Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
Urteil der Präsidentin
vom 8. Dezember 2025
Parteien
A____
Beschwerdeführer
B____
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2025.5
Einspracheentscheid vom 18. Juni 2025
Rückforderung doppelt bezahlter Leistungsvergütung
Erwägungen
1.
1.1. Der Beschwerdeführer war vom 1. Januar 2018 bis zum 31. Dezember 2023 bei der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit einer Franchise von Fr. 300.-- jährlich nach KVG versichert (vgl. Versicherungspolice Nr. 2 145 904, Beschwerdeantwortbeilage [AB] 1).
1.2. Mit Leistungsabrechnung Tiers Payant Nr. 02203290300 vom 13. April 2022 (AB 4) teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit, dass der C____ Klinik eine Rechnung in der Höhe von Fr. 48.-- für eine dort am 9. März 2022 durchgeführte Leistung direkt vergütet wurde (vgl. die Rechnung vom 5. April 2022, Beilage 1 zum Einspracheentscheid). Der Selbstbehalt von Fr. 4.80 zu seinen Lasten werde infolge Geringfügigkeit auf die nächste Prämien- oder Kostenbeteiligungsrechnung übertragen.
1.3. Mit Leistungsabrechnung Nr. 2207591317 vom 23. Juni 2022 (AB 7) rechnete die Beschwerdegegnerin die Kosten zweier Behandlungen bei der D____ vom 31. März 2022 und vom 1. April 2022 in der Höhe von insgesamt Fr. 155.80 (vgl. deren Rechnung vom 4. Mai 2022, Beilage 3 zum Einspracheentscheid) sowie eine Rechnung der Apotheke E____ über einen Medikamentenbezug vom 14. April 2022 in der Höhe von Fr. 78.75 (vgl. deren Rechnung vom 21. April 2022, Beilage 2 zum Einspracheentscheid) ab. Unter Berücksichtigung der Kostenbeteiligung zu Lasten des Beschwerdeführers resultierte ein Gesamtbetrag zu seinen Gunsten von Fr. 211.05. Die Gutschrift dieses Gesamtbetrages auf sein Konto wurde in Aussicht gestellt. Valuta 27. Juni 2022 wurde der Betrag von Fr. 211.05 auf das Konto des Beschwerdeführers überwiesen (vgl. Zahlungsbestätigung, AB 17 S. 3).
1.4. Valuta 29. Juni 2022 überwies die Beschwerdegegnerin den Betrag von Fr. 206.25 auf das selbe Konto (vgl. Zahlungsbestätigung, AB 17 S. 2).
1.5. Mit Rechnung vom 21. September 2024 stellte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer einen Kontoauszug zu, wonach er einen Betrag von Fr. 211.05 zu bezahlen habe (AB 9). Nach verschiedener Korrespondenz (vgl. AB 10 - 21) erliess die Beschwerdegegnerin am 29. April 2025 eine Verfügung, mit der sie die Rückerstattung des Betrages von Fr. 211.05 anordnete (AB 22). Eine dagegen erhobene Einsprache (AB 23) wies sie mit Einspracheentscheid vom 18. Juni 2025 (Ab 24) ab.
2.
2.1. Mit Beschwerde vom 3. Juli 2025 wird vom Beschwerdeführer die Aufhebung des Einspracheentscheids beantragt.
2.2. Mit Beschwerdeantwort vom 7. August 2025 schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
2.3. Innert Frist geht keine Replik ein.
3.
3.1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten werden. Der Beschwerdeführer hat seinen Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 18. Juni 2025 örtlich und sachlich zuständig.
3.2. Gemäss § 83 Abs. 2 GOG entscheidet die Sozialversicherungsgerichtspräsidentin einfache Fälle wie den Vorliegenden als Einzelrichterin.
4.
4.1. 4.1.1. Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgeführten Leistungen nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Die übernommenen Leistungen werden dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet.
4.1.2. Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (Art. 42 Abs. 2 KVG; System des «Tiers payant»). Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (Art. 42 Abs. 1 KVG; System des «Tiers garant»).
4.1.3. Die Versicherten beteiligen sich an den für sie erbrachten Leistungen. Die Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und einem Selbstbehalt von 10% (Art. 64 Abs. 1 und 2 KVG).
4.1.4. Zu Unrecht bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Der Rückforderungsanspruch erlischt drei Jahre, nachdem die Versicherungseinrichtung Kenntnis davon erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren seit der Auszahlung der einzelnen Leistungen (Art. 25 Abs. 1 und 2 ATSG).
4.2. 4.2.1. Die Beschwerdegegnerin fordert vom Beschwerdeführer die Rückzahlung von zu viel erbrachten Leistungen im Umfang von Fr. 211.05. Zur Begründung führt sie aus, sie habe die Kosten für Behandlungen vom 31. März 2022 und vom 1. April 2022 bei D____ und den Medikamentenbezug vom 14. April 2022 in der Apotheke E____ doppelt an den Beschwerdeführer rückerstattet. Das erste Mal sei die Rückerstattung gemäss Leistungsabrechnung vom 23. Juni 2022 (AB 7) abzüglich der 10%igen Kostenbeteiligung am 27. Juni 2022 erfolgt, was der Zahlung von Fr. 211.05 entspreche. Die zweite Zahlung vom 29. Juni 2022 im Umfang von Fr. 206.25 betreffe die selbe Vergütung, wobei diesmal die Kostenbeteiligung von Fr. 4.80 resultierend aus der Leistungsabrechnung vom 13. April 2022 (AB 4) zu Lasten des Beschwerdeführers verrechnet worden sei. Die Doppelzahlung sei aufgrund eines Fehlers in der Buchhaltung erfolgt, welche die erste Zahlung nicht registriert hatte (vgl. die Ausführungen in der Emailnachricht an den Beschwerdeführer vom 29. Oktober 2024, AB 14).
4.2.2 Der Beschwerdeführer bestreitet diese Rückforderung als nicht nachvollziehbar und unberechtigt, da für ihn eine Doppelzahlung nicht ersichtlich sei.
4.2.3. Die Darlegungen der Beschwerdegegnerin sind nachvollziehbar. Der Leistungsabrechnung vom 13. April 2022 (AB 4) lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin eine Rechnung der C____ Klinik für eine Behandlung vom 9. März 2022 in der Höhe von Fr. 48.-- vollumfänglich und direkt an die Leistungserbringerin bezahlt hat. Dieses Vorgehen entspricht dem System des «Tiers payant». Den von ihm zu tragenden Selbstbehalt (Kostenbeteiligung) von 10% (Fr. 4.80) hatte der Beschwerdeführer dementsprechend der Beschwerdegegnerin zu vergüten, beziehungsweise sich im Rahmen einer künftigen Leistungsabrechnung mit einem Saldo zu seinen Gunsten anrechnen zu lassen. Darauf wurde der Beschwerdeführer ausdrücklich hingewiesen (vgl. «Information Nr. 019» auf der Leistungsabrechnung). Aus der Leistungsabrechnung vom 23. Juni 2022 (AB 7) geht hervor, dass der Beschwerdeführer zwei weitere Rechnungen zwecks Rückerstattung eingereicht hatte. Zum einen für die Behandlung bei der D____ vom 31. März 2022 und vom 1. April 2022 und zum anderen für den Medikamentenbezug am 14. April 2022, insgesamt über den Betrag von Fr. 234.55 (vgl. AB 5 und 6). Da diese Rechnungen entsprechend dem System des «Tiers garant» direkt von ihm an die Leistungserbringer zu begleichen waren, wurde dem Beschwerdeführer unter Berücksichtigung seiner Kostenbeteiligung von 10% (Fr. 23.50) mit der Leistungsabrechnung eine Gutschrift von Fr. 211.05 in Aussicht gestellt und am 27. Juni 2022 nachweislich überwiesen (vgl. AB 17 S. 3). Ebenso wurde ihm nachweislich zwei Tage später der Betrag von Fr. 206.25 überwiesen (vgl. AB 17 S. 2). Wie die Beschwerdegegnerin wiederholt erläutert hat, handelte es sich dabei um eine versehentliche Doppelzahlung für die Rechnungen, die bereits Gegenstand der Leistungsabrechnung vom 23. Juni 2022 (AB 7) gebildet hatten. Mit dem Unterschied, dass die Kostenbeteiligung aus der Abrechnung vom 13. April 2022 (AB 4) in der Höhe von Fr. 4.80 diesmal wie angekündigt mit der Vergütung verrechnet worden war (Fr. 211.05 - Fr. 4.80 = Fr. 206.25). Damit ist mit dem erforderlichen Beweisgrad erstellt, dass die Rechnungen vom 21. April 2022 (AB 5) und vom 4. Mai 2022 (AB 6) doppelt vergütet wurden. Der Beschwerdeführer bringt nichts Konkretes vor, und es ist aus den von den Parteien ins Recht gelegten Akten nichts ersichtlich, was gegen diese Schlussfolgerung sprechen würde. Die Leistung an den Beschwerdeführer ist demnach einmal zu Unrecht erfolgt und vom Beschwerdeführer daher im Umfang von Fr. 211.05 zurückzuerstatten, da er infolge Verrechnung der Kostenbeteiligung von Fr. 4.80 lediglich Anspruch auf eine Vergütung von Fr. 206.25 hatte.
Es mag dem Beschwerdeführer stossend erscheinen, dass eine Doppelzahlung, die auf einen Buchhaltungsfehler der Beschwerdegegnerin zurückzuführen ist und den sie offenbar erst zwei Jahre später entdeckte, nun von ihm zurückgefordert wird. Art. 25 ATSG räumt ihr jedoch diese Möglichkeit während eines gewissen Zeitraums, in dessen Rahmen sie sich bewegt, ein. Wer Leistungen im guten Glauben zu Unrecht bezogen hat, kann den Erlass (gemäss Art. 4 und 5 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV], SR 830.11) der Rückerstattung beantragen. Dieser wird gewährt, wenn die Rückzahlung eine grosse (finanzielle) Härte bedeuten würde. Das entsprechende Gesuch ist zu begründen, mit den nötigen Belegen zu versehen und spätestens 30 Tage nach Eintritt der Rechtskraft der Rückforderungsverfügung einzureichen. Auf diese Möglichkeit wurde der Beschwerdeführer mit Rückerstattungsverfügung vom 29. April 2025 (AB 22) vorschriftsgemäss hingewiesen.
5.
5.1. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass der Einspracheentscheid vom 18. Juni 2025 korrekt und die dagegen erhobene Beschwerde vom 3. Juli 2025 abzuweisen ist.
5.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG kostenlos.
Demgemäss erkennt die Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts:
://: Die Beschwerde wird abgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer lic. iur. H. Hofer
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit
Versandt am: