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A/637/1999-ASSU-LCA
du 28 mars 2000
dans la cause
Monsieur S. F. représenté par Me Guy Zwahlen, avocat
contre
FONDATION X.
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A/637/1999-ASSU-LCA EN FAIT
1. Monsieur S. F. est assuré auprès de la Fondation X., (ci-après : X.) en matière d'assurance-maladie. Il bénéficie de l'assurance de base "..." au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). De plus, il a contracté trois assurances complémentaires selon la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1), soit :
- "C", pour soins spéciaux élargis;
- "O" pour l'hospitalisation en division privée ou en clinique avec limitation du choix de l'établissement;
- "D" pour les frais dentaires.
2. Souffrant d'une diverticulite, M. F. a prévu de se faire opérer au mois de juillet 1998 à la clinique Y., par le Dr M..
Il en a informé X. par téléphone, le 26 juin 1998. Selon la note d'entretien téléphonique rédigée par son correspondant, ce dernier lui aurait expliqué que la prise en charge serait limitée à CHF 742.- par jour, s'il se rendait dans cet établissement. Le Dr M. aurait indiqué à son patient qu'il avait eu connaissance d'un cas similaire; celui-ci avait "fini au tribunal" et l'assurance avait dû prendre les frais en charge. X. devait transmettre à M. F. une copie de son contrat pour qu'il la remette à son avocat.
Le même jour, une attestation a été envoyée à M. F., selon laquelle il bénéficiait notamment de l'assurance Optima plus, soit d'une "couverture complémentaire d'hospitalisation en division semi-privée dans un établissement agréé, chambre à un lit".
3. La facture du séjour à la clinique Y., datée du 10 août 1998, s'élevait à CHF 16'298,85. Quant à celle du Dr M. pour l'opération en clinique, l'aide-opératoire et les visites, ascendait à CHF 8'500.-.
4. Le 25 septembre 1998, X. a transmis son décompte de prestations à M. F.. Elle acceptait de prendre en charge la somme CHF 3'078.- pour l'assurance de base, et de CHF 3'600.- sur le compte d'Optima plus.
5. M. F., par la plume de son avocat, ayant exprimé sa
- 3 surprise quant au montant remboursé, X. a précisé sa position dans un courrier du 6 novembre 1998. Les conditions générales d'assurance ne permettaient la prise en charge intégrale du traitement et du séjour hospitalier que s'il avait lieu dans un établissement figurant sur la liste des fournisseurs de soins agréés par X., liste qui avait été communiquée aux assurés. La clinique Y. n'en faisait pas partie.
6. Suite à un nouvel échange de correspondance, X. a précisé, le 7 janvier 1999, que la liste des établissements hospitaliers agréés avait été communiquée aux assurés au début de l'année 1998. Sur cette liste figuraient des établissements vaudois, ainsi que l'hôpital cantonal universitaire de Genève.
7. Chacun campant sur ses positions, le conseil de M. F. a rencontré les représentants de la clinique Y.. Ces derniers lui ont indiqué, le 6 janvier 1997, que la Cour de justice du canton de Genève avait interdit à la conférence suisse des assureurs-maladie, ainsi qu'à la Fondation X., d'exclure la clinique en question des possibilités d'hospitalisation avec prise en charge intégrale des frais pour les personnes bénéficiant d'une couverture de frais d'hospitalisation dans le secteur privé.
8. Le 24 mars 1999, X. a confirmé qu'elle s'était effectivement vu imposer des mesures de non-discrimination, prononcées à la suite d'une convention, qui avait été résiliée au 31 décembre 1997. En vertu de ce principe de nondiscrimination, aucune clinique genevoise ne figurait sur la liste des fournisseurs de soins agréés.
9. Le 29 juin 19999, M. F. a saisi le Tribunal administratif d'une demande visant à ce qu'X. soit condamnée à lui verser la somme de CHF 20'570,35, représentant le solde des prestations d'assurance qui lui était dû, soit CHF 18'120,85, auxquels s'ajoutaient CHF 2'449,50 pour ses frais et honoraires d'avocat, le tout avec intérêts.
Le terme "agréé" utilisé par l'assureur dans l'attestation du 29 juin 1998 pouvait être compris, pour une personne se trouvant à la veille d'une hospitalisation, comme une norme visant les établissements agréés par l'Etat, plutôt que par le seul assureur. Le principe de la confiance obligeait dès lors X. à rembourser intégralement les frais d'hospitalisation et les honoraires.
De plus, X. n'avait pas le droit d'exclure la
- 4 clinique Y. du droit des prestations de ses assurés, selon une ordonnance de la Cour de justice du 6 janvier 1997. En écartant cette clinique, l'assureur violait l'article 3 alinéa 1 lettre a de la loi fédérale contre la concurrence déloyale du 19 décembre 1986 (LCD - RS 241), qui protégeait aussi des particuliers en tant que clients. L'arrêt de la Cour de justice relevait aussi une violation de la loi fédérale sur les cartels. De plus, X. ne prouvait pas que l'accord conclu entre assureurs qui avait entraîné la procédure dans laquelle la Cour de justice a rendu une ordonnance, avait été dissoute à la fin de l'année 1997.
En dernier lieu, M. F. n'avait jamais été mis au courant de l'exclusion de la clinique Y. du droit aux prestations de ses assurances complémentaires.
10. X. s'est opposée au recours. Ses conditions générales, ainsi que la liste des établissements qu'elle avait agréés, ne permettaient pas de rembourser à M. F. les frais de son hospitalisation à la clinique Y. dans leur intégralité. Cette situation avait été expressément relatée à M. F. lors de l'entretien téléphonique du 29 juin 1998. La liste des fournisseurs avait été envoyée en annexe au bordereau de primes du deuxième trimestre de l'année 1998, prime qui avait été acquittée par M. F. dans les délais au moyen des bulletins de versement contenus dans l'envoi. Il ne pouvait dès lors contester avoir reçu la liste.
11. Entendues en comparution personnelle, les parties ont campé sur leur position.
M. F. a précisé qu'X. lui avait effectivement indiqué qu'il n'était pas assuré pour la clinique Y.. Cependant, le Dr M. lui avait affirmé qu'X. ayant pris en charge les frais d'une hospitalisation à la Tour de Meyrin en 1996, il en irait de même pour la clinique Y.. Par ailleurs, le Dr M. n'était pas disposé à l'opérer à la clinique de Genolier et il ne pouvait pas différer cette opération.
12. Interpellé par le Tribunal administratif, le greffe de la Cour de justice a indiqué que, suite à l'ordonnance du 6 janvier 1997, une action au fond avait été introduite le 5 février de la même année. L'affaire est toujours pendante devant cette autorité.
EN DROIT
1. a. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 86
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LAMal est compétent pour connaître des contestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une action qui doit être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase LCA), ce délai pouvant être interrompu selon les règles générales du droit privé. Le juge établit d'office les faits et apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la surveillance des institutions d'assurance privées du 23 juin 1978 - LSA - RS 961.01).
b. En l'espèce, interjetée devant la juridiction compétente dans le délai précité, la demande est recevable.
2. Par ordonnance du 6 janvier 1997 en matière de mesures conservatoires ou provisionnelles, la Cour de justice du canton de Genève a décidé d'interdire, notamment à la Fondation X., d'exclure la clinique Y. des possibilités d'hospitalisation, avec prise en charge intégrale, qu'elle offrait à ses assurés au bénéfice d'une couverture des frais d'hospitalisation dans le secteur privé.
Cette ordonnance, rendue à la demande de diverses cliniques et en particulier de la Y., impartissait à ces dernières un délai de trente jours pour intenter une action au fond, à défaut de quoi les mesures ordonnées deviendraient caduques. Une telle action a été introduite et est toujours pendante devant la juridiction concernée.
3. L'argumentation d'X. pour écarter l'application de cette ordonnance, selon laquelle elle ne viserait que la circulaire de 1997 et non celle de 1998, se heurte au texte même de ladite ordonnance : cette dernière ne comporte en effet, dans son dispositif, aucune limitation de ce genre.
Dès lors, X. n'était pas autorisée à écarter la clinique Y. de la liste des fournisseurs dont elle acceptait de rembourser les prestations.
4. Selon l'article 41 LCA, l'échéance des prestations à verser par l'assureur est fixée à quatre semaines après le moment où ce dernier a reçu les renseignements lui permettant de se persuader du bien-fondé des prétentions de l'assuré. Selon les articles 102 et 104 du Code des obligations du 30 mars 1911 (CO - RS 220), le débiteur d'une obligation exigible est en demeure du seul fait de l'expiration du jour fixé pour l'exécution (ATA M. du 21
- 6 décembre 1999).
Dans la présente affaire, le contrat liant M. F. à X. est soumis à la LCA. La date à laquelle les factures de la clinique Y. et du Dr M. ont été transmises à l'assureur n'est pas connue, mais il ressort du dossier que ce dernier a établi son décompte de prestations le 25 septembre 1998. A cette date, il avait en mains l'ensemble des informations lui permettant d'honorer ses obligations; dès lors, les intérêts moratoires auxquels il sera astreint courront depuis ce jour.
5. La demande sera donc admise, et le dossier renvoyé à X. pour qu'elle procède au remboursement des factures de la clinique Y. du 10 août 1998, en CHF 16'298,85, et du Dr M., du 2 septembre 1998, en CHF 8'500.-, sous déduction des prestations déjà versées à ce jour (CHF 6'678.-), ainsi que des quotes-parts et franchises dues par l'assuré, avec intérêts à 5% dès le 25 septembre 1998.
6. Vu la nature de la cause, aucun émolument ne sera perçu (art. 47 al. 3 LSA). Au vu de l'issue du litige, une indemnité de procédure de CHF 1'500.-, sera allouée à M. F., à la charge de la Fondation X..
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme
déclare recevable la demande interjetée le 29 juin 1999 par Monsieur S. F. contre la Fondation X., assurance-maladie et accidents;
au fond :
l'admet;
condamne la Fondation X., assurance-maladie et accidents, à verser à M. F. un montant de CHF 16'298,85, correspondant aux factures de la clinique Y. du 10 août 1998, et de CHF 8'500.-, représentant la facture du Dr M., du 2 septembre 1998, sous déduction des prestations déjà versées à ce jour, soit CHF 6'678.-, ainsi que des quotes-parts et franchises dues par l'assuré, avec intérêts à 5% dès le 25 septembre 1998;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument,
- 7 alloue une indemnité de CHF 1'500.- à M. F., à la charge de la Fondation X., assurance-maladie et accidents;
dit que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi;
communique le présent arrêt à Me Guy Zwahlen, avocat du demandeur, à la Fondation X., assurance-maladie et accidents, ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances privées.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges.
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Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juriste : le président :
V. Montani D. Schucani
Copie conforme de cette demande a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci