé une attelle ou un plâtre, donné des médicaments et conseillé de mettre de la glace sur son genou. Elle avait attendu six heures aux urgences et il lui avait été indiqué de revenir le lendemain. 29. Par ordonnance du 5 juillet 2007, la Juridiction de céans a requis l’apport du dossier maladie de la recourante auprès d’INTRAS à Carouge. L’assurance-maladie n’avait toutefois pas de pièces autres que celles figurant déjà au dossier de l’intimée. 30. Le docteur S___________, médecin conseil de la ZURICH, a été entendu lors de l’audience du 7 novembre 2007. Il a déclaré que d’après les pièces du dossier, le genou de la recourante présentait un état dégénératif préexistant (vraisemblablement de plusieurs années) et l’événement incriminé n’avait pas pu, de son point de vue, entraîner les lésions dont elle souffrait. Les lésions cartilagineuses de grade III et IV mises en évidence lors de l’arthroscopie du 3 décembre 2001 étaient des lésions dégénératives avancées et, mécaniquement, il ne pouvait s’expliquer lesdites lésions de la rotule et du condyle par le traumatisme. Si l’IRM n’avait pas mis en évidence les lésions, cela ne voulait pas dire qu’elles n’existaient pas à ce moment-là, tout dépendait de la façon dont le radiologue avait fait ses coupes. Le diagnostic de sub-luxation de la rotule avec arthrose fémoropatellaire posé lors de l’arthro-scanner - soit une malposition de la rotule pouvant fragiliser le genou et susceptible d’entraîner des lésions dégénératives - démontrait le phénomène dégénératif. En conséquence, l’accident n’avait été, selon le docteur S___________, que révélateur de lésions dégénératives, mais ne les avait pas provoquées. Il a encore précisé qu’un choc violent, précis et localisé, pouvait entraîner une lésion arthrogène du cartilage, mais on ne parlait alors pas de lésions diffuses. Vu les descriptions variables de l’accident, il n’est toutefois pas possible de connaître l’endroit exact du choc. 31. Le 31 janvier 2008, ont été entendus les docteurs O___________ et U___________. Le premier a relaté que selon les déclarations de la patiente, elle avait glissé et heurté violemment avec son genou la machine de nettoyage ; il ne savait pas si elle était tombée et il ne se souvenait pas l’avoir mentionné dans un certificat. Les circonstances exactes de l’accident ne pouvaient pas être définies, mais en tout cas
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A/708/2007 il y avait eu un événement subi et aigu par choc direct. En effet, l'arthroscopie qu’il avait pratiquée en 2001 ne montrait pas de signes d'arthrose généralisée, mais une lésion focale cartilagineuse de degré IV de 1,5 x 1 cm. Le cartilage autour était tout à fait sain. Ces lésions étaient compatibles avec des lésions traumatiques. Pour le témoin, l'élément clé pour affirmer que la lésion est d'origine traumatique était d'une part le contexte relevé lors de l'anamnèse, à savoir un choc compatible avec les lésions constatées, et l'absence de douleur au genou avant l'événement. D'autre part, il s'agissait d'une lésion isolée, à un endroit précis alors que si il y avait eu des lésions préexistantes, il aurait été constaté lors de l'arthroscopie d'autres lésions cartilagineuses plus généralisées, ce qui n’avait pas été le cas. Il a précisé que le genou était asymptomatique avant l’accident, de même que le genou droit. La survenue d’une arthrose dégénérative, influencée selon le docteur U___________ par le genou en varus de la patiente, n’avait pas été constatée chez la recourante, ni à l’anamnèse ni à l’arthroscopie. Par contre, l’évolution du genou gauche avait bien sûr pu être influencée par le genou en varus, vu l’augmentation de charge dans le compartiment interne : ceci pouvait peut-être expliquer l’aggravation constatée de la lésion (2 x 2,5 cm) lors de la seconde intervention en novembre 2002. Les suites post opératoires défavorables pouvaient être influencées par le genou varus sans qu’il soit possible de quantifier cette influence par rapport à celle de l’événement. Le bris du matériel d’ostéosynthèse avait fait perdre la correction obtenue lors de l’intervention et entraîné l’évolution défavorable. Le docteur O___________ a précisé que les douleurs annoncées par la patiente après l’accident étaient situées dans le compartiment interne et antérieur du genou ; or, une contusion osseuse du compartiment interne, compatible avec un traumatisme dans cette zone-là, avait été mise en évidence à l’IRM. Quant à la lésion du ménisque, elle était minime, stable et n’avait pas nécessité de résection. Relativement aux lombalgies, il semblait au médecin qu’il en avait fait état mais, lors du suivi médical, il ne s’agissait pas de l’élément dominant. De mémoire, la patiente lui avait été adressée pour un problème de genou essentiellement. Le docteur U___________, quant à lui, a confirmé avoir examiné la recourante en août 2005 à la demande de la ZURICH, en qualité d’expert neutre et indépendant. Il avait déterminé le mécanisme de l'accident lors de son entretien avec la patiente et il avait indiqué ne pas comprendre comment l’événement en question avait pu causer les lésions constatées. L’intéressée lui avait clairement dit ne pas être tombée et avoir continué à travailler jusqu'au soir, ce qui signifiait à ses yeux que le choc n’avait pas été très important, ce d’autant plus que sur le premier rapport des HUG, il n’était pas fait état d’un diagnostic de contusion du genou, mais uniquement d’une entorse de la cheville. On ne pouvait donc pas parler d'une contusion osseuse traumatique suite à cet événement-là. La patiente est par contre
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A/708/2007 en surcharge pondérale et elle a des genoux en varus, ce qui peut favoriser une hyperpression sur le compartiment interne des genoux. Petit à petit, cela peut provoquer des lésions qui ne sont pas forcément visibles à l'examen clinique ou à l'IRM. A ce propos, le fait que l'on ait trouvé lors de l'arthroscopie des lésions focales isolées ne le faisait pas changer d'avis. En effet, la contusion osseuse du condyle fémoral interne du plateau tibial sur chute mentionnée dans le rapport de novembre 2001 du docteur O___________ ne pouvait avoir été provoquée par un simple choc en l’absence de chute. D'autre part, le docteur U___________ a encore relaté que lorsqu'on pousse une machine, on est debout et le genou n'est pas fléchi. Or, la lésion du condyle fémoral est tout à fait en arrière. Si la lésion avait été faite dans la zone de charge (en position debout, genou tendu), elle aurait dû être plus en avant sur le fémur. La lésion telle que décrite dans le rapport du docteur O___________ correspondait, pour le docteur U___________, à un choc sur genou fléchi. Ce dernier a ajouté que la lésion constatée du ménisque démontrait que le genou n’était pas en bon état, indépendamment de l’accident, mais que cela n’était pas forcément douloureux et les lésions cartilagineuses découvertes lors de l’arthroscopie pouvaient tout à fait être dégénératives, favorisées par la surcharge pondérale et le genou varus, même s’il n’avait pas été constaté d’arthrose diffuse, celle-ci n’étant pas encore constituée. Une lésion cartilagineuse peut être une préarthrose et l’ostéotomie pratiquée par le docteur O___________ visait précisément à prévenir le développement d’une telle pathologie. Enfin, le témoin a confirmé la teneur de son expertise, à savoir que le lien de causalité était possible. Toutefois, si une étude sérieuse du mécanisme de l’accident, des circonstances de l’utilisation de la machine notamment venait démontrer que celle-ci avait pu provoquer les lésions constatées, il s’est déclaré prêt à changer d’avis. 32. Le 29 janvier 2008, le docteur B___________, qui suit la recourante depuis le 15 mai 2007, a répondu aux questions adressées par le Tribunal de céans. Il a notamment indiqué les diagnostics de status après ostéotomie de déflexion du tibia gauche sur mal union d’une ostéotomie de valgisation du tibia, status après ostéotomie de valgisation du tibia gauche, status après accident de travail avec lésion cartilagineuse du condyle interne de stade IV et lésion de grade III de la facette interne du la rotule, lésion de grade II à la partie moyenne de la corne postérieure du ménisque interne. Sur la base de la description de l’accident faite par le Tribunal et tout en mentionnant qu’il ne connaissait pas lesdites circonstances, le docteur B___________ a estimé que l’état actuel du genou était probablement dû au choc subi le 13 juin 2001. A la question de savoir si des facteurs maladifs avaient pu, en partie, causer ledit état, il a répondu « probablement non ». Quant à l’incapacité de travail, elle était de 100 % lors de la dernière consultation du 16
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A/708/2007 novembre 2007 et il était encore trop tôt pour se prononcer sur une incapacité de travail à long terme. 33. Dans sa prise de position après enquêtes, la recourante, qui persiste intégralement dans ses conclusions, mentionne notamment que les circonstances de l’accident, singulièrement l’endroit lésé de son genou, apparaissaient de façon suffisamment claire au dossier. En effet, elle n’a eu de cesse de répéter qu’elle avait voulu éviter une collision entre la machine et une cliente et que sa manœuvre avait engendré un heurt contre son genou. Le certificat du docteur M____________ mentionnait qu’elle avait eu la jambe écrasée avec une machine et il y était fait état d’une tuméfaction du genou gauche, ainsi que d’une douleur à la palpation de la tête du péroné. L’absence de diagnostic y relatif était très vraisemblablement due à l’impossibilité d’en établir un sans effectuer des examens poussés. Le certificat du docteur N____________ mentionnait quant à lui un traumatisme avec une machine du membre inférieur gauche. Pour le surplus, la recourante met en exergue sa mauvaise maîtrise du français, ce qui a inévitablement occasionné des problèmes de communication avec les médecins. En ce qui concerne le lien de causalité naturelle entre l’événement du 13 juin 2001 et ses troubles de santé, la recourante fait remarquer que ses lésions étaient logées dans le compartiment interne du genou, soit là où se situaient les douleurs post-accident et où fut également mise en évidence une contusion osseuse par IRM. De plus, son genou était asymptomatique avant l’accident litigieux. Par conséquent, l’hypothèse formulée par le docteur U___________ (fondée sur des prémisses erronés vu qu’il a tenu compte d’une poursuite du travail jusqu’au soir après le choc et d’une position manifestement incorrecte de la jambe - qui était fléchie et non tendue - lors de l’accident) ne saurait être suivie et il y a en revanche lieu de considérer que le varus ainsi que le surpoids ont été des causes d’aggravation de l’évolution des lésions posttraumatiques, dont une extension avait été constatée lors de la seconde intervention. La causalité doit ainsi être admise, l’état actuel du genou étant toujours dû à l’accident et aux difficultés et complications intervenues en cours de traitement. 34. L’intimée, quant à elle, a exposé que les déclarations de la recourante n’étaient pas fiables, dès lors qu’elle se contredisait ou était contredite par les pièces du dossier (notamment sur la date et les soins prodigués aux HUG dans les suites immédiates de l’accident). Or, les circonstances de l’accident étaient importantes. A ce propos, l’assureur constate que le docteur O___________ avait admis à tort une chute de sa patiente et donc un traumatisme supplémentaire qui n’avait pas eu lieu et le nouvel orthopédiste traitant s’était prononcé tout en avouant ne pas connaître les circonstances de l’événement accidentel. Par contre, le docteur U___________ avait clairement exposé en quoi le mécanisme du traumatisme n’était pas propre à
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A/708/2007 engendrer les lésions cartilagineuses constatées subséquemment, avis qui était partagé par le docteur S___________. Enfin, le docteur O___________ avait également mentionné deux genoux asymptomatiques avant l’accident, ce qui n’était pas exact selon les constatations rapportées par l’expert SCHMID DE T___________ dans son rapport du 1998 à l’attention de l’AI. L’intimé a dès lors maintenu ses conclusions. 35. Un projet de mission d'expertise a été transmis aux parties le 16 septembre 2008 avec un délai pour faire valoir d'éventuels motifs de récusation à l'encontre de l'expert et communiquer d'éventuelles questions supplémentaires à lui poser. 36. Par courriers des 30 septembre 2008 et 20 octobre 2008, les parties ont communiqué au Tribunal de céans des précisions et des compléments à ajouter à la mission d'expertise dont il a été tenu compte dans la mesure de leur pertinence. EN DROIT 1. D'après une jurisprudence constante, en présence d'avis médicaux contradictoires, le juge doit apprécier l'ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur une appréciation plutôt que sur une autre. A cet égard, l'élément décisif pour apprécier la valeur probante d'une pièce médicale n'est en principe ni son origine, si sa désignation sous la forme d'un rapport ou d'une expertise, mais bel et bien son contenu. Il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient dûment motivées. Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des preuves, le Tribunal fédéral a posé des lignes directrices en ce qui concerne la manière d'apprécier certains types d'expertises ou de rapports médicaux (ATF 125 V 352 ss consid. 3 et les références). Ainsi, s'agissant de la valeur probante des rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l'expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l'unit à ce dernier (ATF 125 V 353 consid. 3b/cc et les références, RJJ 1995, p. 44 ; RCC 1988 p. 504 consid. 2). Quant aux avis et expertises émis par les médecins des assureurs, le Tribunal fédéral a estimé que le juge peut leur accorder pleine valeur probante aussi
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A/708/2007 longtemps qu'ils aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions sont sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradictions et qu'aucun indice concret ne permet de mettre en cause leur bien-fondé. Le simple fait qu'un médecin est lié à l'assureur par un rapport de travail ne permet pas encore de douter de l'objectivité de son appréciation ni de soupçonner une prévention à l'égard de l'assuré (ATF 125 V 353 consid. 3b/ee). 2. En l’espèce, le dossier médical de la recourante contient de très nombreuses pièces, y compris une expertise orthopédique diligentée par l’intimée. Or, les avis médicaux exprimés sont très partagés sur la nature des lésions constatées chez la recourante ; par ailleurs, certains médecins, tel le docteur S___________, ont modifié leur appréciation et/ou ont tenu compte d’éléments factuels incorrects (p. ex. la mention d’une chute dans un rapport du docteur O___________, celle de la poursuite du travail après le choc par le docteur U___________, etc.). Dans ces circonstances, il apparaît au Tribunal de céans impossible de rendre une décision sans la mise en œuvre préalable d’une expertise judiciaire. S’il est vrai qu’il apparaît peu probable de pouvoir éclaircir plus avant les circonstances exactes de l’accident du 13 juin 2001 (notamment au vu du temps qui s’est écoulé depuis), il n’en demeure pas moins qu’un spécialiste doit être à même de renseigner utilement le juge des assurances en prenant en considération les faits constants, soit - par rapport aux circonstances ayant prévalu le 13 juin 2001 - la survenue d’un choc entre une machine à nettoyer le sol autopropulsée contre le genou de la recourante, alors que cette dernière avait retiré la machine contre elle pour éviter une cliente. En outre, le spécialiste pourra s’appuyer sur l’ensemble du dossier médical, ainsi que l’intégralité du dossier radiologique (comportant tant les rapports que les clichés des différents examens - radiographies, IRM, arthro-scanner, etc.). Il suit de ce qui précède qu’une expertise orthopédique sur la personne de la recourante sera ordonnée et confiée au Laurent C___________, à l'Hôpital de St- Loup à Pompaples, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie, membre du Groupe d’experts « genou » de la Société suisse d’orthopédie.
*** PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
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A/708/2007 Statuant préparatoirement 1. Ordonne une expertise orthopédique, l’expert ayant pour mission d’examiner et d’entendre Madame A____________ (le cas échéant avec le concours d’un interprète en langue albanaise), après avoir requis tous les éléments utiles et pris connaissance du dossier de la ZURICH, ainsi que du dossier de la présente procédure en s’entourant d’avis de tiers ou d’examens spécialisés (telles des radiographies) au besoin ; 2. Charge l’expert de répondre aux questions suivantes : 1. Anamnèse 2. Plaintes de la personne expertisée 3. Constatations objectives / examen clinique et analyse des documents radiologiques 4. Diagnostic(s) 5. Les affections diagnostiquées sont-elles, chacune prise séparément, en relation de causalité naturelle avec l’événement du 13 juin 2001 ? Si oui, le lien de causalité est-il possible, vraisemblable ou certain ? En d'autres termes, considérez-vous que ce lien de causalité existe avec un degré de vraisemblance prépondérant ? 6. Si un tel lien de causalité est vraisemblable ou certain, à partir de quand y a-t-il lieu de considérer que le statu quo sine ou le statu quo ante a été atteint ? Pour quels motifs ? 7. Existe-t-il des facteurs extérieurs qui jouent un rôle dans l’état de santé de la personne expertisée ? Dans l'affirmative, lesquels ? 8. Quelle est la capacité de travail de la recourante dans son activité de nettoyeuse ? Le cas échéant, jusqu'à quelle date a-t-elle présenté une incapacité de travail totale ou partielle (de quel degré) ? 9. Dans quelle mesure une activité lucrative adaptée est-elle raisonnablement exigible de la personne expertisée, et dans ce cas dans quel domaine, avec quelles limitations et depuis quand (la réponse ne doit tenir compte que des affections en lien de causalité avec l’accident) ? 10. Quelles sont les chances de succès d’une réadaptation professionnelle ?
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A/708/2007 11. La capacité de travail peut-elle être améliorée par des mesures médicales ? Si oui lesquelles ? Sont-elles raisonnablement exigibles de la personne expertisée / comportent-elles des risques pour la patiente ? 12. Quel est le pronostic d’évolution (avec et sans mise en œuvre des mesures médicales préconisées) ? 13. Avez-vous des remarques utiles ou des propositions à faire ? Questions complémentaires (merci de répondre en motivant brièvement l’appréciation si nécessaire) : 14. Le fait que la recourante ait déjà mentionné des blocages du membre inférieur droit (lombalgies avec blocages du membre inférieur droit en 1998) a-t-il une importance dans le présent contexte ? 15. La position (fléchie / tendue) de la jambe de l’expertisée au moment du choc contre la machine a-t-elle une importance dans l’appréciation de la causalité naturelle entre l’événement et les lésions ? 16. Les lésions cartilagineuses constatées lors de l’arthroscopie du 3 décembre 2001 sont-elles localisées ou diffuses ? Ces lésions avaientelles un caractère arthrogène et, le cas échéant, de quelle importance ? 17. Peut-on dire que les constatations faites lors de l’arthroscopie du 3 décembre 2001 appellent le diagnostic d’arthrose diffuse ? Si non, pourquoi ? 18. De façon générale, des lésions cartilagineuses telles que celles constatées ne sont-elles pas inévitablement - et quelle qu’en soit la cause - constitutives de pré-arthrose ? 19. La présence d’une pré-arthrose permet-elle de déduire la cause des lésions cartilagineuses ? 20. L’intervention du 15 décembre 2002 (ostéotomie de valgisation) étaitelle nécessitée par l’accident, par une pathologie maladive ou par un état pré-existant à l’accident ? Dans quelle mesure ? 21. Quelles sont les causes du phénomène d’aggravation des lésions constaté entre les diverses interventions chirurgicales et autres examens d’investigation ? En particulier, la rupture du matériel d'ostéosynthèse survenue au mois d'août 2003, a-t-elle été un facteur d'aggravation important ? 22. Peut-on tirer une conclusion de la rapidité de l’évolution (notamment quant à la cause de l’aggravation et l’origine des lésions) ?
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A/708/2007 23. L’examen par arthro-scanner, effectué le 23 septembre 2002, a mis en évidence une sub-luxation de la rotule. Ladite sub-luxation est-elle a) induite par une pathologie dégénérative ?, b) provoquée par la mal position / consolidation suite au bris du matériel d’ostéosynthèse ?, c) engendrée par un autre phénomène ? 24. Quelle est l’influence du genu varus et du surpoids sur l’évolution postaccident et sur l’évolution post-opératoire ? Est-il possible de quantifier ladite influence ? 25. Le choc survenu le 13 juin 2001 est-il susceptible d’entraîner a) une tuméfaction du genou (cf. rapport médical des HUG) ?, b) une contusion osseuse ? et c) des lésions du cartilage ? Le choc subi à l'avant du genou est-il compatible avec une lésion cartilagineuse située à l'arrière du genou ? Un choc direct peut-il entraîner une lésion arthrogène du cartilage dans le compartiment interne ? 26. La tuméfaction du genou, la contusion osseuse et les lésions (toutes dûment rapportées au dossier) sont-elles en lien entre elles ? Témoignent-elles d’un processus cohérent ? 27. Dans l’hypothèse d’un processus dégénératif, est-il vrai que d’autres lésions auraient dû être constatées lors de l’arthroscopie du 3 décembre 2001 ou des interventions subséquentes ? 28. En cas de lésions dégénératives, est-il possible / usuel / rare / vraisemblable que celles-ci ne provoquent aucune douleur avant un accident tel que celui du 13 juin 2001, vu la gravité des lésions constatées six mois après l’événement ? 29. Un genu varus et une surcharge pondérale peuvent-ils provoquer une lésion du cartilage non seulement au niveau du compartiment interne (condyle interne), mais aussi au niveau de la rotule et de la trochlée ? Si non, pour quels motifs ? Le fait que le genou droit était sain joue-t-il un rôle dans l'appréciation de l'existence ou l'absence de lésions dégénératives antérieures à l'accident au genou gauche ? 30. Quelle est l’importance de la lésion méniscale, des douleurs et des limitations fonctionnelles qu’elle engendre par rapport aux lésions du cartilage ?
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A/708/2007 31. Existe-t-il une discrépance entre les constatations objectives et les plaintes de l'assurée ? Si oui, pourquoi ? 3. Commet à ces fins le docteur C___________, de l'Hôpital de St-Loup à Pompaples, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie ; 4. Invite la recourante à faire parvenir à l’expert, au plus tard le jour de l’examen, l’ensemble de son dossier radiologique (comportant les clichés et les rapports relatifs aux radiographies, IRM, scanner, arthro-scanner et tous autres examens effectués) ; 5. Invite l’expert à déposer à sa meilleure convenance un rapport en deux exemplaires au Tribunal de céans ; 6. Réserve le fond.
La greffière
Isabelle CASTILLO La Présidente
Juliana BALDE
La secrétaire-juriste : Laurence SCHMID-PIQUEREZ
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances sociales par le greffe le