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A/332/2000-EPM t
du 24 octobre 2000
dans la cause
Monsieur J.-L. S.
contre
HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENEVE
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A/332/2000-EPM EN FAIT
1. Monsieur J.-L. S., né le 3 août 19.., domicilié ... ... ... .., 12.. ... est au bénéfice d'un contrat d'assurance-maladie auprès de la X., caisse-maladie (ci-après : la X.). Il dispose d'une assurance complémentaire.
2. Les 5 février et 2 novembre 1998, M. S., par l'intermédiaire de son médecin, a requis du canton de Genève l'octroi d'une garantie de paiement pour une hospitalisation extracantonale, au sens de l'article 41 alinéa 3 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).
Il souhaitait effectuer un séjour à la Z. H. de D., située à C. dans le canton des Grisons (ci-après : la clinique de D.) pour traiter un psoriasis généralisé érythrodermique (psoriasis recouvrant complètement le corps). Sa demande avait été formellement déposée la première fois par le Dr O. B., exerçant à la clinique de D., et la seconde par le Dr M. B., son médecin-traitant, exerçant à Genève.
3. Ces deux demandes ont été refusées par le Prof. H. S., expert médical au département de médecine communautaire des hôpitaux universitaires de Genève (ciaprès : le département des HUG), autorité compétente pour délivrer l'autorisation nécessaire à toute hospitalisation extracantonale, au motif que le traitement en question était réalisable à Genève.
4. M. S. a renouvelé sa demande le 18 janvier 1999, laquelle a été acceptée par le département des HUG pour un traitement de vingt et un jours. Une demande de prolongation du traitement, déposée le 19 février 1999, a cependant été refusée. M. S. a néanmoins été hospitalisé du 14 janvier au 12 mars 1999.
5. Le 29 décembre 1999, M. S. a renouvelé sa demande de garantie de paiement pour un même traitement médical, laquelle a été refusée par le département des HUG le 11 janvier 2000, au motif que le traitement était réalisable à Genève. M. S. a néanmoins été hospitalisé à la clinique de D. du 4 février au 6 avril 2000.
6. Le 29 février 2000, M. S. s'est opposé à cette décision.
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Après avoir été hospitalisé à trois reprises à la clinique de D., son médecin-traitant avait émis le souhait qu'il soit traité aux HUG. Le résultat n'avait pas été positif. Les traitements avaient alors repris à la clinique de D. avec succès.
7. Le 3 mars 2000, le département des HUG a rejeté l'opposition en soulignant que le canton de Genève disposait des facilités pour traiter la maladie dont M. S. souffrait.
8. Le 8 mars 2000, M. S. s'est opposé à cette décision auprès du département de l'action sociale et de la santé (ci-après : le DASS). Il attendait, en cas de refus, que le DASS lui transmette les directives pour un recours auprès des instances médicales et juridiques concernées.
9. Le 17 mars 2000, le DASS a transmis le courrier précité de M. S. au Tribunal administratif, comme objet de sa compétence.
10. Le 12 avril 2000, le département des HUG a conclu au rejet du recours de M. S..
La demande du 29 décembre 1999 avait été refusée car, d'une part, le médecin-traitant lui-même n'était plus convaincu du traitement étant donné les multiples rechutes et les demandes réitérées et, d'autre part, le Prof. S., médecin-chef de la clinique de dermatologie des HUG, avait certifié que de tels traitements pouvaient être dispensés à Genève.
11. Requis par le Tribunal administratif de transmettre le certificat précité, le Prof. S. a écrit le 15 mai 2000 qu'il confirmait les déclarations du Prof. S. concernant le traitement du psoriasis. Tous les traitements de cette maladie étaient disponibles dans le canton de Genève. En revanche, Genève ne disposait pas de l'environnement hôtelier et alpestre de D., éléments qui intervenaient sur les facteurs psychologiques, importants dans cette maladie. La prise en charge de cet aspect par les assurances maladie était affaire de cas particulier, car impossible à démontrer sur de grandes séries.
12. Le Tribunal administratif a demandé au Dr B. s'il existait à son avis des raisons médicales justifiant une hospitalisation du recourant à la clinique de D..
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Celui-ci a répondu le 5 juin 2000 affirmativement en soulignant que, dans le cas de ce patient, il existait un résultat thérapeutique et psychologique réel, étant donné la complexité de sa maladie.
13. Le 20 septembre 2000, le Tribunal administratif a tenu une audience de comparution personnelle et enquêtes.
a. Le Prof. S. a déclaré qu'il avait examiné M. S. la dernière fois le 29 novembre 1996 alors qu'il lui avait été adressé par le Dr B. pour une pathologie de psoriasis sévère. M. S. avait reçu de la cortisone par voie générale, traitement qui n'était pas efficace à long terme. M. S. avait donc été hospitalisé du 14 au 22 novembre 1996 en vue de l'arrêt de la cortisone et de l'administration d'un traitement qualifié de "fort".
Le psoriasis comportait toujours des facteurs génétiques et environnementaux (alimentation, pollution, infections, facteurs psychosomatiques et gestion de ces éléments par le patient). Il n'existait pas de traitement du psoriasis qui ne soit pas fait à Genève. On ne pouvait toutefois exclure que les médecines parallèles (balnéothérapie, climatothérapie), moins traditionnelles, aient un effet positif mesurable, voire supérieur aux traitements reconnus, basés sur des preuves. Cela n'était toutefois pas démontré. Le fait d'être dans un environnement alpestre pouvait avoir un effet positif. Dans le cas de M. S., il ne pouvait pas se prononcer sur la comparaison des effets des traitements administrés à D. et à Genève.
b. M. S. a déclaré que, sur conseil de son médecin, il avait été hospitalisé à Genève pour essayer le traitement des HUG. Il avait séjourné à l'hôpital, au 9ème étage, et avait eu le sentiment que le personnel n'était pas habitué à recevoir des patients souffrant de psoriasis grave. On lui avait même demandé de balayer lui-même sa chambre afin de prélever des squames pour effectuer des analyses. Ce séjour avait été difficile du point de vue psychologique. Il était resté pendant deux jours sans recevoir de crèmes, alors que sa peau avait besoin d'être hydratée quotidiennement. On lui avait ensuite administré un traitement très lourd à supporter physiquement, sans effet fantastique.
c. Le Prof. S. a déclaré qu'il confirmait les critiques émises par M. S. vis-à-vis du personnel infirmier. Les prélèvements des squames auraient dû être
- 5 faits par le personnel infirmier et non par le patient. Dans les divisions privées et demi-privées, comme cela était le cas au 9ème étage des HUG où M. S. avait été hospitalisé, l'administration voulait que les infirmières ne soient pas spécialisées. Elles pouvaient s'occuper de chirurgie le matin et de dermatologie l'après-midi, etc... Toutes n'étaient pas habituées aux problèmes de dermatologie qui pouvaient choquer. Il luttait contre ce système depuis cinq ans, en vain pour l'instant. Dans les divisions communes, le pool d'infirmières était toujours le même, si bien que celles-ci connaissaient les maladies qui étaient traitées. Les patients, en privé, étaient pris en charge correctement s'ils avaient la chance d'être soignés par des infirmières qui avaient travaillé en dermatologie auparavant. La banalisation était dictée par des critères de gestion. Lorsqu'il n'y avait plus de place en division privée pour les patients au bénéfice d'une telle assurance, ils allaient en division commune.
d. Le Dr B. a déclaré qu'il suivait M. S. depuis au moins six ans. Son patient souffrait d'un cas de psoriasis sévère. Il lui administrait une combinaison classique de traitements (comprimés, local externe et rayons UV) à laquelle M. S. répondait relativement bien. En cas d'érythrodermie, soit à l'occasion de certaines flambées de la maladie, il était contraint de lui proposer une hospitalisation. Sur le plan technique, il n'y avait pas de différence entre les traitements proposés à D. ou à Genève ou encore dans d'autres établissements. Mais sur le plan subjectif, l'hospitalisation à D. apportait plus que celle à Genève. Le temps de rémission entre les rechutes était plus long en cas de traitement à D. par rapport au traitement administré à Genève. Le traitement de D. était donc efficace plus longtemps et avait plus d'effets positifs sur l'évolution de la maladie. Cela était probablement dû à des facteurs psychosomatiques. Ceux-ci comptaient pour 40 à 50% dans la maladie. Il y avait une influence claire des éléments psychiques dans le cas du psoriasis comme pour d'autres maladies dermatologiques (ex : acné des adolescents qui s'aggrave en période de stress). Il envoyait M. S. à D. car c'était lui qui le demandait. De plus, sur le plan du confort, de la prise en charge par le personnel infirmier, le contact était nettement meilleur à D., ce qui avait une influence positive sur l'état du patient.
14. A la demande du Tribunal administratif, la X. a transmis les factures de la clinique de D. pour lesquelles elle était intervenue. Il ressort de ces pièces que
- 6 l'hospitalisation de 1999 a donné lieu à une facture totale de CHF 39'681,85, prise en charge par la X. pour un montant de CHF 11'484.-, soit un forfait de CHF 192.par jour. Quant à l'hospitalisation de 2000, elle a donné lieu à une facture totale de CHF 57'426,75, prise en charge par la X. pour un montant de CHF 20'712.-.
EN DROIT
1. a. Selon l'article 41 alinéa 1 à 3 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatoire, l'assureur prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, il prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré (al. 1). Si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt à un autre fournisseur de prestations, l'assureur prend en charge les coûts d'après le tarif applicable à cet autre fournisseur de prestations. Sont réputées raisons médicales le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies : a) au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire; b) dans le canton où réside l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un hôpital en dehors de ce canton qui figure sur la liste dressée, par le canton où réside l'assuré, en application de l'article 39 alinéa 1 lettre c (al. 2).
b. Si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt aux services d'un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence, ce canton prend en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton. Dans ce cas, l'article 79 LAMal est applicable par analogie et confère un droit de recours au canton de résidence de l'assuré. Le Conseil fédéral règle les détails (al. 3).
2. a. Il est en principe du ressort des cantons de régler la compétence et la procédure en matière de recouvrement et d'invocation en justice des créances contre le canton de résidence de l'assuré, fondées sur l'article 41 alinéa 3 LAMal (ATF 123 V 290).
- 7 b. La loi d'application de la LAMal du 29 mai 1997 (J 3 05 - LALAMal) prévoit que, dans le canton de Genève, c'est le Conseil d'Etat qui applique la LAMal. Il peut toutefois déléguer ses compétences au DASS. (art. 2 LALAMal et 1 du règlement d'exécution de la LALAMal du 15 décembre 1997 - J 3 05.01).
c. Par arrêté de février 1996, le président du DASS a délégué la compétence de délivrer des autorisations préalables de toute hospitalisation extracantonale - au sens de l'article 41 alinéa 3 LAMal - au Prof. S. du département des HUG.
d. Toute décision prise par une autorité chargée de l'application de la LALAMal ou par un assureur peut faire l'objet d'une opposition auprès de l'autorité ou de l'assureur qui l'a prise dans le délai de trente jours dès sa notification. La décision prise sur opposition peut faire l'objet d'un recours au Tribunal cantonal des assurances dans le délai de trente jours dès sa notification (art. 35 et 36 LALAMal).
e. En conséquence, interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours, dirigé contre la décision sur opposition du département des HUG, est recevable (art. 56C de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05).
3. a. L'assureur a la qualité de partie à côté de l'assuré et du canton de résidence lorsqu'en vertu d'une convention passée avec l'hôpital, il doit s'acquitter de la totalité de la rémunération ou lorsqu'en qualité de garant, il a payé la facture de l'hôpital (ATF 123 V 290).
b. En l'espèce, la X., assurance-maladie du recourant, ne remplit aucune des conditions précitées dès lors qu'elle n'a pas payé la totalité de la facture de la clinique de D. pour l'hospitalisation de M. S. depuis le 29 décembre 1999. Il n'y a donc pas lieu de l'appeler en cause.
4. a. L'obligation du canton de résidence de payer la différence de coût n'existe pas lorsque l'assuré se rend dans un hôpital privé, non public ou non subventionné par les pouvoirs publics (ATF 123 V 310), mais existe en principe lorsque l'assuré séjourne dans la division privée ou demi-privée d'un établissement [public ou
- 8 subventionné]. Il suffit pour cela que l'hôpital ou la division concernée soit autorisé à fournir des prestations au sens de l'article 39 alinéa 1 LAMal et que le traitement dans un hôpital situé hors du canton de résidence de l'assuré ait été motivé par des raisons médicales. Le montant à la charge du canton de résidence doit être fixé en fonction des tarifs de la division commune applicables, d'une part aux patients d'un autre canton et, d'autre part, aux habitants du canton dans lequel est situé l'hôpital (ATF 123 V 290).
b. Il n'est pas contesté que la clinique de D. répond à la notion de fournisseur de prestations au sens de l'article 39 alinéa 1 LAMal. Le canton de Genève a d'ailleurs admis, à l'occasion de l'hospitalisation du recourant en 1999, sa participation aux coûts de celle-ci.
5. a. L'article 41 alinéa 3 LAMal reprend largement le régime de l'article 19bis aLAMA en particulier l'alinéa 5 de cette disposition (ATF 123 V 290, J.-L. DUC, L'hospitalisation, plus spécialement d'un jour et la LAMal in Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, 1997, p. 351 ss). Selon cet article, il y a raisons médicales justifiant une hospitalisation extracantonale lorsqu'aucun des hôpitaux conventionnés du lieu de résidence n'est en mesure d'effectuer le traitement indiqué (RFJ 1998 p. 497).
6. a. En l'espèce, les enquêtes et en particulier l'audition du Prof. S. et du Dr B. ont établi que le canton de Genève offre les mêmes traitements de la maladie du psoriasis que ceux proposés à la clinique de D.. En revanche, les déclarations de M. S., confirmées par le Prof. S., ont aussi démontré qu'il existait aux HUG un encadrement médical très différent si le patient était hospitalisé en dermatologie en division commune ou en division privée.
Dans ce dernier cas, le patient ne bénéficiait pas des soins du pool d'infirmières spécialisées en dermatologie et donc aptes à encadrer de façon adéquate les patients souffrant de maladies de la peau et notamment du psoriasis. A cet égard, le Prof. S. a confirmé qu'il n'était pas normal que M. S. ait lui-même dû récolter ses squames en vue des analyses. Il a relevé que le cas de M. S. n'était pas isolé : il y avait un défaut de formation du personnel infirmier en dermatologie (division privée et demi-privée);il luttait
- 9 contre ce système - dicté par des impératifs de gestion depuis cinq ans, pour l'instant en vain.
7. a. Il découle de ce qui précède que, s'agissant d'une hospitalisation en division privée ou demi-privée, le traitement du psoriasis aux HUG n'est pas équivalent à celui pratiqué à la clinique de D.. En effet, le défaut de formation des infirmier/ères ne permet pas de donner l'encadrement et le soutien médicaux adéquats au traitement des maladies de la peau en général et du psoriasis érythrodermique en particulier. Or, contrairement à l'environnement alpestre dont il n'est pas aisé de savoir s'il exerce, en tant que facteur psychologique, une influence déterminante sur le traitement, l'environnement et le soutien médicaux, en tant qu'ils font directement partie du traitement, constituent un facteur psychologique important pour le patient, qui exerce manifestement une telle influence.
A cet égard, tant M. S. lui-même que le Prof. S. et le Dr B. relèvent que des facteurs psychologiques ont une influence importante sur la maladie, le Dr B. parlant même d'un taux de 40 à 50%. S'agissant du traitement prodigué à D. par rapport à celui reçu à Genève, le Dr B. a constaté les effets positifs de ce facteur en relevant que les rechutes de la maladie étaient plus espacées lorsque M. S. effectuait un traitement à D., notamment en raison de la qualité de la prise en charge par le personnel infirmier.
b. Au demeurant, l'on peut mettre en doute la qualité du traitement lui-même prodigué aux HUG en division privée ou demi-privée, au vu des déclarations de M. S., confirmées par le Prof. S., dès lors que, par exemple, il apparaît qu'aucune crème hydratante n'a été donnée au patient durant deux jours, contrairement aux soins habituellement prodigués, et que le patient a été sollicité pour effectuer des actes qui relèvent normalement de la compétence des infirmier/ères.
c. Par ailleurs, contrairement aux allégations du Prof. S., le médecin-traitant du recourant n'a pas déclaré qu'il n'était plus convaincu par le traitement prodigué à la clinique de D., puisqu'il a confirmé qu'il existait des raisons médicales justifiant un tel traitement. D'autre part, le Prof. S. n'a pas certifié que le traitement du psoriasis pouvait être dispensé en division privée ou demi-privée aux HUG de la même manière qu'à la clinique de D..
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8. La division privée et demi-privée des HUG, en dermatologie, n'est ainsi pas en mesure d'effectuer le traitement du psoriasis du recourant, au sens de l'article 41 alinéa 3 LAMal.
9. M. S. disposant d'une couverture d'assurance complémentaire privée, l'on ne saurait exiger de lui qu'il séjourne aux HUG en division commune. Un patient qui se fait soigner en division privée peut revendiquer les prestations de son assurance de base en plus des prestations couvertes par son assurance complémentaire. M. S. a ainsi droit, lors de ses séjours en division privée ou demi-privée, à l'obtention des prestations médicales à charge de l'assurance de base de même qualité que celles allouées en division commune. Une renonciation à la division privée, pour laquelle un assuré a payé des primes, contreviendrait au principe d'égalité de traitement et serait disproportionnée et absurde (RJJ 1997 p. 155).
10. Au vu de ce qui précède, le Tribunal administratif constate qu'il existe en l'espèce des raisons médicales au sens de l'article 41 alinéa 3 LAMal justifiant une hospitalisation du recourant en dehors du canton de Genève, ce d'autant que l'autorité intimée n'a jamais allégué que M. S. pourrait obtenir un traitement équivalent à celui prodigué à la clinique de D. dans un autre établissement médical genevois.
11. En conséquence, le recours devra être admis et la décision attaquée annulée, le canton de Genève étant condamné à prendre en charge, au sens de l'article 41 alinéa 3 LAMal, la différence entre les coûts facturés à M. S. par la clinique de D., pour les prestations à charge de la LAMal et les tarifs que cette clinique facture aux résidents des cantons concernés. La demande de M. S. ayant été déposée le 29 décembre 1999, l'obligation du canton de Genève devra rétroagir à cette date.
12. Vu l'issue et la nature du litige, aucun émolument ne sera mis à la charge du recourant (art. 89G de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10). Les frais de la cause, en CHF 150.-, seront laissés à la charge de l'Etat de Genève.
13. Le litige au sujet de l'interprétation et de l'application de l'article 41 alinéa 3 LAMal ressort du domaine des assurances sociales au sens de l'article 128
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OJ et, partant, il doit être tranchés en dernier ressort par le Tribunal fédéral des assurances (ATF 123 V 290). En conséquence, la voie de recours au Tribunal fédéral des assurances sera mentionnée dans le présent arrêt.
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 8 mars 2000 par Monsieur J.-L. S. contre la décision des Hôpitaux universitaires de Genève du 3 mars 2000;
au fond :
l'admet;
annule la décision des Hôpitaux universitaires de Genève du 3 mars 2000;
dit que la canton de Genève doit prendre en charge la différence de coûts au sens de l'article 41 alinéa 3 LAMal pour les hospitalisations de M. S. à la Z. H. de D. C. depuis le 29 décembre 1999;
dit qu'aucun émolument n'est perçu;
met les frais de la cause, en CHF 150.-, à la charge de l'Etat de Genève;
dit que conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Monsieur J.-L. S. ainsi qu'aux hôpitaux universitaires de Genève, ainsi qu'à l'office fédéral des assurances sociales, Effingerstrasse 33, 3003 Berne.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes
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Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juriste adj.: le vice-président :
C. Goette Ph. Thélin
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Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci