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A/940/1999-ASSU
du 18 janvier 2000
dans la cause
Madame I. S. représentée par Me Didier Kvicinsky, avocat
contre
CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENTS
et
X. ASSURANCES S.A.
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A/940/1999-ASSU EN FAIT
1. Madame I. S., née en 1946, était bénéficiaire des prestations de l'assurance-chômage après avoir travaillé pour l'Etat de Genève jusqu'au 21 juillet 1994. A ce titre, elle était assurée auprès de la caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après : CNA) contre les accidents non professionnels, en application de la loi fédérale sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA - RS 832.20).
2. Le 6 avril 1995, Mme S. a été victime d'un accident non professionnel au cours duquel, n'ayant pas vu les marches d'une terrasse, elle est tombée sur le dos et sur la nuque. Selon le rapport médical initial de son médecin traitant, le Dr S., elle présentait des douleurs à la région sacro-coccygienne et à la région cervicale. Ce dernier a diagnostiqué une contusion-distorsion de la région cervicale et de la région sacrolombaire avec vertiges. Mme S. était en incapacité de travail à 100% dès le 7 avril 1995, pour une durée de dix jours. Cette incapacité de travail a ensuite été prolongée lors des consultations par le Dr S. le 10 avril et le 2 mai 1995.
3. Le cas a été annoncé à la CNA qui a pris en charge le versement des indemnités journalières de même que le remboursement des frais médicaux.
4. Une radiographie effectuée à l'hôpital T. le 6 mai 1995 a révélé l'absence de lésion osseuse. Cependant, les douleurs susmentionnées persistaient. L'incapacité totale de travail de Mme S. s'est poursuivie jusqu'au mois d'août 1995.
5. Dans son rapport médical intermédiaire du 12 août 1995, le Dr S. a indiqué qu'au mois de juillet, Mme S. avait fait une nouvelle chute sur le dos avec douleurs cervicales. Celles-ci continuaient à se manifester. Mme S. était toujours en arrêt de travail.
6. En septembre et en octobre 1995, ce médecin a constaté que l'état de Mme S. ne présentait aucun changement important, cette dernière souffrant toujours de douleurs cervicales et lombaires. Le traitement en cours, soit des séances de physiothérapie et des antalgiques, devait être poursuivi pendant un ou deux mois. Mme S. était encore en incapacité de travail à
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100%.
7. Au mois de décembre 1995, voyant que l'état de Mme S. ne s'améliorait pas, le Dr S. et le Dr R., médecin d'arrondissement de la CNA, ont convenu d'envoyer l'intéressée en cure à la clinique de réadaptation de Bellikon. Elle y suivrait une physiothérapie complémentaire adaptée, ferait l'objet d'une observation et d'investigations neuropsychologiques et otoneurologiques complémentaires ainsi que d'une évaluation d'une capacité de travail théorique, puisqu'elle était au chômage.
8. Mme S. a séjourné du 8 au 31 janvier 1996 à la clinique de Bellikon.
Un consilium neurologique effectué le 16 janvier par le Dr H., neurologue de la clinique précitée, a révélé l'existence de vertiges dus à la position, d'un hémisyndrome sensitif avec douleurs à la nuque et de céphalées de tension chronique après entorse de la colonne cervicale. D'après le rapport d'examen neuropsychologique du 15 janvier du Dr Z., spécialiste FMH en neurologie et du Dr B., psychologue FSP, l'intéressée présentait des troubles fonctionnels neuropsychologiques légers à modérés suite au traumatisme cervical. Enfin, un IRM du crâne pratiqué le 26 janvier par les médecins de la clinique, les Drs O. et H., a permis de déceler une atrophie minimale corticale.
A la sortie, Mme S. souffrait toujours de douleurs dues à la mise en charge au niveau de la colonne cervicale et lombaire ainsi que de vertiges. Elle se sentait vite fatiguée et souffrait de difficultés de concentration. Les médecins de Bellikon, le Dr R. et le Dr H., ont prescrit la poursuite du traitement par le Dr S.. L'incapacité totale de travail a donc été prolongée. Durant son séjour, Mme S. a été inscrite à l'assurance-invalidité.
9. Un examen otoneurologique effectué le 21 mars 1996 par le Dr M., spécialiste FMH en ORL et chirurgie cervico-faciale, a révélé l'existence d'un trouble cervicogène du système de l'équilibre. Toutefois, aucun rapport avec l'accident du 6 avril 1995 n'a pu être établi.
10. Le 14 juin 1996, le Dr S. a indiqué qu'il y avait peu de changement depuis l'hospitalisation à Bellikon. Vu la persistance des blocages vertébraux, des troubles de
- 4 mémoire et des vertiges, le traitement en cours devait être poursuivi. Une invalidité était à craindre.
11. Mme S. a fait un nouveau séjour à la clinique de Bellikon, du 28 octobre au 29 novembre 1996. A sa sortie, les mêmes troubles et les mêmes douleurs ont été constatés. L'intéressée était toujours totalement inapte au travail. L'appréciation de sa capacité de travail ne pourrait avoir lieu qu'après plusieurs mois de physiothérapie. Il fallait donc continuer le traitement (rapport de sortie du 4 décembre 1996 du Dr Sc. et du Dr Z.).
12. Le rapport intermédiaire du 25 janvier 1997 ainsi que le rapport détaillé du 14 juin 1997 du Dr S. ont fait état de l'absence totale d'évolution de l'état de Mme S., et de son incapacité de travail pour plusieurs mois. Les douleurs cervicales et les vertiges n'avaient pas diminué.
13. Au mois de juillet 1997, le Dr R. a prescrit à Mme S. une nouvelle cure à la clinique de Bellikon. Elle y a séjourné du 6 août au 10 septembre 1997.
Dans son rapport de sortie du 7 octobre 1997, le Dr T., chef de clinique RO, a noté un status consécutif à une entorse du rachis cervical le 6 avril 1995 avec probablement un traumatisme cérébral et une contusion du rachis lombaire, et une persistance de la symptomatologie, sans amélioration notable depuis le dernier séjour à Bellikon. Suite à une ergothérapie à orientation professionnelle, l'incapacité de travail de l'intéressée a été fixée à 80 % à partir du 1er novembre 1997 pour de petits travaux de bureau.
14. Le 2 décembre 1997, le Dr S. a porté l'incapacité de travail de Mme S. à 90 %.
15. Lors d'un examen pratiqué le 20 janvier 1998, le Dr R. n'a pas constaté de lésion traumatique au niveau de la colonne vertébrale. Il a décelé la présence de troubles statiques et dégénératifs discrets préexistants. L'état de Mme S. était stationnaire. Il y avait une très probable exagération - inconsciente - de la part de cette dernière. L'action délétère de l'accident était totalement éteinte et le statu quo sine était atteint.
16. Le Dr M. a procédé à un nouvel examen otoneurologique le 3 novembre 1998 et il a retenu
- 5 l'existence d'un trouble cervicogène de gravité légère à moyenne, sans toutefois pouvoir faire aucune déclaration sur la cause véritable de ce trouble.
17. Le 22 janvier 1999, Mme S. a été convoquée à la consultation du Dr St., spécialiste FMH en chirurgie de la division médicale des accidents de la CNA, à Lucerne. Après avoir pris connaissance de l'anamnèse de l'intéressée, ce médecin a commenté les résultats des examens neuropsychologiques et otoneurologiques recueillis par le Dr M.. Les examens objectifs actuels ne permettaient pas d'expliquer les douleurs nucales et lombaires, ni les sensations de vertige signalés par Mme S.. Cette dernière n'avait selon toute vraisemblance pas subi de traumatisme cranio-cérébral lors de l'accident du 6 avril 1995.
Le Dr St. concluait que depuis l'appréciation par le Dr R. le 20 janvier 1998, il ne s'était plus produit de modification significative, d'un point de vue ni subjectif, ni objectif. Par conséquent, après étude approfondie du dossier, il se ralliait entièrement à l'appréciation de son confrère.
18. Par décision du 12 février 1999, la CNA a annoncé à Mme S. qu'elle mettrait fin au paiement des indemnités journalières et des soins médicaux dès le 21 février 1999. L'accident du 6 avril 1995 n'était pas en relation avec les troubles que Mme S. pouvait encore éprouver. Dite décision a également été notifiée à X. Assurances (ci-après : X.), assurance-maladie de l'intéressée.
19. Le 19 février 1999, X. s'est opposée à la décision précitée.
20. Mme S. a également fait opposition à la décision susmentionnée le 25 février 1999.
Les troubles qu'elle présentait étaient en relation directe avec l'accident du 6 avril 1995, ainsi que l'attestait le certificat médical du Dr S. du 20 février 1999. Elle sollicitait premièrement la suspension des effets de la décision du 12 février 1999 et la continuation du versement des indemnités, et deuxièmement une contre-expertise.
21. Après avoir pris connaissance du dossier médical établi par la CNA, X. a informé cette dernière, le 19 mai 1999, qu'elle avait décidé de prendre en charge les
- 6 suites de l'accident du mois d'avril 1995. Elle retirait donc son opposition.
22. Mme S., pour sa part, a maintenu son opposition par courrier du 9 juin 1999 adressé à la CNA, au motif que son cas relevait d'un accident et non d'une maladie.
23. Par décision du 29 juin 1999, la CNA a rejeté l'opposition.
Il ressortait sans équivoque du rapport du 3 novembre 1998 du Dr St., médecin de la CNA, que les douleurs cervicales et lombaires, ainsi que les vertiges ressentis par Mme S. ne trouvaient aucune explication sur la base des observations faites le jour même. Ce médecin démontrait également que l'accident assuré n'avait pas pu occasionner d'atteinte cérébrale. Pour sa part, le certificat du Dr S. mentionnait que Mme S. n'avait pas souffert de troubles avant l'accident et que ceux-ci étaient dus à celui-là. Or, ce praticien n'expliquait pas les raisons pour lesquelles son avis divergeait de celui du Dr St.. Partant, l'existence de troubles engageant la responsabilité de la CNA au-delà du 21 février 1999 ne pouvait être établie selon le degré de vraisemblance prépondérante exigée par la jurisprudence. Par ailleurs, tous les examens médicaux utiles ayant été entrepris depuis l'accident assuré, une expertise supplémentaire était inutile.
Dite décision a été communiquée à X. pour information.
24. Le 27 septembre 1999, Mme S. a saisi le Tribunal administratif, fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances, d'un recours dirigé contre la décision de la CNA du 29 juin 1999. Reprenant les explications contenues dans son opposition, elle a conclu préalablement à ce qu'un examen otoneurologique, pratiqué par une instance neutre soit ordonné, et principalement à l'annulation de la décision précitée et à la reprise du versement des prestations par la CNA depuis le 21 février 1999.
A l'appui de sa demande, la recourante a produit deux nouveaux certificats médicaux des 1er et 2 septembre 1999, provenant du Dr S. et du Dr D., lesquels attestaient qu'elle ne souffrait pas des maux ci-dessus énoncés avant son accident.
25. Dans sa réponse du 28 octobre 1999, la CNA a
- 7 maintenu ses explications précédentes et elle a conclu au rejet du recours. Concernant les douleurs lombo-sacrées et cervicales évoquées par la recourante, les conclusions des Drs Roten et Strebel étaient conformes à la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, selon laquelle un traumatisme vertébral sans lésion osseuse cessait en principe de produire ses effets après plusieurs mois. Force était de conclure que, plus de quatre ans après l'accident du 6 avril 1995, les douleurs susmentionnées, qui ne résultaient pas d'un choc direct clairement établi sur le rachis cervical, n'étaient plus dues à l'accident, mais aux déformations vertébrales préexistantes.
26. Par courrier du 2 novembre 1999, le Tribunal administratif a appelé en cause X. et l'a invitée à se déterminer sur le recours de Mme S. et la réponse de la CNA.
27. Le 29 novembre 1999, X. a précisé qu'elle assurait Mme S. pour les frais de soins médicaux et non pour l'assurance perte de gain facultative. Elle n'avait pas de remarques à formuler sur le fond, mais elle a confirmé avoir renoncé à contester la décision prise par la CNA le 12 février 1999.
EN DROIT
1. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56 C litt. b de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ - E 2 05); art. 63 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA - E 5 10); art. 106 de la loi sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981 - LAA - RS 832.20).
2. La décision sur opposition ayant été notifiée à X., celle-ci est automatiquement partie à la procédure, de telle sorte que son appel en cause était superflu.
Il convient d'abord de déterminer si la cause, telle qu'elle a été soumise à l'autorité de céans, est en état d'être jugée.
L'autorité administrative établit les faits d'office. Elle n'est pas limitée par les allégués et les offres de preuve des parties (art. 19 LPA). Elle doit
- 8 constater d'office tous les faits déterminants, c'est-à-dire toutes les circonstances dont dépend l'application de la règle de droit (ATF 117 V 263; LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, t. 1, p. 438). Ainsi, elle est tenue d'ordonner une instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du dossier requièrent une telle mesure. En particulier, elle doit mettre en oeuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de clarifier des aspects médicaux (ATF 117 V 283, RAMA 1985 N° K 646 p. 240; LOCHER, loc. cit.).
De son côté, le juge qui considère que les faits ne sont pas suffisamment élucidés peut renvoyer la cause à l'administration pour complément d'instruction ou procéder lui-même à une instruction complémentaire (RAMA 1993, N° U p. 136).
S'agissant d'un rapport médical établi par un médecin employé de la CNA, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que s'il était convaincant et que les objections invoquées à son encontre dans le cadre du recours de droit administratif ne suscitaient pas de doute quant à sa valeur probante, il était superflu de se livrer à d'autres enquêtes médicales, car il ne fallait pas s'attendre à pouvoir faire d'autres constatations (Extrait d'un ATFA du 21 novembre 1988 de la CNA; ATF 104 V 212; ATA du 29 mars 1994 en la cause S.).
En l'espèce, la recourante n'a pas démontré pour quels motifs il se justifierait d'une part, de mettre en doute les deux examens otoneurologiques effectués le 21 mars 1996 et le 4 novembre 1998 par le Dr M. à Lucerne, et d'autre part, de procéder à un nouvel examen du même type. Par conséquent, le Tribunal administratif considère que les enquêtes médicales effectuées à ce jour constituent des éléments suffisamment précis pour trancher en connaissance de cause, sans ordonner d'instruction complémentaire.
3. La question à résoudre est celle de savoir si la CNA est tenue de répondre, au delà du 21 février 1999, des troubles résiduels présentés par Mme S..
a. En vertu de l'article 6 alinéa 1 LAA, l'assureur accident ne répond des atteintes à la santé que lorsqu'elles sont en relation de causalité non seulement naturelle, mais encore adéquate avec l'événement assuré (ATF 119 V 335 consid. 1 p. 337). Dans l'éventualité où
- 9 le lien de causalité naturelle n'a pas été prouvé, il est alors superflu d'examiner s'il existe un rapport de causalité adéquate (ATF 119 V 335 consid. 4c p. 347).
b. Le droit à des prestations découlant d'un accident suppose donc d'abord, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l'accident assuré doit être nié (ATF 119 V 337 consid. 1; 118 V 289 et les références citées; ATF D. du 28 juin 1995).
c. En ce qui concerne les affections dorsales, la jurisprudence admet que les traumatismes dorso-lombaires, sans lésions osseuses, cessent en principe de produire leurs effets quelques mois, mais en tout cas moins d'une année après l'accident (ATFA O. du 3 avril 1995; M. du 22 novembre 1993; ATA N. du 2 mars 1999; R. du 26 octobre 1999; R. du 14 décembre 1999). Par ailleurs, l'aggravation significative et donc durable d'une affection dégénérative préexistante de la colonne vertébrale par suite d'un accident est prouvée seulement lorsque la radioscopie met en évidence un tassement subit des vertèbres, ainsi que l'apparition ou l'agrandissement de lésions après un traumatisme (ATFA L. du 1 décembre 1997, U 125/97; ATA L. du 26 octobre 1999 et les références citées).
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4. a. Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut liquider l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. Il importe, pour conférer une valeur probante au rapport médical, que tous les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et, enfin, que les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 122 V 160 consid. 1c et réf.; RJJ 1995 p. 44).
b. De jurisprudence constante, lorsqu'aucun indice concret ne permet de douter du bien-fondé des appréciations émises par les médecins de la CNA, les rapports de ces dernier ont valeur de preuve et cela, dans la mesure où la caisse n'était pas partie à la procédure au moment où ils ont été établis (ATF 104 V 209; ATA S. du 29 mars 1994; I. du 9 novembre 1999 et les références citées).
5. En l'espèce, le rapport d'examen médical spécialisé pratiqué par le Dr St. le 22 janvier 1999 prend en considération les plaintes de Mme S., repose sur une anamnèse détaillée ainsi que sur de nombreux examens; il est en outre fondé sur une étude attentive du dossier médical, particulièrement sur les rapports de l'examen médical du Dr R. du 20 janvier 1998 et de l'examen otoneurologique pratiqué le 4 novembre 1998 par le Dr M., et il contient des conclusions motivées. Il y a donc lieu de lui reconnaître pleine valeur probante.
Par ailleurs, dans leurs certificats médicaux des 1er et du 2 septembre 1999, les Drs S. et D. se contentent d'invoquer un principe de cause à effet pour attribuer les troubles dont se plaint Mme S. à l'accident du mois d'avril 1995. A aucun moment ces docteurs n'ont relevé d'indice concret permettant de douter du bien-fondé des rapports des médecins de la CNA. Ils n'ont pas non plus démontré en quoi leur avis divergeait de celui de ces derniers. Le Tribunal administratif n'a donc
- 11 aucune motif sérieux pour s'écarter de l'avis des médecins de la CNA.
6. Il découle du rapport du Dr St. que les douleurs cervicales et lombaires, ainsi que les vertiges ressentis par Mme S. ne trouvent aucune explication sur la base des observations faites le jour de l'examen. A l'instar du Dr R., ce médecin est parvenu à la conclusion que l'action délétère de l'accident était totalement éteinte, et que le statu quo sine était atteint.
Par ailleurs, le rapport médical initial LAA du Dr S. atteste que l'accident d'avril 1995 n'a pas causé de lésion osseuse. D'après la jurisprudence précitée, le traumatisme dorso-lombaire causé par cette chute devrait avoir cessé à l'heure actuelle.
Sur la base de ces constatations, le tribunal de céans considère que le lien de causalité naturelle entre l'accident du 6 avril 1995 et les troubles physiques dont souffre actuellement Mme S. n'a pas été démontré au degré de la vraisemblance prépondérante exigé par la jurisprudence. La CNA n'est donc pas tenue de verser des prestations pour les troubles signalés par Mme S. depuis le 21 février 1999.
Le recours sera donc rejeté.
7. Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu (art. 89 G de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 LPA - E 5 10).
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 27 septembre 1999 par Madame I. S. contre la décision de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents du 29 juin 1999 ;
au fond :
le rejette ;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
- 12 dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des
- 13 assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Me Didier Kvicinsky, avocat de la recourante, à la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, à X. Assurances S.A. et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : le greffier-juriste adj. : le président :
N. Bolli D. Schucani
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci