- 1 -
_____________
A/1013/2002-ASSU
1ère section
du 27 avril 2004
dans la cause
Monsieur Y________ représenté par Me Jacques Emery, avocat
contre
SWICA ASSURANCE-MALADIE S.A.
- 2 -
_____________
A/1013/2002-ASSU EN FAIT
1. Monsieur ______Y__________ est assuré, en matière d'assurance obligatoire des soins au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), auprès de Swica Assurance-maladie S.A. (ci-après : Swica), cette dernière ayant repris, au 1er janvier 2002, les assurés de Swica Organisation de santé.
De plus, l'intéressé dispose auprès de cette même caisse d'une assurance complémentaire d'hospitalisation Hospita 4, avec une limite de CHF 30'000.- par année civile, pour les frais de traitement hospitalier.
2. Depuis 1989, M. Y__________ est traité par le Dr Léo Finci pour une cardiomyopathie ischémique débilitante. Diabétique, il a été victime d'un infarctus en 1990 et a subi diverses interventions chirurgicales cardiaques.
3. Aux mois de mai et novembre 1998, ainsi qu'au début de l'année 2001, M. Y__________ a été hospitalisé dans une clinique privée à Milan, le "Centro Cuore Columbus", pour y suivre un traitement - et une suite de traitement - par stents radioactifs.
Le coût de ce traitement a été partiellement pris en charge par les assurances complémentaires, à hauteur de CHF 30'000.-, ce qui n'est pas litigieux.
4. Après un volumineux échange de correspondance entre les parties - dont les éléments pertinents seront repris en tant que de besoin dans la partie en droit du présent arrêt - Swica a notifié à M. Y__________ une décision le 10 avril 2002, aux termes de laquelle aucune prestation ne lui serait allouée par l'assurance obligatoire des soins au sens de la LAMal. Il s'était en effet rendu de son propre chef à l'étranger pour se faire soigner dans une clinique privée.
5. M. Y__________ ayant formé opposition, Swica s'est adressée à l'office fédéral des assurances sociales (ci-après : OFAS) afin de savoir si le traitement suivi par M. Y__________ à Milan, par stents radioactifs, devait être pris en charge au titre de l'assurance de base obligatoire. L'OFAS a indiqué, le 26 août 2002, que :
- 3 -
"La thérapie Brachy dans des cas d'insuffisance coronaire est censée contestée. On n'a pas encore prouvé que cette prestation est efficace, adéquate et économique. En 2000 une requête a été faite chez la Commission des prestations générales. Mais la prestation décrite n'a pas encore été intégrée dans le catalogue des prestations.
Donc la prestation ne doit pas être remboursée par les caisses-maladie, ni en Suisse ni à l'étranger".
6. Le 30 septembre 2002, M. Y__________, à qui le pli de l'OFAS avait été soumis, a maintenu sa position.
Le département fédéral de l'intérieur n'avait pas établi de catalogue de prestations et n'avait pas rendu de décision refusant de retenir la thérapie en question pour des raisons d'inadéquation et d'absence de caractère économique et d'efficacité. Selon le médecin traitant de M. Y__________, la thérapie suivie par ce patient en Italie n'était pas possible en Suisse, les stents radioactifs n'y étant pas disponibles. De plus, la chirurgie cardio-vasculaire était contre-indiquée en l'espèce, en raison des opérations antérieures subies par M. Y__________.
7. Le 3 octobre 2002, Swica a maintenu sa position, au motif que la technique utilisée était expérimentale. De plus, l'OFAS avait indiqué que l'efficacité du traitement, son adéquation et son économicité n'étaient pas prouvées et il n'était pas intégré dans le catalogue des prestations établies par la commission des prestations générales.
8. M. Y__________ a alors saisi le Tribunal administratif d'un recours le 4 novembre 2002.
La thérapie qu'il avait suivie n'était certes pas intégrée dans le catalogue des prestations. Ceci n'interdisait toutefois pas son remboursement : en effet, selon une jurisprudence récente (ATFA 128 V 75), il fallait en premier lieu définir s'il aurait pu être soigné en Suisse ou non. Or, pour le Dr Finci, tel n'était pas le cas.
Il a encore insisté sur le fait qu'il ne s'était pas rendu à Milan de son propre chef, mais qu'il avait suivi les recommandations de son médecin. Ce dernier avait considéré qu'il ne pouvait subir une chirurgie cardio-vasculaire traditionnelle, du fait des
- 4 interventions antérieures et des autres pathologies qu'il présentait, notamment un poumon gauche ne fonctionnant pas. Les stents radioactifs n'étaient pas disponibles en Suisse en 1998. Le résultat de l'opération effectuée en Italie était excellent.
Enfin, l'intervention devait être considérée comme économique, le pontage coronarien envisagé étant plus onéreux pour l'assureur. Un tel pontage coûtait environ CHF 40'000.-, alors qu'il demandait le remboursement de CHF 24'354,85 (Lit 29'400'000.-).
9. Le 5 décembre 2002, Swica s'est opposée au recours, reprenant et développant son argumentation antérieure. M. Y__________ n'avait pas été adressé en urgence au centre de Milan, mais l'intervention avait été programmée plusieurs mois à l'avance. Elle avait coûté plus de 110 millions de lires italiennes au total, dont une partie avait été prise en charge par l'assurance complémentaire. La somme totale serait à la charge de l'assurance obligatoire des soins si l'intervention devait être prise en charge.
10. A sa demande, M. Y__________ a été autorisé à répliquer le 10 février 2003. Il appartenait au département fédéral de l'intérieur et non à l'OFAS de déterminer si un traitement remplissait ou non les conditions requises par l'article 32 alinéa 2 LAMal. La thérapie suivie par M. Y__________, par stents radioactifs, était une technique courante, qui avait été pratiquée sur huit cent mille personnes aux Etats-Unis, et qui était en plein essor en Europe. La littérature démontrait son efficacité. Selon le Pr Sigwart, des hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : HUG), cette technique était disponible en Suisse depuis mars 2002 seulement.
A ce pli était joint un tirage du courrier adressé par le Pr Sigwart au conseil de M. Y__________, confirmant que la radiothérapie intra-coronarienne était pratiquée aux HUG depuis quelques années déjà. Le traitement n'était toutefois pas disponible entre mai 2000 et mars 2002.
11. Dans sa duplique du 10 avril 2003, Swica a maintenu sa position. Le courrier du Pr Sigwart démontrait que la thérapie était effectivement disponible en Suisse, contrairement à ce que le recourant avait indiqué.
- 5 -
12. a. Le 1er décembre 2003, le Pr Sigwart a été entendu en qualité de témoin. Il a indiqué que les HUG avaient été pionniers dans le traitement par radioactivité des artères coronaires, sans utiliser des stents radioactifs. Un stent était une pièce de métal, sorte d'attelle que l'on laissait dans l'artère. Ce système était utilisé depuis 1986. Les stents pouvaient être radioactifs ou non. Actuellement, les stents radioactifs n'étaient plus utilisés du tout, à cause des effets secondaires.
A Genève, en 1998, il aurait été possible de poser un stent à M. Y__________, cette pose pouvant être accompagnée d'une irradiation par l'introduction d'un cathéter. Le stent, en soi, n'aurait pas été radioactif.
Déjà à l'époque, les médecins des HUG avaient réalisé que, lors de la pose d'un stent radioactif, l'artère avait tendance à se sténoser juste avant et après le stent, du fait de la répartition de la radioactivité dans la pièce métallique. Les HUG ne posaient - et n'avaient jamais posé - de stents radioactifs, non en raison de problèmes techniques, mais à cause des doutes qu'ils nourrissaient quant à l'efficacité de la méthode.
b. M. Y__________ a précisé que, depuis la pose du stent radioactif, il n'avait plus rencontré de problèmes dans la zone concernée.
13. a. M. Y__________ désirant que le Dr Finci, son médecin traitant, soit entendu, le Tribunal administratif a pris contact avec ce praticien. Celui-ci a indiqué qu'il préférait s'exprimer par écrit.
b. Par courrier du 29 mars 2004, le Dr Finci a confirmé que M. Y__________ était un patient cardiaque, gravement handicapé par sa maladie et qui avait subi à plusieurs reprises des interventions percutanées. Il avait été opéré en Italie au moyen d'une méthode, nouvelle à l'époque, actuellement reconnue sous le nom de brachythérapie, qui n'était pas disponible en Suisse. Le Dr Finci a encore précisé qu'il trouvait inadmissible qu'une telle thérapie ne soit pas prise en charge par l'assureur de l'intéressé.
c. Ce pli a été transmis aux parties, le 1er avril 2004.
- 6 -
EN DROIT
1. Interjeté en temps utile devant la juridiction alors compétente, le recours est recevable (art. a56C litt. b de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 -LAMal- RS 832.10).
2. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, ne s'applique pas en l'espèce, car la décision rendue sur opposition par l'assureur intimé date du 3 octobre 2002; elle est donc antérieure à l'entrée en vigueur de la loi précitée (art. 82 al. 1 LPGA; ATA S. du 25 novembre 2003 a contrario).
3. Le recourant sollicite l'audition du Dr Finci.
a. L'autorité peut renoncer à l'administration des preuves requises dont le résultat présumé n'apporterait pas d'éléments nouveaux ou déterminants (appréciation anticipée des preuves; ATF 120 Ib 224 consid. 2b p. 229, ainsi que la jurisprudence citée).
b. En l'espèce, le Dr Finci s'est exprimé à plusieurs reprises dans la procédure, par écrit. Il l'a encore fait à la demande du Tribunal administratif, par un courrier du 29 mars 2004. De plus, il a indiqué téléphoniquement au greffe du tribunal qu'il n'entendait pas répondre à une éventuelle convocation, car il s'était suffisamment exprimé, par écrit, sur le cas du recourant. Dans ces circonstances, le Tribunal administratif renoncera à procéder à l'audition demandée, s'estimant suffisamment informé de la position de ce praticien par les écritures figurant à la procédure.
4. a. L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles, et notamment les traitements et soins dispensés par des médecins en milieu hospitalier ou semi-hospitalier (art. 25 al. 1 et 2 let. a ch. 1 LAMal), en tenant compte des conditions fixées par les articles 32 à 34 de la loi (art. 24 LAMal).
Les prestations à charge de l'assurance obligatoire doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des
- 7 méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Sur la base de la délégation de compétence de l'article 33 alinéas 1 et 5 LAMal, le Conseil fédéral, soit pour lui le département fédéral de l'intérieur, a établi la liste des prestations fournies par des médecins dont les coûts n'étaient pas à la charge de l'assurance obligatoire ou ne l'étaient qu'à certaines conditions (art. 33 let. a de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - OAMal - RS 832.102; art. 1 et annexe 1 de l'ordonnance du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 - OPAS - RS 832.112.31). Les assureurs ne peuvent, au titre de l'assurance obligatoire, prendre en charge d'autres frais que ceux prévus par la loi (art. 34 al. 1 LAMal).
b. Selon l'article 34 alinéa 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge par l'assurance obligatoire des coûts des soins décrits notamment à l'article 25 alinéa 2 LAMal, lorsque ceux-ci sont prodigués à l'étranger pour des raisons médicales. Il peut également limiter la prise en charge de ces coûts. Faisant usage de cette possibilité, le Conseil fédéral a décidé que le DFI désignerait, après consultation de la commission ad hoc, les prestations dont les coûts occasionnés à l'étranger seraient pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne pourraient être fournies en Suisse (art. 36 al. 1 OAMal). Le DFI n'a à ce jour pas exécuté le mandat dont l'a chargé le Conseil fédéral.
5. Selon l'ATFA 128 V 75, on ne saurait admettre que, d'une manière générale et absolue, un assuré qui s'est soumis, à l'étranger, à des traitements médicaux qui ne peuvent être administrés en Suisse, ne puisse en obtenir la prise en charge aux conditions de l'article 36 alinéa 4 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102) au seul motif que la liste de ces traitements n'a pas été établie et n'est pas en voie de l'être. Il est nécessaire, de cas en cas, de s'assurer d'une part que la prestation - au sens des articles 25 alinéa 2 et 29 LAMal - répondant aux critères d'adéquation ne puisse réellement pas être fournie en Suisse et, d'autre part, que les critères d'efficacité et d'économicité soient pris en compte pour déterminer un éventuel remboursement.
6. En l'espèce, il ressort de l'instruction menée par le tribunal que le traitement par stents radioactifs n'a jamais été disponible en Suisse. Le Pr Sigwart a très
- 8 clairement exposé, lors de son audition, que cette nondisponibilité n'était pas due à des problèmes techniques, mais bien aux doutes pesant sur la méthode, abandonnée depuis lors. Il a également exposé qu'un traitement similaire était disponible à Genève en 1998, consistant en la pose d'un stent non radioactif, et d'une irradiation locale par l'introduction d'un cathéter dans le vaisseau concerné.
Certes, le Dr Finci, médecin traitant du recourant, soutient une position contraire. Une lecture attentive des divers courriers qu'il a rédigés ne permet toutefois pas de suivre son raisonnement. En effet, le Dr Finci motivait l'indication d'une intervention en Italie par la nécessité de recourir à des praticiens expérimentés, dans un "centre de haut débit" posant plus de mille stents par an, aucun hôpital en Suisse n'ayant une telle expérience (courrier du 17 mars 1998 adressé au médecin conseil de Swica). Dans un autre pli au médecin conseil, du 20 décembre 2000, le Dr Finci justifiait une intervention en Italie par le désir du patient de subir cette opération dans un centre de très haut niveau européen.
Ce n'est que le 14 février 2001 que ce praticien, écrivant toujours au médecin conseil de Swica, a relevé l'impossibilité d'effectuer un traitement par stents radioactifs en Suisse.
Interpellé par le Tribunal administratif, le Dr Finci a indiqué qu'il n'entendait pas venir témoigner au tribunal et, dans son courrier, il a repris les arguments qu'il avait déjà mentionnés dans la procédure.
Le Tribunal administratif relèvera encore que l'OFAS, interpellé par l'assureur, a indiqué que l'efficacité, l'adéquation et l'économicité de la thérapie en question n'avaient pas encore été prouvées, ce qui interdisait sa prise en charge par les caisses-maladie en Suisse et à l'étranger.
Dans ces circonstances, le recours sera rejeté, la prestation dont le remboursement est demandé ne répondant pas aux critères d'adéquation, d'efficacité et d'économicité exigés par la LAMal.
7. Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu.
- 9 -
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 4 novembre 2002 par Monsieur _______Y__________ contre la décision de Swica Assurance-maladie S.A. du 3 octobre 2002;
au fond :
le rejette;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne;
communique le présent arrêt à Me Jacques Emery, avocat du recourant, ainsi qu'à Swica Assurance-maladie S.A. et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, Mme Hurni, juges.
Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juriste adj. : le président :
M. Tonossi Ph. Thélin
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
- 10 -
Mme N. Mega