Bundesve rw altu ng sgeri ch t Tribunal ad ministratif f éd éral Tribunale am m in istrati vo federale Tribunal ad ministrativ fe deral
Abteilung III C-2283/2013, C-3617/2013
Urteil u n d Te ilurteil v o m 11 . September 2014 Besetzung
Richterin Franziska Schneider (Vorsitz), Richter Michael Peterli, Richter Christoph Rohrer, Richter Beat Weber, Richter Vito Valenti, Gerichtsschreiber Tobias Merz.
Parteien
Stadt Zürich, Gesundheits- und Umweltdepartement, Walchestrasse 31, Postfach, 8021 Zürich, vertreten durch Prof. Dr. iur. Tomas Poledna, Poledna Boss Kurer AG, Bellerivestrasse 241, Postfach 865, 8034 Zürich, Beschwerdeführerin und Beschwerdegegnerin,
gegen
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern, 2. Aquilana Versicherungen, Bruggerstrasse 46, 5401 Baden, 3. Moove Sympany AG, Jupiterstrasse 15, Postfach 234, 3000 Bern 15, 4. Kranken- und Unfallkasse Bezirkskrankenkasse Einsiedeln, Hauptstrasse 61, Postfach 57, 8840 Einsiedeln, 5. PROVITA Gesundheitsversicherung AG, Brunngasse 4, Postfach, 8401 Winterthur, 6. Sumiswalder Krankenkasse, Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald, 7. Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg, Unterdorfstrasse 37, Postfach, 3612 Steffisburg, 8. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15, 6002 Luzern, 9. Atupri Krankenkasse, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65, 10. Avenir Krankenversicherung AG, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, 11. Krankenkasse Luzerner Hinterland, Luzernstrasse 19, 6144 Zell LU, 12. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 9, 7302 Landquart, 13. Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel, 14. Krankenversicherung Flaachtal AG, Bahnhofstrasse 22, Postfach 454, 8180 Bülach, 15. Easy Sana Krankenversicherung AG, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, 16. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung, Säge, 8767 Elm, 17. Cassa da malsauns LUMNEZIANA, Postfach 41, 7144 Vella, 18. KLuG Krankenversicherung, Gubelstrasse 22, 6300 Zug, 19. EGK Grundversicherungen, Brislachstrasse 2, Postfach, 4242 Laufen, 20. sanavals Gesundheitskasse, Haus ISIS, Postfach 18, 7132 Vals, 21. Krankenkasse SLKK, Hofwiesenstrasse 370, Postfach 5652, 8050 Zürich, 22. sodalis gesundheitsgruppe, Balfrinstrasse 15, 3930 Visp, 23. vita surselva, Glennerstrasse 10, Postfach 217, 7130 Ilanz, 24. Krankenkasse Zeneggen, Neue Scheune, 3934 Zeneggen, 25. Krankenkasse Visperterminen, Wierastrasse, 3932 Visperterminen, 26. Caisse-maladie de la Vallée d'Entremont société coopérative, Place centrale, Postfach 13, 1937 Orsières, 27. Krankenkasse Institut Ingenbohl, Klosterstrasse 10, 6440 Brunnen, 28. Krankenkasse Turbenthal, Tösstalstrasse 147, 8488 Turbenthal, 29. Stiftung Krankenkasse Wädenswil, Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil, 30. Krankenkasse Birchmeier, Hauptstrasse 22, 5444 Künten, 31. kmu-Krankenversicherung, Bachtelstrasse 5, 8400 Winterthur, 32. Krankenkasse Stoffel Mels, Bahnhofstrasse 63,
8887 Mels, 33. Krankenkasse Simplon, 3907 Simplon Dorf, 34. SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, 35. GALENOS Kranken- und Unfallversicherung, Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich, 36. rhenusana, Heinrich-Wild-Strasse 210, Postfach, 9435 Heerbrugg, 37. Mutuel Assurance Maladie SA, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, 38. Fondation AMB, Route de Verbier 13, 1934 Le Châble VS, 39. INTRAS Krankenversicherung AG, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge GE, 40. PHILOS Assurance Maladie SA, rue du Nord 5, 1920 Martigny, 41. Visana AG, Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15, 42. Agrisano Krankenkasse AG, Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG, 43. innova Krankenversicherung AG, Bahnhofstrasse 4, Postfach 184, 3073 Gümligen, 44. sana24 AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern, 45. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern, 46. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern, 47. Sanagate AG, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern, alle vertreten durch tarifsuisse ag, Römerstrasse 20, Postfach 1561, 4500 Solothurn, diese vertreten durch Dr. iur. Vincent Augustin, Rechtsanwalt, Quaderstrasse 8, 7000 Chur, Beschwerdegegnerinnen und Beschwerdeführerinnen,
1. Helsana Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, Postfach, 8600 Dübendorf, 2. Progrès Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf, 3. Sansan Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf, 4. Avanex Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf, 5. maxi.ch Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf, 6. indivo Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
7. Sanitas Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, 8021 Zürich, 8. Compact Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich, 9. Wincare Versicherungen AG, Konradstrasse 14, Postfach 299, 8401 Winterthur, 10. KPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern, 11. Agilia Krankenkasse AG, Mühlering 5, Postfach 246, 6102 Malters, 12. Publisana Krankenkasse AG, Hauptstrasse 24, 5201 Brugg AG, 13. Kolping Krankenkasse AG, Ringstrasse 16, Postfach 198, 8600 Dübendorf, alle vertreten durch Helsana Versicherungen AG, Recht, Postfach, 8081 Zürich,
14. Assura-Basis SA, Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully 15. Supra Krankenkasse, Chemin des Plaines 2, 1007 Lausanne
Beigeladene,
Regierungsrat des Kantons Zürich, Staatskanzlei, Neumühlequai 10, Postfach, 8090 Zürich, handelnd durch Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Postfach, 8090 Zürich Amtsstellen Kt ZH, Vorinstanz.
Gegenstand
Festsetzung des Tarifs ab 2012 im stationären Bereich der Akutsomatik (Regierungsratsbeschluss vom 13. März 2013 [RRB 278/2013]).
C-2283/2013, C-3617/2013 Sachverhalt: A. Aufgrund der am 21. Dezember 2007 beschlossenen Revision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; neue Spitalfinanzierung) mussten für das Jahr 2012 unter den Krankenversicherern und den Spitälern (im Folgenden: Tarifpartner) Basisfallwerte für stationäre Spitalbehandlungen (Fallpauschale für eine Behandlung bei Schweregrad 1.0 gemäss der Tarifstruktur SwissDRG [DRG = Diagnosis Related Groups]; im Folgenden: Basisfallwert oder Baserate) verhandelt werden. A.a Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (im Folgenden: GD) forderte die Tarifpartner im Bereich der stationären Akutsomatik im Kanton Zürich mit Schreiben vom 15. April 2011 und vom 4. November 2011 (Beilagen 3 und 4 zur Vernehmlassung der Vorinstanz vom 1. Juli 2013; Akten im Beschwerdeverfahren C-2283/2013 [im Folgenden: BVGer C-2283/2013 act.] 11) auf, bis zum 23. November 2011 Tarifverträge für das Jahr 2012 auszuhandeln und zur Genehmigung einzureichen (vgl. Art. 46 Abs. 4 KVG) oder Anträge auf Tariffestsetzung zu stellen (vgl. Art. 47 Abs. 1 KVG). A.b Zwischen der Stadt Zürich und den Krankenversicherungen Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grundversicherungen AG, KPT und deren Tochtergesellschaften (im Folgenden: Einkaufsgemeinschaft HSK) sowie den Krankenversicherungen Assura Kranken- und Unfallversicherung und Supra Krankenversicherung (im Folgenden: Einkaufsgemeinschaft Assura/Supra) wurde für das Stadtspital Triemli (im Folgenden: STZ) für das Jahr 2012 ein Basisfallwert von CHF 10'300.- vereinbart. Für das Stadtspital Waid (im Folgenden: SWZ) wurde zwischen der Stadt Zürich und der Einkaufsgemeinschaft HSK sowie der Einkaufsgemeinschaft Assura/Supra ein Basisfallwert von CHF 9'650.- vereinbart. Der Verband Zürcher Krankenhäuser (im Folgenden: VZK) und die Stadt Zürich stellten beim Regierungsrat des Kantons Zürich (im Folgenden: Regierungsrat) Gesuche um Genehmigung der vereinbarten Tarife (Beilage 2 zu BVGer C-2283/2013 act. 11, S. 21 und 32). A.c Mit Schreiben vom 23. November 2011 teilte der VZK als Vertreter der Stadtspitäler Triemli und Waid der GD mit, bis dato habe zwischen den Stadtspitälern und den durch tarifsuisse ag vertretenen Krankenversicherungen (im Folgenden: Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse oder tarifsuisse) keine Einigung über die Baserate erzielt werden können, und er-
C-2283/2013, C-3617/2013 suchte um Festsetzung des Basisfallwertes für das STZ auf CHF 10'690.und für das SWZ auf CHF 9'890.- (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 21 und 32). A.d Mit Schreiben vom 23. November 2011 beantragte die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse beim Regierungsrat für das Jahr 2012 die Festsetzung eines Basisfallwertes von CHF 7'786.- für das SWZ. Für das STZ wurde mit Schreiben vom 16. Januar 2012 ein Basisfallwert von CHF 9'500.- für das Jahr 2012 beantragt (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 21 und 32). A.e Mit Beschluss vom 7. Dezember 2011 setzte der Regierungsrat für die Dauer des Verfahrens betreffend Tarifgenehmigung respektive -festsetzung provisorische Basisfallwerte in der Höhe von CHF 9'500.- für Nicht-Universitätsspitäler fest (Regierungsratsbeschluss [RRB] Nr. 1493/2011; BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 12). A.f Im Februar 2012 wurden den Tarifpartnern die Tariffestsetzungsanträge der jeweiligen Gegenparteien und die Unterlagen zum Zürcher Fallkostenvergleich zur Stellungnahme zugestellt, und die Tarifpartner wurden aufgefordert, aussagekräftige Wirtschaftlichkeitsvergleiche und weitere Daten zu liefern (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 5, S. 8). Mit Eingabe vom 15. März 2012 liess tarifsuisse für die Zürcher Stadtspitäler die Festsetzung von Basisfallwerten (inklusive Anlagenutzungskosten und nicht-universitäre Bildung) in der Höhe von CHF 9'011.- beantragen. Die Stadt Zürich, handelnd durch das Gesundheits- und Umweltdepartement (im Folgenden: GUD), sowie der VZK bestätigten mit Eingaben vom 15. März 2012 ihre früher gestellten Anträge auf Tariffestsetzung und Genehmigung (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 21 und 32). A.g Die im Verwaltungsverfahren zur Stellungnahme eingeladene Preisüberwachung prüfte den Tarif in einem zweistufigen Verfahren. In einem ersten Schritt erfolgte eine Kalkulation der schweregradbereinigten Fallkosten pro Spital, in einem zweiten Schritt unterzog die Preisüberwachung diese Werte einer Wirtschaftlichkeitsprüfung durch Vergleich mit einem Durchschnittswert von fünf ausgewählten Referenzspitälern. Die Preisüberwachung empfahl mit Schreiben vom 9. und 31. Oktober sowie vom 30. November 2012 für die Zürcher Stadtspitäler Basisfallwerte in der Höhe von je CHF 8'974.- (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 13). Die als Vertreterinnen der Versicherten zur Stellungnahme eingeladenen Patientenorganisationen liessen sich nicht vernehmen.
C-2283/2013, C-3617/2013 A.h Mit Schreiben vom 21. November 2012 wurden die Tarifpartner zur Schlussstellungnahme eingeladen. Dabei wurden ihnen die «Eckwerte der Tariffestsetzung» sowie die für die einzelnen Spitäler geplanten Basisfallwerte eröffnet (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilagen 6 und 8). Am 26. November 2012 teilte die Vorinstanz denjenigen Tarifpartnern, welche Tarifverträge mit dem STZ vereinbart hatten, den maximalen Toleranzwert für vertraglich vereinbarte Fallpauschalen mit und eröffnete diesen die Gelegenheit, die Verträge anzupassen und den Basisfallwert auf eine genehmigungsfähige Höhe zu reduzieren, ansonsten die Verträge nicht genehmigt werden könnten (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilagen 7a bis 7c). In ihren Schlussstellungnahmen vom 10. Januar 2013 hielten der VZK und das GUD für das Tarifjahr 2012 an ihren ursprünglichen Tariffestsetzungsbegehren (SWZ: CHF 9'890.-; STZ: 10'690.-) sowie am Antrag um Genehmigung der abgeschlossenen Tarifverträge fest. Für das STZ wurde mit Wirkung ab 1. Januar 2013 ein Basisfallwert von CHF 10'787.- beantragt. Mit Schlussstellungnahme vom 11. Januar 2013 beantragte die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse den von der Preisüberwachung empfohlenen Basisfallwert (CHF 8'974.-) für beide Stadtspitäler (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 22 und 33). A.i Der Antrag der Stadt Zürich, für das STZ höhere Tarife festzusetzen, respektive zu genehmigen, wurde im Verwaltungsverfahren mit dem speziellen Leistungsspektrum des STZ begründet. Das Spital erbringe Leistungen auf universitärem Niveau, die weit über diejenigen eines Zentrumspitals hinausgingen, namentlich in den Bereichen Kardiologie, Herzchirurgie, Ophthalmologie, Viszeralchirurgie, Neurochirurgie und Notfallchirurgie. Der Case Mix Index (CMI) für Patientinnen und Patienten mit obligatorischer Grundversicherung (OKP-Patientinnen und -Patienten) habe im Jahr 2011 1.0528 betragen. Diese hochspezialisierten Leistungen seien in der Tarifstruktur unzureichend bewertet. Das STZ habe überdies überdurchschnittlich hohe Notfallvorhalteleistungen und überdurchschnittlich hohe Ausbildungsleistungen zu tragen. Ein Vergleich mit verhandelten Preisen vergleichbarer Spitäler (Luzerner Kantonsspital [LUKS], Kantonsspital Aarau [KSA], Kantonsspital St. Gallen [KSSG]) rechtfertige die Genehmigung respektive Festsetzung des beantragten Basisfallwertes. Die Stadt Zürich beantragte für das SWZ eine Baserate von CHF 9'890.-, da für ältere Patientinnen und Patienten höhere Fallkosten anfallen würden und es im Vergleich zu anderen Spitälern älteres Patientengut aufweise. Seitens der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse wurde im Verwaltungsverfahren geltend gemacht, in der nationalen Tarifstruktur SwissDRG entsprächen die Kostengewichte dem Schweregrad und dem
C-2283/2013, C-3617/2013 durchschnittlichen Aufwand zur Behandlung einer Patientin oder eines Patienten der entsprechenden Fallgruppe. Nach der neuen Spitalfinanzierungsregelung seien daher sämtliche Listenspitäler - auch bei unterschiedlichem Fallgut und «Patientenmix» - miteinander vergleichbar. Zur Begründung ihres Antrages auf Tariffestsetzung führte die tarifsuisse aus, sie habe aufgrund eines Fallkostenvergleichs mit 74 Spitälern einen Referenzwert ermittelt und wegen mangelhafter Datenlieferung einen Intransparenzabzug vorgenommen (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 22 und 33). B. Mit Beschluss vom 13. März 2013 (im Folgenden: RRB 278/2013; BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 12) setzte der Regierungsrat des Kantons Zürich die Basisfallwerte für Zürcher Spitäler, für welche kein behördlich genehmigter Tarifvertrag vorlag, mit Wirkung ab 1. Januar 2012 fest. Die Basisfallwerte (für Schweregrad 1.0 einschliesslich Investitionsanteil) für die stationäre Spitalbehandlung von obligatorisch krankenversicherten Patientinnen und Patienten wurden für die beiden Zürcher Stadtspitäler je auf CHF 9'480.- festgesetzt. Für unbewertete DRGs wurde eine Tagespauschale von CHF 2'533.- festgesetzt. Die zwischen der Stadt Zürich und den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra für das SWZ abgeschlossenen Tarifverträge wurden genehmigt. Die zwischen der Stadt Zürich und den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra für das STZ abgeschlossenen Verträge wurden nicht genehmigt. B.a Bei seiner Tariffestsetzung, respektive Tarifgenehmigung prüfte der Regierungsrat insbesondere folgende umstrittenen Rechtsfragen: – Benchmark als Preis bzw. einheitliche Fallpauschale oder lediglich als Obergrenze für Vergütung von spitalindividuellen Kosten – Massstab für günstige Leistungserbringung (Effizienzmassstab) – Notwendigkeit der Bildung von Benchmark-Kategorien – Massgebendes Datenmaterial (schweizweiter oder Zürcher Betriebsvergleich) – Abzüge für Intransparenz und Überkapazitäten – Abzüge für universitäre Lehre und Forschung – Zuschläge auf die 2010 erhobenen Kosten – Ermessensspielraum der Tarifvertragsparteien – Tarifdifferenzierung für Spezialfälle.
C-2283/2013, C-3617/2013 B.b Da seitens der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse und der Preisüberwachung geltend gemacht wurde, gemäss Art. 59c Abs. 1 Bst. a und b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) dürfe der Tarif höchstens dem Preis für eine effiziente Leistungserbringung entsprechen, nie aber die transparent ausgewiesenen Kosten des einzelnen Leistungserbringers übersteigen, prüfte die Vorinstanz, ob die Verordnungsbestimmung mit Blick auf die neue Spitalfinanzierung zur Anwendung komme. In ihrer Auslegung gelangte sie zum Resultat, dass die Verordnungsbestimmung unter dem neuen Spitalfinanzierungsrecht nicht mehr zur Anwendung komme, dass die Tarife nicht mehr spitalindividuell festzulegen seien, und dass sich die Tarife neu an den Kosten von effizienten und günstigen Spitälern orientieren müssten. B.c Bezüglich des Massstabs von effizienten und günstigen Spitälern, an denen sich die Tarife auszurichten haben, orientierte sich die Vorinstanz an ihrer früheren Praxis, welche sich bewährt habe. Um einerseits die Versorgungssicherheit zu gewährleisten und andererseits ausreichend Druck auf die Leistungserbringer auszuüben, günstiger und effizienter zu werden, sei das Benchmark-Modell des Kantons Zürich, das auf die Fallkosten des Spitals auf dem 40. Perzentil abstelle, sachgerecht. Das von der Preisüberwachung angewandte Benchmarking sei abzulehnen, da beim Vergleich von nur wenigen Spitälern keine repräsentative Vergleichsbasis vorliege und der zu strenge Massstab die Spitalversorgung und die Qualität gefährde. B.d Zur Bestimmung des Referenztarifs seien die folgenden Schritte notwendig: – Bildung von Kategorien vergleichbarer Spitäler – Bestimmung des massgeblichen Datenmaterials – Ermittlung der benchmarking-relevanten (Betriebs-)Kosten – Ermittlung des Benchmarks pro Kategorie – Spezialfälle
B.e Aufgrund des Einwandes, wonach mit den SwissDRG-Fallpauschalen noch nicht alle Kostenunterschiede zwischen verschiedenen Spitälern sachgerecht abgebildet seien, bildete die Vorinstanz separate Benchmarking-Kategorien für Universitätsspitäler (Erwachsene), universitäre Kinderspitäler bzw. Kinderkliniken, nicht-universitäre Spitäler sowie Geburtshäuser. Für nicht-universitäre Spitäler lägen keine zahlenbasierten Argu-
C-2283/2013, C-3617/2013 mente vor, welche deren Unterteilung in weitere Benchmarking- Kategorien rechtfertigen würden. B.f Für die in der Benchmarking-Kategorie Universitätsspitäler (Erwachsene) erfassten Spitäler sowie für diejenige der universitären Kinderspitäler bzw. universitären Kinderkliniken lägen für das Erhebungsjahr 2010 detaillierte Kosten-Leistungs-Daten im schweizweit anerkannten Format ITAR-K (Integriertes Tarifmodell Kostenträgerrechnung) vor, welche nach einheitlichem Standard (REKOLE; Revision der Kostenrechnung und der Leistungserfassung) erhoben worden seien. Die Daten lägen in genügender Transparenz vor, weshalb sie für ein Benchmarking geeignet seien. Die von den Krankenversicherern eingereichten schweizweiten Vergleichsdaten der nicht-universitären Spitäler würden die Anforderungen an die Datentransparenz nicht erfüllen, seien nicht nach einheitlichen Standards erhoben worden oder unvollständig. Da diese Mängel die ausgewiesenen Fallkosten der Spitäler wesentlich beeinflussen würden, seien die vorgelegten Daten nicht für ein Benchmarking geeignet. Bei dieser Sachlage habe auf die von der Gesundheitsdirektion ermittelten Fallkosten 2010 der öffentlichen und öffentlich subventionierten Zürcher Spitäler abgestellt werden müssen. Die Einheitlichkeit und Vergleichbarkeit dieser Daten sei sichergestellt. B.g Zur Ermittlung der benchmarking-relevanten (Basis-)Fallkosten müssten die Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler mit einer einheitlichen Methodik vergleichbar aufbereitet werden. Die Kosten, welche nicht von der Grundversicherung zu tragen seien, seien dabei auszuscheiden. In den meisten Fällen habe dabei auf die durchschnittlichen tatsächlichen Kosten abgestellt werden können. Nur dort, wo keine plausiblen Kostendaten vorlägen, müssten Normabzüge vorgenommen werden. – Überkapazitätsabzüge und Intransparenzabzüge seien im System der neuen Spitalfinanzierung nicht länger sachgerecht, da bereits das Benchmarking ein entsprechendes Korrektiv bilde und solche Abzüge vor dem Benchmarking im Endeffekt zu einem tieferen Tarif für die übrigen Spitäler führe. – Zur Bestimmung der OKP-relevanten Fallkosten seien die Mehrkosten für Zusatzversicherte auszuscheiden. Die tatsächlichen durchschnittlichen Kostenunterschiede zwischen rein grundversicherten Patienten und Patientinnen und halbprivat Versicherten betrügen CHF 800.- pro Fall, und zwischen rein grundversicherten und privat Versicherten
C-2283/2013, C-3617/2013 CHF 1'000.- pro Fall. Diese Mehrkosten und die Arzthonorare für Zusatzversicherte seien auszuscheiden. – Kalkulatorische Zinsen auf dem Umlaufvermögen, unbewertete SwissDRG-Fälle, Dialysen und weitere SwissDRG-Sonderentgelte seien auszuscheiden. – Die Kosten von gemeinwirtschaftlichen Leistungen müssten gemäss den Vorgaben der Zürcher Gesundheitsdirektion von den Spitälern in Nebenkostenstellen erfasst oder als separate Kostenträgerstellen ausgewiesen werden und seien damit nicht in den stationären Kosten enthalten. – Notfallbehandlungen seien Pflichtleistungen der OKP. Da die Notfallstationen der Zürcher Spitäler ausgelastet seien und keine Überkapazitäten bestünden, seien diese Kosten zu den relevanten Kosten zu zählen. – Die Kosten der Forschung und universitären Lehre, welche für das Benchmarking auszuscheiden seien, könnten bei nicht-universitären Spitälern mit der Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte bis zum Facharzttitel begründet werden. Diese Kosten würden mit der Anzahl der Assistenzärztinnen und -ärzte, welche sich in der Weiterbildung befänden, im Zusammenhang stehen, und es sei nicht sachgerecht, einen pauschalen Anteil an den Gesamtbetriebskosten festzulegen. Die geringere Produktivität der Assistenzärztinnen und Assistenzärzte sei bereits mit der tieferen Entlöhnung berücksichtigt. Auszuscheiden seien die Kosten der «erteilten Weiterbildung» (Kosten von unproduktivem Personal und Spitalanlagen, welche bei der Weiterbildung von Assistenzärzten entstehen). Der Betrag lasse sich nicht im Detail nachweisen. Entsprechend den Empfehlungen der GDK sei ein Abzug von CHF 10'000.- pro Assistenzärztin oder Assistenzarzt vorzunehmen. B.h Da das Benchmarking auf den schweregradbereinigten Fallkosten ohne Berücksichtigung der Anlagenutzungskosten erfolge, sei zum Benchmark der vom Bundesrat für das Jahr 2012 auf 10 % festgelegte Zuschlag für die Anlagekosten hinzuzurechnen. Der Teuerung von 2010 bis 2012 sei mit einem Zuschlag von 0.76 % Rechnung zu tragen. Mit der Einführung der Tarifstruktur SwissDRG seien Fälle zusammenzuführen, was zu einer Minderung der Fallzahlen im Jahr 2012 und damit zu einer
C-2283/2013, C-3617/2013 Erhöhung der Kosten pro Fall führe. Für die Fallzusammenführung sei ein Zuschlag notwendig, welcher auf 1 % festzulegen sei. Aufgrund der strukturierten Besoldungsrevision bei Zürcher Spitälern per Mitte 2010 seien die entsprechenden Mehrkosten mit einem Zuschlag von 0.73 % für alle nicht-universitären Zürcher Spitäler zu berücksichtigen. Zuschläge für Innovationen, Qualitätssicherung oder zur Bildung von Eigenkapital seien nicht sachgerecht. Gesamthaft sei ein Zuschlag von 12.49 % zum Benchmark gerechtfertigt. B.i Das Benchmarking der nicht-universitären Zürcher Spitäler zeige für das Spital auf dem 40. Perzentil schweregradbereinigte Fallkosten (ohne Anlagenutzungskosten) von CHF 8'408.-. Unter Berücksichtigung des Zuschlagsfaktors von 12.49 % errechnete die Vorinstanz einen Referenzwert für die nicht-universitären Spitäler für das Jahr 2012 von CHF 9'460.-. B.j Innerhalb der Benchmarking-Kategorie «nicht-universitäre Spitäler» differenzierte die Vorinstanz zwischen Spitälern mit allgemein zugänglicher Notfallstation und Spezialkliniken ohne Notfallstation mit Leistungsauftrag für elektive Behandlungen. Die Mehrheit der DRGs komme sowohl bei Notfallpatientinnen und -patienten als auch bei Elektivpatientinnen und -patienten zur Anwendung. Deren Kostengewicht sei durch den jeweiligen Mix der Notfall- und Elektivbehandlungen bestimmt worden. Empirische Analysen zeigten, dass Spitäler ohne Notfallstation tiefere Fallkosten auswiesen. Die mit der Führung einer Notfallstation verbundenen Mehrkosten würden durch das SwissDRG-System unvollständig abgebildet. Da die «gemischten DRGs» auch bei Spitälern ohne Notfallstation verwendet und vergütet würden, erhielten solche Spitäler systematisch zu hohe Vergütungen. Aufgrund von statistischen Auswertungen der GD mit den Patienten- und Kostendaten der nicht-universitären Spitäler errechnete die Vorinstanz für Spitäler ohne Notfallstation einen Abschlag von CHF 200.- und für Spitäler mit Notfallstation einen Zuschlag von CHF 20.-. Der Basisfallwert für Spitäler mit Notfallstation wurde entsprechend auf CHF 9'480.- und derjenige für Spitäler ohne Notfallstation auf CHF 9'280.- festgesetzt. B.k Im separaten Benchmarking der Universitätsspitäler (Erwachsene) ermittelte die Vorinstanz einen Referenzwert von CHF 11'300.- und für universitäre Kinderspitäler einen Referenzwert von CHF 12'800.-. Mangels verwertbarer Kosten- und Leistungsdaten wurde für die Geburtshäuser auf den mit der Einkaufsgemeinschaft HSK verhandelten Wert von
C-2283/2013, C-3617/2013 CHF 9'830.- abgestellt. Aufgrund ihrer speziellen Situation legte die Vorinstanz die Basisfallwerte der Universitätsklinik Balgrist und des Schweizerischen Epilepsie-Zentrums (EPI-Klinik) gestützt auf deren eigene spitalindividuellen Fallkosten aus den Vorjahren fest: Balgrist: 10'320.-; EPI- Klinik: 10'150.- (2012), 13'850.- (2013). B.l Die Vorinstanz befand, das STZ sei bezüglich der Anzahl Leistungsgruppen, der Spezialisierung und der Versorgungsverantwortung mit den übrigen nicht-universitären Spitälern vergleichbar, so dass sich keine separate Benchmarking-Kategorisierung rechtfertige. Hinsichtlich des SWZ führte die Vorinstanz aus, es lägen schweizweit keine Indizien vor, wonach die Tarifstruktur die Leistungen für ältere Patienten nicht sachgerecht abzubilden vermöchten. Ferner sei es nicht sachgerecht, von den Leistungs- und Kostendaten eines einzelnen Spitals auf die Aussagekraft und Qualität der Tarifstruktur zu schliessen, und da gerade die Daten des SWZ die Anforderungen an die Datenqualität nicht erfüllten, bestehe kein Anlass für eine Preisdifferenzierung. B.m Bei der Genehmigung der Höhe der vereinbarten Basisfallwerte ging die Vorinstanz davon aus, dass Ausgangspunkt die behördlich geprüften bzw. ermittelten Fallpauschalen (Referenzwerte) seien. Tarife, welche den Referenzwert überstiegen, aber auch solche, die nach unten abwichen, seien nur im Rahmen einer engen Bandbreite tolerierbar. Ohne Begründung würden vom festgesetzten Referenzwert abweichende Tarife im ersten Genehmigungsverfahren ausnahmsweise noch toleriert, solange sie den Benchmark nicht um mehr als 2 % überschritten. Die Vorinstanz genehmigte die Verträge zwischen der Stadt Zürich und den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra betreffend das SWZ. Nicht genehmigt wurden die Verträge zwischen der Stadt Zürich und den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra betreffend das STZ. Die in diesen Verträgen vorgesehenen Basisfallwerte lägen mehr als 2 % über den festgesetzten Werten und würden dem Wirtschaftlichkeitsgebot widersprechen. Aufgrund der nicht erfolgten Genehmigung der Verträge liege für die betreffenden Tarifpartner ein vertragsloser Zustand vor. Entsprechend gälten auch für diese Tarifpartner die festgesetzten Basisfallwerte. B.n Differenzen zwischen den provisorisch angeordneten Basisfallwerten und den rechtskräftig festgesetzten oder genehmigten Fallpauschalen könnten rückwirkend ab dem 1. Januar 2012 zurückgefordert werden. Die im Rahmen einer vorsorglichen Massnahme angeordneten provisori-
C-2283/2013, C-3617/2013 schen Tarife würden während der Rechtsmittelfrist und dem Rechtsmittelverfahren bis zum Eintritt der formellen Rechtskraft in Kraft bleiben. C. Die Stadt Zürich, handelnd durch das GUD und vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Tomas Poledna, liess am 22. April 2013 gegen den RRB 278/2013 Beschwerde erheben (BVGer C-2283/2013 act. 1) mit folgenden «materiellen Anträgen: 1. Es seien folgende Dispositivziffern des Regierungsratsbeschlusses Nr. 278 vom 13. März 2013 aufzuheben, eventualiter an die Vorinstanz zur Neuberechnung bzw. zur Genehmigung zu überweisen: a) Ziff. I., betreffend Ziff. 5. (Stadtspital Triemli) und Ziff. 12. (Stadtspital Waid) b) Ziff. VIII., Ziff. 1.-3. sowie 4.a. (Nichtgenehmigung von Tarifverträgen zwischen der Beschwerdeführerin und diversen Krankenversicherern); 2. Es seien mit Wirkung ab 1. Januar 2012 folgende Fallpauschalen (für Schweregrad 1,0, einschliesslich Investitionsanteil) festzusetzen: a) Stadtspital Triemli CHF 10‘690.b) Stadtspital Waid CHF 9‘890.- 3. Es seien die in Ziff. VIII., Ziff. 1.-3. sowie 4.a des angefochtenen RRB erwähnten Tarifverträge zu genehmigen. sowie folgenden Verfahrensanträgen: 4. Die SwissDRG AG sei mittels Aktenedition aufzufordern, ihre Unterlagen zur Aussagekraft der SwissDRG-Berechnungen (bezüglich der Korrektheit der Abbildung der betroffenen Leistungen im Schweregrad) im (a) Bereich der Akutgeriatrie und Abbildung der Problematik Multimorbidität in Verbindung mit hohem Alter, (b) Abbildung der Inlier und High Outlier sowie (c) der universitären sowie der hochspezialisierten bzw. Spitzenmedizin einzureichen unter Begleitung eines Berichts, der sich zu diesen Punkten äussert. 5. Der Beschwerdeführerin sei die Möglichkeit zu geben, sich zu den Unterlagen und zum Amtsbericht zu äussern. alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen»
Zur Begründung ihrer Anträge liess die Stadt Zürich im Wesentlichen ausführen, – die Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 weise Verzerrungen auf, indem einige relevante Leistungen, welche von den Stadtspitälern in überdurchschnittlichem Ausmass erbracht würden, mit zu tiefen Kostengewichten bewertet seien;
C-2283/2013, C-3617/2013 – im STZ würden überdurchschnittlich viele über 75-jährige Patientinnen und Patienten behandelt, und in verschiedenen Bereichen würden Leistungen auf universitärem, teilweise hochspezialisiertem Niveau angeboten; – das SWZ sei für akutgeriatrische Leistungen der einzige Endversorger im Kanton Zürich; die Behandlung dieser älteren Patientinnen und Patienten sei erheblich aufwändiger; diese Umstände seien in der Tarifstruktur ungenügend abgebildet; – obwohl sich die Stadtspitäler bezüglich der Anzahl hochdefizitärer Fälle deutlich von den übrigen Spitälern des Kantons abheben würden, habe sich die Vorinstanz darauf beschränkt, lediglich das Universitätsspital und das Kinderspital von den anderen Spitälern abzugrenzen; – die Vorinstanz habe bei der Festsetzung des Basisfallwertes einseitig auf die Günstigkeit abgestellt und die Kriterien Effizienz und Qualität nicht beachtet; – der im Betriebsvergleich gewählte Effizienzmasstab (40. Perzentil) sei zu tief und gefährde die Qualität der Spitalleistungen und die Versorgungssicherheit; – die Vorinstanz habe rechtswidrig gehandelt, indem sie die Festsetzung und die Genehmigung denselben Regeln unterworfen und Abweichungen vom Benchmark nur bis maximal 2 % toleriert habe; die Vertragsautonomie der Tarifpartner sei zu respektieren; – die Stadt Zürich habe diese Argumente bereits im Verwaltungsverfahren vorgetragen. D. Im Namen der 47 im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer liess die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse, vertreten durch Rechtsanwalt Vincent Augustin, am 22. April 2013 Beschwerde gegen 22 Zürcher Spitäler erheben (Akten im Beschwerdeverfahren C-2259/2013 [im Folgenden: BVGer C-2259/2013 act.] 1). Die beschwerdeführenden Krankenversicherer beantragten bezüglich der Stadtspitäler – unter Kosten- und Entschädigungsfolgen gemäss Gesetz – die Aufhebung von Ziffer I des RRB 278/2013 und die antragsgemässe Neufestsetzung der Basisfallpreise. Für die Stadtspitäler Triemli und Waid seien rückwirkend ab 1. Januar
C-2283/2013, C-3617/2013 2012 Basispreise von je CHF 8'974.- festzusetzen. Im Weiteren sei Ziffer III des angefochtenen Beschlusses bezüglich Tagespauschalen für unbewertete DRG aufzuheben, und diese seien auf höchstens CHF 2'006.festzulegen. Zur Begründung ihrer Anträge liess tarifsuisse im Wesentlichen ausführen, – die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt, indem sie die zwingend beachtlichen Tarifgestaltungsvorgaben gemäss Art. 59c KVV nicht angewendet habe; der Tarif dürfe höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken, selbst wenn ein Spital an sich wirtschaftlich arbeite und seine schweregradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basisfallwert) unter dem Benchmark lägen; – in verschiedener Hinsicht seien die benchmarking-relevanten Fallkosten bundesrechtswidrig ermittelt worden; – bei den Spitälern könne nicht von einem einheitlichen Rechnungslegungsstandard ausgegangen werden, und eine Transparenz bei der Erfassung der Kosten und Leistungen bestehe nicht, weshalb Intransparenzabzüge vorzunehmen seien; – der beim Benchmarking von der Vorinstanz gewählte Effizienzmassstab auf dem 40. Perzentil sei bundesrechtswidrig; diesbezüglich sei der Empfehlung der Preisüberwachung zu folgen, oder der Benchmark sei höchstens beim 25. Perzentil anzusetzen. E. Die mit Zwischenverfügungen vom 3. Mai 2013 und vom 27. Juni 2013 von der Stadt Zürich und tarifsuisse eingeforderten und auf je CHF 8'000.- festgesetzten Kostenvorschüsse gingen am 15. Mai 2013 und am 1. Juli 2013 bei der Gerichtskasse ein (BVGer C-2283/2013 act. 2 und 4; BVGer C-2259/2013 act. 24 und 25). F. Mit Beschwerdeantwort vom 28. Mai 2013 nahm die Stadt Zürich zur Beschwerde der tarifsuisse Stellung und beantragte deren Abweisung (BVGer C-2259/2013 act. 15). Im Wesentlichen wurde geltend gemacht, die detaillierte Kritik der tarifsuisse an der Kostenermittlung durch die Vorinstanz sei verfehlt. Im neuen System seien die Kostenermittlungen lediglich Ausgangsbasis für das Benchmarking und müssten nicht den glei-
C-2283/2013, C-3617/2013 chen strengen Anforderungen genügen wie unter altem Recht. Da das Benchmarking der Vorinstanz im gesamtschweizerischen Vergleich zu einem tiefen Benchmark geführt habe, könne die für das Benchmarking relevante Kostenermittlung im Ergebnis nicht falsch sein. In einer Einführungsphase seien aufgrund der Mängel der Tarifstruktur Differenzierungen der Basisfallwerte unter den Spitälern notwendig. Die Vorinstanz habe die Anwendbarkeit von Art. 59c KVV zu Recht verneint, da die Bestimmung im Widerspruch zum Wettbewerbsgedanken des neuen Rechts stehe. G. Mit Eingabe vom 30. Mai 2013 reichte die Vorinstanz ihre Vernehmlassung zur Beschwerde der tarifsuisse ein und beantragte deren Abweisung, soweit darauf einzutreten sei (BVGer C-2259/2013 act. 16). Zur Begründung wurde im Wesentlichen auf den angefochtenen Entscheid verwiesen und vorgebracht, – die dem Benchmarking zugrunde liegenden Kosten- und Leistungsdaten seien im Verwaltungsverfahren transparent gemacht, jedoch nicht bestritten worden. Einwendungen, welche sich gegen das verwendete Datenmaterial richteten, hätten spätestens im Rahmen der Schlussstellungnahmen vorgebracht werden müssen und seien verspätet; – die benchmarking-relevanten Betriebskosten der Zürcher Spitäler seien sachgerecht aufgrund von zuverlässigem Datenmaterial ermittelt worden, und das Benchmarking sei sachgerecht erfolgt; – Art. 59c KVV, wonach höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten vergütet werden könnten, sei nicht mit der neuen Preisbildungsregelung vereinbar und würde zu Fehlanreizen führen. H. Mit Eingabe vom 18. Juni 2013 nahm die Helsana Versicherungen AG namens der mit Zwischenverfügung vom 28. Mai 2013 (BVGer C-2283/2013 act. 7) beigeladenen Einkaufsgemeinschaft HSK zur Beschwerde der Stadt Zürich Stellung, beantragte die Aufhebung der Dispositiv-Ziffern I.5 (Festsetzung STZ) und VIII.1 – 3 (Nichtgenehmigung STZ) des angefochtenen Beschlusses (BVGer C-2283/2013 act. 10) und schloss sich den in der Beschwerde der Stadt Zürich gemachten Ausführungen an. Der mit der Stadt Zürich für das STZ abgeschlossene Vertrag entspreche den in Art. 46 Abs. 4 KVG festgelegten Voraussetzungen und
C-2283/2013, C-3617/2013 sei zu genehmigen. Die beigeladenen Krankenversicherungen Assura und Supra liessen sich nicht vernehmen. I. Mit Zwischenverfügung vom 27. Juni 2013 trennte die Instruktionsrichterin das Beschwerdeverfahren der tarifsusisse gegen die Stadt Zürich vom Verfahren C-2259/2013 ab und führte es unter der Nummer C-3617/2013 weiter (BVGer C-2259/2013 act. 24). J. Die Vorinstanz reichte am 1. Juli 2013 ihre Vernehmlassung zur Beschwerde der Stadt Zürich ein und beantragte deren Abweisung (BVGer C-2283/2013 act. 11). Zur Begründung verwies sie auf den angefochtenen Beschluss und führte ergänzend aus, – der von der Vorinstanz durchgeführte innerkantonale Betriebsvergleich sei sachgerecht und die Festlegung des Benchmarks auf dem 40. Perzentil sei ausgewogen; – das Benchmarking der Stadtspitäler mit den übrigen nichtuniversitären Spitälern sei sachgerecht, da die Stadtspitäler nicht mit einem Universitätsspital vergleichbar seien, und es lägen keine zahlenbasierten Argumente vor, welche eine Preisdifferenzierung rechtfertigen würden; – es bestünden gewichtige Indizien, dass die vom STZ geltend gemachten höheren Kosten auf Unwirtschaftlichkeit zurückzuführen seien; – das Verhandlungsprimat sei in Bezug auf Tarife eingeschränkt, und eine Tarifautonomie bestehe nur innerhalb des gesetzlichen Rahmens; die Prüfung des zwischen dem STZ und verschiedenen Versicherern ausgehandelten Tarifs habe ergeben, dass dieser nicht KVGkonform sei. K. Mit Beschwerdeantwort vom 1. Juli 2013 nahm tarifsuisse zur Beschwerde der Stadt Zürich Stellung und beantragte deren Abweisung (BVGer C-2283/2013 act. 12). Im Wesentlichen wurde ausgeführt, nach Art. 59c KVV dürfe der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten effizient erbrachter Leistungen decken. Die Festlegung des Benchmarks auf dem 40. Perzentil sei KVG-widrig. Sachgerecht sei das 25. Perzentil. Die Tarifstruktur SwissDRG gelte gesamtschweizerisch einheitlich, die un-
C-2283/2013, C-3617/2013 terschiedliche Fallschwere sei mit den unterschiedlichen Kostengewichten berücksichtigt, und es sei nicht zulässig, über die Baserate Eingriffe in diese Tarifstruktur vorzunehmen. Die Stadt Zürich habe nicht ausreichend substantiiert, dass und inwiefern die Leistungen der Stadtspitäler durch die Tarifstruktur nicht sachgerecht abgebildet würden. L. Mit Zwischenverfügung vom 16. Juli 2013 vereinigte die Instruktionsrichterin die Verfahren unter den Geschäftsnummern C-2283/2013 und C-3617/2013 (Akten des Bundesverwaltungsgerichts in den vereinigten Verfahren [im Folgenden: BVGer-act.] 13). M. Mit Eingabe vom 29. August 2013 nahm das GUD zur Vernehmlassung der Vorinstanz Stellung und beantragte die Edition verschiedener Beweismittel (BVGer-act. 14). N. Der im Verfahren C-1698/2013 eingeholte Bericht der SwissDRG AG vom 16. September 2013 (inkl. Beilagen zur Berechnungsmethode, zur Erhebung 2010 und betreffend Plausibilisierungen) wurde im vorliegenden Verfahren zu den Akten genommen und den Verfahrensbeteiligten mit Verfügung vom 3. Oktober 2013 zugestellt (BVGer-act. 15 und 16). Im Wesentlichen wurde im Bericht der SwissDRG AG festgehalten, zur Ermittlung der Kostengewichte seien den Netzwerkspitälern Vorgaben gemacht worden, und die Daten seien umfangreichen Prüfungen unterzogen und plausibilisiert worden. Eine einheitliche Datengrundlage habe bei der Ausarbeitung der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 noch nicht bestanden. Die Kalkulationsmethodik könne zukünftig noch verbessert werden. Verschiedene Gründe führten dazu, dass eine sachgerechte Abbildung insbesondere hochaufwändiger Behandlungsfälle mit der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 noch nicht erreicht werde. Verschiedene Massnahmen würden in Zukunft zu einer raschen Verbesserung der Tarifstruktur führen. Es zeige sich, dass Universitätsspitäler als Maximalversorger von schwierigen und komplizierten Fällen einen höheren Anteil an hochdefizitären Fällen aufwiesen. Die der SwissDRG AG vorliegenden Daten und Kennzahlen ermöglichten weder eine quantitative Beurteilung der ungenügenden Kostenabbildung und deren Auswirkungen noch eine Empfehlung zur Bildung von Benchmark-Kategorien. Korrekturmassnahmen zum Ausgleich von Unschärfen der Tarifstruktur seien nach Einschätzung der SwissDRG AG in einer Einführungsphase unter Umstän-
C-2283/2013, C-3617/2013 den bei folgenden Leistungserbringern angezeigt: selbständige Kinderspitäler, Spitäler mit überproportional hohen Anteilen von sehr komplexen Fällen, Langliegerfällen oder schwerbehinderten Patienten sowie Spitäler, die in einem kleinen Leistungsbereich spezialisiert seien. O. Auf Einladung der Instruktionsrichterin (Verfügung vom 3. Oktober 2013; BVGer-act. 16) reichte die Preisüberwachung am 5. November 2013 ihre Stellungnahme ein (BVGer-act. 17). Diese erläuterte zunächst ihre Prüfmethodik bei SwissDRG-Baserates. Dabei nehme sie weiterhin ein zweistufiges Prüfverfahren vor. Beide Prüfungsstufen hätten aufgrund der neuen Spitalfinanzierung aber gewisse Änderungen gegenüber der früheren Praxis erfahren. O.a Zur Streitfrage eines kostenbasierten versus preisbasierten Tarifsystems hielt sie fest, eine Effizienzprüfung losgelöst von den spitalspezifischen Kosten sei nicht praktikabel. Dies könne auch aus dem Gesetz nicht abgeleitet werden. Justiziable Tarifentscheide könnten die Kantonsregierungen sodann nur auf der Basis von spitalindividuellen Kostenausweisen und -kalkulationen erlassen. Weiter habe die Gesetzesrevision nichts daran geändert, dass die von den Tarifparteien vereinbarten Preise von der zuständigen Behörde überprüft und genehmigt werden müssten. O.b Nicht zugestimmt werden könne der Forderung, wonach effiziente Spitäler mehr als kostendeckende Tarife erhalten sollten. Es sei nicht Aufgabe der sozialen Krankenversicherung, den Spitälern pekuniäre Anreize in Form von Gewinnelementen für eine möglichst effiziente Behandlung zu setzen. O.c Obwohl in einem DRG-Abgeltungssystem eigentlich systemfremd, habe sich die Preisüberwachung entschlossen, für das Jahr 2012 für Universitätsspitäler und Nicht-Universitätsspitäler ein separates Benchmarking durchzuführen. Aufgrund der selber kalkulierten Baserates seien fünf als wirtschaftlich im Sinne des KVG arbeitende Referenzspitäler mit breitem Behandlungsspektrum ermittelt worden. Der Durchschnitt der Baserates, zuzüglich einer Toleranzmarge von 2%, ergebe bei den Nicht- Universitätsspitälern einen Benchmarkwert von Fr. 8'974.-. Akzeptiert werden könnte auch das Benchmarking von tarifsuisse, welches auf das 25. Perzentil abstelle und damit hinreichend streng sei.
C-2283/2013, C-3617/2013 O.d Die Abbildungsgenauigkeit des SwissDRG-Tarifsystems sei bereits sehr gut mit einem R 2 von 0.75 der Inlier-Fälle (die Varianzreduktion [R 2 ] ist ein Mass dafür, inwieweit es durch die Gruppenbildung gelungen ist, die Streuung von normalverteilten Daten zu erklären [Wolfram Fischer, Wie gut ist «unser» DRG-System?, April 2013, < http://www.fischerzim.ch/Streiflicht >, abgerufen am 22. April 2014). Entsprechend sei die Tarifstruktur von den Tarifpartnern zur Genehmigung eingereicht und vom Bundesrat genehmigt worden. Im SwissDRG-System sei davon auszugehen, dass sich übertarifierte und untertarifierte Leistungen die Waage hielten. Damit seien nach Ansicht der Preisüberwachung die Voraussetzungen für ein gesamtschweizerisches Benchmarking aller Spitäler gegeben. Ob es sich bei den Referenzspitälern um kleine Regionalspitäler oder grosse Zentrumsspitäler handle, sei daher ebenso wenig entscheidend wie die Breite des Behandlungsspektrums. O.e Die Preisüberwachung hielt an ihrer Tarifempfehlung vom 30. November 2012 an den Regierungsrat fest. P. Auf Einladung der Instruktionsrichterin (Verfügung vom 13. November 2013; BVGer-act. 18) nahm am 16. Dezember 2013 das BAG als Fachbehörde Stellung (BVGer-act. 19). Das Amt vertrat die Ansicht, die Beschwerde sei teilweise gutzuheissen. P.a Das BAG machte in seiner Stellungnahme geltend, Art. 59c KVV sei nach wie vor anwendbar und die Tarife dürften höchstens die ausgewiesenen Kosten effizienter Leistungen decken. Der vereinbarte oder festgesetzte Tarif dürfe nicht höher sein als die spitalindividuell kalkulierten Fallkosten. P.b Zum Benchmarking bzw. zur Vergleichbarkeit der Spitäler führte es u.a. aus, die neue Spitalfinanzierung habe die leistungsbezogenen Fallpauschalen namentlich zwecks optimalen Leistungsvergleichs eingeführt. Die schweizweit einheitliche Tarifstruktur würde die Vergleichbarkeit der Kosten der Leistungen, unabhängig vom Leistungserbringer, erlauben. Das von der Vorinstanz vorgenommene Benchmarking genüge den Anforderungen des KVG nicht, da es lediglich auf einem innerkantonalen Betriebsvergleich basiere. P.c Die differenzierte Bewertung unterschiedlicher Leistungen sei durch die Tarifstruktur, welche tarifpartnerschaftlich vereinbart und vom Bundeshttp://www.fischer-zim.ch/ http://www.fischer-zim.ch/
C-2283/2013, C-3617/2013 rat genehmigt worden sei, vorgegeben. Bei Mängeln der Tarifstruktur sei diese anzupassen, und bei der Festlegung der Basisfallwerte seien keine entsprechenden Anpassungen vorzunehmen. P.d Die Gesetzesrevision führe voraussichtlich auch zu einer Umverteilung der Leistungsspektren zwischen den Spitälern, so dass sich Universitätsspitäler vermehrt auf die Behandlung komplexer Fälle konzentrierten (um die entsprechende Infrastruktur optimal zu nutzen) und die übrigen Spitäler auf das Erbringen von weniger spezialisierten Leistungen beschränkten (unter Verzicht auf eine komplexe Infrastruktur und spezialisiertes Personal, weil eine Nicht-Auslastung zu hohe Kosten verursache). Unter SwissDRG sei es möglich, dass nicht alle Kosten eines Spitals vergütet würden, wenn dieses zu wenige spezialisierte Leistungen bezogen auf seine Infrastruktur und sein Personal erbringe. In diesem Fall dürften allfällige Abbildungsungenauigkeiten der Tarifstruktur nicht als Hauptursache ungenügender Einnahmen von Spitälern einer bestimmten Kategorie betrachtet werden. P.e Grundsätzlich stimme das BAG dem von der Preisüberwachung durchgeführten Benchmarking zu. In der Tarifstruktur SwissDRG dürften allerdings noch Abbildungsungenauigkeiten bestehen, welche dazu führen könnten, dass bei gleicher Baserate Erträge generiert würden, welche in einem unterschiedlichen Verhältnis zu den Kosten je nach Spital stünden. In der Einführungsphase sei die Struktur vermutlich noch nicht so ausgereift, dass die effiziente Leistungserbringung der Spitäler unabhängig von der Intensität der Fälle sachgerecht vergütet werde. Vorliegend hätten die Stadtspitäler allerdings die Abbildungsungenauigkeiten der Tarifstruktur SwissDRG zu erklären sowie nachzuweisen, dass Fälle behandelt würden, welche aufgrund der Tarifstruktur nicht sachgerecht vergütet worden seien. Dabei müssten sowohl für das Spital defizitäre wie auch profitable Fälle ausgewiesen werden. P.f Der beim 40. Perzentil gewählte Effizienzmassstab sei für eine Orientierung an den Entschädigungen der effizientesten und günstigsten Spitäler nicht ausreichend streng. P.g Es bestehe keine Transparenz der Kostenrechnungen der Spitäler bezüglich der Kosten der universitären Lehre und der Forschung. In casu sei die Anwendung eines normativen Abzuges notwendig. Auf die erhaltenen Finanzierungsbeiträge könne nicht abgestellt werden.
C-2283/2013, C-3617/2013 P.h Die Nichtgenehmigung des zwischen der Stadt Zürich und der Einkaufsgemeinschaft HSK für das STZ vereinbarten Tarifs habe nicht zu einem vertragslosen Zustand geführt. Den Vertragspartnern hätte erneut Gelegenheit zum Abschluss einer Vereinbarung gegeben werden müssen. Q. Mit Instruktionsverfügung vom 17. Januar 2014 (BVGer-act. 20) wurde der Antrag der Stadt Zürich auf Edition von Beweismitteln in dem Sinne gutgeheissen, als ihr die DVD, welche den Aktenbestand der Vorinstanz enthält (Beilage 1 zu BVGer C-2283/2013 act. 11), zugestellt wurde. Den Verfahrensbeteiligten wurde Gelegenheit gegeben, Bemerkungen zu den Eingaben und Berichten einzureichen. R. Mit Eingabe vom 21. Januar 2014 erneuerte das GUD ihr Gesuch um Edition verschiedener weiterer Beweismittel (BVGer-act. 24). S. Mit Eingabe vom 7. Februar 2014 reichte die Vorinstanz ihre Schlussbemerkungen ein (BVGer-act. 26). Im Wesentlichen wurde am angefochtenen Beschluss und den mit der Vernehmlassung gestellten Anträgen festgehalten. Die Preisfindungsmethode der Preisüberwachung basiere auf einem intransparenten und nicht repräsentativen Betriebsvergleich, berücksichtige die Vorgabe der Effizienz doppelt und führe zu einer Unterdeckung der meisten Spitäler. Der Bericht der SwissDRG AG stütze im Wesentlichen das von der Vorinstanz gewählte Vorgehen bei der Preisfindung. Die Vorinstanz beantragte die Abweisung des von der Einkaufsgemeinschaft HSK gestellten Begehrens um Genehmigung der Tarifverträge. Die Einkaufsgemeinschaft HSK sowie Assura und Supra seien im vorliegenden Verfahren nicht als Prozessparteien aufgeführt, und die Frage, ob den Tarifpartnern bei einer Nichtgenehmigung erneut Gelegenheit zum Abschluss einer Vereinbarung gegeben werden solle, könne daher nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sein. T. Mit Eingabe vom 18. Februar 2014 reichte tarifsuisse ihre Schlussstellungnahme ein (BVGer-act. 27) und hielt an den mit ihrer Beschwerde im Verfahren C-3617/2013 und der Beschwerdeantwort im Verfahren C-2283/2013 gestellten Anträgen fest. Im Beschwerdeverfahren seien keine neuen Anträge gestellt und keine Tatsachen eingeführt worden,
C-2283/2013, C-3617/2013 welche nicht schon Gegenstand des Verwaltungsverfahrens gewesen seien. Zur Zeit bestehe keine einheitliche Methode zur Ermittlung der Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung der Leistungen, und die Kosten der Nicht-OKP-Leistungen seien nicht transparent ausgeschieden worden. Ein Intransparenzabzug sei zwingend notwendig. Gründe, welche einen vom ermittelten Referenzwert für Nicht-Universitätsspitäler abweichenden Tarif rechtfertigen würden, seien nicht ausgewiesen. U. Am 19. Februar 2014 reichte die Stadt Zürich ihre (vorläufige) Schlussstellungnahme ein (BVGer-act. 28), stellte verschiedene Verfahrensanträge (Einholung einer Erklärung über die Unabhängigkeit bei der Erstellung des Berichtes der SwissDRG AG, Verweis der Stellungnahmen des BAG und der Preisüberwachung aus dem Recht, Wiederholung des Beweisantrages vom 29. August 2013) und beantragte die Abweisung der Beschwerde der tarifsuisse. Mit den Schlussbemerkungen wurde ein im Auftrag des STZ per 8. Februar 2014 erstelltes gesundheitsökonomisches Gutachten von Dr. oec. Willy Oggier zur Beurteilung der SwissDRG-Tarifstruktur Version 1.0 und zu den Möglichkeiten kurzfristiger Korrekturmassnahmen (im Folgenden: Gutachten Oggier) eingereicht. U.a Zur Begründung der Verfahrensanträge wurde geltend gemacht, die Voraussetzungen zum Einbezug der Preisüberwachung ins Verfahren seien nicht gegeben. Verschiedene Mitglieder des Verwaltungsrates der SwissDRG AG hätten als Mitglieder kantonaler Exekutiven oder als Repräsentanten von Krankenversicherungen ein Interesse am Ausgang des Verfahrens, und es bestehe ein Interesse zu wissen, ob der Bericht in fachlicher Unabhängigkeit entstanden sei. Das BAG sei vorbefasst, daher nicht geeignet, einen neutralen Fachbericht abzugeben, und sei in den Ausstand zu setzen. U.b Die der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 zugrunde liegende Datenlage sei ungenügend und lasse es nicht zu, darauf basierende Vergleiche anzustellen. Die Tarife seien daher mit Korrekturfaktoren zu versehen, welche sich an Leistungen und nicht an Spitalkategorien orientieren müssten. Die von der Vorinstanz vorgenommene Kategorienbildung sei nicht sachgerecht und vernachlässige die besonderen Leistungen der beiden Stadtspitäler. Aufgrund der Lücken der SwissDRG-Tarifstruktur Version 1.0 hätte die Vorinstanz die Leistungsstruktur der Zürcher Stadtspitäler untersuchen und entsprechende Korrekturen vornehmen müssen.
C-2283/2013, C-3617/2013 U.c Die Preisüberwachung sei bei ihrer Empfehlung falsch vorgegangen. Das neue Recht gehe nicht mehr von einer Objektfinanzierung mittels Kostenfeststellung aus. Mit der Leistungsfinanzierung sei der Wettbewerbsgedanke eingeführt worden. Im Wettbewerbssystem hätten Kostenbetrachtungen bei der Kontrolle und Festsetzung der Preise keinen Platz mehr, und die Preise würden unter Einbezug der Parameter Outcome und Qualität ermittelt. Die im Benchmarking der Preisüberwachung verglichenen Spitäler wiesen einen tendenziell tieferen Schweregrad als die Stadtspitäler auf, was zeige, dass die aufwändigeren Disziplinen in diesem Vergleich ungenügend abgebildet würden. U.d Die Stadtspitäler seien regionale Endversorgerzentren und würden ein teil-universitäres (STZ) respektive hochkomplexes (SWZ) Leistungsspektrum aufweisen. Schwierige Fälle aus dem Grossraum Zürich würden von inner- und ausserkantonalen Spitälern und auch vom USZ an das STZ überwiesen. Rund 900 Fälle pro Jahr würden von anderen Spitälern (inkl. USZ) in die Akutgeriatrie des SWZ zur Endversorgung überwiesen. Die Zahl der Verlegungen von Patientinnen und Patienten der Stadtspitäler ans USZ sei tief. U.e Verschiedene von der Vorinstanz aufgestellte Behauptungen (insbesondere zur Unwirtschaftlichkeit der Stadtspitäler) seien trotz eines entsprechenden Beweisantrages nicht belegt worden. V. In ihrer Schlussstellungnahme vom 31. März 2014 (BVGer-act. 33) machte die Einkaufsgemeinschaft HSK im Wesentlichen geltend, der von der HSK ermittelte Referenzwert basiere auf einem nationalen Benchmarking unter den nicht-universitären Spitälern. Das innerkantonale Benchmarking der Vorinstanz sei KVG-widrig. In einer Einführungsphase sei ein zu strenger Effizienzmassstab beim Benchmarking nicht sinnvoll. Die Festsetzung einer Baserate im Rahmen eines Nichtgenehmigungsbeschlusses widerspreche den Verfahrensgrundsätzen nach KVG. W. Mit Instruktionsverfügung vom 7. April 2014 wurde der Schriftenwechsel abgeschlossen (BVGer-act. 34). X. Mit Eingabe vom 17. April 2014 reichte die Stadt Zürich eine Stellungnahme zu den Eingaben der tarifsuisse und der Vorinstanz ein (BVGer-
C-2283/2013, C-3617/2013 act 35), welche den übrigen Verfahrensbeteiligten zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (BVGer-act. 36).
C-2283/2013, C-3617/2013 Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob die Prozessvoraussetzungen gegeben sind und auf eine Beschwerde einzutreten ist. 1.1 Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Den angefochtenen RRB 278/2013 vom 13. März 2013 hat die Vorinstanz gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG). 1.2 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vorschriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG. 1.3 Die Beschwerdeführenden in den Verfahren C-2283/2013 und C-3617/2013 sind primäre Adressaten des angefochtenen Beschlusses, von diesem besonders berührt, haben ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, und sind daher zur Beschwerde legitimiert (vgl. Art. 48 Abs. 1 VwVG). Auf die frist- und formgerecht erhobenen Beschwerden ist, nachdem auch die Kostenvorschüsse rechtzeitig geleistet wurden, einzutreten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG). 1.4 Die Beschwerdeführenden können im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG). Tariffestsetzungsbeschlüsse nach Art. 47 KVG werden vom Bundesverwaltungsgericht mit voller Kognition geprüft (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG e contrario). 1.4.1 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspielraum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Entscheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehreren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun-
C-2283/2013, C-3617/2013 desverwaltungsgericht darf demzufolge sein Ermessen nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Vorinstanz setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3, 133 II 35 E. 3, 128 V 159 E. 3b/cc). Es stellt daher keine unzulässige Kognitionsbeschränkung dar, wenn das Gericht – das nicht als Fachgericht ausgestaltet ist – nicht ohne Not von der Auffassung der Vorinstanz abweicht, soweit es um die Beurteilung technischer, wissenschaftlicher oder wirtschaftlicher Spezialfragen geht, in denen die Vorinstanz über ein besonderes Fachwissen verfügt (vgl. BGE 139 II 185 E. 9.3, 135 II 296 E. 4.4.3, 133 II 35 E. 3 mit Hinweisen; BVGE 2010/25 E. 2.4.1 mit weiteren Hinweisen). Dies gilt jedenfalls, soweit die Vorinstanz die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte geprüft und die erforderlichen Abklärungen sorgfältig und umfassend durchgeführt hat (BGE 139 II 185 E. 9.3, 138 II 77 E. 6.4). 1.4.2 Im Bereich der Tariffestsetzungen gilt es indessen zu beachten, dass die Kantonsregierung die Preisüberwachung zunächst anhören (vgl. Art. 14 Abs. 1 PüG [SR 942.20]) und zudem begründen muss, wenn sie deren Empfehlung nicht folgt (Art. 14 Abs. 2 PüG; zur Notwendigkeit, die Preisüberwachung anzuhören vgl. E. 1.6). Nach der Rechtsprechung des Bundesrates kam den Empfehlungen der Preisüberwachung ein besonderes Gewicht zu, weil die auf Sachkunde gestützte Stellungnahme bundesweit einheitliche Massstäbe bei der Tariffestsetzung setze (vgl. RKUV 1997 KV 16 S. 343 E. 4.6). Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt sich praxisgemäss dann eine Zurückhaltung, wenn der Entscheid der Vorinstanz mit den Empfehlungen der Preisüberwachung übereinstimmt (BVGE 2012/18 E. 5.4, 2010/25 E. 2.4.2). Weicht die Kantonsregierung hingegen von den Empfehlungen der Preisüberwachung ab, kommt weder der Ansicht der Preisüberwachung noch derjenigen der Vorinstanz generell ein Vorrang zu (BVGE 2010/62 nicht publizierte E. 2.4.2, vgl. auch STAFFELBACH/ENDRASS, Der Ermessensspielraum der Behörden im Rahmen des Tariffestsetzungsverfahrens nach Art. 47 in Verbindung mit Art. 53 KVG, 2006 Rz. 231). Nach dem Willen des Gesetzgebers obliegt es – trotz Anhörungs- und Begründungspflicht gemäss Art. 14 PüG – der Kantonsregierung, bei vertragslosem Zustand den Tarif festzusetzen (vgl. auch RKUV 2004 KV 265 S. 2 E. 2.4; RUDOLF LANZ, Die wettbewerbspolitische Preisüberwachung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
C-2283/2013, C-3617/2013 Band XI, Allgemeines Aussenwirtschafts- und Binnenmarktrecht, 2007, N 113). Das Gericht hat in diesen Fällen namentlich zu prüfen, ob die Vorinstanz die Abweichung in nachvollziehbarer Weise begründet hat. Im Übrigen unterliegen die verschiedenen Stellungnahmen – auch der weiteren Verfahrensbeteiligten – der freien Beweiswürdigung bzw. Beurteilung durch das Bundesverwaltungsgericht (BVGE 2012/18 E. 5.4, 2010/25 E. 2.4.3). 1.5 Auch in Beschwerdeverfahren nach Art. 53 KVG gilt der in Art. 12 VwVG verankerte Grundsatz, wonach das Bundesverwaltungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen hat und nicht an die Beweisanträge der Parteien gebunden ist. Der Untersuchungsgrundsatz gilt nicht uneingeschränkt, sondern ist eingebunden in den Verfügungsgrundsatz, das Erfordernis der Begründung einer Rechtsschrift (Art. 52 Abs. 1 VwVG), die objektive Beweislast sowie in die Regeln der Sachverhaltsabklärung und Beweiserhebung mit richterlichen Obliegenheiten und Mitwirkungspflichten der Parteien (MO- SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, 2013, im Folgenden: MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, S. 22, Rz. 1.49). Im Beschwerdeverfahren ist die Untersuchungspflicht insofern eingeschränkt, als die Rechtsmittelbehörde den Sachverhalt nicht von Grund auf ermitteln muss, sondern nur zu überprüfen hat, ob die Vorinstanz ihn richtig erhoben hat (CHRISTOPH AUER, in: Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren, 2008, Rz. 9 zu Art. 12 VwVG). Im Rahmen der Untersuchungsmaxime kann das Gericht nachträglich Beweismittel einholen, sofern sich das als notwendig erweist. Es kann sich jedoch dabei darauf beschränken, amtliche Untersuchungen dann anzustellen, wenn Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit der Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts bestehen. Wie intensiv die amtliche Ermittlung zu erfolgen hat, hängt unter anderem von der Natur der Streitsache ab (FRITZ GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 1983, im Folgenden: GYGI, S. 209). 1.5.1 Im Kontext von Tarifstreitigkeiten im Bereich des Krankenversicherungsrechtes ist den Grenzen der Untersuchungspflicht besondere Beachtung zu schenken. 1.5.1.1 Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Festsetzung oder der Genehmigung von Tarifen sind an sich sämtliche Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler sachverhaltsrelevant. Im Rahmen eines Jus-
C-2283/2013, C-3617/2013 tizverfahrens ist eine unbegrenzte und detaillierte Prüfung der Rechnungslegung jedoch kaum möglich und nicht sachgerecht. 1.5.1.2 Die Untersuchungspflicht als Grundsatz (vgl. Randtitel zu Art. 12 VwVG) findet ihre Grenzen insbesondere an der prozessualen Mitwirkungspflicht der Parteien. Nach Art. 13 VwVG sind die Parteien verpflichtet, in einem Verfahren, welches sie durch Begehren einleiten oder in welchem sie Begehren stellen, an der Feststellung des Sachverhaltes mitzuwirken. Bei der Tarifgestaltung im Krankenversicherungsrecht kommt der Mitwirkung der Parteien eine hohe Bedeutung zu, was sich bereits im Verhandlungsprimat und namentlich in der Verpflichtung, Verhandlungen zu führen, zeigt. Entsprechend kommt der Mitwirkung im Festsetzungs- oder Genehmigungsverfahren auch als verfahrensrechtliche Verpflichtung eine erhebliche Bedeutung zu. 1.5.1.3 Im Anfechtungsstreitverfahren obliegt es der beschwerdeführenden Partei, ihr Rechtsmittel zu begründen und die Rüge der mangelhaften Sachverhaltsabklärung durch die Vorinstanz zu substantiieren (Art. 52 Abs. 1 VwVG). Je beschränkter die Untersuchungsmöglichkeiten des Gerichts sind, desto weiter geht die Substantiierungslast der Parteien (vgl. Urteile des BGer 2C_797/2012 vom 31. Juli 2013 E. 2.2.2 und 2C_862/2011 vom 13. Juni 2012 E. 2.4). 1.5.2 Der Untersuchungsgrundsatz steht auch in einem Spannungsverhältnis zu dem im KVG für die vorliegenden Beschwerden verankerten Grundsatz der Unzulässigkeit von (unechten) Noven (vgl. auch MEY- ER/DORMANN, in: Basler Kommentar Bundesgerichtsgesetz, 2011, im Folgenden: MEYER/DORMANN, Art. 99 N 1 ff., insbes. N 6). Nach Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG dürfen im Rahmen solcher Beschwerden neue Tatsachen und Beweismittel nur so weit vorgebracht werden, als erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt, und neue Begehren sind unzulässig. Das Novenverbot dient - wie die übrigen in Art. 53 Abs. 2 KVG vorgesehenen Abweichungen von der Verfahrensordnung des VwVG - der Verfahrensstraffung (vgl. BVGE 2012/9 E. 4.3.1). Aus dem Grundsatz ergibt sich, dass das Bundesverwaltungsgericht in den in Art. 53 Abs. 1 KVG genannten Fällen grundsätzlich nicht mit neuen Tatsachen oder Beweismitteln konfrontiert werden soll, welche der vorinstanzlichen Beurteilung nicht zugrunde lagen (Urteil des BVGer C-195/2012 vom 24. September 2012 E. 5.1.2; vgl. MEYER/DORMANN, a.a.O., Rz. 40 zu Art. 99). Ob eine behauptete Tatsache neu ist, ergibt sich aus dem Vergleich mit den Vorbringen im vorausgehenden (kantonalen) Verfahren:
C-2283/2013, C-3617/2013 Wurde die vor Bundesverwaltungsgericht behauptete Tatsache nicht schon der Vorinstanz vorgetragen oder fand sie nicht auf anderem Wege in prozessual zulässiger Weise Eingang in das Dossier, ist sie neu, andernfalls nicht (vgl. BVGE 2012/18 E. 3.2.2; Urteil des BVGer C-4303/2007 vom 25. Januar 2010 E. 1.6.2 mit weiteren Hinweisen). Auf verspätet vorgebrachte Tatsachenbehauptungen und Beweismittel kann sich eine Partei im Beschwerdeverfahren grundsätzlich nicht berufen (BVGE 2014/3 E. 1.5.4 f.). Neue Tatsachen und Beweismittel sind aber nach der Novenregelung von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG nicht in jedem Fall unzulässig. Sie dürfen vorgebracht werden, soweit erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt. Werden Tatsachen erst durch den vorinstanzlichen Entscheid rechtswesentlich, ist ihr Vorbringen zulässig (SEILER/VON WERDT/GÜNGERICH, Rz. 6 zu Art. 99). Massgebend ist, ob die Beschwerde führende Partei diese Tatsachen oder Beweismittel im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht oder nach Treu und Glauben ins vorinstanzliche Verfahren hätten einbringen können und müssen (C-195/2012 E. 5.1.2). Das Verhältnis der Novenregelung (Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG) und des Grundsatzes der Sachverhaltsabklärung von Amtes wegen (Art. 12 VwVG) ist in dem Sinne zu interpretieren, dass Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG zwar den Untersuchungsgrundsatz im Beschwerdeverfahren nicht aufhebt, diesen jedoch in den Hintergrund treten lässt. 1.5.3 Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass das Bundesverwaltungsgericht im Kontext von Tarifstreitigkeiten im Krankenversicherungsrecht den Sachverhalt im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes grundsätzlich frei prüft. Aufgrund der besonderen Natur der Streitsache kommt der Mitwirkungspflicht der Parteien eine hohe Bedeutung zu. Das Gericht orientiert sich im Grundsatz an den Tatsachen und Beweismitteln, welche bereits im Verwaltungsverfahren vorgetragen wurden. Auf verspätet vorgebrachte Tatsachenbehauptungen und Beweismittel, welche bereits anlässlich des vorinstanzlichen Entscheids Bestand hatten und nicht vorgebracht wurden, kann sich eine Partei grundsätzlich nicht berufen. Das Bundesverwaltungsgericht wird daher nur – aber immerhin – in besonderen Fällen ergänzende Sachverhaltsabklärungen vornehmen. 1.6 In ihrer Eingabe vom 19. Februar 2014 beantragt die Stadt Zürich, die Stellungnahmen der Preisüberwachung und des BAG seien aus dem Recht zu weisen, und die SwissDRG AG sei um eine Erklärung zu ersuchen, wonach auf den Bericht vom 11. September 2013 weder seitens des Verwaltungsrates noch anderer interessierter Personen Einfluss genommen worden sei (BVGer-act. 28).
C-2283/2013, C-3617/2013 1.6.1 Zur Begründung ihres Antrages, die Stellungnahme der Preisüberwachung aus dem Recht zu weisen, trägt die Stadt Zürich vor, mit der Gesetzesrevision sei zu einem Wettbewerbssystem gewechselt worden, es sei von einem wirksamen Wettbewerb auszugehen, die Stadtspitäler seien keine marktmächtigen Unternehmungen, und die Anhörung der Preisüberwachung sei nur bei Preiserhöhungen vorgesehen. Die Voraussetzungen zum Einbezug der Preisüberwachung ins Verfahren seien nicht gegeben. Tarifsuisse führt dazu aus, der Stellungnahme der Preisüberwachung sei bei der Tarifgestaltung ein hohes Gewicht einzuräumen, namentlich mit Blick auf deren Unabhängigkeit von den Leistungserbringern, Kantonsregierungen und Krankenversicherern sowie auf die an den Tarifverhandlungen nicht beteiligten Versicherten und Prämienzahler (C- 3617/2013 act. 1). Mit der neuen Spitalfinanzierung soll zwar der Wettbewerb zwischen den Spitälern gestärkt werden (vgl. BVGE 2014/3 E. 2.8.3). Das KVG enthält jedoch weiterhin auch Planungs- und Regulierungselemente (vgl. BERNHARD RÜTSCHE, Neue Spitalfinanzierung und Spitalplanung, 2011, S. 42; BGE 138 II 398 E. 3.5.2). Im Spitalbereich gilt nicht ein freier Markt bzw. ein freier Wettbewerb, in dem sich die Preise primär durch Angebot und Nachfrage bestimmen (vgl. E. 3.2, BVGE 2014/3 E. 2.8.4.2). Die Voraussetzungen, welche die Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden unter altem Recht zur Anhörung der Preisüberwachung verpflichteten, sind auch unter neuem Recht gegeben. Die Preisüberwachung ist sowohl im Vertragsgenehmigungsverfahren nach Art. 46 Abs. 4 KVG wie auch im Tariffestsetzungsverfahren nach Art. 47 Abs. 1 KVG von der Kantonsregierung anzuhören, und dies nicht nur bei einer vorgesehenen Preiserhöhung (vgl. Art. 14 Abs. 1 des Preisüberwachungsgesetzes vom 20. Dezember 1985 [PüG, SR 942.20], BVGE 2010/25 E. 2.3.2, BGE 123 V 280 E. 6b, RKUV 2001 KV 177 S. 353 E. 2.1, RKUV 1997 KV 16 S. 343 E. 4, BRE vom 28. September 1998 i.S. Tariffestsetzung im Kanton Bern, E. 4.1). Als Fachstelle, die im erstinstanzlichen Verfahren anzuhören war, kann die Preisüberwachung auch im Verfahren vor Bundesverwaltungsgericht ohne Weiteres einbezogen werden (BVGE 2010/25 E. 2.3.2). 1.6.2 Zur Begründung des Antrages, die Stellungnahme des BAG aus dem Recht zu weisen, wird von der Stadt Zürich geltend gemacht, das Amt sei vorbefasst und erscheine nicht als geeignet, einen neutralen Fachbericht abzugeben. Das BAG ist das für die Krankenversicherung zuständige Bundesamt. Ihm kommen bei der Durchführung der obligatorischen Krankenversicherung – wenn auch nicht explizit bei der Tariffestsetzung nach Art. 47 KVG – wesentliche Aufsichtsfunktionen zu. Es recht-
C-2283/2013, C-3617/2013 fertigt sich, angesichts des unbestreitbar bestehenden Zusammenhanges zwischen den Tariffragen und den Kosten der obligatorischen Krankenversicherung, vom BAG als der für die Durchführung des KVG- Obligatoriums verantwortlichen Behörde einen Fachbericht einzuholen (vgl. BVGE 2010/25 E. 2.3.3). Das BAG ist im Beschwerdeverfahren zwar nicht Prozesspartei, weshalb ihm kein Antragsrecht zusteht. Es kann in seinem Fachbericht aber zu den verschiedenen Streitfragen und namentlich zur diesbezüglichen Sachverhaltsermittlung Stellung nehmen. Die Rechtsanwendung hingegen obliegt einzig dem Gericht. Ausstandsgründe im Sinne von Art. 10 VwVG, welche den Verweis der Stellungnahme aus dem Recht rechtfertigen würden, sind nicht gegeben. 1.6.3 Die Stadt Zürich hält in ihrer Eingabe vom 19. Februar 2014 fest, der Verwaltungsratspräsident der SwissDRG AG amte als Gesundheitsdirektor des Kantons Zürich und sei am Verfahren beteiligt. Auch die weiteren Mitglieder des Verwaltungsrates der SwissDRG AG hätten ein Interesse am Ausgang des Verfahrens. Es komme die Vermutung auf, dass der Bericht nicht ohne fachfremde Beeinflussung erfolgt sei. Das Bundesverwaltungsgericht hat die SwissDRG AG namentlich zur Datenermittlung bei der Festsetzung der SwissDRG-Kostengewichte, zur Abbildungsgenauigkeit der SwissDRG-Fallpauschalen und zur Vergleichbarkeit der Spitäler im Verfahren C-1698/2013 um einen Bericht ersucht. Es ergibt sich aus dem Gesetz, dass die SwissDRG AG von den Tarifpartnern eingesetzt ist (Art. 49 Abs. 2 KVG), und die Beteiligung von Repräsentanten der Tarifpartner im Verwaltungsrat ist dem Gericht bekannt. Das Gericht hat im Bewusstsein um diese Rollenverteilung die Meinung der SwissDRG AG eingeholt. Eine Erklärung, dass der Bericht ohne Einflussnahme des Verwaltungsrates der SwissDRG AG erfolgt sei, ist vor diesem Hintergrund und mit Blick auf die Ausführungen zur Stellungnahme der Swiss DRG AG (vgl. E. 22.4) nicht erforderlich. Im Übrigen unterliegt die Stellungnahme der freien Beweiswürdigung bzw. Beurteilung durch das Bundesverwaltungsgericht. 1.6.4 Den Verfahrensanträgen, die Stellungnahmen der Preisüberwachung und des BAG aus dem Recht zu weisen sowie eine Erklärung der SwissDRG AG über die Unabhängigkeit von Dr. Hölzer bei der Berichterstattung einzufordern, ist aus den dargelegten Gründen keine weitere Folge zu geben (zu dem mit Eingaben der Stadt Zürich vom 29. August 2013, 21. Januar 2014 und 19. Februar 2014 gestellten Antrag um Edition verschiedener Akten bei der GD siehe E. 22).
C-2283/2013, C-3617/2013 2. Am 1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Änderung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per 1. Januar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung vollzogen (vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung]). Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des revidierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen zu beurteilen. Massgebend sind vorliegend insbesondere die Art. 43 ff. KVG. Die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital oder einem Geburtshaus erfolgt mit Pauschalen, in der Regel mit Fallpauschalen. Die Fallpauschalen sind leistungsbezogen und beruhen einerseits auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur und andererseits auf Basisfallwerten (vgl. Art. 49 Abs. 1 KVG). Die gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur wird von einer von den Tarifpartnern und den Kantonen eingesetzten Organisation erarbeitet und weiterentwickelt und ist vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 KVG). Die Basisfallwerte werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen (insbesondere wenn kein Vertrag zustande kommt) von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 und Art. 47 Abs. 1 KVG). Tarifverträge mit Spitälern bedürfen der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 KVG). Diese Prüfungspflicht gilt auch bei der hoheitlichen Tariffestsetzung im vertragslosen Zustand (BVGE 2010/25 E. 7). Art. 43 Abs. 4 KVG sieht in allgemeiner Form vor, dass bei der Tariffestlegung (Vereinbarung oder hoheitliche Festsetzung) auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten sei. Nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG orientieren sich die Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. 3. Das neue Spitalfinanzierungsrecht sieht vor, dass sich die Spitaltarife an einem Referenzwert (Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen) orientieren sollen. In mehrfacher Hinsicht umstritten ist, wie dieser Referenzwert zu bestimmen sei. Vor der fallbezogenen Beurteilung rechtfertigen sich grundsätzliche Überlegungen.
C-2283/2013, C-3617/2013 3.1 In dem durch die neue Spitalfinanzierungsregelung eingeführten System der Leistungsfinanzierung steht bei der Tarifierung das Preis-/Leistungsverhältnis im Vordergrund. Die leistungsbezogene Pauschale ist der «Preis», den der Leistungserbringer erhält (vgl. Botschaft des Bundesrates betreffend die Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Spitalfinanzierung] vom 15. September 2004, BBl 2004 5577, im Folgenden: Botschaft KVG 2004). «Nach dem Übergang zur Leistungsfinanzierung kann nicht mehr auf die anrechenbaren Kosten Bezug genommen werden. Massgebend ist die Vergütung der jeweiligen Leistung» (BBl 2004 5579). Mit dem neuen Spitalfinanzierungsrecht sollen Leistungen finanziert und nicht mehr Kosten gedeckt werden (vgl. AB 2005 S 684). Nach der Ständerätlichen Gesundheitskommission sollte mit der "Preisbildungsregel" von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG verdeutlicht werden, dass nicht (mehr) ein System der Kostendeckung gelte, sondern sich die Preise an denjenigen Spitälern zu orientieren hätten, welche einigermassen effizient und günstig arbeiteten (vgl. Protokoll SGK Ständerat vom 21. November 2005, S. 22, und vom 23./24./25. Januar 2006, S. 53). Nicht mehr im Vordergrund steht damit die Abgeltung der spitalindividuellen Kosten. 3.2 In der obligatorischen Grundversicherung kann vor dem Hintergrund der gesetzlichen Regulierungsvorschriften für die Leistungserbringer, die Leistungsfinanzierer und die Preisbildung nicht von einem reinen Wettbewerbssystem gesprochen werden. «Im obligatorisch versicherten Bereich des Gesundheitswesens gibt es keine Preisbildung nach den Bedingungen eines reinen Wettbewerbs, da zentrale Bedingungen eines funktionierenden Marktes nicht gegeben sind. Ein "reiner" Wettbewerb mit all seinen Konsequenzen steht zudem im Widerspruch zur sozialstaatlichen Zielsetzung einer flächendeckenden, einkommensunabhängigen und guten medizinischen Versorgung» (MICHAEL JORDI in Competence 6/2011 S. 12). Die Vertragspartner können bei fehlender Preiseinigung nicht auf die Erbringung der Behandlungsleistungen oder der Vergütungen verzichten. Die Listenspitäler haben die Patienten aufzunehmen (Aufnahmepflicht; Art. 41a KVG) und zu den bestimmten Tarifen abzurechnen (Tarifschutz; Art. 44 KVG). Im Bereich der obligatorischen Krankenpflege tragen diejenigen, die über die Nutzung der Spitalleistungen entscheiden (Patienten, Ärzte u.a.), die daraus resultierenden Kosten nicht direkt (BGE 138 II 398 E. 3.5.2). Die Patienten wählen zwar unter den zugelassenen Leistungserbringern (Art. 41 Abs. 1 bis KVG), die Krankenversicherer als Zahler haben aber nicht die Möglichkeit, die Spitalwahl zu beeinflussen und auf vergleichbare Angebote auszuweichen (vgl. Art.
C-2283/2013, C-3617/2013 12 Abs. 2 des Preisüberwachungsgesetzes [PüG, SR 942.20]). Mangels Preisbildung durch einen wirksamen Wettbewerb sind die Preise der Leistungen durch die zuständige Behörde zu prüfen (Genehmigung) oder ersatzweise festzusetzen (Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 Abs. 1 KVG). 3.3 Weder das KVG noch die KVV (SR 832.102) enthalten genauere Bestimmungen, wie die Preisbestimmung zu erfolgen hat. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die von den Spitälern erbrachten Leistungen wirtschaftlich sein. Art. 49 Abs. 1 KVG enthält die Regel, dass sich die Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen, orientieren sollen. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung zu achten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Preisbestimmend sollen somit einerseits die Angebote von günstigen und effizienten Referenzspitälern und andererseits betriebswirtschaftliche Gegebenheiten sein. Aus seiner eigenen betriebswirtschaftlichen Sicht muss der Leistungserbringer seine Tarife so kalkulieren, dass bei effizienter Leistungserbringung kein Verlust resultiert (EVA DRUEY JUST, Das Prinzip betriebswirtschaftlicher Tarifbemessung im KVG, in: Jusletter 19. August 2013, im Folgenden: DRUEY, Tarifbemessung, S. 3). Bei den gesetzlich vorgesehenen Tarifverhandlungen (vgl. Art. 43 Abs. 4 KVG) werden sich die Verhandlungspartner auf der Seite der Leistungserbringer an ihren relevanten Betriebskosten und auf Seiten der Krankenversicherer an den Vergütungen der konkurrierenden Leistungserbringer orientieren müssen. Analoges gilt bei der ersatzweisen behördlichen Festsetzung. Nach der Zielsetzung des KVG sollten möglichst günstige Preise resultieren, zu welchen die erforderliche und bedarfsgerechte Versorgung in der notwendigen Qualität geleistet werden kann. 3.4 Nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG haben sich die zu vereinbarenden oder festzusetzenden Tarife am Referenzwert zu orientieren. Damit ist nicht gesagt, dass die Basisfallwerte dem Referenzwert genau entsprechen müssen, und dass ein einheitlicher Basisfallwert für alle Spitäler gelten soll. Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG impliziert, dass im Spitaltarifsystem des KVG für vergleichbare Leistungen vergleichbare Preise sachgerecht sind, wobei Ausnahmen möglich seien (Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 12. Juli 2012 S. 1, im Folgenden: GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung). Da auch betriebswirtschaftliche Gegebenheiten massgebend sein sollen, ist kein landesweit geltender einheitlicher Basisfallwert
C-2283/2013, C-3617/2013 vorgegeben. Die Leistungserbringer werden bei der Preisverhandlung auch ihrer spezifischen Situation Rechnung tragen, so dass ausgehend vom Referenzwert in begründeten Fällen differenzierte Basisfallwerte verhandelt oder festgesetzt werden müssen. In einem ausgereiften und funktionierenden System von Fallpauschalen rechtfertigen sich unterschiedliche Basisfallwerte nur beschränkt, und es ist mit zunehmender Annäherung zu rechnen (vgl. Votum Erika Forster als Sprecherin der Gesundheitskommission des Ständerates [AB 2007 S 752], vgl. auch AB 2007 S 754, AB 2007 N 1773). Der Gesetzgeber ging davon aus, dass kein schweizweit einheitlicher Basisfallwert, sondern verschiedene Baserates gelten würden (vgl. Votum Bundesrat Pascal Couchepin [AB 2007 N 1773]). Dies zeigt sich auch in den für die Spitalfinanzierung massgebenden Bestimmungen des KVG. Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG nennt «die Spitaltarife» im Plural. Das in Art. 46 und Art. 49 Abs. 1 KVG vorgesehene System, wonach Tarife jeweils zwischen Leistungserbringern und Versicherern auszuhandeln sind (Verhandlungsprimat), impliziert die systemimmanente Möglichkeit spitalindividueller Tarife. Im Rahmen der Genehmigung prüft die Behörde unter anderem, ob der Tarifvertrag mit dem Gebot der Billigkeit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 KVG). Billigkeit bedeutet, dass der Tarif auch im Einzelfall angemessen sein muss (DRUEY, Tarifbemessung, S. 3). Damit folgt auch aus dem Gebot der Billigkeit, dass unter der neuen Spitalfinanzierungsregelung spitalindividuelle Tarife möglich sind. 3.5 Entsprechend der Zielsetzung des KVG erfolgt die Preisorientierung nicht alleine an möglichst günstigen Preisen. In Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG wurde ausdrücklich verankert, dass nur Leistungen in der «notwendigen Qualität» als Massstab dienen können. Nach dem Willen des Gesetzgebers soll das Postulat der Effizienz nicht auf Kosten desjenigen der Qualität durchgesetzt werden (vgl. Botschaft des Bundesrates vom 6. November 1991 zur Revision der Krankenversicherung [BBl 1992 S. 174, im Folgenden: Botschaft zum KVG 1991]; DRUEY, Tarifbemessung, S. 3). In der parlamentarischen Debatte zur neuen Spitalfinanzierungsordnung bestand Einigkeit darüber, dass die Fallpauschalen nicht zu einer Beeinträchtigung der Qualität führen dürfen (z.B. Meinrado Robbiani [AB 2007 N 450], aber auch Felix Gutzwiller [AB 2007 N 418], Toni Bortoluzzi [AB 2007 N 420], Pascal Couchepin [AB 2007 N 451] und Ruth Humbel Näf [AB 2007 N 451]). In der Eintretensdebatte betonte Bundesrat Pascal Couchepin, dass das DRG-Tarifsystem kein Qualitäts-, sondern ein Effizienz- bzw. ein Transparenz-Instrument sei. Parallel dazu müsse ein System zur Information über die Qualität eingeführt werden
C-2283/2013, C-3617/2013 (AB 2007 N 420). Zur Verbesserung der Transparenz wurde im neuen Recht die medizinische Ergebnisqualität in die Betriebsvergleiche nach Art. 49 Abs. 8 KVG einbezogen. Die qualitativ hochstehende gesundheitliche Versorgung (Art. 43 Abs. 6 KVG) entsprechend dem Standard der medizinischen Wissenschaft wird damit bei der Preisbestimmung vorausgesetzt. 3.6 Mit der neuen Spitalfinanzierung wurde ein kostenorientiertes Preissystem anstelle der früheren spitalspezifischen Kostenabgeltung eingeführt (GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 1). «Die Festlegung des Referenzwertes kann angesichts der Komplexität des Systems nicht analytisch hergeleitet werden, sondern ist Ergebnis eines Vergleichs der realen Ist-Kosten der Leistungserbringer, von Referenznormwerten und entsprechenden Verhandlungen zwischen Leistungserbringern und Finanzierern. Die Preisbildung erfolgt daher auf der Basis der "legitimen" Kosten qualitativ vorgegebener Leistungen» (MICHAEL JORDI in Competence 6/2011 S. 12). Die Preisbestimmung erfolgt nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG aufgrund eines Vergleichs mit anderen Spitälern, welche die versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Zur Ermittlung und Auswahl dieser als Referenz massgebenden Spitäler ist ein Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (vgl. BVGE 2014/3 E. 10). Art. 49 Abs. 8 KVG verpflichtet den Bundesrat, in Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern, insbesondere auch zu den Kosten, anzuordnen und zu veröffentlichen. 3.7 Betriebsvergleiche waren bereits in dem bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Recht vorgesehen, erfüllten damals aber in Bezug auf die Tarifgestaltung eine andere Funktion. Gemäss früherem Recht waren die Vergütungen für die stationäre Behandlung ausgehend von den anrechenbaren Kosten des jeweiligen Spitals zu bemessen (Art. 49 Abs. 1 des KVG in der bis zum 31. Dezember 2008 gültigen Fassung [AS 1995 1328]). Um abzuklären, wie sich die spitalindividuell tarifbestimmenden Kosten zu den entsprechenden Kosten vergleichbarer Spitäler verhielten, waren unter altem Recht Betriebsvergleiche anzuordnen. Ergab der Betriebsvergleich, dass die Kosten eines Spitals deutlich über den Kosten vergleichbarer Spitäler lagen, konnte der Tarif angepasst werden (vgl. alt Art. 49 Abs. 7 KVG). Dieser Vergleich diente der sekundären Überprüfung eines zunächst spitalindividuell gestalteten (Kosten-)Tarifs. Demgegenüber dient der Betriebsvergleich nach neuem Recht der Bestimmung der generellen Orientierungsbasis für die folgende spitalindividuelle Preisfin-
C-2283/2013, C-3617/2013 dung. Anders als unter altArt. 49 Abs. 7 KVG sind Betriebsvergleiche nicht mehr Disziplinarmittel der Krankenversicherung in Form eines Kündigungsrechts und eines Tarifanpassungsanspruchs (GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2010, hiernach: EUGSTER KVG, Rz. 10 zu Art. 49). Aufgrund der unterschiedlichen Zielsetzung der Betriebsvergleiche nach altem und neuem Recht kann die Praxis zur Methode der Betriebsvergleiche nicht unbesehen auch unter neuem Recht angewendet werden. 3.8 AltArt. 49 Abs. 7 KVG legte ausdrücklich fest, dass Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren Spitälern vorgenommen werden können. Voraussetzung gültiger Betriebsvergleiche war ein vergleichbares Leistungsangebot und Patientengut (EUGSTER, KVG, Rz. 28 zu altArt. 49). Kriterien für die Vergleichbarkeit waren nach der Rechtsprechung des Bundesrates beispielsweise Versorgungsstufe, Leistungsangebot in Diagnostik und Therapie, Zahl und Art sowie Schweregrad der Fälle oder Leistungen in Hotellerie/Service und Pflege (RKUV 2005 KV 325 S. 159 E. 11.1; vgl. auch BVGE 2009/24 E. 4.2.4; BVGE 2010/25 E. 7.3.1). Dabei wurden die Casemix-Indizes-Berechnungen (durchschnittlicher Schweregrad der in einem Spital behandelten Fälle, CMI) und die Krankenhaustypologie bzw. die Einreihung der Spitäler in eine der Versorgungsstufen als geeigneter Einstieg für Betriebsvergleiche betrachtet (vgl. BVGE 2010/25 E.10.2.1). Das neue Recht enthält die Bestimmung nicht mehr, wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren Spitälern durchzuführen sind. Aufgrund der gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 und 3 KVG) werden die Leistungen gesamtschweizerisch vergleichbar und transparent, was den Wettbewerb unter den Spitälern fördert (EUGSTER, KVG; RZ 3 zu Art. 49). Die Stärkung dieses Wettbewerbsgedankens war eines der Ziele der neuen Spitalfinanzierungsordnung (Botschaft zum KVG 2004 5569, vgl. auch Votum Felix Gutzwiller [AB 2007 N 418]). Mit der Abgeltung der Spitalleistungen nach Fallschwere lassen sich theoretisch die Fallkosten aller Spitäler – unabhängig von deren Leistungsspektrum und Grösse – miteinander vergleichen (Empfehlungen der GDK zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vom 12. Juli 2012, S. 7). Das System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätzlich die Möglichkeit von Betriebsvergleichen über die Grenzen der Spitalkategorien hinaus. 4. Zur Überprüfung der von der Vorinstanz angewendeten und umstrittenen Methodik ist vorerst darzulegen, welche Voraussetzungen zur Vergleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein müssen.
C-2283/2013, C-3617/2013 4.1 Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG schreibt vor, dass sich die Spitaltarife an der Entschädigung des Referenzspitals orientieren sollen. Massstab für die Bestimmung des Referenzwertes ist nach dem Wortlaut des Gesetzes die Effizienz. Im betriebswirtschaftlichen Sinn versteht man unter Effizienz die Beurteilung der Beziehung zwischen der erbrachten Leistung und dem Ressourceneinsatz (JEAN-PAUL THOMMEN, Lexikon der Betriebswirtschaft, 2008, S. 188). Da mit dem Betriebsvergleich die Effizienz beurteilt werden soll, hat sich dieser auf normierte, schweregradbereinigte Fallkosten (bei qualitätskonformer Leistung) und nicht auf die Preise zu beziehen. Der Betriebsvergleich als Instrument zur Bestimmung der Effizienz erfolgt somit kostenbasiert und nicht aufgrund der verhandelten Preise (vgl. dazu auch SAXER/OGGIER, Recht und Ökonomie der KVG- Tarifgestaltung, 2010, S. 42; in seinem Gutachten geht Oggier demgegenüber davon aus, dass die zwischen Spitälern und Krankenversicherern vereinbarten Tarife Orientierungsmassstab für die Preisbestimmung sein könnten [Gutachten Oggier, S. 36]). Für den Betriebsvergleich sind die relevanten Betriebskosten der Vergleichsspitäler zu ermitteln (benchmarking-relevante Betriebskosten) respektive die schweregradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert). 4.2 Das revidierte KVG äussert sich nicht dazu, auf welcher zeitlichen Basis die benchmarking-relevanten Betriebskosten zu bestimmen sind. Es drängt sich auf, beim Betriebsvergleich auf die neusten bereits bekannten und gesicherten Daten abzustellen, und die Praxis beizubehalten, wonach für das Tarifjahr X grundsätzlich auf die Kostenermittlung des Jahres X-2 abzustellen ist (BVGE 2014/3 E. 3.5; vgl. auch BVGE 2012/18 E. 6.2.2). 4.3 Die in Art. 49 Abs. 8 KVG vorgesehenen Betriebsvergleiche zwischen Spitälern haben schweizweit zu erfolgen. Die Bestimmung erwähnt nicht ausdrücklich, dass der Vergleich sämtliche Spitäler umfassen soll. Die Aussagekraft des Betriebsvergleichs steigt jedoch, je grösser die Menge der einbezogenen Spitäler ist. Die Repräsentativität des Referenzwertes wird maximiert, wenn er auf Kostendaten sämtlicher in diesem System abrechnender Leistungserbringer beruht. Diese Menge wird in der Statistik als Grundgesamtheit bezeichnet (THOMAS BENESCH, Schlüsselkonzepte zur Statistik, 2013, S. 9-12). Entsprechend ist beim Betriebsvergleich idealtypisch von einer Vollerhebung der Daten aller in der Schweiz im massgebenden Bereich (Akutsomatik) tätigen Leistungserbringer auszugehen.
C-2283/2013, C-3617/2013 4.4 Betriebsvergleiche können nur sachgerecht erfolgen, wenn nach einheitlicher Methodik erhobene Daten untereinander verglichen werden. Vergleichbar sind nur Betriebs- und Investitionskosten sowie Leistungen, welche nach einheitlicher Methode in einer Kostenrechnung und einer Leistungsstatistik ermittelt und erfasst wurden (Art. 49 Abs. 7 KVG). 4.5 Gemäss altArt. 49 Abs. 1 KVG durften die von den Krankenversicherern zu finanzierenden Pauschalen höchstens 50% der anrechenbaren Kosten der allgemeinen Abteilung eines Spitals decken. Nach diesem System war eine Höchstlimite der Leistungsbeteiligung der OKP (Tarifobergrenze) zu ermitteln. Intransparente Kostendaten rechtfertigten Abzüge um sicherzustellen, dass auch bei unsicherer Datenlage nie mehr als die tatsächlichen Kosten entschädigt wurden (vgl. BVGE 2012/18 E. 16.10 f.). Eine Unterentschädigung war in diesem System in Kauf zu nehmen. Demgegenüber dienen die benchmarking-relevanten Basiswerte der als Referenzspital in Frage kommenden Leistungserbringer der konkreten und möglichst genauen Bestimmung des Referenzwertes. Die Kosten- und Leistungsdaten müssen daher idealtypisch so realitätsnahe wie möglich erhoben werden. Intransparenten Daten kann in diesem System nicht mehr einfach durch normative Abzüge Rechnung getragen werden. Im Benchmarking-System muss durch andere Massnahmen sichergestellt werden, dass transparente und situationsgerechte Daten Eingang in die Berechnung finden. 4.6 Vergleichbarkeit der Leistungen und der Kosten setzt voraus, dass die Vergleichsspitäler ungeachtet ihres Standorts oder ihrer Trägerschaft die gleichen regulatorischen Voraussetzungen und Pflichten haben (vgl. PHI- LIPPE WIDMER und HARRY TELSER, Spitalversorgung im Spannungsfeld der kantonalen Spitalpolitik, Studie vom 22. August 2013 im Auftrag von comparis.ch, im Folgenden: WIDMER/TELSER, Spitalversorgung, S. 3). Offene oder versteckte Subventionierung einzelner Spitäler senkt deren Kosten, und die Berücksichtigung entsprechender Kostendaten würde den Vergleich verfälschen. Idealtypisch dürfen im Betriebsvergleich nur Kosten- und Leistungsdaten von Spitälern, welche möglichst unbeeinflusst von «wettbewerbsverzerrenden» Massnahmen geführt werden, berücksichtigt werden. 4.7 In der SwissDRG-Tarifstruktur wurden für Patientinnen und Patienten erforderliche Behandlungsleistungen anhand verschiedener Kriterien (Haupt- und Nebendiagnosen, Alter, Geschlecht, Schweregrad, Prozeduren) in Fallgruppen (DRG) klassifiziert und entsprechenden Kostenge-
C-2283/2013, C-3617/2013 wichten zugeordnet. Die SwissDRG AG ermittelt die Höhe der Kostengewichte anhand einer Erhebung der tatsächlich anfallenden Kosten in Schweizer «Netzwerkspitälern». Neutrale Fallkosten-Betriebsvergleiche setzen voraus, dass die in der Tarifstruktur ausgewiesenen Kostengewichte die erforderlichen Behandlungsleistungen sachgerecht abbilden. Realitätsfremde Bewertung einzelner Kostengewichte würde den Vergleich schweregradbereinigter Fallkosten verfälschen. 4.8 Es liegt in der Natur von Pauschalen, dass die tatsächlich für einen Einzelfall erforderlichen Behandlungsleistungen in den meisten Fällen über oder unter der für das Kostengewicht angenommenen Norm liegen. Die im Tarifsystem SwissDRG gebildeten Fallgruppen (DRG) weisen diesbezüglich unterschiedliche Streuungen auf. Auch in einem effizienten Musterspital sind daher Fälle, welche bezogen auf den Normwert überdurchschnittliche Behandlungsleistungen erfordern, mit dem entsprechenden Kostengewicht unterbewertet. Da die behandlungsärmeren Fälle derselben Fallgruppe mit dem entsprechenden Kostengewicht überbewertet sind, bleibt die Vergütungsgerechtigkeit erhalten. Dieser Ausgleich spielt nur, solange sich – bezogen auf eine Fallgruppe – einfachere und komplexere Fälle die Waage halten. Spitäler, welche – innerhalb der Fallgruppen – tendenziell schwere Fälle behandeln, werden unterentschädigt, währenddem Spitäler, welche vermehrt einfachere Fälle derselben Fallgruppen behandeln, überentschädigt werden. Neutrale Betriebsvergleiche setzen voraus, dass in der Tarifstruktur möglichst homogene Fallgruppen erfasst sind, bzw. dass sich «profitable» und «defizitäre» Fälle derselben Fallgruppe die Waage halten oder aber gleichmässig auf die Spitäler verteilen. 4.9 Zur Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten sind insbesondere bei folgenden Positionen Abgrenzungen vorzunehmen: 4.9.1 Da die schweregradbereinigten Fallkosten der stationären OKP- Behandlungen im Bereich der Akutsomatik zu vergleichen sind, ist sicherzustellen, dass nur entsprechende Kosten in die Berechnung der benchmarking-relevanten Betriebskosten einfliessen. Die Abgrenzung zu Kosten ambulanter Behandlungen, von Langzeitbehandlungen oder von Behandlungen, die anderweitig finanziert werden, ist vor den Betriebsvergleichen sicherzustellen (vgl. Art. 2 Abs. 1 Bst. a und b der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung [VKL, SR 832.104]).
C-2283/2013, C-3617/2013 4.9.2 Da die Leistungen der OKP für zusatzversicherte Patientinnen und Patienten auch im System der Fallpa