Siégeant : Maya CRAMER, Présidente.
REPUBLIQUE E T
CANTON D E GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE
A/128/2015 ATAS/38/2017 COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales Ordonnance d’expertise du 23 janvier 2017 5 ème Chambre
En la cause Madame A______, domiciliée c/o Madame B______, à GENÈVE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Gérard MONTAVON recourante
contre OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE DU CANTON DE GENÈVE, sis rue des Gares 12, GENÈVE intimé
A/128/2015 - 2/16 - EN FAIT 1. Madame A______, née le ______ 1957 de nationalité portugaise, est mère de deux filles, nées en 1973 et 1978, et veuve depuis 1986. Dès 2006, elle avait travaillé comme employée de maison pour un salaire annuel de CHF 41'161.-. 2. Le 19 août 2009, un scanner a mis en évidence une fracture-tassement du plateau supérieur de L2 d’aspect récent, suite à des lombalgies avec syndrome vertébral L3- L4. 3. Le 17 juin 2012, l'intéressée a été renversée par une voiture, en traversant un passage à piétons. Cet accident a provoqué des contusions multiples et un traumatisme crânio-cérébral simple, selon le rapport médical du 26 juin 2012 du docteur C______, spécialiste en médecine interne FMH, et engendré une incapacité totale de travailler. Le cas a été pris en charge par l’assureur-accidents, Generali Assurances générales SA (ci-après : la Generali). 4. Dans son rapport du 11 octobre 2012, le docteur D______, généraliste FMH, a contrôlé le bienfondé de l’incapacité de travail de l’assurée, à la demande de la Generali. Il a constaté que l’accident avait provoqué des contusions et une dermabrasion du genou gauche. Les différents examens pratiqués lors de son hospitalisation et en particulier un scanner thoraco-abdominal s’étaient révélés normaux. Actuellement, l’assurée se plaignait de douleurs de l’hémicorps gauche, côté sur lequel elle était tombée. Dans le courant du mois d’août 2012, elle avait repris son activité à 50%. Compte tenu d’un éventuel syndrome de stress posttraumatique, le Dr D______ a proposé de mettre en route une prise en charge cognitivo-comportementale de brève durée. En attendant, il a confirmé une incapacité de travail à 50% jusqu’au 15 novembre 2012. 5. Dans son rapport du 24 décembre 2012 à la Generali, le Dr D______ a constaté que la situation clinique était restée stationnaire depuis la dernière consultation et qu’une prise en charge psychothérapeutique avait été initiée. L’assurée travaillait toujours à 50%. Une radiographie du rachis dorsal avait mis en évidence une cunéiformisation de la vertèbre D7. Il a confirmé la capacité de travail à 50%, tout en suggérant une évaluation rapide auprès de l’assurance-invalidité. 6. En mars 2013, l’assurée a déposé une demande de prestations de l’assuranceinvalidité. 7. Selon le rapport du 21 mai 2013 de l’office de l’assurance-invalidité du canton de Genève (OAI), dans le cadre de l’intervention précoce, une incapacité de travail totale est attestée à partir du 25 avril 2013. En attendant les résultats des récents examens médicaux et les conclusions de l’expertise mise en œuvre par la Generali, il convient d’étudier la possibilité d'une prise en charge d’un cours de français pour débutants, idéalement avec alphabétisation. L’assurée souhaite reprendre l'activité professionnelle qu’elle exerçait depuis l’âge de 16 ans et n’envisage pas son futur autrement.
A/128/2015 - 3/16 - 8. Dans son expertise du 22 août 2013, rendue dans le cadre du Centre d'expertise médicale (CEMed) sur mandat de la Generali, le docteur E______, spécialiste en chirurgie orthopédique FMH, a posé le diagnostic de coxarthrose. Actuellement, l’assurée présentait une symptomatologie douloureuse diffuse sur l’ensemble du rachis et du membre inférieur gauche avec une impotence fonctionnelle importante. Ces deux symptomatologies n’étaient pas expliquées par les éléments objectifs du dossier. Au niveau de la colonne lombaire, elle avait subi un tassement ostéoporotique (L2). Le Dr E______ a aussi constaté des tassements vertébraux au niveau de la colonne dorsale (D7 et D6). L’incapacité de travail était totale dans la profession de femme de ménage en raison des troubles dégénératifs multiples au niveau rachidien et des hanches. Une capacité de travail ne pourrait exister que dans une profession légère, sans port de charges, avec des possibilités de changements fréquents de position et des déplacements sur de courtes distances. 9. Les 11 avril et 12 mai 2014, l’assurée a été soumise à un examen clinique rhumatologique et psychiatrique par les docteurs F______, spécialiste en médecine interne et rhumatologie FMH, et G______, psychiatre FMH, du service médical régional de l’assurance-invalidité pour la Suisse romande (SMR). Dans leur rapport du 11 août 2014, ils ont posé les diagnostics, avec répercussion durable sur la capacité de travail, de rachialgies diffuses dans le cadre de troubles statiques et dégénératifs du rachis avec status après fractures probablement ostéoporotiques de D7, D6 et L2, de coxarthrose bilatérale modérée à prédominance gauche, de syndrome rotulien bilatéral à prédominance gauche après contusion et plaie cicatrisée du genou gauche, et d’ostéoporose. Parmi les diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail, les médecins ont notamment mentionné une fibromyalgie (treize points typiques sur dix-huit). La capacité de travail en tant qu’employée de maison était nulle. Elle était complète dans une activité strictement adaptée aux limitations fonctionnelles requises par la pathologie ostéo-articulaire, à savoir : nécessité de pouvoir alterner deux fois par heure la position assise et la position debout, absence de soulèvement ou de port régulier de charges d’un poids excédant cinq kilos, absence de travail en porte-à-faux statique prolongé du tronc, absence d’exposition aux vibrations, de mouvements répétés de flexion-extension de la nuque, de rotations rapides de la tête et de position prolongée en flexionextension de la nuque. Au niveau des membres inférieurs, l’assurée devait éviter la génuflexion répétée, le franchissement d’escabeaux ou d’échelles, le travail en hauteur, le franchissement régulier d’escaliers, la marche en terrain irrégulier et de plus d'une demi-heure, ainsi que la position debout. Quant à la fibromyalgie, elle n’était pas invalidante, en application de la jurisprudence actuelle. L’assurée était une femme fruste, équilibrée, sans moyens d’introspection, volontaire, combative de ses propres droits, avec de bonnes ressources d’adaptation au changement. Il était possible qu’elle eût pu développer une symptomatologie dépressive réactionnelle après son accident en 2012. Toutefois, cette symptomatologie s’était améliorée, ce qui avait été objectivé lors de l’examen clinique par les médecins du SMR. Partant, une incapacité de travail totale a été admise du 17 juin au
A/128/2015 - 4/16 - 2 septembre 2012 et de 50% jusqu’au 24 avril 2013 dans l’activité d’employée de maison. Dès le 25 avril 2013, la capacité de travail était nulle de manière définitive dans cette activité. Par contre, elle était complète dès le 3 septembre 2012 dans une activité strictement adaptée aux limitations fonctionnelles. 10. Le 26 août 2014, l’OAI a déterminé le degré d’invalidité de l’assurée à 0%, sur la base d’un revenu annuel brut avec invalidité de CHF 46'014.-, en tenant compte d’une réduction du salaire statistique de 15%, en raison des handicaps et de l'âge de l'assurée, et d’un revenu annuel brut réactualisé sans invalidité de CHF 41'160.-. 11. Le 29 août 2014, l’OAI a fait savoir à l’assurée qu’il avait l’intention de lui refuser ses prestations. Elle n'avait pas non plus droit au reclassement, le manque à gagner étant inférieur à 20%. 12. Par courrier du 3 octobre 2014, l’assurée s’est opposée à ce projet de décision, par l’intermédiaire de son conseil. Sur la base d’un courrier du 11 août 2014 du docteur H______, spécialiste FMH en gynécologie-obstétrique, et d’une ostéodensitométrie biphonotonique du 17 juin 2014, elle a fait valoir que l’ostéoporose s’était aggravée malgré le traitement de biphosphonate. Ainsi, la déperdition osseuse était de 30% pour le rachis, de 42% pour le col fémoral et de 35% pour la hanche. Elle devait en outre se faire opérer du canal carpien au début de l’année 2015. L’assurée a aussi joint un certificat du Dr C______ du 8 septembre 2014 attestant une capacité de travail nulle. 13. Dans son avis médical du 20 novembre 2014, le docteur I______ du SMR, a considéré que la péjoration objectivée dans l’ostéodensitométrie du 17 juin 2014 était vraisemblablement déjà présente au moment de l’examen clinique par les médecins du SMR en avril et mai 2014, dès lors que l’ostéoporose évoluait toujours lentement. Ainsi, il n’y avait pas d’éléments objectifs pour changer d’avis. 14. Par décision du 27 novembre 2014, l’OAI a confirmé son projet de décision précité. 15. Par acte du 14 janvier 2015, l’assurée a formé recours contre cette décision, par l’intermédiaire de son conseil, en concluant à l’octroi de mesures de réorientation, sous suite de dépens. Préalablement, elle a demandé notamment son audition, ainsi que celle du Dr E______ et la mise en œuvre d’une expertise pluridisciplinaire, orthopédique et psychiatrique. Elle a reproché notamment à l’intimé d’avoir omis de lui indiquer quelle autre activité elle pourrait exercer. 16. Dans sa réponse du 2 mars 2015, l’intimé a conclu au rejet du recours. Il a considéré qu’au vu des limitations fonctionnelles, il était manifeste que toute activité sédentaire légère était encore possible. Dans ces conditions, il n’était pas nécessaire de spécifier l'activité adaptée, selon la jurisprudence. En ce qui concerne les mesures de reclassement professionnel, celles-ci ne pouvaient être accordées que si le degré d’invalidité atteignait au moins 20%, ce qui n’était pas le cas en l’espèce.
A/128/2015 - 5/16 - 17. Par écriture du 22 avril 2015, la recourante a persisté dans ses conclusions. Elle a mis en exergue qu’elle sera âgée bientôt de 58 ans, ne parlait pratiquement pas ni ne comprenait le français, de sorte qu’elle devait se faire accompagner par ses filles lors des consultations chez les médecins. En outre, indépendamment de ses handicaps, il était certain qu’aucun employeur ne prendrait le risque d’engager une personne de son âge et n’ayant plus travaillé depuis trois ans. Enfin, au vu de l’ancienneté du rapport d’expertise du CEMed, la question de l’opportunité d’une nouvelle expertise se posait, dès lors que la doctoresse J______ avait certifié une incapacité de travail de 100 % dès le 1er décembre 2014 jusqu’au 31 janvier 2015. La recourante a annexé à l’appui de ses dires les certificats médicaux de ce médecin dans ce sens. 18. Entendue le 20 mai 2015 par la chambre de céans, la recourante a déclaré qu’elle ne pensait pas pouvoir travailler en position assise, devant alterner les positions. Elle n’avait aucune idée du genre de travail elle pourrait encore accomplir. Si on lui trouvait quelque chose qu’elle pût faire, elle le ferait. Son avocat a par ailleurs produit des rapports médicaux des doctoresses K______ et J______. Les nouveaux éléments médicaux mis en évidence par ces médecins expliquaient les limitations fonctionnelles, ce qui amènerait éventuellement la recourante à changer ses conclusions. Quant à l’intimé, il a expliqué que, selon son service de réadaptation, les limitations fonctionnelles de la recourante étaient compatibles avec les activités suivantes : employée de conditionnement dans l’industrie légère et dans l’horlogerie, contrôleuse en polissage dans l’horlogerie ou la bijouterie, surveillante de musée et vente dans un petit kiosque. 19. Selon le rapport médical du 15 avril 2015 de la Dresse K______ produit lors de l’audience précitée, il y a une claire amélioration de la neuropathie cubitale droite depuis l’examen précédent du 1er septembre 2014. Il n’y a ainsi plus d’atteinte myélinique du nerf cubital droit. Des signes en faveur d’un syndrome du tunnel carpien droit persistent, sans indication opératoire pour l’instant. 20. Selon le rapport du 20 mai 2015 de la Dresse K______ transmis par la recourante, cette dernière relatait les sensations de fourmillements aux membres supérieurs, davantage à droite, ainsi que des vertiges, des céphalées et une impression de faiblesse aux membres inférieurs depuis l’accident. Les proches décrivaient par ailleurs un changement de son caractère, la recourante étant plus passive qu’auparavant, cependant sans trouble de la mémoire ni de la concentration. A l’IRM cérébrale, une lésion étendue a été mise en évidence au niveau du pédoncule cérébelleux moyen droit. Une angio-IRM cérébrale n'a pas confirmé une dissection de l’artère vertébrale droite, ce qui n’excluait cependant pas qu’une ancienne dissection post-traumatique eût pu être responsable de cette lésion. 21. Dans le rapport daté du 15 juin (recte mai) 2015 de la Dresse J______, produit à l'audience précitée, il est fait état de deux éléments nouveaux :
A/128/2015 - 6/16 - - la présence d’un état dépressif, très probablement depuis son accident, lié aux diverses pertes subies par la recourante tant au niveau de son état de santé qu’au niveau socio-professionnel; le médecin traitant a insisté pour que la recourante fût suivie par un collègue psychiatre; - la découverte d’un problème neurologique par la Dresse K______, dont il convenait de déterminer s'il avait un lien avec l’accident et s'il avait des répercussions sur la capacité de travail. 22. Le 3 juin 2015, la recourante a produit le rapport du 21 mai 2015 de la Dresse K______ selon lequel une IRM cérébrale a mis en évidence une lésion cérébrale, laquelle expliquait les symptômes, à savoir les sensations vertigineuses, les maux de tête, la faiblesse des membres inférieurs et les troubles sensitifs aux membres supérieurs. L’origine de cette lésion cérébrale n’était pas connue mais une cause post-traumatique ne pouvait être écartée. 23. Par écriture du 15 juin 2015, la recourante a conclu à l'octroi d'une rente complète, au vu des nouveaux éléments médicaux mis en évidence. 24. Dans son avis médical du 5 juin 2015, la doctoresse L______ du SMR a fait observer que la présence d’un syndrome pyramidal droit n’était pas clairement corroboré par les éléments du status décrits par la neurologue, en l’absence d’une hémiplégie, d’une asymétrie des réflexes ostéo-tendineux, de spasticité objectivée et de signe de Hoffman. Il n’y avait pas d’indication concernant la nature de la lésion cérébrale objectivée à l’IRM de 2015 (vasculaire ischémique ou hémorragique, tumorale ou autre). Par ailleurs, le bilan réalisé lors de l’accident du 17 juin 2012 avait comporté un scanner cérébral qui n’avait montré aucun saignement, avait vérifié la perméabilité et donc l’intégrité des troncs supraaortiques dont font partie les artères vertébrales. Il apparaissait ainsi peu plausible que la lésion retrouvée lors du bilan neurologique de 2015 eût un lien de causalité avec l’accident. Une symptomatologie analogue à celle décrite par la Dresse K______ ne pouvait en outre être retrouvée dans l’expertise orthopédique du CEMed et dans l’examen rhumato-psychiatrique du SMR en 2014. Ainsi, cette symptomatologie et donc la lésion cérébrale constituaient une aggravation postérieure à la décision querellée. 25. Le 26 août 2015, la Dresse K______ a été entendue par la chambre de céans et a déclaré ce qui suit : « L’IRM cérébrale a été effectuée le 16 avril 2015. Je suis Mme A______ depuis le 1er septembre 2014. Mme A______ m’a été envoyée en raison de fourmillements des deux mains, prédominants à droite. Les examens effectués dans un premier temps ne permettaient pas d’expliquer ces symptômes, raison pour laquelle j’ai procédé à des examens complémentaires. A l’examen clinique j’ai constaté une altération de la coordination des yeux un nystagmus, une insensibilité du visage
A/128/2015 - 7/16 à droite et du membre supérieur droit. C’est la raison pour laquelle une IRM cérébrale a été réalisée. Cet examen a mis en évidence une lésion au pendicule cérébelleux, ainsi qu’au bulbe. Il y a aussi une lésion péri-ventriculaire frontale gauche. L’étiologie de ces lésions n’est pas claire à ce jour. Parmi les symptômes typiques pour de telles lésions, on trouve notamment des troubles de l’équilibre, des céphalées, des troubles sensitifs dans les membres supérieurs, des vertiges et une faiblesse des membres inférieurs. Selon mon appréciation les symptômes de vertiges, de nausées occasionnelles, fourmillements dans les mains, la faiblesse des membres inférieurs, la fatigue et le nystagmus dont a fait état Mme A______, doivent être attribués aux lésions cérébrales constatées. Dans le cas de Mme A______ les symptômes cliniques typiques de la lésion cérébrale en cause ne sont pas très spectaculaires. Cela me fait dire qu’il doit s’agir d’une lésion ancienne, c’est-à-dire qui existait déjà au moins depuis quatre semaines avant l’IRM. La lésion peut être d’origine vasculaire, traumatique ou inflammatoire. En l’occurrence, une origine traumatique ne paraît très probable, sans pouvoir être exclue néanmoins. Il est également à relever qu’une deuxième IRM cérébrale réalisée le 19 mai 2015 n’a montré aucune évolution des lésions, ce qui fait penser également qu’il doit s’agir d’une lésion ancienne. Il m’est difficile de me prononcer sur la capacité de travail tant que nous ne savons pas exactement quelle est la cause des lésions cérébrales. S’il s’agit d’une lésion vasculaire ou inflammatoire, il faut s’attendre à ce que les symptômes augmentent, du moins sans traitement. Si la cause est traumatique, on peut partir de l’hypothèse qu’il s’agit d’une lésion qui restera stable. Néanmoins, je ne verrai pas Mme A______ travailler à 100 %. Cependant, une activité assise quelques heures par jour n’est pas incompatible avec les atteintes neurologiques, à l’heure actuelle, du moins si elle ne doit pas déambuler. Un bilan complet sur les causes des lésions cérébrales sera effectué à partir de l’automne. Plusieurs examens devront être effectués et un neuroradiologue consulté. Ces examens seront vraisemblablement terminés au début de l’année 2016. Dans la mesure où Mme A______ n’a pas fait l’objet d’une expertise neurologique à ce jour, la mise en œuvre d’une telle expertise me paraît nécessaire. Sur questions de l’intimé je précise qu’une IRM cérébrale n'a été réalisée que sept mois après la première consultation en raison du fait que Mme A______ avait consulté une autre neurologue. Par ailleurs, elle m’avait été envoyée par le chirurgien de la main pour confirmation d’un problème du tunnel carpien. Il est vrai que je n’ai pas testé à ce moment la sensibilité du visage. Ce n’est qu’à
A/128/2015 - 8/16 partir du moment où les symptômes de la main et les bras ne pouvaient être expliqués par un problème du tunnel carpien, que j’ai jugé nécessaire de procéder à un examen clinique plus étendu, ainsi qu’à d’autres examens radiologiques. C’est donc seulement en avril 2015, que j’ai constaté qu’il y avait aussi une insensibilité du visage à droite. Une lésion inflammatoire peut évoluer par poussées et rester pendant longtemps asymptomatique. Il ne peut donc d’emblée être exclu que Mme A______ présente les lésions en cause depuis l’âge de vingt ans par exemple. Seul un neuroradiologue expérimenté pourrait toutefois le constater. » 26. Le 16 février 2016, la Dresse K______ a fait savoir à la chambre de céans que le bilan cardiologique effectué s’était avéré normal. La recourante avait également été soumise à un bilan neuropsychologique, lequel avait été très limité, la recourante n’ayant jamais été scolarisée. Dans les épreuves effectuées, de nombreux résultats étaient déficitaires, mais il était impossible de déterminer s’il s’agissait d’une difficulté due à un manque de scolarité, à des troubles du développement ou à des difficultés acquises. La recourante était excessivement ralentie et paraissait déprimée. Les neuropsychologues avaient en outre découvert une hyperacousie, laquelle pouvait être rencontrée chez les patients avec des traumatismes craniocérébraux. Enfin, selon le neuroradiologue, les lésions cérébrales n’étaient pas d’origine traumatique, mais d’origine inflammatoire ancienne. 27. Dans son avis médical du 1er mars 2016, la Dresse L______ a considéré qu’hormis le nystagmus, les symptômes relevés par la Dresse K______ correspondaient essentiellement à des plaintes mal systématisées et subjectives. En outre, les éléments objectifs concernant le status neurologique restaient peu détaillés. Les informations actuelles à disposition ne permettaient pas de préciser si les lésions cérébrales correspondaient à une atteinte engendrant des limitations fonctionnelles et, même si tel était le cas, depuis quand et avec quelle répercussion sur la capacité de travail. 28. Par écriture du 8 mars 2016, l’intimé a fait siennes les conclusions de l’avis médical du SMR précité. 29. Le 11 mars 2016, la recourante a transmis à la chambre de céans les certificats d’incapacité de travail à 100 % de la Dresse J______ pour les mois d’août 2015 à mars 2016 et a informé la chambre de céans qu’elle était suivie sur le plan psychiatrique par la Dresse M______. 30. Le 19 avril 2016, la Dresse M______ a informé la chambre de céans qu’elle suivait la recourante depuis le 19 novembre 2015. Elle a émis les diagnostics d’épisode dépressif sévère, d’état de stress post-traumatique, de probable modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe et de déficits cognitifs multiples polysectoriels et éducationnels alimentant un probable diagnostic de handicap mental léger. Les limitations fonctionnelles étaient, sur le plan psychomoteur, un regard fixe, souvent dirigé à côté de l’interlocuteur, rendant
A/128/2015 - 9/16 l’échange verbal difficile, la méconnaissance de la langue française, un débit verbal ralenti, avec des réponses la plupart du temps de type fermé, une insomnie sévère avec de grandes difficultés d’endormissement et un sommeil non réparateur. La psychiatre traitante était frappée par une thymie très dépressive, présente quasiment toute la journée, d’après son entourage. Durant les entretiens, la recourante avait pleuré lors de certaines séances. Elle était figée, comme prise dans un étau. Depuis son accident, elle présentait un grand sentiment de dévalorisation et avait le sentiment de ne plus être la même personne. La Dresse M______ était aussi frappée par une bradypsychie, soit un ralentissement global de sa capacité à penser, à développer des idées et à exprimer des émotions, ce qui altérait son fonctionnement social et les interactions avec autrui. L’évaluation neuropsychologique avait mis en évidence de nombreux résultats déficitaires au niveau de sa perception et des répétitions de phrases complexes. Les symptômes de l’état dépressif étaient une inhibition psychomotrice, un ralentissement verbal, des insomnies avec somnolences diurnes et un ralentissement psychique. À ces symptômes s’ajoutaient des déficits neuropsychiques cognitifs. Enfin, la recourante était totalement analphabète. Sur le plan psychiatrique, elle était entièrement incapable de travailler depuis l’accident de 2012. La dépression majeure était due à l’état de stress posttraumatique et à la probable modification durable de la personnalité, les séquelles physiques de l’accident et la conséquence socio-professionnelle, à savoir sa diminution sur le plan physique l’empêchant de reprendre son activité habituelle de femme de ménage, ainsi que toute autre activité même légère et sans port de charge. La Dresse M______ a par ailleurs relevé que, dans sa profession, la recourante n’avait jamais eu besoin d’utiliser sa mémoire, les praxies, les gnosies des fonctions exécutives ni de compter, calculer et écrire. Or, aujourd’hui, elle n’avait plus les capacités physiques pour exercer son ancien métier et ses déficits cognitifs l’empêchaient d’appréhender un quelconque apprentissage dans un nouveau travail. Sa capacité de travail, en dehors des nettoyages, était ainsi nulle. 31. Par ordonnance du 10 mai 2016, la chambre de céans a mis en œuvre une expertise neurologique et l’a confiée au docteur N______. 32. Dans son rapport du 29 juillet 2016, l’expert a constaté que l’examen neurologique objectif était normal. Les anomalies neuroradiologiques décrites n’avaient aucune traduction clinique objective. Après confrontation du dossier radiologique à une nouvelle IRM, il a confirmé le caractère non évolutif des anomalies et a évoqué la possibilité d’un gliome de bas grade pour la lésion médullaire. A aucun moment, il n’y a eu de diplopie ou d’autre déficit neurologique pouvant être mis en rapport avec l’anomalie du tronc cérébral. S’agissant des fonctions cognitives, il était difficile de les quantifier en raison du manque de motivation de la recourante dans certains examens, de son caractère fruste et du manque d’acquisition scolaire. Une part importante de son tableau était liée au fait qu’elle n’avait plus aucune activité suivie, ne s’intéressait plus à la vie de famille et se laissait porter par l’encadrement de sa fille. Néanmoins, sur insistance, elle avait déclaré à l’expert qu’elle participait
A/128/2015 - 10/16 un peu au ménage et faisait parfois une salade, mais ne s’intéressait plus aux petitsenfants. L’expert avait ainsi enjoint sa fille à donner à la recourante des activités et des tâches parfaitement déterminées au sein des activités familiales. Le tableau psychiatrique décrit par la Dresse M______ ne pouvait être rattaché à une affection neurologique systémique ou des séquelles d’une lésion traumatique. Il s’agissait d’un problème d’ordre purement psychiatrique. Concernant la nature de la lésion cérébrale, il était impossible de la déterminer. Toutefois, les lésions n’étaient pas évolutives et n’avaient pas de propriétés inflammatoires actives ni aucune traduction clinique objective ou subjective. Il s’agissait clairement d’une lésion ancienne, voire d’un incidentalome (découverte radiologique fortuite). La lésion du tronc cérébral n’avait non plus un caractère radiologique permettant de conclure à une lésion post-traumatique telle qu’une contusion cérébrale, cervicale ou d’une dissection de l’artère vertébrale. L’expert était également certain que la recourante n’avait pas présenté de commotion cérébrale, au vu de l’absence d’amnésie circonstancielle ou de perte de connaissance, ce qui rendait virtuellement impossible une lésion neurologique à ce niveau. Enfin, aucune des évaluations effectuées n'avait mis en évidence un trouble neurologique imputable à une telle pathologie. Au vu de la normalité de l’examen neurologique, il n’y avait pas de limitations dans les activités physiques. La recourante souffrait d’un trouble somatoforme douloureux ou d’un état anxio-dépressif, tels que décrit par la Dresse M______. Eventuellement, la déafférentation aux activités quotidiennes et la vie familiale avaient une conséquence sur les douleurs chroniques dans le sens qu’une telle attitude pouvait diminuer le seuil de sensibilité à la douleur et aggraver l’état. Pour le surplus, l’expert n’a jamais eu l’impression que la recourante mentait ou simulait, hormis un manque d’engagement. Il n’a pas non plus l’impression qu’elle ne comprenait pas les questions ou qu’il existait d’importants troubles de la mémoire. Cependant, à l’examen des troubles de la sensibilité hémifaciale droite, il existait d’importantes fluctuations dans les réponses pouvant faire douter du caractère organique de ses symptômes. Par contre, ceux-ci ont été reproduits avec certitude lors de la palpation de masse musculaire à distance, faisant évoquer l’existence de douleurs référées. La recourante présentait aussi des phénomènes d’hyperventilation avec augmentation concomitante des troubles sensitifs tant aux extrémités qu’au niveau de la face, faisant évoquer l’existence de troubles neurovégétatifs. Ces troubles étaient d’ordre fonctionnel et s’intègrent dans le tableau douloureux chronique. Il n’y avait pas non plus de grande divergence entre les plaintes et les observations de l’expert dans le contexte d’un caractère très superficiel et fruste de la recourante. 33. Dans son avis médical du 18 août 2016, le docteur O______ du SMR a jugé l’expertise pleinement convaincante, de sorte qu’il y avait lieu de suivre ses conclusions. 34. Dans ses écritures du 30 août 2016, l’intimé a persisté dans ses conclusions sur la base de l’expertise.
A/128/2015 - 11/16 - 35. Dans ses écritures du 31 août 2016, la recourante a constaté que l’expert ne se prononçait qu’en tant que neurologue. Toutefois, il a relevé qu’elle souffrait d’un trouble somatoforme douloureux et d’un état anxio-dépressif, accompagné d’une asthénie importante, laquelle est définie comme une dépression de l’état général entraînant à sa suite des insuffisances anxionnelles multiples. En considérant le diagnostic d’asthénie retenu par l’expert, on constatait une certaine contradiction dans son diagnostic final, à savoir un trouble somatoforme douloureux et d’un état anxio-dépressif. L’expert avait toutefois admis qu’il y avait des limitations d’ordre psychiatrique. Enfin, les exigences posées par le Tribunal fédéral pour l’appréciation d’un trouble somatoforme douloureux n’étaient pas réalisées. 36. Le 6 octobre 2016, le Dr O______ du SMR s’est déterminé sur le rapport de la Dresse M______ du 19 avril 2016. Il a relevé que la psychiatre traitante n’avait pas fourni d’éléments objectifs pour justifier les diagnostics d’épisode dépressif sévère et de troubles cognitifs et que la description du status psychique était des plus pauvres. Elle n’avait non plus relevé les symptômes nécessaires au diagnostic d’épisode dépressif sévère ni signalé en particulier des idées noires ou suicidaires, un adynamisme majeur ou une aboulie sévère. En ce qui concerne les troubles neuropsychologiques, la Dresse K______ avait exposé que, du fait de la faible scolarisation de la recourante, il n’était pas possible d’interpréter les mauvais résultats des bilans neuropsychologiques. L’expert judiciaire le confirmait, en expliquant que toutes les limitations étaient essentiellement liées à un déconditionnement majeur. Enfin, la psychiatre traitante a justifié l’incapacité de travail également par l’analphabétisme, les plaintes multiples et l’absence de formation, soit de facteurs psycho-sociaux, alors que les experts étaient restés sur un plan strictement médico-théorique. Par conséquent, les précédentes conclusions du SMR restaient valables. 37. Dans sa détermination du 1er novembre 2016, l’intimé a persisté dans ses conclusions. 38. Par courrier du 5 décembre 2016, la chambre de céans a fait savoir aux parties qu’elle avait l’intention de mettre en œuvre également une expertise judiciaire psychiatrique et de la confier à la doctoresse P______, psychiatre et psychothérapeute FMH. Elle leur a en outre transmis les questions à poser à l’experte. 39. Par courrier du 13 décembre 2016, la recourante a approuvé le choix de l’experte, ainsi que sa mission. 40. Dans son avis médical du 16 décembre 2016, le Dr O______ du SMR ne s’est pas opposé à la mise en œuvre d’une expertise et a accepté le choix de l’experte, tout en proposant de demander à celle-ci de se positionner sur l’influence des facteurs psychosociaux éventuels (acculturation, analphabétisme, absence de formation, etc.) sur l’incapacité de travail éventuelle.
A/128/2015 - 12/16 - EN DROIT 1. Selon le principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales, le juge doit établir (d'office) les faits déterminants pour la solution du litige, avec la collaboration des parties, administrer les preuves nécessaires et les apprécier librement (art. 61 let. c LPGA; cf. ATF 125 V 193 consid. 2) ; Il doit procéder à des investigations supplémentaires ou en ordonner lorsqu'il y a suffisamment de raisons pour le faire, eu égard aux griefs invoqués par les parties ou aux indices résultant du dossier. En particulier, il doit mettre en œuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux du cas (ATF 117 V 283 consid. 4a; RAMA 1985 p. 240 consid. 4 ; ATFA non publié I 751/03 du 19 mars 2004, consid. 3.3). Lorsque le juge des assurances sociales constate qu'une instruction est nécessaire, il doit en principe mettre lui-même en œuvre une expertise. Un renvoi à l’administration reste possible, notamment lorsqu'il s'agit de préciser un point de l'expertise ordonnée par l'administration ou de demander un complément à l'expert (ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.3 et 4.4.1.4 ; ATF non publié 8C_760/2011 du 26 janvier 2012, consid. 3). 2. Dans son arrêt du 3 juin 2015 publié aux ATF 141 V 281, le Tribunal fédéral a abandonné la présomption prévalant à ce jour, selon laquelle les symptômes du type trouble somatoforme douloureux et affections psychosomatiques assimilées peuvent être surmontés en règle générale par un effort de volonté raisonnablement exigible. Néanmoins, l’analyse doit tenir compte d’indicateurs excluant la valeur invalidante de ces diagnostics (arrêt op.cit. consid. 2.2, 2.2.1 et 2.2.2). Dorénavant, la capacité de travail réellement exigible des personnes souffrant d’une symptomatologie douloureuse sans substrat organique doit être évaluée dans le cadre d’une procédure d’établissement des faits structurée et sur la base d’une vision d’ensemble, à la lumière des circonstances du cas particulier et sans résultat prédéfini. L’évaluation doit être effectuée sur la base d’un catalogue d’indicateurs de gravité et de cohérence. 3. Dans la catégorie "degré de gravité fonctionnel", notre Haute Cour distingue entre le complexe "atteinte à la santé" avec trois sous-catégories, le complexe "personnalité" et le complexe "environnement social". a. En premier lieu, il convient de prêter d’avantage attention au degré de gravité inhérent au diagnostic du syndrome douloureux somatoforme, dont la plainte essentielle doit concerner une douleur persistante, intense, s’accompagnant d’un sentiment de détresse selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Dans ce contexte, il faut tenir compte des critères d'exclusion, à savoir des limitations liées à l’exercice d’une activité résultant d’une exagération des symptômes ou d’une constellation semblable, telle qu’une discordance entre les douleurs décrites et le comportement observé, l’allégation d’intenses douleurs dont les caractéristiques demeurent vagues, l’absence de demandes de soins, de grandes
A/128/2015 - 13/16 divergences entre les informations fournies par le patient et celles ressortant de l’anamnèse, le fait que les plaintes très démonstratives laissent insensibles l’expert, ainsi que l’allégation de lourds handicaps malgré un environnement psychosocial intact (cf. également ATF 132 V 65 consid. 4.2.2). La gravité de l'évolution de la maladie doit aussi être rendue plausible par les éléments ressortant de l'étiologie et la pathogenèse déterminantes pour le diagnostic, comme par exemple la présence de conflits émotionnels et de problèmes psycho-sociaux. b. Un deuxième indicateur est l’échec de tous les traitements conformes aux règles de l’art, en dépit d'une coopération optimale. Il n’y a chronicisation qu’après plusieurs années et après avoir épuisé toutes les possibilités de traitement, ainsi que les mesures de réadaptation et d’intégration. Le refus de l’assuré de participer à de telles mesures constitue un indice sérieux d’une atteinte non invalidante. c. Un troisième indicateur, pour la détermination des ressources de l’assuré, constituent les comorbidités psychiatriques et somatiques. À cet égard, un trouble dépressif réactionnel au trouble somatoforme peut également être considéré comme une comorbidité psychiatrique, selon la nouvelle jurisprudence. d. Un quatrième indicateur est la structure de la personnalité de l’assuré pour l'évaluation de ses ressources. Il faut tenir compte non seulement des formes classiques des diagnostics de la personnalité, lesquelles visent à saisir la structure et les troubles de la personnalité, mais également du concept de ce qu'on appelle "les fonctions complexes du moi". Selon le Tribunal fédéral, "Celles-ci désignent des capacités inhérentes à la personnalité, qui permettent de tirer des conclusions sur la capacité de travail (notamment la conscience de soi et de l’autre, l'examen de la réalité et la formation du jugement, le contrôle des affects et des impulsions ainsi que l’intentionnalité [capacité à se référer à un objet] et la motivation ; Kopp/Marelli, [Somatoforme Störungen, wie weiter?] p. 258 ; Marelli, Nicht können oder nicht wollen?, p. 335 ss )" (arrêt op. cit. consid. 4.3.2). e. Enfin, dans la catégorie du degré de la gravité de l'atteinte psychosomatique, il y a également lieu de prendre en compte les effets de l'environnement social. L’incapacité de travail ne doit pas être essentiellement le résultat de facteurs socioculturels. Au demeurant, pour l'évaluation des ressources de l'assuré, il y a lieu de tenir compte de celles qu'il peut tirer de son environnement, notamment du soutien dont il bénéficie éventuellement dans son réseau social (arrêt op.cit. consid. 4.3.3). 4. a. Dans la catégorie « cohérence », notre Haute Cour a dégagé en premier lieu l’indicateur d’une limitation uniforme des activités dans tous les domaines de la vie. Il s’agit de se demander si les limitations fonctionnelles se manifestent de la même manière dans l’activité lucrative, respectivement dans les actes habituels de la vie, d’une part, et dans les autres domaines de la vie (l’organisation des loisirs, par exemple), d’autre part. À cet égard, le Tribunal fédéral relève que l'ancien critère du retrait social concerne tant les limitations que les ressources de l’assuré et
A/128/2015 - 14/16 qu’il convient d’effectuer une comparaison des activités sociales avant et après la survenance de l’atteinte à la santé. b. Par ailleurs, la souffrance doit se traduire par un recours aux offres thérapeutiques existantes. Il ne faut toutefois pas conclure à l’absence de lourdes souffrances, lorsque le refus ou la mauvaise acceptation d’une thérapie recommandée et exigible doivent être attribués à une incapacité de l’assuré de reconnaître sa maladie. Le comportement de la personne assurée dans le cadre de la réadaptation professionnelle, notamment ses propres efforts de réadaptation, doivent également être pris en compte. 5. En l’occurrence, la Dresse M______ a diagnostiqué un épisode dépressif sévère, un état de stress post-traumatique, une probable modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe et des déficits cognitifs multiples polysectoriels et éducationnels alimentant un probable diagnostic de handicap mental léger. Par ailleurs, le Dr N______ a diagnostiqué un trouble somatoforme douloureux et un état dépressif. Cela étant, il appert nécessaire de soumettre la recourante également à une expertise judiciaire psychiatrique. 6. Celle-ci sera confiée à la Dresse P______. 7. Concernant sa mission, la chambre de céans la complétera en fonction de la remarque du SMR. ***
A/128/2015 - 15/16 - PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : Statuant préparatoirement
A. Ordonne une expertise judiciaire médicale. B. La confie à la Dresse P______ C. Dit que la mission de ce médecin sera la suivante : - Prendre connaissance du dossier médical de Madame A______. - Examiner personnellement l'expertisée. - Prendre tous renseignements utiles, notamment auprès des médecins ayant eu connaissance du cas de l'expertisée, en particulier des médecins traitants. - S'adjoindre tout spécialiste requis au titre de consultant. - Établir un rapport écrit et répondre notamment aux questions suivantes : 1. Quels sont vos diagnostics sur le plan psychiatrique dans une classification internationale reconnue ? 2. Madame A______ souffre-t-elle notamment d’un trouble somatoforme douloureux ? 3. Quelles sont ses limitations fonctionnelles provoquées par les atteintes psychiatriques, sans tenir compte d’un éventuel trouble somatoforme douloureux ? 4. Existe-il une exagération des symptômes, des discordances, des incohérences ou d’autres phénomènes similaires ? 5. Quelle est la capacité de travail de Mme A______ sur le plan psychiatrique, sans tenir compte de l’éventuel trouble somatoforme douloureux persistant diagnostiqué ? 6. Dans quelle mesure des facteurs psychosociaux (acculturation, analphabétisme, absence de formation) sont responsables de l’éventuelle incapacité de travail (en pourcent) ? 7. Comment cette capacité de travail a-t-elle évolué sur le plan psychiatrique depuis l’examen bidisciplinaire du SMR en avril et mai 2014, sans tenir compte de l’éventuel trouble somatoforme douloureux persistant ?
A/128/2015 - 16/16 - Au cas où vous auriez diagnostiqué un trouble somatoforme douloureux persistant : 1. Y a-t-il un échec de tous les traitements conformes aux règles de l’art sur le plan psychiatrique ? 2. La gravité du trouble somatoforme douloureux est-elle rendue plausible par des éléments ressortant de l’étiologie et la pathogénèse ? 3. Quel est le contexte social (quotidien et environnement de Mme A______) ? 4. Y a-t-il des limitations fonctionnelles uniformes dans les activités de tous les domaines de la vie (activité lucrative, ménage, loisirs et activités sociales) ? 5. Quel est le traitement sur le plan psychiatrique ? D’autres mesures thérapeutiques complémentaires sont-elles cas échéant recommandées ? 6. Quelle est la compliance ? 7. Mme A______ a-t-elle les ressources suffisantes pour surmonter les manifestations du trouble somatoforme douloureux persistant, compte tenu notamment de son environnement social, des comorbidités physiques et psychiques et de la structure de la personnalité ? Cas échéant, pour quelles raisons précises estimez-vous que ses ressources sont insuffisantes ? 8. Quelle est sa capacité de travail compte tenu du trouble somatoforme douloureux persistant et des autres affections psychiatriques? 9. Comment vous déterminez-vous sur l’examen clinique psychiatrique par la Dresse G______ du SMR ? 10. Quelles autres observations avez-vous éventuellement à ajouter ?
D. Invite la Dresse P______ à déposer le plus rapidement possible un rapport en trois exemplaires à la chambre de céans. E. Réserve le fond.
La greffière
Diana ZIERI La présidente
Maya CRAMER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties par le greffe le