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_____________ A/953/2000-ASSU-LAMal
du 29 août 2000
dans la cause
Madame C. E.
contre
FONDATION X, ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT
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_____________ A/953/2000-ASSU-LAMal EN FAIT
1. Madame C. E. est domiciliée à Genève. Elle est assurée auprès de la fondation X, assurance maladie et accident, de siège à P. (ci-après : la fondation ou X.), dans le canton de Vaud, au titre de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). La police d'assurance correspondante est entrée en vigueur le 1er avril 1994.
2. Le 11 septembre 1996, Mme V. E., agissant pour le compte de sa soeur C., a confirmé à la fondation que sa soeur avait averti téléphoniquement ledit assureur de son hospitalisation en urgence à compter du mardi 3 septembre 1996, dans le département de gynécologie et d'obstétrique de l'hôpital cantonal (hôpitaux universitaires de Genève; ci-après : les HUG). Il y avait lieu encore de régler la question d'un séjour de convalescence.
3. Selon une attestation médicale du Dr P. H., Mme E. devait séjourner aux HUG du 3 au 12 septembre 1996. Elle avait subi le 4 septembre notamment une hystérectomie totale abdominale et une "aninexectomie" (sic) bilatérale et une omentectomie. Il était proposé à l'intéressée une chimiothérapie.
4. Le 14 avril 1997, Mme E. a rappelé à la fondation qu'elle avait été opérée d'un cancer de l'ovaire stade 3 au mois de septembre 1996, que son espérance de vie était de trente-six mois après une chimiothérapie et que les chances de survie après cinq ans étaient de 38 %, sans traitement. Mme E. avait alors renoncé à la chimiothérapie proposée par le service d'oncologie des HUG. Elle avait décidé de suivre un traitement oral et mental en lequel elle croyait. Elle avait encore l'aide d'une magnétiseuse et s'alimentait avec rigueur. "Tout cela [était] orchestré par la Dresse B. V.", à Genève. Vu le coût des prestations qui lui seraient remboursées, mais qu'elle n'utilisait pas, elle priait l'assureur d'envisager le remboursement du traitement qu'elle avait choisi.
5. Le 1er mai 1997, la fondation a répondu à l'intéressée qu'il lui était interdit, en application de l'article 34 LAMal, de prendre en charge le traitement qu'elle décrivait.
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6. Le 19 janvier 2000, Mme E. a exposé qu'après deux ans de rémission, une rechute en juillet 1999 avait nécessité un changement de produits. Son traitement était prescrit par la Dresse V. et elle réalisait des économies en commandant les produits nécessaires à des prix de gros au Canada. Elle ne réalisait qu'un salaire de CHF 3'600.alors qu'elle avait encore deux enfants partiellement à charge et qu'elle avait déjà dépensé CHF 40'000.- en frais de traitement depuis son opération au mois de septembre 1996.
7. Le 31 janvier 2000, la fondation a répété qu'elle ne pouvait prendre en charge un traitement oncologique parallèle.
8. Le 4 février 2000, Mme E. a prié la fondation de reconsidérer sa décision ou de lui en faire parvenir une avec indication des voies de recours.
9. Le 25 février 2000, la fondation a exposé à son assurée qu'en application de l'article 33 alinéa 3 LAMal et 33 lettre c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le cercle des prestations à la charge des assureurs était restreint.
La phytothérapie est en effet prise en charge en application de l'article 10 de l'annexe n° 1 à ladite ordonnance et ce jusqu'au 30 juin 2005 mais elle devait être pratiquée par des médecins dont la formation avait été reconnue par la fédération des médecins suisses pour être prise en charge en application de l'annexe 10 à l'ordonnance sur les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS - RS 832.112.31) du 29 septembre 1995 et modifiée pour la dernière fois par ordonnance du 13 décembre 1999.
Les trois préparations dont l'assurée demandait le remboursement ne faisaient pas partie de celles à charge de l'assurance obligatoire des soins selon la LS. Il était enfin rappelé que seuls les traitements effectués en urgence à l'étranger donnaient droit à un remboursement en application de l'article 36 alinéa 2 OAMal.
10. Le 2 mars 2000, Mme E. a fait opposition à la décision qui lui avait été notifiée. Deux des trois produits "contestés" étaient phytothérapeutiques et le troisième d'origine animale. Ils avaient été prescrits à
- 4 l'opposante par un médecin suisse pratiquant en Suisse et faisant autorité tant dans ce pays qu'à l'étranger, la Dresse V.. Cette thérapie remplaçait les coûteuses chimiothérapie et radiothérapie prescrites par les HUG et que l'opposante avait refusées. Aucun traitement n'avait été effectué à l'étranger, même si les médicaments avaient été commandés à l'étranger pour les obtenir à un meilleur prix. Mme E. concluait à la prise en charge, au titre de l'assurance de base, du remboursement du "MGN 3", soit CHF 2'188.-, de l'"Essiac", soit CHF 280.- et à celui du "Benefin", soit CHF 1'838.-.
11. Le 6 mars 2000, X. a informé l'intéressée qu'elle recevrait prochainement une décision sur opposition. S'agissant des prestations relevant de la catégorie d'assurance complémentaire "Complementa plus", il appartenait à Mme E. de soumettre le litige au Tribunal administratif.
12. Le 3 mai 2000, la fondation a rendu une décision sur opposition. Seuls les praticiens répondant aux conditions des articles 36 à 40 LAMal pouvaient voir leurs prestations remboursées. Il fallait notamment, s'agissant des pharmaciens, qu'ils soient titulaires du diplôme fédéral et d'une formation post-graduée au sens de l'article 37 LAMal. À l'évidence, cela n'était pas le cas du fournisseur des médicaments de l'intéressée au Canada. Le "Benefin" était un produit d'origine animale et ne pouvait donc être considéré comme phytothérapeutique. Quant aux préparations nommées "Essiac" et "MGN 3", elles ne figuraient pas sur la liste des spécialités. De surcroît, il était douteux que le traitement choisi par l'assurée réponde aux critères de l'article 32 LAMal.
13. Par une lettre du 23 mai 2000, mais remise à un office postal le lendemain, Mme E. s'est adressée au tribunal de céans, fonctionnant comme Tribunal cantonal des assurances. Elle se plaignait que "l'X. Complementa plus s'obstinait à lui refuser d'assumer un traitement parallèle". Elle signalait encore que deux autres produits qu'elle "avalait étaient phytothérapeutiques et que ... l'X. couverture de base lui en refusait également le remboursement".
14. Le 5 juin 2000, l'association suisse des assurés (l'Assuas) a déposé une procuration télécopiée et l'original d'une attestation de la Dresse V., datée du 31 mai 2000, selon laquelle Mme E. était en traitement
- 5 depuis le 20 septembre 1996 et ingérait une combinaison de trois médicaments "Essiac", coûtant CHF 40.- par mois, "MGN 3", CHF 1'244.- par mois et du pur cartilage de requin pour un prix de CHF 1'200.- par mois sous forme de gélules vendues en Suisse alors que sous une autre forme, ce produit pouvait être acheté aux États-Unis d'Amérique avec 40 % de rabais.
15. Le 23 juin 2000, X. a répondu au recours. S'agissant de l'assurance obligatoire des soins, le recours était recevable. Sur le fond, l'assureur ne pouvait rembourser le coût des médicaments dénommés "Essiac" et "MGN 3" bien qu'il s'agisse de produits phytothérapeutiques en raison notamment de leur absence de la liste des spécialités. De surcroît, les médicaments acquis à l'étranger n'étaient pas dispensés par un fournisseur de prestations remplissant les conditions de l'article 37 LAMal s'agissant des pharmaciens.
16. Le 26 juin 2000, le greffe du tribunal a informé les parties que la cause était gardée à juger.
EN DROIT
1. Selon l'article 65 alinéa premier de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA - E 5 10), l'acte de recours contient, sous peine d'irrecevabilité, la désignation de la décision attaquée et les conclusions du recourant. On peut exiger du citoyen qu'il fasse comprendre en quoi il est opposé à la décision qui affecte ses droits et de quelle manière il souhaiterait la voir modifiée. Par contre, il n'y a pas lieu d'exiger d'une personne agissant sans le concours d'un avocat ou d'un mandataire professionnellement qualifié, qu'il décrive de manière exacte le moyen de droit invoqué (sur ces questions : cf. SJ 1992, p. 561, n°s 125 et 126).
Appliqués au cas d'espèce, les principes qui viennent d'être rappelés conduisent à déclarer recevable le recours de l'intéressée dans la mesure où elle conteste une décision concernant l'assurance obligatoire des soins. S'agissant de l'application du contrat d'assurance complémentaire qu'elle a conclu avec X., cette question sera traitée dans un arrêt séparé.
2. Il est douteux que le contenu de la lettre de
- 6 l'Assuas du 5 juin 2000 satisfasse aux conditions de l'article 9 alinéa premier in fine LPA. Il appartiendrait en effet à une personne morale voulant agir comme mandataire professionnellement qualifié qu'elle dépose des écritures démontrant qu'elle a saisi quel était l'objet du litige, la voie judiciaire ouverte et les moyens de droit à disposition de la personne intéressée (ATA B. et L. du 28 août 1996 ainsi que déc. CRUNI B. du 26 juin 1991).
En l'espèce, la recourante avait déjà déposé des écritures lorsque l'association précitée est intervenue de sorte que la qualité de mandataire qualifié de l'Assuas au sens de l'article 9 alinéa premier LPA peut demeurer indécise en l'espèce.
3. Déposé dans le délai des articles 86 alinéa premier LAMal et 63 alinéa premier lettre a LPA devant la juridiction compétente au sens de l'article 56 C lettre a première hypothèse de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ - E 2 05), le recours est donc recevable.
4. L'assurance obligatoire des soins prend notamment en charge les coûts des médicaments prescrits par un médecin (art. 25 al. 1 et 2 let. b LAMal). Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin (dont les médicaments), dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; il détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont controversés (art. 33 al. 1 et 3 LAMal). Les assureurs quant à eux ne peuvent, au titre de l'assurance obligatoire, prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues par la loi (art. 34 al. 1 LAMal; ATA C. B. du 21 septembre 1999).
5. La dernière modification de l'annexe N° 1 à l'OPAS, datée du 29 juin 1999 (ch. 10 "médecine complémentaire), met, il est vrai, les traitements de phytothérapie à la charge de l'assureur dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, pour autant que ladite thérapie soit pratiquée par un médecin dont la formation dans cette discipline est reconnue par la FMH. Même si cela était le cas du médecin traitant de la recourante, il n'en demeure pas moins que les produits phytothérapeutiques employés par le médecin reconnu doivent figurer
- 7 sur la liste des spécialités. L'autorité établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés, dite liste des spécialités (art. 52 al. premier let. b LAMal), selon les principes établis aux articles 64 à 71 OAMal et 30 à 38 OPAS.
Les trois médicaments dont la recourante demande la prise en charge par l'intimée au titre de la LAMal ne figurent pas sur la liste des spécialités. C'est donc à juste titre que l'assureur a refusé le remboursement du prix du traitement.
6. Compte tenu de ces obligations légales, c'est avec raison que l'assureur a refusé la prise en charge du traitement que subit la recourante, même si celle-ci a décidé volontairement de ne pas recourir à la médecine "classique" et que le traitement phytothérapeutique qu'elle subit était effectivement moins onéreux qu'une chimiothérapie.
La décision sur opposition est ainsi conforme à la loi et ne saurait être annulée. 7. Le recours est rejeté. En application des articles 87 lettre a LAMal ainsi que 89G alinéa premier LPA, la procédure est gratuite pour les parties. Il n'y a dès lors pas lieu de condamner la recourante au paiement d'un émolument.
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PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme : déclare recevable le recours interjeté le 24 mai 2000 par Madame C. E. dans la mesure où il a pour objet la décision sur opposition rendue le 3 mai 2000 par la fondation X, assurance maladie et accident;
au fond : le rejette; dit qu'il n'est pas perçu d'émolument, ni alloué d'indemnité; dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Madame C. E. ainsi qu'à la fondation X, assurance maladie et accident et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mme Bonnefemme-Hurni, M. Paychère, juges et M. Mascotto, juge suppléant.
Au nom du Tribunal administratif : la secrétaire-juriste : le président :
E. Boillat D. Schucani
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
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Genève, le la greffière :
Mme J. Stefanini