Siégeant : Doris WANGELER, Présidente
REPUBLIQUE E T
CANTON D E GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE
A/3413/2006 ATAS/950/2009 ORDONNANCE D'EXPERTISE
DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES Chambre 1 du 24 juillet 2009
En la cause
X_________ SA, domicilié à Genève, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître ROULET Jacques recourante
contre
SWICA ORGANISATION DE SANTE, sise bd de Grancy 39, 1001 LAUSANNE
intimée
Madame F_________, domiciliée à GENEVE
appelée en cause
A/3411/2006 - 2/13 - EN FAIT 1. Madame F_________ (ci-après l'appelée en cause), née en 1967, est assurée auprès de SWICA ORGANISATION DE SANTE (ci-après la caisse) depuis le 1er janvier 1996, au titre de l'assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal). 2. Depuis 2001, l'appelée en cause a régulièrement fait appel aux services de X_________ SA (ci-après la recourante) pour des injections de Pethidine, en raison de migraines de tension. 3. La recourante a ainsi établi entre le 31 mars 2005 et le 26 mars 2006, 443 factures pour un montant total de 110'747 fr. 65. Ces factures ont été adressées à la caisse pour remboursement. 4. Par courrier du 24 août 2005, la caisse a informé la recourante qu'elle refusait de prendre en charge ces factures, au motif que certains de ses médecins de la recourante n'étaient pas habilités à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, que les interventions quotidiennes jusqu'à cinq fois dans la même journée ne remplissaient pas les conditions prévues à l'art. 32 LAMal et que l'indemnité forfaitaire de déplacement en cas d'urgence n'était pas prévue pour un service d'urgence. 5. Par décision du 18 mai 2006, notifiée à la recourante et communiquée en copie à l'appelée en cause, la caisse a confirmé sa position. 6. Par décision du 15 août 2006, la caisse a rejeté l'opposition formée par la recourante le 16 juin 2006. 7. La recourante, représentée par Maître Jacques ROULET, a interjeté recours le 18 septembre 2006, agissant par ailleurs en qualité de cessionnaire de l'appelée en cause. Elle souligne que personne ne prend en charge cette patiente, raison pour laquelle celle-ci continue à faire appel à elle. 8. Dans sa réponse du 19 octobre 2006, la caisse a conclu, préalablement, à l'audition des Drs L_________, médecin conseil de SWICA et M_________, spécialiste FMH en médecine interne et onco-hématologie, médecin traitant de l'appelée en cause et, au fond au rejet du recours. 9. Le Dr L_________ a été entendu par le Tribunal de céans le 30 janvier 2007. Il explique que la Pethidine est un antalgique qui a un effet rapide contre la douleur. Il peut être utilisé en lieu et place de la morphine avec un effet similaire. Il a des effets secondaires (nausées et constipation). Il conduit à une dépendance physique et psychique en cas d'utilisation répétée, relativement rapidement. Si la personne doit cesser brutalement la prise de ce médicament, elle souffrira d'agitation, de
A/3411/2006 - 3/13 mouvements incontrôlables, de sueurs. Pour un sevrage on peut remplacer la Pethidine par la Méthadone qui est un opiacée per oral, ce qui constitue un grand avantage. L'efficacité est la même mais il n'y a pas le "flash" créé par l'injection de Pethidine. On peut alors soit maintenir la Methadone à un seuil le plus tolérable possible, soit la diminuer progressivement sur un temps déterminé à négocier avec le patient. Il va de soi qu'il est illusoire de vouloir sevrer quelqu'un s'il n'y voit pas son intérêt. Selon le Dr L_________, l'injection de Pethidine ne peut constituer qu'un acte unique effectué en urgence lors de céphalées apparaissant brutalement sans antécédent. Il précise que si un patient venait le consulter, il refuserait de lui accorder des injections de Pethidine sans projet précis, comptant sur la collaboration des confrères et la coordination du médecin cantonal. Lors de la comparution personnelle des parties qui s'est tenue le même jour, la recourante a indiqué qu'à Genève, sur une population de 440 000 habitants, seuls un à deux cas du genre de l'appelée en cause se présentaient. Il s'agit de personnes qui ne souhaitent pas s'investir d'une façon trop approfondie avec un thérapeute, raison pour laquelle elles préfèrent s'adresser aux médecins de la recourante. 10. Par ordonnance du 9 février 2007, le Tribunal de céans a ordonné l'appel en cause de Madame F_________. 11. Une nouvelle audition des parties s'est tenue le 13 mars 2007, étant précisé que l'appelée en cause a fait défaut. Elle a toutefois délié du secret médical le Dr N_________, médecin répondant de la recourante. Celui-ci a ainsi été en mesure de décrire sa situation. Il a insisté sur le fait que la recourante reste seule à disposition dans des cas de ce genre, de nombreux médecins ne souhaitant pas s'en occuper. Si on ne prescrivait pas de Pethidine à l'assurée, on pourrait craindre une décompensation qui pourrait donner lieu à un drame. Le Dr N_________ ne voit pas en l'état dans quel cadre l'appelée en cause pourrait suivre une psychothérapie. Le Dr M_________ a été entendu le même jour. 12. Par courrier du 5 avril 2007, la recourante a produit l'enregistrement d'une conversation téléphonique s'étant déroulée le 25 octobre 2006 entre Monsieur G_________, ancien directeur de la caisse, et Madame H_________, secrétaire générale de la recourante. 13. Le même jour, la caisse a produit divers documents. 14. Le 17 avril 2007, la caisse a communiqué au Tribunal de céans un avis du Dr O_________, ancien médecin cantonal du canton de Vaud, daté du 16 avril 2007, selon lequel les prises en charge impliquant des visites à domicile durant une année pour des injections quotidiennes ou pluriquotidiennes de Pethidine n'ont pas le caractère efficace, économique et approprié au sens de la LAMal.
A/3411/2006 - 4/13 - 15. Le 22 mai 2007, la recourante a produit la décision rendue par le Tribunal arbitral des assurances le 26 mars 2007 en la cause A. c/ S. M. 16. Le 7 juin 2007, la caisse s'est déterminée sur la teneur de la conversation téléphonique du 25 octobre 2006 entre Madame H_________ et Monsieur G_________. Elle conclut à la production du dossier ouvert devant la commission de surveillance des professions de la santé et à l'audition du Dr Christian P_________, président du groupe genevois des praticiens en médecine de l'addiction (GPMA). 17. Le 8 juin 2007, la recourante a fait savoir au Tribunal de céans qu'elle s'opposait à la demande d'audition du Dr P_________, au motif que celui-ci ne serait pas concerné par les faits de la cause. Elle sollicite par ailleurs du Tribunal de céans qu'il écarte du dossier les observations formulées par la caisse dans son courrier du 17 avril 2007, ces observations ayant été formulées en-dehors du délai à elle imparti. 18. Par courrier du 7 septembre 2007, le Tribunal de céans a informé les parties qu'il avait décidé d'ordonner une expertise et prié celles-ci de lui indiquer quelles étaient les questions qu'elles souhaitaient voir poser à l'expert. Il leur a également demandé de suggérer le nom d'un expert exerçant de préférence dans un autre canton que Genève ou Vaud. 19. La recourante s'est déterminée le 3 octobre 2007 et a proposé que la mission d'expertise soit confiée au Dr Q_________ ou au Prof. R_________. La caisse a quant à elle répondu le 4 octobre 2007 et a indiqué les noms de médecins suivants : Drs S_________, T_________, U_________, V_________ et W_________. 20. Les médecins n'exerçant ni à Genève ni dans le canton de Vaud ont été approchés. Seul le Dr A_________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie à Fribourg, a accepté la mission d'expertise. 21. Par ordonnance du 30 novembre 2007, le Tribunal de céans a mandaté celui-ci afin qu'il l'éclaire sur le caractère efficace, approprié et économique des soins prodigués par la recourante à l'appelée en cause. 22. Un rapport d'expertise a été ainsi établi par le Dr A_________ le 31 octobre 2008. Il en ressort que l'assurée souffre depuis l'âge de 12 ans d'un état migraineux pour lequel elle a bénéficié de nombreux et divers traitements. Elle a par ailleurs subi plusieurs opérations orthopédiques dues à une malformation à un pied. C'est au cours de ces hospitalisations qu'elle a reçu des antidouleurs opiacés (Pethidine). L'expert rapporte qu'elle a fait appel à la recourante dès 2001 pour le traitement de ses migraines très invalidantes. Il rapporte que "les médecins de l'organisation interviennent dans un premier temps à l'aide de traitements non opiacés, mais sur l'insistance des demandes et avec un probable sentiment d'impuissance des
A/3411/2006 - 5/13 professionnels intervenant à domicile, l'intéressée finit par se faire prescrire la Pethidine. (…). Elle prétend qu'elle n'est pas informée sur le risque potentiel de dépendance de la molécule. Quelques mois plus tard elle ne se contente plus de la prise sous-cutanée mais expérimente l'administration intraveineuse faite par un médecin de la recourante très sûrement incompétent dans le domaine des addictions. Elle vit pour la première fois les effets euphorisants intenses de ce mode d'administration, de plus elle noue avec le médecin ayant prodigué le traitement intraveineux des rapports plus qu'ambigus sur le plan psychologique, à tel point que le professionnel lui livre des ampoules qu'elle s'injectera elle-même dans ses veines. Il y a indiscutablement à ce moment-là aggravation de la dépendance. Avec le temps la relation avec le médecin en question se dégrade, probablement cela est dû aux demandes insistantes de l'assurée pour être approvisionnée et pour pouvoir bénéficier des doses dont elle a besoin. (…). Il y a trois ans maintenant, un médecin de la recourante probablement très désemparé face à ce tableau d'addiction, adresse la patiente chez le Dr M_________ qui est connu pour être familier avec le traitement des dépendances et qui accepte de la suivre". Le Dr A_________ a retenu les diagnostics de troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés, utilisation continue, de difficultés liées au mode de vie, utilisation de drogues, de difficultés liées à l'environnement social et de difficultés d'adaptation à une nouvelle étape de la vie. A la question de savoir qui lui a administré la Pethidine pour la première fois, il répond qu'il s'agit d'un médecin agissant dans le cadre d'une intervention demandée à la recourante par l'assurée. Les injections étaient administrées de façon répétées parfois plusieurs fois par jour jusqu'à fin 2005 par des médecins, puis progressivement par la patiente elle-même. Celle-ci est devenue dépendante à la Pethidine assez rapidement compte tenu de son potentiel addictif important et du syndrome de manque développé ensuite. Selon le Dr A_________ "le traitement de Pethidine n'est pas le traitement indiqué pour les migraines. Certes il peut soulager efficacement comme dans le cas présent, mais dans la pesée des intérêts entre l'effet soulageant et les risques de développer une dépendance, et ceci dans le cadre d'un tableau clinique prédisposant au développement d'une addiction, il aurait été adéquat de ne pas entreprendre ce traitement à la Pethidine". L'expert ajoute que "n'étant pas spécialiste en neurologie, je ne suis pas en mesure d'indiquer quel traitement aurait dû être administré et depuis quand dans le cadre de ses migraines. Toutefois un examen attentif de la situation et un autre projet thérapeutique scientifiquement validé aurait dû être proposé avant d'introduire un traitement opiacé avec la Pethidine". Il a précisé qu'en cas de dépendance avérée à la Pethidine, il existait d'autres moyens pour traiter à la fois les céphalées, mais également le syndrome de dépendance dans lequel s'est retrouvée la patiente. Il relève du reste que la patiente s'est toujours refusée à envisager un traitement de substitution par de la méthadone
A/3411/2006 - 6/13 ou peut-être par d'autres agents de substitution comme la buprénorphine, voire de la morphine, étant persuadée que seule la Pethidine agissait sur ses migraines. Ces agents ont pourtant tous l'avantage d'avoir une durée d'action plus longue, sauf la morphine, et donc d'éviter des fastidieuses prises répétées durant la journée et la nuit. Il ajoute que l'injection répétée de Pethidine par une structure d'urgence n'a pas de sens du point de vue addictologique. Un service d'urgences n'est donc pas la structure appropriée pour le traitement au long cours de patients dépendants aux opiacés. Selon l'expert, les soins prodigués à l'appelée en cause ne sont efficaces que pour une durée limitée (quelques heures). Ils ne sont pas adéquats dans la mesure où seule une structure adaptée en addictologie pourrait faire face à la complexité de ce cas. Ils ne sont pas économiques dans la mesure où les interventions en urgence sont trop coûteuses. Il reconnait cependant que pour permettre la prise en charge du cas par une structure spécialisée en addictologie, le patient doit donner son consentement. Dans le cas d'espèce, il n'a pas été possible d'envisager une substitution classique, l''assurée ne s'étant jamais identifiée à une toxicomane. Invité à dire si la situation de l'appelée en cause pouvait être qualifiée de "bas seuil", l'expert a répondu par la négative. Il explique en effet que cette notion fait référence à la mise en place d'une structure acceptant des individus dont la motivation au traitement est très faible ou fluctuante. Cette motivation peut parfois se limiter à recevoir des soins de base ainsi que des traitements médicamenteux assurant des conditions de vie miniales. Les offres "bas seuil" actuellement typiques sont les programmes de prescription d'héroïne, qui permettent aux toxicomanes de s'injecter plusieurs fois par jour de l'héroïne dans des structures adaptées assurant ainsi une sécurité et des conditions d'hygiène plus favorables que la rue. Aussi l'administration répétée de Pethidine par une structure d'urgences ne peut-elle être considérée comme une offre "bas seuil". Il ajoute que l'entourage professionnel de structures spécialisées est composé d'intervenants formés en addictologie, en prévention, et surtout dans le traitement de dépendance aux drogues, ce qui assure une meilleure adhésion des patients aux traitements et un soutien thérapeutique plus solide. Il considère que les soins apportés à l'appelée en cause ne peuvent pas être qualifiés de "situation d'aide à la survie et de soins palliatifs", dans la mesure où ces soins auraient dû être apportés par une institution spécialisée. La menace d'un manque opiacé (quasiment jamais fatal) ou des menaces suicidaires si le patient n'est pas fourni en Pethidine, ne constituent pas des raisons pour poursuivre des soins par un service d'urgences. Un médecin urgentiste doit intervenir, dans une situation telle que celle de l'appelée en cause, qui souffre de manque et de douleurs, mais une fois l'administration de Pethidine effectuée le patient doit être référé ailleurs. Un urgentiste à moyen ou
A/3411/2006 - 7/13 long terme, n'est pas en mesure de faire face à cette problématique compliquée et intriquée. Les professionnels en psychiatrie ont quant à eux l'habitude de faire face à des patients menaçant de se suicider et souffrant de manque. Il aurait dès lors été utile d'activer puis de mettre en place un réseau médico-social pour déterminer des stratégies plus adaptées que celles d'interventions régulières en urgence pour cette patiente. Une hospitalisation aurait été une option parmi d'autres si elle avait pu se faire après avoir noué une alliance thérapeutique suffisante avec la patiente, ce qui n'a pas été le cas. Une hospitalisation non-volontaire n'avait pas lieu d'être, car la dépendance n'est pas une indication majeure pour une hospitalisation d'office. Il n'est toutefois pas possible de savoir si une hospitalisation aurait pu ou non modifier la situation à moyen ou long terme, une hospitalisation pouvant être le début d'un processus thérapeutique, mais n'est qu'une composante de la trajectoire de soin du patient dans une prise en charge au long cours. Certes, l'hospitalisation dans la plupart des cas est l'occasion d'une expérience positive pour les patients. On peut penser qu'elle aurait pu permettre d'envisager d'autres options thérapeutiques pour la suite et influencer ainsi favorablement le décours de cette situation dramatique, mais encore une fois cela n'est possible que si l'intéressé est hospitalisé sur une base volontaire. Si la recourante avait refusé d'apporter de l'aide à l'appelée en cause et de répondre à ses appels, les risques auraient été minimes. Les symptômes de manque sont généralement sans conséquence vitale même chez les patients sévèrement dépendants. De plus une médication soulageant les douleurs et les crampes sont faciles à prescrire. Les menaces des patients en manque parfois très maniérées sont plus difficiles à appréhender car elles reflètent aussi le vécu subjectif du manque. Il faut donc une équipe de professionnels habitués à faire face à ce type de comportement pour gérer la situation. 23. Le rapport d'expertise a été communiqué aux parties et un délai leur a été accordé pour détermination. 24. Le 15 décembre 2008, la recourante a relevé que l'expert sur lequel le choix s'est finalement porté avait été proposé par la caisse, que le rapport d'expertise s'avère extrêmement lacunaire et que les réponses données ne constituent le plus souvent que des réponses de principe. La recourante reproche également à l'expert d'avoir ignoré que l'appelée en cause était aussi suivie par des médecins traitants et que diverses mesures avaient été tentées. La recourante a produit un rapport détaillé établi par le Dr N_________, afin de démontrer, notamment, la très grande complexité du cas de l'appelée en cause, mais aussi et surtout le fait qu'elle avait collaboré étroitement avec les médecins traitants
A/3411/2006 - 8/13 et avec l'entier du réseau sanitaire genevois pour tenter de trouver d'autres solutions, et cela en pleine connaissance de la défenderesse. La recourante considère que l'art. 32 LAMal ne peut s'appliquer sans autre à un cas comme celui de l'appelée en cause La défenderesse a fait part de ses observations le 12 décembre 2008. Elle constate que les conclusions de l'expertise sont les mêmes que celles de son médecinconseil, à savoir que le traitement dispensé à l'appelée en cause par la recourante ne remplissait pas les conditions posées par l'art. 32 LAMal, étant ajouté qu'il convient d'accorder au rapport d'expertise pleine valeur probante. La défenderesse maintient dès lors ses conclusions. 25. Le Tribunal de céans a ordonné la comparution personnelle des parties le 28 avril 2009. L'appelée en cause a eu l'occasion d'expliquer quelle était sa situation actuelle. S'agissant de l'éventualité de mandater un nouvel expert, la recourante a proposé le nom de trois médecins qui lui paraissaient particulièrement adéquats, soit les Drs B_________, C_________ et D_________. La défenderesse quant à elle a relevé que "un médecin genevois sera moins indépendant qu'un médecin issu d'un autre canton, des questions politiques pouvant se poser". L'appelée en cause a déclaré ne pas s'y opposer. 26. Par courrier du 16 juin 2009, le Tribunal de céans a informé les parties qu'il entendait ordonner une nouvelle expertise laquelle serait confiée au Dr C_________. 27. Le 19 juin 2009, la caisse a indiqué qu'elle n'avait pas de questions supplémentaires à poser. Elle a par ailleurs répété que le choix d'un médecin genevois comme expert ne garantissait pas, selon elle, l'indépendance et l'impartialité de l'expertise. Les autres parties ne se sont pas manifestées.
EN DROIT 1. Le litige porte sur la prise en charge par l'intimée d'un traitement de Pethidine dispensé par la recourante à l'appelée en cause de mars 2005 à mars 2006 pour un montant de 110'747 fr. 65. 2. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les médicaments prescrits par un médecin (al. 2 let. b). Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne
A/3411/2006 - 9/13 peuvent pas prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). 3. La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l'accident, l'incapacité de travail, l'invalidité, l'atteinte à l'intégrité physique ou mentale) supposent l'instruction de faits d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l'assuré à des prestations, l'administration ou le juge a besoin de documents que le médecin doit lui fournir. L'appréciation des données médicales revêt ainsi une importance d'autant plus grande dans ce contexte. Lors de l'évaluation de l'invalidité, la tâche du médecin consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est incapable de travailler. En outre, les données médicales constituent un élément utile pour déterminer quels travaux on peut encore, raisonnablement, exiger de l'assuré (ATF 125 V 261, consid. 4, et la jurisprudence citée). Selon le principe de la libre appréciation des preuves, qui s'applique aussi bien en procédure administrative qu'en procédure de recours de droit administratif, l'administration ou le juge apprécie librement les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse de cellesci. Le juge doit examiner de manière objective tous les documents à disposition, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si ceux-ci permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux (ATFA non publié du 21 mars 2006, I 247/05, consid. 1.2).
A/3411/2006 - 10/13 - En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant c'est que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient dûment motivées. Au demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les références). Le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b/aa et les références). Il convient également de rappeler que, pour ce qui concerne la valeur probante des rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l'expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l'unit à ce dernier. Ainsi, la jurisprudence accorde plus de poids aux constatations faites par un spécialiste qu'à l'appréciation de l'incapacité de travail par le médecin de famille (ATF 125 V 353 consid. 3b/cc et les références, RJJ 1995, p. 44 ; RCC 1988 p. 504 consid. 2). 4. En l'espèce, l'intimée a refusé de rembourser les factures de la recourante, au motif principalement que les conditions de l'art. 32 LAMal n'avaient pas été respectées. La recourante soulève quant à elle la question des limites d'application de cette disposition légale. 5. Il s'agit dès lors de déterminer si les soins prodigués par la recourante à l'appelée en cause respectent les conditions de l'art. 32 LAMal, à savoir s'ils sont efficaces, appropriés et économiques. 6. Dans son rapport d'expertise réalisée le 31 octobre 2008, Dr A_________ a indiqué que ces soins n'étaient efficaces que pour une durée limitée de quelques heures,
A/3411/2006 - 11/13 qu'ils n'étaient pas adéquats dans la mesure où seule une structure adaptée en addictologie pourrait faire face à la complexité de ce cas, et qu'ils n'étaient pas économiques dans la mesure où les interventions en urgence sont trop coûteuses. Force est de constater que ces conclusions ne sont pas motivées. S'agissant en particulier du caractère adéquat, elles n'ont même aucun sens puisque l'expert explique que seuls des médecins exerçant dans le cadre d'une structure adaptée en addictologie pourraient prodiguer à l'appelée en cause les soins adéquats mais qu'en l'espèce, une telle intervention est impossible du fait que pour être mis en œuvre le patient doit donner son consentement. Le Tribunal de céans ne saurait considérer dans ces conditions que le rapport d'expertise ait valeur probante. Il se justifie dès lors de mandater un nouvel expert qui aura pour tâche de répondre aux questions déjà posées au Dr A_________, la cause n'étant toujours pas en état d'être jugée. L'expertise sera confiée au Dr C_________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie. Il aura pour mission d'éclairer le Tribunal de céans sur le caractère efficace, approprié et économique des soins prodigués par la recourante à l'appelée en cause. S''agissant du choix de l'expert, le Tribunal de céans rappelle que lors du premier mandat, les parties avaient été invitées à suggérer le nom de médecins exerçant de préférence dans un autre canton que Genève ou Vaud, que tous les médecins ainsi indiqués avaient été approchés et que seul le Dr A_________, proposé par l'intimée, s'était déclaré disponible. Vu les difficultés auxquelles il a été confronté pour trouver un médecin pratiquant en dehors de Genève ou Vaud et disposé à accepter le mandat d'expertise dans un délai raisonnable, le Tribunal de céans a finalement porté son choix sur le Dr C_________, dont le nom a été évoqué par la recourante lors de la comparution personnelle des parties du 28 avril 2009, considérant au surplus que l'indépendance de celui-ci ne saurait être d'emblée mise en cause au seul motif qu'il exerce à Genève.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : Statuant préparatoirement Ordonne une expertise médicale. La confie au Dr C_________. Dit que la mission d’expertise sera la suivante : a) Prendre connaissance du dossier de la cause.
A/3411/2006 - 12/13 b) Recueillir auprès de la recourante, par son médecin répondant, le Dr N_________, toute information médicale nécessaire ainsi qu'auprès du Dr M_________. c) Examiner l'appelée en cause. d) Consulter si besoin un neurologue. e) Établir un rapport détaillé et répondre aux questions suivantes : 1. Quelle est l’anamnèse détaillée du cas ? 2. Quels sont les diagnostics ? 3. Depuis quand a-t-on administré de la Pethidine à l'appelée en cause ? 4. Qui la lui a administrée pour la première fois ? 5. A quelle(s) fréquence(s) ces injections lui ont-elles été administrées depuis la première fois jusqu'à fin février 2005 ? Par qui ? 6. Suite aux injections de Pethidine qui lui ont été administrées, l'appelée en cause estil devenu dépendant à cette substance ? Dans l'affirmative, depuis quand ? 7. Ce traitement d'injections à la Pethidine était-il le médicament indiqué ? Dans la négative, expliquer les raisons et indiquer quel traitement aurait dû être administré et depuis quand. Quels autres soins auraient pu être apportés en situation d'appel de détresse ? 8. En cas de dépendance avérée à la Pethidine existe-t-il un moyen autre que la poursuite d'injections de Pethidine à raison de plusieurs fois par semaine, voire par jour, pour traiter ce type de patients ? Sinon, est-ce que l'injection de Pethidine par une structure d'urgence telle que la recourante est indiquée ; quel est le rôle, en pareille situation, d'un service d'urgence ? 9. Les soins prodigués par la recourante à l'appelée en cause du 31 mars 2005 au 26 mars 2006 répondent-ils aux conditions fixées par l'art. 32 LAMal, à savoir, sontils : - efficaces ? - adéquats ? - économiques ? Compte tenu de l'état de santé de l'appelée en cause en mars 2005, quelles étaient les autres méthodes de traitement médicalement indiquées qui auraient pu lui être dispensées depuis cette date ?
A/3411/2006 - 13/13 - 10. Sa situation est-elle qualifiable de "bas seuil" ? 11. Quelle est habituellement la prise en charge des patients lorsque ceux-ci sont en situation de "bas seuil" ? 12. Est-il exact d'affirmer que les soins apportés à l'appelée en cause peuvent être qualifiés de "situation d'aide à la survie et de soins palliatifs" ? 13. Peut-on admettre, dans une situation telle que celle connue par l'appelée en cause qui souffre de manque et de douleurs, qu'un médecin urgentiste n'a pas de choix ? 14. Pouvez-vous déterminer, s'il existait d'autres moyens thérapeutiques pour répondre aux situations d'urgence, en particulier en hospitalisant la patiente ? 15. Pouvez-vous dire, si une hospitalisation volontaire ou non-volontaire était envisageable ? Si oui, qui aurait pu ou dû la préconiser ou l'ordonner ? 16. Une hospitalisation aurait-elle pu modifier la situation à moyen ou long terme ? 17. Quels auraient été les risques pour la patiente si la recourante avait refusé de lui apporter de l'aide et de répondre à ses appels ? f) Faire toutes autres constatations utiles. g) Invite l'expert à déposer à sa meilleure convenance un rapport en trois exemplaires au Tribunal de céans. 18. Réserve le fond. 19. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Marie-Louise QUELOZ La Présidente
Doris WANGELER Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le