Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 14.01.2025 A/2603/2019

Siégeant : Jean-Louis BERARDI, président suppléant , Jacques André WITZIG et Luciano DE TORO, arbitres

RÉPUBLIQUE E T

CANTON D E GENÈVE POUVOIR JUDICIAIRE

A/2603/2019 ATAS/16/2025 ARRET DU TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES du 14 janvier 2025

En la cause VIVACARE AG CSS KRANKEN-VERSICHERUNG AG SUPRA-1846 SA CONCORDIA SCHWEIZERISCHE KRANKEN UND UNFALLVERSICHE AG ATUPRI GESUNDHEITSVERSICHERUNG AVENIR ASSURANCE MALADIE SA KPT KRANKENKASSE AG VIVAO SYMPANY AG (dans la cause N° 2603/2019 uniquement) EASY SANA ASSURANCE MALADIE SA VITA SURSELVA SWICA KRANKENVERSICHERUNG AG demanderesses

A/2603/2019 - 2/74 - MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA SANITAS GRUNDVERSICHERUNGEN AG PROGRES VERSICHERUNGEN AG INTRAS KRANKEN-VERSICHERUNG AG ARCOSANA AG PHILOS ASSURANCE MALADIE SA ASSURA-BASIS SA VISANA AG HELSANA VERSICHERUNGEN AG SANA24 AG MOOVE SYMPANY AG (dans la cause N° 190/2020 uniquement) AMB ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS (dans la cause N° 190/2020 uniquement)

contre A______

défenderesse

A/2603/2019 - 3/74 - EN FAIT

A. La docteure A______ (ci-après : la médecin ou la défenderesse), née en 1962, exploite depuis le 1er mars 2012 un cabinet à Genève, en tant que spécialiste FMH en diabétologie/endocrinologie et en médecine interne et générale, dont elle a obtenu les titres postgrades fédéraux respectivement en 1997 et 2000 (https://www.healthreg-public.admin.ch/medreg/search). B. En 2015 et 2016, SANTÉSUISSE a interpellé la médecin sur sa pratique jugée nonéconomique, comparée à celle de ses confrères du groupe « endocrinologie et diabétologie ». Le 17 juillet 2018, SANTÉSUISSE a eu connaissance des statistiques de la défenderesse pour l’année 2017, selon un courrier de SASIS SA daté du même jour. Par demande du 5 juillet 2019, déposée le 8 juillet suivant, 21 caisses-maladie, représentées par SANTÉSUISSE, ont saisi le Tribunal arbitral des assurances (ci-après : le tribunal), concluant au paiement, par la médecin, de CHF 129'997.pour l'année statistique 2017 (selon un indice de régression des coûts totaux de 189 points) et, subsidiairement, de CHF 117'854.- (selon un indice ANOVA de 202 points), au titre de violation du principe du caractère économique des prestations, sous suite de dépens (cause enregistrée sous le n° A/2603/2019). b. À l’appui de leurs prétentions, les demanderesses ont fait valoir que, par convention signée les 10 juillet/15 août/23 août 2018 (ndr : version du 20 mars 2018) (ci-après : convention 2018), la FMH, CURAFUTURA et SANTÉSUISSE avaient perfectionné la méthode ANOVA (modèle d'analyse de variance pour le contrôle du caractère économique des prestations de médecine) pour retenir une « analyse de régression » (ou méthode de « screening »). Cette méthode entrait en vigueur dès l’année statistique 2017. L’analyse de régression était le fruit du développement de la méthode ANOVA, établie en collaboration avec la société POLYNOMICS SA, spécialiste en matière de statistiques. L’analyse s’effectuait désormais en deux étapes. La première étape prenait en compte des facteurs de morbidité plus étendus [âge et sexe, groupes de coûts pharmaceutiques (Pharmaceutical Cost Groups : PCG. Ndr : cet indicateur permet d’identifier, sur la base de leur consommation de médicaments, les assurés traités en ambulatoire qui génèrent des coûts élevés : https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/dasbag/aktuell/medienmitteilungen.msg-id-64174.html), franchise, séjours dans un hôpital au cours de l’année précédente]. La seconde étape tenait compte du canton concerné (en raison de différence des valeurs du point TARMED) et du groupe de médecins spécialistes. Par rapport aux indices RSS figurant sur les statistiquesfactureurs (Rechnungssteller-Statistik) et ANOVA, cette nouvelle méthode était plus précise, parce qu’elle analysait plusieurs variables directement liées au cabinet du médecin. https://www.healthreg-public.admin.ch/medreg/search

A/2603/2019 - 4/74 - Au vu de « cette spécificité optimisée » de la nouvelle méthode, il se justifiait de réduire la limite supérieure de la marge de tolérance (130) et de la fixer désormais à une valeur non supérieure à 120. Le montant de CHF 129'997.- s’établissait comme suit : 695'807 (coûts directs + indirects) : 189 (indice de régression) x [(189 – 120)] x [356'079 (coûts directs) : 695’807]. Par courrier du 25 mars 2019, les demanderesses avaient informé la défenderesse qu’elles avaient appliqué l’indice de régression à ses données statistiques pour l’année 2017. Le rendez-vous fixé au 16 mai 2019 pour en discuter n’avait finalement pas eu lieu en raison des « conditions d’entretien non négociables » imposées par la défenderesse dans un courrier du 5 avril 2019, à savoir une preuve de l’identité des personnes présentes ; un enregistrement filmé de l’entretien avec le droit d’en faire usage auprès de tiers sans le consentement des intéressées ; un dédommagement pour la perte de gain occasionnée par la séance ; un contrat prévoyant les modalités de l’entretien – toutes conditions inacceptables aux yeux de SANTÉSUISSE. c. Le 18 octobre 2019, le tribunal de céans a tenté en vain de concilier les parties, alors assistées de leurs conseils respectifs, dont Me Nicolas ROUILLER pour la défenderesse. Il a accordé aux demanderesses un délai pour fournir en particulier la traduction française de certaines pièces de leur chargé, ainsi que la liste des médecins du groupe de comparaison et le rapport détaillé par classe d’âge du collectif de patients de la défenderesse. De son côté, la défenderesse s’est engagée à fournir au 18 décembre 2019 les données concernant un cas « atypique » que HELSANA avait accepté de prendre en charge en dépit de ses coûts importants. Par courrier du 29 mai 2020, suite aux relances du tribunal des 8 janvier et 8 mai 2020, la défenderesse a communiqué, sous forme anonyme, le cas d’une patiente âgée d’une trentaine d’années (ndr : correspondant à la « patiente A » ; cf. dessous § D.f.), souffrant d’une douzaine de pathologies, décrites dans ledit courrier, et dépendante à la morphine, qui avait été hospitalisée de force entre janvier et juin 2016, date à laquelle le placement avait été suspendu à condition qu’un traitement ambulatoire fût mis en place et suivi. Vu les difficultés, et faute d’autre solution, le Tribunal de protection de l’adulte et de l’enfant (ci-après : TPAE) avait pris la décision, le 16 septembre 2016, de placer à nouveau la patiente, en principe sous le régime de l’hospitalisation forcée. Le TPAE avait toutefois renoncé à ordonner ladite mesure, le traitement mis en place et suivi par la patiente étant jugé satisfaisant, dès le 20 janvier 2017. Grâce à cette prise en charge médicale, la patiente n’avait plus connu de longs épisodes d’hospitalisation. Elle devait recevoir sa patiente au moins une fois par semaine. Les traitements impliquaient des soins relevant de la médecine interne et générale, y compris le volet psychosocial du traitement de l’addiction, des affections fonctionnelles et

A/2603/2019 - 5/74 psychosomatiques et des affections psychiques chroniques. Il n’était pas possible d’assurer le traitement avec une fréquence moindre. Les cinq mois d’hospitalisation forcée avaient largement dépassé un coût de CHF 100'000.- compte tenu d’un coût moyen par jour de CHF 1'581.- aux Hôpitaux universitaires de Genève. Consciente de l’économie ainsi réalisée, la responsable du dossier de la patiente au sein de l’assureur (ndr : HELSANA) se rendait plusieurs fois par an au cabinet de la défenderesse pour un consilium « médico-économique » avec elle-même et la patiente. Ce traitement avait un impact sur ses coûts totaux, parce qu’elle n’avait pas capitulé devant ce cas considéré comme désespéré par ses confrères. Dans la mesure où la voie alternative était infiniment plus coûteuse, on ne pouvait voir la moindre violation du principe d’économicité dans ce traitement. Par courrier du 29 juin 2020, les demanderesses ont estimé que ce cas particulier n’apportait aucun élément utile. Il ne contenait aucune donnée chiffrée permettant d’exercer un quelconque impact sur la polypragmasie dénoncée par elles. Par envoi du 12 février 2020, les demanderesses ont transmis, pour les années 2017 et 2018, une liste des membres du groupe de comparaison « endocrinologie / diabétologie » (comptant respectivement 123 et 118 médecins) et le rapport détaillé par âge et par sexe du collectif de patients de la défenderesse, ainsi que les traductions des pièces requises, dont le rapport de POLYNOMICS SA de septembre 2017 concernant la nouvelle méthode de « screening » fondée sur l’indice de régression. d. Dans son mémoire de réponse du 23 octobre 2020, la défenderesse a conclu à l’irrecevabilité de la demande, respectivement à son rejet. À titre subsidiaire, elle a requis la mise en œuvre d’une expertise analytique de l’économicité de sa pratique. La demande était irrecevable, faute en particulier pour les demanderesses d’avoir produit, déjà au stade du dépôt de leur demande, une traduction du rapport de POLYNOMICS SA. Sur le fond, la validité de cette nouvelle méthode statistique était douteuse, car fondée, en substance, sur des indicateurs dont les effets sur ses indices étaient invérifiables ou incompréhensibles et reposaient sur des critères obscurs, flous et arbitraires sur le plan scientifique ou non pertinents. Cette méthode ne tenait en particulier pas compte que les praticiens qui adressaient une portion importante de patients à leurs confrères spécialistes ou à l’hôpital faisaient fortement baisser le coût moyen par patient, contrairement à un praticien, qui, comme elle, assurait luimême le suivi de patients aux pathologies multiples grâce notamment à sa double spécialisation FMH. La méthode ANOVA, tout comme « l’analyse de régression », n’étaient que des outils statistiques de filtrage et ne permettaient pas d’établir l’économicité des prestations fournies, dès lors qu’elles ne tenaient pas compte des spécificités de son cabinet ou des particularités de sa patientèle. Le maintien à domicile de patients âgés ayant une morbidité élevée s’avérait, « en ce qui concerne le nombre de consultations nécessaires », économique pour le système de santé,

A/2603/2019 - 6/74 sans que cela ne fût reflété par l’analyse de régression. Cette méthode avait été développée aux États-Unis, pays dans lequel l’assurance-maladie n’était pas obligatoire, et ne pouvait donc pas être transposée telle quelle au système de santé suisse, dont l’accès aux soins n’était pas limité. La méthode de régression ne tenait pas compte des spécificités de sa pratique, à savoir : 70% de « patients femmes » ; un nombre important de patients de plus de 50 ans ; un faible taux de patients hospitalisés ; une médication importante en lien avec sa double spécialisation FMH ; un nombre important de visites à domicile ; quatre cas très lourds et complexes, dont une patiente A, dont le coût de traitement de CHF 17'785.- (pour l’année 2018) avait été expressément admis par HELSANA (ndr : cf. courrier de cet assureur du 16 avril 2021, ci-dessous § D.f.) et représentait plus de 5% de ses coûts totaux. Avec les patientes B, C, et D, les coûts directs s’élevaient à 22,7% des coûts directs facturés (CHF 79'742,61), alors que les coûts indirects étaient bas, l’indice « pharmacie » étant à 88 (ndr : selon l’indice RSS). Des cas aussi chers étaient « évidemment » observés à la loupe par chaque assureur. L’économicité de ces traitements, malgré leur coût, ne pouvait ainsi être contestée. En violation de son droit d’être entendue, la composition du groupe de médecins de comparaison ne permettait pas de savoir si ces médecins avaient une pratique ou une patientèle similaires à la sienne, notamment du point de vue des indicateurs de morbidités. En outre, le montant réclamé dans le cadre de la méthode ANOVA englobait les coûts indirects, en violation de la jurisprudence. Sa pratique n’était pas coûteuse, puisque 90% des cas traités avait un coût moyen de CHF 654.60 par patient pour l’année 2017 (sur un total de 313 patients). Sa double spécialisation permettait de limiter les « réadressages » de patients vers d’autres confrères ou vers l’hôpital. e. Par réplique du 16 décembre 2020, les demanderesses ont maintenu leurs conclusions. Elles avaient finalement fourni la traduction des pièces demandées et une audience de conciliation avait bien eu lieu, mais la volonté de concilier n’était jamais apparue chez la défenderesse. Le rapport de POLYNOMICS SA ne se fondait pas seulement sur de la documentation américaine, mais également sur des études européennes et suisses de qualité. L’analyse de régression s’appuyait sur les données suisses de l’assurance obligatoire des soins et permettait de prendre en compte des facteurs scientifiquement fiables et reconnus. POLYNOMICS SA était un organisme scientifique neutre mandaté tant par la FMH que par les assureurs. Conformément à sa demande, les demanderesses avaient fourni à la défenderesse un tableau anonymisé permettant de comparer sa pratique à celle de ses confrères du même groupe au niveau suisse. Ce fichier permettait à la défenderesse de se situer par rapport à ses confrères pour l’ensemble des rubriques « de la régression »

A/2603/2019 - 7/74 - (nombre de malades, coûts directs, PCG, séjours en hôpital les années précédentes, etc.). La défenderesse traitait plus de patients que la moyenne de ses confrères disposant d’une franchise basse. Cette situation entraînait un impact positif sur ses indices, dès lors qu’elle mettait en évidence une morbidité plus importante par rapport à ses confrères. Cet élément était donc déjà intégré dans le calcul de son indice de régression. Le faible taux d’hospitalisations allégué n’impliquait pas que les traitements prodigués par la défenderesse seraient plus efficaces ou plus économiques que ceux de ses confrères. Elle avait reçu les listes nominatives du groupe « endocrinologie/diabétologie » et savait donc à qui elle était comparée. Le rapport de POLYNOMICS SA précisait l’intégration des indicateurs de morbidités de manière à lui permettre de comprendre leur influence dans le calcul de son indice. La nouvelle méthode de régression avait été validée par le tribunal de céans dans un arrêt du 3 novembre 2020 (ATAS/1043/2020). Il n’était pas possible d’exclure les cas prétendument particulièrement lourds du calcul global, car sinon il faudrait en faire de même pour les autres médecins du groupe de comparaison. Si la défenderesse devait, comme elle semblait le souhaiter, être comparée avec le groupe de médecine interne et de médecine générale, son indice de régression serait de 270, au lieu de 189. f. La défenderesse a dupliqué le 9 mars 2021. Fournissant des soins dans deux spécialités, elles-mêmes dédoublées (médecine interne-générale et diabétologie/endocrinologie), l’ampleur des soins prodigués par elle était plus vaste que pour un patient qui, s’il ne recourait pas à un médecin ayant ces deux spécialités FMH, devrait consulter deux spécialistes. Selon un article des docteurs MÜLLER et KESSLER, respectivement chef et spécialiste à la division Médecine et tarifs ambulatoires de la FMH, paru dans le Bulletin des médecins suisses 2021 ; 102/102 (3), intitulé « Echange d’expérience sur la nouvelle méthode de sélection », seule une analyse individuelle consécutive à la procédure de sélection et tenant compte des particularités du cabinet permettait de déterminer si un médecin ne répondait pas aux critères d’économicité. Les explications relatives aux quatre cas très lourds (ci-après : A, B, C et D) supposaient de dévoiler les diagnostics, ce qui ne pouvait se faire que dans le cadre a priori d’une expertise analytique. Il n’était pas possible d’utiliser la méthode de l’indice de régression sans expertise analytique lorsque le médecin invoquait des particularités de sa pratique. Une https://phc.swisshealthweb.ch/fileadmin/assets/SAEZ/2021/bms.2021.19520/bms-2021-19520.pdf https://phc.swisshealthweb.ch/fileadmin/assets/SAEZ/2021/bms.2021.19520/bms-2021-19520.pdf

A/2603/2019 - 8/74 expertise analytique démontrerait de façon implacable l’absence de toute violation du principe d’économicité. Sa patientèle comprenait une « occurrence sur-proportionnelle » de pathologies lourdes et complexes impliquant un suivi régulier, soit une situation qui induisait des coûts importants. En cas de refus du tribunal de mettre en œuvre une expertise analytique, elle requerrait de pouvoir expliquer le coût individualisé par patient, ainsi que les coûts pour les patients dont le traitement était cher. g. Les demanderesses ont répliqué le 21 avril 2021. En 2017, la défenderesse n’avait facturé aucune position TARMED en lien avec l’endocrinologie ou la diabétologie, de sorte qu’elle ne pouvait justifier d’une pratique spécifique en tant qu’elle fournissait des soins relevant de ces deux spécialités. Elle avait plutôt une facturation d’un médecin de premier recours (ndr : dont font en particulier partie les médecins titulaires d'un titre postgrade en médecine interne générale : https://www.bag.admin.ch/dam/bag/fr/dokumente/ berufe-gesundheitswesen/medizinalberufe/statistiken/med/aerztinnen-und-aerzte- 2022.pdf.download.pdf/M%C3%A9decins%202022_f.pdf). Elle donnait des consultations longues et fréquentes, soit 5.3 consultations par malade durant 2017 en moyenne, contre 2.3 pour ses confrères diabétologues/endocrinologues. Elle facturait davantage de visites à domicile et de prestations en l’absence du patient. En 2017, elle avait facturé plus de points TARMED (1175) qu’un diabétologue/endocrinologue (434) et un médecin interniste généraliste (370) réunis (cf. positions TARMED facturées par la défenderesse en 2017 et rapport de régression 2015-2019, pièces 20 et 22, dem.). Si elle travaillait avec ces deux spécialités simultanément, – hypothèse irréaliste, voire absurde –, elle n’atteindrait ainsi qu’un total de 804 points par malade, selon la méthode de régression. Ce n’était pas parce qu’elle soignait relativement peu de patients qu’elle avait le droit de majorer ses coûts. Les mesures d’instruction requises, en particulier la mise en œuvre d’une expertise analytique, étaient inutiles. Par acte déposé le 14 janvier 2020, les demanderesses ont saisi le tribunal de céans d’une nouvelle requête en remboursement par la défenderesse de CHF 161'069.10 pour l'année statistique 2018 (selon un indice de régression des coûts totaux de 201 points) et, subsidiairement, de CHF 130'044.90 (selon un indice ANOVA de 213 points), au titre de violation du principe du caractère économique des prestations. Elles ont également requis l’allocation de dépens (cause enregistrée sous le n° A/190/2020). Le montant de CHF 161'069.10 s’établit comme suit : 803’475 (coûts totaux directs et indirects) : 201 (indice de régression) x [(201 – 120)] x [399’690 (coûts totaux directs) : 803’475].

A/2603/2019 - 9/74 - Elles ont en outre requis la jonction de la cause avec la procédure n° A/2603/2019. b. Lors de l’audience de conciliation du 9 octobre 2020, la défenderesse ne s’est pas présentée, alléguant un problème médical. Son conseil s’est opposé à la jonction des causes. En substance, il a fait valoir que sa cliente ne disposait pas d’informations suffisantes lui permettant d’aborder la conciliation de façon très constructive et précise. Elle ne disposait en particulier pas de la composition précise des facteurs GAS (Groupe d’âge et de sexe), franchise et PCG, relatifs à sa patientèle, afin de lui permettre de mesurer la pertinence desdits facteurs en l’occurrence. Elle avait également besoin du relevé de l’ensemble des prestations des membres du groupe de référence, respectivement de l’ensemble de ses propres prestations, par position TARMED, afin de lui permettre de démontrer les particularités de sa pratique. Dans le délai prolongé à cet effet, la défenderesse a produit une attestation d’un centre médical du 29 novembre 2020 certifiant (rétroactivement) que « des problèmes de santé » l’avaient empêchée de se présenter à l’audience de conciliation. c. Dans leurs écritures des 9 mars et 10 septembre 2021, respectivement des 2 juin et 24 novembre 2021, la défenderesse et les demanderesses ont repris et développé leur argumentation exposée dans la cause A/2603/2019. d. À l’appui de leurs écritures, les demanderesses ont produit en particulier les positions TARMED facturées par la défenderesse en 2018, ainsi que « les chiffres clés du collectif de référence » pour 2018 (sous forme électronique), contenant en particulier les indicateurs de morbidité GAS, franchise, hospitalisation et PCG, afin de lui permettre de comparer sa pratique à celle de ses confrères du même groupe de toute la Suisse. La méthode de régression était fondée sur la base d’une méthode logarithmique, qui permettait de rendre moins extrêmes des valeurs très élevées. Tous les médecins étaient confrontés à des pathologies extrêmement lourdes et la défenderesse n’avait pas démontré en quoi elle serait la seule à suivre des patients d’une complexité exceptionnelle. Si la défenderesse prescrivait un traitement de diabétologie, elle devait impérativement le mentionner, à défaut elle ne respecterait pas les exigences légales. En 2018, elle avait facturé 1'133 points TARMED par patient alors que les endocrinologues/diabétologues et généralistes n’en étaient qu’à respectivement 419 et 378, soit 797 en tout. Elle avait ainsi généré 42.15% [(1'133 - 419 - 378) x 100/797] de frais supplémentaires par rapport à un interniste et à un diabétologue réunis selon les coûts moyens par patient de ces deux spécialités. Si elle avait été comparée avec le groupe de médecine interne et de médecine générale, son indice de régression aurait été de 285 (ndr : au lieu de 201). Elle avait donné 4.6 consultations par malade, alors que ses confères endocrinologues et diabétologues n’en étaient qu’à 2.6 consultations en moyenne ; elle avait facturé

A/2603/2019 - 10/74 - 247 points par consultation contre 159 points en moyenne pour ses confères. Certes, plus de la moitié des médecins du groupe de comparaison effectuaient moins de dix visites à domicile, les spécialistes se déplaçant moins que certains de leurs confrères, contrairement à la défenderesse qui en effectuait beaucoup plus. Toutefois, SANTÉSUISSE avait (également) procédé à une comparaison avec les médecins internistes généralistes qui, eux, se déplaçaient beaucoup plus que les endocrinologues et diabétologues. e. De son côté, la défenderesse a fait valoir que si SANTÉSUISSE lui fournissait les données utilisées au titre des PCG, elle pourrait aisément expliquer pourquoi l’impact sur son indice était mal évalué : en bref, les traitements de pathologies endocriniennes ne recouraient pas tous aux mêmes principes actifs retenus dans le groupe PCG utilisé par SANTÉSUISSE et le dosage quotidien de principes actifs limitativement déterminés – critère retenu sous le label DDD (i.e. : « Defined Daily Dose » ou nombre de doses de médicaments prescrites quotidiennement) – ne produisait pas forcément de bonnes indications de la morbidité ; il en allait de même du critère des hospitalisations de l’année précédente si les traitements prodigués en cabinet permettaient d’éviter des hospitalisations. Active dans la recherche de pointe dans le domaine de l’endocrinologie et co-autrice de 35 articles scientifiques, ses connaissances issues de la recherche in vivo lui permettaient de prescrire une médication particulièrement fine, de sorte que l’indicateur de morbidité PCG n’était pas un bon révélateur de la morbidité concrète de ses patients. Son grand nombre de visites à domicile (152 sur 1'520 consultations en 2018) s’expliquait par l’état de santé de patients qui ne pouvait pas se déplacer pour raisons médicales. La visite à domicile était cependant extrêmement économe comparée à la solution alternative qui s’imposerait sans ces visites, à savoir un séjour à l’hôpital ou en EMS. Dans un arrêt 9C_940/2011, le Tribunal fédéral avait même admis qu’un coût de 2.35 fois plus élevé pour un séjour à domicile restait conforme au principe de l’économicité. La défenderesse a précisé que les coûts générés par la patiente A (née en 1981) s’étaient élevés à CHF 35'000.- environ en 2017 et à CHF 18'000.- environ en 2018, soit respectivement 10% et 5% du total de ses coûts directs, alors que ladite patiente ne représentait qu’environ 0.2% de sa patientèle. Elle intervenait bien comme diabétologue, car cette patiente était diabétique, même si, n’étant pas censée être « grand maître de tous les libellés du TARMED », elle avait inscrit ce traitement sous les « rubriques générales ». Traitant plus de pathologies par patient que si elle n’avait pas ses deux spécialisations, il en résultait dans l’ensemble un impact à la hausse sur le coût moyen par patient. Extrêmement lourds, les cas des patientes A, B, C et D avaient généré, en 2018, des coûts directs de CHF 66'109.91. En particulier, la patiente B, née en 1930, avait généré des dépenses pour CHF 17'006.49, le patient C, né en 1924, avait généré des dépenses pour

A/2603/2019 - 11/74 - CHF 13'241.09 et la patiente D, née en 1948, avait généré des coûts de CHF 17'453.95, soit 16.7% des coûts totaux à eux trois. Ces chiffres résultaient d’une liste anonymisée de ses patients qu’elle avait elle-même établie (ndr : liste joint à ses déterminations du 9 mars 2021) ; elle était « prête à fournir toute explication » à cet égard (cf. mémoire du 9 mars 2021, p. 25). Par rapport à un coût direct moyen de l’ordre de CHF 1'000.- on voyait déjà qu’un surcoût de l’ordre de CHF 62'000.- (CHF 66'109.91 – [1'000 x 4]) s’expliquait exclusivement par la spécificité « consistant à s’occuper de quatre cas extraordinairement complexes et onéreux ». La seule prise en compte de cette particularité la ferait normalement passer hors du « filtrage » par la méthode de régression, au vu notamment de ses coûts indirects bas, l’indice « pharmacie » étant à 81 (ndr : index SSR). Sur ses 365 patients, 35 autres cas étaient également compliqués et nécessitaient également une prise en charge sous l’angle de ses différentes spécialités. Ces 39 patients, soit environ 10% de sa patientèle, avaient généré CHF 177'519.26, soit près de 45% des coûts directs du cabinet. Sans ces patients, elle serait entièrement dans la norme statistique. Le solde des patients (326 = 365 - 4 - 35) générait à peine 55% des coûts, soit un coût moyen de l’ordre de CHF 686.- par patient pour l’année 2018 (soit CHF 223'937.- : 326 patients). Sa double spécialisation lui permettait d’effectuer des diagnostics sans recourir à un autre spécialiste et de traiter des pathologies multiples et compliquées, telles que celles qui caractérisaient les cas A, B, C et D, ainsi que les 35 cas ayant coûté plus que CHF 2’000.- en 2018. Sa pratique n’était pas coûteuse, puisque 90% environ des cas traités avaient un coût moyen de CHF 686.- par patient pour l’année 2018. En 2018, le nombre moyen de patients du groupe de comparaison (911) était de 60% supérieur au nombre de ses patients (365), ce qui constituait déjà un biais statistique significatif dans la composition du groupe de comparaison, lequel ne pouvait dès lors être considéré comme adéquat ; de même, seuls 6% des médecins du groupe effectuaient un nombre de visites à domicile comparable au sien, de sorte que sa pratique différait de 94% des médecins du groupe. Une pratique spécifique liée au type de clientèle justifiait ces consultations à domicile, respectivement ses prestations en l’absence du patient : une « analyse analytique » devait ainsi être effectuée, ce d’autant que le groupe de comparaison n’était pas adéquat. De même, en 2018, elle avait effectué 1'520 consultations alors que 39% du groupe en avait réalisé plus de 2'000. Les statistiques de SANTÉSUISSE intégraient des médecins ayant plus de 2'500 consultations, et pour l’un plus de 45'000 pour plus de 8'000 patients. Il apparaissait impossible qu’un médecin indépendant pût effectuer autant de consultations ou recevoir autant de patients. De plus, on pouvait s’interroger sur la manière dont ces médecins pratiquaient et dans quel type de structure. Il était hautement vraisemblable que des cabinets de groupe ou des centres cliniques, dans lesquels plusieurs médecins facturaient sous le même numéro RCC (ndr : registre des codes-créanciers), soient inclus dans le groupe.

A/2603/2019 - 12/74 - Seuls deux médecins du groupe semblaient avoir un profil comparable au sien (médecin « A » : 407 patients, 135 visites à domicile et 1'090 consultations ; médecin « B » : 423 patients, 105 visites à domicile et 938 consultations), sans que l’on sût si ces deux médecins avaient, eux aussi, deux spécialisations FMH, en particulier en médecine interne, leur permettant de traiter le même spectre de pathologies que la défenderesse sans recourir à un spécialiste – sans compter que les statistiques ne permettaient pas d’avoir une idée des pathologies traitées, des caractéristiques des patients et des traitements administrés. Les coûts directs de ces médecins étaient inférieurs d’environ CHF 170'000.- aux siens, mais leurs coûts indirects étaient supérieurs d’environ CHF 100'000.- et CHF 290'000.-. Il existait dès lors des indices évidents que les pratiques n’étaient pas comparables. Le groupe de comparaison n’était donc pas adéquat, si bien qu’une expertise analytique devait être ordonnée, comme le recommandait d’ailleurs la convention FMH-assureurs et les auteurs de la méthode de régression. L’analyse de régression n’était nullement la preuve finale de non-économicité. L’examen des particularités était toujours réservé. Ce n’était que si le praticien mis en cause n’expliquait rien de sérieux que la méthode de filtrage pouvait, faute d’autre élément, servir de mesure de l’économicité. Sa pratique était non seulement particulière, mais également économique. Au titre des mesures d’instruction, la défenderesse a sollicité l’examen d’un panel de ses patients, subsidiairement la réalisation « incontournable » d’une expertise analytique. f. À l’appui de son écriture du 10 septembre 2021, la défenderesse a produit un courrier de HELSANA du 16 avril 2021, signé par Monsieur B______, « Responsable domaine spécialisé Hôpital/soins », et Madame C______, « Spécialiste Coordination des prestations ». Ses auteurs indiquent que, moyennant des entretiens téléphoniques et des visites au cabinet depuis novembre 2017, des règles strictes concernant les prestations dispensées avaient été posées d’un commun accord. Les interventions concernant la patiente A respectaient le principe d’économicité. En particulier, les prescriptions de médicaments allaient dans le sens d’un usage raisonnable de la médecine. « Par contre », HELSANA n’avait pas eu la possibilité de partager avec la défenderesse et la patiente des entretiens de réseau qui auraient permis d’intégrer d’autres médecins dans la même dynamique, ces médecins n’étant pas enclins à la discussion. g. Lors de l’audience de comparution personnelle du 29 avril 2022, le tribunal de céans a procédé à une instruction conjointe des causes A/2603/2019 et A/190/2020. La défenderesse ne s’est pas présentée, en raison d’une « affection médicale », selon une attestation du docteur D______ du 29 avril 2022. À cet égard, le conseil des demanderesses a relevé que le Dr D______, était présent lors de l’audience de conciliation du 18 octobre 2019, pratiquait à la même adresse que la défenderesse et semblait vivre en concubinage avec elle.

A/2603/2019 - 13/74 - Le représentant de la défenderesse a maintenu ses conclusions tendant à l’irrecevabilité des demandes. Sa cliente ne disposait toujours pas des éléments utiles à une conciliation. Elle avait apporté les éléments démontrant le caractère économique de sa pratique. L’application des paramètres retenus par la méthode de régression était en partie impossible à vérifier ; sa complexité rendait vraisemblables des erreurs d’application ou de conception. La FMH n’avait pas su lui répondre sur le contenu de la méthode. Elle ne comprenait pas comment les algorithmes utilisés dans la méthode de régression tenaient compte de ses quatre cas particulièrement onéreux. L’analyse prétendument individuelle opérée par les demanderesses ne correspondait pas à la méthode analytique. Au vu des nouvelles explications et calculs fournis à l’audience de conciliation, il apparaissait que les coûts indirects n’avaient effectivement pas été inclus dans le montant réclamé, contrairement à ce qu’elle avait avancé précédemment. h. De leur côté, les demanderesses ont indiqué avoir fourni toutes les informations et explications requises et imaginables. L’article des Drs MÜLLER et KESSLER invoqué par la défenderesse expliquait également cette méthode. Deux jugements bernois des 17 février 2022 et 9 mars 2022 avaient admis la validité de la méthode de régression et faisaient l’objet de recours pendants devant le Tribunal fédéral. La méthode de régression tenait compte que certains médecins pouvaient avoir dans leur patientèle des cas plus morbides que leurs confrères et qui généraient des coûts plus importants que ces derniers. Les valeurs extrêmes étaient corrigées par le logarithme. C’est pourquoi la défenderesse ne pouvait rien tirer de l’attestation d’HELSANA du 16 avril 2021, par laquelle l’assureur avait estimé que ses interventions concernant la patiente A respectaient le principe d’économicité. Par rapport aux critères de morbidité définis par la méthode de régression, la défenderesse avait une patientèle moins morbide que la moyenne de ses confrères. Par exemple, pour le PCG diabète type 1, la défenderesse avait un taux de 4.5 alors que la moyenne de ses confrères diabétologues était de 7.4. C’était pour cette raison entre autres qu’elle avait un indice de régression élevé. Les demanderesses avaient dûment procédé à une analyse individuelle de la pratique de la défenderesse, en effectuant diverses comparaisons (examen de la facturation, examen des positions facturées, comparaison avec le groupe des internistes généralistes, calculs mixtes, fréquence des consultations et des prescriptions). i. Le 15 août 2022, le tribunal de céans a invité les demanderesses à lui communiquer un nouveau décompte de leurs prétentions principales pour les années statistique 2017 et 2018, calculées sur la base de la méthode de régression, et tenant compte d'un groupe de comparaison comprenant la double spécialisation de la défenderesse (endocrinologie / diabétologie - médecine interne / générale). Il leur a également demandé de lui communiquer le tableau correspondant permettant

A/2603/2019 - 14/74 à la défenderesse de comparer sa pratique à celle de ses confrères du même groupe au niveau suisse. j. Dans leurs écritures du 30 novembre 2022, les demanderesses ont indiqué qu’elles n’étaient pas en mesure de créer un groupe hybride, ni de recalculer les indices sur une telle base. La méthode de régression était rigide, car elle reposait strictement sur le contrat passé avec la FMH. Elle n’était pas conçue pour réaliser un groupe spécifique tel que demandé par le tribunal. Ses paramètres n’étaient prévus que pour appliquer exclusivement ledit contrat. Des obstacles techniques empêchaient donc l’élaboration d’un document de ce genre. À supposer qu’un tel document pût être établi, SANTÉSUISSE ne respecterait pas l’esprit de la convention passée avec la FMH. Néanmoins, afin de collaborer le mieux possible à l’établissement des faits, SANTÉSUISSE avait tenté de calculer un indice mixte sur la base des données en sa possession. Toutefois, étant donné que la Dre A______ ne facturait pas de façon correcte, cela créait des difficultés supplémentaires. Si la facturation avait été correctement établie par rapport au TARMED, SANTÉSUISSE aurait pu, en examinant la position 00.1550 (traitement par le spécialiste en endocrinologie / diabétologie, par période de 5 minutes), tenter de déterminer quelle était la proportion de l’activité consacrée à cette spécialité. Or, un tel travail était impossible. En effet, la défenderesse n'avait jamais appliqué la position 00.1550, laquelle était systématiquement (ou le plus souvent) retenue par les endocrinologues. L’intéressée n’utilisait pas non plus la position 001.00.2110 (recte : 00.2110) (consilium) également fréquemment appliquée par les endocrinologues. En 2017, la défenderesse avait facturé 1'175 points TARMED par malade, alors que les endocrinologues n’en étaient qu’à 434 et les internistes à 370. SANTÉSUISSE avait ainsi procédé à l’examen de trois hypothèses : 1. Exercice à 50% dans chacune des deux spécialités : (434 x 50%) + (370 x 50%) = 420 (recte : 402) points TARMED

Ce nombre de points équivaudrait dès lors à un indice de 100 dans cette catégorie hybride. Son indice pourrait ainsi être déterminé de la façon suivante : 1'175 x 100 : 420 (recte : 402) = 292.28 (recte : 279.76)

2. Exercice à 2% en endocrinologie et à 98% en médecine interne (434 x 2%) + (370 x 98%) = 371 points TARMED Indice personnel : 1'175 x 100 : 371 = 316

3. Exercice à 98% en endocrinologie et à 2% en médecine interne (434 x 98%) + (370 x 2%) = 433 points TARMED

A/2603/2019 - 15/74 - Indice personnel : 175 (recte : 1'175) x 100 : 433 = 271 Quelle que fût l’hypothèse choisie, la défenderesse présenterait un indice extrêmement supérieur à la moyenne de 100. Par ailleurs, SANTÉSUISSE avait reconstitué « manuellement » un groupe de médecins au bénéfice des deux titres FMH en cause. Ce travail s’était avéré long et fastidieux, dès lors que les médecins étaient systématiquement classés sous un seul titre. Elle avait finalement pu regrouper, dans toute la Suisse, les médecins ayant pratiqué avec ces deux spécialités en 2017 (111) et en 2018 (107). Un calcul sur la base du système de régression n'étant pas possible, SANTÉSUISSE était néanmoins parvenue à établir un calcul selon la méthode RSS, consistant à prendre en compte les coûts directs moyens de l’ensemble de ce groupe hybride, puis avait divisé ce montant par le nombre total de malade. Ainsi, l’indice RSS de la défenderesse serait de 161 en 2017 et de 162 en 2018. Toutefois, il n’était pas admissible de ne pas appliquer en l’occurrence la méthode de régression. D’une part, cette méthode était plus précise et était fondée sur une convention passée entre les assureurs et la FMH. Si, contre toute attente, le tribunal de céans décidait de se fonder sur les indices RSS « fabriqués pour la circonstance », il conviendrait, à tout le moins, de ne pas retenir une marge de tolérance de 130, mais de prendre une marge beaucoup plus faible, voire nulle, au vu du travail « sur mesure » effectué. Les demanderesses ont joint deux listes (2017 et 2018) de médecins suisses au bénéfice du même double titre FMH que la défenderesse et deux tableaux « permettant de déterminer les indices RSS du groupe hybride constitué ». k. Dans ses déterminations du 20 avril 2023, produites dans le délai régulièrement prolongé à sa demande, la défenderesse a fait valoir que le constat selon lequel « la méthode statistique » ne permettait pas de créer un groupe hybride, démontrait que la particularité de sa pratique, en raison de sa double spécialisation, n’était pas prise en considération par cette méthode. Les demanderesses avaient créé pour la forme une méthode de calcul alternative, afin de générer un indice, dont on ne savait pas ce qu’il représentait. Les demanderesses entendaient, désormais, tirer argument de positions TARMED prétendument non utilisées et / ou employées à mauvais escient. l. Dans leurs déterminations du 28 avril 2023, les demanderesses ont maintenu leur position, tout en rappelant que la convention relative à la méthode de « screening », dans le cadre du contrôle de l’économicité, ne mentionnait nullement la création de sous-groupes, ni celle de groupes mixtes, mais évoquait exclusivement « le groupe de médecins spécialistes selon le titre FMH ». m. Par courrier du 8 mai 2023, le tribunal de céans a informé les parties qu’il envisageait de mettre en œuvre une expertise analytique de la pratique de la défenderesse et les a invitées à lui proposer un expert, le cas échéant à désigner un expert commun.

A/2603/2019 - 16/74 - Par courrier du 26 mai 2023, les demanderesses se sont opposées à une telle mesure, laquelle ne s’appliquait que si des données fiables pour une comparaison des coûts moyens faisaient défaut, ce qui n’était pas le cas en l’espèce. Subsidiairement, elles ont proposé en qualité d’expert le docteur E______, spécialiste FMH en médecine interne générale (à Romont/FR). Par courrier du 20 juin 2023 (après avoir requis, le 31 mai 2023, une prolongation du délai en vue de trouver un expert commun), la défenderesse a proposé le docteur F______, spécialiste FMH en médecine interne et cardiologie (à GE). Par courrier du 7 août 2023, le tribunal de céans a informé les parties de son intention de confier au Dr E______ le soin de réaliser l’expertise analytique et leur a accordé un délai au 7 septembre suivant pour se déterminer sur les questions libellées dans le projet de mission d’expertise. Par courrier du 7 septembre 2023, les demanderesses ont déclaré ne pas avoir de remarques à formuler sur les questions posées à l’expert. Par courrier du 7 septembre 2023 (reçu au greffe du tribunal le 12 septembre), le conseil de la défenderesse a sollicité un délai au 19 septembre suivant, « pour procéder ». Les questions figurant dans la liste avaient assurément été préparées avec soin. Il lui était cependant nécessaire de pouvoir s’entretenir avec sa mandante pour déterminer ce qui pourrait être le cas échéant demandé à l’expert de sa part. Par courrier du 13 septembre 2023, le tribunal de céans a accordé à la défenderesse un ultime délai au 19 septembre 2023, précisant que l’ordonnance d’expertise serait envoyée à l’expert le 22 septembre suivant. n. Par pli du 15 septembre 2023, posté le 18 septembre suivant, rédigé sur papier à en-tête de son cabinet, la défenderesse a autorisé le Dr D______ à la représenter dans les présentes causes. Précisant qu’elle en partageait « sans restriction la totalité du contenu », la défenderesse a également joint un courrier daté du même jour, établi sur papier à en-tête du cabinet du Dr D______, et signé par ce dernier. Le courrier du tribunal de céans du 7 août 2023 leur avait été transmis tardivement par leur avocat, le 6 septembre 2023. Il leur avait été ainsi impossible de répondre dans le délai imparti au 7 septembre 2023. S’agissant de la « proposition » d’une expertise analytique, ils n’étaient pas du tout convaincus qu’elle apporterait quelque élément déterminant que ce soit. En effet, SANTÉSUISSE avait totalement échoué à démontrer la non-économicité de la pratique de la défenderesse par « des statistiques (indice de régression) » pour sombrer dans diverses spéculations. o. Par courrier du 19 septembre 2023, Me ROUILLER a informé le tribunal que son mandat avait pris fin. Jusqu’à la constitution d’un nouveau conseil, toute correspondance devrait être adressée, désormais, directement à son ancienne cliente, à son adresse professionnelle. Il a requis qu’un nouveau délai fût accordé à

A/2603/2019 - 17/74 cette dernière, notamment pour qu’un éventuel nouveau conseil « puisse se déterminer ». p. Par ordonnance du 26 septembre 2023 (ATAS/718/2023), le tribunal de céans a écarté les objections de la défenderesse et confirmé la désignation du Dr E______ comme expert en vue d’analyser la pratique médicale de la Dre A______ pour les années 2017 et 2018. q. Par courrier du 2 octobre 2023, l’expert a demandé à la défenderesse de lui fournir les dossiers des patients A, B, C et D pour les années 2017 et 2018, les rapports de toutes les consultations correspondantes avec les résultats des éventuels examens (laboratoire, radiologie, etc.), ainsi que les factures correspondantes. Il a requis les mêmes éléments pour 50 patients pour 2017 et 2018. Par acte du 5 octobre 2023, la défenderesse a demandé la récusation du juge instructeur, au motif qu’il avait confié l’expertise analytique au Dr E______, en abusant de son pouvoir et en faisant montre de collusion et de complicité avec SANTÉSUISSE, à l’instar de l’expert lui-même. Dans ce même courrier, elle a confirmé sa demande de récusation de l’expert du 5 septembre 2023. Par décision du 1er décembre 2023, la Délégation des juges du Tribunal arbitral en matière de récusation a rejeté la demande de récusation à l’encontre du juge instructeur (ATAS/933/2023). Incontestée, cette décision est entrée en force. Par arrêt du 4 décembre 2023, le Tribunal fédéral (auquel le tribunal de céans avait transmis l’écriture du 5 octobre 2023 pour raison de compétence) a déclaré irrecevable le recours interjeté par la défenderesse contre l'ordonnance d'expertise analytique du 26 septembre 2023, singulièrement la désignation de l’expert E______, faute pour l’intéressée d’avoir produit, dans le délai prolongé à cet effet, l’ordonnance d’expertise contestée (arrêt 9C_652/2023). b. Par courrier du 12 février 2024, le juge instructeur a informé la défenderesse que l'expertise analytique, de facto suspendue dans l’intervalle, allait être reprise. Il lui a rappelé qu'il lui serait loisible à cette occasion de fournir à l'expert toute explication/document qu’elle jugerait utile. En cas de défaut de collaborer avec l'expert, ce dernier rendrait son expertise sur la base du dossier. c. Par missive du 17 février 2024, la défenderesse a déclaré qu’elle considérait le juge instructeur « toujours et de facto comme récusé et votre ordonnance d’expertise annulée ». Elle lui a diagnostiqué une « grave atteinte psychiatrique », au motif qu’il ne s’était pas spontanément récusé, restant « indifférent (à ses) nombreuses plaintes pénales, administratives, recours et plainte internationales (…), pour un total de 24 courriers, soit près de 300 pages (…) ». Elle a renvoyé au tribunal le courrier du 12 février 2024, qualifié de « délirant », priant le juge instructeur de « ne plus nous importuner d’ici à votre jugement ». Le 22 février suivant, le juge instructeur lui a retourné ladite missive, au vu de son contenu inconvenant, tout en l’informant que tout nouvel acte du même style serait https://justice.ge.ch/apps/decis/fr/atas/show/3300649?doc=ATAS%2F933%2F2023 https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/fr/php/aza/http/index.php?highlight_docid=aza://04-12-2023-9C_652-2023&lang=fr&zoom=&type=show_document

A/2603/2019 - 18/74 classé sans suite. Il l’a rendue attentive aux sanctions prévues par la loi pour plaideur téméraire. d. La défenderesse n’ayant pas donné suite à sa demande du 2 octobre 2023, ni à ses relances des 19 février et 18 mars 2024, l’expert l’a informée, par courrier du 24 avril 2024, qu’il procéderait à l’expertise uniquement sur la base du dossier du tribunal. Dans son courrier du 18 mars 2024, l’expert a souligné que les dossiers des patients étaient le seul moyen de trouver une explication médicale pour les frais facturés. e. Le 13 mai 2024, l’expert a rendu son rapport. Les limites des statistiques de SANTÉSUISSE, y compris avec la méthode de régression, étaient bien connues : une sous-spécialité très particulière et peu répandue, une cohorte de patients particuliers et sur-représentés, un nombre de patients nettement moins important que le groupe de contrôle étaient, par exemple, bien connus pour pouvoir fausser les statistiques. Pour l’année 2017, l’expertisée avait vu 313 patients contre 876 pour le groupe de contrôle (des diabétologues / endocrinologues), la différence était très importante. L’âge moyen des patients était de 45,7 ans contre 54, 7 pour le groupe de contrôle, soit un écart « assez important ». Le nombre de consultations par patient était de 5.3 contre 2.3 pour le groupe de contrôle. Il eût été intéressant de savoir si cette différence s’expliquait par une pratique de la médecine surtout axée sur la médecine interne générale, ce qu’il était impossible de déterminer sans l’étude des dossiers médicaux. Les coûts directs (recte : directs et indirects) par patient étaient de CHF 2'139.- contre CHF 1'352.-. L’indice du nombre de points TARMED facturés par consultation était de 118. L’expertisée était donc plus chère que le groupe de contrôle d’endocrinologie et diabétologie, car elle consultait beaucoup plus souvent les mêmes patients. L’indice de régression pour les coûts directs était de 230, pour les médicaments de 201, pour le laboratoire de 172, pour les appareils LIMA 101 et pour la physiothérapie 218. Finalement, son indice de régression pour les coûts totaux était de 189. Les graphiques montraient beaucoup de femmes entre 16 et 50 ans et beaucoup moins d’hommes et de femmes dès 61 ans et plus. Elle était pratiquement plus chère que ses collègues dans presque toutes les tranches d’âge avec une explosion de plus de CHF 15’000.- et 20'000.- pour les tranches d’âge 86- 90 ans et 91-95 ans, mais cela devait concerner 2 à 4 patients tout au plus. Pour l’année 2018, elle avait vu 365 patients contre 911 pour le groupe de contrôle, la différence étant toujours énorme. L’âge moyen était de 46.3 ans contre 54. 6 ans, soit un écart toujours important. Le nombre de consultations par patient était de 4.6 contre 2.6 pour le groupe de contrôle. Les coûts directs (recte : directs et indirects) par patient étaient de CHF 2'119.- contre CHF 1'344.-. L’indice du nombre de points TARMED facturés par consultation était de 156, soit nettement plus qu’en 2017 (118). L’indice de régression pour les coûts directs était de 248, pour les médicaments de 198, pour le laboratoire de 204, pour les appareils LIMA de 146 et

A/2603/2019 - 19/74 pour la physiothérapie de 472. L’indice de régression pour les coûts totaux était de 201. Les graphiques montraient que l’expertisée avait toujours beaucoup de femmes entre 16 et 55 ans et beaucoup moins d’hommes et de femmes dès 61 ans et plus. Elle était pratiquement plus chère dans tous les groupes d’âge avec une explosion de plus de CHF 13'000.- à CHF 17'000.- pour les groupes de 86-90 ans et 91-95 ans, mais cela devait concerner 2 à 4 patients tout au plus. Durant la procédure, l’expertisée avait dit qu’elle exerçait principalement la médecine interne générale et prenait en charge globalement ses patients. SANTÉSUISSE avait alors fourni les statistiques 2018 avec comme groupe de contrôle les médecins internistes généralistes. Il s’avérait que pour 2018, son indice pour les coûts directs était de 324, ce qui s’expliquait par le fait qu’elle consultait un peu plus ses patients (4.6 contre 4.1 pour le groupe de contrôle), mais surtout qu’elle facturait 247 points TARMED par consultation contre 92 pour ce groupe de contrôle. Il eût été utile de savoir si elle avait effectivement une pratique de médecine interniste générale, mais qu’elle facturait comme une endocrinologue / diabétologue. Il était toutefois impossible de le savoir sans l’étude des dossiers. Même avec ce groupe de contrôle, elle restait hors norme à tous les niveaux, avec un indice de régression pour les médicaments de 228, pour le laboratoire de 325, pour les appareils LIMA de 429 et pour la physiothérapie de 121. Afin de comprendre pourquoi, avec la méthode de régression, l’indice RSS pour la prescription des médicaments passait en 2017 de 86 à 201 et pour 2018, de 81 à 198, l’expert avait demandé à SANTÉSUISSE de lui communiquer les statistiques correspondantes des médicaments (PCG), respectivement de maladies. Il en ressortait que l’expertisée soignait 1/3 de moins des problèmes thyroïdiens. Elle prenait très peu en charge des patients avec un diabète de type I et environ 40% de moins de diabète de type II. Par contre, elle soignait trois fois plus d’asthmatiques et prescrivait trois plus « d’anti…non opioïdes » (sic) [ndr : cf. « Chiffres clés du collectif de référence 2018 », rubrique DDD et sous-rubrique SMC (douleurs chroniques sans opioïdes)], ce qui semblait confirmer qu’elle avait un profil de consultation proche d’un interniste généraliste. Le fait qu’elle ne facturait jamais une position de consilium voulait probablement dire qu’elle n’était que très peu une collègue de référence pour les médecins internistes généralistes et qu’elle n’avait pas le rôle de médecin endocrinologue qui donnait un avis, rendait un diagnostic et consultait donc un patient 1 à 3 fois, puis le référait à nouveau à son médecin traitant. C’était pour cette raison qu’elle avait beaucoup plus de consultations par patient que ses collègues endocrinologues. Elle devait ainsi être pour ses patients leur médecin traitant, ce qui semblait confirmé par son avocat dans son mémoire du 9 mars 2021 (ndr : cf. cause A/190/2020) qui précisait qu’elle avait effectué 152 visites pour 1’520 consultations, cependant qu’une endocrinologue ne faisait pas de visites. La patiente A avait généré en 2017 et 2018 un coût de respectivement CHF 35'000.et CHF 18'409.-. Pour 2018, les patients B, C et D avait généré un coût

A/2603/2019 - 20/74 respectivement de CHF 17'006.-, CHF 13'241.- et CHF 17'453.-. En 2018, ces quatre patients avaient généré un coût total de CHF 66'109.-, soit le 16,7% du chiffre d’affaires de l’expertisée. Il était peu probable que celle-ci fît du laboratoire et des radiographies au cabinet médical. Ces coûts étaient donc le produit de ses (seules) consultations. Sachant qu’une heure de consultation était facturée, à Genève, environ CHF 214.44, cela voudrait dire que pour la patiente A en 2017, il y avait eu 163 heures de consultation, soit sur 42 semaines, environ 3.9 heures de consultation par semaine. En 2018, il y avait eu 85 heures de consultation, soit 2 heures par semaine. Pour la patiente B, il y avait eu, en 2018, 79 heures de consultation, soit 1.9 heures par semaine. Pour la patiente C, il y avait eu, en 2018, 61 heures de consultation, soit environ 1,5 heures par semaine. Pour la patiente D, il y avait eu, en 2018, 81 heures de consultation, soit environ 1.9 heures par semaine. Même un psychiatre n’avait pas une telle consultation. On pouvait imaginer qu’un psychiatre voyait, en cas de crise, pendant quelques temps, 2 heures par semaine un patient. En cas de non résolution de crise, le patient serait certainement hospitalisé. Facturer pour la patiente A en 2017 presque quatre heures par semaine de consultation signifiait probablement que l’expertisée avaient installé une telle dépendance que la relation thérapeutique était devenue symbiotique. Cela allait à l’encontre d’une bonne pratique. Il était dès lors douteux que Mme C______, spécialiste coordination des patients (recte : des prestations) chez HELSANA, fût apte à juger du bien-fondé d’une telle prolifération de consultations. Il était très facile pour un médecin de rendre certains patients dépendants de leur thérapeute. Cette patiente avait développé une dépendance aux opioïdes qui avait nécessité une prise en charge soutenue en 2017, mais aussi très conséquente en 2018. L’expert était lui-même médecin-répondant du centre de polytoxicomanes du Radeau à Orsonnens ; il avait sous sa responsabilité environ une trentaine de polytoxicomanes anciens ou non. Il avait donc une certaine expérience dans cette prise en charge. Les patients sous substitution devaient être vus deux fois par mois environ, les autres patients non substitués étaient vus moins souvent, selon la demande du médecin cantonal, qui délivrait les autorisations de prescription. Ces consultations, que luimême faisait, étaient relativement courtes, elles consistaient en un contrôle de l’état psychologique et physique du patient, un soutien thérapeutique et une écoute. Si une psychothérapie était nécessaire, ce qui était souvent le cas, elle était déléguée à un psychiatre ou psychologue. Si par hasard un psychothérapeute se laissait phagocyter quatre heures par semaine par un patient, son superviseur mettrait fin immédiatement à ce dérapage. Pour les patients B, C et D, on pouvait faire les mêmes remarques, rien ne justifiait une telle quantité de consultations, même pour des cas lourds ; la prise en charge était multidisciplinaire, il y avait des infirmières à domicile, des psychothérapeutes, des psychologues « et autres ». Le médecin interniste généraliste coordonnait ces soins, réglait de nombreux problèmes par mail ou téléphone. Il s’appuyait sur l’expertise des autres intervenants et assurait la continuité des soins. Il visitait ou

A/2603/2019 - 21/74 consultait régulièrement ces patients. Selon sa propre expérience, qui reposait sur environ 1'300 patients, par année, une à deux visites ou consultations mensuelles suffisaient sur une moyenne annuelle pour gérer les patients lourdement atteints. Une telle activité, y compris le laboratoire du cabinet et les éventuelles radiographies, électrocardiogrammes, spirométrie, etc., pouvait représenter un coût annuel de CHF 4'000.- à CHF 5'000.-, mais ceci pour une vingtaine de patients sur 1'300 : statistiquement, ils étaient donc noyés dans la masse. Les CHF 66'109.facturés en 2018 pour quatre patients ressemblaient davantage à une rente qu’à une pratique médicale éthique. Rien ne justifiait une telle attitude. Dans le cas contraire, l’expertisée aurait dû avoir l’honnêteté et la transparence de fournir ses dossiers. Son attitude et son dénigrement faisaient penser qu’elle n’arriverait jamais à justifier (ses coûts). Sans examen des dossiers, il n’était pas possible de répondre de façon formelle à la question de savoir si le groupe de comparaison dans l’analyse de régression, respectivement dans l’analyse RSS, était adéquat. L’expertisée n’avait jamais utilisé les positions 00.15520 (traitement par le spécialiste en endocrinologie / diabétologie) et 00.2110 (consilium), auquel cas elle aurait été encore plus chère. Ces positions avaient un facteur intrinsèque plus haut que les positions de base de la consultation, car elles étaient réservées à des médecins FMH « 7 ou 8 », soit avec 7 ou 8 ans de formation post-graduée. À teneur du dossier fourni par le tribunal, l’intéressée n’avait elle-même cessé de clamer qu’elle avait surtout une activité de médecin interniste généraliste. Le nombre de consultations par patient et par année était proche de celui des généralistes. Le nombre de visites à domicile également. Un spécialiste en endocrinologie / diabétologie suivait principalement des patients diabétiques de type I et de type II posant de gros problèmes. Il pouvait le faire seul ou en collaboration avec le médecin généraliste. Il suivait également des patients avec des problèmes thyroïdiens instables. Pour le reste, il était là pour confirmer ou poser un diagnostic, proposer un traitement et il référait ensuite le patient au généraliste après son consilium, ce qui pouvait représenter une à deux consultations. C’est pour cette raison que le groupe de contrôle des endocrinologues / diabétologues avait en 2017 et 2018, respectivement 2.3 et 2.6 consultations par patient par année, et non pas 5,3 et 4,6 comme l’expertisée. Ses confrères travaillaient en réseau avec les généralistes, les infirmiers spécialistes en diabétologie, les diététiciennes et autre. C’était de cette manière qu’on assurait un suivi optimal à un coût raisonnable. L’expertisée n’avait aucun intérêt à changer son groupe de contrôle, car si on devait la comparer aux généralistes, elle serait encore plus chère pour la simple raison qu’elle consultait ses patients un peu plus souvent, mais surtout qu’elle avait pour chaque consultation un coût énorme (247 points TARMED contre 92 pour le groupe de contrôle) (ndr : en 2018).

A/2603/2019 - 22/74 - L’idée de « faire un mélange » entre endocrinologie et médecine interne générale (ndr : constituer un groupe de comparaison comprenant les deux spécialités) était saugrenue et ne tenait pas la route. Le calcul des assureurs dans l’exercice à 50% de chacune des spécialités contenait une erreur : l’indice 100 avait été calculé à 420 au lieu de 402. L’indice en résultant aurait dû être 279,76 (= 1175 x 100 : 420) et non 292.28. Toutefois, cela était anecdotique, car cette manière de faire était (de toute façon) contraire à l’accord passé entre la FMH, ainsi qu’à la jurisprudence. On devait donc garder le groupe de contrôle des endocrinologues / diabétologues, cela était également dans l’intérêt de l’expertisée. Sans examiner les dossiers, il n’était pas possible de déterminer quelle était la part de la pratique de l’expertisée relevant exclusivement de la médecine interne générale et celle relevant exclusivement de la diabétologie/endocrinologie, respectivement de ces deux spécialités en même temps. Sans examiner les factures en détail, il avait été impossible de répondre à la question de savoir si la facturation des prestations de l’expertisée était conforme au TARMED, respectivement évaluer un éventuel surcoût de facturation pour les années 2017 et 2018. Que cette dernière n’ait jamais utilisé les positions 00.15520 et 00.2110 était contraire au bon usage du TARMED. Il était également impossible d’évaluer, en cas d'irrégularités de facturation constatées, à combien s'élevait approximativement le surcoût de facturation sur l'ensemble des positions/prestations pour les années 2017 et 2018, au degré de la vraisemblance prépondérante. Sans examiner l’agenda et les factures, il n’avait pas été possible de vérifier si les prestations effectuées étaient conformes aux principes d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Toutefois, pour les patients A, B, C et D, l’adéquation et l’économicité n’étaient pas respectées. Il était en conséquence impossible d’évaluer un éventuel surcoût engendré par des prestations non conformes auxdits principes. Sans l’examen des dossiers, il n’avait pas été possible d’évaluer si l’expertisée avait une pratique non économique constitutive de polypragmasie ou de surfacturation. Si l’expertisée avait collaboré, l’expertise analytique aurait pu mettre en évidence un nombre de patients lourdement atteints proportionnellement plus important que celui du groupe de contrôle. Vu le nombre de patients très bas, un biais statistique était possible, du moins partiellement. Les coûts des patients A, B, C et D influençaient naturellement fortement la statistique de l’expertisée au regard du nombre très bas de ses patients. S’agissant des patients A, B, C et D, la polypragmasie (surmédicalisation) était très probable, mais ne pouvait pas formellement être démontrée. N’ayant pas eu accès aux dossiers et aux factures desdits patients, il n’était pas possible de se prononcer sur une éventuelle surfacturation. Un médecin généraliste pouvait émettre pour un

A/2603/2019 - 23/74 patient une facture de CHF 2'000.- sur trois mois par exemple en cas de fin de vie à domicile difficile, nécessitant plusieurs interventions. Mais son activité se faisait alors en collaboration avec les infirmières à domicile et les infirmières spécialisées en soins palliatifs. Ceci limitait aussi les interventions. La bonne pratique voulait qu’on prenne en charge les cas lourds en réseau. De plus, une fin de vie ne durait pas une année et n’allait pas engendrer quatre factures de CHF 2'000.- par exemple. Et même avec cet exemple (CHF 8'000.-), on restait très loin des factures émises par l’expertisée. L’expertisée ayant refusé de fournir ses dossiers, elle avait, de fait, renoncé à toute défense. Elle ne pouvait donc se prévaloir d’aucune particularité de sa pratique et/ou de sa patientèle. En conclusion, il n’y avait pas d’autre alternative que de suivre la demande des assureurs, soit une restitution de respectivement CHF 129'997.- et CHF 161’69.10 pour les années 2017 et 2018. Il n’y avait pas lieu d’appliquer la méthode ANOVA qui n’était plus d’actualité. f. Le 8 mai 2024, la Dre A______ et le Dr D______ ont adressé à l’expert un commandement de payer à hauteur de CHF 6'200.-, avec intérêts à 5% dès le 31 décembre 2017, au titre de « la défense de mes intérêts contre la tentative d’escroquerie du débiteur ». Le Dr E______ a fait opposition audit commandement le 13 mai suivant, date de sa réception. g. Dans leurs observations des 12 juin et 1er juillet 2024, les demanderesses ont en particulier relevé que si la défenderesse était comparée aux médecins généralistes, ses résultats seraient encore plus accablants. En définitive, l’expert faisait siennes les conclusions des demanderesses. Selon deux arrêts schwytzois du 28 mars 2024, les particularités du cabinet prouvées et quantifiables n’influençaient pas la marge. Sans particularités, la marge était de 20 points. Si des particularités étaient attestées, la marge était de 30 points. La marge de 20 points avait donc été appliquée à juste titre en l’espèce. Dans le récent arrêt de principe 9C_135/2022 du 12 décembre 2023 (ndr : désormais publié : ATF 150 V 129), aucun examen au cas par cas n’avait eu lieu. En l’espèce, il en allait différemment, puisqu’une expertise analytique avait été rendue. SANTÉSUISSE avait tenté en vain d’obtenir de la défenderesse des éléments probants quant à sa pratique statistiquement hors norme. L’intéressée avait finalement réagi, le 5 avril 2019, en posant des conditions totalement déraisonnables. C’était dans ces circonstances que la procédure avait dû être intentée par SANTÉSUISSE, le 5 juillet 2019. La défenderesse avait fait obstacle à tout dialogue et fait constamment preuve d’une attitude oppositionnelle en refusant toute collaboration et en sollicitant un nombre déraisonnable de prolongations de délais. Les 18 octobre 2019 et 8 mars 2021, en présence de son avocat, elle avait été à nouveau invitée à documenter les particularités de sa pratique, en vain. Les demanderesses avaient tout tenté pour rechercher un accord à l’amiable et informer

A/2603/2019 - 24/74 au mieux la défenderesse. Cette dernière s’était contentée de prétendre qu’elle n’était pas comparable (ndr : au groupe de contrôle) sans étayer sa position par des éléments concrets ou par des chiffres. Elle n’avait pas remis les pièces qu’elle s’était engagées à fournir et ne s’était pas présentée aux audiences des 9 octobre 2019 et 29 avril 2022. Elle avait aussi refusé de fournir à l’expert les pièces requises par ce dernier. En définitive, ni SANTÉSUISSE, ni le mandataire de la défenderesse, ni l’expert, ni le tribunal de céans n’étaient parvenus à disposer de certains éléments utiles à l’instruction de la cause par la seule et unique faute de la défenderesse. Cette situation déplorable était incomparable avec celle de l’arrêt 9C_135/2022 et totalement imputable à la mauvaise volonté crasse de cette justiciable et les assureurs ne sauraient en subir les conséquences. Cet arrêt ne remettait pas en question le principe jurisprudentiel (ATF 135 V 415) selon lequel il incombait toujours au médecin statistiquement hors norme de prouver les particularités de sa pratique, ce qui n’avait pas été établi en l’espèce. La nouvelle jurisprudence du Tribunal fédéral n’avait pas pour but de protéger les pratiques scandaleusement dispendieuses de tel ou tel médecin et encore moins de protéger les justiciables qui refusaient délibérément de collaborer à l’instruction de la cause. Les conclusions de l’expertise rendues en dépit de l’obstruction de la défenderesse ne sauraient être écartées au vu des circonstances. h. Par courrier du 9 juillet 2024 (posté la veille), la défenderesse a produit « une prise de position critique » du Dr F______ du 3 juillet 2024. La Dre A______ avait une bonne réputation citoyenne et professionnelle. Ceux qui la connaissaient savaient qu’elle n’était pas une « faiseuse de fric ». Sa conception de la médecine « était empathique et hippocratique : le patient au centre ». On ne trouvait aucune indication (ndr : dans l’expertise ou le dossier) que les compétences de la Dre A______ aient été mises en doute pour les actes facturés. Aucun patient n’avait jamais contesté ses honoraires. La Dre A______ était suspectée d’avoir une pratique médicale chère pour certains malades, avec beaucoup d’indicateurs de facturation se situant hors de la zone statistiquement normale (comprenant 95.4% de l’ensemble des cas aléatoirement sélectionnés comme normaux), mais qui pourrait se situer dans la corne supérieure de la courbe de Gauss (comprenant 2.3% des cas). Une revue critique des arguments exposés dans cette expertise introduisait un doute documenté sur les conclusions : en fait, la défenderesse pourrait se situer en dehors de la zone statistiquement définie comme normale, mais dans la zone « hippocratiquement normale », conformément au serment d’Hippocrate. L’expertise se référait à des chiffres empruntés aux analyses statistiques ANOVA et de régression, dont les limites de preuve étaient désormais reconnues comme « non conclusives » par la FMH, les assureurs et le Tribunal fédéral. Une discussion critique, publiée dans le Bulletin des médecins suisses 2019, 100 (46), 1550, https://www.swisshealthweb.ch/fileadmin/assets/SAEZ/2019/bms.2019.18170/bms-2019-18170.pdf

A/2603/2019 - 25/74 discréditait déjà la méthode ANOVA. Des statistiques qui ne correspondaient à aucune réalité n’étaient qu’un jeu de l’esprit et se révélaient dangereuses. L’esprit de la loi, c’était une médecine économique, pas l’arbitraire dissimulé derrière une statistique. Ce segment de l’expertise ne devrait donc pas avoir sa place dans ce document, ou, du moins, n’avoir aucun poids dans les conclusions. L’expert n’avait pas investigué, par exemple, la question de savoir si la Dre A______ avait prescrit des médicaments chers, nouveau, éventuellement « offlabel », « parce que des médicaments classiques s’étaient montrés antérieurement insuffisamment efficaces ? A-t-elle obtenu des meilleurs résultats, des reprises de travail, des diminutions d’hospitalisations ou de soins à domicile, par rapport à la période antérieure à ses prises en charge ou à des groupes de contrôle ? ». Il valait la peine de recenser les méthodes utilisées dans d’autres pays de l’OCDE dans l’évaluation de l’économie des soins. Un domaine systémiquement si complexe serait totalement transformé par la disponibilité d’une nomenclature des diagnostics et de méthodes exploitant des algorithmes d’IA et de « deep learning » à l’avenir. Dès lors, la méthode utilisée dans cette expertise serait probablement considérée comme obsolète en l’absence des données-patients, même si un consensus actuel la considérait comme fiable. La cybersanté en réseau allait jouer un rôle central dans cette analyse et comme moyen de monitoring du système de santé national pour autant qu’elle fût conceptuellement disruptive. On pourrait se retrouver dans la situation de ces condamnés ayant passé des années en détention et qui sont finalement libérés sur la base de tests ADN qui n’étaient pas disponibles au moment du jugement. On découvrirait alors que la pratique de la Dre A______ avait du sens et des conséquences sur la qualité de vie et l’évolution de la santé de ses patients qui justifiaient son approche peut-être « non-mainstream » de la médecine clinique. Un segment de l’expertise présentait une analyse individuelle de quatre dossiers médicaux A, B, C et D, basée uniquement sur le dossier transmis par le tribunal, donc sans accès direct aux données médicales, analyse que l’expert avait lui-même qualifiée de partielle. Sur quinze questions spécifiques, huit réponses contenaient la phrase « il est impossible de répondre… ». Une analyse rigoureuse d’une activité clinique de cabinet devrait se fonder des évaluations médicales, « evidence-based » [ndr : « Evidence-based practice » (ci-après : EBP) : pratique fondée sur des données probantes ou sur des preuves : https://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_practice] et sur l’ensemble des coûts générés par et autour de la maladie. Une telle analyse requérait comme référence de base une nomenclature nationale des diagnostics qui n’existait pas en Suisse. Sur le fond, les éléments suivants décrédibilisaient ou du moins permettaient de jeter un doute sur la fiabilité des conclusions de l’expertise : les montants réclamés résultaient de calculs opaques ; le coût total des quatre patients analysés (CHF 66'109.-) n’était pas mentionné pour l’année 2017, contrairement à

A/2603/2019 - 26/74 l’année 2018 ; à la question relative au montant d’un éventuel surcoût de facturations pour les années 2017 et 2018, de même qu’à huit questions sur quinze, l’expert avait répondu qu’il était « impossible de répondre » ou « qu’il n’était pas possible de répondre » : on pouvait difficilement être plus imprécis. L’expert E______ se référait principalement à des aspects de la structure et de l’usage du TARMED. Toutefois, le TARMED ne saisissait qu’un aspect partiel, basique, des aspects économiques d’un cabinet médical ambulatoire et était actuellement jugé obsolète et devrait être corrigé par le TARDOC, que le Conseil fédéral avait décidé d’introduire en 2026. Sans accès aux dossiers, l’expert n’avait pas disposé d’éléments pour juger de biais dus notamment à la polymorbidité, à la gravité et à des facteurs socio-culturels (nonmaîtrise du français, migrant, etc.), ce que l’expert lui-même reconnaissait. Ne disposant pas des données et des statistiques des assureurs, il (ie : le Dr F______) « assum(ait) que les chiffres énoncés sont justes ». Les chiffres retenus par l’expert concernant les frais de traitement des patients A, B, C et D étaient difficiles à contester, puisqu’ils étaient basés sur les factures originales émise par le cabinet. La conclusion selon laquelle la polypragmasie était très probable n’était pas « très robuste ». Le qualificatif « probable » était une « opinion mais pas une preuve démontrée ». Si l’expert n’avait pas eu accès aux données médicales, au moins les assureurs disposaient-ils d’une base de données essentielle : l’ensemble de codes TARMED associés aux prestations en cabinets et des prestations induites. Une lacune importante était qu’aucun tableau ne présentait une analyse des coûts basée sur les codes et les prestations induits pour les patients A, B, C et D, voire pour tout ou partie du reste de la patientèle. Il n’existait donc aucune base « robuste » pour documenter un abus de prescriptions, d’examens, ou de traitements. Au titre des « faits qui pourraient justifier des écarts statistiques, au moins partiellement », il convenait de « nuancer » l’explication de l’expert, selon laquelle, faute d’utilisation des positions 00.15520 (traitement par le spécialiste en endocrinologie / diabétologie) et 00.2110 (consilium), il était difficile de documenter que la défenderesse prenait en charge des diabétiques de type I avec complications et des patients référés. En effet, de tels cas pouvaient parfaitement se présenter spontanément par le bouche à oreille. Il était en outre très important de documenter les faits suivants, dont l’absence suggérait une lacune dans les conclusions de l’expertise : de nombreux patients étaient polymorbides hors problèmes endocriniens / diabétiques ; ces patients étaient difficiles en raison de problème de compréhension et de communication et avaient un grand besoin d’écoute et d’explications ; le nombre de visites à domicile reflétait une « grande disponibilité hippocratique, relevait d’une conception

A/2603/2019 - 27/74 personnelle de la médecine et des relations médecin-patient et permettait de comprendre beaucoup de choses » et ne saurait être standardisé dans le cadre d’une médecine libérale ; un suivi soutenu à domicile pouvait parfois différer, voire éviter une hospitalisation ou un placement en EMS. L’empathie médicale était aujourd’hui menacée par le manque ou la pression du temps ; plus un médecin était empathique, plus il attirait des patients, déçus sur ce plan, qui venaient grossir l’effectif de cas particuliers souvent lourds, ce qui pouvait induire un biais de clientèle notable ; le modèle de prise en charge en réseau multidisciplinaire intégré était respectable, mais ne saurait exclure une prise en charge globale plus personnalisée encore préférée par de nombreux patients ; par rapport au suivi d’un médecin « holistique », qui savait bien utiliser des prochesaidants, les coûts de prise en charge en réseau pouvaient coûter très cher ; peut-être que les assureurs avaient des données statistiques sur ces points ? ou avaient-ils un groupe de contrôle de patients suivis dans un réseau ? pour démontrer en particulier que ces patients avaient souvent changé de médecin, avaient dû être hospitalisés, avaient eu des soins à domicile plus complexes et de plus longue durée, ou eu des arrêts de travail prolongés avant d’être pris en charge par la Dre A______ ; afin de limiter le recours à des consultants externes et à des procédures coûteuses ou des examens complémentaires à double, il serait également utile de documenter le fait que l’intéressée prenait soin de collecter et étudier tous les documents en main du patient, ce qui pouvait allonger la consultation. La médecine était un art et la variabilité des pratiques étaient une richesse à préserver. En ne tenant pas compte du précepte d’Hippocrate (« Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes forces et mon jugement »), on prenait le risque, sur une base purement statistique, de restreindre la valeur de la médecine et de détruire la carrière d’un ou d’une médecin qui disposait d’une formation, de connaissances, de compétences et d’empathie excellentes. Dans un article paru dans le Bulletin des médecins suisses (2024), 105 (27-28),66 (ndr : rédigé à la suite de l’ATF 150 V 129 précité), on pouvait lire que « les médecins touchés par les restitutions d’honoraires pourraient témoigner de l’indignation, de l’injustice et de l’angoisse ressenties. Espérons que l’explicitation des particularités d’une pratique puisse désormais prendre réellement la place centrale qui lui revient lors de tels contrôles ». Un processus d’évaluation rigoureux impliquait « une qualité de la preuve qui devait réduire l’incertitude des conclusions au minimum ». Le calcul des montants réclamés était opaque, justifié uniquement par la déclaration de l’expert « de suivre la demande des Assureurs », alors que le coût total des quatre patients lourds analysés n’étaient pas mentionné pour 2017, sans dépassement prouvé dans l’ensemble de la clientèle, puisque l’expert avait lui-même affirmé qu’il n’y avait « pas lieu d’appliquer la méthode ANOVA qui n’était plus d’actualité » et qu’il était « impossible » d’évaluer, au degré de la vraisemblance https://www.swisshealthweb.ch/fileadmin/assets/SAEZ/2024/bms.2024.1452111270/bms-2024-1452111270.pdf

A/2603/2019 - 28/74 prépondérante, un éventuel surcoût approximatif de facturation pour les années 2017 et 2018. En conclusion, il n’existait aucune preuve d’une facturation intentionnellement abusive ou non-médicalement justifiée et il n’était pas non plus établi que la « ligne de démonstration (était) scientifiquement correcte sur la base des données exposées » ; les chiffres extraits de l’analyse de régression, considérée comme sans valeur par le Tribunal fédéral, étaient dénués de « valeur décisionnelle » ; le TARMED contenait des défauts conceptuels majeurs que le TARDOC allait corriger en 2026 ; le mode de facturation de l’expertisée était peut-être l’illustration qu’il ne fallait pas attribuer à la facturation à l’acte les défauts qui seraient gommés par les stratégies de « forfaits par cas » ou « valued-based » (ndr : Value Based Health Care : système de santé basé sur la valeur du point du vue du patient : https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_health_care) ; une absence de présentation des tables des codes TARMED, des prestations induites et des médicaments prescrits mis en relation avec leur pertinence clinique et leurs conséquences en termes notamment d’hospitalisation et d’arrêts de travail, qui « retentiss(ai)ent sur le coût » – situation due en partie au fait « que les dossier cliniques n'étaient pas disponibles » ; l’absence de références à une nomenclature nationale de diagnostics reconnus et avec des définitions précises constituait une grande lacune » ; la composition des groupes de référence de « patients » était opaque, notamment en raison de l’absence de cette nomenclature et « du mélange inconnu des cas inclus probablement de plusieurs provenances » ; on ne savait rien de l’inclusion ou non de cas extrêmes dans ces collectifs. Le philosophe Abraham KAPLAN suggérait que les possesseurs de marteaux tendaient à traiter tous les problèmes comme des clous et il ne serait pas surprenant qu’un groupe d’intérêts formulât les problèmes d’une manière qui utilisait les techniques dont il disposait à son avantage : on pourrait donc se retrouver dans quelques années avec des méthodes d’analyse invalidant l’approche analytique utilisée dans l’expertise, comme l’expérience avait montré l’absence de valeur conclusive des méthodes ANOVA et de régression, longtemps considérées comme des standards d’évaluation. i. Le courrier de la défenderesse du 9 juillet 2024 précité mentionne qu’un double de « cette plainte » est envoyé en particulier au Grand Conseil (ndr : genevois), à chacun de ses membres, à « l’Attorney général de la Cour martiale de l’Executive Order 13813 », aux membres des Bâtonnats genevois et vaudois, ainsi qu’à divers citoyens, dont deux journalistes ; il indique que ladite plainte « sera assortie d’un mémoire de 260 pages, adressé à la Commission judiciaire du GC ». j. Par courrier du 9 août 2024 (transmis à la défenderesse le 3 septembre 2024), les demanderesses ont en substance relevé que la position du Dr F______ n’apportait aucun élément utile à l’instruction de la cause. Ses observations ne s’appuyaient pas sur la facturation de la défenderesse, mais se limitaient à des commentaires généraux, relevant d’une prétendue éthique, voire de considérations politiques, sans

A/2603/2019 - 29/74 aucune base scientifique. Ce praticien, que la défenderesse avait proposé en qualité d’expert, aurait pourtant pu se livrer à une analyse plus fouillée et documentée dès lors qu’il avait été consulté par elle. En sa qualité de mandataire, il aurait pu avoir accès à divers documents, dossiers et pièces que la défenderesse n’avait pas voulu fournir à l’expert E______. Le Dr F______ paraissait avoir oublié que la défenderesse avait refusé de collaborer. Il était donc vain de gloser sur l’impossibilité pour l’expert d’avoir pu répondre à certaines questions du tribunal en raison précisément de l’obstruction manifestée par l’expertisée. En reprochant à l’expertise son caractère lacunaire et en affirmant que sans un examen des dossiers de la défenderesse, il n’était pas possible de savoir si celle-ci aurait réellement plutôt une facturation d’un médecin de premier recours, le Dr F______ oubliait que la facturation d’un médecin devait strictement refléter sa pratique. La défenderesse ne saurait se prévaloir de son propre tort pour tenter ensuite de dénoncer d’éventuelles imprécisions de l’expertise. Il était inutile de soutenir qu’il faudrait effectuer des recherches supplémentaires consistant à examiner en particulier l’agenda ou les factures, puisque la défenderesse s’y était opposée. Il était hors de question de procéder à une deuxième expertise. k. Par courrier du 16 juillet 2024, le tribunal a accordé à la défenderesse un délai pour se déterminer sur les observations des demanderesses des 12 juin et 1er juillet 2024. Par courrier du 14 août 2024, la défenderesse a sollicité un « délai nécessaire » pour se déterminer sur l’arrêt du Tribunal de Schwyz du 28 mars 2024, « d’autant qu’il était indispensable que lui (en) fût remise dans l’intervalle une traduction française ». Dans ce même courrier, la défenderesse a prié le tribunal de lui confirmer que la « contre-expertise » du Dr F______ avait bien été transmise à la partie adverse et soumise à l’examen du Dr E______. Par courriers du 16 août 2024, le tribunal de céans a prolongé le délai au 2 septembre suivant. Par courrier du 26 août 2024, la défenderesse a formellement requis la traduction dudit arrêt. Dans ce même courrier, elle a mentionné : « Nous notons que la contre-expertise du Dr F______ a bien été transmise à la partie adverse, soit Santé Suisse et soumise à l’examen du Dr E______ ». Par courrier du 28 août 2024, le tribunal de céans lui a accordé une dernière prolongation au 12 septembre 2024. Il a également expliqué que la garantie constitutionnelle du droit d'être entendu ne conférait pas au justiciable le droit d'obtenir la traduction dans sa propre langue des décisions citées par les parties. Le cas échéant, il était loisible à la défenderesse de télécharger les décisions en cause depuis le site du Tribunal arbitral/administratif schwytzois en mentionnant leur date (https://gerichte.sz.ch/vg/), puis d'utiliser un outil de traduction en ligne gratuit. l. Par courrier du 3 septembre 2024, le tribunal de céans a demandé aux demanderesses de préciser si, et dans quelle mesure, SANTÉSUISSE avait tenu compte d'un facteur d'incertitude en l'occurrence ; à défaut, de détailler l'incidence dudit facteur sur les montants réclamés pour les années statistiques 2017 et 2018. https://gerichte.sz.ch/vg/

A/2603/2019 - 30/74 m. Par courrier du 11 septembre 2024, la défenderesse a indiqué au tribunal avoir porté plainte devant le Ministère public de la Confédération (ci-après : MPC) et son procureur général, ainsi que devant l’Attorney général de la Cour martiale de l’Executive Order 13813, en particulier « pour complicité de crime contre l’humanité perpétré contre le peuple suisse », contre l’expert E______, le juge instructeur et les juges de la Délégation du Tribunal arbitral en matière de récusation ayant rejeté sa demande de récusation par décision du 1er décembre 2023, ainsi que contre le juge fédéral ayant rendu l’arrêt d’irrecevabilité du 4 décembre 2023 (cf. ci-dessus § E.a.). Elle a également requis la récusation de ladite Délégation, dont les juges étaient « dépourvus de droiture, d’intégrité, de conscience, connaissance et capacité », et appelé à ce que les juges du Tribunal arbitral et le Dr E______, « (coupables) de haute trahison et rare prévarication », soient « traduits en justice et condamnés à hauteur de leurs crimes ». Le niveau cognitif et intellectuel de l’avocat de SANTÉSUISSE, respectivement du juge instructeur, confinant à « une déficience mentale majeure » ou à « une forme d’oligophrénie bénigne » (ndr : dans la mesure où ce dernier ne s’était toujours pas spontanément récusé), il était douteux qu’il pût comprendre les tenants et aboutissants de l’analyse « raffinée » du Dr F______, pourvu d’un diplôme post-gradué de calcul numérique d’UNI-GE (ndr : soit un « certificat de calcul électronique », délivré en 1969 par « l’Université de Genève, institut interfacultaire de calcul électronique – Informatique scientifique » (cf. site LinkedIn de l’intéressé : https://ch.linkedin.com/in/gilles-r-m%C3%A9rier-40085557). n. La défenderesse a également joint audit courrier trois « contre-expertises » du Dr F______, datées des 6 février, 22 juillet et septembre 2024, reprenant en substance la même argumentation que celle précédemment développée et proposant par ailleurs ses « réflexions d’un citizen scientist senior » pour contribuer à définir une nouvelle méthode d’évaluation de l’économicité. Le jugement du Tribunal administratif de Schwyz du 28 mars 2024 révélait que l’expert E______ n’avait pas déduit les coûts induits par le médecin pris en compte, ce qui justifierait de dire que la « demande est outrancière » et relevait de la tentative d’escroquerie, respectivement avait justifié le dépôt d’une plainte du 5 mai 2024 contre le Dr E______ auprès du MPC, au motif qu’il « poursui(vai)t donc dans la falsification de ses expertises » (sic) ; ce dernier était systématiquement choisi (par le juge instructeur) et rendait ainsi des « ‘services’ grassement rétribués par SANTÉSUISSE ». De plus, contrairement aux prescriptions de ce jugement, la défenderesse n’avait pas reçu les noms des médecins composant le groupe de comparaison ainsi que, sous forme anonymisée, leurs données individuelles provenant du pool de comparaison. Les défauts intrinsèques de TARMED étaient dénoncés par la FMH et les assureurs depuis près de dix ans. Il n’était donc pas exclu que les « particularités, du moins une partie d’entre elles, identifiées par les Assureurs dans la facturation de la Dre A______, soient dues à ces défauts

A/2603/2019 - 31/74 structurels (…) » ni « qu’une facturation basée sur ‘TARDOC + frais ambulatoires’ n’ait gommé, au moins atténué, les particularités dénoncées ». o. Par courrier du 23 septembre 2024, les demanderesses ont en particulier indiqué que SANTÉSUISSE avait strictement appliqué en l’occurrence la méthode de sélection convenue par les partenaires tarifaires. Elle s’était en outre fondée sur un document intitulé « documentation de la mise en œuvre de l’indice de régression » élaboré en 2020 (ndr : sauf erreur, le 19 août 2020 : https://tarifsuisse.ch/assets/Downloads/2020_08_19_Dokumentation_Umsetzung_ Regressionsmodell_Final_FR.pdf). Le taux d’incertitude n’avait certes pas été prévu contractuellement. Toutefois, au vu des recommandations de POLYNOMICS SA, et avant même l’arrêt 9C_135/2022, SANTÉSUISSE avait toujours tenu compte de ce facteur, aussi bien dans la détection des cas identifiés comme « hors norme » que dans l’analyse individuelle des cas. En effet, grâce aux outils scientifiques mis en œuvre par le contrat et audités par POLYNOMICS SA, il était possible de prendre en compte les « importantes grosses » variations de coûts moyens par malade. Il ressortait du rapport final de POLYNOMICS SA (not. p. 22) que, pour couper court à toute difficultés, SANTÉSUISSE avait systématiquement utilisé le « lower bound » du taux d’incertitude afin d’éviter de filtrer un médecin à tort. Tous les médecins filtrés avaient ainsi un « lower bound » supérieur à 130 points d’indice. En revanche, la marge de tolérance pour le calcul du montant théorique de rétrocession devait être de 120 points, car cet indice était plus précis que les anciens indices. Dans l’analyse des cas individuels, SANTÉSUISSE allait au-delà de l’indicateur d’incertitude et évaluait directement l’image des coûts des différents groupes de patients, le cas échéant, elle demandait des compléments d’information. Aucun élément ne permettait de remettre en question la valeur ponctuelle des indices de régression retenus en l’espèce. Le seul doute subsistant était celui du groupe de comparaison, la pratique de la défenderesse étant plutôt assimilable à celle d’un médecin interniste généraliste. Néanmoins, SANTÉSUISSE se ralliait aux conclusions de l’expert, à savoir que le groupe des endocrinologues / diabétologues était adéquat et de facto plus favorable à la défenderesse. La défenderesse ayant refusé de collaborer à l’expertise, on ne saurait émettre des hypothèses sans les données expressément sollicitées par l’expert. Ainsi ce dernier n’avait pas pu disposer de l’agenda de l’intéressée ; il aurait aussi pu recueillir divers renseignements de vive voix de sa part ; il aurait encore pu examiner les prétendus dossiers les plus lourds. De telles analyses lui auraient permis d’examiner si la pratique de la défenderesse mettait en évidence un nombre de patients lourdement atteints proportionnellement plus important que celui du groupe auquel elle avait été comparée. Ainsi, l’analyse aurait peut-être pu mettre en évidence un éventuel biais statistique (hypothèse évoquée par l’expert) ou plutôt d’éventuelles particularités de sa pratique, comme elle aurait tout aussi bien pu démontrer le contraire et confirmer que sa pratique était parfaitement comparable au groupe et

A/2603/2019 - 32/74 ne présentait aucune particularité. On ignorait le pourcentage de travail de la défenderesse, ou la façon dont elle s’organisait. De toute façon, le fait de comparer le coût moyen par malade permettait d’établir une réelle comparaison sans avoir à connaître son temps de travail ; le choix pour un médecin de travailler à temps partiel ne constituait pas une particularité à prendre en compte au regard de l’économicité. p. Par courrier du 30 septembre 2024, le tribunal a accordé à la défenderesse un délai au 15 octobre 2024 pour faire valoir ses observations éventuelles, tout en l’informant qu’ensuite de quoi, l’affaire serait en principe gardée à juger. q. Par courrier du 15 octobre 2024, la défenderesse n’a formulé aucune remarque sur les dernières observations des demanderesses, se limitant à renvoyer à ses précédentes écritures et à critiquer une nouvelle fois les aptitudes mentales de leur mandataire. Elle a fait valoir que « l’analyse fine et brillante de l’expert suisse G. F______ est l’axe principal du rejet de la demande abusive de Santé Suisse visant à rançonner nos médecins et thérapeutes dont la signataire. Ces magistrats laquais déficients ne sont que les exécutant de Santé Suisse ». Elle a réitéré ses invectives et accusations à l’encontre des membres du tribunal, demandé derechef la récusation du juge instructeur et annoncé le dépôt d’une plainte contre les juges précités auprès de la Cour pénale internationale. Leur combat (ndr : de la défenderesse et du Dr D______) visait à « sauver les justiciables, citoyens, patriotes et médecin de juges transhumanistes, criminels, psychopathes, machiavéliques et narcissiques tout puissants : Triade noire » (sic), de sorte à obtenir que tous les juges du TAA et le Dr E______ soient traduits en justice et condamnés à hauteurs de leurs crimes. La Constitution débutait par « ‘Au nom de Dieu Tout-Puissant, le peuple et les cantons suisses’, ce qui légitime et éclaire notre position ». Cette dernière missive est également adressée en copie aux destinataires précités. EN DROIT

1. Préliminairement, vu l’identité des parties et l'étroite connexité des cas, il convient, par économie de procédure, de prononcer la jonction des causes A/2603/2019 et A/190/2020 requise par les demanderesses (art. 70 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA - E 5 10]). Le tribunal ne rendra ainsi qu'un seul arrêt dans ces deux procédures sous le numéro de cause A/2603/2019. 2. 2.1 Selon l'art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le Tribunal arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal). Le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil

A/2603/2019 - 33/74 cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal). La procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 LAMal). Le Tribunal établit les faits d'office et apprécie librement les preuves (art. 19 et 20 LPA ; art. 45 al. 3 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal - J 3 05). 2.2 En l'espèce, la qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35 ss LAMal et 38 ss de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102) de la défenderesse n'est pas contestée. Quant aux demanderesses, elles entrent dans la catégorie des assureurs au sens de la LAMal. Par ailleurs, le cabinet de la défenderesse est installé à titre permanent à Genève. La compétence du Tribunal arbitral du canton de Genève est dès lors acquise ratione materiae et loci. 2.3 La défenderesse a conclu à l’irrecevabilité ratione temporis des demandes, motif pris, autant qu’on la comprenne, de l’absence d’une conciliation préalable des parties. Elle fait en substance valoir que, faute d’avoir obtenu des informations complètes sur la méthode de régression, elle ne disposait pas d’informations suffisantes « lui permettant d’aborder la conciliation de façon très constructive et précise ». Indépendamment de son bien-fondé, pareil argument doit être écarté, déjà parce que la loi ne pose aucune condition particulière concernant les modalités de la conciliation. Elle exige uniquement que le cas ait été soumis à tentative de conciliation sous l’égide du président du tribunal arbitral (art. 41 et 45 al. 2 aLaLAMal), étant précisé que pour les procédures pendantes au moment de l’entrée en vigueur des modifications du 1er mars 2024, le Tribunal arbitral siège dans la composition prévue à l’art. 42 dans sa teneur jusqu’au 11 mai 2024 (art. 51 al. 13 LaLAMal). Tel a bien été le cas en l’espèce. Certes, l'un des objectifs de l'art. 56 al. 6 LAMal – selon lequel les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations – est de rendre le calcul du caractère économique des prestations transparent et compréhensible notamment pour les médecins (ATF 144 V 79 consid 5.3.1). Toutefois, un éventuel défaut des informations requises dans ce contexte pourrait entraîner, tout au plus, l’échec d’une procédure de conciliation et ne saurait être sanctionné par une décision d'irrecevabilité ratione temporis de la demande au fond. Au demeurant, on peut sérieusement douter de la volonté de concilier de la défenderesse qui s’est déclaré d’emblée victime d’une « tentative de chantage et d’extorsion de la part de SANTÉSUISSE », accusée de vouloir lui « faire signer un accord confidentiel de plusieurs centaines de milliers de francs ». Mal fondé, le moyen tiré d’une absence de tentative préalable de conciliation doit être rejeté. Partant, le tribunal de céans est également compétent ratione temporis.

A/2603/2019 - 34/74 - 3. Respectant les condi