Siégeant : Karine STECK, Présidente ; Michael BIOT et Claudiane CORTHAY, Juges assesseurs
REPUBLIQUE E T
CANTON D E GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE
A/1534/2013 ATAS/504/2018 COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales Arrêt du 7 juin 2018 3ème Chambre
En la cause A______ SA, à Genève, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Jacques ROULET recourante contre INTRAS ASSURANCE-MALADIE SA, Droit & Compliance, Tribschenstrasse 21, case postale 2568, LUZERN
Madame B______, domiciliée p.a. EMS C______, à CHENE- BOUGERIES intimée
appelée en cause
A/1534/2013 - 2/21 -
EN FAIT
1. Madame B______ (ci-après : l’assurée) a été affiliée, pour l’assurance obligatoire des soins, à INTRAS assurance maladie SA (ci-après l’assureur) du 1er mars 1982 au 31 décembre 2005. 2. Entre le 20 octobre et le 31 décembre 2005, des médecins de la société A______ SA (ci-après : A______) se sont déplacés à 125 reprises chez l’assurée, suite à des appels téléphoniques de cette dernière, jusqu’à huit fois par jour (125 prestations du 20 octobre au 31 décembre 2005 pour un montant de CHF 33'279.03 [visites à domicile journalières, indemnités de déplacement, prestations médicales en l’absence du patient, indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence A ou C, majorations en pourcents pour urgences C, saturations oxygène, sets d’injection et morphine AMP). 3. Suite à chaque intervention, les médecins ont adressé un rapport au docteur D______, spécialiste FMH en médecine interne et médecin traitant de l’assurée, retenant généralement les diagnostics d’algies rebelles, de douleurs du membre inférieur droit, de douleurs chroniques des membres inférieurs ou de neuropathie du membre inférieur gauche. Certains rapports faisaient état de troubles psychiques (personnalité de type borderline, syndrome dépressif ou encore état borderline). Les urgentistes ont procédé, pratiquement à chaque visite, à une injection de morphine (10 mg). 4. Par courrier du 6 juillet 2006, la caisse a accusé réception des factures concernant les soins prodigués en 2005 et informé A______ qu’elles étaient gardées en suspens jusqu’au paiement des actes de défaut de bien. 5. Le 6 octobre 2006, la caisse a indiqué à A______ que les factures en souffrance faisaient l’objet d’une instruction complémentaire auprès de ses services. 6. En date du 26 mars 2007, A______ a adressé à la caisse un relevé de compte de ses prestations en faveur de l’assurée du 20 octobre au 31 décembre 2005, pour un montant total de CHF 33’279.03. 7. Le 4 avril 2007, l’assurance a proposé à A______ de lui verser la somme de CHF 25'000.- pour solde de tout compte. 8. A______ a alors intenté une poursuite contre l’assureur, auquel un commandement de payer a été notifié le 10 mai 2007, qui a été frappé d’opposition. 9. Par courrier du 28 octobre 2011, le conseil de A______ a informé l’assureur de ce qu’il représentait désormais les intérêts de A______ et que l’assuré avait cédé à ceux-ci ses droits. Il réclamait à ce titre le montant de CHF 33’279.03.
A/1534/2013 - 3/21 - 10. Par courrier du 28 octobre 2011, A______, par le biais d’un mandataire, a informé l’assureur que l’assurée leur avait cédé ses droits et a réclamé CHF 33’279.03. Étaient annexées plusieurs cessions de créance signées par l’assurée entre décembre 2004 et février 2005. 11. En date du 14 novembre 2011, la caisse a refusé de verser ledit montant en se prévalant de la péremption, les prestations remontant à plus de cinq ans. 12. Le 21 novembre 2011, A______ a réitéré sa demande en rappelant que l’assureur avait suspendu le droit aux prestations en 2006, ce qui avait reporté le droit d’en demander le remboursement. 13. Par décision formelle du 20 août 2012, l’assureur a refusé de régler les factures relatives aux traitements du 20 octobre au 31 décembre 2005 par les médecins de A______. En substance, l’assureur a considéré que le droit aux prestations s’était éteint en mai 2011 au plus tard pour la dernière facture, datée de mai 2006. Dès lors, les prestations réclamées étaient périmées, en dépit de la suspension des prestations et de la notification d’un commandement de payer. L’assureur a ajouté que même en admettant un report du délai de péremption, la suspension avait été levée en octobre 2006, de sorte que le droit aux prestations se serait de toute façon éteint en octobre 2011. 14. Le 19 septembre 2012, A______ s’est opposé à cette décision en soutenant notamment que la disposition légale invoquée par l’assureur ne visait que l’exercice du droit aux prestations, non leur exécution ou leur paiement. S’agissant du paiement de prestations accordées et entrées en force, le délai de prescription absolu de dix ans s’appliquait et le fournisseur de prestations devait, pour faire valoir son droit, émettre une facture et l’adresser soit à l’assuré, soit à l’assureur, selon le système prévalant. 15. Le 22 mars 2013, le docteur E______, médecin-conseil de l’assureur, a pris position s’agissant du traitement dispensé par A______ durant la période litigieuse. Il a relevé que, selon les documents fournis, l’assurée souffrait de douleurs peu claires dans les extrémités inférieures, d’une polyneuropathie due au diabète, d’une dépendance aux opiacés, d’un état dépressif et qu’il y avait des indications en faveur d’un trouble de la personnalité borderline. Des opiacés avaient été administrés plusieurs fois par jour, sous forme d’injections sous-cutanées, parfois intramusculaires. Or, l’administration sous-cutanée ne correspondait pas à la pratique habituelle, dès lors que, pour les patients ayant régulièrement besoin d’opiacés, l’administration se faisait par voie orale ou par application transdermique au moyen d’un patch, selon la prescription médicale écrite. Normalement, le patient s’occupait lui-même de la prise ou de l’application du médicament. Si, par la suite, on voulait passer à l’injection sous-cutanée, il était
A/1534/2013 - 4/21 possible d’apprendre à l’assuré à la faire, ce qui impliquait un stock d’ampoules à domicile. Le médecin a émis des doutes quant au caractère urgent des interventions, vu la régularité des visites. Qui plus est, le traitement facturé - à savoir plusieurs visites à domicile par jour, chacune facturée comme visite d’urgence - ne respectait pas le principe d’économicité. Il n’y avait donc pas d’obligation de remboursement à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Enfin, le médecin a observé que la dose maximale journalière de 100 mg prescrite par le compendium des médicaments n’avait pas été dépassée, d’après les rapports à disposition. 16. Le 8 avril 2013, l’assurance a rendu une décision aux termes de laquelle elle a rejeté l’opposition. En premier lieu, l’assurance a relevé qu’afin de légitimer sa qualité de partie, A______ avait fourni des cessions de créances de l’assurée concernant les traitements du 3 décembre 2004 au 24 février 2005, lesquels ne faisaient pas l’objet de la décision du 20 août 2012. Elle en a tiré la conclusion que A______ n’était pas légitimée à faire valoir des créances concernant les traitements du 20 octobre au 31 décembre 2005, qu’il n’avait pas la légitimité pour former opposition à la décision du 20 août 2012. Par ailleurs, l’assurance a maintenu que le droit à réclamer les prestations du 20 octobre au 31 décembre 2005 était prescrit, puisque l’assurance n’en avait réclamé le paiement que le 28 octobre 2011, soit plus de cinq ans après l’émission de la dernière facture, en mai 2006. Qui plus est, le montant réclamé ne tenait compte ni de la déduction de la franchise, ni de la quote-part. La caisse a en outre contesté l’adéquation et l’efficacité du traitement des visites d’urgence, tout comme le caractère économique des soins. Enfin, elle a considéré que les prestations fournies par A______ ne s’étaient pas limitées à la mesure exigée par l’intérêt de l’assurée et le but du traitement, étant rappelé que les médecins avaient injecté de la morphine, pendant plusieurs mois, de manière urgente, jusqu’à huit fois par jour, dans le cadre de visites à domicile. 17. En date du 26 avril 2013, A______ a adressé à l’assureur les cessions de créance relatives aux traitements prodigués du 20 octobre au 31 décembre 2015. 18. Par écriture du 10 mai 2013, A______ a interjeté recours contre cette décision, en concluant à son annulation et à ce que l’assurance soit condamnée à lui payer la somme de CHF 33'279.03, avec intérêts à 5% depuis le 25 novembre 2005.
A/1534/2013 - 5/21 - La recourante souligne qu’à chaque consultation, l’assurée a signé en sa faveur une cession de créance autorisant l’assureur-maladie à verser directement le montant de la note d’honoraires concernée. S’agissant de la péremption, la recourante relève que les factures ont été transmises pour remboursement à l’intimée immédiatement après avoir été émises. En l’occurrence, les soins prodigués entre le 27 octobre et le 22 décembre 2005 ont été dûment facturés en temps utile, entre octobre 2005 et janvier 2006, la dernière facture ayant été émise en mai 2006. Sur le fond, la recourante soutient que l’intimée était liée par les motifs invoqués dans sa décision du 20 août 2012. Elle lui reproche d’avoir attendu de statuer sur opposition pour se prévaloir du fait que les prestations fournies ne répondraient pas aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. La recourante fait remarquer que les factures concernant les soins prodigués durant les huit années précédant la période litigieuse ont été remboursées sans contestation et y voit la démonstration de la mauvaise foi de l’intimée. Selon la recourante, les injections sous-cutanées sont en principe remboursées par l’assurance obligatoire des soins. Elle allègue ne pas avoir agi en tant que médecin-traitant, mais avoir répondu aux appels de détresse d’une assurée qui ne trouvait pas d’autre réponse à ses troubles. 19. Invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 11 juin 2013, a conclu au rejet du recours. S’agissant de la cession de créances, l’intimée soutient ne pas avoir été en possession des documents au moment de statuer sur opposition, les cessions de créances n’ayant été produites qu’ultérieurement, soit le 26 avril 2013. Elle en tire la conclusion que ces documents, signés en 2005, ne sauraient être pris en considération. Sur le fond, l’intimée conteste ne pouvoir invoquer dans sa décision sur opposition d’autres motifs que ceux déjà mentionnés dans la décision initiale. S’agissant des traitements prodigués entre le 20 octobre et le 31 décembre 2005, elle soutient que les injections de morphine sur appels quotidiens de l’assurée à son domicile n’étaient ni efficaces, ni appropriées, ni économes. Selon l’intimée, il est choquant d’injecter durant plusieurs mois de la morphine à une personne dépendante aux opiacés, sans examen attentif de la situation globale ou un autre projet thérapeutique. En outre, un service d’urgence n’est pas la structure appropriée pour le traitement au long cours de patients dépendants aux opiacés, de patients souffrant de dépression ou présentant une personnalité borderline. Les médecins de la recourante auraient dû pouvoir distinguer entre « urgence médicale » et « besoin
A/1534/2013 - 6/21 social » et orienter l’assurée vers des institutions ou des médecins spécialisés, au lieu d’intervenir éternellement en qualité d’urgentistes. Concernant le caractère d’urgence, l’intimée relève notamment que le docteur F______ a noté dans un rapport du 7 novembre 2005 qu’à son arrivée, l’assurée dormait profondément et qu’il avait eu du mal à la réveiller. Pour cette intervention, la recourante avait facturé CHF 177.60, dont CHF 0.65 pour morphine, alors qu’il n’y avait pas eu d’injection selon le rapport annexé. Par ailleurs, l’assurance fait une nouvelle fois remarquer que, selon la loi, les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient et ne peuvent donc demander à leur assurance la prise en charge du montant total de la facture sans déduction de la franchise et de la quote-part, ce dont ne tient pas compte la recourante en fixant le montant réclamé à CHF 33'279.03. 20. Par écriture du 11 juillet 2013, la recourante a persisté dans ces conclusions en reprochant à l’intimée d’avoir changé plusieurs fois d’argumentation, ce qui constitue, à son avis, un « abus de droit ». 21. Le 23 juillet 2013, l’intimée a campé sur sa position. 22. Par ordonnance du 18 décembre 2013, la Cour de céans a appelé formellement en cause l’assurée, lui a communiqué les pièces essentielles de la procédure et lui a accordé un délai pour se déterminer. 23. Le 7 janvier 2014, les responsables de l’établissement médico-social (EMS) dans lequel réside désormais l’appelée en cause ont indiqué que cette dernière ne souhaitait ni prendre connaissance du dossier, ni donner suite à la proposition de consulter les pièces. 24. En date du 27 juin 2014, la Cour de céans a informé les parties qu’elle envisageait de mettre en œuvre une expertise et leur a communiqué les questions qui seraient posées à l’expert. 25. Par ordonnance du 24 mars 2015, la Cour de céans a mandaté le docteur F______, à la Clinique de la Métairie, chargé d’enseignement suppléant à la Faculté de médecine de l’Université de Genève et spécialiste en psychiatrie, afin qu’il procède à une expertise judiciaire (ATAS/225/2015). 26. Le 21 mai 2015, la Cour a rejeté la demande de récusation formulée par la recourante à l’encontre de ce médecin (ATAS/369/2015). 27. En date du 15 novembre 2015, le Dr F______ a rendu son rapport d’expertise. L’expert a retenu les diagnostics de trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen avec syndrome somatique (F33.1), de syndrome somatoforme douloureux persistant (F45.2), de personnalité émotionnellement labile type borderline (F60.31), de troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’opiacés,
A/1534/2013 - 7/21 syndrome de dépendance, utilisation continue (F11.2), de polyneuropathie et de diabète. L’expert a relaté s’être heurté au refus de l’assurée de parler de son histoire de vie, malgré plusieurs sollicitations, d’une part, de l’autoriser à contacter son médecin traitant de l’époque - en conflit, selon ses dires, avec le docteur G______, médecin et directeur de la recourante -, d’autre part. Les diagnostics avaient dès lors été posés sur la base de la présentation clinique, d’un entretien avec le Dr G______ et des documents à disposition. L’assurée avait déclaré que la morphine avait toujours représenté pour elle une nécessité, bien avant la période des factures contestées. Son enfance et son adolescence semblaient marquées par de graves carences affectives et des violences verbales et physiques. Elle avait également souffert de violences physiques plus tard dans son parcours de vie. Elle exprimait ses souffrances psychiques par le biais de son corps, ce qui expliquait ses douleurs, et avait peine à les verbaliser dans une prise en charge psychiatrique plus classique. La première administration de morphine était bien antérieure au 20 octobre 2005, mais l’expert n’a pu se montrer plus précis sur ce point, pas plus qu’il n’a pu indiquer qui s’en était chargé et à quelle fréquence avaient eu lieu les injections depuis lors. Selon l’assurée, la morphine était nécessaire à sa vie et son équilibre et elle ne pouvait envisager de s’en passer. Il existait donc clairement une dépendance psychologique et physique aux opiacés. Si la nature des douleurs n’était pas très claire, l’apaisement physique et psychique que lui procuraient les opiacés l’était. Compte tenu du manque d’éléments anamnestiques, il était difficile de dater le début de cette dépendance, mais elle remontait, selon toute vraisemblance, à une période antérieure à celle incriminée. S’agissant de la demande répétée de morphine à la fin de l’année 2005, l’expert l’a expliquée par la situation d’isolement psychologique important dans laquelle se trouvait alors l’assurée ; il existait peut-être d’autres stress psychologiques qu’elle taisait. Une demande d’aide psychiatrique classique n’avait pu être faite car l’assurée avait beaucoup de peine à verbaliser ses émotions et somatisait ses douleurs psychiques. Elle exigeait une réponse centrée sur ses douleurs physiques et aurait vraisemblablement refusé toute prise en charge psychiatrique, même parallèle aux injections de morphine. Partant, il était très probable qu’il y ait une forte composante psychique aux douleurs et qu’une prise en charge psychiatrique ambulatoire ou hospitalière eût pu être nécessaire face à cette demande incessante de traitement morphinique, mais la structure de la personnalité de l’intéressée et son impossibilité à verbaliser sa souffrance psychologique faisait que les injections de morphine étaient, à ce moment-là, la seule réponse clinique permettant aux soignants de rester dans un lien thérapeutique avec elle.
A/1534/2013 - 8/21 - En prenant en compte exclusivement le traitement d’une douleur physique, il était évident que l’injection répétée de morphine n’était pas idéale car le taux plasmatique d’opiacés fluctuait et n’offrait pas une couverture antalgique optimale. De plus, les injections répétées en sous-cutanée n’étaient pas forcément confortables pour le patient. Une forme per os, ou des patchs, ou encore une pompe à morphine était plutôt choisie. Dans le cas présent, l’aspect psychologique jouait un rôle prépondérant et la présence répétée de soignants qui procuraient la substance soulageant ses douleurs avaient une vertu thérapeutique. Malgré cet élément psychologique très important, l’expert ne pouvait nier que la répétition des actes thérapeutiques, parfois plusieurs fois par jour, par différents médecins de la même structure, pendant un laps de temps court, posait question ; selon lui, il aurait été judicieux d’explorer d’autres moyens, soit en milieu hospitalier, soit en ambulatoire. Il était difficile, a posteriori, de discuter d’une prise en charge, car il était certain que le trouble de la personnalité rendait toute modification de la prise en charge compliquée, voire impossible. Ainsi, les soins prodigués par la recourante représentaient la moins mauvaise option thérapeutique et la plus adéquate dans une phase où les douleurs et la détresse psychologique étaient très présentes. La répétition, certains jours, de plusieurs injections, apparaissait toutefois plus discutable, même si le dosage quotidien n’avait jamais dépassé ce qui était autorisé. Un simple entretien de réassurance aurait sans doute pu sembler plus économique, mais l’assurée, en raison de sa structure de personnalité, avait besoin de recevoir une injection. La nature urgente des injections, qui ajoutait un coût important aux interventions, semblait discutable, surtout lorsqu’elles avaient lieu plusieurs fois par jour. L’assurée ayant déclaré prendre de la morphine de longue date avant les interventions de la recourante, il était clair que celle-ci ne pouvait se voir reprocher d’être à l’origine de la dépendance. La recourante semblait avoir proposé des alternatives, toujours refusées par l’assurée, mais il était difficile de vérifier ce point, l’intéressée refusant de discuter des évènements. Un médecin urgentiste, surtout lorsqu’il intervenait de façon répétée, se devait d’évoquer des solutions alternes, ce qui avait été fait, sans succès. Il était donc normal que les médecins aient soulagé la douleur en respectant les doses maximales de morphine journalières. S’agissant des autres moyens thérapeutiques, l’expert a relevé qu’une hospitalisation volontaire n’était pas possible, à défaut du consentement de l’assurée. Une hospitalisation non volontaire aurait nécessité l’existence d’un danger immédiat contre lequel protéger le patient ; il semblait en l’occurrence difficile d’argumenter un risque auto ou hétéro-agressif immédiat pouvant motiver une telle mesure. Une hospitalisation en milieu somatique aurait certainement été une solution adéquate et idéale, surtout lorsque les interventions à domicile
A/1534/2013 - 9/21 s’étaient multipliées plusieurs fois par jour. En cas de refus de l’assurée, une hospitalisation aurait pu être ordonnée par un médecin détenteur d’une certification FMH, étant précisé que cela n’aurait pas modifié la situation et la consommation de morphine. L’expert a émis l’avis que si la recourante avait refusé de répondre aux appels de l’assurée ou si une hospitalisation avait été ordonnée, un risque de rupture du suivi médical avec des conséquences sur la gestion de la douleur et de la souffrance psychologique aurait été possible. Il aurait été clairement préférable que l’assurée soit vue par le même médecin lorsque les consultations s’accumulaient sur la même journée, afin d’optimiser le traitement de la douleur et gérer les aspects relationnels de façon optimale en lien avec les troubles psychiatriques. 28. Par écriture du 21 décembre 2015, la recourante a persisté dans ses conclusions. Selon elle, le rapport d’expertise démontre le caractère efficace, approprié et économique des traitements. En effet, les injections ont eu l’effet escompté - le soulagement des douleurs somatisées - et étaient la seule réponse thérapeutique, vu les circonstances particulières. La recourante relate être régulièrement intervenue, depuis les années 1990, auprès de l’assurée, dont les appels ont toujours été le corollaire de l’effondrement de tout ou partie de son environnement médicalisé et médicamenteux. Dans un premier temps, il avait été décidé, après de longues discussions, qu’une infirmière du service du médecin-conseil de l’intimée passerait tous les jours faire les injections nécessaires, seule réponse possible aux maux dont souffrait l’assurée, sous réserve des nuits et des weekends. Ce système n’avait pas été validé par le nouveau médecin-conseil de l’intimée, laquelle avait payé les factures pour la période du 3 février 2004 au 2 novembre 2005, alors même qu’à cette époque déjà, des injections étaient pratiquées. Aucune autre solution thérapeutique n’était envisageable ; il n’existait pas d’autre option moins onéreuse. Idéalement, l’assurée aurait dû bénéficier d’une médication lui permettant de soulager ses douleurs, mais aucun traitement de fond n’avait pu être mis en place en amont, qui aurait permis d’éviter l’intervention d’un service d’urgence. Souffrant d’intenses douleurs, l’assurée était contrainte de faire appel, parfois plusieurs fois par jour, à la recourante, laquelle, en sa qualité de service d’urgence, avait le devoir d’intervenir et ne pouvait que procéder à une injection de morphine, dans les limites de ce qui était autorisé. Toutes ses interventions se sont déroulées dans l’urgence, l’assurée repoussant le seuil de sa douleur jusqu’à n’en plus pouvoir. 29. En date du 21 décembre 2015, l’intimée a persisté à son tour dans ses conclusions. Après s’être interrogée sur les raisons pour lesquelles l’expert avait consulté le Dr G______, administrateur président de la recourante et donc partie à la
A/1534/2013 - 10/21 procédure, l’intimée reproche à l’expert de n’avoir pas répondu catégoriquement à plusieurs questions. Elle relève qu’au vu de la durée particulière du traitement prodigué par la recourante, les soins auraient dû être dispensés par un organisme de soins ou d’aide à domicile. Les services de la recourante, eux, devraient être réservés à des soins ponctuels. L’intimée se prévaut d’un avis émis le 30 novembre 2015 par le Dr E______, lequel considère en substance que la recourante n’était pas compétente pour prodiguer des soins adéquats à l’assurée. 30. Par écriture complémentaire du 7 janvier 2016, l’intimée a observé que l’expert a diagnostiqué plusieurs atteintes à la santé psychiatrique, maladies qui n’ont pas été traitées par des psychiatres. Elle se pose dès lors la question de savoir si le traitement dispensé par la recourante était correct. Elle rappelle que l’efficacité d’une mesure doit être évaluée de manière objective, selon des méthodes scientifiques, sans que le confort et les préférences personnelles de la patiente ne prévalent. L’assurée se trouve désormais en EMS, ce qui démontre qu’il existait au moins une mesure alternative. Le séjour dans un tel établissement est meilleur marché que la prise en charge du montant de CHF 32’279.03 pour des prestations fournies entre le 20 octobre et le 31 décembre 2005 et destinées exclusivement à des injections de morphine. Quant à l’allégation de l’expert, selon laquelle la recourante aurait proposé des alternatives à l’assurée, il n’en existe aucune preuve dans le dossier. Une hospitalisation non volontaire semblait s’imposer, même quelques jours, afin de trouver une solution durable. Soit l’intervention d’urgence de la recourante était nécessaire - auquel cas il y avait danger et une hospitalisation non volontaire aurait été possible - soit il n’y avait pas de danger et l’intimée ne devait pas prendre en charge le traitement d’urgence. 31. Copie de cette écriture a été communiquée à la recourante le 11 janvier 2016. 32. Après avoir informé les parties de son intention et leur avoir octroyé des délais pour se déterminer, la Cour de céans, en date du 11 août 2016, a ordonné une nouvelle expertise (ATAS/622/2016). La Cour a considéré que la valeur probante de la première expertise judiciaire pouvait prêter à discussion en raison du fait que l’anamnèse était incomplète, l’assurée ayant refusé de s’exprimer sur certains points et de délier son médecin traitant de l’époque du secret médical. Qui plus est, l’expert n’avait pas clairement indiqué le fondement de certains faits tenus pour établis. En outre, l’expert n’avait pu se déterminer sur plusieurs points tels que le début de la dépendance aux opiacés
A/1534/2013 - 11/21 ou encore la fréquence des administrations depuis le début de la consommation de morphine. Enfin, certaines de ses appréciations ne reposaient que sur les déclarations du Dr G______. La Cour a relevé par ailleurs que l’affirmation de l’expert, selon laquelle le trouble de la personnalité rendait toute modification de la prise en charge compliquée, voire impossible, était mise à mal par plusieurs pièces : dans son rapport du 31 octobre 2005, le docteur H______ avait relaté que l’assurée se déclarait « compliante au traitement par patch » ; le 2 novembre 2005, le docteur I______ avait noté qu’un « traitement transcutané est à l’étude » ; le 10 novembre 2005, le docteur J______ avait mentionné que l’assurée envisageait son « hospitalisation prochaine à la Clinique de Montana afin d’essayer de contrôler sa douleurs par l’utilisation de Fentanyl transdermique » ; dans son rapport du 11 novembre 2005, le Dr H______ avait indiqué qu’à « la veille de son séjour à Crans-Montana, [l’assurée décrivait] son espoir quant aux patchs morphiniques » ; le 22 novembre 2005, le docteur K______ avait relevé « une tentative de traitement par Durogesic patchs devrait être envisagée » ; dans un rapport du 23 novembre 2005, selon le Dr J______, l’assurée se sentait mieux depuis sa semaine à la Clinique de Crans « grâce à la physiothérapie, mais la douleur [était] revenue lors de son retour à domicile » ; le même jour, le Dr L______ avait écrit au Dr D______ que l’assurée avait rendezvous avec lui et « aimerait discuter d’un passage aux patchs pour ses douleurs ». Quant à l’argumentation de l’expert qui, se basant sur la structure de la personnalité et l’impossibilité de verbaliser la souffrance psychologique de l’assurée, en tirait la conclusion que les injections de morphine étaient alors la seule réponse clinique permettant aux soignants de rester dans un lien thérapeutique avec elle, la Cour l’a jugée critiquable. En effet, les médecins travaillant pour la recourante sont appelés à intervenir en urgence et ne sauraient en aucun cas se substituer au médecin traitant. Ils ne se trouvaient donc pas dans un rapport de confiance particulier avec l’assurée qui aurait justifié la sauvegarde du lien thérapeutique. Au vu de ces éléments la Cour a confié le nouveau mandat d’expertise au docteur M______, responsable du Centre d’expertises psychiatriques du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) en tenant compte des remarques des parties. 33. Le second expert a finalement rendu son rapport en date du 2 octobre 2017. Ce rapport a été rendu sur la base de trois entretiens avec l’assurée, d’un rapport du Dr G______ du 17 décembre 2016, d’un courrier du Dr D______, ancien médecintraitant, du 1er décembre 2016, d’un entretien téléphonique avec le docteur N______, médecin répondant de l’EMS dans lequel elle séjourne désormais et des documents versés au dossier. L’expert a décrit les documents sur lesquels il se basait, puis s’est livré à une anamnèse avant de décrire ses constatations cliniques. Il a retenu à titre de diagnostics ceux de troubles mentaux et troubles du comportement liés à l’utilisation d’opiacés, syndrome de dépendance, utilisation
A/1534/2013 - 12/21 continue, modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe et syndrome somatoforme douloureux persistant. Il a expliqué que l’assurée recevait désormais 150 mg de morphine par jour sous la forme de six injections sous-cutanées de 25 mg administrées par l’équipe infirmière sous prescription médicale du Dr N______. L’expert a expliqué que les doses administrées s’inscrivent chez l’intéressée dans le cadre d’une importante dépendance physique et psychique aux opiacés, présente de longue date. Les doses reçues durant la période litigieuse, soit du 20 octobre au 31 décembre 2005, oscillant entre 60 et 80 mg/jour, s’inscrivaient également dans le cadre de cette dépendance. Il a été relevé que les multiples tentatives de mettre en place un traitement de substitution par méthadone ou un traitement morphinique plus rationnel (administration de morphine orale à action prolongée, patchs de dérivés opiacés, etc.) avaient toujours échoué, en raison de la ferme opposition de l’assurée de suspendre les injections sous-cutanées. Le Dr N______ a confirmé que la prescription actuelle n’avait pour but que de palier les symptômes physiques et psychiques d’abstinence aux opiacés pour une patiente qui n’accepte aucun traitement alternatif. Selon ce médecin, les différentes pathologies ostéo-articulaires ne justifient pas la prescription de morphine. Si les entretiens de l’expert avec l’intéressée ne lui ont pas permis de déterminer à quand remontait exactement la prise de morphine, il lui a toutefois été possible d’établir que, selon toute probabilité, l’assurée avait débuté une auto-administration durant son séjour en Angola, où elle travaillait comme infirmière militaire, hypothèse corroborée par les informations rapportées par le Dr G______. Tout comme le Dr F______, le second expert a donc conclu à une dépendance bien antérieure au 20 octobre 2005. Selon l’expert, l’assurée, en tant qu’ex-infirmière, aurait disposé des compétences suffisantes pour pratiquer elle-même des injections. Il n’aurait cependant pas été judicieux de déléguer la décision des doses à utiliser et de la fréquence des administrations à une personne gravement dépendante aux opiacés et disposant donc d’une capacité de discernement par moment diminuée d’un point de vue volitif. Qui plus est, une surdose de morphine aurait pu être subitement létale, par dépression respiratoire. L’expert a confirmé que le traitement par injection avait eu pour but prioritaire d’atténuer chez l’assurée les symptômes physiques et psychiques d’une abstinence aux opiacés. Les douleurs physiques relatives aux différentes pathologies ostéoarticulaires ne justifiaient pas l’administration de morphine. Un traitement de substitution ou de maintenance morphinique par autre voie d’administration aurait été à son avis plus approprié que des injections souscutanées. Une cure de désintoxication aux opioïdes aurait probablement été le traitement d’élection.
A/1534/2013 - 13/21 - L’expert n’a pu établir si ces alternatives thérapeutiques avaient été formellement proposées à l’assurée par son médecin traitant à la période litigieuse. Le Dr G______ a en revanche confirmé la prise en charge de l’assurée par un médecin spécialiste en addictologie et l’inefficacité d’une hospitalisation ayant eu lieu immédiatement après la période litigieuse. L’expert a expliqué qu’un tel traitement doit être accepté par le patient. Or, l’assurée semble s’être toujours fermement opposée à la suspension des injections de morphine, ainsi qu’aux alternatives thérapeutiques. Le Dr N______ n’est lui non plus jamais parvenu à instaurer de traitement de substitution ou de traitement morphinique plus rationnel. L’expert a souligné que la dépendance aux opiacés s’était développée secondairement aux modifications durables de la personnalité après expérience de catastrophe et/ou syndrome somatoforme douloureux persistant, comorbidités qui agissent à la fois comme facteurs de complexité de la prise en charge et comme facteurs de résistance aux traitements proposés. L’expert a émis l’avis que l’injection de morphine par une structure d’urgence telle que la recourante ne devrait être indiquée, de manière ponctuelle, qu’en cas d’urgence médicale. Selon l’expert, les soins prodigués étaient efficaces, comme traitement exclusivement symptomatique, analgésique et sédatif atténuant le syndrome de manque l’assurée, sans pour autant corriger sa dépendance. Ce traitement n’était pas non plus en mesure d’infléchir le cours des autres troubles (trouble somatoforme douloureux persistant et modification durable de la personnalité après expérience de catastrophe). En revanche, il a considéré que les soins prodigués n’étaient pas les plus adéquats, eu égard aux alternatives thérapeutiques précédemment évoquées. En octobre 2005, un traitement de la dépendance aurait pu représenter un axe thérapeutique à privilégier. Il aurait toutefois fallu prendre en compte l’aspect secondaire de ce trouble par rapport au TSD et à la modification durable de la personnalité, chroniques et très ancrés chez l’assurée. Les perspectives thérapeutiques restaient ainsi très limitées. L’absence d’évolution de ces aspects depuis l’institutionnalisation de l’assurée n’en est que le reflet actuel. Une hospitalisation volontaire pour cure de désintoxication aurait pu être envisagée. En revanche, il n’y avait pas de critère suffisant pour une hospitalisation psychiatrique non volontaire durant la période litigieuse. En tous les cas, ils n’étaient pas les plus économiques. Dans le cas hypothétique où le traitement d’injection séquentiel de morphine aurait été l’unique traitement envisageable pour la période litigieuse, l’expert considère que la mise en place de soins infirmiers à domicile, sous la forme de visites infirmières programmées pour effectuer les injections, aurait, par exemple, été une mesure plus économique qu’une intervention systématique d’urgence.
A/1534/2013 - 14/21 - Il était du ressort du médecin urgentiste de résoudre l’urgence et d’informer le médecin traitant lequel restait en charge de l’organisation globale du suivi. Quant aux risques pour l’assurée si la recourante avait refusé de répondre à ses demandes, l’expert a indiqué que le sevrage de la dépendance aux opiacés peut être très inconfortable, avec des symptômes très désagréables et pénibles, s’estompant après 72 heures ; ce sevrage ne détermine habituellement pas de graves risques pour la santé physique. Compte tenu de l’impulsivité décrite chez l’assurée - s’étant traduite, à une occasion, par l’agression de l’un de ses médecins avec une arme blanche - et de sa ferme décision de continuer dans sa dépendance aux opiacés, il n’aurait pas été exclu qu’elle récidive avec des conduites violentes du même genre, voire des manifestations davantage auto-agressives. 34. Invitée à se déterminer, l’intimée, dans ses écritures du 1er novembre 2017, a conclu au rejet du recours. L’intimée rappelle que la recourante est une structure ambulatoire qui traite des urgences médicales et que l’assurée souffrait et souffre toujours de maladies psychiques diagnostiquées requérant une prise en charge psychiatrique. Elle en tire la conclusion qu’une structure d’urgentiste rendant des visites répétées à domicile n’était pas adéquate. D’ailleurs, l’expert a souligné que l’injection de morphine par une structure d’urgence n’était indiquée que de manière ponctuelle et en cas d’urgence médicale. Le critère de l’économie n’était pas non plus rempli, puisque la mise en place de soins infirmiers à domicile, par exemple, se serait révélée plus économique qu’une intervention systématique d’urgence. 35. La recourante, dans ses écritures du 29 novembre 2017, a également persisté dans ses conclusions. Selon elle, le second rapport d’expertise se heurte aux mêmes limites et obstacles que celui du premier expert puisqu’une fois encore, l’assurée s’est refusé catégoriquement à dévoiler les détails de ses souffrances et des origines de cellesci. En découle une anamnèse largement lacunaire et, par voie de conséquence, une analyse et une appréciation intrinsèquement imprécises des besoins et possibilités envisageables. La recourante maintient que les caractères d’adéquation et d’économie seraient remplis.
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EN DROIT
1. La Cour de céans ayant d’ores et déjà admis sa compétence et la recevabilité du recours, il n’y a pas lieu d’y revenir. 2. Le litige porte sur la prise en charge par l’intimée, au titre de l’assurance obligatoire des soins, des traitements prodigués par les médecins de la recourante à l’appelée en cause entre le 20 octobre et le 31 décembre 2005. 3. Dans sa réponse du 11 juin 2013, l’intimée soutient que la production de la cession de créance est tardive, car postérieure à la décision litigieuse du 8 avril 2013. Il est rappelé que dans cette dernière, l’intimée a considéré que la recourante ne disposait pas d’une cession de créance valable pour la période concernée, de sorte que la qualité de partie et la possibilité de former opposition faisaient défaut. 4. a. Selon l’art. 42 al. 1 LAMal, sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22 al. 1 LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. La notion de cession, telle qu’elle est prévue à l’art. 42 al. 1 LAMal, correspond à celle de l’art. 22 LPGA et des art. 164ss CO. Aux termes de l’art. 164 al. 1 CO, le créancier peut céder son droit à un tiers sans le consentement du débiteur, à moins que la cession n’en soit interdite par la loi, la convention ou la nature de l’affaire. b. La cession n’est, sous cet angle, admissible que si elle ne modifie pas le contenu de la créance, ne porte pas atteinte ou met en péril le but de celle-ci et n’aggrave pas la position juridique du débiteur (ATF 135 V 2 consid. 6.1). En adoptant expressément une dérogation à l’art. 22 al. 1 LPGA, qui prévoit l’incessibilité du droit aux prestations, le législateur a admis que le droit de l’assuré au remboursement par son assureur-maladie de la rémunération due au fournisseur de prestations peut faire l’objet d’une cession et ne présente donc pas un caractère incessible. Il voulait maintenir par-là la possibilité pour le patient de céder au médecin - voire à un autre fournisseur de prestations - ses prétentions vis-à-vis de l’assurance-maladie (arrêt du Tribunal fédéral 9C_320/2010 du 2 décembre 2010 consid. 4.2 et les références). La validité d’une telle cession avait déjà été admise par le Tribunal fédéral sous l’empire de la législation antérieure à l’entrée en vigueur de la LPGA (ATF 127 V 439). Une cession en vue de paiement ne modifie en effet pas le principe sur lequel repose le système du tiers garant, à savoir que c’est l’assuré qui est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. Le cessionnaire (ici le fournisseur de prestations) n’est obligé d’imputer
A/1534/2013 - 16/21 sur sa créance contre le cédant (ici l’assuré) que ce qu’il reçoit effectivement du débiteur cédé (ici l’assureur-maladie) ou ce qu’il aurait reçu s’il avait agi à temps avec le soin voulu. Le cédant est donc garant de la solvabilité du débiteur cédé puisqu’il n’est libéré que jusqu’à concurrence de ce que le cessionnaire recouvre ou aurait pu recouvrer (ATF 127 V 439 consid. 2c ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_320/2010 du 2 décembre 2010 consid. 4.2). La cession, dont l’effet principal est la substitution du créancier cédant par un nouveau créancier (le cessionnaire) qui acquiert, en lieu et place du cédant, la pleine titularité de la créance, ne modifie pas la nature juridique de la créance cédée: la créance cédée passe du cédant au cessionnaire dans son état effectif, c’est-à-dire avec toutes les qualités (avantages et désavantages) qui lui sont propres, ainsi que tous les droits accessoires et charges y relatives. En d’autres termes, la cession ne change rien à la nature de la créance cédée et le cessionnaire se substitue au cédant et devient pleinement titulaire des droits et obligations de ce dernier, y compris les droits de nature procédurale. Pour ce motif, la cession n’a pas d’effet sur la compétence de l’autorité judiciaire appelée à se prononcer sur les contestations correspondantes (arrêt du Tribunal fédéral 9C_320/2010 du 2 décembre 2010 consid. 4.3 et les références). La cession de créance est un acte de disposition bilatéral reposant sur la manifestation réciproque et concordante des volontés du cédant et du cessionnaire (ATF 130 III 248 consid. 3.2). c. En l’espèce, par l’effet des cessions de créance signées lors de chaque intervention de la recourante, cette dernière est devenue titulaire unique des créances en remboursement de la part de l’intimée. Le pouvoir de disposition sur les créances cédées lui appartenait en propre. Le moment de la communication effective des cessions de créance n’est pas déterminant, dès lors que l’intimée savait que la recourante obtenait des cessions de créance lors de chaque intervention, puisqu’elle en avait reçu pour les périodes antérieures. Elle a d’ailleurs relevé, dans sa décision initiale du 20 août 2012, que l’appelée en cause « avait signé pour chaque facture une cession de créance » en faveur de la recourante. Si elle s’est finalement aperçue, au moment de statuer sur l’opposition de la recourante, qu’elle n’était en réalité pas en possession des documents attestant desdites cessions pour la période concernée par le litige, il lui incombait de les solliciter. Partant, au bénéfice d’une cession de créance valable, la recourante possédait la légitimation active pour requérir le remboursement des factures auprès de l’intimée. 5. Dans sa réponse du 11 juin 2013, l’intimée se prévaut également de la péremption. 6. a. Conformément à l’art. 24 al. 1 LPGA, le droit à des prestations ou à des cotisations arriérées s’éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due et cinq ans après la fin de l’année civile pour laquelle la cotisation devait être payée.
A/1534/2013 - 17/21 - L’art. 29 LPGA prévoit que celui qui fait valoir son droit à des prestations doit s’annoncer à l’assureur compétent, dans la forme prescrite pour l’assurance sociale concernée (al. 1). Les assureurs sociaux remettent gratuitement les formules destinées à faire valoir et à établir le droit aux prestations; ces formules doivent être transmises à l’assureur compétent, remplies de façon complète et exacte par le requérant ou son employeur et, le cas échéant, par le médecin traitant (al. 2). En application de l’art. 42 al. 6 LAMal, aucune formule n’est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations, en dérogation à l’art. 29 al. 2 LPGA. Enfin, selon l’art. 127 CO, toutes les actions se prescrivent par dix ans, lorsque le droit civil fédéral n’en dispose pas autrement. b. Les prestations d’assurance sociale sont en principe servies à la demande de l’ayant droit: celui qui ne s’annonce pas à l’assurance n’obtient pas de prestations, même si le droit à celles-ci découle directement de la loi (ATF 101 V 261 consid. 2). Aussi, l’art. 29 al. 1 LPGA prévoit-il que celui qui fait valoir un droit à des prestations doit s’annoncer à l’assureur compétent, dans la forme prescrite par l’assurance sociale concernée (arrêt du Tribunal fédéral 9C_532/2011 du 7 mai 2012). Aucune formule particulière n’est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations dans l’assurance-maladie sociale (art. 42 al. 6 LAMal) et l’envoi informel de la facture du prestataire de soins suffit (Ueli KIESER, ATSG- Kommentar, 2015, ch. 53 ad. art. 29 LPGA). Ni la LPGA, ni la LAMal n’indiquent à partir de quand commence à courir le délai de péremption de cinq ans prévu à l’art. 24 al. 1 LPGA pour faire valoir son droit au remboursement des prestations au sens de l’art. 42 al. 1 LAMal. Selon le Tribunal fédéral, ce délai commence à courir au moment de la réception de la facture du fournisseur de prestations par l’assuré (ATF 139 V 244 consid. 3.3.3). En principe, la demande adressée à un assureur social sauvegarde le droit aux prestations de celui qui la présente et comprend toutes les prétentions qui, de bonne foi, sont liées à la survenance du risque annoncé (arrêt du Tribunal fédéral 9C_92/2008 du 24 novembre 2008 consid. 3.2 et 3.3 et les références). c. En l’espèce, il n’est pas contesté que toutes les factures concernant les soins dispensés entre le 20 octobre et le 31 décembre 2005 ont été reçues en mai 2006 au plus tard par l’intimée, de sorte que le délai de péremption de cinq ans de la créance en remboursement a été respecté. Le droit au remboursement des factures de la recourante n’est donc pas périmé. S’agissant d’une éventuelle prescription de l’action tendant au remboursement des factures litigieuses, la Cour de céans rappellera que le délai général de prescription de 10 ans (art. 127 CO) a été interrompu une première fois en 2007 par l’introduction d’une poursuite et une seconde fois le 10 mai 2013 par le dépôt d’un recours auprès de la Cour de céans.
A/1534/2013 - 18/21 - 7. Il convient à présent d’examiner si la recourante peut obtenir le remboursement au titre de l’assurance obligatoire des soins. 8. Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Aux termes de l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). Conformément à l’art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de son caractère approprié s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 125 V 99 consid. 4a ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Le critère de l’économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). 9. La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l’accident, l’incapacité de travail, l’invalidité, l’atteinte à l’intégrité physique ou mentale) supposent l’instruction de faits d’ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l’assuré à des prestations, l’administration ou le juge a besoin de documents que le médecin doit lui fournir. L’appréciation des données médicales revêt ainsi une importance d’autant plus grande dans ce contexte. Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle qu’en soit la provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. http://intrapj/perl/decis/128%20V%20165 http://intrapj/perl/decis/127%20V%20146 http://intrapj/perl/decis/125%20V%2099 http://intrapj/perl/decis/127%20V%20146
A/1534/2013 - 19/21 - En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant c’est que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et qu’enfin, les conclusions de l’expert soient dûment motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante n’est ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 351 consid. 3). Le juge ne s’écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d’une expertise médicale, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b/aa et les références). 10. La Cour de céans a mis en œuvre deux expertises judiciaires successives afin de déterminer si les soins prodigués par la recourante à l’appelée en cause respectaient les conditions de l’art. 32 LAMal, à savoir s’ils étaient efficaces, appropriés et économiques. Il convient en premier lieu d’examiner la valeur probante de la seconde expertise judiciaire, étant rappelé que celle de la première n’a pas été jugée suffisante. Certes, cette fois encore, l’anamnèse n’est pas aussi complète que l’on pourrait le souhaiter. L’expert s’est une nouvelle fois heurté à la mauvaise volonté de l’assurée. Cependant, contrairement à son prédécesseur, il a pu interroger le médecin-traitant de l’époque, ce qui lui a permis de parvenir à la conclusion qu’il était fort probable que la dépendance de l’expertisée aux opiacés remontât à son séjour en Angola déjà, ce que plusieurs éléments au dossier sont venus corroborer. Contrairement à son prédécesseur également, le Dr M______ ne s’est pas contenté des seules informations fournies par le Dr G______. Le second expert s’est également montré beaucoup plus nuancé dans ses propos et ses conclusions sont cohérentes et argumentées de manière convaincante. Ainsi donc, son analyse et son appréciation des besoins et possibilités envisageables en l’espèce ne paraît pas prêter le flanc à la critique. Il convient dès lors de reconnaître pleine valeur probante à cette seconde expertise.
A/1534/2013 - 20/21 - 11. Il convient dès lors d’examiner si les conditions posées par l’art. 32 LAMal sont remplies en l’espèce pour la période litigieuse. La question de l’efficacité est fort douteuse. En effet, pour considérer cette condition comme réalisée, il faudrait que le traitement administré vise la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique. Or, en l’occurrence, il n’est pas contesté que le but visé par le traitement administré se limitait à palier les symptômes physiques et psychiques d’abstinence aux opiacés. Le caractère approprié du traitement est tout aussi problématique. Selon l’expert, il existait bel et bien des alternatives thérapeutiques plus adaptées, telles que la mise en place d’un traitement de substitution ou de maintenance morphinique par une autre voie d’administration, voire même une cure de désintoxication aux opioïdes. L’expert a toutefois également reconnu la difficulté à faire accepter de telles alternatives à l’assurée eu égard aux comorbidités présentées par cette dernière. Quoi qu’il en soit, il apparaît en revanche clairement que l'exigence du caractère économique de la prestation n’est pas remplie, étant rappelé que les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses. En effet, l’expert a expliqué que, sans conteste, les interventions d’urgence auraient pu être remplacées par une prise en charge à domicile. Même en admettant que le traitement par injection aurait été l’unique envisageable durant la période litigieuse, les coûts engendrés par la mise en place de soins infirmiers auraient été moindres comparés à ceux des interventions en urgence auxquelles s’est systématiquement pliée la recourante. Au vu des circonstances, et connaissant la dépendance de l’assurée, il n’appartenait pas à la recourante, en tant que service d’urgence, d’intervenir de manière répétée et sur une période aussi prolongée, comme elle l’a fait. Eu égard aux considérations qui précèdent, il s’avère que c’est à juste titre que l’intimée a refusé de s’acquitter des factures que lui a adressées la recourante pour la période litigieuse au titre de l’assurance obligatoire des soins. Le recours est donc rejeté.
A/1534/2013 - 21/21 - PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : Statuant Au fond : 1. Rejette le recours. 2. Dit que la procédure est gratuite. 3. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Marie-Catherine SÉCHAUD La Présidente
Karine STECK
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le