ASSURANCE SOCIALE; AM; AFFECTION DENTAIRE; AFFECTION DE LA MACHOIRE; ASSU | Le remboursement des frais dentaires occasionnés par une maladie du système de la mastication suppose notamment qu'aucun prophylaxie ne permette d'éviter les dommages dentaires. En l'espèce, une prophylaxie efficace existe et les frais des soins aux caries n'ont pas à être remboursés, même si l'assurée ignorait de bonne foi l'existence de tels soins.Le remboursement des frais dentaires occasionnés par une maladie du système de la mastication suppose notamment qu'aucune prophylaxie ne permette d'éviter les dommages dentaires. En l'espèce, les caries développées étaient évitables moyennant une hygiène buccale efficace et appropriée. Même si l'assurée, de bonne foi, a suivi de mauvaises instructions de son médecin-dentiste, il n'appartient pas à l'assurance obligatoire de soins de prendre en charge les frais résultant d'une hygiène défaillante . | LAMAL.31 al.1
Full text
- 1 -
_____________
A/49/1999-ASSU
du 8 février 2000
dans la cause
Madame G. représentée par l'association suisse des assurés (ASSUAS), mandataire
contre
CAISSE-MALADIE X.
- 2 -
_____________
A/49/1999-ASSU EN FAIT
1. Née le 19 juin 1955, Madame G. souffre depuis 1990 du syndrome de Sjögren, ou xérostomie.
Cette affection consiste en une sécheresse de la bouche provoquée par une insuffisance de la sécrétion salivaire.
Cette sécheresse buccale entraîne l'apparition de multiples caries.
2. Jusqu'en 1997, la caisse-maladie de Mme G., la X. assurance a accepté la prise en charge de certaines factures.
3. Par pli du 7 avril 1998, Mme G. a adressé à sa caisse-maladie une facture de son médecin-dentiste, le Dr O., s'élevant à CHF 551,80 concernant des soins dentaires.
4. Par lettre du 2 juillet 1998, la X. assurance a refusé d'honorer cette facture. Elle acceptait de prendre en charge le traitement prophylactique des caries, les conseils en nutrition nécessités par l'affection en cause, et le traitement au fluor chez l'hygiéniste. Mais le traitement des caries proprement dites ne constituait pas une prestation à charge de l'assurance obligatoire des soins.
5. Mme G. a fait opposition par lettre du 3 août 1998. Tous les six mois, elle faisait un contrôle de sa denture et, malgré une hygiène buccale stricte, son dentiste constatait à chaque contrôle l'apparition de huit à dix caries, conséquence de la maladie de Sjögren.
6. Par décision du 16 décembre 1998, la X. assurance a rejeté l'opposition. La prise en charge des soins dentaires supposait la réunion de deux conditions : il fallait d'abord que l'apparition des caries soit la conséquence directe d'une maladie des glandes salivaires. Ensuite, il fallait que les caries ne soient pas évitables. Or, grâce à une hygiène et des soins dentaires irréprochables, les caries étaient évitables. Mme G. n'avait pas apporté la preuve qu'elle avait suivi les traitements appropriés pour prévenir l'apparition des caries.
- 3 -
7. Mme G. a saisi le Tribunal administratif agissant comme tribunal cantonal des assurances par acte du 16 janvier 1999. Elle se pliait à des contrôles réguliers, tous les quatre mois, auprès de son médecin-dentiste, comportant à chaque fois un détartrage. Aucun autre moyen prophylactique ne lui avait été indiqué. En dépit de tous les moyens connus mis à sa disposition, elle développait des caries à un rythme accéléré qu'il avait été jusqu'alors impossible de freiner.
Elle a joint à son recours un certificat médical du Dr O. selon lequel de multiples caries étaient apparues malgré une hygiène rigoureuse et des contrôles réguliers.
8. La X. assurance s'est opposée au recours. Selon son dentiste-conseil, le syndrome de Sjögren favorisait l'apparition de caries, mais leur traitement ne devait pas pour autant être considéré comme une prestation obligatoire, car, même dans ce cas, elles étaient évitables, moyennant une hygiène buccale et une prophylaxie strictes. Aussi, au moins quatre contrôles annuels devaient être effectués accompagnés de traitements au fluor et de conseils en nutrition. Or, la recourante n'avait pas satisfait à ces mesures indispensables.
La X. assurance a en outre fondé son refus sur la doctrine, qu'elle a citée sous la forme d'un article de Monsieur G. Eugster, paru dans la Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie (cahier no 2/1997), relatif aux Aspects des soins dentaires selon l'article 31 alinéa 1 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).
9. a. Monsieur S., Professeur à l'école de médecine dentaire à Genève, a été entendu. Il est attaché à cet institut depuis 1978 et plus précisément à la division de stomatologie et de chirurgie orale.
Il a confirmé que le syndrome de Sjögren appartenait à la catégorie des maladies du système masticatoire. Dans les formes sévères, les caries qui se produisaient étaient la conséquence de ce syndrome, caractérisé par une modification qualitative et quantitative de la salive. Celle-ci devenait plus épaisse et ne jouait plus le rôle d'un "pouvoir tampon". Il se produisait ainsi une déminéralisation de la denture.
- 4 -
C'est-à-dire un phénomène qui n'affectait pas l'une ou l'autre dent, mais toutes les dents simultanément.
Le traitement des caries était préventif. On pouvait empêcher une déminéralisation grâce à une hygiène correcte et à une application régulière de fluor. La seule façon d'effectuer une fluoration correcte consistait à confectionner une gouttière. Le sujet répandait un gel fluoré sur la gouttière et se l'appliquait chaque soir pendant quelques minutes. Il n'y avait aucune contre-indication à l'utilisation de fluor. Une hygiène rigoureuse était indispensable. Des contrôles réguliers et des détartrages tous les six mois au moins étaient nécessaires. S'il n'y avait pas de détartrage régulier, le fluor ne déployait aucun effet.
Selon le Prof. S., la doctrine n'était pas divisée en matière de fluoration, mais tout le monde ne connaissait pas cette pratique. Celle-ci existait depuis quelque 25 ans et elle avait été approuvée, car c'était la seule qui permettait une application uniforme et efficace du fluor sur les dents. Après trois minutes d'application, l'émail de la dent était saturé en fluor, ce qui empêchait la sortie de calcium de la dent, c'est-à-dire la déminéralisation. Moyennant un traitement régulier, les caries ne se produisaient plus.
b. Mme G., présente lors de l'audition du Prof. S., a indiqué qu'elle utilisait du fluor régulièrement sous la forme de sel fluoré et qu'elle appliquait tous les soirs du fluor au moyen de sa brosse à dent ou avec les doigts. Non seulement elle ne connaissait pas la méthode préconisée (fluoration avec gouttière), mais son médecin-dentiste ne lui en avait jamais parlé et il ne connaissait pas la maladie de Sjögren.
c. Le Prof. S. a poursuivi en considérant que les soins que Mme G. pratiquait étaient insuffisants. La seule méthode consistait en la fluoration avec gouttière. Preuve en était que Mme G. continuait à avoir des caries. On lui avait prescrit des remèdes qui n'avaient pratiquement aucun effet. Le sel fluoré chez un adulte était dérisoire, mais en tous les cas, il n'empêchait pas la déminéralisation. Si le sujet se brosse consciencieusement les dents après application du fluor pour éliminer celui-ci par la bouche, il ne se produit aucun effet secondaire. En cas d'ingestion de trop grandes quantités de fluor, il pouvait se produire une fluorose, dont la conséquence principale était une
- 5 hyperminéralisation osseuse qui s'accompagnait d'une fragilité osseuse.
Le Prof. S. a poursuivi en indiquant que le médecin-dentiste traitant de la recourante devait être âgé de plus de 60 ans, ce qui expliquait qu'il n'était pas au courant de ces méthodes. L'école dentaire traitait entre 150 et 200 patients par année à qui une gouttière était prescrite. Il y avait moins de 10 % d'échecs, et encore, en cas de non respect des prescriptions.
d. La X. assurance est restée sur ses positions et s'est opposée au recours. Elle a précisé qu'elle prenait en charge tous les frais prophylactiques. Notamment quatre détartrages par an, alors même que l'un de ces quatre détartrages devait être pris en charge par le patient.
Sur la facture litigieuse de CHF 551,80, la X. assurance avait remboursé à Mme G. CHF 88,35 correspondant à un contrôle de l'état buccal, une anesthésie et un détartrage. Elle refusait de prendre en charge le traitement des caries elles-mêmes, car celles-ci étaient évitables. Si Mme G. se faisait confectionner une gouttière, la X. assurance la rembourserait, frais de laboratoire compris.
En 1996, la X. assurance avait remboursé à la recourante, à bien plaire, une facture de CHF 424.- et une autre de CHF 1'054.-, et en 1997 une facture de CHF 698.-. Avant l'introduction de la LAMal, elle n'était pas sûre de devoir assumer ces factures. En cas de doute, elle avait pour habitude de rembourser ses assurés.
EN DROIT
1. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10).
2. Aux termes de l'article 31 alinéa 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires :
- 6 a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
L'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31) désigne en détail des prestations prévues par l'article 31 alinéa 1 LAMal et elle concrétise les cas dans lesquels les traitements appliqués relèvent des prestations obligatoires.
3. a. L'article 17 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal) renferme la liste des maladies graves et non évitables du système de la mastication.
b. L'article 18 OPAS (édicté en application de l'article 31 al. 1 let. b LAMal) énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. Parmi elles figurent les maladies des glandes salivaires (art. 18 let. d OPAS).
4. La ratio legis de l'article 31 alinéa 1 lettre a LAMal a été défini par G. Eugster dans un article intitulé : "Aspects des soins dentaires selon l'article 31 alinéa 1 LAMal à la lumière du droit de l'assurance-maladie", in Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, vol. 107, II/1997.
Selon cet auteur, l'article 31 alinéa 1 lettre a LAMal est marqué par trois objectifs. Le premier consiste à libérer l'assuré de l'obligation d'assumer les coûts d'un traitement dentaire lorsqu'il souffre d'une maladie grave et non évitable du système de la mastication. Le deuxième objectif a pour but d'exclure du catalogue des prestations obligatoires toute maladie du système de la mastication pouvant être évitée par une bonne hygiène buccale et dentaire. Cette disposition vise la carie et la parodontite. Le troisième but de cette disposition vise à exclure aussi toute autre maladie inévitable du système de la mastication qui n'est pas de nature grave (G. Eugster op. cit. p. 118).
- 7 -
Le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a fait sienne cette opinion (ATF 125 V 16 et ss p. 19 et 20).
5. S'agissant de la ratio legis de l'article 31 alinéa 1 lettre b LAMal, l'auteur précité a émis les mêmes observations, en ce sens que la caractéristique du caractère inévitable joue un rôle déterminant également à l'article 31 alinéa 1 lettre b LAMal lorsqu'il s'agit de statuer sur la question de la prestation obligatoire. A l'instar de l'article 31 alinéa 1 lettre a LAMal, seules les maladies non évitables du système de la mastication peuvent déclencher des prestations obligatoires (G. Eugster, op. cit. p. 119). On ne voit d'ailleurs pas pourquoi les "autres maladies graves" telles que prévues à l'article 31 alinéa 1 lettre b seraient traitées différemment des "maladies graves ... du système de la mastication" dont il est question à la lettre a de cette disposition.
6. Appliqués au cas d'espèce, les principes relevés ci-avant permettent d'établir que les caries développées à la suite du syndrome de Sjögren ne sont pas prises en charge par l'assurance obligatoire des soins car elles sont évitables moyennant une hygiène buccale efficace et appropriée. D'après le témoignage du Prof. S., d'une part, la seule méthode permettant une prévention optimale des caries consiste en la fluoration avec gouttière. D'autre part, cette mesure prophylactique a fait ses preuves, puisque la très grande majorité des cas traités donne satisfaction.
7. Certes, la recourante semble avoir suivi les prescriptions de son médecin-dentiste traitant, car les détartrages et les contrôles ont été réguliers. Cependant, même si elle est de bonne foi, elle n'en a pas moins reçu de mauvaises instructions et il n'appartient pas à l'assurance sociale de prendre en charge les frais résultant d'une hygiène buccale défaillante. Aussi, en vertu de la doctrine et de la jurisprudence ci-dessus, c'est à juste titre que l'intimée a refusé d'honorer la facture litigieuse.
8. Le recours sera ainsi rejeté. La procédure étant gratuite, aucun émolument ne sera mis à la charge de la recourante.
PAR CES MOTIFS
- 8 le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 16 janvier 1999 par Madame G. contre la décision de la X. assurance du 16 décembre 1998;
au fond :
le rejette;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Assuas, mandataire de la recourante, ainsi qu'à la X. assurance et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : le secrétaire-juriste : le vice-président :
O. Bindschedler Ph. Thélin
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.