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A/851/1999-ASSU
du 7 novembre 2000
dans la cause
Monsieur J. B. représenté par Me Douglas Hornung, avocat
contre
XYZ ASSURANCES S.A.
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A/851/1999-ASSU EN FAIT
1. Monsieur J. B., né en 1914, domicilié à Genève, est affilié auprès d'XYZ Assurances S.A. (ci-après : XYZ ou la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
2. Il est atteint de deux maladies neurologiques graves qui le rendent complètement grabataire. Il est dépendant pour toutes ses activités quotidiennes, y compris la prise de nourriture. Au cours de la journée, il fait appel plusieurs fois par heure à des aides. Chaque heure, des médicaments doivent lui être administrés (certificat médical du 22 mars 1999 du Dr H.).
Depuis le mois de novembre 1994, il bénéficie de soins à domicile énumérés dans le formulaire d'évaluation des prestations à fournir au titre de l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins du 29 septembre 1995 (OPAS RS 832.112.31) et mandat médical.
XYZ a régulièrement pris en charge le paiement des frais médicaux, y compris des soins à domicile, prodigués à M. B..
3. Par courrier du 15 décembre 1998, XYZ a informé M. B. qu'à partir du 1er janvier 1999, il ne lui serait remboursé plus qu'une indemnité forfaitaire de CHF 69.-par jour, conformément à l'accord passé entre la Fédération genevoise des assureurs maladie (FGAM)et la Fédération des EMS (FGEMS), sans aucune prestation complémentaire, à l'exception des séjours hospitaliers dans les limites de sa couverture d'assurance.
La loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal RS 832.10) faisait obligation aux caisses-maladie de respecter le principe de l'égalité de traitement entre les assurés (art. 13 al. 2 let. a). En l'occurrence, cela signifiait que les prestations à charge de la caisse devaient être calculées par analogie avec celles versées aux assurés séjournant dans une institution médicalisée (EMS). La convention en vigueur prévoyait à cet effet le versement d'une indemnité forfaitaire nette de CHF 69.-- par jour, y compris les frais médicaux, pharmaceutiques, laboratoire d'analyses, physiothérapie, etc.
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4. M. B. s'est immédiatement insurgé contre le procédé de la caisse. Il a mandaté avocat qui à son tour a fustigé cette limitation des prestations de la caisse, contraire à l'esprit de la LAMal, en ce que celle-ci avait notamment pour objectif l'encouragement des soins à domicile, hors milieu hospitalier. En l'espèce, les soins prodigués à domicile étaient plus adéquats et plus appropriés que ceux dont pourrait bénéficier M. B. s'il était placé dans un EMS. A titre d'exemple, il ne pourrait bénéficier de séances de physiothérapie qui lui étaient actuellement prodiguées et prescrites, ce genre de traitement étant limité dans un EMS, faute de moyens et vu la nécessité de veiller à la survie financière de l'EMS. Par ailleurs, la qualité de la vie du malade était sans conteste bien meilleure dans son environnement usuel à la maison que dans une institution.
5. La caisse a campé sur sa position qu'elle a confirmée par décision sur opposition du 30 juillet 1999.
Pour l'année 1998, M. B. avait bénéficié de 445 heures de soins Spitex ainsi que de nombreux soins ambulatoires annexes. Or, les soins à domicile devaient remplir les critères d'efficacité, d'appropriation et d'économicité visés à l'article 32 LAMal. De plus, si plusieurs mesures pouvaient être qualifiées d'appropriées, l'obligation de prestations de l'assureur maladie s'examinait alors du point de vue de l'économicité (art. 56 LAMal). Quant à l'article 8 a alinéa 3 OPAS, il prévoyait expressément une limitation des prestations Spitex dans le temps. Dès lors, un droit à des heures supplémentaires existait exceptionnellement en raison de l'efficacité et de l'adéquation des soins. Il en résultait que la possibilité d'obtenir des soins à domicile élargis n'avait pas pour but de détourner durablement un séjour en EMS. Il s'agissait de permettre un maintien temporaire à domicile, hypothèse dans laquelle le principe du caractère économique était temporairement relégué à l'arrière-plan. En revanche, s'il s'agissait de mesures thérapeutiques prévues pour une durée indéterminée dont l'efficacité et l'adéquation étaient plus ou moins identiques et que celles-ci pouvaient être fournies par une organisation Spitex ou un EMS, l'assuré n'avait droit qu'au remboursement des frais de l'alternative la meilleur marché.
En l'espèce, les soins prodigués à M. B. pouvaient l'être dans un EMS. A cet égard, la caisse ne pouvait pas
- 4 accepter le point de vue du médecin traitant selon lequel aucun EMS ne serait à même de fournir de tels soins, étant relevé que les EMS devaient garder une assistance médicale suffisante, disposer d'un personnel soignant approprié et d'équipements médicaux adéquats. Dans la mesure où M. B. avait besoin de soins et de surveillance constants, et qu'il était atteint d'une maladie durable nécessitant des soins pour une durée indéterminée, la caisse n'était pas tenue d'accorder des prestations dépassant les frais couverts occasionnés lors d'un séjour en EMS. Référence était faite à l'arrêt du Tribunal fédéral des assurances (TFA), à l'époque non publié, du 18 décembre 1998. A Genève, le forfait journalier s'élevait à CHF 69.-- nets par jour. Les frais hôteliers occasionnés par un séjour en EMS n'étaient pas à charge des caisses-maladie et devaient être financés par d'autres sources, soit par des ressources personnelles du patient, notamment des rentes AVS/AI et l'IPC, soit par des recettes fiscales.
6. M. B. a saisi le Tribunal administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances - par acte déposé au greffe le 1er septembre 1999.
La jurisprudence du TFA visée par sa caisse ne lui était pas applicable : dans le cas examiné par le Tribunal fédéral, l'assuré souffrait de la maladie de Chorea Huntington, alors que lui-même était atteint de Parkinson.
Les soins Spitex entraient dans le catalogue des prestations prises en charge par l'assurance dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, si les trois conditions de l'article 32 LAMal étaient remplies. En l'espèce, la condition relative au caractère économique devait être reléguée à l'arrière-plan dès lors que les soins dont pouvait bénéficier M. B. à domicile étaient plus adéquats que s'il était placé en EMS, s'agissant notamment des séances de physiothérapie qui seraient alors limitées, et plus efficaces, car il était dans un meilleur état psychique étant dans son environnement familier à la maison plutôt qu'en EMS où il sombrerait dans la dépression.
La caisse ne pouvait retenir des arguments purement économiques pour justifier un plafonnement des prestations. Le but de la LAMal résidait dans l'encouragement à prodiguer des soins à domicile, ce qui ressortait tant du Message du Conseil fédéral à l'appui
- 5 de la loi que des propos de la conseillère fédérale Ruth Dreifuss qui avait insisté sur cet aspect de la révision de l'assurance-maladie.
C'est à tort que la caisse invoquait le principe de l'égalité de traitement de l'article 50 LAMal et la comparaison qu'elle faisait entre les montants des prestations à charge de l'assurance lorsque l'assuré se faisait soigner à domicile et celui des prestations allouées en cas de séjour dans un EMS pour décider de n'accorder que les plus basses revenait à avantager sensiblement les assureurs au détriment de l'assuré. Cette interprétation revenait pratiquement à introduire une obligation d'entrée dans un EMS pour toutes les personnes qui n'avaient pas les moyens propres de demeurer à domicile.
Enfin, la caisse était revenue de facto sur sa position en remboursant la plupart des soins ambulatoires prodigués en 1999.
Il a conclu à l'annulation de la décision du 30 juillet 1999 et à la condamnation de la caisse à prendre en charge tous les soins à domicile qui lui étaient prodigués depuis le 1er janvier 1999.
7. Le 16 novembre 1999 XYZ s'est opposée au recours en reprenant l'argumentation développée dans la décision sur opposition. S'agissant de la prise en charge des factures de soins pour 1999, elle n'avait pas renoncé à appliquer sa décision formelle, mais en présence de factures devant être payées parfois à l'assuré et parfois aux prestateurs de soins, il y avait de nombreuses difficultés administratives à procéder à des refus systématiques. Elle avait donc décidé de procéder par voie de décompte dans un premier temps; ainsi, les factures qui lui étaient remises étaient payées, et ensuite, un décompte rectificatif était établi, l'assuré étant invité à restituer le trop-perçu.
8. A la demande du Tribunal administratif, la caisse a précisé que, s'agissant des coûts attribués aux soins à domicile, elle les assumait depuis le mois de novembre 1994 et après une interruption, de manière continue, depuis juillet 1995. Pour les onze premiers mois de 1999, elle avait été appelée à couvrir 354 heures de soins, soit environ 88 heures par trimestre. Pendant ces onze mois, elle avait remboursé CHF 21'171.--, soit un coût journalier de CHF 63.--.
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9. Le Tribunal administratif a appointé une audience de comparution personnelle et d'enquêtes au 27 janvier 2000.
a. Le Dr J.-Blaise H., médecine générale FMH, ne s'est pas présenté à ladite audience, mais il a fait parvenir au tribunal un certificat médical daté du 24 janvier 2000. Il en ressort que M. B. souffre d'une maladie de Parkinson très avancée qui nécessite la prise de médicaments toutes les deux heures. Il ressent plusieurs fois par jour des malaises importants, inhérents à cette maladie et à son traitement et il appelle à l'aide dans ces moments. A cette maladie s'ajoute une paraplégie spastique des membres inférieurs, ce qui le rend grabataire et complètement dépendant de son entourage. Son état demande une surveillance 24h/24h, ce d'autant plus qu'il souffre d'une insomnie rebelle à de nombreux traitements. Une hospitalisation à long terme n'est pas la solution puisqu'il s'agit d'une maladie chronique. Un placement dans une pension n'est pas envisageable vu la multitude et la fréquence des soins nécessaires. Par ailleurs, le désir de M. B. est de rester à son domicile, ce qui est primordial pour son équilibre psychique. Un placement en EMS risquerait de le déprimer sérieusement et même un bon établissement ne pourrait pas lui assurer une qualité de vie telle que celle dont il bénéficie dans son appartement. Pour cela, un encadrement lourd est cependant nécessaire.
b. Lors de son audition devant le tribunal, M. B. a confirmé que son état de santé ne nécessitait pas une hospitalisation mais qu'il impliquait impérativement les soins qui lui étaient prodigués. Il a insisté sur l'élément psychologique et sur les conséquences qu'il ressentirait sur son moral s'il devait être placé contre son gré dans un EMS. Son environnement dans son appartement et dans son cadre familial était absolument indispensable pour son moral.
La caisse a précisé qu'elle n'entendait pas imposer un placement en EMS mais qu'elle procédait à une limitation de ses prestations. Elle a admis par ailleurs que les soins décrits dans la prescription médicale valable à partir du 1er janvier 1999 entraient dans le catalogue de l'article 7 alinéa 2 OPAS, à l'exception du contrôle de santé.
M. B. a versé au débat un relevé des prestations
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XYZ pour l'année 1999 et s'élevant à CHF 66'772,10. Il a demandé l'audition de ses médecins traitant à savoir les Drs H. et Estade.
10. Avec l'accord des parties, le Tribunal administratif a interpellé le service de l'assurance-maladie. Par courrier du 11 février 2000, ce service a confirmé avoir eu connaissance de huit cas différents où l'assureur avait proposé ou mis devant le fait accompli l'assuré en refusant de lui rembourser les soins à domicile en lui appliquant le forfait EMS. Pour l'année 1999, le forfait EMS, comprenant les prestations fournies par le personnel de l'EMS, les prestations à charge de l'assurance-maladie, telles que soins infirmiers et toilettes indiquées dans l'OPAS article 7, et les soins ordonnés par le médecin (tels que soins infirmiers, physiothérapie, médicaments, laboratoire, autres), se montait à CHF 69.-- par jour y compris CHF 17.-- pour les soins ordonnées et CHF 2.-- pour les appareils et bandages. Un nouveau tarif devait entrer en fonction au 1er janvier 2000, mais il n'était pas encore entériné par le Conseil d'Etat. Le forfait était variable selon la lourdeur du cas.
11. Le Tribunal administratif a entendu les médecins traitant de M. B. dans son audience du 17 mai 2000.
a. Le Dr Miguel E., neurologue, a déclaré suivre M. B. depuis le 12 janvier 1996. Il se déplaçait au domicile de ce dernier entre quatre et six fois par an. Le patient souffrait de trois maladies, à savoir un Parkinson très difficile à soigner et particulièrement invalidant, une paralysie des jambes due à une dégénérescence de la moelle et complètement indépendante du Parkinson et une hernie discale au niveau cervical également indépendante du Parkinson. Ces deux dernières affections étaient actuellement stabilisées mais ce qui posait problème était le traitement du Parkinson. Celui-ci impliquait la prise de médicaments dont la posologie était adaptée à la fluctuation de l'état du patient. Actuellement, les médicaments devaient être administrés toutes les deux heures entre six heures du matin et minuit. La physiothérapie était absolument indispensable pour éviter des complications. Il y avait en principe une séance par jour. Le médecin traitant (Dr H.) fixait la fréquence des séances de physiothérapie. D'un point de vue psychologique, il était extrêmement important que M. B. puisse vivre dans son environnement plutôt que dans un EMS. Un placement dans un EMS entraînerait sans aucun
- 8 doute une aggravation notable de l'état psychologique de M. B., générant une aggravation de sa maladie. Il ne pensait pas que la fréquence et la personnalisation des soins de physiothérapie qui pourraient être prodigués dans un EMS seraient équivalents à ceux que M. B. recevait actuellement. L'on pouvait dire que le traitement actuel était "idéal" alors que dans un établissement le traitement était par la force des choses beaucoup moins personnalisé. La présence de l'épouse de M. B. était absolument nécessaire, de même que les soignants qui s'occupaient de ce dernier. Le stade de la maladie de Parkinson dont souffrait M. B. était très avancé ou était pratiquement à la limite des propositions thérapeutiques mais le traitement prodigué permettait de stabiliser l'état du patient. Le témoin a encore indiqué qu'il avait d'autres patients atteints de la même maladie que M. B. et à un stade quasiment identique. Certains d'entre eux se trouvaient à domicile et d'autres étaient placés en EMS. La solution dépendait essentiellement de leur environnement, de leur âge et de leurs moyens. Il ne pouvait pas se prononcer sur la qualité des soins prodigués dans un EMS. Il a conclu en relevant qu'il était essentiel de privilégier le maintien à domicile de M. B..
b. Le Dr H. a également été entendu. Il était le médecin traitant de M. B. depuis 1995. Concernant le diagnostic, il a confirmé son certificat médical du 24 janvier 2000. M. B. bénéficiait d'un traitement médicamenteux lourd ainsi que de la physiothérapie qui lui était prescrite au minimum trois fois par semaine, voire davantage. L'état de M. B. nécessitait une surveillance constante, notamment de la part de sa femme, pour éviter qu'il ait des comportements inadéquats. Il bénéficiait à domicile de toute l'aide nécessaire. Le cas de M. B. était trop lourd pour un EMS, en ce sens qu'il nécessitait trop de soins et d'interventions. Ainsi, si M. B. "sonnait" quarante fois par jour, il y avait toujours quelqu'un qui répondait chez lui, ce qui ne serait pas le cas dans un EMS. Celui-ci n'aurait pas assez de personnel pour répondre aux demandes de M. B., ni pour effectuer un suivi scrupuleux des médicaments, ni davantage au niveau de la physiothérapie. Il n'avait pas de patient présentant un état aussi lourd que celui de M. B. et qui serait placé dans un EMS. Le témoin a encore précisé que dans la situation de M. B., le maintien à domicile était la solution adéquate. La présence de l'épouse était absolument indispensable. Elle jouait le rôle de "chef d'orchestre" dans la prise des médicaments.
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De la même manière, l'environnement de M. B. était primordial pour maintenir son état psychique. A cet égard, un placement en EMS serait défavorable.
12. Le 25 octobre 2000, le tribunal a reçu du SAM les tarifs applicables aux séjours en EMS pour l'année 2000. Dans le cadre de la convention parssée entre le FGAM et le FGEMS, un nouveau système de forfait avait été instauré, basé sur la catégorie des pensionnaires, déterminée par le système "PLAISIR", soit le système de "planification informatisée des soins infirmiers requis". Les forfaits journaliers allaient de CHF 8.-- à CHF 153.--. Dans le cas de M. B., il était donc difficile de définir, a posteriori, la catégorie qui lui aurait été applicable.
EN DROIT
1. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C de la loi sur le Tribunal administratif et le Tribunal des conflits du 29 mai 1970 - LTA - E 5 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10).
2. a. Selon l'article 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux articles 25 à 31 en tenant compte des conditions des articles 32 à 34.
Les prestations englobent entre autres, les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient (...) par (...) des personnes fournissant des prestations sur prescription ou mandat médical (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal).
b. En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39 3e alinéa), l'assureur prend en charge les même prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile. Il peut toutefois convenir, avec l'établissement médico-social, d'un mode de rémunération forfaitaire. Les 6e et 7e alinéas de l'article 49 sont applicable par analogie.
c. Dans le canton de Genève, les frais des EMS pris en charge par la caisse-maladie font l'objet d'un forfait journalier arrêté à CHF 69.-- pour l'année 1999 et allant de CHF 8.-- à CHF 153.-- pour l'année 2000. Le forfait
- 10 est variable selon la lourdeur du cas. Les EMS sont classés en trois grandes catégories correspondant à l'état de santé et aux besoins de la personne lors de son entrée dans l'établissement (catégorie A : personnes âgées peu handicapées, catégorie B : personnes âgées : moyennement handicapées sur le plan physique et/ou psychique et catégorie C: personnes âgées gravement handicapées sur le plan physique et/ou psychique).
3. L'article 32 LAMal fixe les conditions de la prise en charge et des coûts. Les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques.
4. Dans un arrêt récent, le Tribunal administratif a jugé que si le maintien à domicile constituait un traitement aussi efficace que celui qui serait prodigué en EMS mais plus adéquat au niveau de la prise en charge globale de la santé, la caisse devait prendre en charge le coût du traitement à domicile sans limitation des prestations dans le temps (ATA T. du 14 septembre 2000).
Plus récemment encore, le TFA a jugé que la caisse-maladie devait prendre en charge les soins à domicile, même si par comparaison, un séjour en EMS coûtait sensiblement moins cher. Il s'agissait en l'espèce d'une personne souffrant d'une maladie congénitale invalidante et qui pouvait ainsi poursuivre dans les limites qui étaient les siennes et malgré l'aggravation de son état - son activité de thérapeute donnant des cours d'expression picturale (ATFA F. du 22 septembre 2000, non publié).
5. La situation du recourant n'est certes pas totalement comparable à celle de Madame F. dont il était question dans la jurisprudence fédérale précitée, puisqu'en effet pour celle-ci le maintien à domicile permettait la poursuite d'une activité professionnelle. Or, tel n'est évidemment pas le cas du recourant. Reste que, en l'espèce, les pièces du dossier établissent que le recourant souffre d'une maladie invalidante à un stade avancé mais qui ne nécessite pas un placement en milieu hospitalier. De l'avis des médecins traitant, un placement en EMS serait quant à lui totalement contre-indiqué, le maintien au domicile et l'assistance de l'épouse du recourant étant des éléments essentiels au succès du traitement prodigué et bénéfique pour son état de santé. A cet égard, le maintien à domicile du recourant s'impose pour la continuation de sa qualité de
- 11 vie et se justifie selon une approche globale de la prise en charge de la santé, intégrant notamment les aspects sociaux et psychologiques dans les soins. La caisse intimée n'apporte aucun élément de nature à mettre en doute et à s'écarter des avis médicaux.
Il apparaît donc que le maintien à domicile se justifie aussi bien au niveau de l'efficacité du traitement que de l'adéquation. S'agissant de l'aspect économique, le tribunal de céans n'a pas de raison de s'écarter des considérants développés dans l'arrêt précité qui demeurent d'actualité aussi bien eu égard aux soins prodigués qu'au tarif en vigueur en 1999. Cette solution s'impose d'autant plus au vu des tarifs adoptés pour l'année 2000. Enfin, pour les onze premiers mois de l'année 1999, la caisse a confirmé qu'elle avait pris en charge environ 88 heures de soins par trimestre, soit un nombre largement inférieur à celui confirmé par le TFA dans l'arrêt précité (360 heures par trimestre). S'il n'est pas possible de déterminer avec exactitude le forfait qui aurait été appliqué au recourant, les déclarations de ses médecins traitant établissent qu'il s'agit d'un cas lourd - ce qui au demeurant n'est pas contesté par la caisse - de telle sorte que le forfait applicable aurait été, selon toute probabilité, plus proche, si ce n'est égal au montant maximum de CHF 153.-par jour.
6. Il en résulte que les soins à domicile prodigués au recourant doivent être pris en charge par la caisse, sans limitation dans le temps. Une précision s'impose toutefois : la prise en charge est limitée aux prescriptions médicales faisant l'objet du formulaire d'évaluation des prestations à fournir au titre de l'OPAS et mandat médical du 1er janvier 1999. Si de nouvelles prescriptions, englobant de nouvelles prestations, devaient être établies, et cela en raison d'une grave détérioration de l'état de santé du recourant, un nouvel examen devrait être effectué (Feuille fédérale 1992 I p. 150).
7. Au vu de ce qui précède, le recours sera admis. Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu (art. 89G LPA).
Une indemnité de procédure de CHF 2'000.-- sera allouée à M. B. à charge de la caisse. Les frais de la procédure par CHF 270.-- seront laissés à charge de l'Etat.
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PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 1er septembre 1999 par Monsieur J. B. contre la décision d'XYZ Assurances S.A. du 30 juillet 1999;
au fond :
l'admet;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
alloue à Monsieur B. une indemnité de procédure de CHF 2'000.--, à la charge d'XYZ Assurances S.A.;
laisse les frais de la procédure en CHF 270.-- à la charge de l'Etat;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Me Douglas Hornung, avocat du recourant, ainsi qu'à XYZ assurances S.A. et à l'office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juriste adj.: le vice-président:
C. Goette Ph. Thélin
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Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci