Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 27.08.2008 A/2308/2008

Siégeant : Maya CRAMER, Présidente; Christine BULLIARD MANGILI et Monique STOLLER FÜLLEMANN, Juges assesseurs

REPUBLIQUE E T

CANTON D E GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE

A/2308/2008 ATAS/936/2008 ARRET DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES Chambre 5 du 27 août 2008

En la cause Madame B_________, domiciliée aux Avanchets, GENEVE

recourante

contre DIRECTION GENERALE DE LA SANTE, sise avenue de Beau- Séjour 22-24, Genève intimée

A/2308/2008 - 2/12 - EN FAIT 1. Selon le rapport du 27 juin 2008 du Dr L________, spécialiste FMH en chirurgie, Mme B_________, née en 1961, présente un syndrome sub-occlusif répétitif, sur volvulus du sigmoïde pour lequel une intervention chirurgicale serait indiquée. 2. Le 20 février 2006, le Dr T________, médecin radiologue, procède à une défécographie, en raison de la suspicion d'une constipation terminale. Sa conclusion, dans son rapport du 21 février 2006, est la suivante : "Evacuation un peu lente avec une bonne ouverture de l'angle anorectale. Rectocèles importantes à prédominance antérieure puis postérieure. Sigmoïdocèle qui vient comprimer le rectum en fin de défécation. Pas de prolapsus démontré. L'évacuation est subtotale. Une curiosité est constatée durant l'examen par une contraction de la sangle tubo-rectale en cours de défécation." 3. Le 23 mai 2006, le Dr M________ procède à une gastroscopie en raison d'une suspicion de gastrite. Il ne constate pas de signe de dysfonction de la fundoplicature. 4. Selon le rapport du 19 juillet 2006 du Dr N________ du Service de chirurgie viscérale des Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : HUG), l'intéressée avait déjà été examinée en 2000 par son "Maître", le feu Dr O________. Elle était à l'époque désireuse d'une colectomie. Toutefois, le Dr O________ avait réfuté cette indication opératoire. Par la suite, elle a néanmoins bénéficié d'une colectomie subtotale avec anastomose iléo-sigmoïdienne qui, selon les dires de la patiente, lui a apporté un énorme confort défécatoire. Le Dr N________ constate à l'examen clinique un périnée parfaitement calme, une bonne contraction musculaire, un sphinctère normotone, symétrique et une petite laxité du septum recto-vaginale. Il n'y a pas d'effondrement du centre fibro-tendineux du périnée en position debout. Les défécographies montrent une rectocèle de petite taille qui se majore lorsque la patiente présente une forme "d'anisme", ce qui est cependant normal. Le Dr N________ n'a aucune indication à une cure de rectocèle chez cette patiente. Il mentionne par ailleurs que celle-ci apparaît comme quelque peu demandeuse de chirurgie. Enfin, il mentionne qu'elle se rendra à la consultation du Dr P________ pour discuter d'une intervention sur son estomac.

A/2308/2008 - 3/12 - 5. Dans son rapport du 4 septembre 2006, le Dr Q________, spécialiste FMH en chirurgie, spécialisé en chirurgie viscérale, déclare ce qui suit : "La patiente présente effectivement une dyschésie invalidante sur rectocèle prouvée à la défécographie. Dans ce contexte, une intervention endo-anale selon la technique de STARR peut être proposée à la patiente. Avant cela, j'aimerais bien voir les clichés de la défécographie que je n'ai pas pu consulter aujourd'hui. (…)" 6. Le 14 décembre 2006, l'intéressée consulte le Dr R________ du Service de chirurgie viscérale du Centre hospitalier universitaire vaudois (ci-après : CHUV). Dans son rapport du 18 décembre 2006, ce médecin recommande à la patiente une laparoscopie pour évaluer la situation. Il suppose qu'elle présente un volvulus de l'estomac, pour lequel il est indiqué de réaliser une gastropéxie par laparoscopie ou par laparotomie. La patiente a émis le souhait que le Dr R________ effectue une cure de rectocèle à l'occasion de la gastropexie, ce qu'il lui a vivement déconseillé. 7. Le 21 décembre 2006, le Pr S________, médecin-conseil aux HUG, rend un préavis négatif, à l'attention de la Direction générale de la santé (ci-après DGS) du département de l'économie et de la santé de Genève, pour la garantie de paiement du traitement extra-cantonal demandé en date du 20 décembre 2006 par le Dr R________, concernant un séjour programmé le 11 janvier 2007 au CHUV. Ce préavis est motivé par le fait que le traitement est réalisable dans le canton de résidence du patient. 8. Le 5 février 2007, le Dr R________ procède à une laparoscopie exploratrice et une gastropexie. Dans son rapport du 13 février 2007 relatif à cette intervention, il pose le diagnostic principal de volvulus de l'estomac. Il expose par ailleurs ce qui suit: "Cette patiente présente une clinique de douleurs abdominales hautes atypiques avec un problème évoquant des troubles de la vidange gastrique. Un transit gastro-oesophagien montre une image suspecte de volvulus de l'estomac ou d'invagination du gastre dans le montage antireflux. Une intervention avec exploration laparoscopique lui est proposée en insistant sur la potentialité de ne pas régler le problème. L'exploration démontre un estomac très mobile sur tout son axe autour de la petite courbure. Le montage anti-reflux est sp (sans particularité). On pratique une gastropexie antérieure au diaphragme afin d'éviter un éventuel volvulus organo-axial." 9. Le 4 mai 2007, le Dr T________ effectue une nouvelle défécographie. Sa conclusion est la suivante, dans son rapport du 7 mai 2007 :

A/2308/2008 - 4/12 - "Périnée descendant avec une impressionnante rectocèle antérieure et à un moindre degré postérieure. Cette rectocèle mesure jusqu'à 7 à 8 cm de profondeur. En fin de défécation, on constate un prolapsus muqueux recto-rectal non extériorisé qui descend d'environ 8 cm par rapport au cliché avant la défécation. Décollement pré-sacré." 10. Le 14 mai 2007, le Pr S________ rend un préavis négatif suite à une nouvelle demande rétroactive de garantie de paiement pour un traitement extra-cantonal effectué au CHUV du 4 au 8 février 2007. Ce préavis est motivé par le fait que le traitement proposé était réalisable dans le canton de résidence. 11. Dans son rapport du 4 juin 2007 au Dr N________, le Dr U________, spécialiste FMH en chirurgie et proctologie, fait état de ce que la patiente lui a été adressée par son médecin traitant, le Dr V________, pour un problème de dyschésies avec défécation en plusieurs temps, impression de bouchon et manœuvres digitales de facilitation. Dans ses antécédents, il relève une cure d'hernie hiatale en 2005, une colectomie sub-totale en 2004 et une fixation de l'estomac en février 2007 pour un volvulus. A son avis, la patiente est susceptible de bénéficier d'une correction chirurgicale de sa rétrocèle. Il laisse au Dr N________ le soin d'en discuter avec elle. 12. Le 31 juillet 2007, le Pr S________ rend un préavis négatif à la demande de garantie de paiement pour le traitement extra-cantonal du Pr W________ du Service de chirurgie du CHUV, pour un séjour programmé dès le 20 août 2007, dans la mesure où le traitement proposé est réalisable à Genève. 13. Par lettre du 6 août 2007, le Dr N________ informe le Dr U________ avoir vu la patiente en date du 19 juillet 2006 et que le nouvel examen clinique réalisé le 6 août 2007 était tout à fait superposable au précédent. A son avis, il n'y a toujours pas d'indication à une cure de rectocèle. La patiente prendra contact avec le CHUV, lequel lui a proposé une intervention visant à corriger son trouble défécatoire. 14. Le 4 septembre 2007, les Pr A_________ et W________ procèdent à une rectopexie par laparoscopie. 15. Par décision du 30 novembre 2007, la DGS refuse d'octroyer à l'intéressée les garanties de paiement pour les traitements extra-cantonaux au motif que les traitements en cause auraient pu avoir lieu aux HUG. 16. Le 7 décembre 2007, l'intéressée fait opposition à cette décision, en faisant valoir que les médecins des HUG ont refusé toute intervention chirurgicale, malgré son

A/2308/2008 - 5/12 insistance, suite à la détérioration de son état, et des conclusions inverses de leurs collègues. Elle était ainsi contrainte de se remettre au CHUV. 17. A la demande de la DGS, le Pr S________ lui fait savoir le 3 mars 2008 qu'il maintient les préavis négatifs émis les 21 décembre 2006, 14 mai et 31 juillet 2007, dans la mesure où le Service de chirurgie viscérale des HUG offre des prestations identiques à celles que l'assurée a sollicité auprès du CHUV. Il ajoute ce qui suit : "... ces deux spécialistes consultés (Drs P________ et N________) n'ont pas retenu d'indication chirurgicale aux problèmes de cette patiente. Dans ces circonstances, il ne m'est pas possible d'accorder une autorisation pour traitement extra-cantonal d'une intervention qui pourrait être effectuée à Genève et dont l'indication n'a pas été retenue par nos spécialistes." 18. Par courrier du 24 avril 2008, le Pr S________ explique ce qui suit à la DGS : "Le Docteur I. R________ a formulé à deux reprises, (21.12.2006 et 14.5.2007), une demande d'autorisation d'hospitalisation extra-cantonale pour la patiente susmentionnée pour un volvulus de l'estomac qu'il souhaitait traiter par gastropexie par laparoscopie. Or, il se trouve que la patiente a subi une gastrocopie le 23 mai 2006 au HUG par le Dr L. M________ qui, outre une suspicion de gastrite n'a pas trouvé de signe de dysfonction de la fundoplicature que cette patiente avait subie quelques années auparavant. Différentes investigations effectuées le 29.6.2006 à la Clinique des Grangettes puis le 13.6.2006 aux HUG révélaient un temps de vitesse maximale de vidange de son estomac dans les normes mais un temps de demi-vidange ralentie. Une suspension de volvulus de l'estomac est alors évoquée, non confirmée par un scanner. C'est alors que la patiente décide de consulter le Service de Chirurgie viscérale du CHUV (Dr I. R________), le 18.12.2006, où il lui est proposé d'effectuer une laparoscopie et une gastropexie. Or, non seulement ce geste est réalisable dans le Service de Chirurgie digestive des HUG mais il avait fait l'objet d'un refus d'hospitalisation extracantonale par mes soins le 21.12.2006. Une nouvelle demande rétroactive m'a été envoyée par le Dr I. R________, le 9.5.2007, que j'ai également refusée. Le Professeur (recte W________) m'a ensuite adressé, le 20.8.2007, une demande d'hospitalisation extra-cantonale concernant la même patiente, pour rectopexie. Or, non seulement cette intervention est réalisable aux HUG mais elle a fait l'objet de deux consultations aux HUG (19.7.2006 et 6.8.2007) par le Dr N________, spécialiste en proctologie, qui n'a pas retenu d'indication à une telle intervention. Sur cette base, je n'ai pas

A/2308/2008 - 6/12 accordé d'hospitalisation extra-cantonale pour cette intervention à Mme B_________ en date du 31.7.2007. (…)" 19. Par décision du 5 juin 2008, la DGS rejette l'opposition de l'intéressée. Elle relève que l'assurée ne jouit d'une pleine protection tarifaire en cas de traitement extracantonaux qu'en cas d'urgence ou lorsque le traitement préconisé n'est pas disponible dans son canton de résidence. En l'occurrence, les traitements pouvaient avoir lieu au HUG. 20. Par acte du 25 juin 2008, l'assurée recourt contre cette décision, en concluant implicitement à son annulation et l'octroi de la garantie de paiement pour les traitements extra-cantonaux auprès du CHUV. Elle souligne que les avis médicaux des médecins des HUG sont en contradiction avec ceux qui exercent à l'extérieur, ainsi qu'au CHUV. En raison d'un état critique empiré, elle a été obligée de se diriger ailleurs, vu le refus catégorique du Dr P________, influencé par le Dr N________. Elle relève en outre que les HUG n'auraient pas eu de place avant une année. Enfin, elle allègue que les deux interventions chirurgicales pratiquées au CHUV ont nettement amélioré sa santé. 21. Dans sa réponse du 12 août 2008, l'intimée conclut au rejet du recours, en reprenant son argumentation antérieure. 22. Sur ce, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT 1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 2. Interjeté dans les délai et forme prescrits par la loi, le recours est recevable (art. 56 ss LPGA). 3. Est litigieuse en l'occurrence la question de savoir si la recourante peut bénéficier de la prise en charge de la totalité des interventions chirurgicales effectuées hors de son canton de domicile. 4. Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations définies aux art. 25 à 31, aux conditions définies aux art. 32 à 34 de cette loi. Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins

A/2308/2008 - 7/12 dispensés sous forme ambulatoire, au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (art. 25 al. 2a LAMal), séjour en division commune d'un hôpital (art. 25 al. 2 let. e LAMal) et les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin (art. 25 al. 1 let. d LAMal). En vertu de l'art. 41 al. 1 LAMal, l'assurée a en principe le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. Cependant, cette disposition restreint la prise en charge des coûts de ces prestations en fonction du lieu de résidence ou de travail de l'assurée et des raisons médicales pouvant justifier le choix d'un fournisseur de prestations en dehors de ce lieu. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l'assureur prend en principe en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assurée. Si toutefois, pour des raisons médicales, l'assurée s'adresse à un autre fournisseur de prestations, l'assureur prend en charge les coûts d'après le tarif applicable à cet autre fournisseur de prestation, selon l'art. 41 al. 2 LAMal. Lorsque l'assurée recourt pour des raisons médicales au service d'un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics situés hors de son canton de résidence, le canton prend en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton (art. 41 al. 3 LAMal). Sont considérés comme raison médicale le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies dans le canton où réside l'assuré s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un hôpital en-dehors de ce canton qui figure sur la liste dressée par le canton où réside l'assurée (art. 39 al. 1 let. e LAMal). Cette dernière hypothèse est réalisée lorsque le canton de résidence ne peut offrir aucune mesure thérapeutique ou lorsque le traitement qui est proposé n'apparaît pas adéquat (EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 318). Il peut aussi s'avérer que tant le canton de résidence qu'un autre canton sont à même de fournir des types de mesures thérapeutiques tout aussi efficaces l'une que l'autre, mais que celles dispensées à l'extérieur se révèlent néanmoins plus favorables parce qu'elles entraînent, par exemple, des risques de complications ou des effets secondaires moins importants pour le patient. Dans un tel cas, on peut également admettre une raison médicale à une hospitalisation hors du canton de résidence. Le bénéfice thérapeutique en résultant doit cependant être important; des avantages minimes, incertains ou encore peu quantifiables ne sauraient justifier la prise en charge des coûts supplémentaires au sens de l'art. 41 al. 2 LAMal (ATF 127 V 147 consid. 5 et les références citées). Peut constituer également une raison médicale au sens de l'art. 41 al. 2 LAMal le cas où les médecins à disposition dans le canton de domicile de l'assurée pour une intervention chirurgicale refusent de l'entreprendre. L'impossibilité de se soumettre

A/2308/2008 - 8/12 à une opération dans le seul établissement médical cantonal possible doit en effet être considérée comme une situation de contrainte au sens de la loi (ATF 127 V 138 p. 149 consid. 4c et 4d). 5. En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a). Selon le principe de libre appréciation des preuves, pleinement valable en procédure judiciaire de recours dans le domaine des assurances sociales (cf. art. 61 let. c LPGA), le juge n'est pas lié par des règles formelles, mais doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. (ATF 125 V 352 ss consid. 3). 6. En l'espèce, il n'est pas contesté que le cas d'urgence n'est pas réalisé. Il n'est non plus contestable que les interventions chirurgicales en cause auraient pu être effectuées dans le canton de Genève. Se pose dès lors la question de savoir si la recourante était contrainte de s'adresser au CHUV, en raison du refus des médecins des HUG de procéder aux opérations litigieuses. En ce qui concerne la gastropexie, il ressort du rapport du 19 juin 2006 du Dr N________ que ce médecin a envoyé la recourante en consultation chez le Dr P________ pour discuter d'une intervention sur son estomac. Cependant, celui-ci a refusé de procéder à celle-ci, comme cela résulte implicitement du courrier du 28 avril 2008 du Dr S________, dans lequel celui-ci a indiqué que les médecins des HUG avaient estimé qu'il n'y avait pas d'indication chirurgicale. S'agissant de la rectopexie, le Dr N________ a aussi nié cette indication, de sorte que son refus est manifeste. Les refus des médecins des HUG de pratiquer les opérations précitées est dès lors clairement établi. 7. Cela étant, il convient d'examiner si ces traitements répondent aux conditions légales pour être prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire.

A/2308/2008 - 9/12 - Aux termes de l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie ou ses séquelles. Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent ainsi, pour être prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale: lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). On ne saurait de manière générale déduire de la disparition des douleurs postérieurement à l'opération que celle-ci était appropriée. En effet, tant l'efficacité d'une prestation que son caractère adéquat en tant que critères de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins doivent être appréciés de manière pronostique (ATF 130 V 303 consid. 5.2 et l'arrêt cité). Ces critères doivent également s'appliquer lorsqu'il s'agit de déterminer sous l'angle de l'efficacité, laquelle de deux mesures médicales entrant alternativement en ligne de compte, doit être choisie au regard de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins (ATF 130 V 304 consid. 6.1). Enfin, le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitements efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). 8. En l'espèce, il n'est pas contesté que l'efficacité des traitements chirurgicaux en cause est démontrée selon les méthodes scientifiques. Seule est en cause l'indication chirurgicale dans le cas de la recourante. a) S'agissant de la gastropexie par laparoscopie effectuée le 5 février 2007 au CHUV, il est à relever que la gastroscopie effectuée le 23 mai 2006 par le Dr M________ aux HUG n'a pas démontré de signe de dysfonction de la fundoplicature que la patiente avait subie quelques années auparavant. Le Dr S________ indique par ailleurs, dans son courrier du 24 avril 2008, que les investigations effectuées le 29 juin 2006 à la Clinique des Grangettes et le 13 juin 2006 aux HUG révélaient un temps de vitesse maximale de vidange de l'estomac

A/2308/2008 - 10/12 dans les normes, mais un temps de demi-vidange ralentie. Toujours selon ce médecin, une suspicion de volvulus de l'estomac est alors évoquée, non confirmé par un scanner. Devant le refus du Dr P________ de l'opérer, la recourante s'est adressée le 14 décembre 2006 au Dr R________ du Service de chirurgie viscérale au CHUV. Dans son rapport du 18 décembre 2006, ce médecin analyse de façon approfondie tous les examens médicaux effectués et fait également état de clichés radiologiques apportés par la patiente qui révèle une sorte de bande qui se développe sur le corpus de l'estomac, ayant une forme et une position hors norme. Ce cliché donne l'impression d'un volvulus de l'estomac dans le sens organo-axial. Le Dr R________ mentionne également que le scanner réalisé par la suite ne clarifie pas la situation. C'est la raison pour laquelle il propose à la recourante une laparoscopie pour évaluer la situation et pour réaliser une gastropexie par laparoscopie ou par laparotomie, si la suspicion d'un volvulus de l'estomac devait être confirmée. Or, tel est le cas, comme cela ressort du rapport opératoire de ce médecin du 13 février 2007. Par conséquent, une gastropexie est effectuée. Au vu de ces éléments, il convient de considérer qu'une indication médicale était bel et bien réalisée pour l'opération précitée. Il sied également d'admettre que celleci est conforme au principe d'économicité, s'agissant d'un séjour hospitalier de seulement quatre jours et en l'absence d'un autre traitement possible. b) En ce qui concerne la correction chirurgicale de la rectocèle, il est à relever que la défécographie réalisée en février 2006 a montré une petite rectocèle mesurant près de 5 cm de profondeur en cours de défécation. Il n'y avait cependant pas de prolapsus. Dans le rapport du 7 mai 2007 relatif à la seconde défécographie, il est mentionné notamment "On est d'emblée frappé par une rectocèle qui mesure jusqu'à 7 cm de diamètre en cours de défécation". L'évacuation est en outre incomplète, selon ce rapport, et on voit, en fin de défécation, un prolapsus muqueux qui devient assez important et qui concerne tout le haut rectum. Sur la base de cet examen, le Dr U________ a adressé la recourante au Dr N________, afin qu'il procède à une correction chirurgicale de la rectocèle. Néanmoins, ce dernier médecin n'a pas estimé qu'il y avait une indication pour une cure de rectocèle. Devant son refus, la recourante a consulté le Pr W________ au CHUV, lequel a considéré qu'il y avait une telle indication, puisqu'il a procédé à cette opération. Il résulte de ce qui précède que l'avis du Dr N________ est contredit par deux médecins, à savoir le Dr U________ et le Pr W________. Par ailleurs, compte tenu de l'évolution de la rectocèle entre 2006 et 2007 (augmentation de la rectocèle de 5 à 7 cm et apparition d'un prolapsus), les évaluations de ces deux derniers médecins paraissent selon toute vraisemblance fondées.

A/2308/2008 - 11/12 - A cet égard, ceux-ci ne peuvent a priori pas être soupçonnés d'avoir poussé la recourante à une surconsommation médicale, dans la mesure où ils ne tirent aucun profit personnel des opérations en cause. Par ailleurs, au vu des termes utilisés dans les rapports du Dr N________, l'impression se dégage que le contact entre ce médecin et la recourante n'était de loin pas optimal et que ce dernier avait éventuellement des idées préconçues quant à la réalité des souffrances de sa patiente. Au vu de ce qui précède, le Tribunal de céans admettra également l'existence d'une indication médicale pour la rectopexie. 9. Cela étant, dans la mesure où la recourante n'était pas au bénéfice d'une assurancemaladie complémentaire, de sorte qu'elle n'avait pas d'autre choix que de se faire opérer aux HUG, il convient de considérer qu'elle avait une raison médicale au sens de la loi et de la jurisprudence précitée pour s'adresser au CHUV pour les gastropexie et rectopexie pratiquées, devant le refus des médecins des HUG. 10. Par conséquent, le recours sera admis.

A/2308/2008 - 12/12 - PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : Statuant A la forme : 1. Déclare le recours recevable. Au fond : 2. L'admet. 3. Annule la décision du 5 juin 2008. 4. Condamne l'intimée à prendre en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que les HUG appliquent aux résidents du canton. 5. Dit que la procédure est gratuite. 6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière

Claire CHAVANNES La présidente

Maya CRAMER

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le